파킨슨병의 치료jkna.org/upload/pdf/200104001.pdf · 2015-02-17 · 다.1 8 , 1 9 또한S e l...

서 론

1 9 6 0년대 후반부터 레보도파가 파킨슨병의 치료에 이용

되기 시작하였는데 이는 치료의 획기적인 시작일 뿐만 아니

라 아직까지도 항파킨슨 효과가 가장 큰 약물로 인정되고

있다. 오늘날 적절한 약물치료에 힘입어 파킨슨병 환자들은

상당 기간 양질의 삶을 유지할 수 있으며 사망률은 감소하

게 되었다. 그러나 레보도파의 장기 치료는 병의 진행과 함

께 많은 문제를 일으킨다. 즉, 레보도파 사용 이후 6년 이

상 경과하면 약 7 5 %의 환자들은 운동변동(motor fluc-

tuation), 이상운동증 및 다른 합병증들을 경험하게 된다.

따라서 파킨슨병의 치료는 단순히 증상을 조절하는 것뿐 아

니라 치료에 따르는 합병증 발생의 가능성을 고려하여 약물

의 종류 및 용량을 선택하고 또한 합병증이 발생하였을 때

이에 대한 조치를 모두 포함한다.

파킨슨병 치료에 앞서 강조되어야 할 사항은 정확한 진단

의 중요성이다. 정확한 진단은 치료방법 결정뿐만 아니라

예후를 판정하는데 매우 중요하다. 파킨슨병의 진단을 위하

여 병력 청취 및 신경학적 검사소견이 가장 중요하며, 뇌자

기공명영상(MRI), 단일광자방출 단층촬영술(SPECT), 양

자방출단층촬영(PET) 등이 감별진단에 도움을 줄 수 있다.

때로는 약물치료에 대한 반응 여부가 감별진단에 도움이 되

는 경우도 있는데 파킨슨병 외의 질환은 대부분 레보도파

치료에 반응이 떨어진다. 소위 ‘parkinsonism plus’의

경우 초기에 파킨슨병 증상과 구별하기 힘든 경우가 있으며

추적 관찰 중에 증상의 변화에 따라 진단이 바뀌기도 한다.

아직까지 증상치료가 주인 현재 상태에서 파킨슨병의 치

료의 일반 원칙은 다음과 같다.

1. 가능한 한 오랫동안 기능을 유지시킨다.

2. 환자에 따라 치료방법을 개별화한다.

3. 신경보호작용이 있는 약이 있다면 이를 우선적으로

투여한다.

4. 가급적 환자들이 활동적이고 움직일 수 있도록 격려

한다.

파킨슨병의치료는크게물리치료, 약물치료, 수술치료로나

누어지는데물리치료에대한언급은피하기로하였다.

본 론

Ⅰ. 약물 치료

1. 파킨슨병에 쓰이는약물들

현재까지 많은 종류의 파킨슨병 치료 약물이 개발되었으

며 이중 상당수의 약물이 우리 나라에서 사용되고 있거나

들어오게 될 것이다(Table 1). 각 환자별로 어떤 약물을

어느 정도의 용량으로 어느 시기에 시작할 것인가를 결정하

는 것은 파킨슨병을 치료하는 의사의 입장에서는 매우 중요

한 문제이다. 왜냐하면 파킨슨병은 만성퇴행성 질환이므로

평생 계속되는 치료를 요하기 때문이다. 경과에 따라 증상

이 악화되고 약물의 부작용이나 새로운 증상이 발생함에 따

라 약물의 종류와 용량도 수시로 변화하게 된다.

대부분 파킨슨병의 주증상은 선조체에서 도파민이 결핍되

어 나타나는 현상이므로 도파민을 보충하고자 하는 것이 파

킨슨병 치료의 주된 방법이다.1 이중 가장 강력한 효과를 발

휘하는 약물이 레보도파이다. 레보도파는 말초 L - d o p a

decarboxylase 억제제(이하 D C I )와 혼합되어 사용되고 있

는데 우리나라에서는 carbidopa 혹은 b e n s e r a z i d e와 혼

합된 레보도파 제제가 시판되고 있다. Sinemet (car-

bidopa/levodopa), Madopar (benserizide/levodopa)

등의 표준형 제제와 Sinemet CR, Madopar HBS 등의

서방형 제제가 있으며, 흡수시간을 단축시킨 M a d o p a r

d i s p e r s i b l e과 같은 확산정도 유용하다. 표준형 제제나 확

산정등은 약물 복용후 약효를 빨리발휘할 수 있는반면에

서방형 제제는 혈중 반감기가 더 길다. 말초 D C I를 레보도

파와 혼합함으로써 레보도파 단독 투여 시보다 약 4분의 1

의 레보도파 용량으로도 같은 효과를 얻을 수 있게 된다. 또

한 말초에서의 도파민 합성을 억제함으로써 구토 중추

(vomiting center)인 ‘area postrema’에 작용하여 발생

Copyright 2001 by the Korean Neurological Association 315

파킨슨병의 치료

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 신경과학교실

임주혁 강지훈 이명종

Treatment of Parkinson’s Disease

Joo-Hyuk Im, M.D., Ji Hoon Kang, M.D., Myoung Chong Lee, M.D.

Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center

대한신경과학회지 19(4):315~336, 2001 ISSN 1225-7044종 설

* Address for correspondence

Joo-Hyuk Im, M.D.Department of Neurology, Asan Medical Center

University of Ulsan College of Medicine

Pungnap-dong 388-1, Songpa-gu, Seoul, 138-736, Korea

Tel : +82-2-3010-3440 Fax : +82-2-474-4691

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하는오심, 구토 등의부작용을 감소시킬 수 있다.

레보도파는 L-dopa decarboxylase뿐만 아니라 c a t e-

chol-O-methyltransferase (COMT)에 의하여 대사된

다. 따라서 COMT 억제제를 병용함으로써 레보도파의 생

체이용률을 증가시킬 수 있는데 t o l c a p o n e과 e n t a-

c a p o n e이 이에 해당한다. COMT 억제제는 레보도파의 최

대혈중농도를 증가시키지는 않으나 반감기를 증가시킴으로

써 레보도파의 작용시간을 연장시킨다. 우리나라에서는 아

직 C O M T억제제가 시판되고 있지 않다. Tolcapone의 경

우 혈관뇌장벽을 통과하고 하루 세 번 복용하면 된다는 장

점은 있으나 드물게 간 독성이 발생할 수 있으므로 간효소

치를 추적 검사해야하고 소수 환자에서 심한 설사를 유발할

수 있는 부작용이 문제되고 있다. Entacapone은 이러한

부작용은 보고되지 않았으나 작용 시간이 짧아 레보도파 투

여 시 매번 같이 복용해야 한다.

파킨슨병증상조절에있어서레보도파다음으로강력한효

과를 보이는 것이 도파민 효능제(dopamine agonist)이다.

Table 1에 열거된 도파민 효능제 중 우리나라에서 시판 중

인 것은 bromocriptine, lisuride, pergolide, ropinirole

등이다. Lisuride는 5-hydroxytryptamine (5-HT) 효능

제의 성질을 같이 가지고 있으며, cabergoline은 작용시간

이 가장긴 도파민효능제로서하루한번복용하면된다는 장

점을가지고 있다. Piribedil은상대적으로 효과가 낮은도파

민 효능제이나 항진전 효과가 있는 것으로 알려져 있다.

A p o m o r p h i n e은 수용성이므로작용시간이 빨라서 ‘o f f’상태

로부터 벗어나고자 할 때 필요에 따라 피하주사 혹은 코점막

을 통하여 투여할수 있다. 그러나구토를 유발하므로반드시

d o m p e r i d o n e을 미리 복용하여야 한다. Apomorphine과

l i s u r i d e는 지속적으로 피하주사 할 수 있어 운동변동

(motor fluctuation)이심한환자의치료로적용할수 있으

나 우리나라에서는 가능하지 않다. Apomorphine은 현재까

지 개발된 것 중 D1 및 D2 수용체에 모두작용하는 가장강

력한 도파민 효능제이다. Apomorphine을 제외한 모든 도

파민효능제는경구투여가가능하다. 이중b r o m o c r i p t i n e은

임주혁이강지훈이이명종

316 J Korean Neurol Assoc / Volume 19 / July, 2001

Table 1. Medications available for Parkinson’s disease

A.Dopaminergic agentsDopamine precursor : levodopaDecarboxylase inhibitor : carbidopa, benserazideDopamine agonists : bromocriptine, pergolide, ropinirole, pramipexole, cabergoline, lisuride,

piribedil, apomorphineCatechol-O-methyltransferase inhibitors : entacapone, tolcaponeDopamine receptor blocker : domperidoneMonoamine oxidase B inhibitors : selegiline, lazabemide, rasagilineMonoamine oxidase A & B inhibitors : tranylcypromine, phenelzine

B.Non-dopaminergic agentsAntimuscarinics : trihexyphenidyl, benztropine, ethopropazine, biperiden, etc.Antihistaminics : diphenhydramine, orphenadrineAntiglutamatergics : amantadine, riluzole, dextromethorphanAntidepressants : selective serotonin reuptake inhibitors, tricyclicsAntipsychotics : clozapine, olanzapine, quetiapineAnti-stress : benzodiazepines; diazepam, lorazepam, alprazolamAnti-orthostasis : fluodrocortisone, midodrineMuscle relaxants : cyclobenzaprine, diazepam, baclofenAntioxidant vitamins : ascorbate, tocopherolMitochondrial enhancer : coenzyme Q10Adenosine A2A receptor antagonistsNeutrophins : neuroimmunophilins, GDNF

Table 2. Dopamine agonists and dopamine receptors

Agonist D1 D2 D3 D4 D5

Bromocriptine - ++ + + +Lisuride - +++ ? ? ?Pergolide + +++ +++ ? +Cabergoline + +++ ? ? ?Ropinirole 0 +++ ++++ + ?Pramipexole 0 +++ ++++ + ?

