Pečujeme o klienty odlišných etnik a kultur
Transkulturní pé če v praxi
aneb
jak p řekonávat komunika ční a kulturní bariéry p ři péči o pacienty odlišných etnik a kultur
Uživatelský manuál pro lůžková zdravotnická zařízení v ČR
( výstup dvouleté práce na projektu „Překonávaní komunikačních a kulturních barier při péči o pacienty odlišných etnik a kultur“ pro MZ ČR)
Olomouc, únor 2004
1
„Tolerance je umělá květina, která poprvé vyrostla a vykvetla na vysokém stupni mravního zrání,
kdy člověk v člověku z jiného společenství spatřil bližního, jemuž nemá činit, co si sám nepřeje pro sebe.
Zakořenit tuto květinu v mysli zástupů byla odjakživa práce nesnadná, stálý zápas s nepřízní půdy i podnebí,
stálá nutnost začínat znovu po bouřích a erupcích. Ve světě kolem nás, vyzývajícím k rychlému zbohatnutí a zároveň
proniknutém obavami o budoucnost, je to úsilí obzvlášť těžké.“
(Eduard Goldstücker, 1998)
2
Autorský tým :
Mgr. Lenka Špirudová Mgr. Kateřina Ivanová, Ph.D.
PhDr. Renata Halmo PhDr. Danuška Tomanová, CSc.
Mgr. Jindra Bursová
Spoluřešitelé, konzultanti :
PhDr. Jaroslava Králová Mgr. Bc. Pavla Kudlová Ing. Ludmila Typovská Mgr. Lubor Machytka
MUDr. Martin Procházka, Ph. D. Elisabeth Wesselman
Tuula Lindemeyer
MUDr. Otakar Buda Mgr. Jarmila Řehořová MUDr. Marie Mlýnská
Mgr. Iva Elznerová Mgr. Robert Klos
Technické zpracování :
Ing. Vladimír Ivan Mgr. Rostislav Okleštěk
Martin Fráňa, DiS
3
Poděkování
Autorský tým děkuje Fakultní nemocnici Olomouc a všem spoluřešitelům, zdravotnickým i nezdravotnickým profesionálům, spoluobčanům cizích národností, státním úředníkům a studentům za jejich velmi obětavou pomoc a spolupráci při tvorbě této metodické, informační a edukační pomůcky pro české zdravotníky a jejich klienty.
4
OBSAH
1. ÚVOD ..........................................................................................................................................9
1.1. Základní pojmový aparát .....................................................................................................10 1.1.1. Etnikum, etnicita, etnické vědomí....................................................................................10 1.1.2. Národ, národnost, národnostní menšina ...........................................................................11 1.1.3. Kultura, enkulturace, akulturace, asimilace, kulturní šok ................................................14 1.1.4. Předsudky a stereotypy.....................................................................................................18 1.1.5. Rasy, rasismus, produkty rasismu, xenofobie ..................................................................19
1.2. Česká xenofobie nebo kulturní sounáležitost?....................................................................23
2. O VYUŽITÍ UŽIVATELSKÉHO MANUÁLU V PRAXI ZDRAVOTN ICKÉHO ZAŘÍZENÍ ....................................................................................................................................25
2.1. Východiska.............................................................................................................................25
2.2. Terénní sociologický průzkum.............................................................................................25 2.2.1. Zpracované typické odpovědi a statistické vyhodnocení ................................................26 2.2.2. Příloha č. 1 Polostandardizovaný rozhovor k projektu ...................................................31 2.2.3. Příloha č. 2 Pokyny pro výzkumníky: .............................................................................33 2.2.4. Příloha č. 3 Rozhovor I. ..................................................................................................35 2.2.5. Příloha č. 4 Rozhovor II. .................................................................................................38
2.3. Význam pro cílové uživatele a možné způsoby využití ......................................................41
3. ZÁKLADNÍ TEORIE MULTIKULTURNÍCH P ŘÍSTUPŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ.....42
3.1. Odůvodnění transkulturního p řístupu ve zdravotnictví ..................................................42 3.1.1. Vývoj mezinárodní i vnitrostátní situace .........................................................................42 3.1.2. Specifika práce s klientelou odlišných kultur ve zdravotnictví.......................................42
3.2. Základy teorie multikulturní / transkulturní p éče ve zdravotnictví ................................44 3.2.1. Multikulturní péče / transkulturní péče – vysvětlení pojmů ............................................44 3.2.2. Východiska pro multikulturní a transkulturní zdravotnickou péči...................................45 3.2.3. Jak získat kulturní kompetentnost ....................................................................................46 3.2.4. Co získáme vzděláváním v oblasti kultur jako zdravotničtí profesionálové....................46
3.3. Základní teorie kulturní péče...............................................................................................46 3.3.1. Vznik a vývoj teorie .........................................................................................................47 3.3.2. Teoretické předpoklady....................................................................................................47 3.3.3. Metaparadigma ošetřovatelství podle Leiningerové ........................................................48
5
3.3.4. Model vycházejícího slunce .............................................................................................49 3.3.5. Etnoošetřovatelské odhady dle Leiningerové...................................................................52
3.3.5.1. Etnoošetřovatelský odhad dlouhý .............................................................................52 3.3.5.2. Etnoošetřovatelský odhad krátký ..............................................................................52
3.4. Etnocentrismus ......................................................................................................................52
3.5. Systém zdravotnické péče jako subkultura ........................................................................53 3.5.1. Kulturní šok......................................................................................................................54 3.5.2. Překonaná paradigmata (mýty) v přístupu k péči o pacienty jiných etnik a kultur..........56 3.5.3. Rady jak zvládnout péči o pacienty/klienty jiných etnik a kultur ...................................56
4. AKTUÁLNÍ P ŘEHLED NÁRODNOSTÍ A KULTUR NA ÚZEMÍ ČR............................58
4.1. Rozdělení, jazyk, zvyky, obyčeje..........................................................................................58 4.1.1. Rómové ............................................................................................................................59 4.1.2. Vietnamci .........................................................................................................................62 4.1.3. Ukrajinci...........................................................................................................................65 4.1.4. Židé...................................................................................................................................65 4.1.5. Libyjci ..............................................................................................................................67 4.1.6. Bosňáci .............................................................................................................................67 4.1.7. Kubánci ............................................................................................................................68 4.1.8. Afghánci ...........................................................................................................................69
4.2. Duchovní péče o nemocné.....................................................................................................69 4.2.1. Křesťanství .......................................................................................................................70
4.2.1.1. Římskokatolická církev.............................................................................................70 4.2.1.2. Ortodoxní (pravoslavná) církev ................................................................................72 4.2.1.3. Protestanské církve....................................................................................................72
4.2.2. Judaismus .........................................................................................................................73 4.2.3. Islám (se zaměřením na Tureckou minoritu v Evropě)....................................................74
5. STATISTICKÝ PŘEHLED SOUČASNÉ SITUACE V ČR................................................85
5.1.Národnostní menšiny v ČR....................................................................................................85
5.2. Smluvní zdravotní pojištění cizinců VZP ČR (1.1.- 31.12.2000 ).....................................87
5.3. Čerpání zdravotní péče cizinci .............................................................................................88
5.4. Etnické klima v české společnosti ........................................................................................89
5.5. Zdravotní péče o cizince v ČR..............................................................................................91
5.6. Typické zdravotní problémy ................................................................................................92
5.7. Zdravotní problémy - výběr .................................................................................................93
6
6. LEGISLATIVA ......................................................................................................................102
6.1. Listina základních práv a svobod ......................................................................................102
6.2. Nová varianta programu – 21 cílů pro 21. století.............................................................103 6.2.1. Etický základ programu je tvořen těmito základními hodnotami: ................................103
6.3. Dostupnost zdravotní péče..................................................................................................106
6.4. Kdo všechno se účastní na tvorbě a realizaci imigrační politiky? ..................................108
6.5. Postavení skupin cizinců v systému zdravotní péče na území České republiky (podle statutu, délky a účelu pobytu) ...................................................................................................110
6.6. Integrační politika v ČR .....................................................................................................113
6.7. Platné právní normy o poskytování zdravotní péče cizincům na území ČR .................114
6.8. Mezinárodní právní úprava péče o zdraví (poskytování zdravotní péče příslušníkům cizích států) .................................................................................................................................115
6.9. Právní úprava poskytování zdravotní péče s ohledem na plánovaný vstup do EU ......116
6.10. Stručná charakteristika systému zdravotní péče v ČR..................................................118
6.11. Typy zdravotního pojištění...............................................................................................119 6.11.1. Rozdíly mezi veřejným a soukromým zdravotním pojištěním ....................................119 6.11.2. Veřejné zdravotní pojištění ..........................................................................................119 6.11.3. Smluvní zdravotní pojištění .........................................................................................120 6.11.4. Plátci pojistného ...........................................................................................................120 6.11.5. Situace zaměstnance.....................................................................................................121 6.11.6. Situace osoby samostatně výdělečně činné..................................................................121 6.11.7. Osoby, za které je plátcem pojistného stát ...................................................................121
6.12. Práva a povinnosti cizinců při čerpání zdravotní péče v ČR ........................................122 6.12.1. Pojištěnci veřejného zdravotního pojištění ..................................................................122 6.12.2. Pojištěnci dlouhodobého smluvního pojištění..............................................................123
6.13. Rozsah péče hrazené zdravotními pojišťovnami ...........................................................124 6.13.1. Oblast veřejného zdravotního pojištění........................................................................124 6.13.2. Oblast dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění...............................................124 6.13.3. Oblast krátkodobého smluvního zdravotního pojištění................................................125 6.13.4. Průkazy zdravotního pojištění u cizinců v ČR.............................................................125 6.13.5. Oblast problémů ...........................................................................................................126
6.14. Bezplatné poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv ...................126
6.15. Přehled nejdůležitějších právních předpisů z oblasti poskytování zdravotní péče.....127
7
6.16. Příloha č. 1 V(MZ)1-01 . str. 1 ........................................................................................128
7.OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V TRANSKULTURNÍM OŠET ŘOVATELSTVÍ ......131
7.1.Ošetřovatelský proces – stručný obecný úvod do problematiky......................................131 7.1.1. Fáze ošetřovatelského procesu – podrobnější informativní výklad ..............................131
7.2. Ošetřovatelský proces v kontextu etnoošetřovatelského přístupu..................................133 7.2.1. Ošetřovatelské posuzování .............................................................................................133 7.2.2. Ošetřovatelská diagnostika.............................................................................................135 7.2.3. Plánování ošetřovatelské péče........................................................................................140 7.2.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče ..............................................................................142 7.2.5. Vyhodnocení ošetřovatelské péče ..................................................................................143
7.3. Duchovní zdraví a ošetřovatelský proces ..........................................................................143 7.3.1. Posuzování - sesterská anamnéza...................................................................................143 7.3.2. Klinické posuzování.......................................................................................................144 7.3.3. Ošetřovatelská diagnostika.............................................................................................144 7.3.4. Plánování ........................................................................................................................145 7.3.5. Realizace ........................................................................................................................146 7.3.6. Vyhodnocení ..................................................................................................................147 7.3.7. Příloha č. 1 Znaky duchovního zdraví ..........................................................................148 7.3.8. Příloha č. 2 Duchovní vývoj v jednotlivých věkových obdobích .................................149 7.3.9. Příloha č. 3 Duchovní blaho..........................................................................................150
8. SPECIFIKA KOMUNIKOVÁNÍ .........................................................................................151
8.1. Teoretický úvod do problematiky interpersonální komunikace.....................................151 8.1.1. Hlavní prvky, které ovlivňují kvalitu interpersonální komunikace jsou:.......................151 8.1.2. Komunikační způsobilost...............................................................................................151 8.1.3. Sebepojetí a komunikace................................................................................................153 8.1.4. Sebeuvědomění ..............................................................................................................154 8.1.5. Přímý a nepřímý styl komunikace..................................................................................166 8.1.6. Verbální komunikace .....................................................................................................167 8.1.7. Kulturní identifikátory....................................................................................................171 8.1.8. Řeč vyjadřující moc .......................................................................................................172 8.1.9. Řeč (částečně) symbolizuje skutečnost ..........................................................................172 8.1.10. Řeč je relativně statická................................................................................................173 8.1.11. Řeč může zamlžovat rozdíly ........................................................................................173
8.2. Neverbální komunikace ......................................................................................................174 8.2.1. Komunikace prostřednictvím předmětů .........................................................................177 8.2.2. Komunikace dotykem ....................................................................................................179 8.2.3. Mimojazykové projevy a mlčení....................................................................................180 8.2.4. Dimenze času v komunikaci ..........................................................................................182 8.2.5. Konverzace.....................................................................................................................183
8
8.3. Komunikace s cizinci ve zdravotnickém zařízení.............................................................184
KOMUNIKACE S CIZINCI VE ZDRAVOTNICKÉM ZA ŘÍZENÍ....................................184 8.3.2. Příloha č. 2......................................................................................................................190 Údaje pacienta/ štítek ...............................................................................................................190 8.3.3. Příloha č. 3 Vyjádření souhlasu tlumočníka..................................................................191 8.3.4. Příloha č. 4 Oprávnění k překladatelské činnosti ..........................................................192 8.3.5. Příloha č. 5 Vnitřní nemocniční tlumočnická služba ....................................................193
8.4. Možnosti neverbální náhradní komunikace .....................................................................194 8.4.1. Komunikační karty (piktogramy)...................................................................................194 8.4.2. Ilustrativní fotoseriál ......................................................................................................221
9. INFORMAČNÍ MATERIÁLY PRO KLIENTY ........................... .....................................222
9.1. Seznam informačních materiálů pro pacienty: ................................................................222
9.2. Osnova dokumentace k seznámení pacienta s výkonem..................................................224
9.3. Poučení a souhlas (dospělí) .................................................................................................226
9.4. Pro dětské pacienty jsou vypracovány materiály, které zohledňují celkovou anestezii při výkonech................................................................................................................................286
10. EDUKAČNÍ MATERIÁLY ................................................................................................296
11. KONTAKTNÍ ADRESY......................................................................................................298
12. LITERATURA A PRAMENY............................................................................................300
9
1. Úvod Specifikace nejvýznamnějších skupin cizinců žijících v ČR vždy neodpovídá jejich statistickému zastoupení (viz tabulka v kapitole Typické zdravotní problémy) mezi obyvateli konkrétních regionů. V tomto ohledu může být každý region specifický. Obecně platí, že v příhraničních regionech, sousedících přímo s cizím státem je výrazněji vnímána analogická skupina cizinců. Za tradičně vnímané komunity z hlediska počtu a pobytu jsou obecně označováni občané Polska a Slovenské republiky, za srovnatelně významné jsou v nepříhraničních okresech označováni cizinci zejména z Ukrajiny, Vietnamu, Ruska, Moldávie a Číny, kteří jsou pojímáni jako nové nebo méně tradiční komunity. Nesmíme zapomenout, že cizince je třeba rozdělit na menšiny u nás trvale žijící, z nichž početně jsou nejvíce zastoupeni (alespoň prozatím) Rómové a na přicházející cizince. Obojí potřebují citlivý přístup ze strany zdravotníků. V jednotlivých regionech ČR je nejčastěji registrována imigrace legálního typu, tzn. příchod cizinců do České republiky na vízum – nejčastějším typem uděleného víza je vízum k pobytu nad 90 dní (dlouhodobé vízum), vydané za účelem zaměstnání, podnikání účasti v právnické osobě, sloučení rodiny, studia, apod. Zaměstnání nebo samostatná výdělečná činnost je nejvýznamnějším důvodem migrace. Největší imigrace cizinců je spojována s příchodem cizinců do dělnických profesí v důsledku vzniku pracovních příležitostí ve stavebnictví. Rozdíl je u občanů Slovenska, kteří provádějí práce, vyžadující vyšší odbornost, což je dáno jejich schopností domluvit se. Na imigraci do jednotlivých regiónů (bývalých okresů) má vliv i sezónnost některých pracovních aktivit, zejména u pomocných dělníků, kteří pak pracují v zemědělství a lesním hospodářství a opouštějí Českou republiku zejména v zimním období. V případě některých regiónů a krajů má vliv na počet a stabilitu cizinců dostupnost větších měst a spádových obcí, také levné ubytování, dostatek pracovních příležitostí, a rychlé vyřízení dokladů. Cizinci pracující ve stavebnictví se častěji stěhují z jednoho regionu nebo kraje do druhého, v závislosti na nabídce zaměstnání. Slučování rodin představuje významný moment motivace k migraci, respektive imigraci cizinců na území ČR. Na otázku ohledně slučování rodin je v zásadě odpovídáno dvojím způsobem. Jeden pohled vidí příčiny slučování rodin v následování člena rodiny cizince nebo v uzavření manželství. Druhý pohled reprezentují názory na tzv. spekulativní či fingované sňatky, tedy sňatky za účelem získání trvalého pobytu na území České republiky. V této oblasti je úkol správního orgánu, který prověřuje a povoluje pobyt, dosti složitý, protože mnohdy nemá možnost reálného prověření skutečnosti, zda se nejedná o sňatek fingovaný, tedy čistě formální či dokonce za úplatu, s cílem vylepšení právního postavení (získání státního občanství). Vízum za účelem sloučení rodiny je nejvíce udělováno občanům Vietnamu a Ukrajiny. Cizinci mají tendenci si víza prodlužovat i po uplynutí jednoho roku od jeho vydání, zemi opouštějí při zániku účelu pobytu nebo po ukončení sezónní práce. Odhadované snížení počtu cizinců představuje v takovém případě cca polovinu. Odlišná je situace v hlavní městě Praze. Je ovšem nutno se také zabývat ilegální migrací cizinců. V těchto ohledech se předpokládá (zejména v příhraničních okresech), že počet nelegálně žijících cizinců na území okresů je vysoký a nestagnuje, spíš naopak. V těchto oblastech je možné předpokládat i možné negativní vnímání cizinců a jejich integraci. Celkově z krajských a nižších samosprávních celků vyplývá požadavek, aby byly inovovány dosavadní zákony tak, aby cizinecký režim nemohl být zneužíván.
10
Pro dobrou orientaci v tomto manuálu uvádíme na začátek základní multikulturní pojmy: 1.1. Základní pojmový aparát
1.1.1. Etnikum, etnicita, etnické v ědomí Etnikum
Výraz "etnikum" pochází z antické řečtiny, v níž ethnos znamenal "kmen, rasa, národ"- což mimochodem dokládá, že teorie o etnické diferenciaci lidstva mají velmi staré kořeny. V současné vědě se s pojmem etnikum/etnická skupina (ethnic group, něm. Ethnikum, etnische Gruppe) setkáváme především v etnologické, kulturněantropologické a sociologické literatuře. (Průcha, 2001, s.17)
Etnická skupina Etnická skupina je označení sociální skupiny, která žije uvnitř většího kulturního
a sociálního celku a vykazuje specifické etnické rysy; mezi nejzávažnější patří jazykové, náboženské, národní nebo geografický původ předků, rasové aj. rysy. Označení etnická skupina však bývá také zužováno na náboženské, rasové, národn(ostn)í, kulturní aj. skupiny. Vlastní obsah označení je závislý na pojetí termínu „etnický“. V posledních letech se však pod „etnikem“ začínají více zdůrazňovat nikoliv pouze biologické znaky, nýbrž znaky socio-kulturní, jako mravy, zvyky, obyčeje, sociální dědictví a vzájemné vztahy mezi biologicko-genetickými znaky a znaky sociokulturními. (Geist, 1992, str.387)
Souhrnně lze říci, že etnikum se vyznačuje svou vlastní etnicitou. (Průcha, 2001, str.18)
Etnicita Etnicita je vzájemně provázaný systém kulturních (materiálních a duchovních), rasových,
jazykových a teritoriálních faktorů, historických osudů a představ o společenském původu, působících v interakci a formujících etnické vědomí člověka a jeho etnickou identitu.
Pojem etnicita je pro teorii multikulturní výchovy pojmem ústředním. Je tomu tak proto, že etnicita - tedy souhrn vlastností či znaků vymezujících etnikum - je úzce spojena s prvky příslušné kultury. Takže, pokud má být cílem multikulturní výchovy poznávání a respektování jiných kultur než své vlastní, znamená to poznávat a respektovat jiná etnika - nositele těchto kultur. (Průcha, 2001, s.18)
Etnická p říslušnost Etnická příslušnost je sounáležitost jednotlivce s etnickým společenstvím na základě
objektivních a subjektivních komponentů jeho etnicity. Objektivními komponenty etnicity se rozumí teritorium, jazyk aj., za subjektivní
komponenty se považují postoje, zvyklosti nebo hodnotový systém. To, jak se projevuje etnická příslušnost, závisí především na tom, zda je uvědomována a může být ze svobodné vůle jednotlivce proklamována či nikoliv - jinak řečeno závisí na "etnickém vědomí". (Průcha, 2001, s.18)
11
Etnické v ědomí
Etnické vědomí je vědomí sounáležitosti s určitou etnickou skupinou na základě společně sdílených objektivních komponentů etnicity nebo rodového původu. Jako forma společenského vědomí je souhrnem názorů na původ, etnický prostor (vlast), historické osudy, postavení, úlohu a povahu vlastního etnika a na jeho místo mezi ostatními etniky.
Pojem etnické vědomí je v podstatě shodný s pojmem etnická identita (ethnic identity), který se používá v sociálních vědách. (Průcha, 2001, s.19)
1.1.2. Národ, národnost, národnostní menšina
Národ Termín národ, označuje celou řadu vzájemně historicky, kulturně, ekonomicky a sociálně
diferencovaných sociálních jevů, z čehož vyplývá mj. také značná nejednotnost a spornost vymezení. (Geist, 1992, s. 244)
Vymezení pojmu „národ“: A/ Sociologické vymezení: Národ je osobité a vědomé kulturní a politické společenství, na
jehož utváření mají největší vliv společné dějiny a společné území. K této definici se uvádějí tři typy kritérií, jimiž jsou národy identifikovány:
1. Kriterium kultury: Spisovný jazyk ( především u národů Evropy a mnoha národů Asie) nebo společné náboženství ( např. u národů Blízkého východu) nebo společná dějinná zkušenost ( např. v USA - pokud se rozlišuje „americký národ").
2. Kriterium politické existence: Národy mají buď vlastní stát, nebo autonomní postavení v mnohonárodnostním či federativním státě.
3. Psychologické kriterium: subjekty národa (jednotlivci) sdílejí společné vědomí o své příslušnosti k určitému národu.
Ve většině případů se všechny tři kriteria kombinují, tj. národy lze vymezovat zároveň kulturně, politicky a psychologicky, a jednotlivá kriteria se mohou projevovat silněji či slaběji, či mohou dokonce chybět.
B/ Historiografické vymezení: Tři okolnosti jsou nezbytnou podmínkou pro existenci národa:
1) že je občanskou pospolitostí rovnoprávných jedinců, 2) že každý nebo téměř každý z těchto jedinců si je vědom své příslušnosti k národu, 3) že národní pospolitost prošla shodnou historií, má "společný osud", ať již byla jeho
konkrétní politická podoba jakákoliv. (Průcha, 2001, s. 21-22)
Národnost Národnost je obvykle chápána jako příslušnost k určitému národu nebo etniku. Statistická
komise OSN doporučuje zjišťovat národnost obyvatel na základě tohoto širokého vymezení: „příslušnost ke skupině osob se společným původem, kulturou, případně jazykem, náboženstvím nebo jinou charakteristikou, které ji odlišují od ostatní populace". (Průcha, 2001, s. 22-23) Národnost jako příslušnost k určitému národu je v současném světě chápána ve dvojím smyslu pojmu „národ“, na jedné straně ve smyslu etnickém, na straně druhé ve smyslu politickém. Národ ve smyslu etnickém je soubor osob obvykle se společným jazykem, společnou historií, tradicí a
12
zvyky, společným územím a národním hospodářstvím. Národ ve smyslu politickém je prostě soubor občanů určitého státu, tedy soubor osob se státní příslušností tohoto státu. Obyvatelé každého státu se dělí na občany tohoto státu (státní příslušnost) a na cizince, kteří jsou buď příslušníky jiného státu (cizí státní příslušníky), nebo jsou bezdomovci (lidé, kteří nemají žádné státní občanství). Státní občanství (státní příslušnost) se v některých zemích pojímá jako příslušnost k politickému národu. To vede k tomu, že v některých evropských jazycích se označuje národnost (samozřejmě ve smyslu příslušnosti k politickému národu) dvěma výrazy, které původně vznikly z jiných kořenů, ale dnes jsou vnímány jako synonyma (např. ve francouzštině nationalité a citoyenneté, v angličtině nationality a citizenship).
V těchto jazycích je pak nutno rozeznávat mezi státním občanstvím jako národností politickou či též národností legální (nationalité politique, legal nationality) a národností etnickou (nationalité ethnique, etnic nationality). Označení národa (Francouz, Turek, etc.) je u nás vnímáno jako označení etnického národa na rozdíl od řady států západní Evropy, kde je to vnímáno jako označení politického národa (tedy státního občanství). V západní Evropě se v případě národa etnického mluví o etnickém Francouzovi, etnickém Turkovi etc.).
Závažnost problému dvojího pojetí národnosti je menší u zemí národnostně homogenních a větší naopak u zemí národnostně heterogenních, tedy zemí národnostně smíšených. V naší zemi již tradičně převládá spíše pojetí národa a národnosti ve smyslu etnickém. Zdůrazňování občanského pojetí naší společnosti v posledním období naznačuje odklon současné široké politické reprezentace od etnického pojetí národa k pojetí politickému.
Po formální stránce je daleko jednodušší a jednoznačnější zjišťování národnosti ve smyslu politickém: státní občanství je právní skutečnost, podložená nějakým zápisem nebo dokumentem. Státní občanství se získává narozením, příp. sňatkem, někdy i na základě určité doby pobytu v dané zemi apod. Státní občanství musí být někde doloženo tzv. domovským právem v některé obci daného státu (domovská obec), což je vlastně jakési malé státní občanství. Toto domovské právo (domovská příslušnost) získává osoba na základě obdobných podmínek jako u státního občanství: narozením, sňatkem, dobou pobytu a někdy též i vlastnictvím nemovitosti nebo podnikáním v dané obci a v souvislosti s tím i placením daní v obci. Domovské právo v bývalém Československu zaniklo koncem čtyřicátých let; příslušná práva byla dále spojena s místem trvalého pobytu. V řadě zemí existuje domovské právo v určité formě dosud.
Zjišťování národnosti etnické je nepochybně složitější než zjišťování národnosti politické, neboť státní občanství je ověřitelný objektivní znak. Naproti tomu objektivní vymezení národnosti v etnickém smyslu není jednoduché. Jediným objektivnějším znakem příslušnosti k národu se zdá být jazyk, kterým příslušníci národa mluví. Snadno se ovšem přesvědčíme o tom, že jazyk není vždy to rozhodující kritérium rozlišení národa. Známe národy, o jejichž existenci nepochybujeme, a přesto mluví týmiž jazyky (Němci, Rakušané, Lucemburčané …) a naopak národy, které se za národy nepochybně považují a při tom mluví různými jazyky (Švýcaři, Američané, Číňané …). V první řadě jde spíše o etnické pojetí národa, který však žije ve svém národnostním státě s určitými národnostními minoritami, v druhém případě jde spíše o politické pojetí národa, který má však delší, či kratší společnou historii a tím i vytvořenou společnou tradici a zvyklosti . Zjišťování etnické národnosti může být pojato teoreticky buď jako zjišťování objektivní, nebo jako zjišťování subjektivní. Pro první typ zjišťování je třeba vymezit objektivní znaky podle kterých je možné určit národnost. Pro druhý typ je možné použít známé deklaratorní metody, tj. formulovat otázku na národnost, kterou položíme sčítaným. Na první pohled je to problém stejný, tj. problém definice národ a národnosti, ale přece jen druhý typ zjišťování celý problém zjednoduší, neboť řešení se přesune na sčítaného otázkou : „Se kterým národem se cítí sčítaný
13
vnitřně spjat?“. Nejde přitom jen o samoúčelný přesun otázky na sčítaného, ale také o cestu jak zohlednit skutečnost, že národnost není bezpochyby jenom objektivní kategorie, ale i subjektivní postoj sčítaného. Příslušnost k národu není vždy jen otázka objektivních znaků (národnost rodičů a mateřský jazyk, příp. národnostní prostředí, ve kterém sčítaný žil …), ale také - a to lze říci, že především – pocitem skutečné vnitřní sounáležitosti s národem, s jeho historií, s jeho tradicemi a zvyklostmi, a lze říci přímo i s vůlí tuto příslušnost deklarovat. Národ třeba chápat také jako soubor lidí, kteří mají vůli svou sounáležitost s národem hlásat. V tomto smyslu lze považovat všechna čs. sčítání lidu od samého počátku v roce 1921 za národnostní plebiscit. V každém z těchto sčítání se jednotliví sčítaní přihlašovali zcela nezávisle k jednotlivým národnostem, a to bez ohledu na údaje v osobních dokumentech, což není obvyklá praxe ve všech zemích.
