Infúzní terapie, krevní Infúzní terapie, krevní náhradynáhrady

• tělesné tekutiny jsou krystaloidní a tělesné tekutiny jsou krystaloidní a koloidní roztoky organických a koloidní roztoky organických a anorganických látekanorganických látek

• voda je univerzálním prostředím pro voda je univerzálním prostředím pro všechny biologické děje všechny biologické děje

Tělesné tekutinyTělesné tekutiny

• celková tělesná voda celková tělesná voda – – muži 60% t. hm., ženy 55% t. hm.muži 60% t. hm., ženy 55% t. hm.• intracelulární tekutina ve volné nebo vázané forměintracelulární tekutina ve volné nebo vázané formě – – muži 40% t. hm., ženy 35% t. hm. muži 40% t. hm., ženy 35% t. hm. • extracelulární tekutina – 20% t. hm.extracelulární tekutina – 20% t. hm. - intravaskulární – 4% t. hm.- intravaskulární – 4% t. hm. - intersticiální – 15% t. hm.- intersticiální – 15% t. hm. - transcelulární – 1% t. hm. moč. cesty, GIT, likvor..- transcelulární – 1% t. hm. moč. cesty, GIT, likvor.. (v patolog. případech – významný tzv. (v patolog. případech – významný tzv. třetí prostor – ileus, pankreatitida, ascites…)třetí prostor – ileus, pankreatitida, ascites…)

Infúzní léčbaInfúzní léčba

• KrystaloidyKrystaloidy– elektrolytové roztokyelektrolytové roztoky– nízkomolekulární roztoky cukrůnízkomolekulární roztoky cukrů

• syntetické koloidní roztokysyntetické koloidní roztoky– dextranydextrany– hydroxyethylškrobhydroxyethylškrob– želatinaželatina

• transfúzní přípravky a krevní deriváty transfúzní přípravky a krevní deriváty

KrystaloidyKrystaloidy

• Volně difundují stěnou kapiláryVolně difundují stěnou kapiláry– zůstávají v cévním systému nejvýše z 1/3zůstávají v cévním systému nejvýše z 1/3

• fyziologický roztokfyziologický roztok

• ringer laktátringer laktát

• Plasma-lytePlasma-lyte

• 5% glukózy5% glukózy

Krystaloidní roztokyKrystaloidní roztoky

• Vhodné k běžnému přívodu tekutinVhodné k běžnému přívodu tekutin

• krátkodobá náhrada středně velké krátkodobá náhrada středně velké ztrátyztráty

• u velké krevní ztráty nevhodnéu velké krevní ztráty nevhodné– rychle opouští krevní řečištěrychle opouští krevní řečiště– vzdor hypovolémii jsou vylučovány vzdor hypovolémii jsou vylučovány

ledvinami a zastírají skutečný stavledvinami a zastírají skutečný stav

Izotonický roztok chloridu Izotonický roztok chloridu sodného (0,9%)sodného (0,9%)• Izotonický s plazmouIzotonický s plazmou

• není však fyziologickýnení však fyziologický– obsahuje 154mmol Cl/l x plazma 103mmol/lobsahuje 154mmol Cl/l x plazma 103mmol/l

154 mmol Na/l x 140mmol/l154 mmol Na/l x 140mmol/l

• podává se při deficitu extracelulárního objemu, jenž podává se při deficitu extracelulárního objemu, jenž je spojen s hyponatrémií, hypochlorémií a je spojen s hyponatrémií, hypochlorémií a metabolickou alkalózoumetabolickou alkalózou– u pac. s odsáváním žal. obsahuu pac. s odsáváním žal. obsahu– dětí s pylorostenózoudětí s pylorostenózou

• předávkování-hyperchloremická met.acidózapředávkování-hyperchloremická met.acidóza

Ringer laktátRinger laktát

• Fyziologičtější než 0,9% roztok NaCLFyziologičtější než 0,9% roztok NaCL

• obsahuje 130mmol Na, 108 mmol Cl, obsahuje 130mmol Na, 108 mmol Cl, 28 mmol laktátu, kalium a kalcium28 mmol laktátu, kalium a kalcium

• předoperační náhrada ztrát tekutin z předoperační náhrada ztrát tekutin z GIT,GIT,

• doplnění deficitu kolujícího objemudoplnění deficitu kolujícího objemu

5% roztok glukózy5% roztok glukózy

• V 1l vody 50g glukózy, je hypotonický V 1l vody 50g glukózy, je hypotonický (253 mosmol)(253 mosmol)– není proto vhodný k náhradě ztrát není proto vhodný k náhradě ztrát

izotonických tekutin z extracelulárního izotonických tekutin z extracelulárního prostoruprostoru