+=Agonist (low affinity); ++=agonist (medium affinity); +++= agonist (high affinity);++++=very high affinity; -=antagonist; 0=no affinity; ?=unknown

다른것들에비하여 가장약한항파킨슨 효과를 보인다. 임상

적으로는 pergolide, pramipexole, ropinirole 등의 치료

효과는 일반적으로 비슷하나 환자 개별적으로는 어느 한가지

에 더 좋은반응을보일수 있다. 각각의도파민 효능제는 도

파민 수용체 s u b t y p e에 따라 다른 친화력을 보인다( T a b l e

2 ) .2 - 4 도파민 효능제의 항파킨슨 효과는D2 수용체에작용하

여 나타나며, D1 혹은D3 수용체의작용이 파킨슨병 증상에

어떠한효과가 있는지는 아직잘 알려져 있지않다. 일반적으

로 모든도파민효능제는레보도파와비교할 때 이상운동증을

덜 유발한다.5 도파민 효능제는 레보도파 치료의 보조요법으

로 혹은 단독요법으로도 사용할 수 있다.6 - 1 3 다양한 종류의

도파민 효능제가 유용한 경우 환자 개개인마다 가장 반응이

좋고 부작용이 적은 약물을 선택할 수 있다는 점에서 유리하

다. 한 가지 고려할 사항은 고령 환자의 경우 혼동이나 환각

을 잘 일으킬 수 있다는 점이다. 일부 환자에서는 하지의 부

종이 발생할 수 있다. 또한 특히 p r a m i p e x o l e과 r o p i n i-

r o l e의 경우, 또한 드물지만 p e r g o l i d e도 sleep attack을

유발할 수 있는데 우리나라에서는 아직까지 보고된 바 없으

나, 졸림 등의전조증상없이바로잠들기 때문에장시간 운

전자의경우충분한설명이필요하다.6 , 1 4 - 1 7

A m a n t a d i n e은 몇가지의 작용기전을 가지고 있다. 신경

말단부에서 도파민 분비를 촉진시키며, 역시 신경 말단부에

서 도파민의 재흡수를 차단하고 항콜린 작용( a n t i m u s-

carinic effect) 및 glutamate 수용체를 차단시킨다. 약

3분의 2의 환자에서 도파민성 작용을 보여 증상 조절에 도

움이 될 수 있으나 망상피반(livedo reticularis), 발목 부

종, 환시, 혼동 등의 부작용을 보일 수 있다. 항글루탐산 작

용(antiglutamatergic action)은 레보도파에 의한 이상

운동증의 조절에 도움이 될 수 있다.

D o m p e r i d o n e은 말초 도파민 수용체를 차단하여 레보

도파 및 도파민 수용체에 의한 위장관 증상을 예방하는데

도움이 된다. 중추신경계에 흡수되지 않으므로 선조체의 도

파민 수용체에는 작용하지 않으나 혈관뇌장벽( b l o o d -

brain barrier)이 없는 ‘area postrema’의 도파민 수용

체는 차단시킬 수 있으므로 오심, 구토를 예방할 수 있다.

Monoamine oxidase (MAO) 억제제는 경미한 증상조

절 효과를 가진다. MAO type B 억제제는 type A 억제제

에서 보이는 소위 ‘cheese effect’는 보이지 않는다.

S e l e g i l i n e의 경우 파킨슨병의 진행을 억제할 수 있다는 논

란이 있었으나 장기간 추적 연구 결과 현재는 진행 억제 효

과보다는 증상 완화 효과가 주된 효과인 것으로 알려져 있

다.1 8 , 1 9 또한 S e l e g i l i n e은 레보도파에 의한 경미한 ‘w e a r-

i n g - o f f’ 현상을 조절하는데 약간의 도움을 줄 수 있다.2 0

L a z a b e m i d e도 MAO-B 억제제로서 s e l e g i l i n e과는 달리

가역성 억제제이다. 이는 s e l e g i l i n e과 비슷한 증상완화 효

과를 가지나 s e l e g i l i n e처럼 m e t h a m p h e t a m i n e으로 대

사되지 않는다.2 1 R a s a g i l i n e은 s e l e g i l i n e처럼 비가역성

MAO-B 억제제로서 그 효과를 평가하기 위한 임상연구가

진행 중이다. MAO-A와 B 모두에 대한 억제제는 M A O - B

억제제에 비하여 뇌에서 도파민 산화를 더욱 억제할 수 있

으므로 이론적으로는 증상 완화에 더 큰 도움이 될 뿐만 아

니라 oxidative stress를 줄여줄 수 있다.2 2 그러나 이러한

약제는 ‘cheese effect’ 때문에 레보도파와 병용할 수 없으

며, tyramine이 많이 함유된 음식은 피해야 하므로 발효

음식이 많은우리나라에서는 유용성이 떨어진다.

비도파민계 약물도 파킨슨병의 치료에서 유용하다. 특히

항콜린제제(anticholinergics 혹은 a n t i m u s c a r i n i c

d r u g s )는 1 9 5 0년대부터 널리 사용되고 있으나 주로 진전

을 경감시키는데 도움이 되며 다른 파킨슨병의 증상을 조절

하는데는 상기한 도파민계 약물에 비하여 효과가 떨어진다.

또한 구갈, 배뇨장애, 발한 감소 및 기억력장애, 환각 등의

부작용으로 인하여 투여하는데 어려움이 있을 수 있다. 특

히 기억력 장애과 환각은 고령층에서 호발하여 7 0세 이상

의 환자에서는 피하는 것이 바람직하다. 이러한 고령층 환

자에게는 항콜린 작용이 조금 약한 항히스타민제제나 삼환

계 약물을 투여할 수 있다.

파킨슨병에서 우울증은 비교적 흔히 동반되며, 이러한 경

우 파킨슨병 증상이 악화될 수 있으므로 적극적으로 우울증

을 치료할 필요가 있다. 파킨슨병에서는 삼환계 항우울제

(tricyclic antidepressant) 및 선택적 세로토닌 재섭취

억제제(SSRI; selective serotonin reuptake

i n h i b i t o r )가 사용되고 있는데 환자의 상태에 따라 적절히

선택하는 것이 좋다. SSRI는 다른 파킨슨병 치료 약물 없

이 단독으로 사용할 경우 파킨슨병의 증상을 악화시킬 수

있다. 불면증이 동반된 경우 a m i t r i p t y l i n e과 같은 삼환

계 약물이 도움이 될 수 있으나 반대로 졸음을 유발하는 것

이 부작용으로 작용할 수도 있다. MAO-B 억제제인

s e l e g i l i n e은 항우울 효과는 없으며 MAO-A & B 억제제

는 항우울 효과는 뛰어나나 레보도파와 병용하거나 t y r a-

m i n e이 많은 음식에 의하여 혈압이 갑자기 상승할 수 있

는 ‘cheese effect’를 유발할 수 있으므로 주의를 요한다.

가역성 MAO-A 억제제인 m o c l o b e m i d e는 ‘c h e e s e

e f f e c t’는 없으나 항우울제로서 파킨슨병 환자에서의 유용

성에 대한 체계적인 임상 연구가 필요하다.

레보도파 혹은 도파민 효능제로 인한 정신병 증상은

c l o z a p i n e을 투여함으로써 파킨슨병 증상의 악화없이 조절

할 수 있다. Clozapine은 d i b e n z o d i a z e p i n e계열의 항정

신병 약물로서 약물로 인한 파킨슨증을 거의 유발하지 않으

므로 atypical neuroleptics로 불리운다. Clozapine은

주로 선택적 D4 수용체 길항제로 작용하므로 파킨슨병 증

상의 악화없이 약물에 의한 정신병 증상을 조절할 수 있

다.2 3 - 3 2 물론 약간의 D2 수용체 차단작용이 있어 이와 연관

된 정좌불능증( a k a t h i s i a ) ,3 3 , 3 4 급성 이긴장성 반응( a c u t e

dystonic reaction),3 5 , 3 6 지연성 이상운동증( t a r d i v e

d y s k i n e s i a ) ,3 7 등이 보고된 바 있다. 비가역적으로 백혈

구가 감소할 수 있으므로 1 ~ 2주마다 전혈구검사( C B C )를

의뢰하여 백혈구 수치를 추적하여야 한다는 단점이 있다.

이 때문에 clozapine 대신에 o l a n z a p i n e이나 q u e t i a p-

i n e을 사용할 수 있으나 o l a n z a p i n e은 어느 정도 이상 용

량이 넘어가면 파킨슨병의 증상이 악화되므로 치료농도의


J Korean Neurol Assoc / Volume 19 / July, 2001 317

범위가 매우 좁다.3 8 Q u e t i a p i n e이 o l a n z a p i n e에 비하여

좀더 유용할 것으로 기대되나 이에 대하여 좀더 많은 임상

경험이 필요하며 우리나라에서도 조만간 사용할 수 있을 것

으로 전망된다.

2. 일상생활에 지장 없이 경미한 증상을 보이는 초기 파

킨슨병의 약물치료

파킨슨병의 증상이 처음 발생하더라도 실제 이로 인하여

생활에 지장이 있기까지는 어느 정도 시간이 경과해야 한

다. 따라서 레보도파를 장기 투여 시 합병증이 발생할 가능

성이 많아지고, 논란은 있으나 레보도파가 파킨슨병의 진행

에 영향을 줄 수 있다는 가설 등에 근거하여 현재 대부분의

신경과 의사는 초기 파킨슨병에서 증상이 일상 생활이나 직

업에 지장을 줄 정도가 아니라면 레보도파나 다른 항파킨슨

약물을 굳이 시작하지 않는다. 왜냐하면 레보도파를 포함한

모든 약물에 의한 부작용이 있을 수 있기 때문이다. 레보도

파가 파킨슨병의 경과에 어떠한 영향을 주는가에 대하여는

현재 북미지역에서 ‘ELLDOPA trial’이라는 대규모 다기

관 연구가 진행 중이어서 결과가 주목되고 있다.3 9 결국 이

시기에는 증상을 조절하는 것보다는 아직 임상적으로 효과

가 증명된 신경보호제는 없으나 기초 연구결과에서 신경보

호 작용을 보이는 약물을 시도해볼 수 있다. 여기에는 항산

화작용을 가진 selegiline, ascorbate (vitamin C),

tocopherol (vitamin E) 등이 속한다. 도파민 효능제 역

시 in vitro 및 동물실험에서 항산화작용을 보이는 것으로

알려져 있다.4 0 - 4 6

S e l e g i l i n e은 N - p r o p y n y l - m e t h a m p h e t a m i n e의 L -

i s o m e r로서 M A O - B에 선택적으로 작용하는 비가역성 억

제제이다. MAO-A 억제제와는 달리 하루 10 mg의 용량

을 초과하지 않는다면 M A O - B에 대한 선택적 작용을 잃지

않으므로 ‘cheese effect’는 보이지 않는다. 장에서 쉽게

흡수되어 최대 혈장농도는 복용 후 0.5 내지 2시간 이내에

도달한다. 대사산물은 L - d e s m e t h y l d e p r e n y l로서 이는

반감기가 2시간 정도이나 다른 대사산물인 L - a m p h e t a-

m i n e과 L - m e t h a m p h e t a m i n e은 반감기가 각각 1 7 . 7 ,

2 0 . 5시간이다. 대개 일일 2회 투여하는데 경미한 증상 완

화효과는 a m p h e t a m i n e계 대사산물의 신경자극 효과에

의한 것으로 추정된다.4 7 그러나 신경자극 효과로 인하여

불면증이 생길 수 있으므로 수면장애가 있는 경우에는 아침

에 일회만 투여하는 것이 좋다. 문헌에서는 중요하게 다루

어진 바는 없으나 본원에서의 경험에 의하면 특히 7 0세 이

상의 고령 환자에서 기립성 저혈압이 호발하는 경향이 있어

투여 후 기립 시 혈압을 자주 측정하는 것이 바람직하다.