Tento subjektivní přístup ke zjišťování národnosti, označovaný jako deklaratorní metoda zjišťování národnosti, byl v řadě čs. sčítání doplněn objektivním zjištěním mateřského jazyka sčítaného obyvatelstva. Konfrontace údajů o deklarované národnosti a zjištěném mateřském jazyce přispívá k objasnění podmínek utváření národa a národnostních skupin, žijících na daném území. Určitou nevýhodou deklaratorní metody je to, že za určité politické situace umožňuje určité konjukturální překlánění národnosti. (Roubíček, 1997, s. 152-155)
Národnostní menšiny Výraz „národnostní menšiny" bývá užíván k tomu, aby bylo možno zařadit pod jeden
stručný „střešní" termín všechny typy a kategorie etnických společenství s výjimkou státních národů na „vlastním" teritoriu, tedy (a) jako „malá etnika" nedisponující vlastním národním státem, tak (b) části velkých státních národů sídlící na území jiného státu, resp. (c) specifické případy na pomezí etnografické či sociální skupiny aj.
Příkladem národnostních menšin sub (a) jsou např. Baskové ve Španělsku jako etnická skupina bez vlastního národního státu. Příkladem sub (b) jsou naopak Španělé na území Francie, kteří ale mají svůj vlastní národnostní stát (Španělsko). Specifickým příkladem sub (c) jsou Rómové a Židé, kteří žijí rozptýleně po celé Evropě i jinde (zejména v USA).
Problém národnostních menšin je dále komplikován tím, že některé národnosti se vymezují nikoliv na základě etnického kriteria, nýbrž na základě náboženského či rasového kriteria. Vznikají tak skupiny populace označované jako náboženská menšina nebo rasová menšina. V České republice se to vztahuje na Židy a Rómy. (Průcha, 2001, s. 25)
Zákon č. 273/2001 Sb., o právech příslušníků národnostních menšin a o změně některých
zákonů, který schválila Poslanecká sněmovna ČR 10.7.2001 a který nabyl účinnosti dnem vyhlášení 2. srpna 2001, vymezuje pojem národnostní menšina v paragrafu 2 takto:
1. Národnostní menšina je společenství občanů České republiky žijících na území současné České republiky, kteří se odlišují od ostatních občanů zpravidla společným etnickým původem, jazykem, kulturou a tradicemi, tvoří početní menšinu obyvatelstva a zároveň projevují vůli být považováni za národnostní menšinu za účelem společného úsilí o zachování a rozvoj vlastní svébytnosti, jazyka a kultury a zároveň za účelem vyjádření a ochrany a zájmů jejich společenství, které se historicky vytvořilo.
2. Příslušníkem národnostní menšiny je občan České republiky, který se hlásí k jiné než české národnosti a projevuje přání být považován za příslušníka národnostní menšiny spolu s dalšími, kteří se hlásí ke stejné národnosti.
14
Z této zákonné definice tedy vyplývají následující charakteristiky národnostní menšiny: • jedná se o skupinu občanů ČR; • odlišují se od většiny počtem, jazykem, kulturou, původem, tradicemi; • spojuje je úsilí o zachování a rozvoj svébytnosti menšiny; • menšina má historickou souvislost s ČR.
Jak uvádí důvodová zpráva výše zmíněného zákona, na území ČR žijí tyto národnostní menšiny: bulharská, chorvatská, maďarská, německá, polská, rakouská, romská, rusínská, ruská, řecká, slovenská a ukrajinská. Dále je v této zprávě uvedeno, že na území ČR existují další etnické a národnostní skupiny, avšak nejedná se o menšiny, neboť jejich příslušníci nejsou občany ČR – jde např. o Vietnamce, Rumuny. (Tomášková, 2001, s. 32-33)
Velmi často se minoritní národnostní skupiny soustřeďují na určité území (popř. v určité
městské čtvrti), kde naopak vytvářejí často majoritní národnostní skupinu, což bývá podmíněno obvykle historicky. Národnostní menšiny v České republice najdeme jednak ve Slezsku a na severní Moravě (minorita polská) a jednak v celém pohraničí (minorita německá a slovenská). Území polské minority je tradiční a leží při polské hranici. Území německé minority je území, kde původně (do poválečného odsunu) sídlili Němci naopak jako lokální majorita. Území slovenské minority je území silnější koncentrace Slováků v našem státě a souvisí s poválečným doosidlováním českého pohraničí, kterého se zúčastnilo mnoho Slováků často i zahraničního původu. To samozřejmě neznamená, že příslušníky uvedených národnostních menšin nenajdeme na jiném území našeho státu, byť ovšem v daleko menší koncentraci. (Roubíček, 1997, s. 155)
1.1.3. Kultura, enkulturace, akulturace, asimilace, kulturní šok
Kultura Pojem kultura má svůj etymologický původ v antickém středověku. Vznikl z latinského
„colo“, resp. „colere“ a byl původně spojován s obděláváním zemědělské půdy (agri cultura). Novou dimenzi pojmu kultura odkryl slavný římský filozof Marcus Tullius Cicero (106-43 př. n. l.), když v Tuskulských hovorech (45 př. n. l.) nazval filozofii kulturou ducha („cultura animi autem philosophia est“). Tím položil základ pojetí kultury jako charakteristiky lidského vzdělání. (Soukup, 2000, s. 13)
Obecné či univerzální vymezení pojmu "kultura" je nesnadné - hlavně z toho důvodu, že tento pojem je vystihován velkou spoustou definic vytvořených ve filozofii, antropologii, kulturologii a jinde, které postihují fenomén kultury vždy ze svého specifického hlediska. (Průcha, 2001, s.31)
V současné odborné literatuře převládají tři základní přístupy k vymezení rozsahu a pojmu
kultura: 1. Tradiční axiolotické pojetí kultury, vycházející z humanistické a osvícenecké tradice
používání tohoto pojmu ve filozofii a uměnovědách. Axiologická koncepce kultury je výrazně hodnotící. Omezuje rozsah třídy kulturních jevů pouze na sféru pozitivních hodnot, které přispívají ke kultivaci a humanizaci člověka a k progresivnímu rozvoji lidské společnosti. Do kultury jsou tak tradičně zahrnovány zejména takové oblasti
15
duchovních hodnot společnosti jako umění, věda, literatura, osvěta, výchova, ušlechtilé a pokrokové ideje apod.
2. Globální antropologické pojetí kultury, zahrnují do kultur nejen pozitivní hodnoty, ale všechny nadbiologické prostředky a mechanismy, jejichž prostřednictvím se člověk jako člen společnosti adaptuje k vnějšímu prostředí. Antropologické pojetí kultury nemá hodnotící funkci. Díky tomu lze charakterizovat a klasifikovat různá společenství v čase a prostoru podle jejich specifických kulturních prvků a komplexů. To umožňuje komparativní výzkum sociokulturních systémů (kultur, subkultur, kontrakultur) v čase a prostoru. Antropologické pojetí kultury chápeme jako systém artefaktů, socikulturních regulativů a idejí sdílených a předávaných členy určité společnosti se prosadilo zejména v sociální a kulturní antropologii, archeologii, etnografii, etnologii, sociologii, psychologii a kulturologii.
3. Redukcionistické pojetí kultury zahrnuje velké množství přístupů, pro které je typická snaha omezit rozsah pojmu kultura pouze na určitý výsek sociokulturní reality. Snaha vymezit antropologický pojem kultury tak, aby zahrnoval méně a odhaloval více, je charakteristická například pro přístupy rozvíjené v rámci směrů současné kognitivní a symbolické antropologie. V protikladu ke globálnímu pojetí kultury jsou rozvíjeny zejména sémiotické přístupy, které redukují pojem kultura na systém znaků, symbolů a významů, sdílených členy určité společnosti. (Soukup, 2000, s. 15-16)
Charakteristiky kultury: • Kultura je produktem učení. Není instinktivní či vrozená. Osvojujeme si ji po narození
prostřednictvím životních zkušeností. • Kultura je produktem vyučování. Přenáší se z rodičů na děti a z nich na další generace.
Učit se mohou všechny zvířata, ale kulturu mohou přenášet jedině lidé. Hlavním nositelem kultury je jazyk.
• Kultura je sociální. Rodí se a vyvíjí v rámci vztahů mezi lidmi. • Kultura je přizpůsobivá. Zvyky, přesvědčení a praktiky se pomalu mění a vždy se
přizpůsobují sociálnímu prostředí i biologickým a psychologickým potřebám lidí. Při měnících se životních podmínkách se mohou některé tradiční formy kultury postupně oslabovat, až se úplně vyloučí. Například bylo zvykem, že několik generací v rodině žilo spolu (rozšířené rodiny), ale vzdělávání či zaměstnání od dětí čímdál častěji vyžaduje, aby svoje rodiče opustily a přestěhovaly se do jiné části krajiny. Tím se změnily i normy týkající se široké rodiny.
• Kultura je integrující. Prvky kultury mají tendenci vytvářet konzistentní a integrovaný systém. Například náboženské přesvědčení a praktiky ovlivňují organizaci rodiny, ekonomické hodnoty i zdravotnické praktiky a zároveň jsou nimi ovlivňovány.
• Kultura je souhrnem určitých představ. Představivost je schopnost vyjádřit určité představy o věcech a jevech. Zvyky skupiny, které jsou součástí kultury, prezentují do značné míry ideální normy modelů chování. Konání jedinců však těmto normám nemusí vždy odpovídat, protože lidé naplňují ideály podle vlastních představ a ty se mohou odlišovat od představ společnosti a celku.
• Kultura má přinášet uspokojení. Kulturní návyky přetrvávají pouze do té doby, dokud uspokojují potřeby lidí: uspokojení, návyky a přesvědčení posiluje. Pokud ztratí svoji funkci, postupně se od nich upouští. (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 745-746)
K pojmu kultura se váže řada teorií, které mají svůj základ v různých disciplínách:
16
Kulturní pluralita je teoretický princip, podle něhož se uznává, že jednotlivá společenství (národy, etnika, kmeny, rasy, náboženské skupiny) mají své specifické kultury, které je nutno považovat za zcela rovnocenné. Proto je třeba tolerovat způsob života cizích společenství a respektovat existenci odlišných hodnot a norem. Není tedy oprávněné považovat kulturu určitého společenství za primitivní či barbarskou jen proto, že neodpovídá např. kultuře ekonomicky vyspělých evropských národů. Uznání tohoto principu bývá označováno též jako teorie kulturního relativismu. (Průcha, 2001, s. 32)
Kulturní relativismus je teoreticko-metodologický přístup ke studiu kulturních jevů, předpokládající, že jednotlivé kultury představující jedinečné a neopakovatelné sociokulturní systémy, které je možno popsat a pochopit pouze v kontextu jejich vlastních hodnot, norem a idejí. (Soukup, 2000, s. 204)
Etnocentrismus je opakem kulturního relativismu, je to tendence poznávat, hodnotit a interpretovat okolní svět jen z perspektivy kultury vlastního společenství. (Soukup, 2000, s. 201)
Je známo z historie, že už antičtí Římané uplatňovali etnocentrismus, protože všechna okolní etnika - zejména Galy a Germány- považovali za barbary a jejich kulturu ve srovnání s kulturou Říma za méněcennou. Avšak není nutno se obracet jen ke vzdálené historii, neboť etnocentrické postoje se projevují i v dnešních společenstvích, a to i v oblasti vzdělávání. (Průcha, 2001, s.32)
Kulturní vzory
Kulturní vzory jsou definovány jako naučená a závazná schémata pro jednání ve standardních situacích, navenek vystupujících v podobě obyčejů, mravů, zákonů a tabu. (Soukup, 2000, s. 205)
Tato definice vystihuje vnější stránku kulturních vzorců (jednání), ale nezahrnuje jejich genezi: Kulturní vzorce jsou z generace na generaci předávány, a to již od nejmladšího věku dětí. A právě tento reprodukční charakter kulturních vzorců má pro teorii a praxi multikulturní výchovy značný význam. Proto považujeme za výstižnější sociologická definice: „Vzor kulturní je systém forem chování, hodnot a norem charakteristický pro danou společnost, který je obecně přijímán a napodobován, vstupuje do procesu socializace jedinců, reprodukuje se v kulturních výtvorech a stabilizuje se ve zvycích a obyčejích.“
Teorii kulturních vzorců vyvinula americká antropoložka R. Benedictová. (Průcha, 2001, s. 33)
Enkulturace Enkulturace je proces začleňování jedince do kultury, který zahrnuje osvojení artefaktů,
sociokulturních regulativů a idejí sdílených členy dané společnosti. (Soukup, 2000, s. 201) Enkulturace je vědomé nebo nevědomé vrůstání (integrace jedince) do vlastní kultury, tj. do
kultury sociálního útvaru, jemuž jedinec náleží. Pojem enkulturace se překrývá s pojmem socializace, zavedl ho do literatury M. J.
Herskovits a rozumí jím „zkušenost získanou učením, jejímž prostřednictvím dociluje člověk na začátku i v dalším průběhu života příslušnost k vlastní kultuře. Je to v podstatě proces vědomého nebo nevědomého podmiňování, uskutečňovaný v sankcionovaných hranicích daného souboru obyčejů“. Herskovits pojem enkulturace považuje za širší než socializace a za jeho protiklad považuje akulturaci. Herskovitsovo označení se příliš nevžilo.
D. Claessens považuje enkulturaci za tu část utváření osobnosti, která následuje za socializací, ale prakticky s ní splývá a spočívá v přeměně vnější sociální kontroly ve vnitřní
17
kontrolu individua; je tak vlastně osvojením si obecnější „kulturní role“ a specifičtějších „sociálních rolí“, resp. „proces enkulturace znamená zaopatření osobní a sociální identity dorůstajícímu jedinci staršími jedinci“. (Geist, 1992, s. 80)
Akulturace
Akulturace je typ endogenní kulturní změny, k níž dochází při vzájemném kontaktu různých kultur. (Soukup, 2000, s. 199) Akulturace je:
1. Proces sociálního učení, jímž jedinec nebo skupina získává a osvojuje si přímou a déle trvající interakcí s jinou (cizí) kulturou charakteristické znaky (cizí) kultury. Akulturací se také rozumí výsledek tohoto procesu, který lze považovat za interkulturní sociální proces. Akulturační proces prochází několika fázemi. V první fázi dochází k výběru určitých prvků jiné kultury a zamítnutí jiných, v druhé fázi dochází k postupnému osvojování vybraných prvků, přičemž velmi často jsou přijímané prvky modifikovány a přizpůsobovány vlastní, socializačním procesem osvojené kultuře. V některých případech dochází k dezintegraci a konfliktům mezi oběma kulturami, po nichž nastane integrace v novém útvaru, který se zcela nebo částečně liší od obou starých. Akulturace však není pouze jednosměrným procesem (srv. socializace, asimilace, enkulturace).
2. Předávání kultury z generace na generaci. 3. Adaptace člena (-ů) cizí skupiny (out-group) na chování vlastní skupiny (in-group). 4. Vrůstání jedince do kulturního společenství, které má šest fází: 1. rané dětství se vztahem
k matce, 2. dětství se vztahem k hračkám, 3. chlapectví se vztahem ke skupině, 4. preadolescence s egocentrismem a přelétavým přátelstvím, 5. adolescence s trvalejším přátelstvím a 6. zralost s plným zařazením do společnosti. V tomto významu je synonymem socializace. (Geist, 1992, s. 19)
Asimilace Asimilace je postupné včleňování jednoho etnika a jeho kultury do jiné kultury tak, že
znaky původní kultury se ztrácejí a jsou nahrazovány znaky dominantní, přejímané kultury. V průběhu přirozené, nenásilné asimilace může docházet k vzájemnému obohacování participujících etnických aj. společenství.
S procesem asimilace, resp. s jejím chápáním buď jako pozitivního, nebo negativního procesu, jsou spjaty velké potíže. V současnosti jde zejména o to, jak vyřešit rozpor mezi tím, aby se určité etnikum (např. národnostní menšina) adaptovala v prostředí většinové populace, přijímalo určité prvky dominantní kultury - a zároveň aby si uchovalo svou vlastní kulturu a nerozplynulo se v kultuře dominantní. Dnes téměř v každém evropském státě existují určité etnické menšiny, ať už původní (autochonní) nebo vzniklé imigrací, a všude se objevuje tentýž problém asimilace a akulturace, avšak s rozdílnými výsledky.
Akulturační a asimilační procesy mívají složitý průběh a mohou vést až k překvapivé syntéze - k vykrystalizování nové kultury při průniku několika kultur. Jako nejvýraznější příklad se uvádí současná kultura USA, vzniklá jako „tavící kotel", v němž se po několik století mísily kultury Irů, Britů, Slovanů, Italů a jiných evropských i neevropských přistěhovalců, až toto míšení dalo vznik současnému americkému národu a jeho specifické kultuře. (Průcha, 2001, s. 34-35)
18
1.1.4. Předsudky a stereotypy Jednou ze zvláštností multietnické a multikulturní reality světa je to, že v ní hrají
významnou roli předsudky a stereotypy. Tyto pojmy mají stejnou psychologickou podstatu: jsou to představy, názory a postoje, které určité skupiny lidí chovají k jiným skupinám nebo k sobě samým (autostereotypy). Tyto názory a postoje jsou relativní neměnné, přenášené mezi generacemi a obtížně odstranitelné. Předsudky a stereotypy mají silný emocionální náboj, zatímco racionální obsah v nich může být potlačen. Různí autoři poukazují na to, že nedostatečná objektivní znalost určitého předmětu či skupiny lidí je vynahrazována v předsudku či stereotypu zevšeobecňujícím názorem či představou přijímanou neověřeně od jiných lidí. (Průcha, 2001, s. 37)
Stereotypy jsou mínění o třídách individuí, skupinách nebo objektech, která jsou v podstatě šablonovité způsoby vnímání a posuzování toho, k čemu se vztahují; nejsou produktem přímé zkušenosti individua, jsou přebírány a udržují se tradicí. (Nakonečný, 1997, s. 223)
Předsudky představují zvláštní komplex v podstatě nezdůvodněných postojů a stanovisek, které si lidé osvojují docela nenápadně pod vlivem prostředí nebo je převezmou od nějaké „autority“. Předsudky jsou vlastně laciné berličky, s jejichž pomocí lze docela snadno překonávat obtíže, které provázejí formování vlastního názoru na něco, co se poněkud vymyká našemu zaběhnutému vidění okolního světa. (Šišková, 1998, s. 10)
České stereotypy přisuzují jiným národům např. tyto vlastnosti: Němci - pilní, pracovití, agresivní; Francouzi - galantní, jednající se šarmem; Italové - hluční, veselí, nespolehliví; Rusové - pohostinní, srdeční, nekulturní atd. Samozřejmě obdobné stereotypy mají jiné národy o Češích.
Etnické, rasové a národnostní předsudky a stereotypy zkoumají sociologové a sociální psychologové, neboť je jisté, že tyto fenomény sehrávají roli při vzájemné percepci etnik a národů a tím i při jejich soužití. Jsou významné také v etnicky konfliktních situacích, kdy vytvářejí zábrany při vyjednávání, nedůvěru apod. předsudky a stereotypy se běžně šíří všemi formami masové komunikace, jsou obsaženy ve školních učebnicích a v politice slouží k manipulaci veřejného mínění.
Je nějaký rozdíl mezi předsudky a stereotypy? Někteří odborníci mezi těmito pojmy rozdíl nečiní, jiní odborníci odlišují předsudky jako takové názory a postoje, které obsahují vesměs nepříznivý nebo nepřátelský vůči jiným, zatímco stereotypy mohou být postoje neutrální nebo dokonce obsahující příznivý, pozitivní vztah. Tak pokud jde o postoje Čechů a Němců, vedle předsudků o německé výbojnosti, agresivitě a neutuchající moci k válčení, udržují si Češi (a nejen oni) stereotyp o Němcích jako důmyslných organizátorech a nositelích technického pokroku.
V České republice se dnes často setkáváme s tím (jak to prezentují hlavně media), že se nesprávně klade téměř rovnítko mezi předsudky a diskriminací. Dokonce i někteří odborníci v oblasti sociologie aj. tvrdí, že etnické klima v České republice je velmi špatné a inklinující k diskriminaci vůči Rómům. Toto pojetí je vědecky nesprávné. Mezi předsudky a diskriminací je sice vztah, ale nikoliv identita: chová-li někdo předsudky vůči příslušníkům jiného etnika či rasy, nedopouští se tím ještě diskriminace - ta se projevuje až faktickým jednáním. (Průcha, 2001, s. 36-37)
19
1.1.5. Rasy, rasismus, produkty rasismu, xenofobie V českém prostředí mají výrazy "rasa" a "rasismus" zvláštní konotace, tj. přidružené,
asociované významy: Na jedné straně jsou u nás pociťovány jako něco cizorodého, nepatřícího do české společnosti. Vskutku až do počátku 90. let byla problematika ras pojednávána jen v úzkém kruhu odborníků - antropologů či etnografů - a rasismus byl oficiální propagandou prohlašován za jeden z negativních příznaků kapitalismu na Západě. Ostatně, české obyvatelstvo nemělo nějakou širší příležitost setkávat se s příslušníky jiných ras než své vlastní - bělošské. Rómové a Židé, kteří u nás před rokem 1989 mohli být považováni za příslušníky jiných ras, nebyli v majoritní populaci chápáni odlišně podle rasových kritérií.
Na druhé straně se u nás v současné době hojně uplatňuje výraz "rasismus", který se z jazyka masových médií rozšířil mezi obyvatelstvo. Používá se ovšem ponejvíce v souvislosti s konflikty v soužití s romskou populací v České republice nebo s činností některých extremních hnutí, zejména skinheads. Bohužel se tento výraz používá nadbytečně a velmi nepřesně jako označení pro jakékoliv negativní postoje vůči určité etnické skupině, ačkoliv se často rasy v pravém slova smyslu vůbec netýkají.
Ovšem život v České republice se v průběhu posledních let podstatně proměnil a lidé se dnes běžně setkávají, zvláště ve větších městech, i s příslušníky jiných ras - s Vietnamci a Číňany, s černochy z USA i z Afriky, s Pákistánci aj. Je to situace obdobná jako v mnoha jiných evropských zemích, které také donedávna byly rasově homogenní - např. státy Skandinávie - a dnes jsou v nich více či méně početné skupiny lidí jiných ras než bělošské. To vede všude k větším či menším problémům. (Průcha, 2001, s. 27)
Rasa Rasa (race) je pojem používaný v biologii člověka a především ve fyzické antropologii.
Historicky se vyvinul v souvislosti s rozvojem anatomie, kdy věda objevovala a upřesňovala, že lidský rod (homo sapiens) není jednotný, nýbrž odlišuje se určitými anatomickými znaky, jako je barva kůže, vlasů a očí, tvar lebky a obličeje, výška a tělesné proporce. Vytvořila se antropologická teorie lidských ras či plemen, k jejímuž rozvoji významně přispěl český antropolog Aleš Hrdlička (1869-1943).
V antropologické teorii ras bylo zavedeno určité třídění lidstva - rasová taxonomie - převážně podle somatických (tělesných) příznaků. (Průcha, 2001, s. 27)
Za uplynulých sto let intenzivních výzkumů a bádání v antropologii a prehistorii byly shromážděny nesčetné doklady o původu a vývoji lidské společnosti na území Starého světa – v Asii, Evropě a Africe. Živočišný původ člověka a existence jeho vývoje byly potvrzeny a jsou uznávány stejně jako vývoj živočichů a rostlin. Tak jako vývoj lidstva probíhal nejprve na území Starého světa, tak i ke vzniku lidských ras mohlo dojít nejprve na velkém rozčleněném území Asie, Afriky a Evropy. V těchto třech velkých geografických oblastech se během posledního stotisíceletí diferencovaly tři velké současné antropologické skupiny, které byly dříve označovány jako plemeno bílé, žluté (spolu s rudým) a černé; v současné antropologii pak přesněji jako:
1. Plemeno euroasijské (europoidní) = bílé; rozšířené původně v Evropě a Malé a Přední Asii, na Kavkaze a v severozápadní Indii.
2. Plemeno asijsko-americké (mongoloidní) = žlutohnědé; zajímající většinu asijké pevniny a ostrovy v jihovýchodní Asii: sem patří i původní obyvatelé Ameriky.
20
3. Plemeno ekvatoriální (negroidní) = černé; s centem rozšíření v Africe na jih od Sahary, a zahrnující i některé malé negroidní skupiny v jihovýchodní Asii. (Wolf, 2000, s. 34)
V současném počtu více než 6 miliard obyvatel Země je nejpočetněji zastoupena rasa mongoloidní, po ní rasa europoidní a nejméně početná je rasa negroidní. ( Průcha, 2001, s. 27)
Současné lidské rasy jsou nedílnou součástí jediného druhu dnes žijícího člověka – Homo sapiens sapiens. Představují velké skupiny lidí s podobnými tělesnými vlastnostmi vzniklé během vývoje lidstva. (Wolf, 2000, s. 35)
Původní geografické rozmístění plemen se v historickém vývoji značně pozměnilo přesidlováním příslušníků ras do jiných teritorií. Nejpatrnější je to na americkém kontinentu, kam se po původním obyvatelstvu mongoloidní rasy (Indiáni a Eskymáci) postupně přemisťovali lidé europoidní rasy (Evropané) a ti zase prováděli nedobrovolné osidlování kontinentu lidmi negroidní rasy (černošští otroci z Afriky). Přes všechny mohutné přemisťovací vlny a přes křížení plemen si však dodnes lidské rasy uchovávají zcela zřetelné znaky, což je zároveň příčinou určitých rasových konfliktů.
Pojem "rasa" v biologicko-antropologickém pojetí je tedy jako vědecký pojem zcela neutrální - každý z nás patří k určité rase, jako každý z nás patří k určitému pohlaví. Existují ovšem antropologové, kteří rozlišování lidských ras zásadně odmítají jako nevědecké. Někteří antropologové poukazují na to, že tzv. čisté rasy vůbec neexistují, protože v průběhu dějin docházelo a stále dochází k stále k intenzivnímu míšení ras, tj. přibývá dětí z rasově rozdílných rodičů. V některých zemích, např. v Brazílii, tvoří v populaci 160 milionů obyvatel asi 40% populace mulati (míšenci bílého a černého plemene), mestici (míšenci bělocha a Indiána) a kajoti (míšenci mulata a mestice). Podobná je i situace v jiných zemích amerického kontinentu, kde je silné zastoupení kreolů - což jsou míšenci původních evropských kolonistů (Španělů a Portugalců aj.) a indiánů nebo černochů, kteří si vytvářeli specifickou kulturu a specifické jazyky - např. kreolská francouzština používaná na Haiti apod. Také v Evropě přibývá míšenců různých ras.