– přívod většího množství vede k hemodiluci, přívod většího množství vede k hemodiluci, přibývá intracelulární a extracelulární přibývá intracelulární a extracelulární tekutiny, klesá Na v sérutekutiny, klesá Na v séru

• použitelný k náhradě bezsolutové vodypoužitelný k náhradě bezsolutové vody

Koloidní roztokyKoloidní roztoky

• Vysokomolekulární látky k hrazení ztrát Vysokomolekulární látky k hrazení ztrát intravazálního kolujícího objemuintravazálního kolujícího objemu

• tělu vlastnítělu vlastní– lidský albumin,ČZP,roztok plazmatických lidský albumin,ČZP,roztok plazmatických

bílkovinbílkovin

• umělé koloidyumělé koloidy– hydroxyethylškrobhydroxyethylškrob– dextranydextrany– želatinaželatina

Koloidní roztokyKoloidní roztoky

• Působí onkotický tlak a mají odpovídající vazebnou Působí onkotický tlak a mají odpovídající vazebnou kapacitu pro vodukapacitu pro vodu

• nemohou volně procházet přes stěnu kapilárynemohou volně procházet přes stěnu kapiláry

• setrvávájí déle v krevním řečištisetrvávájí déle v krevním řečišti

• doba a objemový efekt závisí nadoba a objemový efekt závisí na– velikosti molekulvelikosti molekul– koncentraci roztokukoncentraci roztoku– koloidně osmotickém tlakukoloidně osmotickém tlaku– vlastní viskozitěvlastní viskozitě– odbourávání/nebo vylučováníodbourávání/nebo vylučování

Koloidní roztokyKoloidní roztoky

• PlazmaexpanderyPlazmaexpandery– onkotický tlak je vyšší než tlak plazmy(2-onkotický tlak je vyšší než tlak plazmy(2-

4kPa,15-30mmHg)-nasávají tekutinu z 4kPa,15-30mmHg)-nasávají tekutinu z intersticia-objemový efekt je větší než podané intersticia-objemový efekt je větší než podané množství-přechodná expanzemnožství-přechodná expanze

– hydroxyethylškrob,dextran,20%albuminhydroxyethylškrob,dextran,20%albumin

• plazmatické náhradní roztokyplazmatické náhradní roztoky– stejný onkotický tlak jako plazmastejný onkotický tlak jako plazma– objemový efekt odpovídá podanému množstvíobjemový efekt odpovídá podanému množství– želatina, 5% lidský albuminželatina, 5% lidský albumin

Koloidní roztokyKoloidní roztoky

• Umělé koloidy jsou prostředkem první Umělé koloidy jsou prostředkem první volby pro perioperační náhradu objemu.volby pro perioperační náhradu objemu.

• Přirozené koloidy jsou drahé a Přirozené koloidy jsou drahé a vyhrazené pro specifické indikace a vyhrazené pro specifické indikace a také mají specifické rizika infekce.také mají specifické rizika infekce.

• Umělé-k dispozici v neomezeném Umělé-k dispozici v neomezeném množstvímnožství

dextranydextrany

• Vysokomolekulární polysacharidyVysokomolekulární polysacharidy– výroba ze surového cukru, melasy výroba ze surového cukru, melasy

enzymatickou činností enzymatickou činností – 200-450 molekul glukózy spojených alfa 1,6 200-450 molekul glukózy spojených alfa 1,6

glykozidickou vazbouglykozidickou vazbou

• 3 typy3 typy– D 40- molekulová hmotnost 40000D 40- molekulová hmotnost 40000– D 60D 60– D 70 D 70

DextranyDextrany

– Z 90% se vyloučí během 10 hodin, ke Z 90% se vyloučí během 10 hodin, ke kumulaci nedocházíkumulaci nedochází

– jsou hyperonkotickéjsou hyperonkotické– vysoká vlastní viskozita - příznivé vysoká vlastní viskozita - příznivé

ovlivnění reologických vlastností krveovlivnění reologických vlastností krve– po infúzi přechodně stoupá srdeční výdej, po infúzi přechodně stoupá srdeční výdej,

tepový objem, CVP, diurézatepový objem, CVP, diuréza

• povlékají ery a thr, snižují tendence k povlékají ery a thr, snižují tendence k agregaci a adhezi v závislosti na dávceagregaci a adhezi v závislosti na dávce

dextranydextrany

• Nepodávají se pacientům se známou Nepodávají se pacientům se známou poruchou krevní srážlivosti a poruchou krevní srážlivosti a onemocněním ledvinonemocněním ledvin

