NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf

8/20/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf

1/164


2/164

ketakutan yang disertai

respon autonom (sumner

tidak spesifik atau tidak

diketahui oleh individu);perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi

terhadap bahaya. inyal

ini merupakan peringatan

adanya ancaman yang

akan datang dan

memungkinkan individu

untuk mengambil langkah

untuk menyetujui terhadap

tindakan

Ditandai dengan

− !elisah− "nsomnia− #esah− Ketakutan− edih− $okus pada diri− Kekha%atiran− &emas

ge!ala cemas"engidentifikasi#mengungkapkan danmenun!ukkan te$nikuntuk mengontolcemas%ital sign dalam &atasnormal'ostur tu&u$#ekspresi a!a$#&a$asa tu&u$ dantingkat akti itasmenun!ukkan&erkurangnyakecemasan

!elas $arapanter$adap pelakupasien

• *elaskan semuaprosedur dan apayang dirasakanselama prosedur

• +emani pasienuntuk mem&erikankeamanan danmengurangi takut

• ,erikan informasifaktual mengenaidiagnosis#tindakan prognosis

• -orong keluargauntuk menemanianak

• .akukan &ack /neck ru&

• -engarkan denganpenu$ per$atian

• Identifikasi tingkatkecemasan

• ,antu pasienmengenal situasiyang menim&ulkankecemasan

• -orong pasienuntukmengungkapkanperasaan#ketakutan#persepsi

• Instruksikanpasienmenggunakanteknik relaksasi

• ,arikan o&at untukmengurangikecemasan

2


3/164

BAB II

A. ,ronkopneumonia

B. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien

1. 'ersihan alan afas tidak *fektif

2. Pola afas tidak efektif

3. !angguan Pertukaran gas

4. Kurang Pengetahuan

5. Disfungsi respon penyapihan ventilator 6. #esiko +spirasi

7. PK : yok eptik

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

9. ,ipertermia

C. -isc$arge 'lanning

1. *valuasi kesiapan untuk pulang. $actor yang dikaji adalah sebagai berikut :

a. tatus pernafasan yang stabil

b. -asukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat

c. Kebutuhan obat yang stabil

d. #encana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi pera%atan yang

diperlukan

2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan

4) keperluan pera%atan di rumah dan istirahat disediakan

2. 'eri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :

a. penjelasan tentang penyakit

b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis

lainnya

c. kebutuhan makan perorangan

d. kebutuhan bayi sehat

3


4/164

e. kapan harus memanggil dokter

f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru

g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

i. pencegahan infeksi

j. pentingnya daerah bebas rokok

k. aktivitas perkembangan yang tepat

l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

3. akukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan/ nutrisi/

perkembangan/ dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.a. 'antu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang

pertama/ beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan

b. 'uat rujukan untuk kunjungan kepera%atan di rumah sesuai yang

dibutuhkan bayi dan keluarga

4


5/164

o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan dan criteria ,asil

1 /ersihan -alan ,afas tidak 2fektif

Definisi : #etidakmampuan untuk membersihkansekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untukmempertahankan kebersihan jalan nafas.

/atasan #arakteristik :- Dispneu* Penurunan suara nafas- 3rthopneu- &yanosis- #elainan suara nafas (rales* %hee4ing)- #esulitan berbicara- /atuk* tidak efekotif atau tidak ada- ata melebar- Produksi sputum- elisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

$aktor5faktor yang berhubungan:

- 0ingkungan : merokok* menghirup asap rokok*perokok pasif5P3#* infeksi

- $isiologis : disfungsi neuromuskular* hiperplasiadinding bronkus* alergi jalan nafas* asma.

- 3bstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas*sekresi tertahan* banyaknya mukus* adanya jalan nafas buatan* sekresi bronkus* adanyaeksudat di alveolus* adanya benda asing di jalan nafas.

1& :"espiratory status : +entilation"espiratory status : 'ir%ay patency'spiration &ontrol

Kriteria ,asil :endemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak adapursed lips)

enunjukkan jalan nafas yang paten (klientidak merasa tercekik* irama nafas* frekuensipernafasan dalam rentang normal* tidak adasuara nafas abnormal)

ampu mengidentifikasikan dan mencegahfactor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :

Airway su

Pastik 'uskul

!nforminta/erikamemfa

unak'njurkkateter

onito'jarka7entikmenun

Airway Ma• /uka j

bila pe• Posisi• !dentif

buatan• Pasan• 0akuk• #eluar• 'uskul• 0akuk• /erika• /erika• 'tur int• onito

2 Pola afas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan1atauekspirasi tidak adekuat

NOC :"espiratory status : +entilation"espiratory status : 'ir%ay patency

NIC :

Airway Ma

5


6/164

/atasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi1ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit

- enggunakan otot pernafasan tambahan- ,asal flaring- Dyspnea- 3rthopnea- Perubahan penyimpangan dada- ,afas pendek- 'ssumption of 85point position- Pernafasan pursed5lip- ahap ekspirasi berlangsung sangat lama- Peningkatan diameter anterior5posterior- Pernafasan rata5rata1minimal

/ayi : 9 6 atau sia ?5@ : 9 6= atau 8=>sia 5?@ : 9 ?@ atau 6>sia ?@ : 9 ?? atau 6@

- #edalaman pernafasanDe%asa volume tidalnya == ml saat istirahat/ayi volume tidalnya


7/164

/atasan karakteristik :angguan penglihatan

Penurunan &36

akikardi 7iperkapnia #eletihan somnolen !ritabilitas 7ypo ia kebingungan Dyspnoe nasal faring ' D ,ormal sianosis %arna kulit abnormal (pucat* kehitaman)

7ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

$aktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler5alveolar

Kriteria Hasil :endemonstrasikan peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang adekuatemelihara kebersihan paru paru dan

bebas dari tanda tanda distress pernafasanendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak adapursed lips)anda tanda vital dalam rentang normal


buatan• Pasan• 0akuk• #eluar• 'uskul• 0akuk• /erika• /arika• 'tur int• onito

Respirator• onito• &atat

otot tinterco

• onito• onito

hiperv• &atat l• onito• 'uskul

adany• entuk

crakles• auskult

hasilny

4 Kurang Pengetahuan

Definisi :idak adanya atau kurangnya informasi kognitifsehubungan dengan topic spesifik.

/atasan karakteristik : memverbalisasikan adanyamasalah* ketidakakuratan mengikuti instruksi*perilaku tidak sesuai.

$aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif*interpretasi terhadap informasi yang salah* kurangnyakeinginan untuk mencari informasi* tidak mengetahui

sumber5sumber informasi.

NOC :#o%l%dge : disease process

#o%ledge : health /ehaviorKriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakanpemahaman tentang penyakit* kondisi*prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakanprosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskankembali apa yang dijelaskan pera%at1timkesehatan lainnya

NIC :

Teac"ing !1. /erika

tentan2. -elask

berhubyang t

3. ambpenya

4. amb5. !dentif

tepat

6. Sediakcara y

7


8/164

7. 7indari8. Sediak

pasien9. Diskus

diperluakan d10. Diskus11. Dukun

secon12. 2ksplo

cara y13. "ujuk

denga14. !nstruk

melap

cara y

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur padatekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saatmenjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

/atasan karakteristik:1. /erat

a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara

significant dari batas normalc.Peningkatan tekanan darah dari batas normal

(6= mm7g).d. Peningkatan denyut jantung dari batas

normal (6= 1menit)e.Pernafasan abdomen paradoksf. 'danya bunyi nafas* terdengar sekresi jalan

nafas.g. Sianosish. Penurunan tingkat kesadarani. ,afas dangkal.

