Nekonvulzivní status epilepticus Podzimní mezioborový seminář neurologického oddělení, 5. 12. 2018

Kazuistiky z praxe

MUDr. Petra Smolková, MUDr. Martin Krobot Neurologie SNO

Definice status epilepticus (SE) obecně

• dle nejnovějších doporučení ILAE (International League Against Epilepsy) z r. 2015 je SE definován jako: – „stav na podkladě selhání mechanismů odpovědných

za ukončení záchvatu nebo zapříčiněný iniciací mechanismů, které vedou k abnormálním, prolongovaným epileptickým záchvatům (po uplynutí času t1)

– může mít dlouhodobé následky (po uplynutí času t2) včetně zániku neuronů, jejich poškození, alterace neuronálních sítí, a to v závislosti na typu a trvání záchvatů“

– časy t1 a t2 se u jednotlivých typů SE liší a pro většinu z nich nejsou definovány

Definice SE

Základní rozdělení SE dle nejnovějších doporučení ILAE z r. 2015

SE s převažujícími

(prominentními) motorickými

symptomy

SE bez převažujících motorických

symptomů – tzv. nekonvulzivní

status epilepticus (NCSE)

Klasifikace SE

Klasifikace SE s převažující motorickou symptomatikou, ILAE z r. 2015

• konvulzivní SE (convulsive SE – CSE, synonymum je tonicko-klonický SE) – nejčastější, nejzávažnější

• a) generalizovaný konvulzivní SE (GCSE)

• b) bilaterální (generalizovaný) konvulzivní SE s fokálním začátkem

• c) neznámo, zda fokální nebo generalizovaný

• myoklonický SE (dominují epileptické myoklonické záškuby)

• fokální motorický SE

• tonický SE

• hyperkinetický SE

• „subtle“ SE

Klasifikace SE

Klasifikace NCSE, ILAE z r. 2015

• NCSE s kómatem

– zvláště u kriticky nemocných pacientů, u pacientů s anamnézou záchvatů, event. se známým poškozením mozku, dále u pacientů se sepsí

– „subtle“ SE – přetrvávající subtilní záchvatovitá aktivita navazující na generalizovaný konvulzivní SE, a to po 24 hod., může ale navázat i na izolovaný generalizovaný záchvat

Klasifikace NCSE

• NCSE bez kómatu

– generalizovaný

• typický „absence“ status

• atypický „absence“ status

• myoklonický „absence“ status

– fokální

• bez poruchy vědomí (aura continua s autonomními, sensorickými, visuálními, čichovými, chuťovými, emočními/psychickými/prožitkovými nebo sluchovými symptomy)

• afázický status

• s poruchou vědomí

– neznámo, zda fokální nebo generalizovaný

• autonomní SE

Klasifikace NCSE

Klasifikace NCSE

Příklad EEG nálezu: generalizovaný „absence“ status u dítěte

zdroj obrázku (cited 29.11.2018): http://www.contemporarypediatrics.com/article/first-seizure-dispel-myths/page/0/2

Kontinuální generalizované SW komplexy (typicky 3Hz)

Příklad EEG nálezu: generalizovaný atypický „absence“ status u dospělého

Klasifikace NCSE

Kontinuální generalizované SW komplexy (fr. 2Hz) s trifázickou morfologií

zdroj obrázku: https (cited 29.11.2018)://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1525505015002565

Definice NCSE

• může být definován jako SE bez prominentních a dominujících motorických symptomů v trvání nejméně 10 minut

• nebo také jako záchvatovitá epileptická aktivita na EEG bez klinických známek odpovídajících konvulzivnímu statu

• jako stav trvání poruchy vědomí mezi úseky záchvatovité aktivity

Definice NCSE

Příčiny NCSE

• zvláště u kriticky nemocných pacientů, kteří tvoří podstatnou část pacientů s NCSE jsou významné metabolické a toxické noxy, sepse, akutní inzulty mozkové tkáně včetně hypoxie a anoxie

• známá chronická epilepsie, definované epileptické syndromy (u poloviny až dvou třetin pacientů), fokální epilepsie na podkladě známých strukturálních změn, genetické fokální epilepsie

• non-compliance při léčbě

Příčiny NCSE

• infekční onemocnění, nedostatek spánku, alkohol

• encefalitidy infekční i autoimunitní

• léky snižující epileptogenní práh, z antibiotik známý cefepim (zvláště u pacientů s renální dysfunkcí), také chemoterapeutika, dále např. theophyllin, imipenem, chinolonová ATB, vysoké dávky penicilinu G, lithium, clozapin, flumazenil, metronidazol, isoniasid a další

Příčiny NCSE

Výskyt a prognóza NCSE

• NCSE je častým stavem u kriticky nemocných pacientů, pacientů v komatu (prevalence až 5-48 %)