• mohou vyvolat těžké až smrtelné mohou vyvolat těžké až smrtelné anafylaktické reakceanafylaktické reakce– protilátky IgG zkříženě reagující z dextranemprotilátky IgG zkříženě reagující z dextranem

• v posledních letech dextrany ztrácejí na v posledních letech dextrany ztrácejí na významuvýznamu

Hydroxyethylškrob (HAES)Hydroxyethylškrob (HAES)

– Derivát amylopektinu z obilí a kukuřiceDerivát amylopektinu z obilí a kukuřice– mol. glukózy - alfa 1,4 a 1,6 glykozidická mol. glukózy - alfa 1,4 a 1,6 glykozidická

vazba v místě větvenívazba v místě větvení– enzymaticky se štěpí a vylučují močí a enzymaticky se štěpí a vylučují močí a

žlučížlučí– eliminační poločas kolem 13 hodineliminační poločas kolem 13 hodin– objemový efekt závisí na velikosti objemový efekt závisí na velikosti

molekul a koncentraci (3,6,10%)molekul a koncentraci (3,6,10%)

HAESHAES

• Působí jako dextran „coating effect“ - Působí jako dextran „coating effect“ - snižuje adhezivitu trombocytůsnižuje adhezivitu trombocytů

• významné poruchy se nevyskytují při dávce významné poruchy se nevyskytují při dávce nižší než 20ml/kg, resp. 1500ml/dennižší než 20ml/kg, resp. 1500ml/den

• významné poruchy ledvin se běžně významné poruchy ledvin se běžně nevyskytujínevyskytují

• frekvence anafylaktoidních reakcí je frekvence anafylaktoidních reakcí je nepatrnánepatrná

HAESHAES

• Vysokomolekulární 6%, 10% Vysokomolekulární 6%, 10% – peroperační náhrada krevních ztrátperoperační náhrada krevních ztrát

• středněmolekulární 3,6,10%středněmolekulární 3,6,10%– objemový efekt 3% - 60% - efekt 1-2hobjemový efekt 3% - 60% - efekt 1-2h– 6% -100% 3-4h6% -100% 3-4h– 10% -145% 5-6h10% -145% 5-6h– použití-ANH,zlepšení reologie a použití-ANH,zlepšení reologie a

profylaxe trombózyprofylaxe trombózy

ŽelatinaŽelatina

• Výroba z kolagenu, mol.hm.30000 D, konc.3-5%Výroba z kolagenu, mol.hm.30000 D, konc.3-5%

• úplně se odbourává a vylučuje močí cca 8h, ke úplně se odbourává a vylučuje močí cca 8h, ke kumulaci nedocházíkumulaci nedochází

• objemové účinky menší než u HAESobjemové účinky menší než u HAES

• nutno podávat v 1,5-2X oproti velikosti krevní nutno podávat v 1,5-2X oproti velikosti krevní ztrátyztráty

• nemají vliv na krevní srážlivost a funkci ledvinnemají vliv na krevní srážlivost a funkci ledvin

• frekvence anafylaktoidních reakcí 0,8%frekvence anafylaktoidních reakcí 0,8%

• krátkodobá náhrada krevních ztrát, krátkodobá náhrada krevních ztrát, přednem.péčepřednem.péče

KrevKrev

• Červená neprůhledná a vazká tekutinaČervená neprůhledná a vazká tekutina

• objem v těle asi 5,5l, ženy mají asi o objem v těle asi 5,5l, ženy mají asi o 10% krve méně než muži10% krve méně než muži

• tvoří ji 2 složkytvoří ji 2 složky– krevní plazma - 50%krevní plazma - 50%– krevní buňky - 45%krevní buňky - 45%

Krevní plazmaKrevní plazma

• Tekutá složka krveTekutá složka krve– 91% vody a 9% rozpuštěných látek91% vody a 9% rozpuštěných látek

•plazmatické bílkovinyplazmatické bílkoviny

•glukózaglukóza

•anorganické solianorganické soli

•Na+, Cl-,HCO3-,K-, hormonyNa+, Cl-,HCO3-,K-, hormony

– pH 7,4 s rozmezím 7,35-7,45pH 7,4 s rozmezím 7,35-7,45

Krevní buňkyKrevní buňky

Od r.1970 je známo, že všechny krevní Od r.1970 je známo, že všechny krevní buňky mají svůj původ v buňky mají svůj původ v krvetvorných kmenových buňkách krvetvorných kmenových buňkách kostní dřeně kostní dřeně