2. Sedanga. D sedikit meningkat 96=mm7gb. Peningkatan frekuensi pernafasan9 1menitc.Denyut nadi sedikit meningkat 9 6= 1menitd. Pucat* sianosise.#ecemasan* diaporesis* mata melebar

3. "ingana.hangatb. kegelisahan* kelelahanc. tidak nyaman untuk bernafas

$aktor faktor yang berhubungan:Psikologi

NOC :"espiratory Status : as 2 chage"espiratory Status : +entilatory+ital Sign

$riteria %asil !endemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak ada

pursed lips)anda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Mec"anic

onitoonito

0akukonitr

inspiraonitounak

7entiksebelu

ingka

Mec"aniconitr

Pastikdilepas

onitoSuktio

#onsulunak

Airway ma• /uka j


buatan• Pasan• 0akuk• #eluar

8


9/164

a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihanb. tidak berdayac.cemas* putus asa* takutd. defisit pengetahuan

e.penurunan motivasif. penurunan harga diri

Situasionala.episode masalah tidak terkontrolb. ri%ayat usaha penyapihan tidak berhasilc. lingkungan yang *kurang baikri%ayat tergantung

ventilator @ hari5? minggud. ketidakcocokan selang untuk mengurangi

bantuan ventilatore.ketidakadekuatan dukungan sosial

$isiologi

a. nutrisi yang tidak adekuatb. gangguan pola tidurc. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrold. bersihan jalan nafas tidak efektif

• 'uskul• 0akuk• /erika• /erika• 'tur

kesei• onit

6 #esiko +spirasi

Definisi : "esiko masuknya sekret sekretgastrointestinal * oropharingeal* benda5benda padat*atau cairan kedalam tracheobronkhial

$aktor5faktor "esiko :- peningkatan tekanan dalam lambung- selang makanan- situasi yang menghambat- elevasi tubuh bagian atas- penurunan tingkat kesadaran- adanya tracheostomy atau selang

endotracheal- keperluan pengobatan- adanya ka%at pada rahang- peningkatan residu lambung

- menurunnya fungsi sfingter esofagus- gangguan menelan- ,- 3perasi1trauma %ajah* mulut* leher- /atuk dan gag reflek- Penurunan motilitas gastrointestinal- 0ambatnya pengosongan lambung

NOC :"espiratory Status : +entilation'spiration controlS%allo%ing Status

Kriteria Hasil :#lien dapat bernafas dengan mudah*tidak irama* frekuensi pernafasan normalPasien mampu menelan* mengunyahtanpa terjadi aspirasi* danmampumelakukan oral hygiene-alan nafas paten* mudah bernafas* tidakmerasa tercekik dan tidak ada suaranafas abnormal

NIC:

Aspiration

oke

oPel0a&e7inPot7al,ai

7 PK : yok eptik ujuan : setelah dilakukan tindakankepera%atan diharapkan dapat meminimalkanterjadinya syok septik

a. Pantaub. #olabo

pemeri

gram*sedim

9


10/164

8 ,ipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

/atasan #arakteristik:• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal• serangan atau konvulsi (kejang)• kulit kemerahan• pertambahan ""• takikardi• saat disentuh tangan terasa hangat

$aktor faktor yang berhubungan :- penyakit1 trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi1anastesi- ketidakmampuan1penurunan kemampuan

untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

NOC : hermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal

,adi dan "" dalam rentang normalidak ada perubahan %arna kulit dan

tidak ada pusing* merasa nyaman

NIC :$ever treat

oni

onionionionionioni

/eri/eridemSeli

0aku/eri#om

ing/erimen

Temperatuoni

"enonionioniing

Selitubu'jarpanDiskkem

/eritpen'jardipe/eri

Vital signo

&ato

'uo

akti

10


11/164

ooooooo

me!de

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Definisi : !ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.

/atasan karakteristik :- /erat badan 6= atau lebih di ba%ah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang

dari "D' ("ecomended Daily 'llo%ance)- embran mukosa dan konjungtiva pucat- #elemahan otot yang digunakan untuk

menelan1mengunyah- 0uka* inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang* sesaat setelah

mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi

$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4i

NOC :

,utritional Status : food and $luid !ntakeKriteria Hasil :

'danya peningkatan berat badan sesuaidengan tujuan/erat badan ideal sesuai dengan tinggibadan

ampu mengidentifikasi kebutuhannutrisi

idak ada tanda tanda malnutrisiidak terjadi penurunan berat badan yang

berarti

NIC :

Nutrition#aji ad#olabokalori'njurk'njurk&/erikaEakinkuntuk/erikadenga'jarkaharian.

onito/erika#aji kedibutu

Nutrition// pas

onitoonitoonitoonito

-ad%almakan

onitoonitoonitoonitoonitoonito

11


12/164

berhubungan dengan faktor biologis* psikologis atauekonomi.

onitoonito

konjunonito

&atatdan ca&atat j

B.

12


13/164

C. ,A, II

D. -engue 2yok 2yndrome

a. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien

1. Defisit 2olume &airan

2. Kelebihan 2olume &airan

3. yeri

4. ,ipertermia


6. #esiko infeksi

7. Kurang pengetahuan

b. -isc$arge 'lanning

1. elaskan terapi yang diberikan : Dosis/ efek samping

2. -enjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan

untukmengatasi gejala3. 0ekankan untuk melakukan kontrol sesuai %aktu yang ditentukan


14/164

o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan dan Kriteria ,asil

1 Defisit 2olume &airan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler* interstisial*dan1atau intrasellular. !ni mengarah ke dehidrasi*kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

/atasan #arakteristik :- #elemahan- 7aus- Penurunan turgor kulit1lidah- embran mukosa1kulit kering

- Peningkatan denyut nadi* penurunan tekanandarah* penurunan volume1tekanan nadi- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- #onsentrasi urine meningkat- emperatur tubuh meningkat- 7ematokrit meninggi- #ehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)$aktor5faktor yang berhubungan:- #ehilangan volume cairan secara aktif

- #egagalan mekanisme pengaturan

NOC:$luid balance7ydration,utritional Status : $ood and $luid !ntake

Kriteria Hasil :empertahankan urine output sesuai

dengan usia dan //* /- urine normal*7 normal

ekanan darah* nadi* suhu tubuh dalambatas normal

idak ada tanda tanda dehidrasi*2lastisitas turgor kulit baik* membranmukosa lembab* tidak ada rasa hausyang berlebihan

NIC :

3luid manag

• imbang p• Pertahank• onitor st

nadi adek• onitor ha

* 7mt * os• onitor vit• onitor m

kalori hari• #olaborasi• onitor st• /erikan ca• /erikan di• /erikan ca• Dorong m• /erikan p

• Dorong ke• a%arkan• #olaborasi

meburuk• 'tur kemu• Persiapan

2 Kelebihan 2olume &airan

Definisi : "etensi cairan isotomik meningkat/atasan karakteristik :

- /erat badan meningkat pada %aktu yangsingkat

- 'supan berlebihan dibanding output- ekanan darah berubah* tekanan arteri

pulmonalis berubah* peningkatan &+P- Distensi vena jugularis- Perubahan pada pola nafas* dyspnoe1sesak

nafas* orthopnoe* suara nafas abnormal("ales atau crakles)* kongestikemacetanparu* pleural effusion

- 7b dan hematokrit menurun* perubahanelektrolit* khususnya perubahan berat jenis

- Suara jantung S!!!

NOC :2lectrolit and acid base balance$luid balance

7ydration

Kriteria Hasil:erbebas dari edema* efusi* anaskara

/unyi nafas bersih* tidak adadyspneu1ortopneu

erbebas dari distensi vena jugularis*reflek hepatojugular (F)

emelihara tekanan vena sentral*tekanan kapiler paru* output jantung danvital sign dalam batas normalerbebas dari kelelahan* kecemasan atau

NIC :'luid manage

• imbang p

• Pertahank• Pasang uri• onitor ha

* 7mt * os• onitor st

dan P&C• onitor vit• onitor in

edema* di• #aji lokasi•

onitor mkalori hari


15/164

- "eflek hepatojugular positif- 3liguria* a4otemia- Perubahan status mental* kegelisahan*

kecemasan

$aktor5faktor yang berhubungan :- ekanisme pengaturan melemah- 'supan cairan berlebihan- 'supan natrium berlebihan

kebingunganenjelaskanindikator kelebihan cairan

• onitor st• /erikan di• /atasi ma

dengan se• #olaborasi

memburuk

'luid Monitori• entukan

eliminaSi• entukan

seimbangrenal* gag

• onitor be•

onitor se• onitor se• onitor /• onitor te

jantung• onitor pa• &atat seca• onitor a

penambah• onitor ta

• /eri obat


16/164

3 yeri

Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalamanemosional yang muncul secara aktual atau potensialkerusakan jaringan atau menggambarkan adanyakerusakan ('sosiasi Studi ,yeri !nternasional):serangan mendadak atau pelan intensitasnya dariringan sampai berat yang dapat diantisipasi denganakhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurangdari < bulan.

