Nevariceální krvácení do GIT

radiologická diagnostika a léčba

Hustý J., Boudný J.

Radiologická klinika FNB a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

VALTICE

2013

Akutní krvácení do GIT • Častá příčina hospitalizace, morbidity a mortality• Rozlišujeme krvácení do horního a dolního GIT

(Treitzovo ligamentum)• Etiologie

– Horní GIT (častější)• Vředová choroba, eroze 55-74%• (Varixy 5-14%)• Mallory-Weiss, Tu, aj.• Mimo trávicí trubici (hemobilie, hemosuccus pancreaticus)

– Dolní GIT• Divertikly 20-55% (častěji pravostranné kolon)• Angiodysplasie 3-40%• Tu, záněty 8-26%

Angiografie. Krajina A., Hlava A..1999.

Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding. Lee EW, Laberge JM.Tech Vasc Interv Radiol. 2004 Sep;7(3):112-22. Review.

Za akutní závažné (masivní) považujeme krvácení vyžadující k udržení oběhové stability min. 4-6 krevních převodů během 24 hodin .

Angiografie. Krajina A., Hlava A..1999.

Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW. Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):1055-70. Review.

Akutní krvácení do GIT

1. Anatomie

2. Zobrazovací metody

3. Endovaskulární léčba

Akutní krvácení do GIT 1. Anatomie

Viscerální tepny AA – anatomie:

• Truncus celiacus• AMS• AMI

• Aa. suprarenales• Aa. renales• Aa. testiculares

(aa. ovaricae)

Truncus celiacus – anatomie I:

• Klasické anatomické uspořádání (truncus gastrohepatolienalis) se vyskytuje pouze v 55 – 65%.

• Relativně častá přítomnost stenoz (AS, Dunbarův syndrom)

Truncus celiacus – anatomie II:

• A.hepatica dextra z AMS - 14%• A. hepatica sinistra částečně či zcela nahrazená větvemi z

AGS – 25%

Truncus celiacus – anatomie III:A.hepatica comm.1. A. hep. propria: a.hep.dx. – a.gastrica dx - a.cystica a.hep.sin.2. AGD – zadní arkáda a. pankreatikoduodenalis posterior sup. - a. pankreatikoduodenalis inferior - AMS (zadní strana pankreatu) – zásobení hlavy pankreatu a duodena - přední arkáda (zásobení pyloru, hlavy pankreatu, duodena) a. pankreatikoduonenalis anterior superior - AMS !!! Obě arkády spolu anastomozují na více místech!!!, - a.gastroepiploica dextra

(větve pro pylorus, dudodenum, žaludek)

Truncus celiacus – anatomie IV:

AGS (A.gastrica sinistra)- Zadní větev komunikuje s a.gastrica dextra- Zadní i přední větev komunikují s a. gastroepiploica a s větvemi

AL – aa. gastricae breves a s a. gastroepiploica sinistra

AL (A. lienalis)- A. pancreatica dorzalis (variabilní)- A. pancreatica magna (uprostřed AL)- Rami panceratici (po celé délce)- Aa.gastricae breves (v celém průběhu)- Větvení pro slezinu velmi variabilní, z dolní větve odstupuje a. gastroepiploica sinistra

A.phrenica inferior (55%)

AMS – anatomie:• Zásobuje trávicí trubici od středního duodena až po

lienální flexuru

• V prox. úseku anastomozuje s větvemi AGD (pankreatikoduodenální arkády)• A. jejunales a ileales Odstupují z levé strany kmene AMS• A. ileocolica Pokračování AMS po odstupu jejunálních větví (oblast ileocékální)• A. colica media (c. transverzum) Odstup proximálně z pravé strany směrem k transverzu, anastomozuje jednak s a .colica dextra, jejíž odstup je variabilní a zásobuje c. ascendens a hepatální flexuru, jednak s a.colica sinistra z AMI v oblasti lienální flexury

AMI – anatomie:

• Zásobuje trávicí trubici od lienální flexury po rektum

• A. colica sinistra Lienální flexura a c. descendens• A. sigmoidae• A. rectalis superior Anastomozuje s rektálními arteriemi z AII

Důležité anastomózy:

Důležité anastomózy:Stenóza či uzávěr truncus celiacus (či

AMS)Pankreatikoduodenální arkády (AGD – AMS)

Těsná stenosa tr.coeliacus

Důležité anastomózy:Stenóza či uzávěr truncus celiacus (či

AMS)Pankreatikoduodenální arkády (AGD – AMS)