• ErytrocytyErytrocyty

• LeukocytyLeukocyty

• TrombocytyTrombocyty

ErytrocytyErytrocyty

• U všech savců kruhovité bezjaderné U všech savců kruhovité bezjaderné buňky tvaru dvojdutého kotoučebuňky tvaru dvojdutého kotouče– Obsahují 60% vody a 40% sušinyObsahují 60% vody a 40% sušiny– 95% sušiny tvoří hemoglobin95% sušiny tvoří hemoglobin

• jedna krvinka - 265 000 000 molekul jedna krvinka - 265 000 000 molekul hemoglobinuhemoglobinu

– muži 5 x 10muži 5 x 1012 12 na litrna litr– ženy 4,5 x 10ženy 4,5 x 101212 na litr na litr

ErytrocytyErytrocyty

• Vznikají v kostní dřeni epifýz a dřeni Vznikají v kostní dřeni epifýz a dřeni plochých kostí lebky a trupu z plochých kostí lebky a trupu z nediferenciovaných kmenových buněknediferenciovaných kmenových buněk– k tvorbě je zapotřebí dostatek železa, k tvorbě je zapotřebí dostatek železa,

bílkovin a vitamínu B12bílkovin a vitamínu B12

• přežívají v oběhu 120 dnůpřežívají v oběhu 120 dnů– vychytávány fagocytujícími buňkami vychytávány fagocytujícími buňkami

hlavně ve slezině a v játrechhlavně ve slezině a v játrech

Krevní ztrátaKrevní ztráta

• Do 20% snese organismus bez větších potížíDo 20% snese organismus bez větších potíží

• Od 40% je však nutné krevní ztrátu hraditOd 40% je však nutné krevní ztrátu hradit

Lidský organismus je schopen tolerovat Lidský organismus je schopen tolerovat ztrátu až 65% erytrocytů pokud je zachován ztrátu až 65% erytrocytů pokud je zachován intravazální objemintravazální objem

NNáhrada objemu vždy předchází áhrada objemu vždy předchází náhradě erytrocytůnáhradě erytrocytů

Indikace transfuzních přípravků Indikace transfuzních přípravků a krevních derivátůa krevních derivátů

Indikace k transfuzi je nutno velmi Indikace k transfuzi je nutno velmi přísně uvážit vzhledem k přísně uvážit vzhledem k souvisejícím rizikům a posouzení souvisejícím rizikům a posouzení přínosu v poměru k rizikupřínosu v poměru k riziku

Indikace podání:Indikace podání:

• udržet transportní kapacitu krve pro kyslíkudržet transportní kapacitu krve pro kyslík

• normalizovat koagulační schopnost krvenormalizovat koagulační schopnost krve

Praktický postupPraktický postup

• Krevní ztráty větší než 25-30% krevního Krevní ztráty větší než 25-30% krevního objemu (1000-1500ml) u jinak zdravých objemu (1000-1500ml) u jinak zdravých jedinců kompenzujeme na hladinu jedinců kompenzujeme na hladinu hemoglobinu 80g/l, respektive hematokritu hemoglobinu 80g/l, respektive hematokritu 0,250,25– bilancovanými roztoky iontůbilancovanými roztoky iontů– koloidními roztokykoloidními roztoky

• pacienti s onemocněním srdcepacienti s onemocněním srdce– dolní hranice Htk 0,30dolní hranice Htk 0,30

Praktický postupPraktický postup

• DětiDěti– transfuze erytrocytů při ztrátě krve větší než transfuze erytrocytů při ztrátě krve větší než

10-15% jejich krevního objemu10-15% jejich krevního objemu

• velké operační výkonyvelké operační výkony– předoperační příprava na hodnotu hemoglobinu předoperační příprava na hodnotu hemoglobinu

100g/l100g/l

• krevní ztráty do 2500mlkrevní ztráty do 2500ml– možno hradit pouze erytrocytovou masoumožno hradit pouze erytrocytovou masou