증상 완화효과 이외에 신경보호작용이 있는가에 대하여는

아직 논란이 있으나 장기간 투여 후 s e l e g i l i n e을 중단하였

을 때 치료하지 않은 대조군과 파킨슨병 증상과 비슷한 정

도로 악화되는 것으로 보아 적어도 임상적으로는 신경보호

작용이 뚜렷하지는 않은 것으로 이해되고 있다.1 8

파킨슨병의 발병기전에 oxidative stress가 기여한다는

가설 하에 항산화요법으로 a s c o r b a t e나 tocopherol 투여

를 고려할 수 있다. Tocopherol 단독으로는 이미

DATATOP study에서 파킨슨병 진행억제에 효과가 없는

것으로 판명되었다.1 8 , 1 9 그러나 a s c o r b a t e와 t o c o p h e r o l을

복합적으로 사용하였을 때 각각의 항산화효과를 증대시킬 수

있으므로 임상적으로 증명된 바는 없으나 적어도 심각한 부

작용은 없는방법이므로 환자에게 권해볼 수 있다.4 8 . 4 9

3. 파킨슨병 증상은 심하지 않으나 일상생활에 지장을

받기 시작하는 경우

파킨슨병의 증상으로 인하여 일상생활에 지장을 받기 시

작한다면 본격적인 파킨슨병의 증상치료를 요한다. 이 시기

에 레보도파를 시작할 것인가 아니면 레보도파 이외의 약물

로 증상을 조절할 것인가를 결정해야 하는데 이 때 고려할

점은 증상의 중증도이다. 가령 파킨슨병 증상으로 인하여

고용이나 직업 유지에 어려움이 있거나 넘어질 우려가 있다

면 빠른 시간 내에 확실히 증상을 호전시키기 위하여 레보

도파 투여를 바로 고려할 수 있다. 또 한가지 고려할 점은

환자의 나이인데 6 0세 이하의 환자의 경우 장기간 레보도

파로 인한 운동변동 및 이상운동증 등의 합병증이 호발하므

로 레보도파를 요하는 정도의 증상이 아니라면 레보도파 이

외의 약물로 증상치료를 시작하는 것이 바람직하다.5 0 - 5 3 만

약 인지기능의 장애가 있는 7 0세 이상의 고령 환자에서는

레보도파를 바로 투여하는 좋다. 왜냐하면 이 나이에는 레

보도파 치료를 미룰 필요가 없고 도파민 효능제를 포함한

다른 약물에 민감하여 혼동, 정신병, 졸림 등의 부작용이

호발하여 오히려 레보도파가 안전성 측면에서도 더 유리하

기 때문이다. 레보도파 이외의 약물로 치료하기로 결정하였

다면 도파민 효능제, amantadine, 항콜린제제의 투여를

고려할 수 있다.

1) 도파민 효능제

도파민 효능제에는 e r g o t계열의 bromocriptine, per-

golide, lisuride, cabergoline와 비e r g o t계열의

pramipexole, ropinirole, apomorphine 등이 임상에

서 사용되고 있으며 이 중 bromocriptine (Parlodel),

pergolide (Celance), lisuride (Dopergine), ropini-

role (ReQuip) 등이 우리나라에서 가용하다. Ergot계열

의 약물은 드물지만 소화성 궤양, 혈관수축 작용, 지단홍통

증(erythromelalgia), 폐 혹은 후복막 섬유화( p u l-

monary, retroperitoneal fibrosis) 등의 부작용이 발

생할 수 있으며, 비e r g o t계열인 경우 졸음, sleep attack

등의 부작용이 보고되었다. 초기 증상 치료를 위하여 도파

민 효능제를 레보도파보다 선호하는 이유는 첫째, 레보도파

다음으로 증상치료에 큰 효과를 보이는 약물일 뿐 아니라

둘째, 레보도파 장기 치료시 나타나는 운동변동 혹은 이상

운동증의 발생률을 줄일 수 있기 때문이다. 브로모크립틴에

대한 대조연구에서는 운동합병증(motor complication)

의 발생률 저하가 연구에 따라 일치하지는 않아 뚜렷하지

않으나,5 4 , 5 5 c a b e r g o l i n e과 레보도파의 이중맹검 연구에서

는 c a b e r g o l i n e군에서의 운동변동 발생률이 유의하게 낮



았다(각각 22%, 34%).5 6 최근에는 초기 파킨슨병에서

ropinirole, pramipexole, pergolide 등의 도파민 효능

제 각각에 대한 레보도파 치료와의 대조연구에서 이상운동

증의 발생률이 더 낮았다는 결과가 보고된 바 있다.5 7 - 5 9 그

러나 다른 측면에서 초기 파킨슨병에서 레보도파 대신 도파

민 효능제를 사용할 경우 이상운동증의 발생률이 낮아질 수

는 있으나 3년 이상 단독요법만으로 증상 조절 효과를 유

지할 수 있는 환자는 전체의 약 3 0 %에 불과하다는 점을

고려할 필요가 있다.6 0

모든 도파민 효능제는 투여하기 시작할 때 기립성 저혈압

등의 부작용이 호발하므로 적은 용량부터 서서히 단계적으

로 증량해야 한다. 서서히 증량하면서 적절한 치료효과를

보일 때 가능한 한 낮은 용량으로 유지하는 것이 바람직하

다. 보편적인 유지 용량은 bromocriptine 30~40

mg/day, pergolide 3~6 mg/day, lisuride 2~5

mg/day, cagergoline 2~6 mg/day, pramipexole

4-6 mg/day, ropinirole 최대 24mg/day 등이다.

도파민 효능제 중 b r o m o c r i p t i n e은 효과면에서는 가장

약하나 부작용 발생률에는 별 차이가 없어서 국제적으로는

점점 사용 빈도가 줄고 있음에도 불구하고 이를 일차적으로

사용해야 다른 도파민 효능제 사용을 보험으로 인정하려고

하는 우리나라의 경우는 부당한 점이 있다. 현재 많이 사용

되는 pergolide, pramipexole(곧 우리나라에 들어올 예

정임), ropinirole 등은 전반적 치료 효과는 비슷하나 환

자 개개인별로는 반응이 다를 수 있고 부작용 발생 역시 개

인별 차이가 있으므로 도파민 효능제의 종류 선택은 의사

개인의 경험과 선호도에 따르게 된다. 충분한 용량에서 만

족스러운 효과를 보이지 않을 때 다른 도파민 효능제로 바

꾸고자 한다면 용량비율을 환산하여 한번에 바로 바꿀 수

있다.6 1 용량 비율은 ‘p e r g o l i d e : p r a m i p e x o l e : r o p i n i-

r o l e : b r o m o c r i p t i n e = 1 : 1 : 4 : 1 0’을 적용하면 된다. 그럼

에도 불구하고 효과가 없는 경우 레보도파 투여를 고려해야

하며, 레보도파 투여를 계속 지연시키고자 한다면 a m a n-

tadine, 항콜린제제를 병용할 수 있다.

2) Amantadine

A m a n t a d i n e의 작용 기전은 전술한 바와 같다. 경한 파

킨슨병 환자의 약 3분의 2에서 효과가 있으며 이 경우 대개

수일 이내에 반응을 보인다.6 2 이러한 효과는 일부 환자에서

수개월이 경과하면 사라질 수 있는데 이는 도파민계 신경세

포말단에 저장되어 있던 도파민이 고갈되기 때문이다. 그러

나 장기 투여 환자에서 a m a n t a d i n e을 중단하였을 때 종

종 파킨슨병 증상이 악화되는 경우를 관찰할 수 있어 지속

적인 효과를 보일 수도 있다. Amantadine은 진행된 파킨

슨병에서 레보도파 및 도파민 효능제의 보조요법으로도 사

용될 수 있으며, glutamate 길항작용을 이용하여 레보도

파로 인한 이상운동증을 줄이기 위하여 투여할 수 있다.6 3 , 6 4

대부분 대사되지 않고 소변을 통하여 배설되므로 신장기능

이 저하된 경우 감량시킬 필요가 있다. 반감기는 약 2 8시간

정도로 길기 때문에 대개 100 mg 일일 2회로 사용되나 하

루 400 mg까지 증량할 수 있다. 부작용으로 망상피반이

비교적 흔하며, 족부 부종, 환시 등이 일어날 수 있으나 이

러한 부작용들은 약물을 중단하였을 때 사라진다.

3) 항콜린제제

항콜린제제의 항파킨슨 효과는 도파민 효능제보다는 약하

다. 그러나 진전을 경감시킬 수 있으므로 도파민 효능제나

레보도파에 의하여 진전이 호전되지 않을 경우 추가적으로

투여할 수 있다. 또한 진전이 주증상인 초기 파킨슨병에서

단독요법으로 사용할 수도 있다. 흔히 사용되는 약물로

trihexyphenidyl (Artane), benztropine mesylate

(Cogentin) 등이 있다. 부작용을 줄이기 위하여 적은 용

량(trihexyphenidyl 1 mg bid, benztropine 0.5

mg bid)로 시작하여 서서히 증량한다( t r i h e x y p h e n i d y l

2.5 mg tid or 5 mg bid, benztropine 1 mg tid or

2 mg bid). 말초 항콜린성 부작용으로 시력장애, 구갈,

요 정체(urinary retention) 등이 발생할 수 있는데 시력

장애는 pilocarpine 점안, 구갈 및 요정체는 p y r i d o s t i g-

mine (최대 60 mg tid까지 증량)을 병용함으로써 어느

정도 조절할 수 있다. 중추성 부작용으로 기억력 장애가 호

발하며 특히 고령층에서 환각 및 정신병 증상이 발생할 수

있으므로 7 0세 이상에서는 피하는 것이 좋다.

4. 중기 파킨슨병: 레보도파 이외의 치료로 적절히 조절

되지 않는 경우

도파민 효능제, amantadine, 항콜린제제, selegiline

등에 의하여 파킨슨병 증상으로 인한 장애가 적절히 조절되

지 않을 경우 레보도파를 투여한다. 우리나라에서는

Sinemet (carbidopa/levodopa), Madopar (benser-

izide/levodopa) 등의 표준형 제제와 Sinemet CR,

Madopar HBS 등의 서방형 제제가 있으며, 흡수시간을 단

축시킨 Madopar dispersible과 같은확산정도 유용하다.