Je důležité vědět, že kromě somatického třídění ras ve fyzické antropologii existuje ještě pojetí ras v kulturní antropologii, sociologii, interkulturní psychologii a filozofii, které není založeno na anatomických kritériích klasifikace, nýbrž je odvozováno z kulturních fenoménů - ze vzorců chování, z jazykových a náboženských charakteristik aj. V tomto smyslu se mluví např. o germánské rase, o románské rase, o nordické (skandinávské) rase, o židovské rase, o arabské rase nebo o slovanské rase. Je v tom mnoho nejasností, zejména není spolehlivě vysvětleno, jaký je vztah mezi somatickými znaky příslušníků určité rasy a kulturními příznaky jejich chování. V této oblasti existují četné kontradiktorní teorie například o rozdílech v intelektových schopnostech Afroameričanů (černochů v USA) ve srovnání s bělochy a o tom, jaké důsledky to vyvolává pro vzdělávání lidí obou rasových skupin. (Průcha, 2001, s. 28)
Rasismus Podstata rasismu tkví v určité nenávisti člověka k člověku. Rodí se tedy z nedostatku
tolerance, lásky, pochopení a porozumění. Je důsledkem zjednodušených a okleštěných představ lidí, ale může být i výsledkem tuposti a nepochopení či hrubého materialismu, ale stejně tak i náboženské či ideové zatvrzelosti nebo je výsledkem primitivní ideologie, líbivých sloganů a polopravd a smyšlenek. Vždy je však výsledkem ignorování a odmítání vědeckých argumentů nebo jejich zkreslování a přizpůsobování mylným představám lidí.
Základem rasových teorií a rasistických doktrín je zpravidla teze o fyzické a psychické nerovnosti, nerovnocennosti lidských ras, případně o závislosti dějin lidské společnosti a kultury na rozdílech mezi rasami a národy.
21
Rasismus a rasové teorie vyzvedávají jenom určité lidi a určité etnické a jazykové skupiny s určitými tělesnými a psychickými vlastnostmi a tito lidé jsou obvykle pokládání za vyvolené a za jediné představitele nejvyšší lidské kultury a lidstva vůbec. A všichni ostatní jsou pro ně vedlejší nebo přímo méněcenní, podřízení, až nežádoucí. Jako by rasa byla jedinou příčinou rozkvětu anebo úpadku kultury lidí.
Rasismus a nacionalismus se obvykle vyskytují pohromadě a jsou ve své podstatě hypertrofickou modifikací biologicky účelných institucí kmenových skupin anebo zaostávajících národů a národností, u jejichž představitelů je sebeláska povýšena na úroveň vysoké kultury, ovšem za cenu falšování dějin a přecenění sebe. Tak tomu bylo například v poraženém a frustrovaném Německu po první světové válce.
Rasismus byl nejprve zdůvodňován nerovností a rozdíly všude v přírodě. Měl hlavně ospravedlnit jednání otrokářů a vládců vůbec (zvláště v autokracii, monarchiích a totalitních státech). Rasismus tak poskytoval právo k ovládání jedněch druhými – kdekoliv a kdykoliv: zejména lynčování černochů v USA.
Rasismus byl konečně vždy teoretickou základnou k násilnému ovládání jedněch národů a států druhými a také důvodem k vyhlašování válek ( většina válek v Evropě byly války „náboženské“, tj. náboženství se stalo jen záminkou, zástupným důvodem a příčinou). Zpravidla byl rasismus založen na těchto chybách a omylech:
1. Byl založen na směšování rasy a národa, tj. pojmů a zákonitostí biologických a společenských nebo na ještě složitějším směšování faktů a předsudků o těchto pojmech (nejčastější příčina).
2. Vycházel z nevědeckých a falešných představ a názorů jednotlivců či skupin a považoval je za jediné, správné a směrodatné, a to zpravidla proto, že vyhovovaly politice zastánců těchto teorií (např. teorie o břemeni bílého člověka).
3. Opíral se o nevědecké teorie o rasové méněcennosti a nerovnocennosti lidí na světě. V podstatě šlo učení nenávisti vůči lidem jiné rasy – ať už jako ospravedlnění nadvlády jedněch národů nad druhými jako u starých Římanů nebo v moderní době při ospravedlňování zhoubných teorií nacistů, fašistů a dalších zastánců totality.
Nejnebezpečnější rasové teorie a projevy rasismu se objevily teprve v podobě agresivních ideologií na konci 19. a ve 20. století v Itálii, v Německu, v Japonsku a v Jihoafrické republice. (Wolf, 2000, s. 113-114)
Pokud se rasistické postoje uplatňují ve sféře vzdělávání, v uplatnění na trhu práce nebo
v jiných sférách života společnosti, může docházet k rasové diskriminaci. Je to situace, kdy příslušníci určité rasy, představující obvykle menšiny v celkové populaci země, jsou znevýhodňováni ve srovnání s příslušníky většinové skupiny populace. K takové situaci docházelo zvláště v USA, kde tato rasová diskriminace (zvláště diskriminace černochů ve srovnání s bělochy) vyvolala snahy o její odstranění či zmírnění - tzv. pozitivní (afirmativní) akce (affirmative action). "Afirmativní akce" jsou opatření zaváděná v 60.-70. letech americkými úřady k tomu, aby příslušníci rasových a jiných menšin měli zaručen stejný přístup ke vzdělávání a zaměstnávání jako příslušníci většinové populace. Např. při vybírání studentů na některé vysoké školy mělo být zaručeno, že ke studiu bude přijat takový počet studentů z rasových a etnických minorit, jaký odpovídá proporci těchto minorit v obyvatelstvu. (Průcha, 2001, s. 29)
22
Produkty rasismu
A/ Rasová diskriminace Definice sociologická a filozofická: v obecné rovině jde o proces odlišování, vnímání
rozdílů a také o výsledky tohoto procesu. Zvláštním případem je sociální diferenciace (k ní také patří rasová diskriminace), v níž jsou popřeny normativní zásady rovnosti a stejného zacházení ze všemi členy sociálního útvaru. Jedná se zejména o neoprávněné rozlišování jedinců nebo skupin na základě jejich příslušnosti k určité biologické (rasové) či sociální (profesní, politické, stratifikační či náboženské apod.) kategorii a znevýhodňování jedněch oproti druhým. Diskriminace obsahuje různé formy nevhodného zacházení a často slouží jako proces nebo forma sociální kontroly k udržení sociální distance mezi sociálními kategoriemi nebo skupinami.
Rasová diskriminace zahrnuje dva druhy tohoto chování: totiž diskriminaci úmyslnou, vědomou, a diskriminaci strukturální. Obsahem prvního druhu chování je úmyslné chování, směřující k jednotlivému příslušníku diskriminované skupiny s konkrétním obsahem (např. upírání určitého zaměstnání). V druhém případě je diskriminace vlastností určitých systémů a procedur, které pak, aniž by chtěly úmyslně diskriminovat určitou handicapovanou skupinu lidí, jsou pro ni obtížně dostupné, protože nepočítají s jejími odlišnostmi a možnostmi (např. vzdělávací systém, který nebere v úvahu jazykové možnosti Romů).
Definice právní: Výraz rasová diskriminace znamená jakékoli rozlišování, vylučování, omezování nebo znevýhodňování založené na rase, barvě pleti nebo na národnostním nebo etnickém původu, jehož cílem i následkem je znemožnění nebo omezení uznání, užívání nebo uskutečňování lidských práv a základních svobod na základě rovnosti v politické, hospodářské, sociální, kulturní nebo kterékoliv jiné oblasti veřejného života.
Za rasovou diskriminaci nejsou považována zvláštní opatření, učiněná výhradně pro zajištění přiměřeného rozvoje některých nebo etnických skupin nebo jednotlivců, kteří potřebují takovou ochranu, jež může být nezbytná k tomu, aby jim zabezpečila rovné užívání nebo výkon lidských práv a svobod, pokud ovšem tato opatření nevedou k zachování rozdílných práva svobod, pokud ovšem tato opatření nevedou k zachování rozdílných práv pro různé rasové skupiny a pokud nezůstanou v platnosti po dosažení cílů, pro které byla přijata.
B/ Rasové násilí
Pod tímto termínem rozumíme násilné chování (ve smyslu fyzického násilí) s rasovým motivem, jehož objektem je neindividualizovatelný příslušník rasově odlišné skupiny. V případě rasového násilí je podstatné, že "oběť nemá tvář", útočník napadá odlišnou rasu a konkrétní oběť je kterýmkoliv z této skupiny zaměnitelná. Do této kategorie patří celá škála násilného chování, vymezená jako zabití, ublížení na zdraví, způsobení škody velkého rozsahu, užití různých druhů násilí, genocidium, pogromy apod. Co přiřazuje tyto druhy obecně existujícího násilí, je přítomnost rasového motivu. Definice právní:
Pro akty rasového násilí zákon užívá termíny: • Úmyslné ublížení na zdraví na někom pro jeho národnost či rasu. • Způsobení těžké újmy na zdraví na někom pro jeho národnost či rasu. • Zničení úplně nebo částečně některé národní, etnické nebo rasové skupiny. • Způsobení škody velkého rozsahu někomu pro jeho národnost či rasu.
(Trestní zákoník č. 140/1961 Sb., ve znění pozdějších předpisů) (Frištenská, 1998, s. 15)
23
Xenofobie
Definice sociologická a filozofická: Strach z toho, kdo přichází z ciziny, z cizího prostředí, mimo vlastní sociální útvar. Xenofobie je spojena s velmi silným heterostereotypem (způsobem posuzování jiných na základě tradice své etnické či národnostní skupiny), a tím i stereotypem (způsob posuzování své vlastní etnické či národnostní skupiny). Xenofobie je základem různých nenávistných ideologií, jako je rasismus, šovinismus, nacionalismus, fašismus apod. Je také nejníže položenou základnou problémů minorit a jejich napětí vůči většinové společnosti, pramení z ní pronásledování cizinců a stojí v pozadí vytváření segregovaných území. Xenofobie vzrůstá, když se sociální útvary ocitají v sociální, ekonomické či politické krizi nebo kritické či nesrozumitelné situaci - situaci velkých změn. Cizí, tudíž subjektivně prožívané jako nebezpečné se stává obětním beránkem jakožto "snadno definovatelný" původce nesnází.
Definice právní neexistuje, protože xenofobie není jevem, jejž by mohlo či mělo regulovat právo - jde o soukromý a svobodný pocit čí postoj. Nejde o ideologii. V žádném vnitrostátním právním předpisu, ale ani v mezinárodní smlouvě se tento termín neobjevuje. Teprve aktivní chování, jemuž je xenofobie prvotním základem, je předmětem právních úprav. (Frištenská, 1998, s. 12)
1.2. Česká xenofobie nebo kulturní sounáležitost? Výsledky výzkumů veřejného mínění v ČR za poslední desetiletí hovoří jasnou řečí: srdce
Čechů láskou k jiným zde žijícím etnikům nijak nehoří. Podobné postoje odkrývají také šetření realizovaná v jiných postkomunistických zemích. (Burjanek, 2001, s.73-89).
Nápadné je zejména nepřijímání Rómů. Zatímco poválečná Evropa přijímala proudy cizinců, uzavřené socialistické Československo mělo s jinými etniky než s Rómy jen málo zkušeností. „Tehdejší marxistické učení se svými poučkami o třídním antagonismu, nenávisti a třídním boji ponechávalo pěstování vlídných vztahů k cizincům jen omezený prostor. Dnešní Česká republika je podle Dušana Drbohlava (1999,1) z mnoha historických důvodů součástí regionu, v němž se tíhlo spíše k modelu „ etnické čistoty“ a „kulturní homogenity“. Svým způsobem je potom logická vyšší míra odmítání cizinců ze strany českého občana, tedy xenofobie.“.(Burjanek, 2001, s.74)
Můžeme však svou kulturní uzavřenost vysvětlovat i jiným způsobem. Po staletí malý státeček sevřený mezi velkými sousedy pojal svou kulturu jako středobod světa, aby přežil v krutých dějinných podmínkách. Vlastně bychom (a to i v období totality) mohli touhu po etnické čistotě nazvat jako „pud sebezáchovy“ malého středozemního národa.
I když dnes tento pud již jistě není zapotřebí (a právě naopak – hodnotí se otevřená náruč, použitelná a spravedlivá legislativa; rovné podmínky a spravedlnost a lidská práva pro všechny), nejsme s to po staletí budované kulturní stmelení přesáhnout. Jak tedy na nás působí naše vlastní kultura?
Když se člověk dostane do jiného kulturního prostředí, hned si všimne rozdílů: Jiné země jiné • oblečení • stravovací návyky • většinou i jiná řeč • budovy a ulice
24
Kultura se dá přirovnat k cibuli (1), vše výše jmenované tvoří zevní vrstvu - slupku
tzv. „ kulturní cibule“ s produkty kultury jako je řeč, strava, oblečení a architektura. Vše co je součástí této zevní vrstvy je okamžitě viditelné a vnímatelné.
Střední vrstva „ kulturní cibule“ obsahuje normy a hodnoty, které se odhalí pomaleji a
v kontaktu s danou kulturou: co je správné a co je špatné, dobré a zlé. Když se člověk pohybuje v ulicích neznámé kulturní oblasti, všimne si jiných: • pravidel silničního provozu, nejenom jezdí-li se na pravé či levé straně vozovky, ale také • gest, která jsou běžně užívaná. • rituály pozdravu; stisk ruky, polibek, políbení ruky, úklon, ale také jiná • témata rozhovoru. Všechny tyto zkušenosti tedy tvoří střední vrstvu „ kulturní cibule “ Zůstává ještě vnitřní vrstva, jádro „ kulturní cibule “, která obsahuje základní hodnoty a otázky existence, příkladně zda obyvatelé této země odmítají nebo podporují trest smrti apod.
Pochopitelně se vyskytují ve všech kulturních vrstvách individuální rozdíly! Osobnost, výchova, vlivy sociální a politické tvoří živnou půdu pro „ kulturní cibuli“ a to se značně liší i v rámci jedné kultury.
Kulturní produkty: řeč, výživa oblékání, architektura
Normy a hodnoty, dobro a zlo
Základní hodnoty, otázky existence
25
2. O využití uživatelského manuálu v praxi zdravotn ického zařízení 2.1. Východiska Uživatelský manuál je věnován řešení problematiky překonávání komunikačních a kulturních bariér při péči o pacienty odlišných etnik a kultur. Integruje v sobě metodologická, teoretická, etická, legislativní i odborná východiska transkulturní péče, výsledky původních empirických kvantitativních a kvalitativních šetření, praktické manažerské zkušenosti ze zahraničních i našich českých nemocnic, ze vzdělávacích institucí, které se zabývají pregraduální i postgraduální přípravou zdravotnických pracovníků. Významné informace byly získány od našich zdravotnických manažerů, sester, lékařů, pedagogů, sociologů, filosofů, sociálních pracovníků, studentů, příslušníků národnostních menšin, informatiků, právníků. 2.2. Terénní sociologický pr ůzkum
Pro zjištění názorů zdravotníků z terénu, kteří přicházejí často nebo alespoň občas do styku s cizinci při poskytování zdravotní péče byl proveden terénní sociologický průzkum, ve kterém byla použita technika nestandardizovaných rozhovorů a i technika polostandardizovaných rozhovorů. Cílem průzkumu nebylo jen seznámit ostatní zdravotníky s tím, co prožívají lékaři a sestry, kteří se již o cizince starají, ale také zjistit statisticky, nejen intuitivně, co ve vědomostech a dovednostech zdravotníkům při péči o cizince chybí, čeho se jim nedostává, co by uvítali a v čem je to obohacuje.
Nestandardizované rozhovory proběhly s experty. Byli mezi nimi lékaři, ředitelé nemocnice, pracovnice příhraniční hygienické stanice, ředitel pojišťovny, ale i nelékaři jako socioložka z organizace „Rómský projekt“ nebo vedoucí péče o děti městského úřadu v Olomouci. Rozhovory byly zpracovány obsahovou analýzou a jejich ideje prostupují celým textem. V příloze uvádím dva rozhovory v plném znění. Nestandardizované rozhovory proběhly jen podle námětového návodu a byly nahrávány na diktafon.
Polostandardizované rozhovory provedli manažeři, studenti 3. ročníku následného studia mng. zdravotnictví – to znamená 5. ročníku vysoké školy. Tazateli byli lidé fundovaní a pracující ve zdravotnictví. Při výběru respondentů jsme měli na tazatele jen dvě podmínky:
• aby se vždy jednalo o zdravotnické pracovníky • a aby měly více než jednu zkušenost s ošetřováním cizinců.
Plné znění dotazníku i pokyny pro výzkumníky uvádíme v příloze. Průzkum byl velmi přínosný, protože jsme měli respondenty z velkých měst (Praha, Brno, Hradec Králové, Olomouc), kteří měli rozsáhlé zkušenosti s ošetřováním cizinců a mohli tudíž problematiku fundovaně posoudit. Ošetřovali cizince z Ukrajiny, Ruska, Itálie, Jugoslávie, Norska, Švédska, Velké Britanie, Francie, ale také z USA, Arabských zemí, Japonska, Číny, Vietnamu, Indie, Afriky, Austrálie, Iránu, Thajska, Chile. Byli vzpomenuti i čeští a slovenští Rómové.
26
Téměř všichni respondenti jako problém označovali jazykovou bariéru a neprůhlednou legislativu. Udávali, že cizinci ze západní Evropy a bohatých zemí ostatního světa jsou nervózní, co je v našem zdravotnictví čeká; cizinci z východního bloku jsou vděční a spolupracují. Pozitivum většinou respondenti spatřovali v tom, že je situace přinutila se zamyslet nad vlastní jazykovou vybaveností a také že se v těchto situacích dozvídají něco nového nejen o ošetřovaných cizincích, ale i o sobě.
2.2.1. Zpracované typické odpov ědi a statistické vyhodnocení 1. Jak velké lokalitě poskytuje Vaše zdravotnické zařízení zdravotní péči?
a) 1 200 000 obyvatel a více
b) 650 000 „
c) 250 000 „
d) nespádové – klinické pracoviště
e) celorepubliková působnost
lékaři % sestry% celkem%
2. Jaké máte zkušenosti s poskytováním zdravotní péče cizincům ve Vašem zdravotnickém
zařízení?
a) dobré
b) urgentní zdravotní péče
c) problémy z nepojištěnými cizinci zejména z býv. SSSR
d) malý rozsah poskytované péče
e) odlišnost kultury, náboženství, vztah muže k ženě jako ošetřovatelce
f) špatné
lékaři % sestry% celkem%
a 36 29 31b 18 14 15c 18 21 19d 27 0 12e 0 36 23
a 45 50 46b 55 14 31c 0 14 8d 0 7 4e 0 7 8f 0 7 4
27
3. V jaké rozsahu jste zdravotní péči cizincům poskytovali a jakému etniku či národnosti?
a) celková zdravotní péče pro veškeré cizince
b) zásadně se neposkytují „doléčovací programy“
c) malý rozsah
d) překladatelská činnost, administrativa, finance apod.
e) poskytování komplexní péče o děti
lékaři % sestry% celkem%
4. V čem se tito klienti (pacienti) odlišovali od standardní české majority?
a) požadavek na maximální léčebný efekt v minimální době
b) nespolupracují, jsou hrubí (Ukrajinci, býv. Jugoslávie, Rómové)
c) východní země – nízké nároky na péči, lékař jen v krajním případě
d) asiaté – trpěliví, spolupracující
e) západní země – chtějí více informací ihned, spolurozhodování o léčbě, neuznávají návštěvní
hodiny
f) vyšší časové nároky na administrativní zajištění
g) obtížná komunikace, nepřizpůsobivost, odmítání léčby
h) v podstatě se neodlišují a děti vůbec
i) Rómové – rozsáhlé rodiny, vysoká časová náročnost
lékaři % sestry% celkem%
a 17 7 14b 17 7 10c 17 0 7d 8 0 3e 17 13 14f 8 0 3g 8 47 31h 8 20 14i 0 7 3
a 92 64 74b 8 0 4c 0 29 15d 0 7 4e 0 0 4
28
5. S jakými problémy jste se nejčastěji setkal(a) při poskytování péče cizincům?
a) jazyková bariéra (balkánské země, býv. SSSR)
b) finanční bariéra, zejména u nepojištěných
c) sex. obtěžování, agresivita, náboženské problémy
d) nízká úroveň hygieny
e) podceňují naší kvalifikaci – naší úroveň hodnotí jako nedostačující
f) nedodržování léčebného režimu, nekomunikují
lékaři % sestry% celkem%
6. Měly tyto situace pro Vás nějaký přínos?
a) ne
b) srovnání s českým standardem
c) jazykový kondiční trénink
d) obohacení vztahu pacient – zdravotník
lékaři % sestry% celkem%
7. Co jste při poskytování zdravotní péče cizincům nejvíce postrádali?
a) schopnost dohovořit se
b) znalost legislativy
c) znalost charakteristiky jejich kultury
d) vlastní zkušenosti
e) schopnost překonat kulturní bariéru
a 53 45 47b 47 18 32c 0 9 5d 0 5 3e 0 14 8f 0 9 5
a 33 14 22b 8 7 7c 42 14 26d 17 64 44
29
8. Vidíte nějaký rozdíl mezi integrovanými a neintegrovanými cizinci? A jaký?
a) ano, int. cizinci jsou stejní jako občané ČR
b) ano, s integrovanými je lepší komunikace a jsou pojištěni
c) ano, neint. cizinci jsou zatíženi samotou, nemocemi, fin. aj. problémy
d) nedokážu odpovědět
e) není rozdíl
lékaři % sestry% celkem%
9. Máte nějakou konkrétní představu o tom, jak by bylo možné Vaše problémy v této oblasti
systémově řešit?
a) stanovit legislativu a standardy pro ošetření nepojištěných cizinců
b) ne, vyžaduje to individuální přístup
c) centrum pro cizince v nemocnici by mohlo fungovat v režimu CSPP
d) pomoc psychologa – transkulturní problematika
e) stanovit kontakty a dostupnost na tlumočníka
f) zaměstnávat více zahraničních lékařů v našem zdravotnictví
g) intenzivnější výuka cizích jazyků zdrav. personálu
lékaři % sestry% celkem%
a 40 43 43b 40 17 26c 13 13 13d 7 17 13e 0 10 6
a 18 0 8b 27 36 35c 9 43 27d 36 14 23e 9 7 8
a 18 31 29b 27 25 25c 9 0 4d 9 0 4e 18 6 11f 9 0 4g 9 38 25
30
10. Máte nějakou zkušenost ze svého zahraničního pobytu, jak k dané problematice přistupovali ve
zdravotnické organizaci, kterou jste navštívili?
a) kdo nebyl pojištěn, nebo byl nesolventní nebyl ošetřen
b) ne
c) nelze zneužívat ani nadužívat emergentní péči
d) mají více pracovníků pro řízení a org. administrativních prací
e) vysoká dávka tolerance
f) minimum administrativy při styku s cizinci, vícejazyčné informace včetně grafických symbolů,
větší ochota personálu
lékaři % sestry% celkem%
11. V uživatelském manuálu pro zdravotníky v lůžkových zařízeních by v žádném případě neměla
chybět informace (můžete zatrhnout i více možností):
a) základní teorie multikulturní péče
b) aktuální přehled nejvíce zastoupených národností, etnik a kultur na území ČR
c) typické zdravotní problémy jednotlivých etnik
d) platná legislativa i v širším kontextu
e) návod na získání pomoci při řešení nejčastějších problémů
f) specifika komunikace
g) informace o tlumočnických službách
h) návrh na komunikační grafické karty, včetně popisů v češtině i angličtině
lékaři % sestry% celkem%
Struktura respondentů :
a 18 0 8b 45 86 69c 9 0 4d 9 0 4e 9 0 4f 9 14 12
a 5 13 10b 8 7 8c 13 9 10d 23 14 17e 18 13 15f 8 13 11g 21 17 18h 5 14 11
31
Lékaři Sestry Respondenti 11 15 Počet respondent ů celkem 26 Relativní četnost (%) 42 58
2.2.2. Příloha č. 1 Polostandardizovaný rozhovor k projektu Polostandardizovaný rozhovor k projektu "Překonávání komunikačních a kulturních bariér při péči o pacienty odlišných etnik a kultur" Vážené kolegyně, Vážení kolegové, dovoluji si Vás požádat prostřednictvím svých žáků studijního oboru "Management zdravotnictví" o spolupráci při zjišťování problémů, ale i pozitivních zkušeností zdravotnických pracovníků při poskytování zdravotní péče cizincům. Tento výzkum bude pro nás jedním z podkladů, které budou východiskem informačního uživatelského manuálu nazvaného "Multikulturní péče ve zdravotnickém zařízení" a určeného zdravotníkům (lékařům, zdravotním sestrám, manažerům a manažerkám zdravotnických zařízení) v lůžkových zdravotnických zařízení v ČR. Rozhovor po zpracování je přísně anonymní, za což ručí hlavní řešitelé projektu. Těmi pro tuto oblast jsou: Mgr. Lenka Špirudová, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství Lékařské fakulty v Olomouci a Mgr. Kateřina Ivanová, Ph.D., Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty v Olomouci, které Vám tímto děkují za Váš čas a námahu. 1. Jak velké lokalitě poskytuje Vaše zdravotnické zařízení zdravotní péči?
2. Jaké máte zkušenosti s poskytováním zdravotní péče cizincům ve Vašem zdravotnickém
zařízení?
3. V jaké rozsahu jste zdravotní péči cizincům poskytovali a jakému etniku či národnosti?
4. V čem se tito klienti (pacienti) odlišovali od standardní české majority?
5. S jakými problémy jste se nejčastěji setkal(a) při poskytování péče cizincům?
32
6. Měly tyto situace pro Vás nějaký přínos?
7. Co jste při poskytování zdravotní péče cizincům nejvíce postrádali?
a) schopnost dohovořit se
b) znalost legislativy
c) znalost charakteristiky jejich kultury
d) vlastní zkušenosti
e) schopnost překonat kulturní bariéru
8. Vidíte nějaký rozdíl mezi integrovanými a neintegrovanými cizinci? A jaký?
9. Máte nějakou konkrétní představu o tom, jak by bylo možné Vaše problémy v této oblasti
systémově řešit?
10. Máte nějakou zkušenost ze svého zahraničního pobytu, jak k dané problematice přistupovali
ve zdravotnické organizaci, kterou jste navštívili?
11. V uživatelském manuálu pro zdravotníky v lůžkových zařízeních by v žádném případě
neměla chybět informace (můžete zatrhnout i více možností):
a) základní teorie multikulturní péče
b) aktuální přehled nejvíce zastoupených národností, etnik a kultur na území ČR
c) typické zdravotní problémy jednotlivých etnik
d) platná legislativa i v širším kontextu
e) návod na získání pomoci při řešení nejčastějších problémů
f) specifika komunikace
g) informace o tlumočnických službách
h) návrh na komunikační grafické karty, včetně popisů v češtině i angličtině
33
2.2.3. Příloha č. 2 Pokyny pro výzkumníky:
Vážené kolegyně, kolegové, než začnete s výzkumem polostandardizovaného rozhovoru k projektu "Překonávání komunikačních a kulturních bariér při péči o pacienty odlišných etnik a kultur" přečtěte si, prosím, těchto několik pokynů, jak výzkum provádět: • Nejprve Vás seznámím s pojmem polostandardizovaný: je to rozhovor, kdy se některé otázky
zodpovídají přesně podle textu, v našem případě jsou to otázky č. 7 a 11 a další otázky jsou spíše jen navádějící, tzv. volné. Někdy sám respondent si rozšíří téma otázek a povinností výzkumníka je jej zachytit.
• Volba respondentů je velmi důležitá a protože nebudete mít více rozhovorů jak pět, přistupujte k výběru velmi uvážlivě. Vyberte si osobu, která má s problematikou vlastní zkušenosti, na postavení nezáleží. Nejlepší by byla volba celým spektrem postavení zdravotnických pracovníků.
• Podklady si očíslujte, respondenty si označte číslem, vepište do přiloženého seznamu, jméno neuvádějte, za to uveďte postavení - to je nutné - například ředitel okresní nemocnice, nebo vrchní sestra velké nemocnice v Praze, std.