/atasan karakteristik :- 0aporan secara verbal atau non verbal- $akta dari observasi- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri- erakan melindungi- ingkah laku berhati5hati- uka topeng- angguan tidur (mata sayu* tampak capek* sulit

atau gerakan kacau* menyeringai)- erfokus pada diri sendiri- $okus menyempit (penurunan persepsi %aktu*

kerusakan proses berpikir* penurunan interaksidengan orang dan lingkungan)

- ingkah laku distraksi* contoh : jalan5jalan*menemui orang lain dan1atau aktivitas* aktivitasberulang5ulang)

- "espon autonom (seperti diaphoresis*perubahan tekanan darah* perubahan nafas*nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- ingkah laku ekspresif (contoh : gelisah*merintih* menangis* %aspada* iritabel* nafaspanjang1berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

$aktor yang berhubungan :'gen injuri (biologi* kimia* fisik* psikologis)

NOC :Pain 0evel*Pain control*&omfort level

Kriteria Hasil :ampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri* mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi untukmengurangi nyeri* mencari bantuan)elaporkan bah%a nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemennyeri

ampu mengenali nyeri (skala*intensitas* frekuensi dan tanda nyeri)

enyatakan rasa nyaman setelah nyeriberkurang

anda vital dalam rentang normal

NIC :

#ain Manage

0akukan plokasi* kapresipitasi3bservasi

unakan tpengalam#aji kultur2valuasi p2valuasi bketidakefe/antu pmenemuk#ontrol liseperti su#urangi fa

Pilih danfarmakolo#aji tipe d'jarkan te/erikan a2valuasi k

ingkatka#olaborasitindakan n

onitor pe

Analgesic Adentukan

sebelum p&ek instrfrekuensi&ek ri%ayPilih analanalgesik

entukan

nyerientukan


17/164

optimalPilih rute psecara ter

onitor v

analgesik/erikan a2valuasisamping)

4 ,ipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

/atasan #arakteristik:• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal• serangan atau konvulsi (kejang)• kulit kemerahan• pertambahan ""• takikardi• saat disentuh tangan terasa hangat

$aktor faktor yang berhubungan :- penyakit1 trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih

- pengaruh medikasi1anastesi- ketidakmampuan1penurunan kemampuanuntuk berkeringat

- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

NOC : hermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal,adi dan "" dalam rentang normal

idak ada perubahan %arna kulit dantidak ada pusing

NIC :'e&er treatme

onitor suonitor !onitor %onitor teonitor peonitor Conitor int

/erikan a/erikan pSelimuti p0akukan t#olaborasi#ompres

ingkatka/erikanmenggigil

Temperatureonitor su

"encanakonitor onitor %onitor taingkatka

Selimuti ptubuh'jarkan ppanasDiskusikakemungki/eritahukpenangan'jarkan idiperlukan/erikan a

Vital sign Mo


18/164

onitor &atat ada

onitor +'uskultasi

onitor aktivitas

onitor kuonitor fronitor suonitor poonitor suonitor sionitor ad

bradikardi

!dentifikas

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh







makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi

NOC :,utritional Status : food and $luid!ntake,utritional Status : nutrient !ntakeCeight control

Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badansesuai dengan tujuan

/erat badan ideal sesuai dengan tinggibadanampumengidentifikasi kebutuhan

nutrisiidak ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelanidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

NIC :Nutrition Man

#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan suEakinkanuntuk men/erikan mdengan ah'jarkan pharian.

onitor ju/erikan inf#aji kemadibutuhka

Nutrition Mon// pasien

onitor adonitor tiponitor intonitor lin

-ad%alkanmakan

onitor kuonitor tuonitor ke


19/164

$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4i

berhubungan dengan faktor biologis* psikologis atauekonomi.

onitor monitor kaonitor monitor peonitor p

konjungtivonitor ka

&atat adadan cavita&atat jika

6 #esiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organismepatogen

$aktor5faktor resiko :- Prosedur !nfasif- #etidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen- rauma- #erusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan- "uptur membran amnion- 'gen farmasi (imunosupresan)- alnutrisi- Peningkatan paparan lingkungan patogen- !monusupresi- #etidakadekuatan imum buatan- idak adekuat pertahanan sekunder (penurunan

7b* 0eukopenia* penekanan respon inflamasi)- idak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit

tidak utuh* trauma jaringan* penurunan kerjasilia* cairan tubuh statis* perubahan sekresi p7*perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC :!mmune Status#no%ledge : !nfection control

"isk controlKriteria Hasil :

#lien bebas dari tanda dan gejalainfeksi

endeskripsikan proses penularanpenyakit* factor yang mempengaruhipenularan serta penatalaksanaannya*

enunjukkan kemampuan untukmencegah timbulnya infeksi-umlah leukosit dalam batas normal

enunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :In ection on

• /ersihkan

• Pertahank• /atasi pen• !nstruksik

berkunjun• unakan• &uci tan

kpera%tan• unakan• Pertahank• anti leta

dengan pe• unakan

kandung k• ingktkan• /erikan te

In ection #rot• onitor ta• onitor hit• onitor ke

• /atasi pen• Saring pe• Partahank• Pertahank• /erikan p• !nspeksi k

panas* dra• !speksi ko• Dorong m• Dorong m• Dorong ist• !nstruksik


20/164

• 'jarkan p• 'jarkan ca• 0aporkan• 0aporkan

7 Kurang pengetahuan

Definisi :idak adanya atau kurangnya informasi kognitif

sehubungan dengan topic spesifik.


$aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif*interpretasi terhadap informasi yang salah* kurangnyakeinginan untuk mencari informasi* tidak mengetahuisumber5sumber informasi.

NOC :#o%l%dge : disease process#o%ledge : health /ehavior

Kriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakanpemahaman tentang penyakit* kondisi*prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampumelaksanakan prosedur yangdijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampumenjelaskan kembali apa yangdijelaskan pera%at1tim kesehatanlainnya.

NIC :

Teac"ing ! di

1. /erikan ptentang pr

2. -elaskanberhubunyang tepat

3. ambarka

penyakit*4. ambarka5. !dentifikas

tepat6. Sediakan i

cara yang7. 7indari ja8. Sediakan

kemajuan9. Diskusika

diperlukan

akan data10. Diskusika11. Dukung p

second op12. 2ksplorasi

cara yang13. "ujuk pa

lokal* den14. !nstruksika

melaporkacara yang


21/164

,A, II

lomerulonefritis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b3d perubahan mekanisme regulasi/ peningkatan

permeabilitas dinding glomerolus

2. "ntoleransi aktivitas b3d fatigue

3. Kerusakan intergritas kulit b3d edema dan menurunnya tingkat aktivitas

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b3d pembatasan cairan/diit/ dan hilangnya protein

5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. -isc$arge 'lanning

1. 'ekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana

pengobatannya

2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah3. "nstruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah

dan berat badan/ dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan/ pemeriksaan

tindak lanjut harus diatur

4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti

adanya tanda tanda infeksi/ edema/ perubahan kebiasaan makan/ nyeri abdomen/

sakit kepala/ perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi

5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua


22/164

o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan Dan Kriteria ,asil

4 Kelebihan volume cairan b3d perubahan

mekanisme regulasi/ peningkatan

permeabilitas dinding glomerolus.







- Suara jantung S!!!

- "eflek hepatojugular positif- 3liguria* a4otemia- Perubahan status mental* kegelisahan*

kecemasan


NOC :2lectrolit and acid base balance$luid balance7ydration



erbebas dari distensi vena jugularis*reflek hepatojugular (F)emelihara tekanan vena sentral*

tekanan kapiler paru* output jantungdan vital sign dalam batas normal

erbebas dari kelelahan* kecemasanatau kebingungan

enjelaskanindikator kelebihancairan

NIC :'luid manage

• imbang p• Pertahank• Pasang uri• onitor ha



edema* di• #aji lokasi• onitor m

kalori hari• onitor st• #olaborasi• /atasi ma

dengan se• #olaborasimemburuk



seimbangrenal* gag

• onitor be• onitor se• onitor se• onitor /• onitor te


penambah• onitor t• /eri obat


23/164

5 "ntoleransi aktivitas b3d fatigue

Definisi : #etidakcukupan energu secara fisiologismaupun psikologis untuk meneruskan ataumenyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitassehari hari.

/atasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan

atau kelemahan.b. "espon abnormal dari tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitasc. Perubahan 2# yang menunjukkan aritmia

atau iskemiad. 'danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

$aktor factor yang berhubungan :

• irah /aring atau imobilisasi• #elemahan menyeluruh• #etidakseimbangan antara suplei oksigen

dengan kebutuhan• aya hidup yang dipertahankan.