• nad 2500 mlnad 2500 ml– erytrocytová masa + plazmaerytrocytová masa + plazma

Transfúzní přípravky a krevní Transfúzní přípravky a krevní derivátyderiváty

• Plná krev konzervovanáPlná krev konzervovaná

• erytrocytový koncentráterytrocytový koncentrát

• lidský albuminlidský albumin

• čerstvá plazmačerstvá plazma

• destičkový koncentrátdestičkový koncentrát

• fibrinogenfibrinogen

• faktory krevního sráženífaktory krevního srážení– faktor VII,VIII,IX,přípravky protrombinového faktor VII,VIII,IX,přípravky protrombinového

komplexu, XIII, antitrombin IIIkomplexu, XIII, antitrombin III

Plná krevPlná krev

• Nechlazená pouze z vitální indikaceNechlazená pouze z vitální indikace

Erytrocytová masaErytrocytová masa

• KonvenčníKonvenční

• buffy-coat-free, s odsátými leu a thrbuffy-coat-free, s odsátými leu a thr

• profiltrovaná chudá na leuprofiltrovaná chudá na leu

• promytápromytá

Konvenční ery masaKonvenční ery masa

• Standardní přípravek k léčení anémieStandardní přípravek k léčení anémie– odstředěním krve, objem 320ml a 20ML odstředěním krve, objem 320ml a 20ML

CPDA-1 konzervačního roztokuCPDA-1 konzervačního roztoku

• deleukotizovanádeleukotizovaná– obsah leu snížen o 50%obsah leu snížen o 50%– thr o 70%thr o 70%– objem asi 240mlobjem asi 240ml

Indikace podání ery masyIndikace podání ery masy

• Náhrada ztrát erytrocytůNáhrada ztrát erytrocytů

• navýšení transportní kapacity pro navýšení transportní kapacity pro kyslíkkyslík

• krevní ztráty do 2,5 l možno hradit krevní ztráty do 2,5 l možno hradit ery+krystaloidyery+krystaloidy

• při ztrátách nad 2,5l vhodné podat při ztrátách nad 2,5l vhodné podat plnou krev (ČZP)plnou krev (ČZP)

Praktický postup krevní Praktický postup krevní transfuzetransfuze• Povinnost poučení o rizicích krevního převoduPovinnost poučení o rizicích krevního převodu

(předoperačně,pooperačně, nutno informovat jak o (předoperačně,pooperačně, nutno informovat jak o rizicích tak i o event. Následcích při odmítnutí rizicích tak i o event. Následcích při odmítnutí krevní transfuze krevní transfuze

• Sérologická vyšetřeníSérologická vyšetření– 5 ml nehemolytické krve5 ml nehemolytické krve– krevní skupinakrevní skupina– Rh faktorRh faktor– test na přítomnost protilátektest na přítomnost protilátek– křížová zkouškakřížová zkouška

Praktický postup krevní Praktický postup krevní transfuze transfuze

• Nejčastější příčinou transfuzních Nejčastější příčinou transfuzních nehod je záměnanehod je záměna

• transport krvetransport krve– chladící box - bezpečné připevnění chladící box - bezpečné připevnění

průvodkyprůvodky– skladování- certifikovaná chladničkaskladování- certifikovaná chladnička

•chlazení krve se považuje za přerušené, chlazení krve se považuje za přerušené, vzroste-li teplota nad 8°Cvzroste-li teplota nad 8°C

Zajištění identifikaceZajištění identifikace

• Lékař provádějící transfuzi osobně Lékař provádějící transfuzi osobně zkontrolujezkontroluje– totožnost příjemcetotožnost příjemce– údaje na etiketě konzervyúdaje na etiketě konzervy– na její průvodcena její průvodce

•krevní skupina,číslo konzervy, datum expiracekrevní skupina,číslo konzervy, datum expirace

• Sanguitest- určení krevní skupin systému Sanguitest- určení krevní skupin systému ABOABO– výsledek písemně zaznamenávýsledek písemně zaznamená

Provedení transfuzeProvedení transfuze

• Kontrola TK, srdeční frekvenceKontrola TK, srdeční frekvence

• krevní konzervu podáváme odděleně od jiných krevní konzervu podáváme odděleně od jiných infúzí, nepřidáváme žádné lékyinfúzí, nepřidáváme žádné léky

• prvních 10-30min rychlost 5ml/min, sledujeme prvních 10-30min rychlost 5ml/min, sledujeme příznaky nesnášenlivostipříznaky nesnášenlivosti– při vzniku transfuzní reakce přívod krve při vzniku transfuzní reakce přívod krve

okamžitě zastavímeokamžitě zastavíme

• následně možno podání zrychlitnásledně možno podání zrychlit

• transfuzní vak se zbytkem krve se skladuje 24hodtransfuzní vak se zbytkem krve se skladuje 24hod