서방형제제가 표준형제제에 비하여 반감기가 길고 혈장

농도의 변동이 완만하여 장기 투여 시 운동변동등의 부작용

을 줄여줄 것으로 기대하였으나 5년간의 임상연구 결과 두

제형간에 부작용 발생률의 유의한 차이는 보이지 않았

다.6 5 , 6 6 서방형제제는 반응이 나타나는 시간이 느리며 표준

형제제의 약 2/3~3/4 정도의 생체 이용률을 보여 실제 용

량에 비하여 역가가 낮다는 단점이 있다. 그러나 자기 전에

투여함으로써 밤 동안 증상조절이 필요한 경우 이용할 수

있다. Madopar HBS는 캡슐이므로 그대로 복용하여야 서

방효과가 있으며 Sinemet CR은 정제로 반으로 잘라서 복

용하여도 서방 효과가 있다. 그러나 가루로 복용할 경우 서

방효과는 사라진다.

이러한 점 외에도 처음 레보도파를 투여할 때 서방형과 표

준형어느것을택할것인가를 정할때 환자의 나이를고려할

필요가 있다. 70세 이상의 고령환자에서는 레보도파의 최대

혈장농도가낮아서레보도파에의한졸림이나혼동이 덜 발생

하는 서방형제제를 먼저 선택하는 것이 바람직하다. 젊은 환

자의 경우 약물의 반응을 좀더 명확히 관찰하고 효과를 용이



하게추적할수 있는표준형제제를선택하는것이유리하다.

레보도파 투여 시 모든 파킨슨병의 증상이 균등하게 호전

되는 것은 아니다. 서동증이나 경직은 거의 대부분의 환자

에서 호전되나 진전은 반응이 없을 수도 있다. 일반적으로

레보도파에 반응이 없다고 결론을 내리고자 할 때 반응을

관찰하기 위한 레보도파의 최대 투여용량은 일일 2 0 0 0

m g으로 받아들여지고 있다. 만약 이 정도 용량의 레보도

파에 반응이 없거나 약하다면 환자의 진단은 파킨슨병이 아

닐 가능성이 많아진다.6 7

5. 진행된파킨슨병: 약물과연관된운동합병증이있는경우

파킨슨병이 진행함에 따라서 레보도파 투여에도 불구하고

장애가 심하여 독립적인 생활에 지장이 생기며, 자세 반사

소실 혹은 보행동결 등으로 넘어질 우려가 있고 레보도파로

인한 합병증 발생 등이 치료 상의 문제가 된다. 여기서는

레보도파에 의한 합병증의 치료를 중점적으로 기술하고자

한다. Table 3에는 레보도파로 인한 주요 변동증상 및 이

상운동증에 대하여 나열하였다.

6. 운동변동의 치료

1) Wearing-off 현상

일반적으로 레보도파의 작용시간이 4시간 이내일 때

weaing-off 현상을 관찰할 수 있게 된다. Wearing-off

현상이 경미한 경우에는 s e l e g i l i n e을 추가하는 방법을 고

려할 수 있다.6 8 일일 일회 2.5 mg을 시작하여 5 mg 일

일 2회까지 증량한다. 레보도파의 작용이 강화되면서 특히

고령층 환자에서 혼동, 정신병 증상이 발생할 수 있으며,

이상운동증이 증가할 수 있다. 이러한 경우 레보도파의 용

량을 줄인다.

서방형제제 역시 경미한 w e a r i n g - o f f를 조절하는데 도

움이 된다.6 9 - 7 1 하루 중 투여되는 제일 마지막 표준형 레보

도파제제를 서방형으로 교체하기 시작하여 점진적으로 나머

지를 서방형으로 바꾼다. 전술한 바와 같이 서방형제제는

서서히 효과를 보이기 시작하므로 소위 ‘k i c k - i n’이 부족하

게 될 수 있다. 이를 보완하기 위하여 소량의 표준형제제를

병용하는 경우도 있다. 서방형으로 교체 시 고려할 점은 전

술한 바와 같이 같은 용량이라 하더라도 서방형제제의 생체

이용률이 낮으므로 용량 환산 시 이를 고려하여야 한다는

것이다.

COMT 억제제가 도움이 될 수 있는데 이 경우 효과를 즉

시 얻을 수 있다는 장점이 있다. Tolcapone과 e n t a-

c a p o n e이 이에 해당하나 이 중 t o l c a p o n e은 전격성 간염

으로 사망한 환자가 보고된 이후 우리나라에는 들어오지 않

게 되었다.7 2 E n t a c a p o n e은 작용시간이 짧아서 레보도파를

투여할 때마다 200 mg씩 병용투여한다. 만약 하루에

wearing-off 현상을 하루에 1 ~ 2회 경험한다면 그에 해당

되는레보도파 투여시기에만 e n t a c a p o n e을 투여해도 무방

하다. 이상운동증이 증가할 수 있으므로 레보도파의 용량을

줄일 필요가 있으며 소변이 적갈색으로 변하나 유해한 현상

은 아니다. Entacapone을 사용하여 on 기간을 하루 평균

약 한 시간 정도 연장시킬 수 있으며, 우리나라 환자를 대상

으로한 경우에도 비슷한 정도로 on 기간이 연장되었다.7 3 - 7 5

표준형 레보도파제제의 복용 회수를 증가시키는 방법도

적용할 수 있다. 그러나 복용이 불편해진다는 단점이 있다.

또한 매번 복용하는 레보도파의 효과를 유지하기 위하여 결

국 레보도파의 총 일일용량이 증가하게 되고 이로 인한 이

상운동증이 증가할 수 있다.7 6

도파민 효능제를 병용투여함으로써 wearing-off 현상을

조절할 수도 있다.5 4 , 5 6 , 7 5 , 7 7 이상운동증이 증가하는 경우 레보

도파의용량을줄일필요가있으며, 효과가적은b r o m o c r i p-

t i n e보다는pergolide, ropinirole 등이선호되고있다.

2) 갑작스런 off (sudden off)

Sudden off는 레보도파의 농도가 떨어질 때 갑자기

o f f로 빠지는 현상으로 높은 친화력을 보이던 도파민 수용

체가 도파민 농도가 감소할 때 갑자기 친화력이 낮아져 갑

작스럽고 일시적인 비감작성( d e s e n s i t i z a t i o n )에서 기인

하는 것으로 알려져 있다. 이러한 경우 경구용 도파민 효능

제, 서방형 레보도파제제, amantadine, selegiline 등은

효과가 없다. Apomorphine 피하주사가 효과가 있으나7 8

우리나라에서는 적용할 수 없는 방법이다. 레보도파 확산정

이나 물에 녹인 S i n e t m e t를 복용하여 도움을 받을 수 있

으며, 장기적으로는 레보도파 용량을 서서히 줄이면서 주치

료제를 도파민 효능제로 하는 방법을 고려할 수 있다.

3) 무작위 off (random off)

레보도파의 투여 시기와 관계없이 갑자기 발생하는 off 현

상으로 일반적인 치료전략은 sudden off 때와 유사하다.



Table 3. Major fluctuations and dyskinesias as complications of levodopa

Fluctuations (offs) Sensory and behavioural offs Dyskinesias

wearing off pain peak-dose chorea, ballism and dystoniasudden off akathisia diphasic chorea and dystoniarandom off depression off dystoniayo-yo-ing anxiety myoclonusepisodic failure to respond dysphoria simultaneous dyskinesia and parkinsonismdelayed on panicweak response at end of dayresponse varies in relationship to mealssudden transient freezing

4) 복용 후 반응 실패(dose failure; episodic failure

to respond to each dose)

복용한 레보도파의 위 통과시간(gastric emptying

t i m e )이 지연되면서 나타나는 현상이다.7 9 , 8 0 Madopar 확

산정이나 물(탄산수)에 녹인 표준형 레보도파제제를 복용함

으로써 어느 정도 극복할 수 있다. Apomorphine이 유용

하다면 피하주사하여 호전될 수 있다.

5) On 지연(delayed on)

아침에 복용하는 첫 번째 레보도파에 대한 반응이 지연되

는 현상으로 소위 ‘k i c k - i n’이 잘 일어나지 않는 것이다.

첫 번째 레보도파의 용량을 올리거나8 1 , 8 2 Madopar 확산정

이나 물(탄산수)에 녹인 표준형 레보도파제제를 복용하는

방법을 사용할 수 있다.

6) 일일 후반부 낮은 반응

6) (weak response at end of day)

레보도파에 대한 반응이 오전에는 좋다가 오후나 저녁으

로 갈수록 반응이 떨어지는 현상이다. 오후나 저녁 레보도

파를 증량하는 방법을 시도할 수 있으나 그 효과는 불확실

하다. 서방형 레보도파제제, 도파민 효능제, 항콜린제제,

amantadine 등을 병용할 수도 있다.

7) 음식과 관련된 반응 변동

6) (response varies in relations to meals)

위에 음식물이 있으면서 gastric emptying이 느려진

경우 혹은 고단백 식사 후에 레보도파 흡수 장애로 인하여

발생하는 문제이다.8 3 - 8 5 레보도파 복용시간을 식전으로 하

거나 아침과 점심을 저단백 혹은 무단백 식사로 조절함으로

써 효과를 볼 수 있다.

7. 레보도파와 연관된이상운동증의 치료

1) 최고점 용량 이상운동증(peak-dose dyskinesia)

무도성 운동(choreiform movement)은 레보도파 투

여 초기에도 생길 수 있는데 치료기간이 길어지면서 빈도가

증가하는 경향을 보인다. Peak-dose dyskinesia의 발생

은 파킨슨병의 중증도와도 연관이 있는 것으로 알려져 있

다.8 6 일반적으로 이상운동증의 양상은 무도증이 이긴장증

보다 흔한데 시간이 경과함에 따라 이긴장증이 증가하는 추

세를 보인다.8 7 경미한 무도증은 환자 자신이 인지하지 못

할 수도 있어 의사나 가족에 의하여 발견되는 경우도 있다.

Peak-dose dyskinesia는 상대적으로 레보도파의 용량

이 많아서 생기는 현상이므로 각각의 레보도파 용량을 줄이

면 감소하게 된다.8 8 그러나 이 경우 레보도파의 작용시간

이 짧아지게 되므로 결국 약물을 복용하는 회수는 늘려야

하는 경우가 많다. 과거에는 무도증이 반드시 과민해진 도

파민 수용체가 선행되어야 발생하는 것으로 알고 있었으나

실제 정상 시험동물 이나 사람에서도 고용량의 레보도파를

투여할 때 이러한 현상이 나타날 수 있다.8 9

다른 방법으로 레보도파의 용량을 줄이면서 도파민 효능

제를 추가시키거나 증량할 수 있다. 도파민 효능제가 레보

도파에 비하여 이상운동증 발생률이 적다는 점을 이용하는

것이다.