NOC :2nergy conservationSelf &are : 'D0s

Kriteria Hasil :/erpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertai peningkatan tekanandarah* nadi dan ""

ampu melakukan aktivitas seharihari ('D0s) secara mandiri

NIC :

nergy Mana

3bservasiaktivitasDorong anketerbatas#aji adany

onitor nuonitor pa

secara beronitor reonitor po

Acti&ity T"er#olaborasidalammer/antu kliedilakukan/antu untdengan ke/antu untyang diper/antu unt

kursi roda/antu unt/antu klie/antu pasidalam berSediakan/antu padan peng

onitor r

6 Kerusakan intergritas kulit b3d edema danmenurunnya tingkat aktivitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

/atasan karakteristik :- angguan pada bagian tubuh- #erusakan lapisa kulit (dermis)- angguan permukaan kulit (epidermis)

$aktor yang berhubungan :2ksternal :- 7ipertermia atau hipotermia- Substansi kimia- #elembaban udara

NOC : issue !ntegrity : Skin and ucousembranesKriteria Hasil :

!ntegritas kulit yang baik bisadipertahankan (sensasi* elastisitas*temperatur* hidrasi* pigmentasi)

idak ada luka1lesi pada kulitPerfusi jaringan baik

enunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit dan mencegahterjadinya sedera berulang

ampu melindungi kulit danmempertahankan kelembaban kulit

NIC : #ressu'njurkanlonggar7indari ke-aga kebe

obilisasisekali

onitor ku3leskan ltertekan

onitor ak

onitor stemandik


24/164

- $aktor mekanik (misalnya : alat yang dapatmenimbulkan luka* tekanan* restraint)

- !mmobilitas fisik- "adiasi

- >sia yang ekstrim- #elembaban kulit- 3bat5obatan!nternal :- Perubahan status metabolik- ulang menonjol- Defisit imunologi- $aktor yang berhubungan dengan

perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi (obesitas* kekurusan)

- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

dan pera%atan alami


kebutuhan tubuh b3d pembatasan cairan/

diit/ dan hilangnya protein





mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekuranganmakanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi

- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

NOC :,utritional Status : food and $luid!ntake,utritional Status : nutrient !ntakeCeight control

Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badansesuai dengan tujuan/eratbadan ideal sesuai dengantinggi badan

ampumengidentifikasi kebutuhannutrisi

idk ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsi


yang berarti

NIC :Nutrition Man


onitor ju

/erikan inf#aji kemadibutuhka


onitor adonitor tiponitor intonitor lin

-ad%alkanmakan

onitor ku


25/164

- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi

$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4iberhubungan dengan faktor biologis* psikologis atauekonomi.

onitor tuonitor keonitor monitor kaonitor monitor peonitor p

konjungtivonitor ka


8 Kecemasan berhubungan dengan kurang

pengetahuan dan hospitalisasiDefinisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dariketidaknyamanan atau ketakutan yang disertairespon autonom (sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh individu); perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal inimerupakan peringatan adanya ancaman yang akandatang dan memungkinkan individu untuk mengambillangkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

− elisah− !nsomnia− "esah− #etakutan− Sedih− $okus pada diri− #ekha%atiran− &emas

NOC :

'n iety control&oping

Kriteria Hasil :#lien mampu mengidentifikasi danmengungkapkan gejala cemas

engidentifikasi* mengungkapkandan menunjukkan tehnik untukmengontol cemas+ital sign dalam batas normalPostur tubuh* ekspresi %ajah* bahasa

tubuh dan tingkat aktivitasmenunjukkan berkurangnyakecemasan

NIC :

Anxiety Redu• unakan• ,yatakan• -elaskan

selama pr• emani

menguran• /erikan in

prognosis• Dorong ke•

0akukan b• Dengarka• !dentifikas• /antu pa

kecemasa• Dorong

ketakutan*• !nstruksika• /arikan o


26/164

,A, II

-ia&etes "ellitus

A4 "asala$ 0ang la1im muncul pada klien

1. Defisit 2olume &airan

2. Pola afas tidak efektif

3. #esiko "nfeksi


5. &emas6. Kurang pengetahuan

C. ,4 -isc$arge 'lanning

1. 'erikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang pera%atan dan pengobatan

yang diberikan.

2. +jarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan

penanganan kedaruratan

3. imulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai

penyuntikan dan lokai

4. +jarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine

5. Perencanaan diit/ buat jad%al

6. Perencanaan latihan/ jelaskan dampak latihan dengan diabetik

7. +jarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi

daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.

8. elaskan komplikasi yang muncul

9. +jarkan mencegah infeksi : keberihan kaki/ hindari perlukaan/gunakan sikat gigi

yang halus.


27/164

o Diagnosa Kepera%atan "tujuan Dan Kriteria ,asil

1 Defisit 2olume &airan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler* interstisial*dan1atau intrasellular. !ni mengarah ke dehidrasi*kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

/atasan #arakteristik :- #elemahan- 7aus- Penurunan turgor kulit1lidah- embran mukosa1kulit kering- Peningkatan denyut nadi* penurunan tekanan

darah* penurunan volume1tekanan nadi- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- #onsentrasi urine meningkat- emperatur tubuh meningkat- 7ematokrit meninggi- #ehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)$aktor5faktor yang berhubungan:- #ehilangan volume cairan secara aktif- #egagalan mekanisme pengaturan

NOC:$luid balance7ydration,utritional Status : $ood and $luid !ntake

Kriteria Hasil :empertahankan urine output sesuai

dengan usia dan //* /- urine normal*7 normal

ekanan darah* nadi* suhu tubuh dalambatas normalidak ada tanda tanda dehidrasi*

2lastisitas turgor kulit baik* membranmukosa lembab* tidak ada rasa hausyang berlebihan

NIC :

3luid manag

• imbang p• Pertahank• onitor st

nadi adek• onitor vit• onitor m

kalori hari• #olaborasi• onitor st• /erikan ca• Dorong m• /erikan p• Dorong ke• a%arkan• #olaborasi


2 Pola afas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan1atauekspirasi tidak adekuat

/atasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi1ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit- enggunakan otot pernafasan tambahan- ,asal flaring- Dyspnea- 3rthopnea- Perubahan penyimpangan dada- ,afas pendek- 'ssumption of 85point position- Pernafasan pursed5lip- ahap ekspirasi berlangsung sangat lama- Peningkatan diameter anterior5posterior- Pernafasan rata5rata1minimal

NOC :"espiratory status : +entilation"espiratory status : 'ir%ay patency+ital sign Status

Kriteria Hasil :endemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak adapursed lips)

enunjukkan jalan nafas yang paten (klientidak merasa tercekik* irama nafas* frekuensipernafasan dalam rentang normal* tidak adasuara nafas abnormal)

anda anda vital dalam rentang normal(tekanan darah* nadi* pernafasan)

NIC :

Airway Mana • /uka jalan

bila perlu• Posisikan• !dentifikas

buatan• Pasang m• 0akukan fi• #eluarkan• 'uskultasi• 0akukan s• /erikan br• /erikan p• 'tur intak• onitor re


28/164

/ayi : 9 6 atau sia ?5@ : 9 6= atau 8=>sia 5?@ : 9 ?@ atau 6>sia ?@ : 9 ?? atau 6@

- #edalaman pernafasanDe%asa volume tidalnya == ml saat istirahat/ayi volume tidalnya


29/164

silia* cairan tubuh statis* perubahan sekresi p7*perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

• onitor ta• onitor hi• onitor ke• /atasi pen• Saring pe• Partahank• Pertahank• /erikan p• !nspeksi k

panas* dra• !speksi ko• Dorong m• Dorong m•

Dorong ist• !nstruksik• 'jarkan p• 'jarkan ca• 0aporkan• 0aporkan

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh







makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi

NOC :,utritional Status : food and $luid

!ntake,utritional Status : nutrient !ntake

Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badansesuai dengan tujuan/eratbadan ideal sesuai dengan tinggibadan

ampumengidentifikasi kebutuhannutrisi

idk ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsi


yang berarti

NIC :Nutrition Man




onitor adonitor tip

onitor intonitor lin


30/164

- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi

$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4iberhubungan dengan faktor biologis* psikologis atauekonomi.