• Respondenta sami neovlivňujte!!!! • Výzkumník zapisuje odpovědi sám do připraveného podkladu tak, aby co nejvíce zachytil
skutečnost. • Před rozhovorem přečte respondentovi úvod podkladu, aby respondent věděl o čem rozhovor
je a co a proč se vlastně zkoumá. • Pokud možno (ve zdravotnictví samozřejmě komplikované) si najděte klidné místo, abyste si
mohli oba sednout a v tu chvíli myslet jen na rozhovor. Pokuste se vytvořit takovou atmosféru, aby Vám respondent odpovídal pravdivě, ochotně a pokud možno celými větami.
• Pokud vidíte, že respondent ví o některé oblasti více, mějte s sebou ještě náhradní papír a nechejte jej hovořit i déle. Kromě toho jej můžete i k trochu obsáhlejší výpovědi vlastními slovy pobídnout.
• Na podklad můžete výpovědi zaznamenávat i ve zkratkách, hlavnímu řešiteli však ke zpracování musíte podat vysvětlivky zkratek.
Nejčastější chyby při výzkumných rozhovorech: • Situační chybou bývá nevhodná volba místa, času a situace pro rozhovor. • Někdy může narušit rozhovor sama osoba výzkumníka, která je například respondentovým
nadřízeným, či jinak nevhodným partnerem. Pokud víte, že by se tato situace mohla stát, a ovlivnila by pravdivost výpovědi, zvolte jiného respondenta.
• Dále není vhodný příliš dominantní přístup výzkumníka, pasivní respondent převezme jeho názory.
34
Jméno výzkumníka
Období provádění Výzkumu
Jednotlivé rozhovory
číslo rozhovoru datum
rozhovoru
žena
(muž)
postavení respondenta v zdravotnickém zařízení
číslo 1
číslo 2
číslo 3
číslo 4
číslo 5
35
2.2.4. Příloha č. 3 Rozhovor I. dne 27. října 2002 v 18:30, Olomouc Ing. Ludmila Typovská – Rómský projekt Já sama nemám vlastní zkušenosti s problematikou s péčí o cizince u nás, přesto však se mohu pokusit formulovat některé teze známé z odborné literatury. Předpokládám, že nejčastěji jsou objektem zdravotní péče u nás Rómové a z různých pramenů vím, že romští občané se dožívají průměrně nižšího věku a to jak muži, tak ženy a že jsou to především moderní civilizační choroby, kterými trpí a na které předčasně umírají. Pokud jsem dobře informovaná, jsou to především choroby cévní, cukrovka, artróza a obezita. Za nepříznivým zdravotním stavem Rómů lze tedy hledat více faktorů, k těm které jsem již zmínila patří bezesporu i nevyhovující bydlení, spolu se špatnou životosprávou a nevhodnou stravou. Pokud jde o prohřešky proti zásadám naší společnosti, požadovanou péči o děti, lze sem uvést i krátkou dobu kojení a další a další. Dále ještě co vím z odborné literatury. Vím, že romští invalidní důchodci jsou šestkrát početnější než důchodci invalidní v naší populaci, vím také, že Rómové jsou neukáznění pacienti, nedodržují nařízení lékařů, neberou pravidelně předepsané léky, často nechodí na doporučená vyšetření a tato neblahá skutečnost s týká i péče o děti, tedy samozřejmě prohlídky lékařské, očkování a to všechno co s tím souvisí. Nebezpečné je, to je tedy moje domněnka, že ty nežádoucí vzory chování v oblasti vlastního zdraví se přenášejí výchovou i na ty další generace romských dětí, věřím však, že s rostoucí vzdělaností, a to především romských žen, protože ty ovlivňují i to chování dětí, se postupně změní i postoje Rómů k vlastnímu zdraví a to znamená i ke zdravotnictví jako takovému. Navíc si nejsem zcela jistá, zda kulturní bariéra neovlivní i řadu nedorozumění mezi Rómy a zdravotníky, to nemám tu zkušenost. Kromě toho trpí mnohem častěji infekčními chorobami a to bohužel především syfilidou dnes, která byla po válce téměř všude vyhubená, protože tam funguje prostituce romských dívek, zas úplně nový sociální jev po druhé světové válce, ale zvláště po tom roce 89 a pak žloutenka, tam je ta známá aféra uzavření kladenského koupaliště pro romské děti, protože mezi nimi byla žloutenka a ta dále. Jaká etnika podle vás u nás nejvíce vyhledávají zdravotní péči? Tak jak jsem již odpověděla, že si myslím, že to jsou především Rómové, pokud jde o ty ostatní etnika, tak si myslím, že to sou spíš jednotlivci, že to není tak jaksi masové, protože to nejsou naši občané, kdežto Rómové jsou naši občané a podléhají i určitým zdravotnickým předpisům a tak dále. Terminologie nemusí hrát vůbec žádnou roli, to není důležité, ale znalost charakteristiky té kultury, to je důležité, podstatné, když nevíš že podstatné je pro ně, něco co je pro ostatní třeba nepodstatné. Já si myslím, že jsou dva takové základní momenty, ze strany těch cizinců, že oni mohou mít na jedné straně pocit, že jsou znevýhodňováni, že nemají stejné nároky, ani stejná práva ani stejné ošetření, protože si třeba neplatí včas nebo si vůbec neplatí a tak dále. A na druhé straně je tam to nedorozumění, že nemusí rozumět těm našim požadavkům nebo, že je úplně jinak chápou. A totéž platí i ze strany těch zdravotníků, že položí třeba nějaký požadavek a on je úplně jinak pochopen a zdravotník může mít dojem, že jej třeba bojkotuje. Ale on třeba jen nerozumí. Protože ta kultura je úplně jiná a hlavně v tom dětství se to vyvíjí při té socializaci, to se hluboce zakoření, na tolik, že když přijde k věci, tak vůbec neví o co jde. A dá zdravotník, který nezná jejich kulturu, ty základní
36
charakteristiky. Když o tom nic neví, tak jeho reakce musí být jednoznačná, bože můj co je to za člověka, on nezná základní požadavky o péči o zdraví, o děti a tak dále, protože on nezná tu jejich kulturu, ten vývoj toho etnika nebo národnosti. Tam se to předává vlastně z generace na generaci, že třeba dítěti se musí strava napřed rozžvýkat a pak mu ji teprve dát, což je pro našeho zdravotníka dětského naprosto nepřijatelné, a pro ně je to běžné...atd. Ještě jedna zajímavá skutečnost, která s tím souvisí do jisté míry a co naši zdravotníci špatně chápali, že když onemocněl člen rodiny, zvlášť starší tak se s ním nastěhovala celá rodina pod okna, protože to třeba byl ten nejváženější člen rodiny, třeba ta puridaj, ta nejstarší žena, která zodpovídá za ty tradice a za předávání těch hodnot,a prostě všichni o to měli zájem, proto to nechápali, protože je to něco naprosto odlišného od naší kultury, kde přijdou jen ti nejbližší příbuzní. Takže to vše tam souvisí,myslím si že je to velmi důležité a hrozně se mi to líbí, že to začínají ti zdravotníci dělat, že se začínají zajímat v čem jsou ty odlišnosti a jak to ztěžuje tu práci a to vzájemné pochopení a tam ta možnost je protože dnes je již velká spousta literatury tady dá se to přečíst dá se o tom dovědět, dokonce již média docela slušně zpodobňují ty rozdíly že nejsou jednostranné, že se snaží o porozumění, ale že by se to mohl vyřešit brzo, to jsou potřeba desítiletí. Vidíte nějaký rozdíl mezi integrovanými a neintegrovanými cizinci? To si myslím, že je otázka značně problematická, protože v naší společnosti, která byla tak dlouho uzavřená, nestýkala se s odlišnými lidmi, takže každý kdo se liší na první pohled, tak je vlastně neintegrovaný, i kdyby se snažil být sebevíc integrovaný, protože je černý, žlutý, je to prostě cizinec. Těch deset let je ještě moc krátká doba na to, abychom si na to zvykli, jako třeba ve Francii. Těžko se zatím může integrovat někdo kdo je úplně odlišný, myslím jako zjevem, třeba přijal náš způsob života, přijal i naše hodnoty atp., i děti posílá do školy, ale protože se liší může být třeba napadený v tramvaji protože jinak vypadá. Máte nějakou konkrétní představu jak by se tyto problémy daly řešit? Nějakou konkrétní představu sice mohu mít, ale žádná nemůže být krátkodobá, já jsem v tomto ohledu celkem skeptická, protože se touto problematikou vybývám léta. Já si myslím, že nikdy se to nedá úplně vyřešit, že to je prostě věc, se kterou budou společnosti vždycky zápasit a žít a mohou to jenom nějakým způsobem posunovat do nějakého přijatelnějšího vzájemného soužití. Jsme na cestě dá se říci a ta cesta nekončí. Když je ve státě jakýkoliv pocit nebezpečí nebo ohrožení, tak narůstají vždycky nepřátelské nálady proti cizincům. Strach z cizího. Řešení je dnes jenom v tom, jak se říká „narovnání příležitostí“. I to je problematické, možná i proto, že to souvisí s dalším takovým termínem, který se dnes často používá, a to je termín „politická korektnost“. Mně se zdá, že se ta politická korektnost dnes někdy i přehání v tom smyslu, že ty věci nepojmenováváme jmény, kterým všichni rozumí, ale pojmenováváme je jinak, abychom se nedotkli některých práv, nebo některých etnik, a pak dochází k takovému zmatení pojmů, které jsou srozumitelné jen některým vrstvám nebo některým lidem, kteří se touto problematikou zabývají. Jestliže už například v Kanadě už dozráli k tom, že je nesolidní ve slušné společnost používat nevhodné termíny o cizincích, třeba mluvit o tom, že Číňané jsou takoví nebo makoví, že to říkají jenom doma, tak že to už je jen krůček k tomu, aby se k sobě navzájem lidé slušně chovali. Disponujete nějakými materiály, k této problematice? Materiál, který bych chtěla velmi doporučit je článek ve sborníku Masarykovy university, z Fakulty sociálních studií, Sociální studie číslo 5: Sborník se jmenuje SOCIÁLNÍ EXKLUZE A NOVÉ TŘÍDY. Ten se bezprostředně týká této problematiky a já se domnívám, že by se to dalo využít v
37
práci zdravotníků s cizinci. Konkrétně článek Pavla Navrátila a Libora Musila: Sociální práce s příslušníky menšinových skupin. Když mluvíme o etnikách, tak jsou to samozřejmě menšiny, menšinové skupiny, článek uvádí všechny základní pojmy, ale také jak se k ním má přistupovat ze strany sociálních pracovníků, ale není problém to přehodnotit, jak k nim mají přistupovat zdravotníci. Uvádí také jaké jsou zvláštnosti těch etnik, v čem spočívá ta nedorozumění, myslím si, že je to úplně ideální práce.
38
2.2.5. Příloha č. 4 Rozhovor II. dne 30. září roku 2002, 11.30 hod - Praha Dotazovaný MUDr. Procházka Martin – ředitel nemocnice Ředitel okresní nemocnice spád stočtyřicetisíc obyvatel, jelikož jsme okres příhraniční s Polskem tak samozřejmě poskytujeme zdravotní péči i cizincům. Samozřejmě není tam převážná část Poláků,ale řekl bych že je to rozprostřeno.stejně jako jinde Ukrajinci, Vietnamci, Poláci, Němci Rakušané a tak dál. Co se týče problémů, tak my řešíme často problémy spíš s financováním, to je asi problematika těch nemocnic největší. Museli jsme k tomu přistoupit třeba i tím způsobem, pokud to jsou Ukrajinci, kteří jsou u nás zaměstnáni, tak si musíme zjistit nejprve v kterém podniku dělají a protože už předem předpokládáme, že nemají povolení k práci nebo pobytu tak atakujeme hned na firmu, která velice rychle iniciativně přijde a zaplatí všechno, protože si nepřeje mít žádné opletačky s úřady. Pro nás to je paradoxně problém ten, nebo všeobecně si myslím, že to je problém ten, že vlastně neupozorníme, že tady někdo takový je protože pro nás je prioritní, abyste dostali zaplaceno. Takže tady přistupujeme k těmto ukrajinským pracovníkům tímto způsobem. Co se týče dalších etnik, které jsou už možná trošku vzdálenější, já si myslím, že asi pořád v nás přetrvává takový pocit, že všichni by se měli přizpůsobit naší mentalitě a pokud kdokoliv vybočuje je to pro nás něco neobvyklého a jsme schopni to kritizovat. A to jsou samozřejmě i naši čeští spoluobčané jiného etnika např. Rómové. A jelikož jsem pediatr, řekl bych, že všechny děti v okrese prošly dětským oddělením, když jsem tam dělal, takže jsme s mnoha rodinami i klany byli v kontaktu, myslím že jsem se s nimi trochu naučil bavit , dokonce mě to docela i bavilo, když jsem viděl, že jsou jiní a že k nim můžeme přistupovat jinak, ale to byl mnohdy jen můj názor, ale nikoliv názor těch dalších desítek zaměstnanců z nejrůznějších míst, z nejrůznějšími zkušenostmi, takže všeobecná snaha je aby se oni co nejvíce přizpůsobili nám. Tady jsem se dočetl, jestli mám nějakou zkušenost se zahraničím. Takže si myslím, že jsem měl možnost být v různých zemích ve zdravotnických zařízeních, a co mě tam velice zaujalo byl právě tento přístup, když jsme třeba procházeli nemocnice v Londýně, tak tam byly samozřejmě spousty různých národností nebo etnik, tak jsme se tam zastavili u jedné pacientky - černoška,tak jsme se ptali odkud je a jakou má zkušenost a ona se na nás dívala velice překvapeně proč se jí ptáme a říkala vždyť jsem z Londýna já jsem Angličanka, tak jsme tak trochu nechápali, protože to je Babylon, protože tam je těch lidí hodně, ale byli jsme tam převážně pediatři, primáři oddělení a bylo taková zajímavá zkušenost, že když má někdo černou kůži tak to ještě vůbec neznamená, že je to cizinec, který se musí nutně chovat jinak. To samé, a teď nemluvím o cizincích, ale ten přístup je zhruba stejný, když jsme byli v porodnici a tam krátce po porodu jsme v posteli objevili tatínka, oblečeného tatínka v botách, ležel v posteli měl rozepnutou košili a na holé hrudi měl své novorozené dítě. Maminka běhala kolem postele, tak samozřejmě všichni pediatři jak jsme tam byli jsme se divili, jak je tohle vůbec možné a ti angličtí kolegové se nám divili, proč my se divíme, vždyť je to přece normální, takhle se přece chovají doma tak proč oni by jim měli jaksi klást nějaké problémy v chování v nemocnici a to si myslím, že je taková ta klasická otázka jak se my snažíme vystupovat vůči cizincům, nebo lidem, tří se chovají jinak a tohle bylo pro mě krásné ponaučení, že bychom měli těm jiným etnikům nebo cizincům možná být víc vstřícnější,ale narážíme tady na to, že zrovna Rómové dokáží vybydlet i nemocnici, takže se to nedá nějak přesně paušalizovat. Ale teď jsme otevírali nové oddělení a tak jsme se fotili
39
některé skupinky lidí a návštěv a tak jsme tam měli jednu romskou rodinu, která velmi stála, aby jsme si je vyfotili,tak se nám podařila udělat taková krásná fotografie, která nám teď visí ve Velkém v nemocnici nevím jestli tohle způsobilo, že teď jsou u nás každý měsíc hosté na oddělení, protože mají stále nemocné dítě, ale to se například tohle všem líbilo a myslím si že i to trochu signalizovalo, že když se vyfotí pacienti, a rodinní příslušníci, že tam klidně mohou vyset i Rómové. Měly pro vás tyto situace nějaký přínos. Ale je fakt že tím že se pohybuji teď již sedmý rok v oblasti spíše toho managementu ve zdravotnictví, tak to vidím přece jen z daleko většího nadhledu a měl jsem možnost se i trochu podívat po světě a vidím teď mnohdy daleko kritičtěji jak se chováme a opravdu v těch lokalitách, kde těch cizinců není tolik třeba ten náš okres Ústí nad Orlicí určitě je tak vidím, že pořád tam přetrvává veliký nechci říct averze ale nepochopení, že tam holt máme skupinu Mongolců, kteří tam někde pracují a když už se dostanou k nám tak už na něj každý hledí trošičku přes prsty, co tady zase dělají a proč tady vlastně jsou a to samý Vietnamci, já je beru, že prostě jako jinde ve světě jsou zase jiné národnosti tak prostě holt historicky dáno jsou u nás ve větším množství a když jsou všude ve městech a všude prodávají, tak je to taky proto, že jim to umožňujeme a taky, že to u nich kupujeme, kdybychom to nekupovali, tak tady nebudou, takže se živí tím co umí a tím co jim nese. A množství lidí nadává, že by je odsud hnali, já s tím nesouhlasím, ne že by mě vždycky vadilo, že dokáží zlikvidovat ve městě i konkurenci, ale využívají podmínky, které tady mají, takže si myslím, že nám asi chybí asi ještě hrozně velká cesta na to aby jsme se začali chovat tady k těmhle cizincům tak by to mělo být běžné a tak jak my očekáváme, že se k nám budou chovat ve světě. No legislativa je tady v tomhle tom, zase když to vezmu po stránce financování, to je neskutečné my si k tomu musíme, jak jsem říkal u těch Ukrajinců my si k tomu musíme přistupovat individuálně, abychom ty peníze dostali, ale bohužel nás nejvíc dostávají Němci, a to je zkušenost z mnoha nemocnic. Mávají kdejakýma průkazy, kartičkami, že jsou pojištění, ale peníze nevidíme skoro nikdy, volali jsme ještě do sousedních nemocnic, protože je to taková zvláštní situace, že nám Němci nechtějí platit a všude nám potvrdili, že problém mají s Němci. Myslím, že v tomhle tom je ta naše legislativa naprosto bezbranná a že dostat ty peníze z těch lidí prostě neumíme a mnohdy nám to zákon ani nijak neusnadňuje. Mnohdy to navíc hážeme na ty lékaře, který na konec nemá čas dvě hodiny se s pacientem dohadovat, jestli zaplatí nebo ne. Nám to pak hodí na triko, že my to musíme vybrat, nebo že my to musíme nějak sehnat, ale mezitím třeba pacient odejde domů, což zase my když přijedeme do zahraničí, tak prostě bez peněz nemáme šanci se skoro ničeho dobít a tady prostě poskytujeme širokou péči a nejsme schopni to z nich dostat, takže to je veliký problém , jak říkám kupodivu to jsou zrovna Němci. Většinou se na každém oddělení najde lékař, který tu řeč umí a to už, ať je to němčina, ruština či angličtina, jiné jazyky jsou spíš vyjímečné, třeba tam máme nějaké Kubánce, ale myslím že angličtinu tam zvládají, ale kde vidím veliký problém je střední zdravotnický personál, já zároveň´učím na střední zdravotnické škole a ten totální nezájem o řeči mě šokuje, jednak ty děvčata, že mnohdy nemají vůbec zájem o to co studují, a je to čím dál tím horší, učím již deset let a rok od roku mi přijde ta úroveň horší i z takového pohledu, že by ty holky se chtěly lépe a víc uplatňovat a stejně tak i ty řečový znalosti prostě berou jako naprostý nutný zlo, a když přijdou pak do praxe tak řeč skoro vůbec neumí. To mi přijde v dnešní době, kdy přece jen se ten svět otevřel už daleko víc a kdo má zájem se dostane ven tak bych řekl, že v převážné míře ty
40
holky ten zájem nemají a pak ale když přijdou na oddělení tak umí jen česky a zase nastává takový ten pocit, o cizinci, když neumíš česky tak sem vůbec nejezdí. Přitom existuje několik světových jazyků, který by měl člověk umět,v našem regionu je to jednoznačně němčena a angličtina, ale často se setkávám s tím, že když někdo mluví jinou řečí, tak prostě se na něj pohlíží s despektem, jakože sem jezdí, když neumí česky. Absurdní představa, ale je to tak. Příručku přivítáme. Měli jsme návštěvu něm. delegace, přehodili to na mě, protože nikdo nechtěl mluvit, tak jsem musel s nimi obejít celou nemocnici. Tak jsem to nechal náhodě, kam přijdeme a budou se chtít někoho zeptat, ať se zeptají. Prošli jsme asi čtyři odd. a vždycky jsme našli toho nejlépe připraveného člověka, který mluví třeba německy stejně jako česky, jeden dokonce pochází z Německa, jeden lékař uměl perfektně a měl jsem z toho skvělý pocit a říkal jsem si že ono to není možná ani tak špatný, dokonce i stř. zdravotnický personál byl schopen velice dobře reagovat, trochu jsem přemýšlel jak to..... Hlásil se u nás doktor z Ghany, já jsem jej tedy s nadšením přijal (na urologii), už jen z takového pocitu, aby se obyvatelé ve městě a v přilehlých městech taky naučili, že je taky může ošetřovat černoch, když se hlásil, tak jsem hrozně stál o to aby nastoupil k nám, protože jsem chtěl trošku takový ten test tomu našemu okresu připravit, nebo ne test - já jsem si ověřil, že ten člověk umí velice dobře česky studoval u nás je velice dobrý jako odborník, takže jsem neriskoval po téhle stránce, ale chtěl jsem aby si opravdu ty lidi zvykli na to že je může ošetřovat černoch a on se stal úplným miláčkem té nemocnice, protože byl velice přátelský, lékaři si ho zvali na všechny své semináře, protože až jen to že tam mají černocha bylo pro ně zajímavé, ale byl velice oblíbený. Díky tomu, že začal pracovat tak celá jeho ghanská příbuznost chtěla aby nejméně třikrát ročně jezdi do Ghany a aby podporoval celou jeho širokou rodinu, což z platem českého lékaře nemohl, tak teď je v Londýně, což je škoda. Tam se nepředpokládá, že když se dostane na určitou pozici, že prostě nemá finanční problém a naopak je víceméně povinen tu svoji rodinu financovat. Další problém jsme měli s ukrajinskými ženami, které porodily u nás. Tam bylo vidět, jak ty sestry, jak je litovaly. Protože to byly mladý holky, který přijely k nám vydělávat a když otěhotněly, tak ztratily jakoukoliv perspektivu, protože je zaměstnavatel okamžitě propustil, ony ses vracely na Ukrajinu, bez peněz a s dítětem, ještě k tomu většinou nemanželským. A tady teda ty novorozenecké sestřičky, které tu ženu tam měly a které s ní mluvily a zjistily, jaká je tam situace, tak zcela spontánně vybírali na tyto ženy doma jednak nějaké finanční částky a jednak spousty nějakých různých věcí materiálních. Aby měla až pojede domů aspoň to základní vybavení. To se mi hrozně líbilo. Nikdo to neorganizoval, bylo to jen z takového pocitu, že jsou na tom špatně, že je jim potřeba pomoct. No a co se týče materiálů, tak jsme si dali dohromady v různých řečech, já nevím ukrajinštině, polštině, ruštině takový povídání o tom co všechno by ten pacient měl u nás vyplnit, abychom o něm něco věděli, nějaké údaje o nějakých jeho číslech pojišťoven a tak dál a takže to spíš slouží k tomu účelu financování.
41
2.3. Význam pro cílové uživatele a možné zp ůsoby využití Tento uživatelský manuál je primárně určen managementu lůžkových zdravotnických zařízení v ČR. Jeho úkolem je poskytnout ucelený systém informací, který by pomohl zdravotníkům zorientovat se v oblasti transkulturní péče a který by jim měl být počáteční inspirací i vstupní oporou pro systémové řešení problematiky péče o cizince v jejich zdravotnickém zařízení v rámci konceptu kontinuálního zvyšování kvality, bezpečnosti a efektivity péče. V řadě případů právě tito pacienti budou splňovat kriteria pro zařazení do péče case managera, koordinátora pro plánované propouštění pacientů. Pro tyto pacienty je výhodný primární systém ošetřovatelské péče nebo model vztahové péče, tito pacienti mohou mít speciální nároky na úpravu prostředí, na saturaci svých potřeb atd. Významným způsobem by měl tento uživatelský manuál přispět také k implementaci právních a etických principů do praxe - zpřístupňuje ucelený přehled platné legislativy, který je možno průběžně doplňovat o novelizace, - napomůže institucionalizaci příslušných etických principů (Institucionalizace etiky je manažerský proces převádění etických principů z roviny teoretické, filosofické do roviny praktických činností realizovaných v každodenní praxi zdravotnického zařízení (Koonz, Weihrich, 1996)). Aby uživatelský manuál nebyl jen textem , který se zběžně prostuduje a založí, myslíme si, že díky tomu, že je zpracován v elektronické podobě, je možno jej instalovat jako operativní součást vnitřního informačního systému zdravotnického zařízení a tak docílit toho, že bude kdykoliv komukoliv v případě potřeby k dispozici. Kdykoliv bude pak možné z jeho kapitol vytisknout potřebnou informaci či dokument, který pomůže zdravotníkovi i klientovi/cizinci. Dle potřeb a struktury informační databáze zařízení, je možno odděleně umístit informační a edukační materiály pro pacienty/klienty – ty jsou totiž jak v české, tak také v cizojazyčných překladech. Mají-li vaši klienti přístup k počítači, mohou si potřebné informace vyhledávat také sami. Vybrané problémy uživatelského manuálu mohou být také rozpracovány do systému kontinuálního vzdělávání zdravotnického personálu ve zdravotnickém zařízení. Je možno z nich koncipovat teoretické přednášky, ale také je použít jako inspiraci pro demonstraci a řešení modelových situací, pro Bálintovské skupiny apod. Kromě managementu zdravotnického zařízení, jsou v uživatelském manuálu také informace pro přímé poskytovatele péče (lékaře, sestry), kterým nabízí nejen informace a řadu doporučení, ale také zcela konkrétní pomůcky k použití – např. kapitola komunikování – stručný slovník, komunikační karty, oddíl informačních a edukačních textů pro pacienta/klienty – textové i obrázkové materiály v cizojazyčných mutacích, kontaktní adresy apod. Všechny tyto opory slouží k praktickému naplňování práv pacientů/cizinců. Dle konkrétních potřeb každé nemocnice je možno dále rozšiřovat či upravovat jak informační, tak také edukační materiály. Doufáme také, že manuál pomůže zvládnout pacientům/klientům a jejich rodinám často velmi nelehkou epizodu jejich života – nemoc a s ní spojenou hospitalizaci, alespoň v těch nejzákladnějších oblastech. Pomůže jim dorozumět se a získat alespoň elementární pocit bezpečí, jistoty a důvěry v české ošetřující profesionály a kvalitu jejich práce.
42
3. Základní teorie multikulturních p řístup ů ve zdravotnictví 3.1. Odůvodn ění transkulturního p řístupu ve zdravotnictví 3.1.1. Vývoj mezinárodní i vnitrostátní situace V současné době je migrace jedním z nejzávažnějších celosvětových problémů a má velmi rozmanité důvody – od těch celospolečenských (globalizace) a politických, přes ekonomické, sociální, humanitární až po studijní, profesionální i volnočasové(cestovní ruch). Emigranti se potýkají s celou řadou problémů a prožívají: kulturní šok, integrační tlak, překonávání jazykových bariér, nezaměstnanost, špatnou ekonomickou situaci rodin, horší ubytovací i příp. pracovní podmínky, ale také to mohou být pocity vlastního „vykořenění“ i fyzického ohrožení díky rasistickým a xenofobním excesům apod. Často velmi vypjaté životní situace a nevhodné podmínky (ať už doma - v zemi původu, či v nové zemi) se odrážejí v konečném důsledku na zdravotním stavu těchto lidí. Neřešení těchto situací se pak samozřejmě může v konečném důsledku promítnout do zvyšování zdravotních rizik také pro majoritní populaci (viz např. TBC, hepatitidy, pohlavně přenosné choroby, HIV aj. infekční choroby), bude znamenat zvyšování nákladů na zdravotnické služby, sociální zabezpečení apod. Vzhledem k tomu, že naše země usiluje o Euro integraci, která sebou přinese významné navýšení cizinců na našem území, je nezbytné, aby se také český zdravotnický systém připravoval na nárůst klientely odlišných kultur. Tato příprava je nutná v rovině politické a legislativní, výchovně vzdělávací, manažerské i v rovině poskytované přímé zdravotní péče, tedy přímo v praxi (jak lékařů, sester, porodních asistentek, tak také ostatních pracovníků, kteří na přímé péči participují).