• pro případná kontrolní serologická vyšetřenípro případná kontrolní serologická vyšetření

Trombocytární koncentrátTrombocytární koncentrát

• Pomalou centrifugací 500ml krvePomalou centrifugací 500ml krve– získá se 60% thr z původního množstvízíská se 60% thr z původního množství

• Trombokoncentrát - centrifugací náplavuTrombokoncentrát - centrifugací náplavu

• indikaceindikace– nejsou jednoznačnénejsou jednoznačné– počet thr pod 20/l při masivním krvácenípočet thr pod 20/l při masivním krvácení– pod 30 G/l při sklonu ke krvácenípod 30 G/l při sklonu ke krvácení

• během operace k dostatečné hemokoagulaci během operace k dostatečné hemokoagulaci nutná hladina 70-100G/l trombocytůnutná hladina 70-100G/l trombocytů

Čerstvě zmražená plazmaČerstvě zmražená plazma

• Odstředěná krev zbavená všech Odstředěná krev zbavená všech buněčných složek, zmražená při -80°Cbuněčných složek, zmražená při -80°C

• jednotka obsahuje asi 200mljednotka obsahuje asi 200ml

• vhodná k náhradě koagulačních faktorů V vhodná k náhradě koagulačních faktorů V a VIIIa VIII

• indikaceindikace– klinicky manifestní nedostatek klinicky manifestní nedostatek

koagulačních faktorůkoagulačních faktorů

• Izolovaný deficit některého faktoruIzolovaný deficit některého faktoru

• def.V a VIIIdef.V a VIII

• masivní transfuze-pokles aktivity koag.f. V masivní transfuze-pokles aktivity koag.f. V a VIII pod 25%a VIII pod 25%

• substituční terapie při DICsubstituční terapie při DIC

• výměna plazmyvýměna plazmy

• diluční koagulopatiediluční koagulopatie

• nedostatek ATIIInedostatek ATIII

Doporučení Am.Nat. Doporučení Am.Nat. Institute of Health 1984Institute of Health 1984

– Je vhodné omezit narůstající spotřebu Je vhodné omezit narůstající spotřebu ČZPČZP

– při akutních krevních ztrátách jsou při akutních krevních ztrátách jsou ostatní léčebné postupy stejně bezpečnéostatní léčebné postupy stejně bezpečné

– současné podání ery masy a ČZP současné podání ery masy a ČZP zvyšuje náklady a zdvojnásobuje riziko zvyšuje náklady a zdvojnásobuje riziko přenosu infekce (HIV, hepatitidy)přenosu infekce (HIV, hepatitidy)

Roztoky lidského albuminuRoztoky lidského albuminu

– Izolovaná frakce albuminu z lidské plazmyIzolovaná frakce albuminu z lidské plazmy– koncentrace albuminu je 96%koncentrace albuminu je 96%– nejsou zatíženy rizikem přenosu hepatitidy a nejsou zatíženy rizikem přenosu hepatitidy a

lze je podávat nezávisle na krevní skupině lze je podávat nezávisle na krevní skupině příjemcepříjemce

– 5% roztok-izoonkotický5% roztok-izoonkotický– 20% roztok-hyperonkotický20% roztok-hyperonkotický

• indikaceindikace– hypovolémie s hypalbuminémiíhypovolémie s hypalbuminémií

Obecně uznávané indikaceObecně uznávané indikace

• Akutní hypoproteinemieAkutní hypoproteinemie

• nemoc z popálenínemoc z popálení

• těžký ileustěžký ileus

• hemolytická žloutenka u novorozencůhemolytická žloutenka u novorozenců

• u hypovolemického šoku je podání u hypovolemického šoku je podání spornésporné

Přípravky koagulačních Přípravky koagulačních faktorůfaktorů• Lidský fibrinogenLidský fibrinogen

• přípravky faktoru VIIIpřípravky faktoru VIII

• koncentrát faktoru IXkoncentrát faktoru IX

• koncentrát protrombinového komplexu (PPSB)koncentrát protrombinového komplexu (PPSB)

• koncentrát faktoru XIIIkoncentrát faktoru XIII

• Koncentrát faktoru VII Koncentrát faktoru VII

• používány k cílené substituční léčběpoužívány k cílené substituční léčbě– jsou velmi drahéjsou velmi drahé– vysoké riziko přenosu hepatitidvysoké riziko přenosu hepatitid– přísná indikační kritériapřísná indikační kritéria