-ad%alkanmakan

onitor kuonitor tu

onitor keonitor monitor kaonitor monitor peonitor p

konjungtivonitor ka

&atat adadan cavita

&atat jika

5 &emas

Definisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dariketidaknyamanan atau ketakutan yang disertairespon autonom (sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh individu); perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal inimerupakan peringatan adanya ancaman yang akan

datang dan memungkinkan individu untuk mengambillangkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

− elisah− !nsomnia− "esah− #etakutan− Sedih− $okus pada diri− #ekha%atiran

− &emas

NOC :'n iety control&oping!mpulse control

Kriteria Hasil :#lien mampu mengidentifikasi danmengungkapkan gejala cemas

engidentifikasi* mengungkapkan danmenunjukkan tehnik untuk mengontolcemas+ital sign dalam batas normalPostur tubuh* ekspresi %ajah* bahasatubuh dan tingkat aktivitasmenunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :


selama pr•

Pahami pr• emani


prognosis• Dorong ke• 0akukan b• Dengarka• !dentifikas• /antu pa

kecemasa• Dorong

ketakutan*• !nstruksik• /arikan o

6 Kurang pengetahuan



/atasan karakteristik : memverbalisasikan adanya

NO !#o%l%dge : disease process#o%ledge : health /ehavior

$riteria %asil !

Pasien dan keluarga menyatakanpemahaman tentang penyakit* kondisi*

NIC :

Teac"ing ! di

1. /erikan p

tentang pr2. -elaskanberhubun


31/164

masalah* ketidakakuratan mengikuti instruksi*perilaku tidak sesuai.

$aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif*

interpretasi terhadap informasi yang salah* kurangnyakeinginan untuk mencari informasi* tidak mengetahuisumber5sumber informasi.

prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampumelaksanakan prosedur yangdijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampumenjelaskan kembali apa yangdijelaskan pera%at1tim kesehatanlainnya.

yang tepat3. ambarka

penyakit*4. ambarka

5. !dentifikastepat6. Sediakan i

cara yang7. 7indari ja8. Sediakan


diperlukanakan data

10. Diskusika

11. Dukung psecond op12. 2ksplorasi

cara yang13. "ujuk pas

dengan ca14. !nstruksik

melaporkacara yang


32/164

,A, II

agal *antung

A. "asala$ 0ang la1im muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b3d respon fisiologis otot jantung/ peningkatan frekuensi/

dilatasi/ hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

2. Perfusi jaringan tidak efektif b3d menurunnya curah jantung/ hipoksemia jaringan/

asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

3. !angguan pertukaran gas b3d kongesti paru/ hipertensi pulmonal/ penurunan

perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

4. Kelebihan volume cairan b3d berkurangnya curah jantung/ retensi cairan dan

natrium oleh ginjal/ hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.

5. &emas b3d penyakit kritis/ takut kematian atau kecacatan/ perubahan peran dalam

lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

6. "ntoleransi aktivitas b3d curah jantung yang rendah/ ketidakmampuan memenuhi

metabolisme otot rangka/ kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia/

dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.7. Kurang pengetahuan b3d keterbatasan pengetahuan penyakitnya/ tindakan yang

dilakukan/ obat obatan yang diberikan/ komplikasi yang mungkin muncul dan

perubahan gaya hidup.


1. 'eri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

2. 'erikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya

3. +jarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi


33/164


4 Penurunan curah jantung b3d responfisiologis otot jantung/ peningkatanfrekuensi/ dilatasi/ hipertrofi ataupeningkatan isi sekuncup

NOC :• &ardiac Pump effectiveness• &irculation Status• +ital Sign Status

$riteria %asil!anda +ital dalam rentang normal ( ekanan

darah* ,adi* respirasi)Dapat mentoleransi aktivitas* tidak adakelelahan

idak ada edema paru* perifer* dan tidakada asites

idak ada penurunan kesadaran

NIC :

ardiac are

2valuasi a&atat ada&atat ada

onitor stonitor s

jantungonitor abonitor baonitor adonitor r

antiaritmia'tur perikelelahan

onitor tolonitor ad

'njurkan

Vital *ign Moonitor

&atat adaonitor +

'uskultasionitor

aktivitasonitor kuonitor adonitor ad

onitor juonitor buonitor fronitor suonitor poonitor suonitor sionitor ad

bradikardi!dentifikas

5 Perfusi jaringan tidak efektif b3dmenurunnya curah jantung/ hipoksemia

NO ! NIC :


34/164

jaringan/ asidosis dan kemungkinanthrombus atau emboli

Definisi :

Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalanmemberi makan jaringan pada tingkat kapiler/atasan karakteristik :"enal

- Perubahan tekanan darah di luar batasparameter

- 7ematuria- 3liguri1anuria- 2levasi1penurunan />,1rasio kreatinin

astro !ntestinal- Secara usus hipoaktif atau tidak ada- ,ausea- Distensi abdomen- ,yeri abdomen atau tidak terasa lunak

(tenderness)Peripheral

- 2dema- anda 7oman positif- Perubahan karakteristik kulit (rambut* kuku*

air1kelembaban)- Denyut nadi lemah atau tidak ada- Diskolorisasi kulit- Perubahan suhu kulit- Perubahan sensasi- #ebiru5biruan- Perubahan tekanan darah di ekstremitas- /ruit- erlambat sembuh- Pulsasi arterial berkurang- Carna kulit pucat pada elevasi* %arna tidak

kembali pada penurunan kaki&erebral

- 'bnormalitas bicara- #elemahan ekstremitas atau paralis- Perubahan status mental- Perubahan pada respon motorik- Perubahan reaksi pupil- #esulitan untuk menelan- Perubahan kebiasaan

#ardiopulmonar- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas

parameter- Penggunaan otot pernafasan tambahan- /alikkan kapiler 8 detik (&apillary refill)- 'bnormal gas darah arteri- Perasaan H!mpending DoomH ( akdir

terancam)

&irculation statusissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi

yang ditandai dengan :ekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkanidak ada ortostatikhipertensiidak ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari? mm7g)

b. mendemonstrasikan kemampuankognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan

sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian*konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benar

c. menunjukkan fungsi sensori motoricranial yang utuh : tingkat kesadaranmambaik* tidak ada gerakan gerakaninvolunter

#erip"eral *esensasi peri

onitor adterhadap

onitor ad!nstruksiklsi atau las

unakan/atasi ger

onitor ke#olaborasi

onitor adDiskusika


35/164

- /ronkospasme- Dyspnea- 'ritmia- 7idung kemerahan

- "etraksi dada- ,yeri dada

$aktor5faktor yang berhubungan :- 7ipovolemia- 7ipervolemia- 'liran arteri terputus- 2 change problems- 'liran vena terputus- 7ipoventilasi- "eduksi mekanik pada vena dan atau aliran

darah arteri

- #erusakan transport oksigen melaluialveolar dan atau membran kapiler

- idak sebanding antara ventilasi denganaliran darah

- #eracunan en4im- Perubahan afinitas1ikatan 36 dengan 7b- Penurunan konsentrasi 7b dalam darah

6 !angguan pertukaran gas b3d kongestiparu/ hipertensi pulmonal/ penurunanperifer yang mengakibatkan asidosis laktat

dan penurunan curah jantung.

Definisi : #elebihan atau kekurangan dalamoksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida didalam membran kapiler alveoli


Penurunan &36 akikardi 7iperkapnia #eletihan somnolen !ritabilitas 7ypo ia kebingungan Dyspnoe nasal faring ' D ,ormal sianosis %arna kulit abnormal (pucat* kehitaman) 7ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

NOC :"espiratory Status : as e change"espiratory Status : ventilation+ital Sign Status





NIC :



buatan• Pasang m• 0akukan fi• #eluarkan• 'uskultasi• 0akukan s• /erika bro• /arikan p• 'tur intake• onitor re

Respiratory• onitor rat• &atat per

otot tamintercostal


36/164


• onitor su• onitor p

hiperventi• &atat loka• onitor ke• 'uskultasi

adanya ve• entukan

crakles da• >skultasi

hasilnya

Acid,ase

onitro !+Pertahank

onitor 'onitor stonitor adonitor po

0akukan tonitor stingkatka

7 Kelebihan volume cairan b3d berkurangnyacurah jantung/ retensi cairan dan natriumoleh ginjal/ hipoperfusi ke jaringan periferdan hipertensi pulmonal







- Suara jantung S!!!- "eflek hepatojugular positif- 3liguria* a4otemia- Perubahan status mental* kegelisahan*

kecemasan

NOC :2lectrolit and acid base balance$luid balance



erbebas dari distensi vena jugularis*reflek hepatojugular (F)

emelihara tekanan vena sentral*tekanan kapiler paru* output jantungdan vital sign dalam batas normal

erbebas dari kelelahan* kecemasanatau kebingungan

enjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :'luid manage

• imbang p• Pertahank• Pasang uri• onitor ha



edema* di• #aji lokasi• onitor m

kalori hari• onitor st• /erikan di• /atasi ma

dengan se• #olaborasi

memburuk


37/164




seimbangrenal* gag



penambah• onitor ta

8 &emas b3d penyakit kritis/ takut kematianatau kecacatan/ perubahan peran dalamlingkungan social atau ketidakmampuanyang permanen.

Definisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dari

ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertairespon autonom (sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh individu); perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal inimerupakan peringatan adanya ancaman yang akandatang dan memungkinkan individu untuk mengambillangkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

− elisah− !nsomnia− "esah− #etakutan− Sedih− $okus pada diri− #ekha%atiran− &emas

NOC :'n iety control&oping!mpulse control

Kriteria Hasil :#lien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemasengidentifikasi* mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontolcemas+ital sign dalam batas normalPostur tubuh* ekspresi %ajah* bahasatubuh dan tingkat aktivitasmenunjukkan berkurangnyakecemasan

NIC :


selama pr• Pahami pr• emani


prognosis• Dorong ke• 0akukan b• Dengarka• !dentifikas• /antu pa

kecemasa• Dorong

ketakutan*• !nstruksik• /arikan o

9 "ntoleransi aktivitas b3d curah jantung yangrendah/ ketidakmampuan memenuhimetabolisme otot rangka/ kongesti pulmonalyang menimbulkan hipoksinia/ dyspneu danstatus nutrisi yang buruk selama sakit

NOC :2nergy conservationSelf &are : 'D0s

Kriteria Hasil :/erpartisipasi dalam aktivitas fisik

NIC :nergy Mana

3bservasi

aktivitasDorong an


38/164

"ntoleransi aktivitas b3d fatigue


/atasan karakteristik :e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan

atau kelemahan.f. "espon abnormal dari tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitasg. Perubahan 2# yang menunjukkan aritmia

atau iskemiah. 'danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

beraktivitas.


• irah /aring atau imobilisasi• #elemahan menyeluruh• #etidakseimbangan antara suplei oksigen


tanpa disertai peningkatan tekanandarah* nadi dan ""

ampu melakukan aktivitas seharihari ('D0s) secara mandiri

keterbatas#aji adany

onitor nuonitor pa

secara beronitor reonitor po

Acti&ity T"er#olaborasidalammer/antu kliedilakukan/antu untdengan ke/antu untyang diper/antu untkursi roda/antu unt/antu klie/antu pasidalam berSediakan/antu pasi

penguatanonitor re

Kurang pengetahuan b3d keterbatasanpengetahuan penyakitnya/ tindakan yangdilakukan/ obat obatan yang diberikan/komplikasi yang mungkin muncul danperubahan gaya hidup




$aktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif*interpretasi terhadap informasi yang salah* kurangnyakeinginan untuk mencari informasi* tidak mengetahuisumber5sumber informasi.

NOC :#o%l%dge : disease process#o%ledge : health /ehavior

Kriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakanpemahaman tentang penyakit* kondisi*prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampumelaksanakan prosedur yangdijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampumenjelaskan kembali apa yangdijelaskan pera%at1tim kesehatanlainnya.

NIC :

Teac"ing ! di

1. /erikan ptentang pr

2. -elaskanberhubunyang tepat

3. ambarkapenyakit*

4. ambarka5. !dentifikas

tepat6. Sediakan i

cara yang7. 7indari ha8. Sediakan


diperlukanakan data


39/164

10. Diskusika11. Dukung p

second op12. 2ksplorasi

cara yang13. "ujuk pas

dengan ca14. !nstruksika

melaporkacara yang


40/164

BAB II

Anemia


1. Perfusi jaringan tidak efektif b3d penurunan konsentrasi ,b dan darah/ suplai

oksigen berkurang

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b3d intake yang kurang/

anoreksia

3. Defisit pera%atan diri b3d kelemahan fisik4. #esiko infeksi

5. #esiko gangguan integritas kulit b3d keterbatasan mobilitas

a. -isc$arge 'lanning

1. 'erikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi

b. 'atasi kontak dengan agens terinfeksi

c. "dentifikasi tanda dan gejala infeksi

2. 'erikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi

3. 'erikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat

a. pantau respon terapeutik anak

b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan

4. 'erikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan

keluarga untuk adaptasi jangka panjang

a. masuk kembali ke sekolahb. Kelompok orang tua

c. Kelompok anak dansaudara kandungnya

d. asehat keuangan


41/164


4 Perfusi jaringan tidak efektif b3d penurunan

konsentrasi ,b dan darah/ suplai oksigen

berkurang

NOC :&irculation status

issue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasiyang ditandai dengan :

ekanan systole dandiastole dalamrentang yang diharapkan

idak ada ortostatikhipertensiidak ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari? mm7g)

2. mendemonstrasikan kemampuankognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dansesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian*

konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benar

3. menunjukkan fungsi sensori motoricranial yang utuh : tingkat kesadaranmambaik* tidak ada gerakan gerakaninvolunter

NIC :Intrakranial #tekanan intra

/erikan infSet alarm

onitor te&atat resp

onitor teterhadap

onitor juonitor in

"estrain ponitor su

#olaborasiPosisikan

inimalka


onitor adterhadap


unakan/atasi ger

onitor ke#olaborasi

onitor adDiskusika

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b3d intake yang kurang/anoreksia



NOC :,utritional Status : food and $luid !ntakeCeight control

Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badansesuai dengan tujuan/eratbadan ideal sesuai dengan tinggibadan

ampumengidentifikasi kebutuhan

NIC :Nutrition Man

#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan su


42/164


menelan1mengunyah

- 0uka* inflamasi pada rongga mulut- udah merasa kenyang* sesaat setelahmengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen

- onus otot jelek- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi

$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan

atau mengabsorpsi 4at54at gi4i berhubungan denganfaktor biologis* psikologis atau ekonomi.

nutrisiidk ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsi


yang berarti

Eakinkanuntuk men/erikan mdengan ah

'jarkan pharian.



onitor adonitor tiponitor inonitor lin

-ad%alkanmakan

onitor kuonitor tuonitor keonitor monitor kaonitor monitor peonitor p

konjungtivonitor ka


6 Defisit pera%atan diri b3d kelemahan fisik

Definisi :angguan kemampuan untuk melakukan 'D0 pada diri

/atasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi*ketidakmampuan untuk berpakaian* ketidakmampuanuntuk makan* ketidakmampuan untuk toileting

$aktor yang berhubungan : kelemahan* kerusakankognitif atau perceptual* kerusakan neuromuskular1otot5otot saraf

NOC :

Self care : 'ctivity of Daily 0iving ('D0s)Kriteria Hasil :#lien terbebas dari bau badan

enyatakan kenyamanan terhadapkemampuan untuk melakukan 'D0sDapat melakukan 'D0S denganbantuan

NIC :

Sel are assionitor kmandiri.

onitor kkebersihaSediakanuntuk melDorong klnormal seDorong ubantuan k

'jarkan kluntuk me


43/164

mampu un/erikan aPertimbanaktivitas s

7 #esiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organismepatogen

$aktor5faktor resiko :- Prosedur !nfasif- #etidakcukupan pengetahuan untuk menghindari

paparan patogen- rauma

- #erusakan jaringan dan peningkatan paparanlingkungan- "uptur membran amnion- 'gen farmasi (imunosupresan)- alnutrisi- Peningkatan paparan lingkungan patogen- !monusupresi- #etidakadekuatan imum buatan- idak adekuat pertahanan sekunder (penurunan

7b* 0eukopenia* penekanan respon inflamasi)- idak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak

utuh* trauma jaringan* penurunan kerja silia*cairan tubuh statis* perubahan sekresi p7*perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC :!mmune Status"isk control

Kriteria Hasil :#lien bebas dari tanda dan gejalainfeksi

enunjukkan kemampuan untukmencegah timbulnya infeksi

-umlah leukosit dalam batas normalenunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :In ection on

• /ersihkan• Pertahank• /atasi pen• !nstruksik

berkunjun• unakan• &uci tan

kpera%tan• unakan• Pertahank• anti leta

dengan pe• unakan

kandung k• ingktkan• /erikan te

In ection #rot• onitor ta• onitor hi• onitor ke• /atasi pen• Saring pe• Partahank• Pertahank• /erikan p• !nspeksi

kemeraha• !speksi ko• Dorong m• Dorong m• Dorong ist• !nstruksik• 'jarkan p• 'jarkan ca• 0aporkan• 0aporkan