또한 표준형 레보도파제제를 서방형 레보도파제제로 바꾸

어서레보도파의 최대혈장농도를 줄여줌으로써 p e a k - d o s e

d y s k i n e s i a를 줄이는 방법도 시도해 볼 수 있다. 그러나

이상운동증이 발생하는 레보도파 농도의 역치가 낮은 경우

오히려 이상운동증이 발생하는시간이 증가할 수 있다.

A m a n t a d i n e은 전술한 바와 같이 도파민계 작용 외에

도 glutamate 길항작용이 있어 이상운동증을 조절하는데

도움을 줄 수 있다.6 3 , 6 4 , 9 0 , 9 1 그 밖의 glutamate 길항제인

dextromethorphan, dextrorphan, riluzole 등도 레

보도파에 의한 이상운동증을 줄여준다는 보고도 있다.9 2 - 9 4

C l o z a p i n e은 레보도파로 인한 정신병 증상 조절에 도움

이 되는 비특이적 n e u r o l e p t i c s이나 이상운동증도 어느

정도 줄여줄 수 있다.9 5 - 9 8 이외에도 f l u o x e t i n e ,9 9 p r o-

p r a n o l o l ,1 0 0 b u s p i r o n e1 0 1 등도 이상운동증을 줄이는데

효과가 있다는 연구 결과가 산발적으로 보고된 바 있다.

2) 이상성 이상운동증(diphasic dyskinesia)

Diphasia dyskinesia는 ‘D - I - D’ ( d y s t o n i a -

improvement-dystonia) 현상으로 처음 기술되었으나1 0 2

이상운동증의 양상은 이긴장증 뿐만 아니라 무도증 혹은 혼

합된 양상으로도 나타날 수 있다. 레보도파의 혈장농도가

증가하거나 떨어질 때 이상운동증이 나타나는 현상인데 주

로 다리를 잘 침범한다.1 0 3 병태생리는 아직 잘 알려져 있지

않으나 민감도가 서로 다른 두 종류 이상의 도파민 수용체

작용에 의하여 나타나는 것으로 이해되고 있다. 즉 민감도

가 높은 도파민 수용체가 낮은 농도의 레보도파에 먼저 반

응하여 이상운동증을 유발하고 레보도파의 농도가 높아지면

서 민감도가 낮은 도파민 수용체가 자극되면 이상운동증이

억제되면서 파킨슨병 증상이 호전된다는 이론이다.

이를 조절하기 위하여 더 많은 용량의 레보도파 투여를

고려할 수 있으나 이러한 방법은 오히려 p e a k - d o s e

d y s k i n e s i a를 심하게 할 수 있으며 레보도파의 다른 부작

용을 증가시킬 수 있기 때문에 별로 도움이 되지 못한다.

가장 적절한 방법은 도파민 효능제를 주 치료약으로 사용하

고 레보도파를 보조약물로 사용하는 방법이다.

3) Off 이긴장증(off dystonia)

레보도파의 혈장 농도가 떨어졌을 때 나타나는 현상이며

때로는 통증을 동반하는 근경련의 형태를 취하기도 한다.

레보도파의 혈장농도가 가장 낮은 이른 아침에 호발하는 경

향을 보인다.1 0 4 결국 o f f를 방지하는 것이 off dystonia

를 조절하는 것이므로 도파민 효능제 투여등 전술한

wearing off 현상의 치료법을 적용할 수 있다. 이른 아침

발생하는 off dystonia는 취침전 서방형 레보도파제제를

사용하거나7 1 깨자마자 표준형 레보도파 혹은 마도파 확산

정을 복용하여 약물 농도를 빨리 올리는 방법이 있다.



Baclofen, lithium, botulinum toxin 주사요법 등도

통증이 동반된 off dystonia 조절에 도움이 될 수 있다.

4) Yo-yo 현상(combination of fluctuations and

dyskinesias; yo-yo-ing)

파킨슨병이 진행함에 따라 운동변동과 이상운동증이 모두

발생할 수 있다. 환자들은 off 상태이거나 이상운동증이 있

는 on 상태가 반복되게 되는데 이러한 현상의 극단적인 상

태가 yo-yo-ing 현상이다. 즉 이상운동증과 off 상태의 반

복으로 d y s k i n e s i a가 없는 on 상태는 거의없는상태이다.

표준형 레보도파나 서방형 레보도파제제로는 이러한 문제

를 해결할 수 없다. 표준형 레보도파 복용 시 약물에 반응

을 보이는 시기부터 이상운동증이 나타나고 용량을 낮출 경

우 계속 off 상태로 지내게 된다. 서방형 제제는 약물역동

학적으로 신뢰할 수 없으며 오히려 이상운동증이 심해질 뿐

만 아니라 이 기간이 지속되는 문제를 가진다. 레보도파를

물에 녹여서서 소량을 수시로 조금씩 복용하는 방법이 있으

나 실행하는데 많은 어려움이 있다.1 0 5

약물치료로는 매우 조절하기 어려운 문제로서 십이지장내

펌프를 통하여 레보도파를 투여하는 방법이나1 0 6 - 1 0 8 a p o-

morphine 피하주사1 0 9 등이 방법이 보고된 바 있으나 임

상에서 적용하기에는 많은 제약이 따르며, 이러한 환자들은

결국 수술요법의 대상이 된다.

8. 기타 비운동증상의 치료

파킨슨병 환자에서 동반된 우울증의 치료는 일반적인 우

울증의 치료 원칙을 적용한다. 단지 고려할 사항은 삼환계

항우울증 약물은 졸음을 유발할 수 있어 때로는 불면증이

동반된 환자에서 오히려 도움을 줄 수 있는 반면에 고령 환

자에서는 항콜린 작용으로 인한 부작용이 잘 발생할 수 있

다는 것이다. 또한 S S R I계열의 항우울증 약물은 단독 사용

시 파킨슨병의 증상이 악화될 수 있으며,1 1 0 s e l e g i l i n e과

병용 시 부적절한 상호작용을 보일 수 있다.1 1 1

파킨슨병의 경과 중 환각이 발생할 수 있는데 그 원인은

약물 부작용(레보도파, 도파민 효능제, 할콜린제제 등), 감

염 혹은 대사성 질환 등의 내과적 질환의 병발, diffuse

Lewy body disease 혹은 A l z h e i m e r병 병리 소견의 동

반 등이 원인이 있을 수 있으며, 이러한 원인들이 복합적으

로 작용할 수도 있다. 환시만 있는 경우가 가장 흔하며 환

청이 있는 경우는 드물다.1 1 2 환시는 대개 사람이나 동물의

형태를 취하며 환자는 때로 이러한 현상이 실제가 아니라는

것을 알기도 한다. 심해지면 망상, 편집증, 혼동 등의 정신

병 증상으로 동반하게 된다. 환각이 발생하면 일단 감염이

나 대사성 질환 등의 병발 여부를 배제한 후 파킨슨병 약물

을 조절한다. 먼저 부작용에 비하여 치료효과의 비중이 낮

은 약물 즉, 항콜린제제, amantadine, selegiline 등을

중단한다. 다음 도파민 효능제, 레보도파의 순서로 증상을

조절할 수 있는 최소 용량으로 줄인다. COMT 억제제가

투여되고 있다면 레보도파 용량을 줄이기 전에 중단한다.

만약 환각이 경미하고 간헐적 발생하며 생활에 지장을 주지

않는다면 약물 조절 없이 일정 기간 관찰 할 수도 있다. 환

각이 심하거나 망상등의 정신병 증상이 나타난 경우에는 비

특이적 신경이완제(atypical neuroleptics)를 투여한다.

현재 가장 효과적이고 널리 쓰이는 약물은 c l o z a p i n e이며,

앞에서 기술한 바와 같이 비가역적인 무과립구증( a g r a n u-

l o c y t o s i s )가 1 ~ 2 %에서 발생할 수 있으므로 정기적인 전

혈구검사( C B C )가 필요하다는 단점이 있다. 자기 전 6 . 2 5

mg 투여하기 시작하여 필요에 따라 증량하는데 대개 7 5

mg/day 이하의 용량으로 조절된다.2 3 - 3 2 우리나라에서는

아직 유용하지 않으나 곧 들어올 것으로 기대되는 비특이적

신경이완제로 q u e t i a p i n e이 있다. 무과립구증의 부작용이

없어서 정기적인 피검사가 필요없다는 장점이 있어 사용가

능하다면 환각 조절을 위하여 c l o z a p i n e을 투여하기 전에

일차적으로 사용할 수 있다.1 1 3 이외에도 o l a n z a p i n e이 도

움이 될 수 있으나 거의 대부분 파킨슨병의 증상이 악화된

다. Risperidone 역시 파킨슨병 증상의 악화를 초래하므

로 널리 사용되지는 않는다.

고령층의 파킨슨병 환자에서 치매가 동반 될 수 있다. 파

킨슨병이 없는 경우 6 5세 이상 연령군의 약 1 0 %에서 치

매가 발생하는 반면에 같은 연령군의 파킨슨병 환자군에서

는 20% 정도의 치매 발생률을 보이는 것으로 알려져 있

다.1 1 4 전향적 연구 결과 파킨슨병 환자가 고령화 되면서 결

국 40% 정도에서 치매가 동반되는 것으로 보고되기도 하

였다.1 1 5 - 1 1 7 이러한 경향은 고령, 파킨슨병의 중증도 및 유

병기간, 남성 등의 요인과 연관되어 있다. 그러나 일반적으

로 젊은 연령층의 파킨슨병 환자의 경우 치매가 동반되는

경우는 드물다. 파킨슨병에서 발생하는 치매의 가장 흔한

병리적 원인은 A l z h e i m e r’s disease, Alzheimer’s

disease with Lewy bodies, diffuse Lewy body

disease (dementia with Lewy bodies) 등이다. 이외

의 원인으로는 뇌졸중, frontotemporal dementia,

P i c k’s disease, 뇌종양, 수두증, 대사성 및 내분비 질환,

비타민 결핍 등이 있을 수 있다. 파킨슨병 환자에서 치매의

소견이 보일 경우 일단 치매 질환의 일반적 접근법과 마찬

가지로 치료할 수 있는 원인을 조사하기 위한 진단 과정이

필요하다. 다른 원인이 배제되고 퇴행성 치매질환으로 판단

되는 경우 치매 양상에 따라 감별진단에 도움을 줄 수 있

다. 언어, 실행증, 시공간 장애 등과 함께 뚜렷한 기억력

장애는 A l z h e i m e r’s disease를 시사하는 소견이며, 환각

특히 환시가 동반된 인지기능장애가 변동을 보이는 경과를

취하면서 신경이완제( n e u r o l e p t i c s )에 민감한 반응을 보

이는 경우 diffuse Lewy body disease를 의심할 수 있

다.1 1 8 , 1 1 9 행동장애, 언어장애와 기억력 장애 등이 주증상인

경우 frontotemporal dementia나 P i c k’s disease의

가능성을 시사한다. 치매의 원인과 관계없이 일단 파킨슨병

에서 치매가 동반되면 치료가 어려워질 뿐만 아니라 예후가

나빠진다. 이 경우 파킨슨병 치료 약물은 가급적 간단하게

유지하여 selegiline, 항콜린제제, amantadine, 도파민

효능제 등의 약물은 중단하는 것이 좋다. 우울증이 동반된

경우 항우울제를 투여하되 항콜린작용이 있는 삼환계 약물



은 피하는 것이 좋다. Alzheimer’s disease 치료제인 콜

린성 약물을 투여 할 수 있으나 그 효과에 대하여는 아직

불확실한 상태이며, 이론적으로는 이러한 약물들이 선조체

에서 콜린계 작용을 증가시킴으로써 파킨슨병의 운동증상을

악화시킬 수 있다.

이외에도 파킨슨병의 비운동성 증상들이 많은데 필요에

따라 각각의 증상에 대한 치료를 병행하여야 한다. Rapid

eye movement sleep behavior disorder가 동반될 수

있는데 때로는 파킨슨병의 최초 증상으로 나타날 수 있다.

이 경우 자기 전에 clonazepam 투여가 도움이 된다. 침

을 많이 흘리는 경우 항콜린성 작용을 가진 약물을 투여하

거나 botulinum toxin 주사요법을 적용할 수 있다. 이상

감각, 구강 및 성기부의 통증이 있는 경우는 삼환계 항우울

제, carbamazepine, gabapentin 등을 시도할 수 있

다. 기립성 저혈압, 배뇨장애는 양상에 따라 적절한 치료를

요한다.

9. 향후의 약물치료

1) 새로운 도파민 효능제혹은 도파민계 약물

① D2 수용체 효능제

C a b e r g o l i n e은 장기간 작용하는 e r g o t계 도파민 효능

제로 반감기가 63 내지 1 0 5시간이다. 일부 나라에서 이미

사용되고 있으며, 장기간 작용한다는 장점이 운동변동의 발

생을 지연, 감소시킬 수 있다고 기대된다.1 2 , 5 6 , 1 2 0 - 1 2 4

② D1 수용체 효능제

파킨슨병 치료에서 도파민 D1 수용체의 역할은 아직 잘

알려져 있지 않다. 현재 사용 중인 도파민 효능제 중 D 1

효능 작용을 가진 것은 p e r g o l i d e가 유일하다. 그러나 이

것이 이론적으로 정상 생리에 가깝다는 것 이외에 임상적으

로 어떠한 잇점이 있는지는 아직 명확히 밝혀지지 않았다.

파킨슨병 증상 조절 혹은 레보도파로 인한 이상운동증 발생

에 D1 수용체가 어떠한 영향을 주는지 알기 위하여 동물

실험 및 파킨슨병 환자에서 D1 효능제의 효과를 분석해 볼

필요가 있다.

D1 효능제인 SKF-82958, A-77636, A-86929 등을

M P T P로 처리한 원숭이에 투여하였을 때 S K F - 8 2 9 5 8은

한 시간 미만의 짧은 작용시간을 보였으며, A-77636은

2 0시간 이상 작용하였다. A-86929는 중간 정도의 작용

시간을 보였으나 강력한 항파킨슨 효과를 보였다.1 2 5 또한

이 약물들을 레보도파에 의하여 이상운동증을 유발시킨 동

물모델에 투여하였을 때 A - 8 6 9 2 9는 무동증( a k i n e s i a )를

호전시키면서 용량의존적으로 이상운동증을 유발하였으나

레보도파에 의한 것보다는 경미하였다.1 2 6 시간이 경과하면

서 항파킨슨 효과는 지속된 반면에 이상운동증은 줄어들었

다. A-77636을 투여하였을 때 무도증은 사라졌으나 이긴

장증은 지속되었다. D1 효능제인 d i h y d r e x i d i n e을 4명

의 파킨슨병 환자에서 정주 투여하였을 때 고용량을 투여한

환자 한 명은 고용량에서 짧지만 명확한 운동증상 호전을

보였으며 무도증이 같이 동반되었다.1 2 7 홍조, 저혈압, 빈맥

등의 부작용이 모든 환자에서 발생하였으며 혈장반감기는

5분이하로 임상적으로 유용성은 발견하지 못하였다.

③ Levodopa ethylester

Levodopa ethylester는 수용성이므로 주사가 가능하

고 경구 투여 시에는 장에서 빨리 흡수된다. 이 약물은 체

내에서 레보도파와 에탄올로 대사되는 전구 물질로서 심한

o f f에 빠진 환자에서 피하주사 시 빠른 효과를 보였다는 보

고가 있다.1 2 8

④ R i m a n t a d i n e

A m a n t a d i n e의 alpha-methyl derivative로서 항파

킨슨 효과를 보이는 것으로 보고된 바 있다.1 2 9

2) 경피 부착 요법(Transdermal patch therapy)

N - 0 9 2 3은 수용성 aminotetralin 도파민 D2 수용체 효

능제로서 정맥주사가 가능하며 피부에 부착하여 흡수될 수

있다.1 3 0 현재 치료효과에 대한 임상연구가 진행 중이다. 오

심, 구토 및 환각등의부작용이 문제가 되고있다.1 3 1

3) Anti-glutamatergic agents

전술한 바와같이몇몇glutamate NMDA 수용체길항제

가 레보도파로 인한 이상운동증을 줄이는데 도움이 된다.

D e x t r o m e t h o r p h a n ,9 2 d e x t o r p h a n ,9 3 r i l u z o l e9 4 등이이

러한 효과를 보이는 것으로 보고된 바 있다. Remacemide

도 비슷한 작용기전을가진약물로 예비연구결과단독요법

으로는 별 효과가 없었으나 레보도파와 병용 투여 시 레보도

파의 효과를 항진시킴으로써 항파킨슨 효과를 보였다.1 3 2

B u d i p i n e과1 3 3 m e m a n t i n e도1 3 4 항파킨슨 효과를 보이는것

으로보고되었다.

4) Monoamine oxidase type A inhibitors

M o c l o b e m i d e는 가역성 선택적 MAO-A 억제제이다.

레보도파에 의한 운동변동이 있는 파킨슨병 환자에서 o f f

기간을 줄일 수 있다고 보고된 바 있다.1 3 5

5) Monoamine oxidase type B inhibitors

L a z a b e m i d e는 s e l e g i l i n e과는 달리 가역성 억제제이며

대사산물로 a m p h e t a m i n e을 형성하지 않는다.

S e l e g i l i n e과 비슷한 항파킨슨 효과를 보였다는 임상연구

결과가 보고된 바 있으며, 계속 연구가 진행 중이다.2 1

R a s a g i l i n e은 비가역성 억제제로 현재 임상연구가 진행

중이다.

6) Adenosine 2A antagonists

선조체에는 adenosine A1 및 A2 수용체가 존재하며,

운동조절 기능과 연관이 있는 것으로 알려져 있다. 특이

Adenosine A2A 수용체는 콜린계 신경및 e n k e p h a l i n을

함유한 GABA 신경세포에 위치한다. A2A 수용체 효능제는

신경 흥분을 증가시키고 신경전달물질을 촉진하며, 도파민

수용체와의 상호작용을 통하여 결국도파민의 효과를 억제한

다. 반대로 A2A 수용체 길항제는 일반적으로 운동활동을

자극하는 효과를 보인다. 파킨슨병 환자를 대상으로 한 예비



연구에서 이러한 운동 자극작용은 서동증 및 진전을 줄이는

결과를 보였다.1 3 6 선택적 A2A 길항제인 K W - 6 0 0 2를 파킨

슨병 동물모델에 투여하였을 때 이상운동증은 증가시키지 않

으면서 운동활동이 증가하는 결과를 보였다.1 3 7 선택적 A 1

수용체 길항제는 운동기능에 아무작용이 없었다.

7) Alpha-2 receptor antagonists

파킨슨병 동물모델에서 noradrenergic transmission

이 운동활동을 증가시켰다. 예비 임상연구에서 a l p h a - 2

수용체 길항제인 i d a z o x a n이나 e f a r o x a n을 투여하였을

때 운동증상 특히 경직 및 무동증이 호전되는 경향을 보였

으며, idazoxan은 레보도파에 의한 peak-dose dyski-

n e s i a를 경감시키는 효과를 보였다.1 3 8 그러나 다른 임상연

구는 이상운동증에 대한 효과가 없었다고 보고되어 좀더 많

은 연구가 요구된다.1 3 9

8) Trophic substances

Glial-derived neurotrophic factor (GDNF) 및

brain-derived neurotrophic factor (BDNF)등의

trophic factor, 특히 G D N F는 도파민 신경에 상대적인

특이성을 보인다. 진행된 파킨슨병 환자에서 G D N F를 뇌실

내에 주입하는 임상시험은 시행되어 곧 결과가 발표될 예정

이다. 그러나 한 명의 환자가 사망하여 시행한 부검 결과

도파민 신경세포의 재생이나 뇌실내 G D N F의 뇌실질내 확

산의 근거는 발견되지 않았다.1 4 0

G D N F는 단백질로서 혈관뇌장벽을 통과할 수 없으므로

혈관뇌장벽을 통과할 수 있는 작은 입자의 trophic fac-

t o r가 있다면 경구 투여가 가능하므로 훨씬 현실적이고 이

상적인 약물이다. 이러한 특징을 가지는 약물이 n e u r o i m-

m u n o p h y l l i n s인데 MPTP 동물모델에서 t y r o s i n e

hydroxylase 발현이 회복되는 결과를 보였다.1 4 1 만약 독

성이나 심각한 부작용이 없다면 환자에서 적용될 수 있을

것으로 전망되고 있다.

또 다른 가능성을 가진 분자 크기가 작은 물질은 n i c o-

t i n e이다. 이는 흡연이 파킨슨병 발생의 위험성을 줄여준다

는 보고들과 연관될 수 있다. Nicotine은 담배에 포함된

자연 a l k a l o i d로서 신경 acetylcholine-gated ion

channel 수용체로 매개되는 중추신경계 자극 효과를 가진

다. Nicotine은 MPTP mice 및 생쥐와 백서의

m e t h a m p h e t a m i n e에 의한 신경독성 실험에서 신경보호

작용을 가지는 것으로 알려져 있다. 이러한 작용은 n i c o-

t i n e이 선조체에서 fibroblast growth factor 및

B D N F를 유도하여 나타난 것으로 추정된다.

9) Mitochondrial enhancers

미토콘드리아 손상이 파킨슨병에서 신경세포 소실 기전

중 하나일 것이라는 가설에 근거하여 현재 조기 파킨슨병에

서 Coenzyme Q10의 효과에 대한 대조 임상실험이 진행

되고 있다.

10) Estrogen

폐경 여성 파킨슨병 환자에서 estrogen 치료를 시도하

고자 하는 의사들이 있으며 이는 in vitro 실험에서 보이

는 e s t r o g e n의 신경보호작용에 근거한 것이다.1 4 2 , 1 4 3 약간

의 항파킨슨 효과가 있다는 연구가 발표된 바 있으나 아직

확실한 결론은 내려지지 않은 상태이다.1 4 4

11) Transcranial magnetic stimulation (TMS)

약물치료로 도움을 받고 있는 파킨슨병 환자를 대상으로

1 0일간 매일 T M S를 시행하였을 때 6개월간의 추적기간

동안 호전되었다는 보고가 있었으며 이에 대한 보완 연구가

필요한 상태이다.1 4 5

12) Electroconvulsive therapy (ECT)

E C T에 의하여 파킨슨병 증상이 호전될 수 있으나 항상

효과를 보이는 것은 아니며, 반복 시행 시 효과가 없어질

수 있다. 그러나 유지요법이 성공적인 증례도 보고되고 있

다.1 4 6 심한 우울증을 동반한 파킨슨병에서 고려할 수 있다.

Ⅱ. 수술적 치료

파킨슨병의 수술적 치료는 약물치료로 적절히 치료되지

않아 생활에 지장을 받는 파킨슨병 환자를 대상으로 시행하

게 된다. 이 때 약물로 적절히 치료되지 않는다는 것은 레

보도파나 도파민 효능제에 반응이 없다는 것을 의미하는 것

이 아니라 반응은 있으나 운동변동, 약물에 의한 이상운동

증이 심하여 생활에 지장을 주거나 이외의 약물 부작용 때



Table 4. Summary of results of surgical treatment for Parkinson’s disease

Indication Thalamotomy Vim DBS Pallidotomy Gpi DBS STN DBS Brain grafts*

Bradykinesia 0 ++~+++ +++ +Tremor +++ ++ +++ +Rigidity + ++~+++ +++ +PIGD - 0~+ 0~++ -Freezing 0 + + 0Dyskinesia 0~+ +++ +++ -†

- =deterioration; 0= no improvement; + =mild improvement; ++ =moderate improvement; +++ =marked improvement*Based on a double blind study (Freed CR, et al, 2001), †Some patients experienced dyskinesia even without levodopa.Vim; ventrointermediate thalamic nucleus, GPi; internal segment of glubus pallidus, STN; subthalamic nucleusDBS; deep brain stimulation, PIGD; postural impairment and gait disturbance

문에 충분한 용량의 약물을 투여할 수 없는 경우를 의미한

다. 오히려 도파민성 약물에 반응이 없는 환자는 파킨슨병

이 아닐 가능성이 많으며 이 경우 수술치료에 의하여 호전

되지 않으므로 수술적 치료의 대상이 될 수 없다.

정위적 수술치료의 t a r g e t이 되는 뇌 구조물은 복중간

시상핵(Vim; ventrointermediate thalamic nucle-

us), 후복부 내측 담창구(postroventral GPi; internal

segment of glubus pallidus), 시상밑핵( s u b t h a l a m-

ic nucleus) 등이다. 수술 방법에 따라 열을 가하여 t a r-

g e t을 절제( a b l a t i o n )하는 방법과 심부뇌자극( d e e p

brain stimulation) 방법이 시행되고 있다. 현재 시상부

위의 수술은 진전을 조절하기 위한 목적으로만 시행되고 있

는 반면에 담창구 및 시상밑핵 부위의 수술은 파킨슨병의

전반적인 증상 및 약물에 의한 이상운동증 조절을 목적으로

한다(Table 4).

1. 시상절제술

시상절제술은 대략 8 0 %에서 반대측 상하지 진전을 줄이

거나 완전히 조절할 수 있는 효과를 보인다.1 4 7 , 1 4 8 그러나

이러한 효과는 일상생활능력을 호전시키지는 못하였는데 이

는 파킨슨병의 진전은 주로 안정시 진전으로 기능적으로 일

상생활을 수행하는데 크게 영향을 주지 않는 증상이기 때문

이다. 경직은 어느 정도 줄여 줄 수 있으나 생활에 가장 큰

지장을 주는 서동증에는 전혀 도움이 되지 않는 것이다. 약

물에 의한 이상운동증은 어느 정도 반응이 있을 수 있다.

따라서 파킨슨병에서 시상절제술 적용 빈도는 감소하는 추

세이며 적용하더라도 약물에 반응하지 않는 심한 진전이 주

증상인 경우에 국한하여 시행하는 것이 바람직하다.

2. 담창구절제술

1 9 5 0 ~ 6 0년대에 많이 시행되었던 담창구 절제술은 이

후 불확실한 결과 때문에 한동안 시행되지 않고 있었다. 그

당시 담창구 절제술은 G P i의 전배부(anterior dorsal

p o r t i o n )을 t a r g e t으로 하였다. 그러나 G P i의 후복부

(posterior ventral portion)에 절제술을 시행하였을 때

진전 뿐만 아니라 경직, 서동증 등의 증상이 호전된다는 결

과가 알려지면서1 4 9 1 9 9 0년대 이후부터 다시 성행하게 되

었다.1 5 0 - 1 6 2

절제술을 시행할 때 GPi 후복부의 임시 t a r g e t은 중앙선

으로부터 20~21 mm 측방, intercommissural line으

로부터 4~5 mm 하방, midcommissural point로부터

2~3 mm 전방에 위치한다. 정확한 위치를 선정해야 수술

이 효과적이며 인근 구조물에 병변이 생기는 것을 피할 수

있다. 단일세포 미세전극 기록(single cell microelec-

trode recording)을 이용하면 G P i의 경계 부위를 파악할

수 있으므로 위치를 선정하는데 도움을 준다.

후복부 담창구 절제술의 효과에 관한 연구 결과는 T a b l e

5에 요약되어 있다. 반대측 팔다리의 진전, 경직 및 서동증

등의 증상이 2 0 %에서 70% 정도 호전되었으며, UPDRS

(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)의 운동

점수가 off 상태에서 15~47% 정도 호전되었다. On 상

태에서 UPDRS 운동점수는 수술 후 별 차이가 없거나

17~29% 호전된 경향을 보였다. 그러나 on 상태의

UPDRS 점수가 좋아진 것으로 보고된 것은 대부분 이상운

동증이 호전되면서 나타난 결과로서 실제 on 상태에서 파

킨슨병의 증상이 호전된 것은 아니다. 실제로 반대측 팔다

리의 이상운동증은 60~90% 정도 호전되는 결과를 보였

으며, 일부 보고에서는 일시적으로 동측 팔다리의 이상운동

증도 호전되었다. 최근 약 5년간의 추적 연구 결과에 의하

면 이러한 효과가 관찰 기간 동안 지속되었다.1 6 3 , 1 6 4 보행,

자세반사, 보행동결 등은 일부 연구에서는 호전되는 것으로

보고되었으나 다른 연구에서는 뚜렷하게 도움이 되지 않거

나 도움이 되더라도 일시적인 효과를 보여서 체축 증상

(axial symptoms)에 대한 효과는 불확실하다.

보고된 합병증은 일시적 혼동, 편마비, 실어증, 폐염, 동

측성 반맹, 안면 위약 등이 보고되고 있으나 일시적인 경우

가 많으며, 미세전극기록을 적용한 경우 시야 결손이나 편

마비 등의 합병증은 줄어드는 경향을 보인다(Table 5). 양

측에 절제술을 시행한 경우 우울증, 무의지증(abulia), 가

성구마비, 인지기능 장애 등의 합병증이 한쪽에 시행한 경

우보다 흔히 발생할 수 있다.1 6 5

담창구 절제술의 효과를 정리하면 첫째, off 상태에서 반

대측 팔다리의 파킨슨병 증상을 전반적으로 호전시킴으로써

운동변동이 줄어들고 둘째, on 상태의 이상운동증을 줄여

준다. 이러한 효과는 환자의 일상생활능력을 전반적으로 호

전시키는데 도움이 된다. 그러나 on 상태에서 파킨슨병 증

상 자체의 호전은 뚜렷하지 않으며, 자세반사 및 보행동결

등의 증상에 대한 효과는 예측하기 힘들다.

3. 심부뇌자극(deep brain stimulation)

1 9 9 1년 B e n a b i d등이 시상 심부뇌자극술을 이용하여 파

킨슨병 진전 뿐만아니라 다른원인의 진전을 효과적으로 치

료하였다는 보고가 있은 후1 6 6 시상, 내측담창구,1 6 7 - 1 7 0 시상

밑핵1 7 1 - 1 7 6 등을 t a r g e t으로심부뇌자극술이 시행되고 있다.

전기적 자극의 작용기전은 아직 잘 알려져 있지 않으나

다음과 같은 기전이 관여할 것으로 추정하고 있다. 1) 신경

망의 붕괴(jamming), 2) 탈분극 차단( d e p o l a r i z a t i o n

block), 3) 억제성 신경의 선택적 활성화( p r e f e r e n t i a l

activation of inhibitory neurons), 4) 진전 발생 신

호의 분산에 의한 기능적 절제(functional ablation by

desynchronizing a tremorogenic pacemaker).

1) 시상 자극

시상 심부뇌자극은 파킨슨병 진전 및 본태성 진전이 있는

환자에서 특히 좋은 효과를 보인다. Koller 등은 2 4명의

파킨슨병 환자에서 시상자극을 시행하고 작동을 멈췄을 때

진전점수가 3 . 2점, 자극을 작동시켰을 때 0 . 6점으로 호전

되었으며, 54%의 환자에서 진전이 완전히 사라졌다고 보

고하였다.1 4 8 그러나 U P D R S의 주관적 기능평가점수( p a r t

I I )에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이 결과는 파킨슨







병의 진전이 기능적으로는 크게 지장을 주지 않고 시상 자

극이 파킨슨병의 다른 증상에는 별 효과가 없기 때문이다.

다른 연구 결과에서도 파킨슨병의 진전에 시상자극은 뛰어

난 효과를 보였다.

Shuurman 등은 시상자극과 시상 절제술의 효과를 비

교하기 위하여 파킨슨병 6 8명, 본태성 진전 1 3명, 다발성

경화증에 의한 진전 1 0명을 대상으로 전향적 무작위 연구

를 시행하였다.1 7 7 D B S군이 절제술군보다 기능적 상태가

좀더 호전되었으며, 거의 완전히 진전이 사라진 경우가

D B S군에서는 90.9%, 절제술군에서는 7 9 . 4 %였다. DBS

군에서 뇌출혈로 한 명이 사망하였으나 합병증 발생률은

D B S군이 낮았다. 또 다른 연구에서는 레보도파로 인한 이

상운동증에도 효과를 보일 수 있다고 보고된 바 있다. 그러

나 보행장애에는 별 효과가 없었다.

양측에 시상절제술을 시행하는 경우 합병증으로 가성구마

비가 호발된다. 그러나 시상절제술은 심부뇌자극술보다 간

단하다는 장점이 있다. 심한 양측의 진전이 있는 경우 한쪽

에는 시상절제술 다른 한쪽에는 심부뇌자극술을 하는 방법

도 고려해 볼 만하다.

2) 내측담창구 및 시상밑핵 심부뇌자극(GPi, STN DBS)

G P i나 S T N에 D B S를 시행함으로써 파킨슨병의 증상을

호전시키고 on 기간을 연장시킬 수 있다. DBS 후에는 담창

구 절제술 후 발생할 수 있는 인지기능 저하는 대개 발생하

지 않는다. 현재까지의 연구결과로는 G P i와 STN DBS의 효

과 및 안전성은 대략비슷하다고할 수 있다(Table 6, 7).

GPi DBS의 경우 off 상태에서 UPDRS 운동기능점수

(part III)는 24~55% 호전, on 상태에서 UPDRS 운동

기능점수 1~60% 호전, 일상생활능력 30~60% 호전,

off 기간 감소 40~66%, 이상운동증 감소 28~84% 등

의 효과를 보였다. On 기간 UPDRS 운동기능점수가 호전

되었다고 보고된 경우는 이상운동증이 줄어들어서 나타난

결과였다(Table 6).1 6 7 - 1 7 0

STN DBS를 실시한 경우 off 상태에서 UPDRS 운동기

능점수(part III)는 42~74% 호전, on 상태에서 U P D R S

운동기능점수 10~80% 호전, 일상생활능력 30~72% 호

전, off 기간 감소 40~66%, 이상운동증 감소 5 5 ~ 8 6 %

등의 효과를 보였다. 이상운동증의 감소는 하루 레보도파

용량을 50~80% 감소할 수 있었기 때문에 나타난 결과였

다(Table 7).1 7 1 - 1 7 6

GPi 및 STN DBS 모두 반대측 상하지의 증상을 호전시

키므로 레보도파의 용량을 줄일 수 있는데 이 경우 동측의

증상은 악화되므로 결국 양측에 시행하는 것이 통례이다.

이 경우 단계적으로 두차례에 걸친 수술보다는 한번에 양측

에 시술하는 방법이 선호되고 있다.

GPi DBS는 전극의 위치에 따라 그 효과에 차이가 있을

수 있는데 Bejjani 등에 의하면 배측 GPi 자극 시 파킨슨

병 증상이 호전되고, 후복부 GPi 자극 시에는 이상운동증

이 호전되고 보행과 서동증은 악화되었다고 보고하였다.1 7 8

한편 Krack 등은 가장 복측을 자극하였을 때 경직과 이상

운동증은 호전되었으나 서동증이 심해지고, 가장 배측을 자

극한 경우 서동증은 호전되었으나 이상운동증이 유발되어

그 중간을 자극하는 것이 가장 좋다고 하였다.1 7 9 이러한 결

과는 GPi 내에서 자극 위치에 따라 효과가 차이가 있을 수

있다는 것을 의미하므로 GPi DBS의 단점이 될 수 있다.

양측 STN DBS는 진전뿐만 아니라 서동증, 경직 등 파

킨슨병의 주증상을 전반적으로 호전시키며, 보행, 자세불안

정, 자세, 언어 등 체축 증상에도 도움을 줄 수 있는 것으

로 보고되고 있다. 따라서 레보도파를 감량하여 이상운동증

을 줄일 수 있다는 점까지 고려할 때 파킨슨병 증상에 좀더

광범위한 효과를 보이는 STN DBS가 GPi DBS보다 더 효

과적인 치료라고 할 수 있다. 그러나 두 방법 중 어느 방법

이 더 효과적인가를 판정하기 위하여 두 방법간의 무작위

비교 연구를 통한 평가가 필요하다.

담창구 절제술과 GPi DBS 효과의 비교 연구는 아직 별

로 없으나 Merello 등에 의하면 시술 후 3개월째 실시한

평가 결과 UPDRS, 일상생활능력에서는 두 방법이 비슷한

결과를 보였다. 그러나 GPi DBS는 손가락 두드리기 속도

가 더 호전되었으며, 이상운동증에는 절제술이 더 좋은 효

과를 보였다.1 8 0

D B S는 절제술에 비하여 경제적 부담이 있으나 시술자체

가 가역적이며 부작용 발생률이 적다는 점에서 점차 많이

시행될 것으로 전망되고 있다(Table 8).

4. 신경세포 이식

기초실험에서 이식한 태아 흑질 조직이 선조체에서 상당

기간 생존 할 수 있고 선조체의 신경들과 시냅스를 형성하

면서 도파민을 분비할 수 있었다는 기초 실험에 근거하여

파킨슨병 환자를 대상으로 한 이식 수술이 1 9 9 0년대부터

시험적으로 시도되고 있다.1 8 1 - 1 8 5 초기 임상시험에서는 일치

하는 결과들을 보여주지 못했으며, 중등도로 호전되는 정도

였다. 시험에 따라 결과의 차이가 나타나는 이유는 수술 방

법, 이식 조직의 나이 및 양, 저장 방법, 이식 부위, 이식

부위에 조직을 분배하는 방법 등이 서로 다르기 때문이다.

일반적으로 태아 조직은 임신 6 ~ 9주에 중절된 태아로부터

얻어지며, 이 때 감염등 주요 질환에 대한 스크리닝을 거친

다. 조가비핵( p u t a m e n )에 이식하며 때로 꼬리핵( c a u-

date nucleus)에도 같이 이식한다. 환자당 최고 8명의

태아조직을 이식한다. Cyclosporine등 면역억제제의 투여



Table 8. Advantages and disadvantages of DBS

Advantages-lmmediate symptomatic and functional improvement-Stimulation is suitable and can be customized-Lower risk of lesion-related complications-Lower risk with bilateral procedures

Disadvantages-Long-term outcome unclear-Replacement of batteries-lmplantation of a foreign body (hardware)-Cost to the patient and the neurologist

가 필요한지는 아직 결론이 내려지지 않은 상태이다.

최근의 신경이식에 관한 연구들에서는 중등도 이상 운동

기능이 호전되고 레보도파 용량도 줄일 수 있다고 보고되고

있다. 호전은 대개 이식 1개월 내지 3개월 후에 관찰되며,

한 환자에서는 이식 후 4 6개월까지 지속되는 효과가 관찰

되기도 하였다.1 8 1 18F-Dopa PET의 소견에서도 이식 후

섭취( u p t a k e )가 증가하는 결과를 보였다.1 8 2 , 1 8 4

Freed 등은 중증의 파킨슨병 환자 4 0명을 대상으로 한

태아 조직 이식술의 치료 효과를 최초로 s h a m수술군과 이

중맹검법으로 비교한 연구결과를 발표하였다.1 8 6 평균 1 4년

의 유병기간을 가진 중증 파킨슨병 환자를 무작위로 배정하

여 이식술을 시행하거나 sham 수술을 하였다. 그 후 일년

간 이중맹검법으로 효과를 판정하였다. 그 결과 환자 자신

이 주관적으로 느끼는 전반적 평가는 두 군간 유의한 차이

가 없었다. 60세 이하의 환자군에서는 off 상태에서 평가

한 UPDRS 점수가 이식군에서 유의하게 호전되는 경향을

보였으나 6 0세가 넘는 환자군에서는 두 군간 차이가 유의

하지 않았다. 또한 보행동결이나 운동변동은 별로 호전되지

않았으며 오히려 보행기능은 악화되는 경향을 보였다. 이식

을 받은 2 0명 중 1 7명에서 18F-Dopa PET 상 섭취가 증

가되는 소견을 관찰할 수 있었으나 정상으로 좋아진 환자는

2명이었다. 이중 한 명은 부검을 통하여 이식된 신경세포

가 자라고 있음을 확인하였다. 그러나 1 2개월간의 관찰기

간 이후 일부 이식술을 받은 환자에서 정신병 증상, sud-

den off, off 통증, 안면 이긴장증, 심한 이상운동증 등이

발생하였고 4명에서는 약물을 끊어도 지속되는 심한 이상

운동증이 발생하는 결과를 보였다. 이 연구의 결론은 파킨

슨병에서 태아뇌세포 이식술이 6 0세 이하의 젊은 파킨슨병

환자에서만 부분적인 효과를 보였다는 것이다.

태아뇌세포 이식술은 태아 뇌조직을 얻어야 하므로 그 방

법 자체의 윤리적 문제가 항상 제기되고 있다. 따라서 다른

조직을 이식하는 방법들이 같이 연구되고 있다. 부신 수질



Figure 1. The management of Parkinson’s disease

이식술이 환자의 약 3분의 1에서 효과를 보이는 것으로 보

고된 바 있으나 낮은치료효과와 합병증의 가능성 때문에 더

이상 시행되고 있지 않다. 돼지의 태아 뇌세포 이식에 관한

연구가 현재 진행되고 있는데 가장 최근의 결과를 요약하면

시술 후 1 2개월에 U P D R S총점이 19% 호전되었다고 한다.

그러나 18F-Dopa PET 소견상의 변화는 보이지 않았다.

이식술과 연관하여 최근진행되고 있는연구들은 i m m o r-

talized neural progenitor cell을 이용하여 신경을 복원

하고 trophic factor의 근원으로 이용하는 방법들과 p o l y-

mer encoated xenografts, transfected mesen-

cephalic neural cell line, genetically engineered

dopamine producing fibroblasts, viral vectors

modifying host cells by the tyrosine hydroxylase

gene 등의 개발하여 이식하고자하는방법들이다.

결 론

현재까지의 많은연구적 성과와 치료적 발전에도 불구하고

파킨슨병은 아직완치가 불가능한 병이다. 그러나 다른 퇴행

성 뇌질환과는 달리 약물및 수술적 치료를 통하여 효과적인

증상 조절이 가능한 병이다. 따라서 병의 중증도나 증상 양

상뿐만 아니라 환자의 나이, 배경 등을 고려한 개별화된 치

료를 통하여 환자에게 적절한 수준의 생활능력을 가능한 한

오래 유지시키는 노력이 필요하다. Fig. 1은 파킨슨병 환자

의 치료 방침 설정에 도움이 되고자 치료의 흐름을 요약한

것이나 단순한 표로 환자 개개인의 치료방침이 설정되는 것

은 아니므로 참고적으로 이용되는 것이바람직하다.

향후 치료발전을 위한 연구도 물론중요한 부분이나 우리

나라 실정에서는 일반인을 대상으로 파킨슨병에 대하여 올바

로 인식시키기 위한 활동과 여러 기관의 신경과간 및 신경외

과와의 상호협조적인 연구및 진료가 절실히 요구된다.

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