No. Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan NafasDefinisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafasBatasan Karakteristik : Tidak ada batuk Suara nafas tambahan Perubahan frekuensi nafas Perubahan irama nafas Sianosis Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara Penurunan bunyi nafas Dispneu Sputum dalam jumlah yang berlebihan Batuk yang tidak efektif Orthopneu Gelisah Mata terbuka lebarFaktor yang berhubungan dengan: Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa,

merokok Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi

tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit paru obstruktif kronik, hiperplasi dinding bronchial, infeksi, disfungsi neuromuskular

NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. klien menunjukkan keefektifan jalan nafas denganKriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

NIC:Airway Suction1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah

kateter dikeluarkan dari nasotrakeal8. Monitor status oksigen pasien9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Managemen1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berikan bronkodilator bila perlu10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2

2. Ketidakefektifan Pola NafasDefinisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasiBatasan karakteristik : Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Penurunan ventilasi semenit Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan kapasitas vital Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan cuping hidung Menggunakan otot pernafasan tambahan Bradipneu Takipneu Dispneu OrthopneaFaktor yang berhubungan : Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi, Hipoventilasi sindrom Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Kelelahan otot pernafasan Nyeri Disfungsi Neuromuskuler Obesitas Injuri tulang belakang Dyspnea Nafas pendek Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara / menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Orthopnea Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital

NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..klien menunjukkan keefektifan pola nafas, dengan

Kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :Airway Management1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berikan bronkodilator bila perlu10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2Oxygen Therapy1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea2. Pertahankan jalan nafas yang paten3. Atur peralatan oksigenasi4. Monitor aliran oksigen5. Pertahankan posisi pasien6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas6. Monitor kualitas dari nadi7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan8. Monitor suara paru9. Monitor pola pernapasan abnormal10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit11. Monitor sianosis perifer12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Ketidakefektifan Perfusi jaringan Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.Batasan karakteristik : Renal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatininGastro Intestinal Secara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)Peripheral Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku,

air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak

kembali pada penurunan kakiCerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaanKardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas

parameter

NOC : Circulation status Tissue Perfusion : cerebralSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..klien menunjukkan keefektifan perfusi jaringan denganKriteria Hasil :a. mendemonstr

asikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan

orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar

c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul2. Monitor adanya paretese3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit

jika ada lsi atau laserasi4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung6. Monitor kemampuan BAB7. Kolaborasi pemberian analgetik8. Monitor adanya tromboplebitis9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)1. Berikan informasi kepada keluarga2. Set alarm3. Monitor tekanan perfusi serebral4. Catat respon pasien terhadap stimuli5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurology terhadap aktivitas6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal7. Monitor intake dan output cairan8. Restrain pasien jika perlu9. Monitor suhu dan angka WBC10. Kolaborasi pemberian antibiotik11. Posisikan pasien pada posisi semifowler12. Minimalkan stimuli dari lingkungan

Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dadaFaktor-faktor yang berhubungan : Hipertensi Diabetes melitus Hipovolemia / Hipervolemia Aliran arteri / vena terganggu / terputus Hipoventilasi Kerusakan transport oksigen melalui alveolar

dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran

darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah Kurang pengetahuan tentang proses penyakit

(mis: DM, Hiperlipidemia) Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

(mis: merokok. Gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)

Merokok Gaya hidup monoton

4. Gangguan Pertukaran gasDefinisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoliBatasan karakteristik : pH darah arteri abnormal pernafasan abnormal (mis: kecepatan, irama,

kedalaman) Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi

NOC: Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan pertukaran klien teratasi dengan

Kriteria hasil: Mendemonstrasikan peningkatan

NIC :Airway Management1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Hiperkapnia samnolen Iritabilitas Hipoksia kebingungan nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia sakit kepala saat bangunFaktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. Memelihara kebersihan paru paru dan

bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

8. Lakukan suction pada mayo9. Berika bronkodilator bial perlu10. Barikan pelembab udara11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot5. Catat lokasi trakea6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan

paradoksis)7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi

crakles dan ronkhi pada jalan napas utama9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen1. Monitro IV line2. Pertahankanjalan nafas paten3. Monitor AGD, tingkat elektrolit4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas6. Monitor pola respirasi7. Lakukan terapi oksigen8. Monitor status neurologi9. Tingkatkan oral hygiene

5. Nyeri AkutDefinisi :pengalaman emosional Sensori yang tidak menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi < 6 bulan.Batasan karakteristik : Perubahan dalam selera makan dan minum Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernafasan Laporan isyarat diaforesis Tingkah laku distraksi, (mis: jalan-jalan, menemui

orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek, menangis)

