NEMOCI KŮRY A DŘENĚ NADLEDVIN

Kůra nadledvin

• zona glomerulosa: aldosteron• zona fasciculata: kortisol• zona retikularis: androgeny

Regulace zpětnou vazbou1. ACTH, kortikoliberin (hypotalamo-hypofyzární systém) - kortikoidy, androgeny- rytmus vylučování glukokortikoidů: cirkadiální

(maximum nad ránem)- ranní podávání fyziologičtější, blokádní efekt účinnější

večer2. renin-angiotenzinový systém (ledviny) - aldosteron

Účinky glukokortikoidů

- metabolismus glukozy: zvýšení glykemie (steroidní diabetes)- tuková tkáň: zvýšená mobilizace lipidů- kardiovaskulární systém: hypertenze, zvýšení srd. výdeje- ledviny: retence Na, vody, hypokalemie,hypertenze- CNS: poruchy chování, kognitivních funkcí- pojivo: ztráta kolagenu- kosti: stimulace kostní rezorpce, inhibice tvorby kostí- modifikace růstu a vývoje orgánů- imunologické vlivy (protizánětlivý, imunosupresivní účinek)- žaludek: potenciální indukce žaludečního vředu- oko: zvýšení nitroočního tlaku, vznik katarakty- ovlivnění gonadálních a tyreoidálních funkcí

Účinky mineralokortikoidů

- účinky v ledvinách, střevě slinných a potných žlázách

- regulace homeostázy iontů (sodík, draslík), vody a krevního tlaku

- zvýšená reabsorpce natria a exkrece kalia a vodíkových iontů v ledvinách

- nadbytek: hypokalemie

metabolické alkaloza

u prim. hyperaldosteronismu hypertenze

Účinky androgenů

Testosteron:

- anabolický účinek

- růst svalové hmoty, kosti

- zevní genitál: penis, skrotum

- hlasivky

- spermatogeneza

- sexuální chování

Dihydrotestosteron

- faciální a tělesné ochlupení

- akné

- prostata

NEDOSTATEČNOST NADLEDVIN

- 1.trvalá (při vyřazení 90% nadledvinné kůry)

- 2.latentní (projevuje se pouze v zátěžových stavech)

1.primární- akutní (Addisonská krize)

- chronická (zničení nadledvin zánětem, nádorem,

autoimunitním procesem)

2. sekundární- centrální (porucha hypotalamo-hypofyzární)

- po terapii ACTH

ADDISONOVA NEMOC- chronická primární nedostatečnost nadledvin (nedostatek gluko-, mineralokortikoidů i androgenů)

Příčiny - autoimunní procesy, tuberkuloza - vrozené enzymatické defekty, infekce, nádory, po ozáření, po lécíchPříznakyGK: hypoglykemie, hlad, astenie, anémie, psychosyndromMK: hyponatremie, hyperkalemie, hypotenze, kolaps,

nechutenství, únava, slabost, zvracení, apatieAndrogeny: slabost, únava, astenie, snížená potence,

menstruační poruchy, hubnutíACTH zvýšené: hnědé pigmentace (zvýšený výdej

melanostimulačního hormonu MSH)

Terapie Addisonovy choroby- celoživotní1. substituce glukokortikoidů: hydrokortizon (má i mineralokortikoidní účinek) 10-40 mg/den, maximum dávky ráno, méně v poledne, večer

možno vysadit2. substituce mineralokortikoidů: - u přetrvávající hypotenze: Fludrokortizon acetát 0,1 mg/den

(nutné kontroly iontů!)3. substituce androgeny: - pouze těžké formy, vyšší věk (atrofie varlat)

Při zátěži (operace, nemoc, psychický stres) zvýšení dávky hydrokortisonu 2-3x, při těžké zátěži až 4-6x.

U hypokortikalismu zvýšená citlivost na inzulin, barbituráty aj.

Akutní nadledvinná nedostatečnost(Addisonská krize)

- náhlý nepoměr mezi produkcí a potřebou kortikoidů

Příčiny

1. náhlá destrukce nadledvin (trauma, krvácení, operace)

2. náhlé vysazení glukokortikoidní terapie

3. nedostačující léčba nadledvinové insuficience, hlavně v zátěžových situacích (stres, operace...)

4. přechod nepoznané chronické nedostatečnosti do akutní krize

PŘÍZNAKY ADDISONSKÉ KRIZE

- náhle vzniklá slabost, nausea, zvracení, bolesti břicha, hlavy, svalů

- průjmy se známkami dehydratace

- horečka, pokles krevního tlaku

- změny srdečního rytmu (hyperkalémie)

- šok, alterace vědomí, smrt

- hyperkalémie, hyponatrémie (nedostatek aldosteronu), hypoglykémie (nedostatek glukokortikoidů)

TERAPIE ADDISONSKÉ KRIZE

• GLUKOKORTIKOIDY

- hydrokortison 100 mg i.v. á 6 hodin po dobu 24 hod do stabilizace

- poté redukce na 50 mg á 6 hod

- 4.-5.den: 3x10 mg hydrokortison, zahájit mineralokortikoidy (Fludrokortison)