• pacienti s náhlým jinak nevysvětlitelným zhoršením kognitivních funkcí (prevalence 8-37 %)

• mortalita činit až 18 %, výrazně ovlivněna celkovým stavem a komorbiditami pacienta

• dokonce se uvádí, že 8-20 % komatózních pacientů bez klinických záchvatů má na EEG nález odpovídající NCSE

• NCSE u komatózních a kriticky nemocných pacientů je hodnocen jako prediktor horší prognózy, a to bez ohledu na příčinu

Výskyt a prognóza NCSE

Diagnostika NCSE • je mnohdy dosti komplikovaná, nicméně má být co

nejvčasnější • je založena na charakteru EEG nálezu (což může být

v některých případech složité a nejednoznačné), jeho vývoji • přítomnost specifických a mnohdy subtilních klinických

symptomů – fatická porucha, mutismus, amnézie – nenápadné motorické projevy jako záškuby svalů nebo

jejich skupin – často mimické svalstvo, tonické vychýlení očí, nystagmoidní oční pohyby, popř. automatismy

• terapeutický pokus s aplikací antiepileptika (nejlépe benzodiazepiny) – může významně přispět k potvrzení diagnózy – směrem k probíhajícímu NCSE svědčí zlepšení jak

klinického stavu, tak EEG nálezu

Diagnostika NCSE

Terapie NCSE

• pro terapii NCSE (včetně NCSE vyskytující se u hypoxického poškození mozku) neexistují jasně definovaná a ucelená doporučení

• lze použít schéma vypracované pro konvulzivní SE, nicméně důraz je kladen na užití minimální sedace a vyhnutí se celkové anestezii

• po použití nesedujících antiepileptik (valproát, phenytoin, levetiracetam) k pokračující i. v. kontinuální terapii při jejich selhání je dle některých zdrojů preferován midazolam, propofol

Terapie NCSE

• naopak agresivní terapeutický přístup je doporučován u následujících stavů – „subtle SE“ – NCSE u stavů spojených s akutním poškozením mozku (jako

např. intracerebrální hemoragie, subarachnoideální krvácení, traumatická poranění mozku)

– kryptogenní tzv. „new-onset“ refrakterní SE (NORSE) projevující se jako NCSE

• je nutné také časně titrovat p. o. antiepileptickou terapii, je třeba vzít v úvahu event. nutnost vyšších dávek léčiv u pacientů v kritickém stavu (orgánové selhání, hypoproteinémie)

Terapie NCSE

30. minuta 10. minuta 5. minuta

RZP, později emergency („IŽ“) JIP, ARO – kontinuální EEG monitorace

diazepam (Apaurin) 10-20 mg i.v. (dávka 0,2 mg/kg během 2 min.) nebo

midazolam 5-15 mg i.m. (0,15 mg/kg), lze opakovat stejnou dávku i.m. nebo 10 mg bukálně nebo

diazepam 10 mg p.r.

valproát (Depakine) 30 mg/kg i.v. rychlostí 5 mg/kg/min, lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí nebo fenytoin (Epanutin) 20 mg/kg i.v. max. rychlostí max. 50 mg/min, monitorace vitálních funkcí (riziko arytmie, hypotenze), lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí nebo

levetiracetam (Keppra) 40 mg/kg i.v. rychlostí 5 mg/kg/min, lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí

(alternativně) fenobarbital 20 mg/kg i.v. max. rychlostí 5 mg/min

propofol 1-2 mg/kg i.v. bolus (rychlost 20 ug/kg/min), poté kont. 30-200 ug/kg/min nebo

midazolam 0,2 mg/kg bolus i.v. (rychlost 2 mg/min), poté kont. 0,05-0,2 mg/kg/hod nebo

thiopental 2-7 mg/kg bolus i.v. (rychlost do 50 mg/min), poté kont. 0,5-5 mg/kg/hod.

JIP

Hrozící status Rozvinutý status Refrakterní status

Schéma léčby konvulzivního SE, potažmo NCSE

KAZUISTIKA: ŽENA, 75 LET

• v říjnu 2018 odeslána na naše oddělení spádově pro zmatenost, dezorientaci

• v den odeslání v plánu léčba radiojódem – stp. totální strumektomii pro papilární karcinom štítné žlázy

• od rána dle rodiny zmatenost, dezorientace, plačtivá, předešlého dne údajně zvyklý stav (orientovaná)

• obj. v komunikaci pomalejší, bradypsychická, neorientována místem a časem, nevěděla, proč je v nemocnici, negovala jakýkoli dyskomfort

• jinak obj. neurologicky bez zásadnější lateralizace, mobilní s jištěním druhé osoby

Kazuistika: Žena, 75 l.

