Ošetřovatelská kazuistikau klientky s komplikací u klientky s komplikací

Diabetes mellitus - Diabetická Diabetes mellitus - Diabetická nohanoha

Studentky 4. ročníku Studentky 4. ročníku oboru Všeobecná sestra, oboru Všeobecná sestra,

SZŠ Jaselská 7/9, BrnoSZŠ Jaselská 7/9, Brno

Lucie Hejtmánková, Renata ChloupkováLucie Hejtmánková, Renata Chloupková

V rámci praxe na chirurgickém oddělení V rámci praxe na chirurgickém oddělení se setkáváme s různými klienty se setkáváme s různými klienty s rozlišnými diagnózami. U klientky, s rozlišnými diagnózami. U klientky, kterou jsme si vybraly, nás zaujalo,kterou jsme si vybraly, nás zaujalo,jak nepříznivě působí na člověka a jeho jak nepříznivě působí na člověka a jeho psychiku sdružení více chorob psychiku sdružení více chorob a nečekané komplikace po operaci a nečekané komplikace po operaci a komplikované hojení rány. a komplikované hojení rány.

„„Starajíce se o štěstí jiných Starajíce se o štěstí jiných nacházíme své vlastní“ nacházíme své vlastní“

PlatónPlatón

Osobní anamnézaOsobní anamnéza

• vdova, důchodkyně žijící sama v domácnostivdova, důchodkyně žijící sama v domácnosti• asi od 40 let diabetička, užívá perorální asi od 40 let diabetička, užívá perorální

antidiabetika antidiabetika

(Glukofage 500mg, tbl., 1 – 0 – 1)(Glukofage 500mg, tbl., 1 – 0 – 1)• ICHDK – ischemická choroba dolních končetinICHDK – ischemická choroba dolních končetin• hypertenzehypertenze• prodělaná chemoterapie karcinomu prsu vpravoprodělaná chemoterapie karcinomu prsu vpravo

PacientkaPacientka A.P., ročník 1937 (69 let)A.P., ročník 1937 (69 let)

• Byla přijata dne 4.10.2006 na chirurgické Byla přijata dne 4.10.2006 na chirurgické

oddělení pro nehojící se defekt na 3 prstu oddělení pro nehojící se defekt na 3 prstu pravé dolní končetiny.pravé dolní končetiny.

• Pacientka měla již provedena všechna Pacientka měla již provedena všechna předoperační a interní vyšetření. předoperační a interní vyšetření.

• Lékařským konziliem byla indikována k Lékařským konziliem byla indikována k

amputaci 2, 3 a 4 prstu PDK.amputaci 2, 3 a 4 prstu PDK.

RodinnáRodinná anamnézaanamnéza

• otec – diabetik na inzulínu, zemřel na otec – diabetik na inzulínu, zemřel na IMIM

• matka – chronické renální selhání, matka – chronické renální selhání, hypertenzehypertenze

• babička – hypertenze, zemřela na IMbabička – hypertenze, zemřela na IM• dědeček – ICHDK, zemřel přirozenou dědeček – ICHDK, zemřel přirozenou

smrtí smrtí

StavStav při přijetípři přijetí

• TK 120/85 Torrů• P 68/min.• D 16/min., tělesná teplota 37 st. C.• vyprazdňování močového měchýře a stolice

– bez obtíží• při vědomí, spolupracuje, zornice izokorické, jazyk

plazí středem, kůže nejeví známky ikteru• břicho na pohmat měkké, játra ani slezina nejsou

zvětšeny• 3 prst pravé dolní končetiny – černající, olupující se

kůže, zřetelné změny na kůži 2 a 4 prstu PDK, zápach

Stav před operacíStav před operací• TK 130/80 Torrů, P 68/min, D 16/min., TT 36,8 TK 130/80 Torrů, P 68/min, D 16/min., TT 36,8

st. Cst. C• bolest postižené pravé dolní končetiny, nejvíce bolest postižené pravé dolní končetiny, nejvíce

bolestí zasažen 3 prst pravé nohybolestí zasažen 3 prst pravé nohy• kůže suchá, zčernalá, zapáchajícíkůže suchá, zčernalá, zapáchající• mravenčení postižené pravé dolní končetinymravenčení postižené pravé dolní končetiny• někdy doprovázené křečeminěkdy doprovázené křečemi• 3 prst zasažen zjevnou nekrózou, 3 prst zasažen zjevnou nekrózou,