- při komplikacích hydrokortison až 200-400 mg denně

VŠEOBECNĚ

- korekce vodního a iontového hospodářství, glukoza

- korekce infekce a dalších faktorů

Další příčiny hypokortikalismu

1. Sekundární nedostatečnost nadledvin (centrální)- poruchy adenohypofýzy, nedostatek ACTH (tumor, krvácení, atrofie, operace)- často poruchy jiných hormonů- není pigmentace (není nadbytek MSH)- léčba: nižší dávky hydrokortisonu, bez substituce

mineralokortikoidů2. Dlouhodobé podávání kortikoidů - útlum osy hypotalamus-hypofýza po dlouhodobém

podávání kortikoidů, může přetrvávat za 6-12 měsíců po vysazení KS

- alternující či intermitentní podávání KS snižuje toto riziko

CUSHINGŮV SYNDROM (HYPERKORTIZOLISMUS)

- dlouhodobě zvýšená sekrece kortizolu

1. Centrální typ (Cushingova choroba): adenom nebo hyperplasie hypofýzy, zvýšení ACTH, hyperplazie obou nadledvin. Zvýšení kortisolu a androgenů. (ženy)

2. Periferní typ: adenom nebo karcinom kůry nadledvin, zvýšení kortisolu, potlačení ACTH

3. Paraneoplastický typ: ektopická sekrece ACTH u maligních tumorů (např. plíce), bilaterální hyperplazie nadledvin

4. Iatrogenní typ: dlouhodobé podávání kortikoidů

Cushingův syndrom

Příznaky nadbytku hormonů:

kortisol: obezita centrálního typu, měsíčkovitý obličej

strie v podbřišku a stehnech

osteoporoza, nefrolitiasa

úbytek svalové hmoty, adynamie

psychické poruchy, labilita, deprese

ztenčení kůže, hematomy

diabetes mellitus, hypertenze

aldosteron: poruchy minerálů, hypertenze

androgeny: hirsutismus, virilizace, akné, poruchy

menstruace

Cushingův syndrom-léčba1. centrální forma: - chirurgická: odstranění hypofyzárního adenomu či

hyperplazie, ev. bilaterální adrenalektomie- léky: v rámci předoperační přípravy, u inoperabilních

tumorů2. periferní forma: - chirurgická: adrenalektomie- farmakoterapie u KI operace: inhibitory steroidogeneze

(ketokonazol, metyrapon, aminoglutetimid)- u karcinomu cytotoxické látky s účinkem na nadledviny

(mitotan,Lysodren 8-10g denně), současně hydrokortison (hrozí hypokortikalismus)

3. paraneoplastický typ: operační odstranění tumoru, mitotan

Primární hyperaldosteronismus

-zvýšená produkce aldosteronu nezávisle na angiotenzinu II.

-jedna z nejčastějších příčin sekundární hypertenze

1. Connův syndrom (adenom produkující aldosteron)

2. Bilaterální hyperplazie nadledvin (neznámá příčina)

Příznaky

- středně těžká až těžká hypertenze

- u významné hypokalémie: palpitace, neuromuskulární poruchy, arytmie, vzácně polyurie, polydipsie

Terapie hyperaldosteronismu

1. Operace: adenom nebo karcinom

2. Spironolakton : bilaterální hyperplazie nadledvin

- zpočátku 300 mg denně, po 3-6 měsících 100-150 mg, udržovací 50-100 mg denně

- při hypertenzi často nutné kombinace s Ca-blokátory a thiazidovými diuretiky

- při vyšších dávkách spironolaktonu: gynekomastie, poruchy menstruace, poruchy libida, dyspeptické potíže, únava, ospalost a hyperkalémie

Adrenogenitální syndrom

- nadprodukce nadledvinných androgenů

1. vrozený deficit enzymu steroidogenezy

- snížení kortisolu, zvýšení ACTH, hyperplasie nadledvin

- zvýšení ACTH vede ke zvýšení steroidů, které daný enzym nepotřebují ke své tvorbě (např. androgenů)

- častá inkompletní forma

- projevy z nadbytku androgenů (virilizace) a nedostatku gluko- a mineralokortikoidů

2. získaný AGS: nádor kůry nadledvin nebo ovarií

- zvýšená produkce androgenů

Léčba adrenogenitálního syndromu

1. získaný AGS: operace

2. vrozený AGS

- projevy brzy po narození (addisonská krize), u inkompletních později (vyšetření pro sterilitu či hirsutismus)

- substituce kortikoidů (tlumí ACTH, androgeny)

Hydrokortison ve 2-3 denních dávkách (2/3 dávky na noc, aby brzdil sekreci ACTH)

- nejméně ze všech KS tlumí růst

Fludrokortison 0,05-0,2 mg/den při poruše mineralokort.

- v dospělém věku dexametazon 0,25-0,5 mg/na noc

Feochromocytom

- tumor sympatiku s trvalou nebo paroxysmální hypersekrecí katecholaminů

- hl. nádor nadledvin, méně extraadrenální (paragangliomy)

- maligní 8-10%, někdy bilaterálně

Příznaky:

- trvalá či paroxysmální hypertenze s bolestmi hlavy, pocením, palpitacemi, zblednutím, poruchami zraku, třesem, bolestmi na hrudi či dušností

- u neléčených retinopatie, kardiomyopatie, srdeční selhání, arytmie, cévní mozkové příhody (vysoký tlak)

Léčba feochromocytomu

1. chirurgie: adrenalektomie nebo extirpace tumoru

2. léky: předoperačně nebo u inoperabilních tumorů

- alfa blokátory – Dibenyline (fenoxybenzamin) 1 tbl. 2-3x ev. Deprazolin (Prazosin ) 3x1 tbl. á 1 –2 mg

- ve druhé době beta blokátory: hl. bez ISA (pokud se podají

bez alfa-blokátorů, mohou vést k hypertenzi!!!)