Úvod

• polymorbidní pacientka: – stp. totální thyreoidektomii pro papilární karcinom

9/2018, v plánu terapie radiojódem, tedy pacientka bez substituce thyroxinem

– hypertenze, stp. konzervativní superficiál. parotidektomii s odstraněním tumoru, histol. adenolymfom (původně patol. rezistence na krku vpravo za úhlem mandibuly) v 8/2018, pancytopenie - lehká neutropenie, lymfopenie, lehká makrocytární anémie a mírná trombocytopenie, vše Gr. I - etiol. v.s. při hepatosplenomegalii, podíl onkol. onem. susp., progredující hepatopatie s predilekcí elevace GMT, v širší dif. dg. postižení jater mts...

Z osobní anamézy

Kazuistika: Žena, 75 l.

• na nativním CT mozku pouze mozková atrofie, bez čerstvých změn, kontrolní CT mozku za 3 dny beze změn

• laboratorní nález chron. hepatopatie v progresi (AST 2.69, GMT 6.07), lehká hypokalémie (3,4), chron. trombocytopénie

• EKG se nespec. změnami v repolarizaci, bez vývoje

• na RTG plic přiměřený nález

Výsledky provedených vyšetření

Kazuistika: Žena, 75 l.

Žena, 76 l. Kazuistika: Žena, 75 l.

• Závěr: Generalizovaný epileptický status nekonvulzivního typu

– kontinuálně bilat. synchronní výboje charakteru SW komplexů (o frekvenci až 2,5 Hz s prakticky difúzním ovlivněním, maximum centro-parietálně až temporálně bilat. s lehkou pravostrannou převahou)

1. EEG vyšetření: první den po přijetí

SW komplexy

• midazolam 4mg/hod. i. v. kontinuálně, s postupnou detrakcí co 12 hod. o 1 mg

• do chronické medikace levetiracetam (Keppra) 2 x 500mg denně (zpočátku p.e.), postupně dle kontrolních EEG vyš. zvýšeno na 2 x 1000mg denně

• po konzultaci s oš. endokrinologem zahájeno postupné sycení levothyroxinem

Žena, 76 l.

Terapie

Kazuistika: Žena, 75 l.

Žena, 76 l. Kazuistika: Žena, 75 l.

Závěr: Středně difúzně abnormní EEG s ojedinělými výboji spíše rudimentárních ostrých vln a hrotů FT symetricky

2. EEG vyšetření: následující den, při terapii midazolamem i. v. kont.

Žena, 76 l. Kazuistika: Žena, 75 l. EEG vyšetření po týdnu

Závěr: Středně abnormní EEG difúzně, příměs ostrých theta vln, místy až rudimentárních SW FT vlevo, relativně výrazněji dále příměs rychlejších aktivit z

pásma alfa a beta – zlepšení nálezu

• postupné lepšení kvality vědomí, orientace

• do týdne od přijetí zásadní zlepšení neurologického stavu, subj. dobře, bez obtíží, obj. orient. osobou, časem i místem, bez jednozn. lateralizace, sama jedla, rehabilitovala - stoj a chůze s oporou chodítka s dopomocí před lůžko, sed na židli k odpočinku a pak zpět do lůžka

• pacientka přeložena k doléčení na LDN, další postup stran základního endokrinologického onemocnění v režii endokrinologa, dle stavu a vývoje

Žena, 76 l.

Klinický stav po terapii

Kazuistika: Žena, 75 l.

Žena, 76 l. Kazuistika: Žena, 75 l.

Generalizovaný nekonvulzivní epileptický status

na podkladě akutní hypothyreózy

3. Na EEG kontinuální

generalizovaná epileptiformní

aktivita

2. Pomocná vyšetření včetně zobrazení CNS a

lab. vyš. negativní

1. Náhlý vznik zmatenosti,

dezorientace

4. Zlepšení

stavu i EEG nálezu po léčbě midazolamem i.v. a nasazení

antiepileptické terapie

Klinický závěr

Kdy myslet na nekonvulzivní SE v rámci dif. dg.?

• kriticky nemocní pacienti (metabolické a toxické noxy, sepse, akutní/subakutní inzulty mozkové tkáně včetně hypoxie a anoxie), soustředit se na: – přítomnost specifických a mnohdy subtilních klinických

symptomů • fatická porucha, mutismus, amnézie • nenápadné motorické projevy

• obecně pacienti s náhlým a jinak nevysvětlitelným zhoršením kvality vědomí (náhlá zmatenost, dezorientace), zejména pokud se jedná o léčené epileptiky (známá chronická epilepsie, definované epileptické syndromy, fokální epilepsie na podkladě známých strukturálních změn, genetické fokální epilepsie)

Nekonvulzivní SE

Děkujeme za pozornost!