Lidský fibrinogenLidský fibrinogen

• 1-2g srážlivého fibrinogenu1-2g srážlivého fibrinogenu

• IndikaceIndikace– těžký nedostatek fibrinogenu, pokles hladiny těžký nedostatek fibrinogenu, pokles hladiny

v plazmě pod 1g/Lv plazmě pod 1g/L– nejčastěji v porodnictví a traumatologiinejčastěji v porodnictví a traumatologii

• DávkováníDávkování– počáteční dávka 1-2g…6gpočáteční dávka 1-2g…6g– riziko trombózy a DICriziko trombózy a DIC– terapie heparinem, substituce ATIIIterapie heparinem, substituce ATIII

KryoprecipitátKryoprecipitát

• Chladová precipitace čerstvé plazmyChladová precipitace čerstvé plazmy

• obsahuje ve vysoké koncentraci obsahuje ve vysoké koncentraci faktory I a VIIIfaktory I a VIII

• indikaceindikace– hemofilie Ahemofilie A– nedostatek fibrinogenunedostatek fibrinogenu– von Wilebrandův syvon Wilebrandův sy

Koncentrát antitrombinu IIIKoncentrát antitrombinu III

• IndikaceIndikace– vrozený nebo získaný nedostatek AT IIIvrozený nebo získaný nedostatek AT III– DICDIC– hemodialýzahemodialýza– plazmaferézaplazmaferéza

• dávkovánídávkování– DIC … snaha o dosažení 80% normální DIC … snaha o dosažení 80% normální

hodnotyhodnoty– přípravky 500,1000,1500j AT IIIpřípravky 500,1000,1500j AT III

Rizika transfuze allogenní Rizika transfuze allogenní krvekrve

• hemolytické reakce hemolytické reakce

• přenos infekčních nemocípřenos infekčních nemocí– virovýchvirových

• imunomodulační účinkyimunomodulační účinky

• imunosupreseimunosuprese

Hemolytické reakceHemolytické reakce

• Akutní hemolytická reakce je hlavní příčinou Akutní hemolytická reakce je hlavní příčinou smrtelných nehodsmrtelných nehod

• vzniká v důsledku inkompatibility v systému AB0vzniká v důsledku inkompatibility v systému AB0– příjemce dostane omylem nestejnoskupinovou příjemce dostane omylem nestejnoskupinovou

krev, dojde k reakci antigenu s protilátkou a krev, dojde k reakci antigenu s protilátkou a následnému zničení erytrocytůnáslednému zničení erytrocytů

• závažnost transfúzní reakce závisí na typu závažnost transfúzní reakce závisí na typu protilátek a množství převedené inkompatibilní protilátek a množství převedené inkompatibilní krvekrve

Přenos infekčních nemocíPřenos infekčních nemocí

Pozdní komplikacePozdní komplikace• Virus hepatitidy C (HCV)Virus hepatitidy C (HCV)

• virus hepatitidy B (HBV)virus hepatitidy B (HBV)

• virus HIVvirus HIV

• cytomegalovirus (CMV)cytomegalovirus (CMV)

• treponema pallidumtreponema pallidum

• plazmodiaplazmodia

Imunosupresivní účinky Imunosupresivní účinky allogenní transfuzeallogenní transfuze• indukce anti-idiotypických protilátekindukce anti-idiotypických protilátek

• snížení aktivity NK buněksnížení aktivity NK buněk

• inhibice migrace makrofágůinhibice migrace makrofágů

• narušení fagocytózynarušení fagocytózy

• zvýšení produkce PGEzvýšení produkce PGE

» zvýšené riziko infekčních komplikací » zvýšené riziko infekčních komplikací

rekurence tumorů a metastázrekurence tumorů a metastáz

Postupy omezující podání Postupy omezující podání allogenní krveallogenní krve

• předoperační krevní dárcovstvípředoperační krevní dárcovství

• aplikace erytropoetinuaplikace erytropoetinu

• řízená hypotenzeřízená hypotenze

• použití autotransfuzních přístrojůpoužití autotransfuzních přístrojů

• akutní normovolemická hemodiluceakutní normovolemická hemodiluce

Předoperační krevní Předoperační krevní dárcovstvídárcovství• Předpoklad Hb nad 110g/l, Htk nad 0,34Předpoklad Hb nad 110g/l, Htk nad 0,34

• souhlas pacientasouhlas pacienta

• odběr krveodběr krve– každých 4-7 dnů 1U plné krvekaždých 4-7 dnů 1U plné krve– substituce železa - 300Mg p.o.denněsubstituce železa - 300Mg p.o.denně– poslední nejpozději 3dny před operacíposlední nejpozději 3dny před operací

• sanguitestsanguitest

• bezpečná identifikacebezpečná identifikace

Peroperační autotranfúzePeroperační autotranfúze

• Systém centrifugace a promývání Systém centrifugace a promývání buněkbuněk

• retransfudovaná krevretransfudovaná krev– suspenze promytých erytrocytů ve F 1/1suspenze promytých erytrocytů ve F 1/1– Htk 0,45-0,65Htk 0,45-0,65– pH suspenze alkalickápH suspenze alkalická– hodnota K fyziol.hodnota K fyziol.