Uzávěr A. hepatica propria

A.gastrica sin (tr.coeliacus) - A. gastrica dx . (A.hep.dx) Uzávěr A. lienalis

A. gastroepiploica dx. ( AGD) - A.gastroepiploica sin (A.lienalis)Drummondova a Riolaniho anastomóza –mezi a.colica media a sinistra – mezi AMS a AMI ( a. colica media a sinistra) – často patrná u stenózy či uzávěru AA

Akutní krvácení do GIT

2. Zobrazovací metody

Zobrazovací metody – Endoskopie

• První volba – Horní GIT - GFS (sensitivita 92-98%)– Dolní GIT - kolonoskopie (sensitivita do 67%, nutná příprava )– Nevyšetřitelnost většiny tenkého střeva (akutně)

– Zobrazovací metody• DSA• CTAG • Scintigrafie

Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW. Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):1055-70. Review.

Scintigrafie

• Značené erytrocyty 99mTc

• Výhody– Neinvazivita, bez nutnosti přípravy– Vysoká senzitivita i u intermitentních krvácení

• Nevýhody– Dlouhá doba vyšetření– Špatná detailní anatomická lokalizace– Dostupnost

• Použitelnost u akutních případů omezená

Acute gastrointestinal bleeding. Zuckier LS.Semin Nucl Med. 2003 Oct;33(4):297-311. Review.

DSA

• Schopna detekovat krvácení od cca 0,5ml/s• Sensitivita 63-90% pro horní GIT a 40-80%

pro dolní GIT• Možnost použití CO2

• Výhody– V případě průkazu možnost intervence

• Nevýhoda– Invazivní metoda - s možnými vedl. komplikacemi– Zobrazí jen aktivní krvácení – Vyšší personální a časová náročnost– Náročnější na spolupráci pacienta, pohybové

artefakty

Angiografie, Krajina A., Hlava A., 1999

Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW. Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):1055-70. Review.

CTAG• Vývoj multidetektorových přístrojů• Senzitivita nyní srovnatelná s DSA (od 0,5 ml/s)• Průkaz extravazátu k.l. v lumen (!odlišení sycení mukosy u

kolabovaných kliček!)

• Výhody– Neinvazivní– Přesná anatomická lokalizace i vzhledem k okolním

strukturám, možnost určení i příčiny krvácení– Zmapování kompletního řečiště (přítomnost stenos, variant) a

následně i zkrácení event. endovaskulárního výkonu

• Nevýhody– Bez možnosti okamžité intervence– Zobrazí pouze aktivní krvácení– Nemožnost zobrazení extravazátu v případě předešlého

kontrastního obsahu v GIT

Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and localization with arterial phase multi-detector row helical CT. Yoon W, Jeong YY, Shin SS, Lim HS, Song SG, Jang NG, Kim JK, Kang HK. Radiology. 2006 Apr;239(1):160-7. Epub 2006 Feb 16.

The role of computerized tomography in the evaluation of GI bleeding following negative or failed endoscopy:A review of current status. Stunell H. et al.. J Postgrad Med April 2008 Vol 54

CTAG výsledky

Lokalizace zdroje krvácení pomocí CT angiografie

Sensitivita 89%

Specificita 85%

 

Wu LM, Xu JR, Yin Y, Qu XH. Usefulness of CT angiography in diagnosing acutegastrointestinal bleeding: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2010 Aug21;16(31):3957-63. PubMed PMID: 20712058.

CT AGtechnika vyšetření

- Nativ (odlišení denzního obsahu v lumen)

- Postkontrastně 100 ml

k.l.i.v. (370-400), rychlost 4,5-5 ml/s

- Bolus tracking (abdominální aorta subfrenicky, diference cca 130)

- Pozdní skeny

- MPR a MIP rekonstrukce

CTAGkazuistika

• Extravazát v obl. D2 v těsné blízkosti AGD• Konzultace gastroenterologa a chirurga - dop.

endovaskulární řešení

• Pacient 68 let, melena, opakované transfuse, v anamneze vícečetné operace pro VCHGD