44/164

8 #esiko gangguan integritas kulit b3dketerbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

/atasan karakteristik :- angguan pada bagian tubuh- #erusakan lapisa kulit (dermis)- angguan permukaan kulit (epidermis)

$aktor yang berhubungan :2ksternal :- 7ipertermia atau hipotermia- Substansi kimia- #elembaban udara- $aktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

menimbulkan luka* tekanan* restraint)- !mmobilitas fisik- "adiasi- >sia yang ekstrim- #elembaban kulit- 3bat5obatan!nternal :- Perubahan status metabolik- ulang menonjol- Defisit imunologi- $aktor yang berhubungan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi (obesitas* kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : issue !ntegrity : Skin and ucousembranes

Kriteria Hasil :!ntegritas kulit yang baik bisa

dipertahankanelaporkan adanya gangguan sensasi

atau nyeri pada daerah kulit yangmengalami gangguan

enunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit dan mencegahterjadinya sedera berulang

ampumelindungi kulit danmempertahankan kelembaban kulit danpera%atan alami

NIC : #ressu'njurkanlonggar7indari ke

-aga kebeobilisasi

sekalionitor ku

3leskan ltertekan

onitor akonitor stemandik


45/164

,A, II

Asma


1. 'ersihan jalan nafas tidak efektif b3d bronkospasme

2. !angguan pertukaran gas b3d spasme bronkus

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b3d dyspneu


1. elaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2. $okuskan pada pera%atan mandiri di rumah

3. ,indari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah/ debu debu/ karpet/ bulu

binatang dsb

4. elaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5. +jarkanpenggunaan nebuli er

6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan/ nama obat/ dosis/ efek samping/

%aktu pemberian.

7. +jarkan strategi kontrol kecemasan/ takut/ stress

8. elaskanpentingnya istirahat danlatihan/ termasuk latihan nafas

9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat


46/164

o Diagnosa kepera%atan 0ujuan Dan Krietria ,asil

1 'ersihan jalan nafas tidak efektif b3dbronkospasme

Definisi : #etidakmampuan untuk membersihkansekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untukmempertahankan kebersihan jalan nafas.

/atasan #arakteristik :

- Dispneu* Penurunan suara nafas- 3rthopneu

- &yanosis- #elainan suara nafas (rales* %hee4ing)- #esulitan berbicara- /atuk* tidak efekotif atau tidak ada- ata melebar- Produksi sputum- elisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

$aktor5faktor yang berhubungan:

- 0ingkungan : merokok* menghirup asap rokok*perokok pasif5P3#* infeksi

- $isiologis : disfungsi neuromuskular* hiperplasiadinding bronkus* alergi jalan nafas* asma.

- 3bstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas*sekresi tertahan* banyaknya mukus* adanya jalan nafas buatan* sekresi bronkus* adanyaeksudat di alveolus* adanya benda asing di jalannafas.

1& :"espiratory status : +entilation"espiratory status : 'ir%ay patency'spiration &ontrol

Kriteria ,asil :endemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih* tidak ada sianosis dandyspneu (mampu mengeluarkan sputum*mampu bernafas dengan mudah* tidak ada

pursed lips)enunjukkan jalan nafas yang paten (klientidak merasa tercekik* irama nafas* frekuensipernafasan dalam rentang normal* tidak adasuara nafas abnormal)ampu mengidentifikasikan dan mencegah

factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :



buatan• Pasang m•

0akukan fi• #eluarkan• 'uskultasi• 0akukan s• /erikan br• /erikan p• 'tur intak• onitor re

2 !angguan pertukaran gas b3d spasmebronkus

!angguan pertukaran gas b3d kongesti paru/hipertensi pulmonal/ penurunan perifer yangmengakibatkan asidosis laktat danpenurunan curah jantung.

Definisi : #elebihan atau kekurangan dalam oksigenasidan atau pengeluaran karbondioksida di dalammembran kapiler alveoli


Penurunan &36 akikardi

NOC :"espiratory Status : as e change"espiratory Status : ventilation+ital Sign Status





NI !



buatan• Pasang m• 0akukan fi• #eluarkan• 'uskultasi• 0akukan s


47/164

7iperkapnia #eletihan somnolen !ritabilitas

7ypo ia kebingungan Dyspnoe nasal faring ' D ,ormal sianosis %arna kulit abnormal (pucat* kehitaman) 7ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal


• /erika bro• /arikan p• 'tur intak• onitor re

Respiratory• onitor ra• &atat per

otot tamintercostal

• onitor su• onitor p

hiperventi• &atat loka• onitor ke• 'uskultasi

adanya ve• entukan

crakles da• 'uskultasi

hasilnya


kebutuhan tubuh b3d dyspneu





mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan- iskonsepsi- #ehilangan // dengan makanan cukup- #eengganan untuk makan- #ram pada abdomen- onus otot jelek

NOC :

,utritional Status : food and $luid !ntake,utritional Status : nutrient !ntakeCeight control

Kriteria Hasil :'danya peningkatan berat badan sesuaidengan tujuan/erat badan ideal sesuai dengan tinggibadan

ampu mengidentifikasi kebutuhannutrisi

idk ada tanda tanda malnutrisienunjukkan peningkatan fungsipengecapan dari menelan

idak terjadi penurunan berat badanyang berarti

NIC :

Nutrition Man#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan suEakinkanuntuk men/erikan mdengan ah'jarkan pharian.



onitor adonitor tip


48/164

- ,yeri abdominal dengan atau tanpa patologi- #urang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea

- #ehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- #urangnya informasi* misinformasi

$aktor5faktor yang berhubungan :#etidakmampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi 4at54at gi4i berhubungandengan faktor biologis* psikologis atau ekonomi.

onitor inonitor lin

-ad%alkanmakan

onitor kuonitor tuonitor keonitor monitor kaonitor monitor peonitor

konjungtivonitor ka



49/164

,A, II

Hipertensi


1. #esiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b3d peningkatan afterload/

vasokonstriksi/ hipertrofi3rigiditas ventrikuler/ iskemia miokard

2. "ntoleransi aktivitas b3d kelemahan/ ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen.

3. yeri akut : sakit kepala b3d peningkatan tekanan vaskuler serebral

4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b3d masukan berlebihan

5. -isc$arge 'lanning

?. 'jarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

a. penjelasan menganai hipertensi

b. pengobatan

c. batasan diet dan pengendalian berat badand. masukan garam

e. latihan


50/164


4 #esiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b3d peningkatan afterload/vasokonstriksi/ hipertrofi3rigiditas ventrikuler/iskemia miokard

NOC :• &ardiac Pump effectiveness• &irculation Status• +ital Sign Status

NIC :

ardiac are

2valuasi a&atat ada&atat ada

onitor stonitor s

jantungonitor abonitor baonitor adonitor r

antiaritmia'tur perikelelahan

onitor toonitor ad

'njurkan

'luid Manage• imbang p• Pertahank• Pasang ur• onitor st

nadi adek• onitor ha


dan P&C• onitor vi• onitor in

edema* di• onitor be• #aji lokasi• onitor m

kalori hari• #olaborasi

sesuai pr• onitor st•

/erikan ca• #olaborasi


51/164

• /erikan ca• Dorong m• /erikan p• Dorong ke• a%arkan• /atasi ma

dengan se• onitor re• #olaborasi


'luid Monitor• entukan


seimbangrenal* gag


jantung• onitor pa• &atat sec• onitor m

haus• &atat mon• onitor a

penambah• onitor ta• /eri caira• #olaborasi

output urin• 0akukan h

Vital *ign Moonitor

&atat adaonitor +

'uskultasionitor

aktivitas


52/164

onitor kuonitor adonitor adonitor juonitor buonitor fronitor suonitor poonitor suonitor sionitor

melebar* b!dentifikas

5 "ntoleransi aktivitas b3d kelemahan/ketidakseimbangan suplai dan kebutuhanoksigen.


/atasan karakteristik :i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau

kelemahan. j. "espon abnormal dari tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitask. Perubahan 2# yang menunjukkan aritmia atau

iskemial. 'danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

beraktivitas.