Peroperační autotransfuzePeroperační autotransfuze

• IndikaceIndikace– krevní ztráty nad 1000mlkrevní ztráty nad 1000ml

•srdeční a cévní chirurgie, srdeční a cévní chirurgie, ortopedie,traumatologie, chirurgie jater, ortopedie,traumatologie, chirurgie jater, transplantační chirurgietransplantační chirurgie

• KontraindikaceKontraindikace– operace nádorůoperace nádorů– sepsesepse– operace v infikovaných oblastechoperace v infikovaných oblastech

Princip akutní Princip akutní normovolemické normovolemické hemodilucehemodiluce• odběr plné krve krátce před výkonemodběr plné krve krátce před výkonem

• nahrazení odebraného objemu nahrazení odebraného objemu koloidními či krystaloidními roztokykoloidními či krystaloidními roztoky

• snížení hematokritusnížení hematokritu

• snížení ztráty erytrocytů při snížení ztráty erytrocytů při chirurgickém krvácení během výkonuchirurgickém krvácení během výkonu

Akutní normovolemická Akutní normovolemická hemodilucehemodiluce• účinná technika omezující aplikaci allogenní krveúčinná technika omezující aplikaci allogenní krve

• jednoduchájednoduchá

• minimální finanční nákladyminimální finanční náklady

• komfort pro pacientakomfort pro pacienta

• výhody oproti autotransfuzivýhody oproti autotransfuzi– nižší riziko administrativní chybynižší riziko administrativní chyby– bakteriální kontaminacebakteriální kontaminace– hemolýzy při skladování hemolýzy při skladování

MonitoraceMonitorace

• elektrokardiogramelektrokardiogram

• pulzní oximetriepulzní oximetrie

• kapnografiekapnografie

• kanylace jugulární vény » kontinuálně CVPkanylace jugulární vény » kontinuálně CVP

• invazivně arteriální tlakinvazivně arteriální tlak

• močový katétr » diurézamočový katétr » diuréza

NomogramNomogram

Objem hemodiluce (ml) = (Hv –– Hp) x TBBV/HvObjem hemodiluce (ml) = (Hv –– Hp) x TBBV/Hv

Hv … výchozí HtkHv … výchozí Htk

Hp … požadovaný Htk (obvykle 0,25)Hp … požadovaný Htk (obvykle 0,25)

TBBV … celkový tělesný krevní objemTBBV … celkový tělesný krevní objem

Stanovení transfúzního triggeru dle stejného Stanovení transfúzního triggeru dle stejného vzorcevzorce

Akutní normovolemická Akutní normovolemická hemodilucehemodiluce• odběr krve do vaků s CPDA-1odběr krve do vaků s CPDA-1

• náhrada odebraného objemunáhrada odebraného objemu– polovina koloidními roztoky 1 : 1polovina koloidními roztoky 1 : 1– polovina krystaloidními roztoky 1 : 2polovina krystaloidními roztoky 1 : 2

• TK > 100mmHgTK > 100mmHg

• transfúzní trigger » aplikace krve získané ANHtransfúzní trigger » aplikace krve získané ANH– 1 : 1 vzhledem ke krevním ztrátám1 : 1 vzhledem ke krevním ztrátám– obrácené pořadí, KO po 2 hodináchobrácené pořadí, KO po 2 hodinách

Akutní normovolemická Akutní normovolemická hemodilucehemodiluce• znovu perspektivní metodaznovu perspektivní metoda

• účinná při hodnotě Htk kolem 0,20 účinná při hodnotě Htk kolem 0,20 matematické výpočtymatematické výpočty

• kompenzace nižších hodnot Hb při kompenzace nižších hodnot Hb při normovolémiinormovolémii– zvýšený srdeční výdej zvýšený srdeční výdej – zvýšená extrakce kyslíkuzvýšená extrakce kyslíku