3.1.2. Specifika práce s klientelou odlišných kultu r ve zdravotnictví Pro lepší pochopení zdraví a nemoci v kontextu kultury a migrace je nezbytné hlubší pochopení života lidí v odlišných kulturách a sociálních situacích (migrace). Tyto faktory totiž podstatně modifikují prožívání, vnímání a sdělování zdravotních problémů. Jsou známy specifické psychosociální syndromy, které s imigrací, změnou sociokulturního prostředí a kulturním šokem souvisejí (např. v Evropě je to např. premenstruální syndrom, anorexie, mimo křesťanskou kulturu – např. susto – ztráta duše aj.). Migranti jsou vystaveni zvýšenému riziku onemocnění a úmrtí, které může mimo jiné vyplývat i z chybného chápání a interpretování příznaků. Zdravotníci se často, díky neznalosti kulturních a sociálních specifik, zaměřují u pacientů/cizinců jen na zvládnutí příznaků a skryté potenciály těchto nemocných zůstávají nevyužity, jejich specifické problémy jsou často neodhaleny a neřešeny (Anastassiadou, 2002, s.22). Tvrdíme-li, že naše péče o pacienty/klienty vychází z holistické filosofie, že je zaměřena na kvalitu, efektivitu a je přísně individualizovaná, pak je naprosto nezbytné, aby všechny tyto aktributy byly naplňovány bez výjimky u všech pacientů /klientů. Tedy i v péči o cizince a všechny pacienty odlišných etnik, kultur. Evropská Porada WHO o právech pacientů schválila při setkání v Amsterodamu ve dnech 28. – 30.března 1994 dokument Principy práv pacientů v Evropě: Všeobecný rámec. Jedná se o soubor zásad na podporu a uplatňování práv pacientů v členských státech EU. Na několika místech je zde zmíněn požadavek na respektování kultury pacienta v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Např.: v oddílu prvním, „Lidská práva a hodnoty zdravotní péče,“ se v bodu 5 říká: „Každý má právo, aby byly respektovány jeho morální a kulturní hodnoty, náboženské
43
a filosofické přesvědčení.“ V oddílu „Informovanost“ se v bodě 4 zdůrazňuje: „Informace se musí pacientovi podávat způsobem vhodným pro jeho možnost pochopit je. Je nutné na minimum omezit technickou terminologii. Když pacient neovládá jazyk, v němž se s ním komunikuje, je třeba zajistit vhodnou interpretaci (překlad).“ V pátém oddílu „Péče a léčba“ se v bodě 8. říká: „Pacienti mají právo, aby se s nimi zacházelo důstojně ve vztahu k jejich diagnóze, léčbě a ošetření, a to při respektování jejich kultury a žebříčku hodnot.“ (Kutnohorská, 2002, s.230) Zdravotnická péče poskytovaná cizincům i migrantům je sice i v naší zemi regulována speciálními zákony, které musí zdravotníci znát a v praxi dodržovat, ale existují specifické situace, které tyto zákonné normy neřeší, neupozorňují na ně a právě ty se mohou stát předmětem případných konfliktů, sporů i příp.žalob. Jedná se např.o některé specifické kulturní požadavky či rituální praktiky, na které naši zdravotníci nejsou připraveni, která neznají (nejčastěji se jedná o specifické požadavky a nároky vznášené přímo pacientem či rodinou pacienta v souvislosti s jídlem, vyšetřováním a prováděním diagnosticko terapeutických výkonů, praktikováním náboženských rituálů v době hospitalizace, s umíráním a smrtí, odnímáním tkání a částí těla, s pitvou, ale také v souvislosti s porodem, péčí o novorozence apod.) (Ilustrativní příklad k zamyšlení: muž z asijské země (Vietnam ) u nás v ČR havaroval a musel být operován na neurochirurgii, kde mu byl při rekonstrukční operaci lebky odstraněn úlomek lebeční kosti. Stav zraněného se rychle stabilizoval a docházelo k úzdravě. Příbuzní nemocného při první návštěvě žádali lékaře o vydání vyoperovaného úlomku kosti. Ošetřující zdravotníci si předem nezjistili žádné informace o kultuře a zvyklostech pacienta a následně se tedy dostali do konfliktu s rodinou zraněného. Nevěděli o tom, že pacient a jeho rodina náležejí k vyznavačům taoistické víry, která mimo jiné žádá, aby každý člověk po smrti byl pohřben se vším, co k jeho tělu náleželo – tedy i vyoperovaný úlomek kosti. Jak je tento problém v podmínkách vaší nemocnice řešitelný? Za jakých podmínek?….) Zkušenosti českých sester V září roku 2000 proběhlo orientační šetření mezi sestrami, které mělo za úkol zjistit, jaké mají sestry v ČR zkušenosti a znalosti v oblasti péče o pacienty jiných etnik a kultur, co považují za nejtěžší v péči o tyto pacienty (Špirudová, L.). Použita byla metoda dotazníkového šetření. Dotazník byl koncipován tak, aby respondentky své odpovědi musely tvořit, položky dotazníku byly otevřené. Šetření bylo realizováno v průběhu ošetřovatelské konference v Olomouci. Dotazníky získali všichni účastníci konference (kromě vystavovatelů a zahraničních účastníků) a byli upozorněni na to, že vyplněné dotazníky mohou kdykoliv v průběhu dvou dnů odevzdat do připravené uzavřené schránky v informačním centru konference. Celkem bylo rozdáno 225 dotazníků, návratnost byla 20,44%. Vrátilo se tedy celkem 46 vyplněných dotazníků. Nejpočetněji byly zastoupeny sestry s 21 a více lety praxe (30,4%), na druhém místě sestry s 6 – 10 lety praxe (23,91%) a na třetím místě co do četnosti zastoupení byly sestry s 11-15 lety praxe ( 21,74%). Sester od 0 do 5 let praxe bylo 13,04 %. Nejpočetněji byly zastoupeny zdravotní sestry (78,26%), porodních asistentek bylo 8,70%, dětských sester 4,35%, odborných učitelek středních zdravotnických škol bylo 4,35 %, studujících bakalářský studijní program oboru ošetřovatelství 2,17% a 2,17% nespecifikovalo svoji odbornost. Šetření ukázalo, že sestry v České republice mají největší zkušenosti s péčí o tyto skupiny pacientů/klientů : Rómy, Ukrajince, asiaty (uvedly Vietnamce a Korejce), Araby a muslimy, běžence, dále napsaly: Turky, Jordánce, Dagestánce, Moldavany, Bělorusy, Němce, Rakušany, Albánce, Afričany, Indy, Pákistánce, Rusy, Angličany, Svědky Jehovovi a vegetariány – pořadí je uvedeno dle četnosti, od nejvyššího počtu výpovědí k dané národnosti, etniku, kultuře či subkultuře až po ojedinělé výpovědi. Použity jsou pojmy, ve
44
kterých se respondentky vyjádřily. Za největší problémy obecně považovaly: komunikaci, kulturní rozdíly – nerozumí některým hodnotám a chování. Nejvíce ale tyto sestry psaly o problémech s ošetřováním Rómů (z celkového počtu 46 výpovědí se jich 37 tj. 80,4% vyjadřovalo k péči o romské pacienty. Ze 37 výpovědí bylo negativních 29, tj. 78,4% a jen 4, tj.10,8% byly pozitivní. Nebylo možno zařadit celkem 4 výpovědi, tj. 10,4 %). Z toho tedy vyplývá, že sestry v ČR se stále ještě nejčastěji setkávají s etnikem – kulturou - národností, která na našem území žije sice velmi dlouhou dobu, ale je pro naše zdravotníky mnohdy stejně neznámá, jako ostatní cizí kultury. Péče o tyto pacienty – o Rómy - se musí odvíjet podle stejných etických a kulturně společenských pravidel a principů jako péče o pacienty ostatních odlišných kultur a nelze tento fakt přehlížet či bagatelizovat! Sestry uvedly, že se s pacienty cizích etnik, kultur a subkultur setkávají nejčastěji v nemocnicích (64,87%), dále v ambulantní péči (13,51%) a v domácí péči (10,81%). 10,81% uvedlo jiné místo. Naše zkušenosti z oblasti vzdělávání zdravotnických pracovníků, informace o problémech, se kterými se potýká zdravotnická praxe a předpokládaný směr vývoje celkového společenského kontextu nás vedli k tomu, abychom se pokusili pro zdravotníky připravit pomůcku, která pomůže jim i jejich pacientům/klientům zvládnout alespoň ty nejzásadnější problémy. 3.2. Základy teorie multikulturní / transkulturní p éče ve zdravotnictví Úvod do problematiky
3.2.1. Multikulturní pé če / transkulturní pé če – vysv ětlení pojm ů - oba pojmy se dříve používaly (a dodnes často používají) ve zdravotnické literatuře i praxi k vyjádření téhož. Je ale třeba upozornit na to, že samotné pojmy "transkulturní" a "multikulturní" mají své specifické významové nuance (pojem „multikulturní“ vyjadřuje mnohočetnost, početné seskupení kultur, které stojí jakoby vedle sebe, izolovaně, neovlivňují se, nemají definované společné prvky (viz obr.1). „Transkulturní“ významově znamená "přesahující" hranice kultury - kdy kultury, které se střetávají se vzájemně ovlivňují a jsou mezi nimi popsané - definované - identifikované prvky, které jsou společné daným kulturám (viz obr.2). Užívání těchto pojmů pomůže objasnit i stručný nástin procesu vývoje koncepcí společenského vyrovnávání se s fenoménem migrace v zemích, kde podíl cizinců v populaci je velmi vysoký. Snahou těchto společností byla dříve koncepce asimilace migrantů (vysvětluje se strachem z ohrožení vlastní, často velmi nízké národní identity.) Tyto snahy se ale záhy ukázaly jako málo efektivní a na základě kritiky této koncepce se přijal koncept multikulturalismu (60.a70.léta 20.století). Tento koncept podporoval uchovávání intaktní kulturní identity migrantů jako předpoklad psychické stability, která je potřebná k uvolnění lidského potenciálu pro toleranci a zdárný proces integrace (Domening, 2001, Legeewie, 1991). Již zhruba 20 let se ale ukazuje, že multikulturalismus a esenciální kulturní koncepce, které chápou kulturu jako homogenní, ohraničený celek a také tendence pojímat její nositele za těžko adaptovatelné entity fungující na mechanistických principech, jsou nepoužitelné a zavádějící. V podmínkách globalizace a vysoké mobility lidí se ukazuje, že lidské životní světy jsou vysoce individualizované a komplexní. Individuální světy lidí jsou formovány individuální biografií člověka, jeho osobními zkušenostmi, vnějšími životními podmínkami a sociokulturním pozadím. Jednotlivým skupinám migrantů dnes již téměř nelze připsat určitý komplex specificky kulturních vlastností. (Domening, 2001)
45
V 80.letech se dospělo ke zjištění, že multikulturalismus nevede k rovnoprávnému soužití, ale spíše se prohlubuje izolovanost cizinců (vytvářejí se cizinecká ghetta), objevují se tendence k jejich společenskému znevýhodňování a sociální segregaci. Moderní pluralitní společnosti ale potřebují sociální a ekonomickou integraci migrantů, jejich zvýšenou participaci na řešení problémů v oblasti sociální, ekonomické i politické (Anastassiadou, 2002, s.22). Těmto tendencím tedy lépe vyhovuje svým významem koncepce transkulturalismu. Pro koncept transkulturalismu je totiž příznačné, že staví do centra pozornosti nikoliv kulturu, ale obousměrnou interakci mezi majoritní společností a cizími minoritními skupinami. V oblasti zdravotnictví pak na významu nabývá vzájemná interakce mezi zdravotníkem a pacientem (jeho rodinou, komunitou). Důležité je hledání společných nebo blízkých kulturních hodnot, od kterých je možné vyjít při budování vzájemných vztahů respektu, důvěry, tolerance a porozumění a které poskytnou základnu také pro řešení zdravotních a sociálních problémů pacienta/klienta. Obr.1. názorné vysvětlení významu pojmu „multikulturní“: Obr.2. Názorné vysvětlení významu pojmu „transkulturní“ ( transkulturní je pouze to, co je vymezeno jako prostor společný všem zainteresovaným kulturám – na obrázku je to prostor, ve kterém je umístěn tmavý terč)
3.2.2. Východiska pro multikulturní a transkulturní zdravotnickou pé či • Mezinárodní deklarace lidských práv a svobod • Další mezinárodní a Evropské úmluvy (OSN, WHO, EU…) • Zákony dané země (v tomto případě ČR) • Základní etické principy ve zdravotnictví
46
• Etické kodexy zdravotnických pracovníků • Práva pacientů • Holisticky pojímaná péče o člověka s kulturním a sociálním rozměrem • Ošetřovatelský proces a zaměření ošetřovatelské péče na lidské potřeby PAMATUJTE!!! • Úkolem zdravotníka je diagnostikovat, léčit, pečovat, chápat, pomáhat, podporovat, edukovat,
NE SOUDIT ! • Vždy posuzovat pacienty/klienty a situace individuálně, NE GENERALIZOVAT!
3.2.3. Jak získat kulturní kompetentnost Výchovně vzdělávací proces, který vede k získání transkulturní kompetence, je realizován ve třech rovinách: • SEBEANALÝZA (uvědomění si své vlastní identity a příslušnosti, hodnot, tradic...) • VZDĚLÁVÁNÍ (sociologie, kulturní antropologie, filosofie, transkulturní ošetřovatelství...) • ZKUŠENOST ( ve vlastní zemi i v cizině, v rámci profese, v občanském životě, při
cestování, zahraničních pobytech a stážích. ) (Sirkka,K.A.,2000)
3.2.4. Co získáme vzd ěláváním v oblasti kultur jako zdravotni čtí profesionálové • Větší rozlišovací schopnost a citlivost k etnickým, kulturním a sociálním specifikům • schopnost lépe rozlišovat jevy etnicky, kulturně determinované od sociálně patologických
jevů • vyšší profesionální jistotu v péči o lidi jiné kultury, etnika či sociální vrstvy • umění lépe komunikovat a být citlivější a obratnější i v oblasti nonverbální komunikace
a paralingvistiky • vlastní osobnostní růst a rozvoj lidství… 3.3. Základní teorie kulturní pé če
Madeleine Leiningerová (Leininger,M.,1995) nazvala svoji teorii teorií kulturní pé če
založené na různorodosti a všestrannosti. Myslí tím poznání, pochopení a využívání společných a rozdílných znaků kultur při poskytování ošetřovatelské péče. Tato teorie tvoří základ transkulturního ošetřovatelství.
Leiningerová ve své práci vycházela z dvou disciplín: ošetřovatelství a antropologie.
Zastává názor, že lidé mají právo mít vlastní kulturní hodnoty, víru a potřeby. Sestry pokud chtějí svým klientům poskytovat kvalitní službu, měly by jim poskytovat takovou péči, která bude toto právo respektovat. Definice: Transkulturní ošetřovatelství Leiningerová charakterizuje jako: „formální oblast studia a praxe ošetřovatelství zaměřenou na podrobnou holistickou kulturní péči, zdraví a znaky chorob
47
jednotlivců nebo skupin a respektováním rozdílných a společných znaků v kulturních hodnotách, vírách a praktikách". Cílem je:
„ poskytnout lidem rozdílných kultur kulturně specifickou a všestrannou péči v podpoře zdraví, blaha nebo pomoc jim čelit nepříznivým lidským okolnostem, těžkostem, smrti kulturně vhodnými způsoby".
3.3.1. Vznik a vývoj teorie Myšlenkou kulturně shodné péče se Leiningerová začala zabývat v padesátých letech
20.století, když jako sestra pracovala na psychiatrické jednotce. Zde se setkávala s dětmi různých národností a všímala si jak se mezi sebou liší. Uvědomila si, že kultura a její vliv na péči byl v ošetřovatelském vzdělávání a praxi zanedbáván.
K uvažování nad kulturní péčí ji vedlo více faktorů. Během 2. světové války a v letech po ní výrazně stoupla migrace populace, lidé ve zvýšené míře cestovali, pracovali na jiných místech, zlepšovala se ekonomika, narůstaly technologické možnosti, ale také rasové konflikty. Sestry byly nucené zabývat se nejen chorobou, ale také pozadím pacienta, který často pocházel z jiné krajiny než z USA. Je tedy přirozené, že tato teorie vznikla právě tady, protože složení obyvatel států USA je kulturně velmi různorodé.
V šedesátých letech Leiningerová poprvé použila termín transkulturní ošetřovatelství a v tomto období také realizovala svůj první výzkum v Papue-Nové Guinei.
První kurzy a přednášky v tomto oboru se konaly v letech 1965-69 na Katedře ošetřovatelství Coloradské univerzity /School of Nursing, University of Colorado/. Roku 1973 byla založena první katedra transkulturního ošetřovatelství na Univerzitě ve Washigtonu, kde Leiningerová působila ve funkci děkana. Roku 1978 se začal realizovat první magisterský /master/ a doktorandský program na Univerzitě v Utahu.
V následujícím období, v 80-tých a 90-tých letech, bylo otevřeno vzdělávání v transkulturním ošetřovatelství na mnoha dalších univerzitách, začaly se vydávat časopisy zabývající se touto problematikou, realizovaly se mohutné výzkumy, vznikaly sesterské organizace. Myšlenka transkulturního ošetřovatelství se začala realizovat v praxi a nastal její rozmach i mimo území USA.
3.3.2. Teoretické p ředpoklady Součástí každé teorie jsou její asumpce. Jsou to předpoklady, na kterých teoretik staví svoji
práci a od kterých odvozuje metaparadigma a části své teorie. Leiningerová je vyjádřila v devíti bodech:
• Péče je nevyhnutelná pro lidský růst, vývoj, přežití, čelení smrti. • Péče je nevyhnutelná pro léčení a vyléčení, nemůže být vyléčení bez péče. • Typy, modely a procesy lidské péče se odlišují mezi jednotlivými kulturami. • Každá kultura má rodovou /laickou, lidovou/ péči a obvyklou ošetřovatelskou praxi. • Hodnoty, víra kulturní péče jsou zakořeněné v náboženských, rodinných,
společenských, politických kulturních /ekonomických a historických/ dimenzích.
48
• Terapeutická ošetřovatelská péče může nastat jen tehdy, pokud se poznají a při poskytování péče do detailů využívají kulturní hodnoty, výrazy nebo praktiky.
• Na poskytnutí blahodárné, uspokojivé péče je potřebné pochopit rozdíly mezi očekáváním poskytovatele a příjemce péče.
• Kulturní zhodnocení a všestranné způsoby péče jsou nevyhnutelné pro zdraví a blaho lidí, a o to sestry celosvětově usilují.
• Ošetřovatelství je transkulturní profesí a disciplínou, která se zabývá péčí.
3.3.3. Metaparadigma ošet řovatelství podle Leiningerové Jednotlivé ošetřovatelské koncepce a teorie se mezi sebou liší pohledem na čtyři základní
komponenty ošetřovatelství: osoba (jedinec, společenství), prostředí, zdraví a ošetřovatelství. Tyto pojmy vymezují metaparadigma oboru ošetřovatelství. Obsahové pojímání těchto kategorií a vztahy mezi mini jsou předmětem paradigmatu tohoto oboru – tedy jeho koncepčních modelů a teorií.
Leiningerová popisuje osobu jako holistickou bytost ovlivněnou sociálním pozadím.
„Společenská struktura, pohled na svět a hodnoty lidí se transkulturně odlišují. Klienti z rozdílných kultur vnímají zdraví, chorobu, péči, léčbu, závislost a nezávislost různě."
V souvislosti s teorií transkulturní péče můžeme chápat prostředí jako „vzájemně
související a vzájemně závislý systém společnosti, která se skládá z politického, ekonomického, sociálního a vzdělávacího, technického, náboženského a kulturního systému".
Leiningerová definuje zdraví jako „stav pohody, který odráží schopnost jedinců nebo
skupin lidí vykonávat jejich denní činnosti kulturně vyjádřenými, užitečnými a vzorovými způsoby".
Tvrdí také, že „vnímání zdraví a choroby je kulturně podmíněné a proto nemůže být univerzálně definováno. Světonázor, sociální struktura a víra ovlivňují vnímání zdraví do takové míry, že je nemožné je od sebe oddělovat".
„Ošetřovatelství je transkulturní profesí, která se zabývá péčí." Je to „umění a věda, která se
zaměřuje na podporu, udržování zdravého jednání nebo zotavení se z nemoci či na pečování o ty, kteří se o sebe nemohou či nechtějí starat a doprovázení umírajících a jejich rodin kulturně shodným způsobem".
49
3.3.4. Model vycházejícího slunce Obr. Model "Vycházejícího slunce"
50
Teorie transkulturního ošetřovatelství je také známá pod označením Model vycházejícího slunce /Sunrise model/. Tento název dostala podle schématu (viz obr.na str.49), v kterém Leiningerová vizuálně znázornila svoje ideje a který představuje jednotlivé složky její teorie: 1. Rozměr kulturní a sociální struktury Sociokulturní kontext je v schématu znázorněn jednotlivými paprsky slunce, které reprezentují technologické, náboženské a filozofické, politické a právní, ekonomické, vzdělávací, rodinné faktory, kulturní hodnoty a životní styl. Všechny tyto faktory jsou vzájemně propojené a jejich vliv na jedince nemůžeme chápat odděleně. Jednotlivé paprsky slunce jsou v vzájemné souvislosti s jádrem slunce, které je tvořené: znaky, modely, praktikami péče a zdravím. Všechny faktory tak ovlivňují vnímání zdraví a choroby, jako také způsob péče, které jedinec využívá. 2. Systém péče Leiningerová rozlišuje dva systémy péče: tradiční a profesionální. Tradiční systém se vztahuje na způsoby péče, které jsou praktikované příslušníky subkultury. Nazývá ho též lidovým nebo laickým systémem a charakterizuje ho jako „kulturně naučené a přenesené názory, poznatky a zručnost vlastních lidí, které využívají při zabezpečení nebo podpoře činností jedinců, skupin nebo institucí". Profesionální systém představuje „formálně naučenou a přenesenou profesionální péči". Je to systém, který převládá v profesionálních institucích, kde pracují zaměstnanci různých povolání. Tento systém prezentuje názory velkých etnik, majoritní části obyvatelstva, tedy lidí z venku, ne z nitra subkultury. Příslušníky tohoto systému jsou i sestry.
Porovnání systémů
Tradiční systém Profesionální systém
• V centru stojí člověk jako celostná bytost.
• Opírá se o praktické zkušenosti kultury, životní styl, víru, hodnoty a světonázor příslušníků subkultur.
• Zaměřuje se na prevenci chorob a
smrti a dodržování kulturních rolí, praktik a tabu.
• Při poskytování péče využívá domácí prostředí, domácí zdroje, rodinu, komunitu.
• Využívá domácí léčiva a vlastní
ošetřovatele, kteří jsou finančně méně nákladní. Profesionální službu využívají jen v krajním případě.
• Používá způsob komunikace, který je dané skupině vlastní.
• Limituje používání moderní techniky.
• V centru stojí nemocný člověk, pacient. • Opírá se o vědecké poznatky, používá cizí
termíny, přístupy, diagnostické a terapeutické výkony.
• Zaměřuje se na nápravu tělesného a duševního stavu.
• Péče se poskytuje v zdravotnických zařízeních, nemocnicích, ne v domácím prostředí.
• Cena za profesionální služby je značně vysoká a pro některé skupiny finančně neúnosná.
• Vyjadřuje se způsobem, který je pro danou subkulturu méně známý.
• Používá moderní techniku.
51
Sestry, které zastupují profesionální systém často nepoznají a ani se nezajímají o tradiční způsob péče. Očekávání sester jako poskytovatelek a klientů jako přijímatelů služeb jsou ovlivněné kulturou, kterou prezentují a proto se mohou značně lišit. Právě transkulturní ošetřovatelství nabádá sestry poznat laický způsob péče a jeho kladné stránky využít při profesionální péči o klienta, který pochází z jiné kultury než ony samy.
3.Typy péče
Péče tvoří u Leiningerové centrum ošetřovatelských aktivit. „Je základní a ústřední sjednocující vládnoucí dominantou charakterizující ošetřovatelství."
Leiningerová rozlišuje mezi pojmy péče /care/ a starání se - ošetřování /caring/. Starání se charakterizuje jako „naučené a přenesené kulturní způsoby asistence, podpory a pomoci lidem nemocným, zdravím nebo umírajícím", starání se představuje vlastní „ošetřovatelské akce a aktivity", které jsou konkrétním vyjádřením fenoménu péče. Starání se považuje za ten „znak, který dělá ošetřovatelství profesí", který ho odlišuje od jiných disciplín a který tvoří „duši a srdce ošetřovatelství".
Kulturně shodná péče se podle Leiningerové může realizovat třemi způsoby v závislosti od
toho, v jakém stavu se klient nachází, které jsou jeho hlavní problémy a potřeby. 1. Kulturní péče pomáhající uchovávat nebo získávat zdraví Tento typ péče zahrnuje „takovou asistenci, podporu, která prostřednictvím profesionální
činnosti pomáhá lidem jednotlivých kultur uchovávat jejich pohodu, zotavit se z těžkostí nebo čelit postižení nebo smrti". Z definice vyplývá, že je zaměřená jak na zdravé, tak na nemocné lidi. Zdravým pomáhají sestry pomocí podpůrných aktivit, nemocným pomáhají se zotavit z jejich těžkostí.
2. Kulturní péče umožňující adaptaci Tato péče v sobě skrývá všechny intervence, které pomáhají klientovi adaptovat se na nové
kulturní způsoby péče. Sestry asistují klientovi při jeho přizpůsobování se novým životním rolím /například roli matky/, nepříznivé události /úmrtí člena rodiny/ a nebo nejčastěji – adaptování se na roli pacienta.
Při hospitalizaci může mít klient pocházející z jiného kulturního prostředí problémy. Nemůže vykonávat obvyklé náboženské rituály, má omezený kontakt s příbuznými, nemocniční strava neodpovídá jeho kultuře a podobně. Úlohou sestry je dohodnout se s pacientem na takových aktivitách, na takové péči, která bude respektovat potřeby klienta, ale také požadavky nemocničního systému. Sestra pak vystupuje jako vyjednavatel mezi tradičním a profesionálním systémem péče.
3.Kulturní péče pomáhající uskutečnit změnu Leiningerová uvádí, že tento typ péče se dostává do popředí tehdy, když je potřeba
modifikovat, či úplně změnit způsob, jakým se klient stará o svoje zdraví. Mohli bychom uvést příklad se změnou stravovacích návyků. Sestry často apelují na
klienty, aby změnili svůj stravovací režim. Ve smyslu kulturně zhodnocené péče bude sestra spolu s klientem hledat taková jídla, která by vyhovovala nejen dietě, ale která také respektují jeho kulturní, náboženské normy či finanční možnosti.