• irah /aring atau imobilisasi•

#elemahan menyeluruh• #etidakseimbangan antara suplei oksigen


NOC :2nergy conservation'ctivity toleranceSelf &are : 'D0s

Kriteria Hasil :/erpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertai peningkatan tekanandarah* nadi dan ""

ampu melakukan aktivitas sehari

hari ('D0s) secara mandiri

NIC :Acti&ity T"er

#olaborasidalammer/antu kliedilakukan/antu untdengan ke/antu untyang diper/antu untkursi roda/antu unt/antu klie/antu pasidalam berSediakan/antu pasipenguatan

onitor re

6 yeri

Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalamanemosional yang muncul secara aktual atau potensialkerusakan jaringan atau menggambarkan adanyakerusakan ('sosiasi Studi ,yeri !nternasional):

serangan mendadak atau pelan intensitasnya dariringan sampai berat yang dapat diantisipasi denganakhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang

NOC :Pain 0evel*Pain control*&omfort level


penyebab nyeri* mampu menggunakantehnik nonfarmakologi untuk

NIC :

#ain Manage


unakan t


53/164

dari < bulan.

/atasan karakteristik :- 0aporan secara verbal atau non verbal

- $akta dari observasi- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri- erakan melindungi- ingkah laku berhati5hati- uka topeng- angguan tidur (mata sayu* tampak capek* sulit

atau gerakan kacau* menyeringai)- erfokus pada diri sendiri- $okus menyempit (penurunan persepsi %aktu*

kerusakan proses berpikir* penurunan interaksidengan orang dan lingkungan)

- ingkah laku distraksi* contoh : jalan5jalan*menemui orang lain dan1atau aktivitas* aktivitasberulang5ulang)

- "espon autonom (seperti diaphoresis* perubahantekanan darah* perubahan nafas* nadi dan dilatasipupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemah ke kaku)

- ingkah laku ekspresif (contoh : gelisah* merintih*menangis* %aspada* iritabel* nafaspanjang1berkeluh kesah)



mengurangi nyeri* mencari bantuan)elaporkan bah%a nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemennyeri




pengalam#aji kultur2valuasi p2valuasi b

ketidakefe/antu pmenemuk#ontrol liseperti su#urangi faPilih danfarmakolo#aji tipe d'jarkan te/erikan a2valuasi k


onitor pe

Analgesic Adentukan

sebelum p&ek instr

frekuensi&ek ri%ayPilih analanalgesik

entukannyeri

entukanoptimalPilih rute psecara ter

onitor vanalgesik/erikan a2valuasisamping)

7 Ketidakseimbangan nutrisi lebih darikebutuhan tubuh b3d masukan berlebihan

Definisi : !ntake nutrisi melebihi kebutuhan metaboliktubuh

/atasan karakteristik :- 0ipatan kulit tricep 6 mm untuk %anita dan

NOC :,utritional Status : food and $luid !ntake,utritional Status : nutrient !ntakeCeight control

Kriteria Hasil :

engerti factor yang meningkatkanberat badan

NIC :.eig"t Mana

Diskusikaintake ma//Diskusikadapat meDiskusika


54/164

? mm untuk pria- // 6= di atas ideal untuk tinggi dan

kerangka tubuh ideal- akan dengan respon eksternal (misalnya :

situasi sosial* sepanjang hari)- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsipola makan (misal : memasangkan makanandengan aktivitas yang lain)

- ingkat aktivitas yang menetap- #onsentrasi intake makanan pada menjelang

malam

$aktor yang berhubungan :!ntake yang berlebihan dalam hubungannya terhadapkebutuhan metabolisme tubuh

engidentfifikasi tingkah laku diba%ahkontrol klien

emodifikasi diet dalam %aktu yanglama untuk mengontrol berat badanPenurunan berat badan ?56pounds1mgg

enggunakan energy untuk aktivitassehari hari

hidup danDiskusikaberhubunDorong pa

Perkiraka

Nutrition Man#aji adany#olaborasikalori dan'njurkan'njurkan&/erikan suEakinkanuntuk men/erikan mdengan ah'jarkan pharian.


.eig"t reduc$asilitasPerkirak

entuka/eri pujitujuan'jarkan


55/164

,A, II

"eningoencep$alitis


1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b3d edema serebral3penyumbatan aliran

darah

6. yeri akut b3d proses infeksi

7. !angguan mobilitas fisik b3d kerusakan neuromuskuler 8. #esiko trauma b3d kejang

9. #esiko infeksi b3d daya tahan tubuh bekurang

2. -isc$arge 'lanning

"ntervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk pera%atan jangka panjang.

o Diagnosa Kepera%atan 0ujuan Dan Kriteria ,asil

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b3dedema serebral3penyumbatan aliran darah

NOC :&irculation status

issue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :

NIC :Intrakranial #tekanan intra

/erikan infSet alarm


56/164

1. mendemonstrasikan status sirkulasiyang ditandai dengan :

ekanan systole dandiastoledalam rentang yang diharapkan

idak ada ortostatikhipertensiidk ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebihdari ? mm7g)

2. mendemonstrasikan kemampuankognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dansesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian*konsentrasi dan orientasi

memproses informasimembuat keputusan denganbenar

3. menunjukkan fungsi sensori motoricranial yang utuh : tingkat kesadaranmambaik* tidak ada gerakan gerakaninvolunter

onitor te&atat resp

onitor teterhadap

onitor juonitor in

"estrain ponitor su

#olaborasiPosisikan

inimalka


onitor adterhadap


unakan/atasi ger

onitor ke#olaborasi

onitor adDiskusika

2 yeri akut b3d proses infeksi

Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalamanemosional yang muncul secara aktual atau potensialkerusakan jaringan atau menggambarkan adanyakerusakan ('sosiasi Studi ,yeri !nternasional):serangan mendadak atau pelan intensitasnya dariringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan

akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurangdari < bulan.

/atasan karakteristik :- 0aporan secara verbal atau non verbal- $akta dari observasi- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri- erakan melindungi- ingkah laku berhati5hati- uka topeng- angguan tidur (mata sayu* tampak capek* sulit

atau gerakan kacau* menyeringai)- erfokus pada diri sendiri

NOC :Pain 0evel*pain control*comfort level


penyebab nyeri* mampu menggunakantehnik nonfarmakologi untukmengurangi nyeri* mencari bantuan)

elaporkan bah%a nyeri berkurangdengan menggunakan manajemennyeri




NIC :

#ain Manage


unakan tpengalam

#aji kultur2valuasi p2valuasi bketidakefe/antu pmenemuk#ontrol liseperti su#urangi faPilih danfarmakolo#aji tipe d


57/164

- $okus menyempit (penurunan persepsi %aktu*kerusakan proses berpikir* penurunan interaksidengan orang dan lingkungan)

- ingkah laku distraksi* contoh : jalan5jalan*

menemui orang lain dan1atau aktivitas* aktivitasberulang5ulang)- "espon autonom (seperti diaphoresis* perubahan

tekanan darah* perubahan nafas* nadi dan dilatasipupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemah ke kaku)

- ingkah laku ekspresif (contoh : gelisah* merintih*menangis* %aspada* iritabel* nafaspanjang1berkeluh kesah)



'jarkan te/erikan a2valuasi k


onitor pe

Analgesic Adentukan

sebelum p&ek instrfrekuensi&ek ri%ay

Pilih analanalgesikentukan

nyerientukan

optimalPilih rute psecara ter

onitor vanalgesik/erikan a

2valuasisamping)

3 !angguanfisik b3d kerusakan neuromuskuler

Definisi :#eterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisiktertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebihekstremitas/atasan karakteristik :

- Postur tubuh yang tidak stabil selamamelakukan kegiatan rutin harian

- #eterbatasan kemampuan untuk melakukanketerampilan motorik kasar

- #eterbatasan kemampuan untuk melakukanketerampilan motorik halus

- idak ada koordinasi atau pergerakan yangtersentak5sentak

- #eterbatasan "3- #esulitan berbalik (belok)- Perubahan gaya berjalan ( isal : penurunan

kecepatan berjalan* kesulitan memulai jalan*langkah sempit* kaki diseret* goyangan yangberlebihan pada posisi lateral)

- Penurunan %aktu reaksi

NOC :-oint ovement : 'ctive

obility 0evelSelf care : 'D0s

ransfer performanceKriteria Hasil :

#lien meningkat dalam aktivitas fisikengerti tujuan dari peningkatan

mobilitasemverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dankemampuan berpindah

emperagakan penggunaan alat/antu untuk mobilisasi (%alker)

NIC :xercise t"er

onitoringrespon pa#onsultasiambulasi/antu kliedan cegah

'jarkan pambulasi#aji kema0atih pas

Date post:	07-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	mulyas-sary
View:	229 times
Download:	0 times

NANDA, NOC, NIC LENGKAP BOS.rtf 1(1).rtf

Documents