Masker wajah (mis: mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar,atau tetap pada satu fokus meringis)

Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit (mis: ggn persepsi nyeri,

hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Indikasi nyeri dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidurFaktor yang berhubungan: Agen cidera (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC : Pain Level, Pain control Comfort level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..... nyeri pada klien berkurang atau hilang denganKriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan9. Kurangi faktor presipitasi nyeri10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal)11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri15. Tingkatkan istirahat16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi3. Cek riwayat alergi4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya

nyeri6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)

6. Resiko infeksiDefinisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenetikFaktor-faktor resiko : Penyakit kronis (diabetes melitus, obesitas) Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari

pemajanan patogen Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat

(gangguan, peritalsis, kerusakan integritas kulit, perubahan sekseri pH, penurunan kerja siliaris, pecah ketuban dini, pecah ketuban lama, merokok, stasis cairan tubuh, trauma jaringan)

Ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin, imunosepresi, supresi respon inflamasi)

Vaksinasi tidak adekuat Pemajanan terhadap patogen lingkungan

meningkat (wabah) Prosedur Infasif Malnutrisi

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama..... masalah resiko infeksi teratasi denganKriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain2. Pertahankan teknik isolasi3. Batasi pengunjung bila perlu4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing11. Tingktkan intake nutrisi12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal2. Monitor hitung granulosit, WBC3. Monitor kerentanan terhadap infeksi4. Batasi pengunjung5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko7. Pertahankan teknik isolasi k/p8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup

12. Dorong masukan cairan13. Dorong istirahat14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi16. Ajarkan cara menghindari infeksi17. Laporkan kecurigaan infeksi18. Laporkan kultur positif

7. Intoleransi aktivitasDefinisi : ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis pada seseorang untuk bertahan aau menyelesaikan aktivitas sehri-hari yang harus atau ingin dilakukanBatasan karakteristik: Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas Respon frekuensi jantung abnormal terhadap

aktivitas Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia /

iskemia Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemahFaktor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan

oksigen Immobilisasi Gaya hidup yang dipertahankan (monoton)

NOC : Self Care : ADL Toleransi aktivitas Konservasi energiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. klien bertoleransi terhadap aktivitas denganKriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADL’s) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat Mampu berpindah dengan atau tanpa

bantuan alat Level kelemahan Energy psikomotor Status kardiopulmonary adekuat Sirkulasi status baik Status respirasi : pertukaran gas dan

ventilasi adekuat

NIC :Activity Therapy1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat.2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatan11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management1. Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

emosi secara berlebihan

6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien8. Hambatan Mobilitas Fisik

Definisi : keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarahBatasan karakteristik: Pengurangan reaksi waktu Keterbatasan kemampuan untuk gerak kasar Kesulitan berpidah Keterbatasan kemampuan untuk gerak biasa Keterbatasan tentang gerak Keterbatasan rentang gerak Dyspenea Berpindah-adanya tremor Perubahan langkah Postur yang tidak stabil Hambatan berpindah Pergerakan yang lambat Tidak terkoordinasinya gerakanFaktor-faktor yang berhubungan: Intoleransi aktifitas metabolisme sel Kekakuan pada sendi Kecemasan Kurang dukungan ingkungan (mis: fisik / sosial ) Presentase bantuan layanan pada lansia Hamabatan kognitif Kardiovaskular Kontraktur Penurunan integritas tulang Kepercayaan kebudayaan Malnutrisi Penurunan kondisi Medikasi Penurunan kesabaran Hambatan muskuloskeletal Depresi Hambatan neuromuskular Penurunan kontrol otot Nyeri

NOC : Join movement : Active Mobility level Self care: ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... masalah hambatan mobilitas fisik teratasi denganKriteria Hasil: Klien meningkat dalam aktifitas fisik Mengerti dari tujuan peningkatan

mobilitas Memperbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

ambulasi sesuai dengan kebutuhan3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan

dan cegah terhadap cedera4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

teknik ambulasi5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara

mandiri sesuai kemampuan7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs ps.8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

Penurunan kekuatan otot Pergerakan aktifitas fisik Inisiatif berpindah Ketidaknyamanan Gaya hidup Gangguan sensorik

9. Defisit perawatan diriDefinisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diriBatasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toiletingFaktor yang berhubungan : Kelemahan fisik kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... masalah defisit perawatan diri teratasi denganKriteria Hasil :a. Klien terbebas dari bau badanb. Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLsc. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri

yang mandiri.2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari

10. Kerusakan integritas kulitDefinisi : Perubahan pada epidermis dan dermisBatasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous

Membranes

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... masalah kerusakan integritas kulit teratasi denganKriteria Hasil :a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

b. Tidak ada luka/lesi pada kulit

NIC :Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar2. Hindari kerutan padaa tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatanInternal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

c. Perfusi jaringan baikd. Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alam

8. Monitor status nutrisi pasien9. pasien dengan sabun dan air hangat

11. Resiko CideraDefinsi : berisiko mengalami cidera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaftif dan sumber defensif individu.Faktor resiko : Eksternal Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan

(contoh : agen nosokomial) Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan

faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan

masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam

masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,

alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))

Internal Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh :

NOC : Risk KontrolSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... masalah resiko injury teratasi denganKriteria Hasil : Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko

dari lingkungan/perilaku personal Mampu memodifikasi gaya hidup untuk

mencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang

ada Mampu mengenali perubahan status

kesehatan

NIC :Environmental Management safety (Manajemen Lingkungan)1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

4. Memasang side rail tempat tidur5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien.7. Membatasi pengunjung8. Memberikan penerangan yang cukup9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan11. Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,

berhubungan dengan mobilitas)

12. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDefinisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik : badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang

dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

NOC: Nutritional status: Adequacy of nutrient Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient intake Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasiKriteria hasil :a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuanb. BBI sesuai dengan tinggi badanc. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisid. Tidak ada tanda- tanda malnutrisie. Menunjukkan penigkatan fungsi pengecapan

dari menelanf. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

NIC :Nutrition Managemen1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C5. Berikan substansi gula6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian.9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring:1. BB pasien dalam batas normal2. Monitor adanya penurunan berat badan3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan5. Monitor lingkungan selama makan6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

makan

Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasiFaktor yang berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Ketidakmampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan untuk menelan makanan Faktor psikologis

7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah10. Monitor mual dan muntah11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht12. Monitor makanan kesukaan13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva15. Monitor kalori dan intake nuntrisi16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

dan cavitas oral.17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Resiko AspirasiDefinisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhialFaktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah, mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung

NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..resiko aspirasi tidak teratasi denganKriteria Hasil :a. Klien dapat bernafas dengan mudah,

tidak irama, frekuensi pernafasan normalb. Pasien mampu menelan, mengunyah

tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

c. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnorma

NIC:Aspiration precaution1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

kemampuan menelan2. Monitor status paru3. Pelihara jalan nafas4. Lakukan suction jika diperlukan5. Cek nasogastrik sebelum makan6. Hindari makan kalau residu masih banyak7. Potong makanan kecil kecil8. Haluskan obat sebelumpemberian9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Kelebihan Volume Cairan Dalam TubuhDefinisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang

singkat

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance HydrationSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

NIC :Fluid management1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat3. Pasang urin kateter jika diperlukan

Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri

pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak

nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasanFaktor-faktor yang berhubungan : Penurunan fungsi ginjal Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan

…….. masalah kelebihan volume cairan dalam tubuh teratasiKriteria Hasil:a. Terbebas dari edema, efusi, anaskarab. Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneuc. Terbebas dari distensi vena jugularis,

reflek hepatojugular (+)d. Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

f. Menjelaskanindikator kelebihan cairan

4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

6. Monitor vital sign7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP , edema, distensi vena leher, asites)8. Kaji lokasi dan luas edema9. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian10. Monitor status nutrisi11. Berikan diuretik sesuai interuksi12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoring1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

3. Monitor berat badan4. Monitor serum dan elektrolit urine5. Monitor serum dan osmilalitas urine6. Monitor BP, HR, dan RR7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung8. Monitor parameter hemodinamik infasif9. Catat secara akutar intake dan output10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB11. Monitor tanda dan gejala dari odema12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Kekurangan Volume Cairan Dalam TubuhDefinisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

NIC :Fluid management1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan

IntakeSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. masalah kekurangan volume cairan dalam tubuh teratasi denganKriteria Hasil :a. Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

4. Monitor vital sign5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian6. Kolaborasikan pemberian cairan IV7. Monitor status nutrisi8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan9. Dorong masukan oral10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk14. Atur kemungkinan tranfusi15. Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management1. Monitor status cairan termasuk intake dan ourput

cairan2. Pelihara IV line3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit4. Monitor tanda vital5. Monitor responpasien terhadap penambahan cairan6. Monitor berat badan7. Dorong pasien untuk menambah intake oral8. Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan

gejala kelebihanvolume cairan9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