52
3.3.5. Etnoošet řovatelské odhady dle Leiningerové Pro sběr údajů k etnoošetřovatelskému odhadu vypracovala Leiningerová metodu, kterou
nazvala etnoošetřovatelství. Je to výzkumná metoda sestavená k systematickému studiu ošetřovatelských fenomenů. Při její tvorbě se Leiningerová opírala o metody terénního výzkumu tak, jak je známe z etnografické antropologie. Poznatky, které sestry získávají při dlouhodobém studiu etnik, potom aplikují ve své práci v komunitách či zdravotnických zařízeních. 3.3.5.1. Etnoošetřovatelský odhad dlouhý
• jazyk, komunikace, gesta • způsob oblékání, tělesný vzhled • všeobecná souvislost života s prostředím • způsob života, názory na techniku v souvislosti s diagnosticko terapeutickými výkony • způsob života v rodině • denní aktivity • stravovací zvyky, tabu • světový názor • náboženství a duchovní víra, hodnoty • sociální vztahy k vlastní kultuře, k majoritě • hodnota vzdělání • ekonomické faktory, odhad hrubých nákladů a příjmů, vliv na zdraví • politické a právní vlivy • laická péče o zdraví • znaky péče • způsoby informování jak: předcházet chorobám, udržovat – získat zdraví a starat se o sebe • další ukazatele upozorňující na tradiční nebo netradiční způsob života
3.3.5.2. Etnoošetřovatelský odhad krátký 5 fází:
1. zaznamenáváme vše, čeho jsme si všimli, co jsme viděli, slyšeli, zažili při kontaktu s klientem a jeho rodinou (komunitou)
2. získáváme informace o jeho kulturních hodnotách, víře, aktivitách, které souvisejí se zdravím, tradičním systémem péče a profesionální péčí
3. identifikujeme a dokumentujeme názory na to, co pacient viděl, slyšel a zažil ve zdravotnickém zařízení
4. hodnotíme předcházející kroky a hledáme, co je společné a co je rozdílné 5. sestavujeme společně s klientem plán péče, který bude respektovat jeho kulturu
3.4. Etnocentrismus Etnocentrismus je jedním z problémů, které brání kulturnímu uvědomění a citlivosti. Znamená “tendenci vidět druhé a jejich chování skrze vlastní kulturní filtry, často jako zkreslení našeho vlastního chování. Je to snaha pohlížet na uznávané hodnoty a přesvědčení vlastní kultury pozitivněji než na tytéž součásti cizích kultur”( De Vito, J.A.,2001.s.36-37). Etnocentrické tendence se projevují v chování a komunikaci lidí. Následující tabulka ukazuje intenzitu etnocentrismu ve vztahu ke komunikační vzdálenosti a kvalitě i kvantitě komunikace
53
Etnocentrismus existuje jako kontinuita. Lidé jsou i nejsou etnocentričtí, všichni se pohybujeme někde mezi těmito extrémními limity.
Stupeň etnocentrismu
Komunikační vzdálenost
Komunikace
rovnost
Jedná s druhými jako se sobě rovnými.Odlišnosti považuje za rovnocenné svým vlastním hodnotám
citlivost
Má zájem na snižování odstupu mezi sebou a druhými
lhostejnost
Postrádá zájem o druhé. Dává přednost komunikaci ve světě sobě podobných.
vyhýbání
Vyhýbá se a omezuje komunikaci (zejména intimní) s kulturně odlišnými lidmi.
NÍZKÝ
VYSOKÝ
znevažování
Chová se nepřátelsky, podceňuje druhé, znevažuje, devalvuje…Odlišné kultury a způsoby chování považuje za podřadnější než vlastní.
(De Vito, J.A.,2001, s.37) 3.5. Systém zdravotnické pé če jako subkultura
Zdravotníci by měli vědět, že systém zdravotnické péče představuje také subkulturu, která má svoje pravidla, zvyky i svůj jazyk.
Při získávání poznatků o systému zdravotnické péče jednotlivci vnikají do tohoto systému a jeho zásady přijímají za svoje vlastní. V takovém případě však mohou zažít kulturní šok. Například kultura zdravotnických zařízení si vysoko cení čistotnosti. Sestry si tedy často umývají ruce a denní umývání rukou očekávají od svých pacientů; pro všechny to však neplatí a denní umývání rukou znamená pro mnohé novou zkušenost.
Kultura zdravotnické péče definuje zdraví jako „optimální fungování organismu". V tomto systému platí, že diagnostika a léčba patří do kompetence lékařů, kteří pracují v ordinacích, na klinikách či v nemocnicích. Léčebné metody se musí zakládat vždy na vědeckých poznatcích. Mnohé léčebné procedury jsou však komplikované a nepříjemné. V terapeutickém procesu často absentuje emocionální složka.
54
Systém zdravotnické péče má i svůj jazyk. Žargon, který používají jeho představitelé, však často není srozumitelný pacientům a osobám, které je doprovází. Zdravotničtí pracovníci často patří do střední třídy a často vyžadují vděčnost za poskytované služby. Významnou hodnotou je pro ně čas a důraz kladou na dodržování termínů, což nemusí být v souladu s názory pacienta. Při vypracovávání písemných záznamů se zdravotničtí pracovníci mohou dostat do konfliktu s názory pacienta.
V systému zdravotnické péče se úmrtí pacienta tradičně interpretuje jako selhání. Zdravotničtí pracovníci dělají kroky na udržení života, zřídka kdy ulehčují smrt. V současnosti vykonávají činnosti související s úmrtím tzv. thanatologické sestry; jejich úlohou je kromě jiného pomáhat rodinám a pacientům vyrovnávat se s nevyléčitelnou chorobou.
Když sestry důkladně proniknou do kultury zdravotnické péče a pochopí její hodnoty, lehčeji poznají i rozdíly mezi svými hodnotami a hodnotami pacienta. Jakékoliv odlišnosti v hodnotách mohou být zdrojem úzkosti a flustrace nemocných. (Kozierová,Erbová, Olivieriová, 1995, s. 763-764) Schéma: Princip vzniku kulturního šoku v souvislosti s ošetřovatelskou (resp.zdravotnickou) péčí
Systém zdravotnické péče majoritní společnosti
zásady jazyk omezení
PACIENT
kulturní šok v ošetřovatelském procesu
3.5.1. Kulturní šok Pojmem kulturní šok se označuje: „psychická reakce, kterou prožívá člověk přemístěný do
kultury velmi odlišné od jeho vlastní kultury nebo kultury, na kterou je zvyklý“ (Joseph A. De Vito,2001, s.396). Je to vlastně psychická reakce člověka na neobvyklé situace, ve kterých ztrácí efektivnost jeho předcházející způsoby chování.
Podle Oberga (1960) se kulturní šok odehrává ve čtyřech fázích: 1.fáze: fascinace novými lidmi a novou kulturou
55
2.fáze: krize – je to období, kdy člověk začíná mít problémy, které se postupně prohlubují, život v nové kultuře se stává složitým (složitá je komunikace, včlenění se do sociálních vazeb, např. snadno urazíte nebo se dotknete člověka nové kultury, aniž by jste to měli v úmyslu apod. Samovar a Porter,1991,s.232 píší, že jedna třetina Američanů, kteří pracují v zahraničí, má problémy díky kulturnímu šoku). Když dostanete krizi pod kontrolu, teprve pak začnete poznávat novou kulturu.
3.fáze: poznání – učíte se zvládat různé situace. Dle Lustiga a Kostnera (1996) se začnete učit kompetence mezi kulturami: učíte se jak komunikovat (nakoupit, domluvit si schůzku, jíst ve společnosti, řešit problémy na úřadech…), učíte se pravidla kultury (specifická pravidla pro konkrétní náboženské obřady, rituály spojené s jídlem, specifika společenských rolí mužů, žen a dětí v dané kultuře a také řešení zdravotních problémů…).
4.fáze: přizpůsobení se - je to období, kdy se člověk opět těší z nové kultury, váží si jí i lidí kolem.
Co se děje, opomíjíme-li v péči o pacienta kulturní aspekty skryté zdrav. roste strach problémy a nedorozumění
chybí pocit únik nebo bezpečí a jistoty vyhýbání se kontaktům tlaky proti
celistvosti osobnosti
nezájem až agrese Kultura podstatně ovlivňuje myšlení a chování lidí a proto ji nelze ignorovat ani v kontextu poskytování zdravotnických služeb a péče. Je třeba s touto proměnnou počítat nejen v oblasti zdravotní politiky, etiky, managementu (systémového řešení problematiky péče o pacienty odlišných etnik a kultur ve zdravotnickém zařízení), ale také v procesu poskytování přímé péče ( je třeba do léčebných a ošetřovatelských plánů zakomponovat specifické kulturní a sociální problémy pacienta a jeho rodiny).
kkuullttuurrnníí ttllaakkyy
56
3.5.2. Překonaná paradigmata (mýty) v p řístupu k pé či o pacienty jiných etnik a kultur
• není třeba přizpůsobovat péči nebo léčebné procedury tak, abychom do nich zahrnuli i kulturní odlišnosti, protože osoba se zdravým rozumem a inteligencí se může přizpůsobit
• problémy minorit mohou být vhodně řešeny těmi, kteří jsou vyloženě připraveni je rozpoznat a nebo těmi, kteří jsou členy té samé minority
• profesionální chápání znalostí a dovedností je neefektivní (nevyplácí se individuální přístup, pacienti by to nezaplatili), tito pacienti mají malé, špatné verbální dovednosti a nespolupracují nebo setrvávají na bezprostředních rozhodnutích a jsou rezistentní ke změnám
• léčit, ošetřovat lidi rozdílně vzhledem k rase, náboženství, etniku nebo pohlaví znamená zavádění předsudků a diskriminace.
(Zoucha,R., 2000. Price,K.M.,Cortis,J.D.,2000.) Budování nové reality – utváření nového paradigmatu : skrze principy transkulturalismu.
3.5.3. Rady jak zvládnout pé či o pacienty/klienty jiných etnik a kultur 1. Najít vhodný způsob komunikování – je to naprosto stěžejní otázka. V praxi se vyskytuje řada variací tohoto problému a proto je nezbytné konkrétní situaci, podmínky, možnosti i limity důsledně zhodnotit. Komunikovat je možno nejen verbálně, ale také neverbálně – gestikulací, mimikou, pohybem. Komunikovat můžeme přímo nebo přes zprostředkovatele – osobu či pomůcku (komunikační karty, slovníky, papír -psaní či kreslení, obrázky, fotografie, film…) apod. Podrobně viz kapitola Komunikování tohoto uživatelského manuálu.
2. Rozpoznat a vážit si kulturních odlišností – naše přesvědčení i činnosti se mohou zásadně
odlišovat od přesvědčení a zvyklých činností našich klientů. Prvním krokem k překonání kulturních překážek je tyto rozdíly si uvědomit. Neschopnost či neochota rozpoznat tyto odlišnosti vede k selhání komunikace a k neefektivní péči.
3. Chápat kulturní d ůvody chování klienta – k tomu je třeba se aktivně zajímat, případně
studovat kulturu, ke které náleží či ze které pochází náš pacient/klient. Je potřebné po informacích aktivně pátrat. Struktura potřebných informací – viz např. Leiningerové sběr údajů.
4. Naslouchat a učit se dříve, než začnete radit – jenom doporučeními a instrukcemi se
chování pacientů změnit nepodaří. Zdravotní edukace musí vždy brát ohled na úroveň chápání klienta a rámec přijatelnosti.
5. Vciťovat se do klientů odlišné kultury – musíme si „obout jejich boty“ abychom se s nimi
ztotožnili a dokázali lépe rozumět jejich potřebám a problémům. Pouze ale mít informace o kultuře klienta a snažit se ho pochopit nestačí. Je třeba vyrovnat se ještě s jedním problémem – s etnocentrismem! Jinak budeme mít o cizí kultuře zkreslenou představu.
57
6. Projevovat úctu ke klientům a jejich kultu ře – je to jedna z cest jak bořit překážky ve vzájemné komunikaci. Všichni potřebujeme k upevnění hrdosti, důstojnosti a sebevědomí vědět, že si nás ostatní váží, že nás respektují. Projevovat úctu je možno mnoha způsoby – od správného užívání paralingvistických komunikačních prostředků (vždy volit evalvující přístup, vědomě kontrolovat, zda pacient způsob naší komunikace s ním nevnímá jako devalvující!) až po zapojení pacienta/klienta do rozhodování. Sestry mohou např. podporovat pacientovy zvyky; např. sestra může vyzvat Sikha, aby nosil v nemocnici turban, muslimská žena tradiční oděv apod. samozřejmě, pokud tomu nebrání zdravotnické důvody. Také může příležitostně vysvětlit jiným zdravotnickým pracovníkům rozdíly týkající se hodnot, názorů a zvyků pacientů.
7. Mít trp ělivost – vypěstování potřebného vztahu vzájemné důvěry, otevřenosti a respektu
mezi pacientem/klientem a zdravotníky vyžaduje jistý čas. Stejně tak je trpělivost potřebná pro řešení každodenních situací, kterými pacient/klient prochází a které má zvládnout a potřebuje v nich obstát s pocitem zachování vlastní důstojnosti! (viz hierarchie lidských potřeb dle Maslowa)
8. Analyzovat své chování – uvědomování si sebe sama a svých vlastních kulturních hodnot je
pro ty, kteří pečují o cizince nezbytností(Leininger,1995). Je třeba mít neustále na paměti, že vaše kultura není stejná jako jejich kultura. Pro pečující je také důležité znát názory pacienta/klienta na kulturu, hodnoty a chování v kultuře, ke které náleží pečující osoba.
(Zoucha, R., 2000. Price, K.M., Cortis,J.D., 2000.) (Kozier, Erb, Olivier, 1995, s. 764)
58
4. Aktuální p řehled národností a kultur na území ČR 4.1. Rozdělení, jazyk, zvyky, oby čeje Při poskytování zdravotnické péče je třeba zohlednit pacientovy etnické a kulturní hodnoty, názory a praktiky, které se vztahují k vlastnímu zdraví a k poskytování zdravotnické péče. Na začátku procesu by si měli zdravotníci uvědomit, jaké jsou jejich vlastní etnické a kulturní hodnoty, názory a praktiky a jak se tyto názory projevují v ošetřovatelské praxi. Ošetřovatelské vstupní hodnocení (oš.anamnéza) je prvním, velmi podstatným krokem v ošetřovatelském procesu a zahrnuje pečlivý sběr informací o klientovi. Při zpracování ošetřovatelské anamnézy vycházíme z pozorování, rozhovoru a fyzikálního měřené klienta. Při zpracování ošetřovatelské anamnézy u klientů jiných kultur, by jsme měli znát alespoň základní údaje o kultuře, ze které pacient pochází. Cílem anamnézy je zjistit rozdíly v kulturních zvyklostech, dotýkajících se ošetřovatelské péče a na základě těchto rozdílů přizpůsobit (v mezích možností) poskytování ošetřovatelské péče. Pro klienty jiné národnosti by mohla sloužit speciální ošetřovatelská dokumentace, která by byla přílohou a zároveň součástí stávající dokumentace pro ošetřovatelskou anamnézu. Tato speciální zdravotnická dokumentace musí obsahovat tyto základní údaje.:
• Etnicita - Poznání etnické příslušnosti pomůže lépe pochopit potřeby pacienta. Je také užitečné, pokud víme, zda jde o utečence, současného přistěhovalce, či potomka přistěhovalců, žijícího u nás delší dobu.
• Jazyk - Je důležité zjistit jaký je rodný jazyk pacienta, i když mluví česky. Může se stát, že vlivem onemocnění, stresu, vysokých teplot aj. začne používat svůj rodný jazyk. (Může se zdát, že pacient pochopil vaše ošetřovatelské, či lékařské pokyny, ale když po něm žádáte reprodukci, či provedení určitého výkonu nechápe, či neprovede, co jste po něm žádali. V takovýchto případech musíte kontaktovat tlumočníka a nebo hledat náhradní způsob efektivní komunikace.)
• Náboženské a duchovní potřeby - Poskytování ošetřovatelské péče si také vyžaduje pochopení víry klienta a s tím související potřeby.
• Model rodiny - Měli bychom znát z jaké rodiny pacient pochází. (Zda v rodině rozhoduje pouze manžel, nebo nejstarší muž v rodině atd.) Souvisí to např. s následným rozhodováním pacienta.
• Jídla a způsoby stravování - Názory na výživu a stravování mohou výrazně ovlivnit zdraví pacienta. Měli bychom zjistit, která jídla pacientova kultura zakazuje, která jídla a kdy naopak preferuje atp.
• Názory na zdraví a zdravotní praktiky - Měli bychom znát názory pacienta na příčinu jeho choroby. Zda si pacient myslí, že jeho onemocnění způsobil špatný životní styl, choroboplodné zárodky, nebo je jeho nemoc trestem, kletbou... Jaké způsoby léčby pacient vyzkoušel, jaké léky užíval, s jakým efektem atd.
Metody rozhovoru lze využít v případě, že mezi pacientem a zdravotníkem není komunikační bariéra, nebo je přítomen tlumočník. Pro dotazování se pacienta může sloužit tzv. Blochův průvodce pro etnickokulturní hodnocení. V tomto průvodci je vypracován systém otázek v jednotlivých kategoriích.
59
A to:
• kulturní (etnický původ, rasa, místo narození, stěhování, zvyky, jazyk, názory na zdraví...) • sociologické (ekonomické postavení, vzdělanost, rodina...) • psychologické (sebehodnocení, mentalita, chování, psychologické reakce na stres, nemoc) • biologicko-fyziologické (fyzické charakteristiky rasy, rozdíly v tělesných systémech,
fyziologie vlasů, kůže, sliznic, choroby s vyšším výskytem v určitém etniku...) Dále viz Kozierová et al.: Ošetrovatelstvo I.str. 765
4.1.1. Rómové Rómové původem pocházejí z Indie a mezi první státy, které osídlili patří Arábie a Egypt. V dnešní době žijí po celém světě. V Europě se jich mnoho usadilo v Polsku, Maďarsku, Itálii, Německu a Rumunsku. Rómy můžeme rozdělit z několika různých hledisek, protože slovo Róm je souhrnný název řady etnických skupin, které mají společný původ, jazyk a mnoho společných rysů. Obecně existují tři způsoby dělení: 1) vnitřní 2) vnější 3) odborné z hlediska etnicko-jazykového. 1) Vnitřní neboli rómské dělení Po druhé světové válce téměř zcela zmizela skupina Rómů česko-moravských a německých a do Čech byli nastěhováni Rómové slovenští. Po zákazu kočování v roce 1959 se v Čechách usadili i Rómové Olašští, kteří k nám přišli z Rumunska, Valašska a Moldávie. Rómové se navzájem dělí podle vykonávání různých profesí. S každou je spojen různý společenská status. Nejlepší postavení měli vždy hudebníci. Své profese si Rómové sebou přinesli převážně z Indie. Jednalo se zejména o kovářství, košíkářství, korytářství, výrobu cihel, metel a o nožířství. Olašští Rómové se specializovali na koňské handlířství a ženy na věštění z ruky. Dále se Rómové dělí na městské a venkovské. Venkovští si zachovali mnoho ze své kultury a tradičního života díky poměrné izolovanosti od ostatního obyvatelstva. Rozlišují mezi sebou čisté Rómy (žuže Roma) a špinavé Rómy (degeše Roma). Špinaví jsou např. ti, kteří jedí koňské maso (kůň je pro Rómy posvátné zvíře) nebo zbytky jídel (ohřívaná jídla) nebo ti, kteří porušili skupinovou endogamii atd. Dělení podle bohatství, v současné době k nejbohatším patří olašští Rómové (kumulace majetku díky překupnictví, pololegálním i nelegálním aktivitám, uzavíráním sňatků uvnitř skupiny) Dělení vnější Slušní a neslušní Rómové. A také dělení podle barvy. (Olašští Rómové mají světlejší pigmentaci i světlejší vlasy a bývá u nich nejčastěji vidět klasické rómské oblečení.) Dělení odborné z hlediska jazykově etnického: Mateřským jazykem Rómů je romština v pravém slova smyslu, jíž hovoří většina Rómů na celém světě a lze podle ní rozdělit Rómy do těchto dialektických skupin:
• skupinu balkánsko-karpatsko-baltskou, • skupinu gurbetsko-amharskou (Balkán), čerharskou
60
• skupinu kalderašsko-lovárskou, která je zeměpisně nejrozptýlenější (od Uralu po Kalifornii).
• Sinto-manušské dialekty. Lokální dialekty jiných jazyků obsahujících určitý podíl rómských slov (pro ostatní Rómy naprosto nesrozumitelné). Existuje také mezinárodní rómština.
Mezi tradičními způsoby Čechů a Rómů existují rozdíly, které vyplývají z rozdílného pojetí života. Tyto rozdíly vyplývají také z rozdílné demografické struktury. Hlavním rozdílem je průměrná délka života (rómské ženy 59,5 let, české 75,5; rómští muži 53,5 let a čeští 67,8 let). Způsob života Rómů je jiný také proto, že uznávají jiné hodnoty než Češi. Je pro ně důležitější zaměření na rodinu, než na svoji práci atp. Psychosociální odlišnosti: Úroveň psychologická (je ovlivňována: dědičností, podmínkami procesu socializace a kulturizace jedince i dané skupiny v historickém kontextu - minorita… ). Příklady odlišností v porovnání s českou majoritní společností:
• Temperamentová odlišnost - emotivita: (snadnější vzrušivost, impulzivita, výbušnost, vyšší intenzita prožívaných emocí, nedostatečné ovládání citových projevů..)
• Nedostatek sebereflexe - není tendence k introspekci, sebepoznávání a sebehodnocení, nezabývají se svými prožitky→ chybí motivace k osobnostní změně.
• Převažuje prakticismus a konkretismus, orientace na současnost, aktuální prožívání. Pro uvažování je typický větší vliv aktuálních emocí. Snadná ovlivnitelnost, dovedou se nadchnout iluzí, nízké vzdělání se projevuje naivitou, nekritičností.
• Myšlení je pragmatické, zaměřené na bezprostřední užitek i prožitek. Dobrá schopnost řešit běžné praktické situace (uspokojení aktuálních potřeb vlastních nebo rodiny).
• Jiná struktura inteligence. Abstraktní - logické uvažování nemá velký osobní význam. Není větší potřeba poznávat cokoliv z čeho není aktuální užitek.
• Odlišný přístup k úkolu, nízká výkonová motivace. Nízká trpělivost, svědomitost. • Autoregulace - převažují emoce nad vůlí, převládá potřeba aktuální příjemnosti. • Vůle a sebeovládání jsou málo rozvinuté ….
(Tyto odlišnosti nemusejí vnímat jiné majoritní společnosti (a nebo v nich nemusejí být tolik nápadné), ve kterých Rómové také žijí a kde také tvoří menšinu (např.Španělé, Italové…), protože i tyto majoritní společnosti se od naší odlišují v řadě charakteristik.)
Vyhraněné varianty romské osobnosti se z pohledu majoritních norem mohou jevit jako abnormální - psychopatologické, ale nejedná se o odchylky ani patologie, i když mohou být zdrojem konfliktů!!! Úroveň sociálně kulturní - odlišnosti vyplývají z dějin etnika - národnosti - diaspora, status menšiny, diskontinuita vývoje na území ČR, životní a ekonomické podmínky, tradice, víra, hodnoty, společenské svazky a kontakty, soudržnost, vnitřní hierarchie a dělení, vlastní normy a zákony, symboly, jazyk, vzdělání… (kočovný životní styl -1.usazování za M.Terezie, u nás zákaz kočování –v roce 1959. Původ odvozují z Indie, na naše území přicházejí pravděpodobně ve 13.- 15.století, v průběhu celého historického pobytu na našem území - tvrdé perzekuce majoritní společnosti).
61
Rodina Rodina je zdrojem obživy, má funkci vzdělávací a také ochranou. Tradiční rómská rodina (rod) je odlišného demografického typu. Obvykle má jednoho mužského předka a jedno příjmení. Je tří a více generační, značně sociálně závislá na příbuzenstvu. Neexistuje snad jiný národ s tak silnými rodovými vazbami. Děti a často ani dospělí nerozlišují stupeň příbuznosti s jinými (např. bratrance od bratra…). Mezi rolí muže a ženy existuje rozdíl. Žena zabezpečuje chod rodiny, vychovává děti a poslouchá svého muže. Jídlo pro rodinu musí zajistit jakýmkoliv způsobem, buď za vykonanou práci, nebo i žebráním. Muž je hlavou rodiny, nositelem prestiže. Rozhoduje a nese odpovědnost za rodinu. Jeho výdělek je spíše příležitostní, proto tráví většinu času sháněním zakázek, prací a udržováním dobrých vztahů s příbuznými a přáteli. V rodině si všichni pomáhají a vzájemně se podporují. Pro rómskou rodinu je tradičně nemyslitelné dát děti do dětského domova nebo rodiče do domova důchodců. Největším trestem pro Róma je vyhnání z rodiny, neboť tím ztrácí veškeré sociální a lidské jistoty. Děti Děti jsou největším bohatstvím rómské rodiny. Malé děti jsou déle obsluhovány (neučí se samostatnosti). Dnes se ale stává, že narozené dítě rodiče nechají umístit v kojeneckém ústavu a teprve po určité době si je vyzvedávají. Svět dětí není oddělen a generace nejsou vůči sobě v opozici. Dítě se tak učí navazovat sociální kontakty. V útlém věku dohlíží na dítě matka s prarodiči, v pubertě otec, který je přísnější. Ve výchově se berou ohledy na pohlaví. Dětství a dospívání končí založením rodiny. Dívky si často musejí brát muže, které vyberou rodiče. 6% rómských rodiček je mezi 14. až 16. rokem a asi 19% žen rodí poprvé v 16ti letech. Duševní a tělesná nedospělost rómských rodičů způsobuje řadu problémů. Těhotná žena je „požehnaná“ a přináší štěstí. Musí se řídit pravidly na ochranu plodu (nesmí se např.dívat na postižené lidi, na zesnulé, na hady…). Do poslední chvíle však pracuje. Dříve rodily doma, dnes převážně v porodnicích. U olašských Rómů je naprosto typické, že většina rodiny tráví čas v okolí porodnice. Tím jsou bezprostředně v kontaktu s rodičkou, často bývají značně hluční, dorozumívají se přes okno. Vzdělání Děti se učí v rodině celý život, ale školnímu vzdělání bohužel nepřipisují velkou hodnotu. U olašských Rómů je tento odpor ovlivněn i jiným faktorem – dítě, které získá vzdělání se může rodině odcizit a může se stát “gadžem s hnědou kůží.“ Negativní jevy:
• pozdní nástupy dětí na povinnou školní docházku, • špatná životospráva, • absence podporovaná rodiči.
To však neznamená, že si nepřejí být moudří. Náboženství Většina českých Rómů se hlásí k římským katolíkům. Jejich víra je však symbiózou mezi náboženstvím a jejich vlastními pověrami, které si přinesli z Indie. Náboženství a víra jsou pro ně způsobem života.
62
Další zvláštnosti Rómů Rómové pozdě vstávají a špatně se orientují podle hodin. Jídlo vaří většinou jednou denně, jinak každý jí kdy chce. Děti konzumují spoustu sladkostí. V den výplaty utratí v průměru 60-70% peněz. Mají rádi humor, ale nechápou ironii. Děti napoprvé v jiném prostředí kradou. Rómové často lžou. Peníze obvykle nevracejí. Půjčené věci většinou rozbijí, nevrátí nebo poškodí. Dar dívce považují za závazek a za vyznání lásky. Dospělí i děti se velmi stydí za nedostatky v domácnosti, v hygieně, v oblékání apod. Nejsou zvyklí děkovat a prosit. V rodině nemá Róm žádné soukromí. Není neobvyklé ani zahanbující, když muž pláče. Zvláštnosti psychiky Rómů: slabá vůle, malá vytrvalost a trpělivost, nespolehlivost, strach, nesamostatnost, komplexy méněcennosti, spontánnost, živý temperament, urážlivost, uznávají jen dnes a teď (nemyslí na budoucnost), citlivost vůči nespravedlnosti. Nejedná se o patologii. Jedná se o zvláštnosti ve vztahu k psychice a způsobům komunikování naší majoritní společnosti - kultury (v jiné společnosti – kultuře by tyto nemusely být zmiňovány jako zvláštnosti!). Ošetřovatelské přístupy k Rómskému etniku Ošetřování rómských pacientů bývá po psychické stránce velmi náročné. Jsou nedůvěřiví ke zdravotnickému personálu. Komunikace s nimi bývá velmi obtížná, většinou se dožadují, aby jim informace podával nejvyšší představitel oddělení. Při nesplnění požadavků se často projevuje jejich agresivita. Zdraví zaujímá hned třetí příčku v jejich hodnotovém žebříčku (po lásce a rodině). I Rómové vnímají zdraví jako celistvou jednotu individuální, společenskou, fyzickou, duševní, kulturní a multikulturní. (Zdraví znamená fyzickou odolnost, ale také určité sociální zajištění, toleranci majoritní společnosti.) Při hospitalizaci jednoho člena rodiny můžeme pozorovat jejich starostlivost, kdy se na stav pacienta přijde zeptat celé široké příbuzenstvo. Dokáží čekat celé hodiny až do skončení operačního výkonu či vyšetření. Často se dožadují návštěv mimo návštěvní hodiny a shlukují se na pokoji nemocného, tím často ruší klid ostatních pacientů a mnohdy narušují i chod oddělení. Dalším problémem bývá komunikace s rodinou pacienta. Je důležité si zjistit komu poskytnout informace a kdo bude se zdravotníky za rodinu jednat. Zpravidla touto osobou bude muž – hlava rodiny, nebo muž, který je rodině velmi blízký. V některých skupinách touto osobou ale bude matka rodiny. Kontakt se často nepodaří navázat i přes velkou snahu zdravotníků. Rómské ženy jako pacientky jsou velmi citlivé na bolest! Bývají velmi emotivní, často a nahlas sténají (často také proto, aby na sebe upozornily). Rómové pociťují značný strach z bolesti a ze smrti, i když jejich zdravotní stav není vážný. Rady mohou pociťovat jako nespravedlnost a cítí se dotčené. Ženy bývají úzkostné a některé špatně snášejí hospitalizaci. Většinu lékařských rozhodnutí konzultují se svou rodinou. Lékař by měl počítat s tím, že krátkodobě nemocný rómský pacient bude užívat léky a plnit přikázané opatření jen do ustoupení příznaků choroby. Proto by jej měl dostatečně upozornit na následky tohoto chování. Ke každému rómskému pacientovi musíme přistupovat individuálně, musíme se snažit vysvětlit příčinu a průběh onemocnění. Je třeba apelovat na změnu životního stylu v rámci možnosti rodiny a případné negativní následky, které z nedůsledného plnění zdravotnických opatření vyplývají a klást důraz na rámec možností chápání každého pacienta.
4.1.2. Vietnamci Země původu: Vietnam. Jazyk: Vietnamština (dialekty Bac, Nam a Hue)
63
Francouzština Čínština Vietnamský národ je typický svým lidovým charakterem a hrdostí na svou statečnost. Snad nejvýraznějším rysem vietnamské komunity u nás je její uzavřenost. Vietnamci, kteří k nám přijíždějí zažívají kulturní šok, pramenící z velké odlišnosti kultur. Velký důraz kladou na dodržování tradic při přípravě jídla, u kterého se sejde celá rodina a řeší nejdůležitější otázky domácnosti, obchodu, vzdělávání dítěte atd. Obědvá se velmi dlouho. Pevnou a neodlučitelnou tradicí je uctívání předků. Vietnamci jsou velmi zaměřeni na rodinu. V rodině rozhoduje otec nebo nejstarší syn a manželky jsou podřízené. Muži mají za povinnost vykonávat těžké práce a být silní v krizi. Očekává se, že děti budou poslouchat a uctívat rodiče a mít respekt před staršími. Učí je, aby byly poctivé, tiché a slušné. Velký důraz kladou Vietnamci na vzdělání. Pravidla slušného chování je učí neztěžovat situaci svým blízkým neustálými stížnostmi na vlastní problémy. Za nevhodné považují, pokud se muž dotkne cizí ženy. Stejně tak jako když někdo dá nohy na nábytek. Vietnamci se často usmívají nebo se nahlas smějí a to když chtějí zmírnit nějakou nepříjemnou situaci, jsou v nesnázích, nerozumí, nebo si nejsou jistí. Při rozhovoru je pro ně nepříjemné a nezdvořilé díváte-li se jim přímo do očí, může to vyjadřovat domýšlivost nebo povýšenost. Je časté, že přicházejí pozdě na společenské akce, ale rozumí, že dodržování času při návštěvě lékaře je důležité. Dejte jim telefonní číslo, aby zavolali, když se zpozdí nebo musí zrušit návštěvu. Zdůrazněte důležitost návštěvy a rozvrh braní léku. Obvykle splní očekávání zdravotnického personálu. Vysvětlete procedury a testy pokud možno co nejpřesněji a nejjednodušeji. Mohou přikývnout, že to slyšeli, ale nemusí rozumět nebo souhlasit. Pokud možno požádejte pacienta, aby zopakoval, co jste řekli, abyste si potvrdili, že rozumí. Mohou váhat klást otázky ve skupině lidí, proto je nechejte klást otázky individuálně. Mohou být otevření k sestrám a doktorům při přímém kontaktu. Když pacient požádá o přítomnost člena rodiny, je důležité ho zahrnout. Neříkejte pacientovi závažnost jeho stavu bez konzultace s hlavou rodiny. Rodina často nechce, aby byl pacient ve stresu a měl ještě více obav. Jsou velmi stydliví (skromní), hlavně ženy. Zajistěte soukromou místnost na prohlídku. Nabídněte každému nemocniční košili, kalhoty a župan. Pokud je to možné, upřednostňují sprchu ráno a to každý den. Budou upřednostňovat používání záchodu před podložní mísou nebo močovou lahví, kvůli soukromí. Smrkání do kapesníku je u nich považováno za směšné a neslušné. Osobní hygiena je pro vietnamské pacienty velmi důležitá a raději si ji dělají sami. Pokud nemohou upřednostňují, aby jim pomáhal člen rodiny stejného pohlaví. Pamatujte, že soukromí a stud jsou důležité body při pobytu Vietnamců v nemocnici. Péče o chodící pacienty a pulmonální (bronchiální) hygiena mohou být problém. Jedí 3x denně, přičemž oběd a večeře jsou hlavní jídla. Když jsou nemocní, upřednostňují teplé, měkké jídlo. Mají rádi listnatou zeleninu a ovoce. Rýži jí s každým jídlem. Nic studeného ústy nepřijímají. Hodně pijí, hlavně teplé čaje nebo vodu pokojové teploty popřípadě čaj bez citrónu a bez cukru zředěný vodou. Žádné extrémně studené nápoje, hlavně ne s ledem. Požívají minimum mléčných výrobků (věří, že způsobují střevní potíže), nemusí tolerovat laktózu. Tři až šest měsíců v roce nesmí žádné plody moře. Když jsou nemocní, jedí nejraději rýžovou kaši, hodně zeleniny a ovoce. Čistý vývar se zeleninou a rýží. Mají rádi méně solenou stravu.
64
Bolest (Dau) – Mohou být stoičtí. Dobrovolně nepožádají o léky na bolest ze strachu z návyku a z vedlejších účinků. Nabídněte léky na bolesti jak je předepsáno a nezpožďujte se. Někteří pacienti mohou rozumět číselné škále na popsání bolesti, když ne, použijte obličeje a zeptejte se na intenzitu bolesti. Nejraději berou léky intravenózně popř. perorálně. Nabídněte jim teplý obklad (je-li třeba). Dyspnoe (Khótho) – Pacientova rodina podá více informací o dýchacích obtížích než sám pacient. Pacient začne mít strach a začne hyperventilovat . Nabídněte mu kyslík a uklidněte jej. Nausea/zvracení (Mua/oí) – Z důvodu studu dá pacient vědět sestře až po zvracení, nebo sám zvratky uklidí. Někteří přijmou antiemetika až po několika epizodách zvracení. Nejprve použijí nějaký domácí „lék“. Zácpa/průjem (Bón/iachay) – Pacient oznámí nepravidelnost ve vyprazdňování stolice, až když je problematická nebo když se sestra zeptá. Pacient přijme zákroky na změnu střevní funkce. Domácí léčebné metody zahrnují zvýšenou konzumaci tekutin a zelené listové zeleniny. Klyzma využívají na zácpu jenom jako poslední možnost. Únava (M^et) - Neoznámí únavu a nebudou na ni brát léky. Odmítnou jakýkoliv agresivní zákrok. Protože podle nich je spaní součást uzdravovacího procesu. Deprese (buonba/smutný) – Když je pacient v depresi, člen rodiny nebo jeho přítel se ho bude snažit rozveselit vyprávěním nebo ho bude chtít přivést na jiné myšlenky. Protože mentální nemoc má stigma, řekne o své depresi sestře jenom když se zeptá. Pomoc vyhledá jenom když se problémy stanou velmi akutními nebo neúnosnými. Sebeléčení – Nejprve zkouší domácí léčení. Problém přiznají až když je pokročilý nebo mají velké bolesti. Hodně pozornosti věnují těhotným ženám. Zdravá jídla, dostatek odpočinku. Namáhavá činnost je pro ně nemyslitelná hlavně pak v posledním trimestru. Těhotné ženy musí být v teple a musí dodržovat speciální hygienu (např. na čištění zubů musí používat slanou vodu atp.). Jestli budoucí rodiče absolvují společně těhotenský kurz, otec se bude cítit lépe, bude-li přítomen porodu. Rodička může odmítnout chodit, ale když bude poučena bude chodit sama. Nabídněte jí adekvátní úlevu od bolesti a jiné nefarmakologické prostředky. Nastávající rodičky trpí tiše, proto ji uklidněte a nabídněte pohodlí. Důležitá je hygiena. Křik není u vietnamských žen obvyklý. Vaginální porod je upřednostňován před císařským řezem. Pokud se vyskytnou problémy s dítětem, je lepší jej prokonzultovat s otcem nebo jiným členem rodiny. Tato osoba rozhodne, kdo to oznámí matce. Když jí to oznamuje, je nejlepší aby byl přítomen i lékař. Vietnamské ženy jsou zodpovědné za péči o nemocného člena rodiny. Poskytují hlavní péči kolem lůžka bez ohledu na pacientovo pohlaví. Očekává se, že poskytnou nemocnému denně koupel a jídlo. Když někdo onemocní, farář nebo mnich navštěvují pacienta a rodinu. Vyžadují soukromí. Je-li třeba transfúze, členové rodiny budou ochotni darovat krev. Musíte to vysvětlit pomalu a jasně. Někteří mohou chtít prokonzultovat nutnost transfúze s jiným lékařem.
65
Jestli je za určitých podmínek nutná pitva, rozhodne celá rodina. Vietnamci mají respekt před lékařskými autoritami a vyhledají předběžné prohlídky jen když jim to zdůrazní lékař nebo sestra. V případě náhlé prohlídky přizvěte i člena rodiny. Tlumočník je důležitý zejména pro starší lidi. Člen rodiny může být využit jako tlumočník, ale musíte dávat pozor na citlivost tématu, které diskutujete s pacientem nebo tlumočníkem. Hlavně u témat týkajících se pohlaví. Pro Vietnamce není obezita problém – naopak je to pozitivní známka dobrého socioekonomického postavení a spokojenosti.
4.1.3. Ukrajinci Pocházejí z Ukrajiny. Kvůli špatným životním podmínkám utíkají ze své domoviny do západních států. Jazyk – Ukrajinština. Na počátku dvacátého století se stali nejaktivnějšími představiteli ukrajinského společenského a kulturního života v Čechách vysokoškoláci. Po první světové válce se počet Ukrajinců v Čechách zvýšil, přibylo mnoho uprchlíků, kteří museli odejít z frontové oblasti a po roce 1920 se ČSR objevili uprchlíci z východní Ukrajiny obsazené sovětským Ruskem. Další uprchlická vlna přišla do Čech po druhé světové válce. Tito Ukrajinci získali české občanství a převážně se asimilovali. Další skupinou Ukrajinců jsou ti, kteří přišli po roce 1989. Využívají povolení ke krátkodobému nebo dlouhodobému pobytu v ČR a snaží se zlepšit finanční situaci svou i svých rodin. V minulosti byl živitelem v ukrajinské rodině vždy muž. V současné době vzhledem k velké nezaměstnanosti přináší peníze do domácnosti spíše žena. Počet dětí v rodině vzhledem k neutěšeným sociálním poměrům klesá. Antikoncepce je na Ukrajině příliš drahá a pro většinu Ukrajinců stejně nedostupná jako eventuální interrupce. Nechtěná těhotenství se proto ukončují (ze sociálních či finančních důvodů) i v pokročilejších stádiích těhotenství. Ze stejných důvodů je také omezena i možnost středoškolského či vysokoškolského studia a následná možnost uplatnění v daném oboru. Ukrajinci v České republice mají slabé znalosti cizích jazyků. Nejen češtiny, ale i jazyků západních. Dalším charakteristickým rysem Ukrajinců u nás je jejich neorganizovanost. Na Ukrajině je zdravotnická péče katastrofální. Před nástupem hospitalizace pacient obdrží seznam věcí, pomůcek a léků, které si musí nakoupit (prostěradlo, roušky, vatu, injekční stříkačky, obvazy a další). Ukrajinští pacienti jsou velice ukáznění a nemají žádné speciální požadavky, emocionálně se příliš neprojevují. Rodinní příslušníci ve většině případů do nemocnice nedorazí, poněvadž nejsou přítomni v ČR. Jsou maximálně ochotní přizpůsobit se a pochopit režimové požadavky oddělení. Největším problémem při ošetřování ukrajinských pacientů je neschopnost kvalitní a produktivní komunikace v souvislosti s neznalostí jazyka. Pozornost je nutno zaměřit na to, zda a kde jsou pojištěni.
4.1.4. Židé Židovské náboženství má tři hlavní skupiny: nejpřísnější je ortodoxní, konzervativní
a reformní skupiny jsou méně přísné. Židovský zákon vyžaduje, aby židé vyhledávali kvalifikovanou medicínskou péči. Mohou využívat léky, přijímat krev a vakcíny, může u nich být provedena biopsie i amputace. Někteří ortodoxní židé věří, že celé Bohem dané tělo se musí vrátit do země, vyžadují tedy pochování jakéhokoliv tělesného orgánu. Pro ortodoxní židy je tedy
66
dárcovství transplantátů nepřijatelné. Sestra musí zabezpečit, aby amputované končetiny či orgány byly odevzdané ortodoxním židovským rodinám, aby je mohli pochovat.
Proti kremaci jsou výhrady. Méně přísné skupiny souhlasí s pitvou za předpokladu, že nebudou odebrány části těla. Těla (i plodů) jsou rituálně umývané v pohřebních ústavech a po smrti se co nejdříve pochovávají.
Terapeuticky přerušené těhotenství je dovolené při ohrození fyzického či psychického zdraví ženy. Potraty na požádání ženy se nepřipouštějí. Není povolená ani vasektomie.
Ortodoxní a konzervativní židé se řídí předpisem o tzv. košer stravě, která zakazuje vepřové maso, maso měkkýšů a některá další jídla, jako také konzumování mléčných výrobků spolu s masem. Reformní židé už tyto předpisy většinou tak striktně nedodržují. Obřízka
Pro Izraelity je obřízka od pradávna nevyvratitelným znamením abrahámovského svazku mezi Bohem a jeho lidem. (Co by měl každý vědět o židovství, 2000, s. 68)
U novorozenců mužského pohlaví se u ortodoxních a konzervativních židů vykonává 8. den života obřízka. Pokud je medicínsky kontraindikovaná, je možné ji odložit. Může se jí zúčastnit rabín i mužští členové synagogy; vlastní obřízku vykonává židovský lékař nazývaný mohel (rituální obřezávač, obeznámený s židovským zákonem a s hygienickými medicínskými technikami). Na obřad je potřeba speciální příprava a souhlas ošetřujícího. (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 781)
Ještě před obřízkou se dítě položí na zvláštní sedadlo, „křeslo Eliáše“ proroka, který je pokládán za věčného Božího posla, vysílaného k jeho lidu. Při obřízce drží na kolenou dítě „kmotr“ (sandak). Dříve než mohel zanotuje chválu Boží za příkaz obřízky, přísluší otci, aby poděkoval Bohu za štěstí, že byl novorozenec přijat do svazku Abrahamova.
S obřízkou je spojeno vyhlášení jména. V mnoha obcích dostane synagoga pruh (mapa) z plátna, užitého při obřízce, na němž je vyšito jméno, datum narození a požehnání „k Tóře, manželství a pro dobré dny“. Pak následuje slavnostní jídlo, při němž hosté předávají dárky. U dívek obřízka není; udělení jména se děje v synagoze většinou první sobotu po narození. (Co by měl každý vědět o židovství, 2000, s. 68) Modlitby
Pro zbožného Žida je celý život bohoslužbou. Vyznávat boha jako Stvořitele a pána světa i vlastního života chvalořečením a žehnáním je prvotním posláním jeho cesty víry. Tak jsou všechny události v průběhu dne. Žid „probouzí“ den ranní modlitbou (šacharit), nejrozšířenější ze všech motliteb všedního dne. V ní se modlitebník oddává do Božích rukou, připomíná si Tóru, která je daná lidu izraelskému jako dar a úkol, vysloví vyznání víry a další modlitby chval, proseb a pokání. Den končí noční modlitbou, která opět osahuje řadu prvků z ranní modlitby. Probírá se v ní a uzavírá den a vyprošuje odpuštění zjevných i skrytých hříchů. Doznívá důvěrou v mír a Boží opatrování.
Důležitou roli hrají modlitby při jídle. Často mají charakteristickou formu bracha, požehnání: Buď pochválen věčný Bože, který… . Brachot mohou být proslovena při rozmanitých příležitostech, třeba při zvláštních přírodních událostech nebo při oznámení dobré nebo špatné zprávy; člověk je povolán, aby za všechno chválil Boha. Jsou zvláštní modlitby pro mimořádné události, jako je obřízka, svatba, úmrtí. K tomu přistupují modlitby při domácích slavnostech a při bohoslužbě. Modlitby se mohou konat doma nebo spolu s obcí. (Co by měl každý vědět o židovství, 2000, s. 48-49)
Ortodoxní židé a konzervativní ctí sabat (sobotu) od pátkového večera až po sobotní západ slunce. V tomto čase anebo přes hlavní židovské svátky mohou odmítnout hospitalizaci anebo se podrobit lékařskému zákroku, pokud to není nevyhnutelné na záchranu života. Roš hašana je
67
první den židovského Nového roku, který je v září. O 10 dní později je největší židovský svátek jom kipur vyznačuje konec času určeného na rozjímání nad životem. (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 781) TALMUD – Ústní zákon, Mišnovo učení Pojednává o každém aspektu života, od právní vědy, plnění náboženských povinností, etiky a teologie až po stručnou biografii, estetiku, etiketu, folklór, populární vědu a astrologii. Stravování Židé se řídí tzv. rituální způsobilostí KAŠRUT – bible předepisuje, které živé tvory je dovoleno jíst a které ne. Potraviny musí být označeny pro vegetariány a maso musí být označeno KOŠER. Znaky povolených savců jsou zcela rozpolcená kopyta a přežvykování potravy (hovězí dobytek, ovce, kozy…). Nesmí jíst vepře, velbloudy, koně, osly a hlodavce, masožravce, tlustokožce a vodní savce. Ryby smí pouze ty, které mají i ploutve i šupiny. Hlavním pravidlem kašrutu je přísné oddělení mléčné a masité stravy a přísný zákaz požívání krve. Kašrutem se řídí všichni ortodoxní židé, ale ostatní již spoustu těchto zákazů a nařízení nedodržují. Po Židy je velmi důležité soucítění s bližním – ne lítost, ale láska byly vždy motivem židovské dobročinnosti. Omytí rukou je povinné po probuzení ze spánku či po toaletě (musí si sundat i prsteny). Menstruující ženy mají přísně zakázaný pohlavní styk 12 hodin před menstruací a 7 dní po ní. Spí odděleně. Soulož se ženou, která se neočistí v MIKVE je těžký náboženský přečin (menší výskyt rakoviny děložního čípku u židovských žen). MIKVE je v překladu do češtiny shromáždění vody, v níž je možno nabýt rituální čistoty. Mikve by měla pojmout nejméně 762 litrů vody a musí být dost hluboká, aby se v ní dalo ponořit. Mikve se používá před svatbou, po menstruaci a po porodu. Judaismus učí, že člověk nesmí být v nemoci a ve smrti opuštěn. Židé si velmi váží zdraví, vychází zdravotníkům vstříc. Pouze při šabatu (od pátečního do sobotního západu slunce) a v době hlavních židovských svátků mohou odmítnout hospitalizaci a lékařské zákroky, pokud nejsou nezbytné pro záchranu života.
4.1.5. Libyjci Pocházejí z Libye. Jsou zde převážně Arabové, dále pak Berbeři, kteří se odlišují svým hrdým chováním a vystupováním. Také je zde spousta černochů z větší části Etiopanů a Nubijců. Jazyk : Libyjská arabština. Libyjci jsou poměrně bohatý národ. Jsou hodně samolibí a myslí, že mají vždy pravdu. Jsou velmi velkorysí. Jsou to převážně ortodoxní muslimové. Používají přírodní formy léčení, které je podle nich ve spojení s moderními léky účinné. Libyjci mají rádi kořeněná jídla s masem a zeleninou. Nejoblíbenější přísadou je harrisa, neboli protlak z pálivých paprik s příměsí česneku. Bohužel tento pokrm dávají i malým dětem a pak je často vodí k lékaři s bolestmi břicha. Jsou velmi nespolehliví.
4.1.6. Bosňáci Jsou původem Slované, kteří se usídlili na území dnešní Bosny a Hercegoviny
68
Bosenský jazyk je varianta srbochorvatštiny, kterou Bosňáci hovoří. Je promíchán výpůjčkami z jiných jazyků, hlavně turečtiny, perštiny a arabštiny. V jejich národním vědomí je silně akcentována láska k Bosně, jejím přírodním krásám a architektonickým a jiným památkám, které se váží k jejich historii. Velkou roli hraje rodina. I ve městech si udržují tradiční silné vazby jak mezi generacemi, tak mezi jednotlivými větvemi rodiny. Děti obvykle zůstávají u rodičů až do založení vlastní rodiny a úzké vztahy trvají i poté. Odsuzují západní model, kdy děti odcházejí od rodičů při dosažení plnoletosti. Bosňáci uznávají nepsaný závazek povinnosti vzájemné pomoci. Bosňáci nepředstavují natolik uzavřenou a specifickou tradicí a zvyky se vydělující národnostní skupinu jako třeba Albánci a ve většině ohledů se od Čechů příliš neliší. Jsou družní a žijí rušný noční život. Bosňácké kulturní tradice vycházejí v mnohém z islámského kulturního okruhu. Jen menšina lidí je založena nábožensky, jde spíše o staré lidi a jednotlivce spíše z venkova než z měst. Z islámu zůstalo slavení hlavních svátků Kurban Bajram a Veliký Bajram, významem zhruba srovnatelným s našimi velikonocemi a vánocemi. Vyhýbají se vepřovému masu. Řada Bosňáků je poměrně pověrčivá a věří v různé nadpřirozené jevy. Bosenská kuchyně je chutná a bohatá. Typický Bosňák si v dobrém jídle libuje. Za národní jídla by se dala označit pita (slaný závin), fazole a jehněčí na rožni. Velkou tradici má příprava domácího alkoholu, hlavně slivovice (v Bosně) a vinné pálenky (v Hercegovině). Tradičním nápojem je káva a k nezbytnému vybavení kuchyně patří kávový servis často tepaný z mědi. Některým Bosňákům u Čechů vadí intolerance, před kterou prchli z Bosny a Hercegoviny. Vyčítají jim nedostatek podnikavosti a obchodního ducha. Češi se podle nich obtížně seznamují, návštěvy jsou příliš formální. Většinou si však rychle zvykli a integrovali se. Čechům naopak vadí jejich neodbytnost při flirtování s ženami a velké večírky s mnoha hosty. Bosňáci jsou totiž mnohem temperamentnější.
4.1.7. Kubánci Kuba je největší a nejzápadnější ostrov v souostroví Velké Antily. Žijí zde čtyři etnické skupiny a to mulati (51%), běloši (37%), černoši (11%) a Číňané (1%). Úředním jazykem je španělština. Na Kubě je v obrovské míře rozšířen spiritismus. Ve většině případů se při zdravotních potížích vyhledávají alternativní způsoby léčby, různá spiritistická sezení a šamani. Dětská obrna, malárie a diphterie byly na Kubě vymíceny. Nebezpečím pro Kubu, stejně jako ve vyspělých zemích, jsou více než infekční choroby, onemocnění chronická. Virus HIV má 0,97 lidí na 100 000 obyvatel. Kubánci kladou velký důraz při bližším kontaktu na přímý pohled do očí (projev vážnosti a poctivosti). Těsný kontakt a dotýkání jsou přijatelné, mezi muži je běžné podání ruky. Akceptují verbální projevení bolesti. Během těhotenství se ženy vyhýbají hluku a pohledům na postižené děti. Rodiččina matka bývá přítomna porodu, ale muži nesmějí. U Kubánců je běžná mužská obřízka. Je zde také běžný strach ze smrti. Mají tendence jíst hodně tučná jídla, obsahující cholesterol, sladké, smažené a chudé na zeleninu a vlákninu.
69
4.1.8. Afghánci Afghánistán není homogenní zemí. Největší národností jsou Paštuni (žijící po obou stranách afghánsko-pakistánského pomezí. Druhou nejvýznamnější skupinou jsou Tádžikové a převážně na severu žijí Uzbekové, Turkmenové a Kyrgyzové. Úředním jazykem je paštunčtina a jazyk darí. Afghánci o sobě tvrdí, že jsou přísní muslimové a v první řadě se cítí zavázáni se svou rodinou (několik desítek až stovek osob), rodem a kmenem. Pro Afghánce je přirozené nespoléhat na solidaritu s cizím člověkem, spoléhají jen na vlastní rodinu. Afghánci neuznávají jiné zákony, než zákony svého vlastního společenství. To se vždy projevovalo třeba masivním pašováním nebo obchodem s drogami a zbraněmi, což je pokládáno za čestný způsob obživy. Hlavní vlastnosti, jimiž se má vyznačovat Afghánec jsou čest, statečnost a pohostinnost. Když jsou mimo vlastní komunitu, poměrně snadno se přizpůsobují. Jakmile jsou však po hromadě, navzájem se kontrolují a nutí se ke kolektivnímu pokrytectví. Je před nimi lépe upustit od žertování, protože lidé, těšící se společenskému respektu, mají vystupovat vždy vážně. Afghánci se při rozhovoru drží pravdy méně striktně, aniž by to pokládali za amorální. Je proto vhodné při komunikaci tuto rozdílnou míru společensky přijatelné lži brát v úvahu. Na rozdíl od našich měřítek nemají Afghánci potřebu se omluvit, ani se necítí trapně, když vyjde najevo, že lhali. Islám stanoví, že k provádění věcí čistých je určena pravá ruka, pro nečisté levá. Mohou proto pokládat za urážlivé, podá-li jim člověk něco levou rukou! Afghánské hygienické návyky odpovídají prostředí, kde není běžná teplá či vůbec tekoucí voda, toalety jsou převážně „turecké“ a společnost je prudérní. Svlékat se před ostatními ve společných sprchách, byť rozdělených podle pohlaví, je pro ně nepříjemné a je tedy normální sprchovat se v šatech, které si na sobě současně perou. Podobně nejsou zvyklí používat určeným způsobem pisoáry a záchodové mísy, je proto vhodnější vysvětlit používání hygienických zařízení, jež my považujeme za triviální. Z evropských jazyků je mezi Afghánci v současné době nejrozšířenější ruština a angličtina. 4.2. Duchovní pé če o nemocné Moderní ošetřovatelství nás vybízí k holistickému přístupu a péči o nemocné. Jednodušeji, mluvíme o uspokojování biologických, psychických, sociálních a spirituálních potřeb nemocných. Kromě neznalosti základních náboženských praktik, vyplývajících u nás z nejrozšířenějšího křesťanství, se dostáváme do situací, kdy nevíme téměř nic o vírách a náboženstvích, jež vyznávají lidé, kteří jsou u nás buď dočasně, nebo se zde zabydlují na stálo. Jedna z hlavních charakteristik moderního ošetřovatelství nás vybízí k respektování víry každého jednotlivce. Proto bychom se měli více vzdělávat v této oblasti a své současné vědomosti a zkušenosti prohlubovat. Nemocný a umírající potřebuje především člověka. Člověka naslouchajícího a chápajícího, spíše než vševěda, všeuměla nebo skvělého humoristu. Nemocný zpravidla nepotřebuje, aby mu někdo vysvětlil jeho situaci, ale potřebuje, aby nebyl ve své situaci zcela sám. Potřebuje, aby ho
70
někdo chápal, dělal mu společníka v jeho otázkách a zajišťoval spojení se světem, z něhož je nemocný vyřazen. A aby ho je-li víře otevřen, druzí ve víře posilovali. Jak můžeme nemocnému pomoci v oblasti uspokojování spirituálních potřeb:
1. Respektovat víru nemocného 2. Získat informace o duchovních potřebách nemocného 3. Informovat nemocného a příbuzné o bohoslužbách konaných ve zdravotnickém zařízení 4. Podle přání nemocného zprostředkovat návštěvu kněze, mnicha, rabína... 5. Zprostředkovat návštěvu jiných věřících
Nemocný člověk vnímá priority svých potřeb mnohdy odlišně, než zdravotnický personál. Spirituální potřeby mohou u některých lidí v určité fázi nemoci nabýt priority před potřebami biologickými. Je potřeba s nemocným více komunikovat a pak se spirituální potřeby nemocného nestanou pro zdravotníky problémem, se kterým si nevědí rady. Také můžeme získat od nemocného cenné informace, které můžeme využít v kontaktu s dalšími věřícími pacienty. Zdravotnický personál v ČR se této oblasti vyhýbá.