• Na GFS susp. zdroj v obl. D2, neúčinná endoskopická léčba

CTAGkazuistika

• Objemná (70cm) herniace kolon do pravého hemithoraxu, masivní divertikulosa

• Krvácející divertikl• Chirurgické řešení

• Pacient 70 let, masivní enterorrhagie• Endoskopické vyšetření nevýtěžné

Akutní krvácení do GIT

Zobrazovací metody diagnostika – shrnutí • CTAG

– V případě nevýtěžnosti endoskopie zobrazovací metoda první volby

– Dostatečná sensitivita– V případě pozitivního nálezu přesné zmapování místa krvácení a

anatomických poměrů (zkrácení následného intervenčního výkonu)• DSA

– V případě pozitivního nálezu na CTAG– (Event. metoda volby v případě masivního krvácení a oběhové

nestability) • Scintigrafie

– Detekce nepravidelného, intermitentního krvácení

GI Bleeding – Update on CTA and diagnostic angiography, Prokop M., CIRSE 2008

Triage and logistics in GI bleeding T. Cleveland, CIRSE 2008

Akutní krvácení do GIT 3.Endovaskulární léčba

Endovaskulární léčba Indikace a kontraindikace

• Indikace– Závažné akutní krvácení do GIT– Endoskopicky neřešitelný zdroj krvácení– (Endoskopicky neobjasnitelný zdroj krvácení)– Multidisciplinární (gastroenterolog, radiolog,

chirurg)

• Kontraindikace– Pouze relativní

• Standardní kontraindikace angiografických vyšetření (zjm.koagulopatie)

Endovaskulární léčba Technické provedení

– Standardní přístup cestou A.fem.comm– Volitelně přehledná břišní angiografie– Selektivní katetrizace nepárových viscerálních větví,

lokalizace zdroje krvácení – Superselektivní katetrizace mikroinstrumentariem– Embolizace

• Mikrospirály• Spongostan• PVA částice• (Tkáňová lepidla - vyšší riziko ischemie)

– Infuse vasokonstrikčních látek vzhledem k časté recidivě krvácení používaná minimálně

• Horní GIT– Rozsáhlé variabilita a

možnosti kolateralizace v povodí tr.coeliacus – AMS

– Menší riziko ischemie při embolizaci

– Nutná embolizace metodou „pasti“

Endovaskulární léčba specifika

Endovaskulární léčba specifika

Dolní GIT– Větší podíl terminálních

větví– Vysoké riziko

ischemizace a následných komplikací po embolizaci

– Nutná co nejselektivnější embolizace

Endovaskulární léčba výsledky

Weldon DT, Burke SJ, Sun S, Mimura H, Golzarian J. Interventional management of lower gastrointestinal bleeding. Eur adiol. 2008 May;18(5):857-67. Epub 2008 Jan 8. Review.

. Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M, Kwak BK, Geschwind JF. Embolization of Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage Resistant to Endoscopic Treatment: Results and Predictors of Recurrent Bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Mar 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 20232200

Horní GITTechnická úspěšnost: 93%

Klinická úspěšnost : 67%

Dolní GIT

Technická úspěšnost: 95%

Klinická úspěšnost : 76%

– Horní GIT• Duodenální ischemie (méně než 7%)

– Vyšší riziko u pacientů po předešlém chir.výkonu či radioterapii

• Embolizace hlavní hepatální arterie (dislokace spirálek)

– Dolní GIT• Střevní ischemie

– Lehká 10% (přechodná lehká bolest, asymptomatická stenosa)

– Těžká 2% (symptomatická stenosa, střevní infarkt)

– Standardní komplikace AG výkonů a kontrastních vyšetření

Endovaskulární léčba komplikace

Funaki B. Superselective embolization of lower gastrointestinal hemorrhage: a new paradigm. Abdom Imaging. 2004 Jul-Aug;29(4):434-8. Epub 2004 Mar 18. Review

Weldon DT, Burke SJ, Sun S, Mimura H, Golzarian J. Interventional management of lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol. 2008 May;18(5):857-67. Epub 2008

Jan 8. Review

Endovaskulární léčba kazuistika I.

• Muž, 59 let• Recidiva krvácení z duodenálního vředu po endoskopickém ošetření

Endovaskulární léčba kazuistika II.

• Muž, 82 let, divertikulóza, recidiva krvácení do dolní trávicí trubice po roce, kdy provedena embolizace krvácení z divertiklu c. descendens

Endovaskulární léčba kazuistika III.

• Muž, 57 let, inoperabilní Tu rekta, opakované masivní krvácení, proctorrhagia

Akutní krvácení do GIT

Endovaskulární léčba - shrnutí

• Akutní závažné krvácení do GIT• Metoda volby v případě selhání

konzervativní a endoskopické terapie• Odlišný přístup v horním a dolním GIT• Vysoká technická úspěšnost• Relativně nižší klinická úspěšnost v

případě horního GIT (rebleeding)• Nízký výskyt komplikací

Děkuji za pozornost.