výrazné změny na kůživýrazné změny na kůži

• Pacientka šla druhý den po přijetí na operační sál. Pacientka šla druhý den po přijetí na operační sál. • Provedena amputace 2, 3 a 4 prstu PDK.Provedena amputace 2, 3 a 4 prstu PDK. • Poté byla umístěna na JIP.Poté byla umístěna na JIP.• Dne 7. 10. 2006 byla přeložena zpět na lůžkové Dne 7. 10. 2006 byla přeložena zpět na lůžkové

oddělení.oddělení.• Z důvodu špatného krevního zásobení se rána na PDK Z důvodu špatného krevního zásobení se rána na PDK

nehojila a pacientka musela podstoupit druhou operaci.nehojila a pacientka musela podstoupit druhou operaci.• Amputace PDK stehenní – vysoká amputace.Amputace PDK stehenní – vysoká amputace.• Pooperační komplikace – vytvoření píštělí s hnisem. Pooperační komplikace – vytvoření píštělí s hnisem.

Průběh hospitalizacePrůběh hospitalizace

• Dne 16. 10. 2006 byly při převazu Dne 16. 10. 2006 byly při převazu pahýlu zjištěny hnisavé píštěle okolo pahýlu zjištěny hnisavé píštěle okolo stehů.stehů.

• Stehy byly rozpuštěny a z rány byl Stehy byly rozpuštěny a z rány byl odstraněn hnis s krvavou příměsí.odstraněn hnis s krvavou příměsí.

• Rána byla vyčištěna Betadinou + Rána byla vyčištěna Betadinou + naordinován převaz rozpuštěné rány.naordinován převaz rozpuštěné rány.

Pooperační průběhPooperační průběh

Stav dolní končetiny po rozpuštění stehů Stav dolní končetiny po rozpuštění stehů a vyčištění ránya vyčištění rány

• Pacientce byly naordinována ATB Pacientce byly naordinována ATB - Amoksiklav 1,2 g., i.v., 6 – 14 – 22 h.,- Amoksiklav 1,2 g., i.v., 6 – 14 – 22 h.,

Ciphin 500mg, tbl., 6 – 18 h..Ciphin 500mg, tbl., 6 – 18 h..

• Vkládání obložek s 4% Persterilem do Vkládání obložek s 4% Persterilem do rány při každém převazu.rány při každém převazu.

• Rána se hojila pomalu a dne 26. 10. Rána se hojila pomalu a dne 26. 10. 2006 byla zašita.2006 byla zašita.

Ordinace lékaře u klientkyOrdinace lékaře u klientky

Farmakoterapie + převaz rányFarmakoterapie + převaz rány• Glukophage 500mg (PAD), tbl.,1-0-1Glukophage 500mg (PAD), tbl.,1-0-1• Vasocardin 100mg (antiarytmika, Vasocardin 100mg (antiarytmika,

antihypertenziva), tbl., ½ - 0 – ½ antihypertenziva), tbl., ½ - 0 – ½ • Lescol XL 80mg, (antihypertenziva), Lescol XL 80mg, (antihypertenziva),

tbl., 0-1-0tbl., 0-1-0• Ataralgin, (analgetika), tbl., dle Ataralgin, (analgetika), tbl., dle

potřebypotřeby• Anopyrin 100mg, (antiagregancia),Anopyrin 100mg, (antiagregancia),

tbl., 0-1-0tbl., 0-1-0• Tramal 100mg, (analgetika), tbl., dle Tramal 100mg, (analgetika), tbl., dle

potřebypotřeby• Amoksiklav 1,2g., (antibiotika), i.v., Amoksiklav 1,2g., (antibiotika), i.v.,

6h–14h -22h (á 8 hod.)6h–14h -22h (á 8 hod.)• Ciphin 500mg, (antibiotika), tbl.,Ciphin 500mg, (antibiotika), tbl.,

6h – 18h (á 12 hod.)6h – 18h (á 12 hod.)• Obložky s 4% Persterilem – při Obložky s 4% Persterilem – při

převazu ránypřevazu rány

Ošetřovatelský záznamOšetřovatelský záznamDatumDatum Ošetřovatelská Ošetřovatelská

diagnózadiagnóza Ošetřovatelský cílOšetřovatelský cíl Ošetřovatelské Ošetřovatelské intervenceintervence HodnoceníHodnocení

18.10. 200618.10. 2006

Porucha Porucha sebepéče v sebepéče v oblasti hygieny oblasti hygieny v důsledku v důsledku pooperačního pooperačního stavustavu

Dopomoci pac. Dopomoci pac. při výkonech, při výkonech, které sama které sama nezvládne + nezvládne + obnova obnova soběstačnostisoběstačnosti

Připrav veškeré Připrav veškeré pomůcky k pomůcky k hygieně dle hygieně dle přání klientky na přání klientky na stolek.stolek.

Zajisti hygienu Zajisti hygienu za přítomnosti za přítomnosti sestry, dle sestry, dle potřeby potřeby pomáhej.pomáhej.

Pacientce jsem Pacientce jsem dopomohla v dopomohla v základních základních výkonech, výkonech, pacientka pacientka začíná sama začíná sama zvládat zvládat sebepéči.sebepéči.

19.10. 200619.10. 2006Bolest z důvodu Bolest z důvodu operačního operačního zákrokuzákroku

Zmírnit popř. Zmírnit popř. odstranit bolestodstranit bolest

Podávej analgetika Podávej analgetika dle ordinace lékaře a dle ordinace lékaře a potřeb pacientky.potřeb pacientky.

Zajisti úlevovou Zajisti úlevovou polohu – podložení polohu – podložení pahýlu.pahýlu.

Vyhodnocuj bolest Vyhodnocuj bolest každých 24 hodin.každých 24 hodin.

Bolest po podání Bolest po podání analgetik analgetik viditelně viditelně ustoupila.ustoupila.

19.10. 200619.10. 2006

Riziko vzniku Riziko vzniku dekubitů z dekubitů z důvodu důvodu pooperačníhopooperačního

režimurežimu

Předcházet Předcházet dekubitům a jejich dekubitům a jejich šířeníšíření

Vysvětli pac. nutnost Vysvětli pac. nutnost polohování, doplň polohování, doplň lůžko lůžko antidekubitárními antidekubitárními pomůckami, pečuj o pomůckami, pečuj o zarudlá místa.zarudlá místa.

Pac. chápe nutnost Pac. chápe nutnost polohování a sama polohování a sama se polohuje; do se polohuje; do lůžka byly umístěny lůžka byly umístěny antidekubitární antidekubitární pomůckypomůcky

Ošetřovatelský záznam - pokračováníOšetřovatelský záznam - pokračování

DatumDatum Ošetřovatelská Ošetřovatelská diagnózadiagnóza Ošetřovatelský cílOšetřovatelský cíl Ošetřovatelské Ošetřovatelské

intervenceintervence HodnoceníHodnocení

26.10. 26.10. 20062006

Porucha Porucha integrity kůže integrity kůže (riziko šíření (riziko šíření infekce) z infekce) z důvodu důvodu operační rányoperační rány

Zabránit šíření Zabránit šíření infekce. Docílit infekce. Docílit zhojení rány.zhojení rány.

Pravidelně převazuj Pravidelně převazuj pahýl, čišti ránu, pahýl, čišti ránu, vkládej obložky s vkládej obložky s 4% Persterilem.4% Persterilem.

Rána se čistí a Rána se čistí a granuluje.granuluje.

1. 11. 1. 11. 20062006

Porucha Porucha integrity kůže z integrity kůže z důvodu důvodu zavedení zavedení flexibilní flexibilní kanylykanyly

Zabránit vzniku Zabránit vzniku infekceinfekce

Denně kontroluj Denně kontroluj místo vpichu, pracuj místo vpichu, pracuj asepticky, pouč asepticky, pouč pacientku, aby pacientku, aby všechny změny všechny změny hlásila.hlásila.

Místo vpichu je Místo vpichu je klidné a bez klidné a bez zarudnutí, pac. byla zarudnutí, pac. byla poučena.poučena.

2. 11. 2. 11. 20062006

Deprese z Deprese z důvodu důvodu odstranění odstranění PDK ve stehněPDK ve stehně

Uklidnit pac., smířit Uklidnit pac., smířit ji s touto skutečnostíji s touto skutečností

Proveď Proveď psychoterapeutický psychoterapeutický rozhovor, zajisti rozhovor, zajisti rozhovor klientky s rozhovor klientky s lékařem, vyslechni lékařem, vyslechni pac., příp. umožni pac., příp. umožni vyhledání vyhledání psychologa.psychologa.

Po vyslechnutí se Po vyslechnutí se pac. zdá být pac. zdá být klidnější, začíná klidnější, začíná spolupracovat, spolupracovat, projevuje zájem o projevuje zájem o rehabilitaci.rehabilitaci.

Psychický stav klientkyPsychický stav klientky• Psychický stav klientky prošel složitým vývojem. Po Psychický stav klientky prošel složitým vývojem. Po

druhé amputaci se pacientka uzavřela do sebe, začala druhé amputaci se pacientka uzavřela do sebe, začala být výrazně úzkostná, zejména se projevovala obava být výrazně úzkostná, zejména se projevovala obava

o svou soběstačnost.o svou soběstačnost.• Díky velmi pěkné komunikaci zdravotnického personálu Díky velmi pěkné komunikaci zdravotnického personálu

a lékaře s klientkou dochází postupně ke zlepšení, a lékaře s klientkou dochází postupně ke zlepšení, klientka začíná projevovat snahu o rehabilitaci klientka začíná projevovat snahu o rehabilitaci a postupně nabývá předešlé soběstačnosti.a postupně nabývá předešlé soběstačnosti.

• Před propuštěním z nemocnice byla pacientka Před propuštěním z nemocnice byla pacientka vyrovnaná se svým zdravotním stavem, byla vyrovnaná se svým zdravotním stavem, byla komunikativní a hlavně šťastná, že i přes všechny komunikativní a hlavně šťastná, že i přes všechny komplikace, které ji postihly vše zvládla a nadále zůstává komplikace, které ji postihly vše zvládla a nadále zůstává soběstačná v mezích nutných pro kvalitní život.soběstačná v mezích nutných pro kvalitní život.

• po celou dobu hospitalizace pacientka pilně po celou dobu hospitalizace pacientka pilně rehabilitovala, projevovala velkou snahu o zvládnutí rehabilitovala, projevovala velkou snahu o zvládnutí sebepéče, výrazně si uvědomovala nutnost sebepéče, výrazně si uvědomovala nutnost samostatné péče o sebesamostatné péče o sebe

• pacientka byla motivována k rehabilitaci příběhy pacientka byla motivována k rehabilitaci příběhy jiných pacientůjiných pacientů

• byla vedena k prevenci imobilizačního syndromu byla vedena k prevenci imobilizačního syndromu (dechová cvičení)(dechová cvičení)

• postupně začala regulovat udržení rovnováhy postupně začala regulovat udržení rovnováhy • nácvik chůze s pomocí berlínácvik chůze s pomocí berlí• před propuštěním z chirurgického oddělení zvládala před propuštěním z chirurgického oddělení zvládala

osobní hygienu a pohyb bez dopomoci druhé osobyosobní hygienu a pohyb bez dopomoci druhé osoby• pohybovala se s pomocí holí a na kolečkovém křeslepohybovala se s pomocí holí a na kolečkovém křesle

Rehabilitace klientkyRehabilitace klientky

Péče o pahýlPéče o pahýl

• převazy pahýlu se prováděly 2x denněpřevazy pahýlu se prováděly 2x denně• v první fázi bylo nutné pravidelné čištění v první fázi bylo nutné pravidelné čištění

rány a obložky s 4 % Persterilemrány a obložky s 4 % Persterilem• rána se začala čistit a postupně došlo k rána se začala čistit a postupně došlo k

hojení a ústupu infekcehojení a ústupu infekce• později (po zahojení) jsme přikročily k později (po zahojení) jsme přikročily k

přikládání elastického obinadla pro lepší přikládání elastického obinadla pro lepší zformování do kónického tvaruzformování do kónického tvaru

• provádění masáže pahýluprovádění masáže pahýlu

Ošetřovatelská Ošetřovatelská kazuistika byla kazuistika byla

zpracována s laskavým zpracována s laskavým svolením klientky.svolením klientky.

Děkujeme za pozornost!Děkujeme za pozornost!

Stř

ed

ní

zd ravotnickášk

ola