HipertermiaDefinisi : suhu tubuh naik diatas rentang normalBatasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi

NOC : ThermoregulationSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. masalam hipertermi teratasi denganKriteria Hasil :a. Suhu tubuh dalam rentang normalb. Nadi dan RR dalam rentang normalc. Tidak ada perubahan warna kulit dan

NIC :Fever treatment1. Monitor suhu sesering mungkin2. Monitor IWL3. Monitor warna dan suhu kulit4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR5. Monitor penurunan tingkat kesadaran6. Monitor WBC, Hb, dan Hct

saat disentuh tangan terasa hangatFaktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan

untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat

tidak ada pusing, merasa nyaman 7. Monitor intake dan output8. Berikan anti piretik9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam10. Selimuti pasien11. Lakukan tapid sponge12. Berikan cairan intravena13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila14. Tingkatkan sirkulasi udara15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya

menggigil

Temperature regulation1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu3. Monitor TD, nadi, dan RR4. Monitor warna dan suhu kulit5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan

dan penanganan emergency yang diperlukan11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas6. Monitor kualitas dari nadi7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

8. Monitor suara paru9. Monitor pola pernapasan abnormal10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit11. Monitor sianosis perifer12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)13. dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Hipotermi NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonateKriteria Hasil :a. Suhu tubuh dalam rentang normalb. Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC :Temperature regulation1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu3. Monitor TD, nadi, dan RR4. Monitor warna dan suhu kulit5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan

dan penanganan emergency yang diperlukan11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas6. Monitor kualitas dari nadi7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan8. Monitor suara paru9. Monitor pola pernapasan abnormal10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

11. Monitor sianosis perifer12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

AnsietasDefinisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Perasaan takut yang desebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memberi kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.Batasan Karakteristik: Perilaku:

Penurunan produktivitas Gerakan yang ireleven Gelisah Melihat sepintas Insomnia Kontak mata yang buruk

Affektif Fisiologis Simpatik Parasimpatik KognitifFaktor yang berhubungan: Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,

kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran)

Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi / kontaminan interpersonal Penularan penyakit interpersonal Kirisis situasional, krisis maturasi Stress, ancaman kematian Penyalahgunaan zat Ancaman pada(status ekonomi, lingkungan,

kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status

NOC : Anxiety control Anxiety Level CopingKriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)1. Gunakan pendekatan yang menenangkan2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis6. Dorong keluarga untuk menemani anak7. Lakukan back / neck rub8. Dengarkan dengan penuh perhatian9. Identifikasi tingkat kecemasan10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

peran, konsep diri) Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting

hidup Konflik tidak disadari mengenai nilai yang

esensial/penting Kebutuhan yang tidak dipenuhi

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

NIC :Cardiac Care1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,

durasi)2. Catat adanya disritmia jantung3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

putput4. Monitor status kardiovaskuler5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan

perfusi7. Monitor balance cairan8. Monitor adanya perubahan tekanan darah9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia10. Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan11. Monitor toleransi aktivitas pasien12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

ortopneu13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat3. Pasang urin kateter jika diperlukan4. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

5. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

6. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

7. Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit8. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP , edema, distensi vena leher, asites)9. Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis10. Kaji lokasi dan luas edema11. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

cairan sesuai program13. Monitor status nutrisi14. Berikan cairan15. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program16. Berikan cairan IV pada suhu ruangan17. Dorong masukan oral18. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output19. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan20. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )21. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l22. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit23. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk24. Atur kemungkinan tranfusi25. Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

3. Monitor berat badan4. Monitor serum dan elektrolit urine5. Monitor serum dan osmilalitas urine6. Monitor BP<HR, dan RR7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung8. Monitor parameter hemodinamik infasif9. Catat secara akutar intake dan output10. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta

rasa haus11. Catat monitor warna, jumlah dan12. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB13. Monitor tanda dan gejala dari odema14. Beri cairan sesuai keperluan15. Kolaborasi pemberian obat yang dapat

meningkatkan output urin16. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons

pasien

Vital Sign Monitoring1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas6. Monitor kualitas dari nadi7. Monitor adanya pulsus paradoksus8. Monitor adanya pulsus alterans9. Monitor jumlah dan irama jantung10. Monitor bunyi jantung11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan12. Monitor suara paru13. Monitor pola pernapasan abnormal14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit15. Monitor sianosis perifer16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign