OFTALMOLOGÍA PARA ATENCIÓN PRIMARIA

NOTASNOTAS OFTALMOLOGÍAPARA

ATENCIÓN PRIMARIATutora adjunta: Dra. Augusta Albarrán Sanz-CalcedoMIR 4º AÑO MFyC: Dr. José Bancalero de los Reyes

O OLO

ÓÓÓÓÓ

NOTASNOTAS

ATATATATATEN

NOTASNOTASNOTASNOTAS

Marzo 2021. Complejo Hospitalario de Badajoz. Sesión de Medicina Familiar y Comunitaria

NOTASNOTAS OFTALMOLOGÍAPARA

ATENCIÓN PRIMARIA

O OLO

ÓÓÓÓÓ

NOTASNOTAS

ATATATATATEN

NOTASNOTASNOTASNOTAS

Agradecido al servicio de oftalmología por la especial atención en mi rotación.

Especial mención y agradecimiento al Dr. Daniel Durán Martín (*) cuyas correcciones, consejos y recomendaciones han permitido que pueda llevarse a cabo

esta sesión de la forma más rigurosa posible.

(* Médico Interno Residente de Oftalmología del Complejo Hospitalario de Badajoz)

ANAMNESIS EN AP• Alergias:

• Medicamentosas. • Estacionales. • Alergia a conservantes.

• Enfermedades sistémicas: incluir reumáticas. Hipertiroidismo (relacionado con exoftalmos y ojo seco por mayor exposición del globo ocular).

• AF: Glaucoma, Miopía magna, ojo vago, ambliopía, estrabismo (heredables).

• Evolución y controles de HTA y DM.

• Pérdida de visión: evolución, distinguir: visión borrosa y “recorte del campo visual”..

• Motivo de consulta. • Diferenciar bien entre “Molestias”, “escozor”, “picor” y “DOLOR”.

• Visitas a OFT privada. Seguimientos por OFT. Intervenciones realizadas.

• Traumas previos.

• Estrés.

• Lentil las de contacto.

• Fármacos:• Bifosfonatos.• antiHBP.• Antidepresivos, antihistamínicos (ambos relacionados con ojo seco),

• Uso de lentes de contacto (muy importante)

• Neoplasias (Causan “inflamaciones” oculares paraneoplásicas).

EVALUACION SISTEMÁTICA DEL OJO:

EVALUACION SISTEMÁTICA DEL OJO:

1. FORIAS Y TROPIAS. PARES CRANEALES. AV. DIPLOPIAS. ANISOCORIAS. DPAR SUPERFICIE

2. PÁRPADO Y PIEL3. CONJUNTIVA4. ESCLERA5. CÓRNEA6. PUPILA E IRIS7. CÁMARA ANTERIOR8. CÁMARA POSTERIOR9. VITREO10. POLO POSTERIOR: FÓVEA, MÁCULA, PAPILA, VSS Y LESIONES ASOCIADAS

FORIAS Y TROPIAS. PARES CRANEALES. AV. DIPLOPIAS. ANISOCORIAS. DPAR

Desalineación ojos: EstrabismoDesalineación evidente

Desalineación no evidente,

inducibleOjo vago o ambliope: pérdida de capacidad visual por falta de uso.

Múltiples causas.

Tropia:Cover test fijo.

Foria:Cover test alternante

Test hirschberg0-15-30-45º

Refijación del ojo “trópico” con el cover sobre el ojo alineado. Refijación del ojo “trópico” con el cover sobre el ojo alineado.


El Agujero estenopeico: “corrige defectos de refracción”: Astigmatismo, miopía e hipermetropía. “Saca la mejor AV del paciente”

Cómo se describe la AV:• De lejos con sus lentes de lejos si tiene (Con Su

Corrección – CSC o Sin Corrección – SC):1. OD u OI u AO (Ambos ojos).2. Csc: con su corrección o no.3. AV máxima con el ojo (“con dificultad”? – M.M

(Movimientos de manos)4. Añadir CAE - Mejora a X o N.M. (No mejora).p.e. OD 0,5 csc CAE 1; OI 0,7 csc CAE NM• De cerca con optotipo de referencia validada para el

cerca.--------------------------------------------------------------------------** Indicación de cataratas ≤0,5.# Si con CAE mejora (busca su mejor AV), puede ser necesario ajuste de lentes.


Parálisis N. oculares:• “típica”: única. Isquémicas. Ancianos con FRCV.• “atípica”: Neuroimagen: AP neoplásico, papiledema, III

o IV en <50ª, III con afect pupilar o parálisis incompleta.

Horner(daño SNS – inerva iris y M.

Muller y cara V PC):• Ptosis >2mm

• Miosis incompleta (muscpalpebral de Muller)• Anhidrosis

RX tórax y TAC toracoaltocervicocraneal (disecc

carotídea, lesión pulmonar)

Apraclonidina tópica: resuelve ptosis y da midriasis relativa

ipsilat a los 45 min (por denervación)

III

6 6

44

3 3

3

También se usa Test Cocaína.


Parálisis N. oculares:• “típica”: única. Isquémicas. Ancianos con FRCV.• “atípica”: Neuroimagen: AP neoplásico, papiledema, III

o IV en <50ª, III con afect pupilar o parálisis incompleta.

III

6 6

44

3 3

3

Parálisis craneales (Pedir TC craneal st si es aguda):

VI: la más común. Clínica de diplopía horizontal. El ojo afecto es incapaz de abducir (mirar hacia fuera). El paciente puede venir con la cara girada hacia la dirección del lado afecto.

III: más rara. Clínica de ptosis y diplopiacombinada horizontal/vertical.

IV: Diplopía vertical por parálisis del oblicuo. Vienen con el cuello girado hacia el hombro contrario al ojo afecto

paciente puede venir con la cara girada hacia la dirección del

6de diplopía horizontal. ojo afecto es incapaz de

abducir (mirar hacia fuera). paciente puede venir con la paciente puede venir con la 6


NO SI

Diplopia ¿Súbita?

No Si

Probable no vascular Probable vascular

¿Dolor/discomfort?

No: No inflamatoria.

Causa neuromuscular.

Masas orbitarias.EM.

Compresionaescraneales.

Si: Inflamatoria.

E. Graves.Abcesos orbitario.

Encefalitis meningo basilar.

No: No inflamatoria.No hay causas

orbiculares.Disección vertebral.

Si: Inflamatorio.

Isquemia microvascular.

Migraña oftalmopléjica.

• Monocular que mejora con CAE: oftalmólogo optometrista.• Monocular que no mejora: derivar a urgencias (TAC – Tumor occipital?)• Binocular: paralisis III con pupilas normal URG OBS.• Binocular: CON AFECCION PUPIALAR TRASLADO EN SVA (ANEURISMA)

¿Dolor/discomfort?


Si…

• Mayor anisocoria en penumbra y existe retraso en la dilatación………………………………………………….Rx / TAC tx.

• Mayor anisocoria con luz brillante + alt. Iris (segmentaria o total)…………………………….…TAC craneal.


El famoso… DPAR (“Defecto Pupilar

Aferente Relativo”).Pupila Marcus Gunn.

Indica: Lesión retiniana o del

N.O.

PUPILA IZQUIERDA ILUMINADA:

Contrae pupila izq.Contrae pupila dcha.

OD enfermo. PUPILA DERECHA ILUMINADA:NO CONTRAE pupila

dcha.NO CONTRAE pupila izq.

N. Edinger

N. Edinger

IIISNS

IIISNS NONO

**

* Ganglio Ciliar = SNPS

¿Pupilas perezosas?

SUPERFICIE

SUPERFICIEEscleromalacia

Ptosis aponeurótica Senil

CE subpalpebral Chalazion/orzuelo Blefaritis Floppy sdme –descartar SAOS

Intropion – Floppy de párpado inferior

Inyección conjuntival

Epiescleritis

Escleritis

0

0

SUPERFICIE

Iridotomía – Por HTO Cataratas Discrasia iris – sinequia?

Blefarocalasia sup / inf

Seidelpositivo Ojo seco – Tinción

negativa

SUPERFICIE

Leucoma Iridodialisis Sinequia posterior

Hipopion - Hipema - Hiposfagma +/- quemosis conju

Extrusión Iris tras perfor

Lente cristalinoEdema corneal

SUPERFICIEIridodonesis Lio/Facodonesis

La flacidez del iris se ve favorecida por tto HBP. Retirar 1 semana antes de Qx.

Superficie

Cataratas: envejecimiento del cristalino. No todas se operan.-- Corticales: Las que peor visión dan. C-x-- Nucleares: las habituales. Bcn10 según color. N-X-- Subcapsulares: en gente joven muy incapacitante secundaria a fcos con GCE.

CÁMARA ANTERIOR Y POSTERIOR

Tyndal:LEVE 1: <4 celsMOD 2: 4-10 celsGRAVE 3-4: >10 cels

¿Cómo hacer la fundoscopia?Cómo hacer la Dilatación pupilar:1º Asegurarse que no es una cámara estrecha.

Antonio Trueba Castillo ¿Es útil la prueba de la linterna en atención primaria para detectar ojos con cámara anterior poco profunda? DOI: 10.1016/j.aprim.2009.05.012

Ciclopléjico Dur. aprox

Observaciones.

Tropicamida 4 h No relaja c. ciliar. Mejor para AP.

Ciclopentolato(ciclopléjico)

8 h Relaja cuerpo ciliar (TTOs). Ideal en niños y cataratas.

Atropina 1% 7-10 ds Relaja cuerpo ciliar. + Potente.

Fenilefrina 8 h - No relaja c. ciliar. - Sólo usar en jóvenes porque es

potente, rápido y causa arrítmias. O para dilatar a DM que dilatan mal con ciclopléjico.

- Cerrar ojo y apretar lagrimal al poner (pasa menos sistémico)

- Es la misma del test de fenilefrinadel test epi/escleritis (Fenilefrina: blanquea epiescleritis).

Técnica Validada!

Canto externo

Mayor sombra nasal = Menor ángulo

¿Cómo hacer la fundoscopia?Oftalmoscopia DIRECTA Oftalmoscopia

INDIRECTA

Selección de las dioptrías adecuadas:5 D a unos 15 cm para ver cataratas.

+/- D según nuestra visión, compensándola con la del paciente.

e.j. miope 4D, nosotros tenemos miopía 2D = +6D* El famoso…verde es luz aniridia para ver Hªs

Imagen Unidimensional.

Casco con lentes con 3D.Lente biconvexa 20D a unos

4-5 cm.

Imagen bidimensional.

Nazari Khanamiri, H., Nakatsuka, A., El-Annan, J. Smartphone FundusPhotography. J. Vis. Exp. (125), e55958, doi:10.3791/55958 (2017).

fundoscopia

¿Cómo hacer la fundoscopia?Oftalmoscopia DIRECTA

Selección de las dioptrías adecuadas:5 D a unos 15 cm para ver cataratas.

+/- D según nuestra visión, compensándola con la del paciente.

e.j. miope 4D, nosotros tenemos miopía 2D = +6D* El famoso…verde es luz aneritra para ver Hªs

Imagen Unidimensional.

Aperturas. Facilidad por discomfort y miosis pupilar reactiva.

Luz aneritra: vasos sanguíneos, Hª y f nerviosas

Luz cobalto: fluoresceína de superficie.

Fijación sobre mácula y coordinación de estrructuras Lámpara hendidura

4-6 CM

POLO POSTERIOR: FÓVEA, MÁCULA, PAPILA, VSS Y LESIONES ASOCIADAS


Atrofia de papila

“Las cosas amarillas y blancas esas…”

Drusa DuraPequeña y

puntiforme de limite etallado

Drusa blandaGrande y bordes

detallados

Exudado algodonoso

Difuso en sus bordes


Brillo celofánicoMembrana epirretiniana

Papila ovalada y Membrana NeoVascular miópicas

Lesiones verdeazuladas con halo

Hemorragia. Microaneurisma.

Regiones con Hipertrofia congénita del EPR

Atrofia de papila – lámina cribosa.

Lamina cribosa

PATOLOGÍA MÁS FCTE ENFOCADA A AP

Disfunción Glándulas Meibomio (DGM)

Manifestaciones clínicas DGMMargen palpebral Secreciones espesas con orificios glandulares

dilatados y obstruidos

Cicatrizaciónpalpebral Común en enf. Avanzada

Chalazión Fcte (incluso múltiple)

Conjuntiva Inyección L-Mod con reacción palpebral en conjuntiva tarsal

Sequedad ocular Fcte (50%)

Córnea QPS inferior, infiltrados marginales, neovasc, pannus, cicatrización corneal

Enfdemarmatológica

asocRosácea

PEOR CLÍNICA CON:

Ojo seco1. Leve: gotas líquidas cada 6/4/2 horas en función del caso.

2. Moderado: se añade un gel + gotas líquidas cada 8 horas.

3. Severo: se añade una pomada cada 8/12 horas (vita-POS) +/- Fluormetolona..

4. Muy severo: En este estadio si no mejora se puede plantear ciclosporina colirio 0'05% cada 12 horas añadido a todo lo demás. Hay que revisar los pacientes e ir ajustando según evolución.

• Lágrimas artificiales (NO FINANCIADAS):• Diurnas:

• Hylodual (con ectoína: ojo seco cierto componente alérgico; no contiene antihistamínico)• Hyaback (protección UVB)• Thezaloduo (gel, sequedad mod-grave)• Ojo seco con blefaritis: lubristil lipid.• Lipídicas: Navilipo, Systanebalance• Ectodol lagrima antiinflamatoria sin AINE ni GCE.• Systane plus día/noche

• Nocturnos: Recugel; vitapost, xilinight• Formato gel: xilin gel, hylo gel, thealoz duo gel, Lipolac gel, xilingel ungüento c/8h

Chalacion/orzueloChalacion

• Infiltración de GCE.

• Excisión qx si crece mucho.

Pilares del tratamiento del orzuelo: 1) Van fuertemente asociados a la blefaritis, por lo que hay que tratar siempre lo que los causa con

toallitas Estila o Lephanet cada 12 horas durante 10 días y continuar por las noches de forma crónica.

2) Masajes con paño seco caliente siguiendo el curso de las glándulas (de arriba hacia abajo en párpados superiores y de abajo hacia arriba en inferiores).

3) Pomada de cloranfenicol, eritromicina, Terra-cortril o prednisona-neomicina pomadas oftálmicas cada 8 horas sobre el orzuelo y dentro del ojo durante 7-10 días. Con o sin GCE según inflamación.

• En general: • Se asocian a cambios hormonales, adolescencia, tratamiento hormonal... • Pueden fistulizar o quedar quiste residual (st Cahalción).

Cuerpo extraño

1. Anestésico doble.2. Intentar retirar con lanceta.3. Comprobar retirada

completa de cuerpos metálicos.

4. Cobertura antibiótica (Tobrex®) + Aines tópicos + oclusión primeras 24h.

5. Revisión en 24 horas por AP.

Queratitis por fotoeléctrica/ soldadura/cigarrillo /solar/álcalis y ácidos

• 1º Lavar. • En álcalis y ácidos usar Aceite no agua. (=) en sosa

cáustica.

• Colirio anestésico doble • (Nunca administrar para que se lo lleve).

• Colirio ciclopléjico en consulta.• Terracotril o Prednisona/neomicina c/8

horas 1 semana.

Si en álcalis/ácidos hay blaqueamiento limbo esclerocorneal = isquemia limbar y es emergente derivar para acción OFT

inemdiata.

En álcalis y ácidos usar Aceite no agua. (=) en sosa

El tema de los corticoides en oftalmología:

El tema de la cicatrización…: La inhibición de la actividad fibroblástica y de la formación de colágeno --> reduce la neovascularización y cicatrización lo que asegura mayor

transparencia corneal (mejor AV).Si bien los corticoides tópicos no disminuyen de manera apreciable la cohesión cicatricial en las heridas corneales.

El tema de los corticoides en oftalmología:“JAMÁS” CORTICOIDES:• Ulceras traumáticas• Ulceras herpéticas• Conjuntivitis en general

El tema de los corticoides en oftalmología:SÍ CORTICOIDES:• Conjuntivis alérgicas• Conjuntivitis inmunomediadas.• Quemaduras por soldaduras, en la

playa, por la nieve.

Corticoides:• Softacort (hidrocortisona): poco potente.• Fluormetolona: ideal alergia ocular y ojo seco mod-severo (1/8 horas e ir

descendiendo muy despacio cada 10 días) (no causa catarata ni ↑PIO).• Dexa: potente.• Pred-forte: más potente que dexa c/2-4 h.• Inyección de trigón depot 40mg/ml 5ml: tanto para chalazión como ojo muy rojo que no responde a

otros ttos, (“podría hacerse en primaria”). Cómo hacer: usando Jeringa de insulina en región suprayacente a la órbita, en región 1/3 externo pudiéndose combinar con GCE tópicos. La aguja se inyecta perpendicular al ojo, suprayacente a borde óseo.

• Ectodol: antiinflamatoria sin AINE ni GCE.

Antib

iótic

os o

ftál

mic

os

Contusión ocularLaceraciones palpebrales: • Sólo sutura si >1,5cm. • Pueden repararse a los 2-3

ds. • Siempre usar ATB + GCE

ungüento tópico.▪ Espesor completo: cierre

por planos.▪ Espesor parcial: cierre

seda 8/0.• Vía lagrimal: derivar urg. oft,.

Hipema: • Si <1/3 CA: Reposo absoluto en cama,

cabeza 45º, tto según HIO: prednisolona 1 g/8 v/d + HTO: • Si Pio < 30mmHg: tópicos. • Si Pio 30-50mmHg: Edemox 2

comp de 250mg c/6 h. • Si Pio>50mmHg: Manitol 20% i.v.

hasta 30-50 y proceder.• Si >1/3 CA: valorar ingreso/lavado qx.

Perforación ocular: • Valoración directa o indirecta (discoria,

CA más estrecha que contralateral, hipotonía ocular, (sub) luxación cristalino, salida de material intraocular, CE intraocular, hemorragia en CA o vítra).

• Ocluir con pomada ATB + GCE y derivar urgente para qx.

• Lesiones iris-cristalino: “no urgentes” salvo que causen HTO.

• Lesiones vitreorretinianas: derivar urgente.• Neuropatía óptica traumática: (pérdida dif

cromática, dolor mov ocular, pérdida AV) Requiere TAC y valoración por OFT. Valorar visión cromática.

TIPS en Traumatología oft:

Fractura orbitaria• Sólo requiere manejo

oftalmológico/maxilofacial si bloqueo muscular.

• Augmentine 1gr cada 8 horas.• Dexametasona 1mg/kg/día.• Derivar a CCEE CMF + OFT.

• Ante traumatismos oculares o cirugía ocular o enf. Inflamatoria local…Iniciar combigan (brimonidina + timolol) colirio 1 gota c/12 horas y suspender prostanglandinas(producen más inflamación).

• Catarata traumática parece a las 6-18 h postrauma del cristalino (revaloración en este intervalo).

Celulitis preseptal y orbitariapreseptal y orbitariay orbitaria

• No urgente• Origen: trauma cutáneo, conjuntivitis,

orzuelo.• No requiere TAC.

• Urgente – Grave• Foco infec: sinusitus, odontógeno, dacriocistitis, embolismos

sépticos.• Quemosis conjuntival: signo afección intraorbitaria.

Proptosis, diplopía, DEG.• Requiere TAC y orbicular. Analítica.• Vancomicina 1g/12h + Ceftazidima 500mg/8h +/-

Clindamicina 600mg/12 h si odontógeno.

Celulitis preseptal Celulitis orbitaria

Celulitis preseptal y orbitaria

No urgente

Celulitis preseptal

Urgente – Grave

Celulitis orbitaria


No urgente

Celulitis preseptal

Urgente – Grave

Celulitis orbitaria


No urgente

Celulitis preseptal

Urgente – Grave

Celulitis orbitariaCelulitis preseptal

Ulceras cornealesInfiltrado infeccioso Infiltrado inflamatorio

AP Trauma, Patología corneal previa, Uso de lentes de contacto.

Blefaritis, Uso de lentes de contacto.

Tamaño Defecto más grande Infiltrado más grandeLocalización Sin patrón. Único salvo hongos. Usualmente periférica. Múltiples

infiltrados.Limbo Córnea límbica no afectada. Córnea límbica afectada.

Ulceras corneales

APTamañoLocalizaciónLimbo

Ulceras corneales. TratamientoInfiltrado infeccioso Infiltrado inflamatorio

AP Trauma, Patología corneal previa, Uso de lentes de contacto. Blefaritis, Uso de lentes de contacto.Tamaño Defecto más grande Infiltrado más grandeLocalización Sin patrón. Único salvo hongos. Usualmente periférica. Múltiples

infiltrados.Limbo Córnea límbica no afectada. Córnea límbica afectada.

Queratitis punteada sup/erosión corneal sin signos

sobreinfección

CE corneal Infiltrado corneal aspecto infeccioso

Queratitis epitelial herpética

• Analgesia.• < tamaño: Lágrima

artificial sin conservante.• Si > tamaño: ungüento

ATB sin GCE.• Si >> tamaño/dolorosas:

ciclopléjico x3v/d.• Oclusión primeras 24h.• Si persiste: Cacicol® 1 g/48h.• Podría requerirse por OFT:

Lentes terapéuticas siempre con ATB.

Retirar completamente.Añadir ATB y lágrimas.

• Toma de muestras: • Si >1,5mm, afecta a eje visual

o sospecha de microorginfcte.

• Si lleva lentes de contacto también de las lentes.

• Infiltrado de alto R 1,2,3: Derivar.• Tyndal >/= 1; • diámetro >2mm; • distancia de eje visual <3mm.

• Ideal quinolonas hasta incluso cada 2 horas (recuerda q la profilax c8h)

• Ciclopéjico.• Analgesicos.

Descartar siempre uveítis y retinitissecundaria (graves, derivar).Pomada Zovirax 1 aplicación 5 veces al día durante 10 días (seguir 3 dstras curación). Oral: Valanciclovir (valtrex) 500 mgc/12 h en fase activa severa y ante recurrencias.OAciclovir 800mg c/4h 7 ds (no noches)

Otros: Ganciclovir (Virgan®)

Infiltrados corneales estériles

Sintomático.

Herpes zoster• Cuidado con “El zoster”…

“es muy traicionero: da uveítis y retinitis periférica” que no dan la cara hasta muy tarde siendo muy graves.

• Derivar precozmente a CCEE, salvo afección ocular (URG).

Dacriocistitis agudaDacriocistitis aguda

Dacriocistitis aguda

• Dolor, enrojecimiento y tumefacción del canto interno.

• Ni sondar ni irrigar el sistema lagrimal.• Diagnóstico: En la dacriocistitis añade que se

diagnostican palpando la glándula lagrimal dolorosa e inflamada.

• Tratamiento:• Augmentine cada 8 horas 10-15 días. Alternativas la

cloxacilina o la cefalexina.• Si absceso: drenaje (por aspiración o con bisturí) y

muestra tras derivación a OFT.

OJOs ROJOs

GlaucomaGlAucoma:

Degeneración nerviosa a nivel óptico (NO).

Puede ocurrir

HTO Elevada > 21mmHg TO normalSituaciones que predisponen a

la degeneración:• OVCR u otras vasculopatías

(100 day glaucoma).• Glaucoma traumático• Glaucoma neovascular (DM)• Glaucoma pigmentario• Glaucoma secundario• Glaucoma pigmentario• Glaucoma pseudoexfoliativo• Síndrome endotelial

iridocorneal (SEI)

SecundarioPrimario

GAAA

GAAC

Glaucoma Agudo Tratamiento:• Antihipertensivo tópico.• Dexametasona 1gota/15 min la 1ª , luego c/4 horas.• Pilocarpina 2% 1 gota/15 min 2 dosis bilateral.• S.e: 2 comp de Edemox v.o. (jamás en alérgicos a sulfamidas ni en cirrosis)• S.e: Manitol 20% 250 cc en 30min.

Antihipertensivos oculares.

Pupila midriÁtica

Árreactiva

ÁV disminuída

Álgico. Dolor ocular

Áchorro vomita ysuda. Cortejovegetativo

Glaucoma Antihipertensivos oculares

PG las + potentes IAC Aα2BB

❑ Latanoprost(Monoprost/Xalatan®)

• Lat+Timolol (Xalacom®)❑ Travoprost (Travatan®)• Tra+Timolol (Duotrav®)❑ Bimatoprost(Lumigan®)• Bim+Timolol (Ganfort®)

❑ Brinzolamida (Azopt®)• Bri+Timolol (Azarga®)• Bri+Brimoni (Simbrinza®)❑ Dorzolamida (Arzolan®)• Dor+Timolol (Cosopt®)

❑ Brimonidina(Alphagan®)

• Bri+Timolol (Cobigan®)• Bri+Brinzo (Simbrinza®)

❑ Timolol(Nimaftol/Cusiomolol®)

• Timol+Latan(Xalacom®)• Tim+Trav (Duotrav®)• Timo+Bimat (Ganfort®)o Timo+Brinzol (Azarga®)o Timol+Dorzol (Cosopt®)

• Cambios color de los ojos/piel párpados,

• Punzadas, • Visión borrosa, • Enrojecimiento ojos, • Picazón, ardor.• Crecimiento anómalo

de pestañas

• Hipotensión sistémica, Bradicardia,

• Fatiga, falta de aliento;• Disminución de la

libido, • Depresión.

No dar si se toman BB sistémicos.

• Tópico: Punzadas, ardor, molestias oculares;

• En comprimidos: hormigueo en manos y pies, fatiga, indisposición estomacal, problemas de memoria, necesidad de orinar con frecuencia.

• Ardor o punzadas, fatiga,

• dolor de cabeza,• somnolencia, • sequedad en boca y

nariz, • probabilidades

relativamente más altas de reacción alérgica.

• Cambios color de los Ef. Adv

Ef. AdvEf. Adv

Hipotensión sistémica,

Ef. Adv

Los colirios de glaucoma producen mucha intolerancia y alergias con su uso crónico.

Si alergia (angioedema de párpados) hay que retirar los colirios y derivarlo preferentemente al oftalmólogo para cambiar el tratamiento

Epiescleritis anterior EscleritisMujeres jóvenes. Unilateral y recidivante. Mujeres edad media. Unilateral y recidivante. Puede haber

escleromalacia si brotes previos.Molestia, ojo rojo, sin secreción. Dolor intenso y penetrante. Dolor a la presión en región afecta.- Puede haber inflamación preseptal.AV normal. AV normal salvo esclerouveítis (habría tyndal +)Hiperemia conjuntival epiescleral (mixta): se movilizan con una Hemosteta.

Hiperemia conjuntival escleral: vss azulados.

Blanquea 100% con 1 gota fenilefrina 10% Podría blanquear algo pero no es significativo.No asocia enf reumáticas. Asociada a enf reumáticas.

LágrimasAine tópico

CE suave (fluorometolona) x 4 v/dSe podría hacer tto oral.

AINEs v.o.GCE v.o. 20-60mg prednisona/d.Derivar a urgencias / C.E. muy preferente

LágrimasAine tópico

fluorometolona) x 4 v/dSe podría hacer tto oral.

AINEs v.o.GCE v.o. 20Derivar a urgencias / C.E. muy preferenteCE suave (fluorometolona

Se podría hacer CECE

Epiesclertis: ambulatorio.Escleritis, Endoftalmitis y uveítis siempre derivar.

Uveítis anterior aguda

• AV variable: usual/ ½• Miosis + Hiperemia periqueratica• Tyndall y flare• PIO baja respecto ojo adelfo (contralateral).

• Si alta: herpética, glaucomatociclicao ciclitisheterocrómica de Fuchs.

• Descartar panuveítis en FO.• Tratamiento:

• Dexameta 0,1% • c/2 horas 2 días; • c/4 horas 2 días; • c/6 h 2 días; • c/8 horas 5 días • y suspender.

• Ciclopléjico: ciclopentolato 1 g c/8h. • Si sinequias atropina 1g/24h.

• Si hay HTO: tto (evitar PG).

Ojo RojoOjo Rojo

Dolor

>60ª buscar causa 2ria

Epi: tto ambulatorios.Escleritis, Endoftalmitis y uveítis siempre derivar.

Endoftalmitis agudaHabitualmente en primer

mes tras insulto ocular.

• Hiperemia impte.• AV baja usual/.• Tyndall (+).• Si difícil FO: • - probable vitritis →

ECO (verificar que la retina está aplicada)

• - Si se ve: hemorragias retinianas, DR.

Tratamiento:• Indicar al paciente que es grave. • Siempre se deriva a Hospitalaria.

o Se toman cultivo y antiograma.

o Vanco 1gr iv c/12ho Ceftazidima 500mg iv c/8ho Dexa tópica 1g/2ho Atropina 1gota c/12h o

ciclopentolato 1gota c/8h.

Epi y escleritis tto ambulatorios.Endoftalmitis y uveítis siempre derivar.

Conjuntivitis…

• Lavado con suero fisiológico frío a chorro siempre que presente secreciones. • Abundante lágrima artificial. • No es necesario tratar con colirios antibióticos generalmente.

• Podría usarse Tobrex colirio 1 gota cada 4 horas 7 dias.

• Nunca usar pomadas, ni ocluir los ojos. • Medidas higiénicas: Lavados de manos frecuentes con gel hidroalcoholico +

Limitar contacto cercano con otras personas + Limitar compartir utensilios de aseo personal.

• Puede durar 1 mes. • Es motivo de baja laboral porque es muy contagioso. • El primer ojo suele ser el más afecto (más rojo y durante más tiempo que el

segundo en afectarse). • Si pérdida de agudeza visual o pseudomembranas en conjuntiva tarsal hay que

derivar a Oftalmología. • Las pseudomembranas se ven como una pielecilla de uva gris recubriendo los párpados

por dentro sobre un fondo en empedrado (reacción folicular).

• El edema intenso de párpados es esperable y normal y no es signo de alarma.

Pérdidas de visión…

DRR:Clínica: telón negro fijo en campo visual no cambia con movs oculares. Av variable.Expl: DPAR, hipoTO, alt. del fondo si es extenso. El signo de polvo de tabaco es típico de dr.Cto mejor vea: + urgente (mácula indemne)

DVP:Clínica: miodesopsias +/- fotopsias cambia con movs oculares.FR: 1) miopía peor cuantas >>D. 2) AP/AF de DR.3) Cirugía IO.DxD: El aura migrañosa es ipsilateral a migraña.Tto: reposo. Explicar síntomas alarma. FO de control en 2 sem.

fijo en campo visual

DVP/DR/DRR

Cto mejor vea: + urgente (mácula indemne)Desgarro R: fotocoag laser en urg. Reposo REL + control en 2sem.Desp retina: requerirá qx. Reposo ABS con cabez adecuada: • si inf – semisentado. • Si Sup: tumbado. • Nasal o temporal: del lado afecto.

• Desprendimiento VitreoPosterior

• Desgarro Retina• Desprendimiento Retina

(Regmatógeno)


Atrofia de papilaDesprendimiento R


Atrofia de papilaDesprendimiento R

AVAV

OACR OVCRAv muy baja

DPAR marcadoEdema retina del sector afecto

Mancha rojo cereza

• Av variable• DPAR poco marcado si lo hay.• Hemorragias, exudados, edema macular, edema depapila y tortuosidad y dilatación venosa. • Signos de HTA crónica.

• Sólo útil tto en 1AS 24H: Posición de decúbito supino. • Masaje ocular enérgico dur 15 min. • 2 comp acetazolamida o 500cc de manitol 20% i.v. en 30min• HipoTO tópicos (apraclonidina 1% y timolol 0,5%).• Pedir analítica VSG, PCR, ECG. Vista en CCEE de retina.

“No tiene tto”.

• CCEE retina: AGF y seguimiento.• Doppler cartídeo, ecocardio ambulatorias.• Riesgo ACV alto tras OAR. Control enérgico HTA• Inicio tto Antiagregante.

CCEE retina.Estudio sistémico de la HTA.Vigilar Glaucoma de los 100 días y hemovitreo.

Vasculopatías “obstructivas”…

si lo hay.si lo hay.

Vasculopatías “obstructivas”…SANA

EDEMA ISQUÉMICO

SECASECA

DMAE

• Pérdida de visión central aguda.• Metamorfopsias.

DMAE seca DMAE húmedaDrusasAlt. EPRPlacas de atrofia

Neovasos coroideosHemorragiasEdema retinianos

Control ambulatorio con OCT y FO.Tto: vitaminas.Rejilla Amsler para control.

Tto anti-VEGF intravítreos en las próximas 48-72 h.

SECA HÚMEDA

DMAE

Neurooftalmología 2• 40-60ª + FRCV. • Clínica: • Pérdida brusca

indolora unilateral. • Defecto alt

sup/inferior. AV baja. • Expl: DPAR ipsilatral.

Papila contralateral normal.

• Tto: GCE dosis altas.

• Mujeres >60ª. • Clínica: Pérdida visual severa,

indolora, brusca unilateral (bilateralizan en pocos días).

• Síntomas sistémicos 50%: cefaleas intensas, hipersensibiliad cuero cabelludo, art temporal ipsilateralpalpable no pulsátil, claudicación mandibular, sdme constitucional, PR, fiebre, Parálisis PC.

• Expl: • AV muy baja. • DPAR ipsilatral. Alt cromática.• Papila contralateral excavada.

• Análisis VSG, PCR.• Tto: iniciar antiagregación y evitar

hipotensores (favorecen NOIANA). • Si no alt analíticas:

neurooftalmo. • Si alt analíticas:

neuroftalmo+M.I. GCE dosis altas.

• Mujer 18-45ª. • Clínica: Dism AV subaguda (h-

ds), con dolor ocular, peor con MOE, unilat.

• AP de sdme vírico pseudogripalo alt neurológicas.

• Expl: • Alt cromática mod-impte y

alt CV. • DPAR ipslat. • Papila normal: retrobulbar.

• Valorar hemograma, FTA-ABS, RPR, Lyme, VSG, concentración ECA y rx torax.

• Tto: • Algunos solo con AINE

tópico para dolor, • Si AV muy dism o mucho

dolor: megadosis GCE i.v. siempre nunca VO.

• Preguntar por dolor cervical, masajes cervicales y traumatismos.

• Test de apraclonidina(Aα2) tópica causa: ptosis, midriasis relativa del lado afecto (esperar 45 min).

• Valorar RX tórax y TAC cervicotorácico.

• Citar en neuroft.

NeurooftalmologíaNOIA no arterítica: NO: Horner

Neurooftalmología 2NOIA arterítica:

Hemovítreo

• AV variable.• Sospechar en:

• todo DM pérdida AV brusca, importante e indolora.

• 2da causa más probable retinopatías proliferativas (trombosis o vasculitis).

• Células hemáticas en LH.• FO: retina mas o menos visible

según cuantía. No visible: ECO.• Tratamiento: Reposo con

cabecero elevado inclinado.• Buscar siempre desgarros en

polo superior.

Retinopatía diabética• DM1: 85% de la ceguera es por

DM. En DM2 el 33% de ceguera limitante es por DM.

• Siempre despistaje general LOD.• Manifestaciones:

• Microaneusmas• Hemorragias intrarretinianas• Exudados blandos• Arrosamientovenoso• Edema macular focal o difuso.• Neovascularización (RD

proliferativa: hemorragias, DR, neuovasc irirs y glaucoma neuovascular).

• Controles por OFT:• DM1 control a 3-5 a diagnóstico.• DM2 control al diagnóstico.

Clasificación Características de la RD Manejo

Sin RD aparente Ausencia de microaneurismas(µA)

FO c/2ª si control metabólico y no FR.

FO c/año si mal control o FR.Si embarazada: c/3 m y c/6m

el primer año postparto.

RD no proliferativa (NP) leve Solo (µA).FO anual.

Revisión en 6 meses si muchos uA o paso de ADO a insulina.

RDNP moderada

(µA) + < 20 hemorragias en cada uno de los 4 cuadrantes, exudados duros, algodonosos o arrosariamiento venosos en

uno solo

FO c/6 m.

RDNP severa

(µA) y uno de los siguientes:• Hemorragias > 20 en cada

uno de los cuadrantes.• Arrosariamiento venoso en

>2 cuadrantes

F.O. c/3-4 m

RDNP muy severa (µA) + dos hallazgos previos.F.O. c/2 meses o menos

RDP Neovasos, y/o hemorragia prerretiniana o hemovitreo

→ Durante hiperglucemias aisladas se puede dar Hiperosmosis transitoria de cristalino autolimitado tras resolver glucemia (defecto refractivo transitorio)

EA

EA

DB

DD Hª

Hª

uA

Hª

Hª

• DD =Drusas Duras.• DB = Drusas Blandas.• Hª: Hemorragias.• µA=Microaneurismas.

Retinopatía HTA

Típico:• Esclerosis arteriolar (hilos de cobre), hilo

de plata.• Tortuosidad.• Infiltrados algodonosos.• Trasudados (precoces de HTA maligna):

• blanco mate (inicial)->pálidos (tardíos)

• Crónica: signos de cruce, signo de Gunn, signo de Salus (S o U), signo de Bonnet.

• Hemorragias retinianas.• Edema macular si hta maligna.

Clasificación Retinopatía hipertensiva de Sánchez SolorioSdme vascularescleroinvolutivo

Paciente senil, la TAS por arterioesclerosis

Elevación de la rectificación trayecto arteriolar. Ligera estrechez, algunas ramificaicones en ángulo recto. Pérdida del brillo de la estría sanguínea luminosa.

Retinopatía hipertensiva Sdme vascular esclerohipertensivo

Senil + HTA benigna Arterias en hilo de cobre y plata. Signos de cruce. Parénquima retiniano normal.

Retinopatía esclerohipertensiva.

HTA sostenida. Hª. Exudados duros. Papiledema: retinopatía esclerohipertensiva malignizada.

Sdme vascular hipertonohipertensivo.

Jóvenes. Elevación intensa y rápida de la TA diastólica con aumento concordante de la TAS.

Aparente estenosis arteriolar. Tortuosidad venosa. Signo de Guist. Las arterias parecen no llegar a la mácula, mientras se observan muy próximas a ella las venas, dilatadas y tortuosas. Parénquima indemne.

Retinopatíahipertonohipertensiva

Elevación TAD muy intensa o brusca

Hª dispersas, edema difuso. Exudados duros. Estrella macular. Exudados algodonosos. S. Cruce. Papiledema implica retinopatía hipertono-hipertensiva malignizada.

IMPORTANTE: Asociada a alta mortalidad a 1-5 años. Si edema de papila y hemorragias retinianas: expectativa de vida es menor al año.

hipertensiva malignizada.

EA

EA

DB

Brillo celofánico

Neovasos

Hilo plata/cobre

Edema

Edema

Las lentillas…

• Presentan patógenos atípicos difíciles de tratar como pseudomonas/hongos.

• En consulta recalcar a los pacientes el uso adecuado, el cuidado de los líquidos de conservación, no abuso de horas...

Lentillas Trauma /CE URG OFT

SIMULADORES

https://www.richmondeye.com/wp-content/uploads/2014/01/d097550bb4b088bb4853b2992c86d90a.htm

https://temas.sld.cu/neuroftalmologia/docencia/simuladores/

https://www.richmondeye.com/wp-content/uploads/2014/01/d097550bb4b088bb4853b2992c86d90a.htm

https://temas.sld.cu/neuroftalmologia/docencia/simuladores/

Bibliografía

Ortiz Pérez, S. et al. (2017): Manual de actuación para las verdaderas urgencias en oftalmología. 4ed. Laboratorios Thea.

Date post:	28-Nov-2021
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OFTALMOLOGÍA PARA ATENCIÓN PRIMARIA

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