4.2.1. Křesťanství Křesťanství existuje ve třech hlavních formách:
• římskokatolické - kde je hlavou církve papež, • ortodoxní - kde je cařihradský patriarcha první mezi rovnými patriarchy různých
ortodoxních církví, • protestantské - jehož hlavní dominace jsou směry jako luteráni, metodisté, anglikáni
baptisté a jiné odštěpené církve. 4.2.1.1. Římskokatolická církev Ježíš ustanovil sedm svátostí a církev je jejich zprostředkovatelka. Každý, kdo pečuje o nemocného, by měl vědět, jaká svátostná služba může být v daném případě pro nemocného potřebná a měl by umět tuto službu nemocnému zprostředkovat:
1. Křest - znamená duchovní znovuzrození a přijetí do církve. 2. Biřmování - přijetí darů Ducha svatého, svátek křesťanské dospělosti. 3. Eucharistie (svátost oltářní) - plod Kristovy oběti na kříži. 4. Smíření - ve svátosti smíření Bůh odpouští hříchy člověku, který je vyzná a lituje jich. 5. Svátost nemocných - je posilou věřících, kteří bojují s těžkou chorobou. 6. Kněžství - svátost kněžství přijímají v církvi muži, kteří byli pověřeni sloužit mši svatou
a udělovat svátosti. 7. Manželství -svátost manželství je v církvi znamením Boží milosti, kterou budou oba
snoubenci v hojnosti potřebovat. ad 1) Křest - Octne-li se v nebezpečí smrti někdo, kdo je teprve katechumen nebo po křtu touží, může být neprodleně pokřtěn, vyznal-li svou víru v Krista a touhu žít s ním a chce-li, v případě uzdravení, doplnit to, co v jeho přípravě chybí. Rozhodnutí ke křtu musí být zcela dobrovolné. Není-li dosažitelný řádný udělovatel křtu (kněz, biskup, jáhen), může křtít kdokoliv, kdo od křtěného přijme jeho vyznání víry a poté mu vylije obyčejnou vodu na hlavu (ne svěcenou vodu), či v případě nutnosti na jinou část těla se slovy :"Já tě křtím ve jménu Otce i Syna i Ducha
71
svatého, amen." Je-li křtěno malé dítě, vyznání víry samozřejmě odpadá. Křest je nutno ohlásit na místní faře. ad 2) Biřmování - Je-li křesťan pokřtěn a není-li biřmován, má být tato svátost udělena podle možností. V případě nebezpečí smrti ji uděluje nejen biskup, ale i kněz. ad 3) Eucharistie - Touto svátostí se slouží nemocným nejčastěji. Méně často tak, že kněz slouží mši u lůžka nemocného, častěji tak, že se mu svátost donese. Eucharistii, čili svatá přijímání nemusí donášet pouze kněz či jáhen. Tato svátost je určena všem, kdo jsou pokřtění a setrvávají v katolické církvi smířeni s Bohem (bez těžkého hříchu) a s lidmi a jejich právní stav (např. rozvod) jim nebrání v přijímání svátostí. Katolík má před přijímáním dodržet eucharistický půst. Ten je za normálních okolností hodinu pře přijímáním, u nemocných pak čtvrt hodiny. Voda ani léky půst neruší. V případě, kdy nemocný nemůže přijmout ani úlomek hostie, je možné mu podat svaté přijímání pod způsobou vína. ad 4) Pokání - Dobré přijetí svátosti pokání je jednou z nejvýraznějších pomocí, které se může nemocnému dostat. Může být nemocnému v určitých případech nedostupná - není schopen ji vykonat. Proto je důležité vědět, že předpoklady svátosti, totiž důvěra v odpouštějícího Krista a lítost nad hříchy, mohou být vzbuzovány u všech, kdo v Krista věří, ať už budou schopni tuto svátost přijmout nebo ne. Bez důvěry a bez lítosti nad hříchy není cesta k odpuštění schůdná, i kdyby byl nemocný ochoten vyznávat své hříchy třeba mnohokrát. Naopak lze vzbudit důvěru ke Kristu i lítost nad hříchy i u člověka, který není zvyklý svátost pokání realizovat, a tak mu lze pomáhat na cestě ke spáse. Ti, kdož se starají o nemocného, mohou tuto cestu mnohdy dobře a dlouhodobě připravit. Mohou jim pomoci zbavit se nepatřičných strachů. Staří lidé se často bojí, že si nevzpomenou na všechny hříchy, že se neumějí zpovídat, nebo že se bude farář zlobit. Je důležité, aby tato svátost byla nemocnému nabízena jako jedna z pomocí, nikoli jako povinnost, které je třeba se podrobit. Je třeba počítat s tím, že s její nabídkou u některých lidí neuspějeme. ad 5) Svátost (pomazání) nemocných - Tato svátost je stále zatížena mnoha nedorozuměními. Pro řadu lidí je prostě "posledním pomazáním", čili poslední akcí před smrtí. Je třeba se zásadně vyhnout tomuto označení a používat výrazy "pomazání nemocných" nebo "svátost pomazání nemocných". To ovšem nestačí, jde o celé chování této svátosti. Kodex kanonického práva říká:"Pomazání nemocných, jímž církev doporučuje nebezpečně nemocné Pánu trpícímu a oslavenému, aby jim ulehčil a je uzdravil, se uděluje mazáním olejem a pronášením slov předepsaných v liturgických knihách."(Kán. 998). Jejím udělovatelem je kněz nebo biskup (ne jáhen!). Svátost se (po úvodních modlitbách) uděluje ve dvou krocích. Nejprve kněz mlčky vkládá ruce na hlavu nemocného, potom ho maže olejem na dvou místech (zpravidla na hlavě a na rukou) a říká následující slova:"Skrze toto posvátné pomazání ať ti Pán pro své milosrdenství pomůže milostí ducha svatého. Amen. Ať tě vysvobodí z hříchů, ať tě zachrání a posilní. Amen." Svátost pomazání nemocných má nemocný přijmout, když vážně onemocní, nebo když jsou jeho síly stářím zřetelně oslabeny. Lze ji přijmout i víckrát za život, pokud se nemocný uzdravil a znovu onemocněl, nebo pokud se jeho stav zřetelně zhoršil. Je velmi důležité, aby se svátost chápala jako pomoc v nemoci (ve stáří) a ne jako bezprostřední příprava na smrt. ad 6) Svátost manželství - V situaci nemoci nepřichází do úvahy často, někdy ale přece ano. Nejen tak, že nemocný uzavře v nemocnici manželství, ale také tím způsobem, že v čase nemoci legalizuje (církevně nebo občansky) svůj dosavadní svazek. K samotnému uzavření manželství je třeba kněze a dvou svědků. Svědci nemusí být pokřtěni, ale musí být plnoletí a svéprávní. S dovolením biskupa lze manželství uzavřít i jinde než v kostele.
72
Svátostná služba laiků. - Laik může nemocnému posloužit dvěma svátostmi: křtem a eucharistií. Svaté přijímání může donášet akolyta nebo jiná pověřená osoba. Pověření uděluje biskup, v naléhavém případě kterýkoli kněz. Věřící křesťan, který vede duchovní život, čerpá z modlitby, účasti na bohoslužbě, přijímání svátostí a četbou (Písmo svaté a jiné náboženské knihy), je pro něj důležité i společenství ostatních věřících. Pro většinu věřících stojí duchovní potřeby na jednom z prioritních míst. Člověk, který zvládá psychicky tíživou situaci, do které ho nemoc přivedla, má větší šance na uzdravení nebo alespoň na zmírnění obtíží a zvládání chronického stavu. I doprovod těchto lidí při nevyléčitelných diagnózách je snadnější a oni dochází fáze smíření s danou skutečností, smíření s Bohem, s lidmi i se sebou samými. Psychická stránka je velmi úzce spojena se stránkou somatickou. Duševně vyrovnaný člověk se i v nemoci stává spolupracovníkem zdravotnického týmu a boj s nemocí nevzdává. K duševní vyrovnanosti pomáhá věřícímu člověku víra. Dnes se již v mnoha zdravotnických zařízeních konají jedenkrát týdně bohoslužby. Po nich kněz navštěvuje ty nemocné, kteří jsou upoutáni na lůžko a nemohou se účastnit bohoslužby, nebo ty, jejichž zdravotní stav jim nedovoluje opustit ošetřovací jednotku. Kněz může navštívit ovšem jen ty nemocné, o kterých je informován od příbuzných nebo od zdravotnického personálu. Zde ale informace od zdravotnického personálu pokulhávají, nemocní nebývají informováni o konání bohoslužeb v nemocnici a o jejich duchovní potřeby se personál téměř nestará. 4.2.1.2. Ortodoxní (pravoslavná) církev Pravoslavní křesťané u nás žijí většinou velmi rozptýleni a mnozí z nich mají pravidelné kontakty s duchovními jen několikrát do roka. Kromě toho nepředstavují pravoslavní jednu universální světovou organizaci jako katolická církev. Prakticky to znamená, že pravoslavní z Ruska, z Ukrajiny, z Bulharska nebo naši domácí mohou mezi sebou cítit značné rozdíly a jedni od druhých nechtějí přijímat svátosti (v pravoslavném slovníku "svaté tajiny"). Proto je třeba se pečlivě vyptat, chce-li pravoslavný svého duchovního, odkud má být nebo koho je ochoten přijmout. V pravoslaví existují stejné svátosti jako v katolické církvi, ale jen někteří pravoslavní by byli ochotni přijmout svátosti od římskokatolického duchovního, kdyby jejich duchovní byl nedosažitelný. Z katolické strany to ale možné je. Křest v nouzi a nato následující myropomazání (u katolíků biřmování) existuje v pravoslaví stejně jako u katolíků. Křest v nouzi může udělit pravoslavný křesťan, není-li k dosažení kněz. Je to třeba potom ohlásit na nejbližší pravoslavné faře. Eucharistie může být pravoslavnému křesťanovi donesena podobně jako u katolíků, ale předpokládá se, že se nemocný nejprve v každém případě vyzpovídá (k tomu je třeba zajistit soukromí). Pomazání olejem se v pravoslaví uděluje nejen nemocným, ale i zdravým, a to v době Velkého postu. Proto ho nechápou jako pomazání nemocných, ale mnohem více jako prostředek k uzdravení duše. Podobně jako v katolické církvi se uděluje jako prostředek k odpuštění hříchů také těm nemocným, kteří se nemohou vyzpovídat. Pomazání olejem nemocných má udělovat sedm duchovních, nejsou-li k dispozici tak tři, nebo alespoň jeden. Obřad trvá delší dobu (sedm čtení a sedm mazání). V blízkosti smrti má být v každém případě obřad započatý na živém člověku, může být dokončen na mrtvém, nastane-li v jeho průběhu smrt. 4.2.1.3. Protestanské církve
73
Českobratrská církev evangelická Reformační tradice nezná ani svátostnou zpověď ani svátost pomazání nemocných. Zná ale "bratrskou zpověď", kdy člověk může vyznat své hříchy bratrovi nebo sestře (nemusí to být duchovní), který se s ním potom modlí za odpuštění. Takto může nekatolíkovi posloužit i katolík, pokud si to nekatolík sám přeje. Evangelík může v nemoci žádat bratrskou návštěvu duchovního nebo někoho ze starších sboru. Pokud chce účast na Večeři Páně, je to možné jen tak, že ji farář u něho vysluhuje. Bohoslužebná agenda s tím počítá. Obdoba katolického donesení svatého přijímání není možná. Církev československo husitská Tato církev uvádí ve své věrouce podobné názvy svátostí jako v katolické církvi, jen svátost pomazání nemocných nazývá "svátost útěchy nemocným". Svátosti v zásadě uděluje buď ordinovaný služebník (farář, farářka) nebo oficiálně pověřená osoba. Péče o nemocné patří k náplni sborové činnosti a k povinnostem faráře. Křesťanská společenství (nezaměňovat s Křesťanskými sbory) Jsou to v zásadě protestanti více či méně letničně orientovaní. Ze svátostí praktikují jen křest a Večeři Páně, důraz pak kladou na osobní obracení a na křest v Duchu svatém. Za nemocné se hojně modlí, kladou velký důraz na víru, jak modlících se, tak nemocného. Pokud se přijdou modlit ve skupině, je třeba počítat s jejich silnějšími hlasovými projevy a s možnou absencí taktu vůči ostatním pacientům. Je dobré jim tedy připravit určité soukromí. Mnozí počítají s uzdravením nemocného jako nutným výsledkem pravé víry. Pro úzkostné labilnější jedince mohou být tyto extrémní nároky na víru stresující nebo mohou vést k malomyslnosti. Zvláště nebezpečné pak je, když je nemocný na důkaz své víry vyzván, aby vysadil léky. Jak u organických, tak u psychických nemocí to může mít velmi neblahé následky Apoštolská církev Je to letniční církev u nás veřejně působící. Platí zde v zásadě totéž co u Křesťanských společenství.
4.2.2. Judaismus Většina odlišností židovského národa je uvedena v první části ETNIKA. Zde jsou pouze některé doplňující údaje. Židé věří v jednoho boha. Považují se za vyvolený národ, z čehož jim vyplývají nejen privilegia ale i povinnosti. Podstatou jejich víry je být dobrým a neoplácet zlé zlým. Židovské náboženství je úzce spjato s každodenním životem a ne všichni Židé se řídí všemi příkazy a zákazy židovské víry, kterých je v současnosti přes 270 (48 kladných a 222 záporných). Ty jsou sepsány v Talmudu. Ortodoxní Židé striktně dodržují Talmud, ostatní jen některé příkazy nebo žijí běžným životem. Životní rytmus Židů po celém světě určuje židovský kalendář. Je to kalendář lunární. Měsíce odpovídají lunárnímu cyklu, svátky připadají vždy na tutéž fázi měsíce. Židé dodržují náboženské svátky a zvyklosti. Ortodoxní i konzervativní Židé světí "Šabat" (od pátečního do sobotního západu slunce). V této době nebo v době hlavních židovských svátků mohou odmítnout hospitalizaci a lékařské zákroky, pokud nejsou nezbytné pro záchranu života. Bylo by hrubou netaktností nabízet věřícímu Židovi křesťanské svátosti. Je třeba mu umožnit, aby se mohl v klidu modlit, případně mu zprostředkovat kontakt se členy náboženské obce
74
(nemusí to být rabín). Dále je třeba vědět, že ortodoxní Žid bude požívat jen košer potraviny (tedy potraviny připravené podle rituálních pravidel) - netýká se to jen masa (!) a nebude pít alkohol (může odmítnout i léky s obsahem alkoholu).
4.2.3. Islám (se zaměřením na Tureckou minoritu v Evropě) Islám je nejmladším náboženstvím na světě. Počátek můžeme hledat u proroka Muhameda, který se narodil v Mekce ( dnešní Saudské Arábii) přibližně roku 570 n.l. A když mu bylo 40 let, povolal ho archanděl Gabriel na horu Hira, aby mu sdělil slovo Alláhovo. Allah je arabské jméno pro Boha (označení Boha). Na počátku se učení Muhameda příliš nelišilo od židovského náboženství a od křesťanství. Mnohé co známe ze Starého zákona najdeme i v Koránu. Prorok Muhamed měl na počátku jen velmi málo příznivců a narážel na nepřátelství, až byl donucen Mekku opustit a proto odešel roku 622 n. l. do Mediny. Tento útěk změnil i základní myšlenky Mohameda a prohlásil Islám za samostatné náboženství. Od útěku do Mediny, zvané Hydžra se počítá počátek Islámu. Islám je přísně monoteistické náboženství, to znamená, že uznává jediného Boha Alláha, který svou neomezenou mocí ovlivňuje osudy lidí. ISLÁM znamená „ Odevzdat se do Boží vůle“. Islám není pouze nauka o víře, ale prostřednictvím předepsaných způsobů chování utváří životní styl věřících. Ćinnosti jsou rozděleny do pěti kategorií: zavazující, doporučení, lhostejné, nežádoucí, zakázané. Například mytí je před motlitbou povinnost, zahájit toto mytí pravou stranou je doporučené, bude – li použita teplá nebo studená voda je lhostejné, ale cizímu je zakázáno se této vody dotknout. Islám rozeznává dva důležité prameny víry: Korán, který platí jako nezměněné slovo Boží, jenž předal Aláh proroku Mohamedovi, je rozdělen do 114 oddílů, které jsou označovány jako Suren. Sunna je cesta proroka Mohameda, která je vzorem každého muslima. Tradice ze života a působení proroka Mohameda jsou uchovány v Hadith. Obsahují i výroky Mohameda . Pro všechny věřící Islámu platí pět povinností, takzvaných „ pět sloupů „ Islámu:
1. Vyznání víry 2. Povinné motlitby 3. Půst v měsíci Ramadánu 4. Daně chudým, jedná se o přesně regulované uzákoněné odvody/dávky, ve prospěch
chudých a potřebných. 5. Pouť do Mekky by měl vykonat každý dospělý Muslim alespoň jedenkrát za život
v případě, že si to může dovolit.
Islámský názor říká, že smrt a život, nemoc a zdraví jsou vůle Boží. Ale také muslimům přikazuje, aby léčili své nemocné a provedli vše k prevenci nemoci. A snad také proto je vidět značný pokrok medicíny již v minulých stoletích. Toto náboženství také přikazuje svým stoupencům, aby věřili v každý lék. Všeobecně ovšem platí názor, že prevence je lepší než lék a proto se přikazuje muslimům, aby prováděli všechna dostupná opatření proti nemocím. Zde jsou uvedeny některé z nich: Čistota - Muslim se musí omývat denně k modlitbám (obličej, ruce, nohy, ústa a uši), sprchuje se minimálně každý pátek, také po každém pohlavním styku a žena navíc po menstruaci a po šestinedělí. Muslim musí odstranit podpažní chlupy třikrát týdně a chlupy v oblasti genitálu jednou za čtrnáct dní. Čištění zubů - Islám chce, aby se zuby čistily více jak jedenkrát denně. Prorok Muhamad si dokonce přál, aby se zuby čistily před každou modlitbou. Muslimové používaly kořeny rostliny
75
miswak jako kartáček a ještě desítky milionů muslimů tento způsob používá dodnes. I muslimská stomatologie potvrzuje, že tento způsob je mnohem zdravější. Střídmost - Prorok Muhamad řekl :"Jíme jen když máme hlad a dojíme, když ještě nejsme syti." Je zakázáno jíst nebo pít cokoliv co negativně ovlivňuje zdraví člověka, což jsou drogy, alkohol a jiné toxické látky. Korán mluví o alkoholu a říká :"Ptají-li se tě na víno a hazardní hry, řekni, že v obou je škodlivost a také určité výhody, ale jejich škodlivost je větší než výhody." Ramadán a pobyt v nemocnici Ramadán je devátý měsíc islámského měsíčního roku a trvá 28 až 30 dnů. Protože se islámské počítání času liší od našeho, „procestuje„ měsíc Ramadán všechny měsíční období našeho slunečního kalendáře. V průběhu měsíce půstu Ramadánu nesmí muslim od východu do západu slunce: ◘ nic jíst ◘ nic pít ◘ a mít pohlavní styk. Těchto půstních povinností jsou zproštěni: ◘ nemocní ◘ staří a slabí lidé ◘ těhotné a kojící ženy ◘ ženy v průběhu menstruace ◘ cestující Dny půstu musí být později uskutečněny, dovoluje – li to ovšem zdravotní stav jedince. Škodí-li pacient půstem svému zdraví, jedná proti vůli Alláha: Muslim je vyzýván , aby chránil a zachovával své zdraví. Smyslem Ramadánu je přivést islámskou komunitu dohromady a uvědomění si obsahu islámského náboženství. Půstem může Muslim také u Alláha dosáhnou odpuštění za své hříchy.Ramadán je také vnímán jako očista těla a duše. Pro tělo ovšem představuje i určitou míru zátěže, protože se v noci méně spí, více jí a pije, v důsledku toho může v průběhu dne docházet k poruchám koncentrace a celkové slabosti. Tento měsíc bývá v Turecku ukončen cukrovou oslavou, kdy se příbuzní vzájemně navštěvují a obdarovávají se sladkostmi. Osobní rituální modlitba
Věřící Muslim se modlí pětkrát denně: v hodině před východem slunce, v poledne, odpoledne, po západu slunce a v noci. Průběh rituální motlitby: ◘ Před modlitbou je prováděno rituální mytí, které má věřícího připravit na motlitbu a zprostředkovat i vnitřní navození klidu. Myty jsou ruce a předloktí, obličej a nohy tekoucí vodou, není – li voda v dosahu, tak může být nahrazena i pískem. ◘ Je – li takto muslim připraven, otáčí se obličejem k Mekce a uvádí svůj záměr modlit se. ◘ V průběhu motlitby zaujímá různé pozice, vrhá se k zemi, přičemž se má dotýkat země čelem, rukama, koleny a nohama. Vrhání se k zemi znamená, že se modlící zcela odevzdává do vůle Alláha. Občas cítí muslim nutnost pomodlit se i mimo stanovené časy modliteb, případně některou modlitbu z různých důvodů poskytnout nebo spojit několik modliteb dohromady. Je třeba s tím počítat. Každý pátek vykonávají muslimové společné motlitby v tzv. Mošé. Proto by bylo vhodné ve zdravotnickém zařízení určit místo, které by mohli muslimové používat jako modlitebnu. Nejlépe je dohodnout se předem se šejchem (starší obce), který má autoritu a s ním vybrat
76
vhodnou místnost. Ta se ale nesmí používat k jiným účelům. Tato místnost by měla být umístněna poblíž vodovodu, aby se mohli pacienti před modlitbou rituálně omýt. Muži a ženy se modlí zvlášť, nikdy ne ve společné místnosti. Pro muže jsou tyto páteční motlitby povinné, pro ženy naopak dobrovolné. Modlitby v nemocnici
Nemocní tvoří jednu ze skupin muslimů, která je zproštěna povinnosti se modlit ( viz výše). Ale mnozí ortodoxní muslimové chtějí vykonávat motlitby i v nemocnici. Někdy nemocnému člověku stačí modlit se pouze třikrát denně. První modlitba je před východem slunce, při druhé může spojit polední a odpolední modlitbu a konečně při třetí může spojit modlitbu při západu slunce a večerní modlitbu. Možnost nerušeného soukromí pro modlitbu je důležitá pro každého nemocného muslimského pacienta; mnohem důležitější je však tento požadavek pro muslimské pacientky - ženy! Očista, mytí jsou pro nemocného pacienta důležité a jakmile to jeho zdravotní stav dovoluje, je třeba je provádět. V případě nutnosti postačí pouze symbolické omývání (tajammum). Namísto mytí se muslimský pacient dotkne rukou zdi a naznačí mytí. To vyplývá z islámských pravidel, že místo vody nebo písku může být použit i kámen. Normální hygienická péče nemůže nahradit mytí rituální. K tomu je nutná tekoucí voda, zachování určitého pořadí mytí a muslim uvádí i záměr rituálního mytí. Proto je možné, že muslimský pacient po hygienické péči projeví touhu umýt se ještě jednou, ale rituálně. To je pro něj povinností, chce – li v nemocnici vykonávat motlitby. Muslim je považován za „ znečištěného“ – nečistého, jestliže krvácí, probíhá u něj zánětlivý proces, byl na toaletě, spal, byl v bezvědomí, měl pohlavní styk nebo onanoval. Mezi velká znečištění, po nichž musí následovat celkové mytí pod tekoucí vodou, patří: menstruace, očistky, pohlavní styk. I před páteční motlitbou se musí provádět tato celková koupel a některé muslimské ženy ji chtějí vykonávat i po gynekologickém vyšetření. Je – li muslim v rituálním stavu, otáčí se obličejem k Mekce a uvádí svůj záměr modlit se. Projde – li někdo před tímto jedincem, musí se svou motlitbou začít od začátku. Spojení s Mekkou totiž nesmí být přerušeno! Někdy je to velmi těžké rozpoznat, modlí – li se muslimský pacient, protože nemocný se může modlit i v leže, či v sedě a očima naznačuje normální modlitební pohyby. Přítomnost jiné osoby v místnosti jej neruší, neprojde – li před ním ( viz výše). Náboženské předměty
Modlitební koberec a korán jsou pro muslima klíčové předměty a zdravotnický personál ani spolupacienti by na ně neměli nic pokládat. Koberce i koránu se nesmí dotýkat žádná osoba, která má ruce znečištěny krví nebo močí, je tedy rituálně nečistá. Někteří muslimové nosí na sobě amulet, černou stuhu, stříbrný či zlatý řetízek, na nichž jsou napsány citáty z koránu. Pokud pacient na jejich nošení trvá, neměly by se mu násilím odebírat. Neměly by se při prováděných výkonech namočit, měly by zůstat suché. Jídlo Jídlu je v islámské kultuře přikládána velmi vysoká důležitost a velmi úzce souvisí s pohostinností. Každému hostovi je nabídnuta v kteroukoliv denní i noční hodinu domácí strava, kterou může jen s těží odmítnout, protože by urazil hostitele. Příjem stravy představuje i společenskou událost, kdy se u jídla setkává celá rodina. I v nemocnici chtějí příbuzní zabránit tomu, aby nemocný musel jíst sám a mnohdy vyslovují přání moci sami nemocnému vařit. Možná je v tomto přání obsažena i nedůvěra zdravotnickému zařízení a domněnka, že jejich příbuzný obdrží i zakázané jídlo. V tureckých nemocnicích je běžné, že rodina zásobuje nemocného jídlem a společně s ním i stoluje.
77
Korán zakazuje konzumovat: • vepřové maso, a všechny výrobky z vepřového masa, včetně sádla a pokrmů
připravených na sádle. Ortodoxní muslim nepoužije ani nůž s nímž bylo vepřové maso krájeno.
• Maso ze zvířat, které muslimové mohou jíst, má být ze zvířat poražených nikoliv běžným způsobem, nýbrž dle islámských pravidel speciálním způsobem (halal nebo zabiha), kdy nechají porážené zvíře vykrvácet. Při sestavování jídelníčku dáváme přednost drůbežímu a hovězímu masu. Pokud možno se vyhýbáme mletému masu (nedůvěřují tomu, že neobsahuje také vepřové). Jinak na úpravě nezáleží, maso může být uvařené, pečené, případně s omáčkou apod. Pro mnohé muslimy je jednou z možností v nemocničním zařízení příjmat stravu vegetariánskou..
Z mořských živočichů mohou jíst muslimové všechny druhy ryb, které mají šupiny a některé měkkýše jako např. humry, garnáty. • Muslimové nesmějí konzumovat alkoholické nápoje, ani nápoje do nichž je alkohol
přimíšen. Nesmějí jíst ani pokrmy, které byly připravovány na alkoholu. Diety Nejčastější důvody k nedodržování diet jsou:
• Představa, že dostatečné množství chutného jídla pomáhá tělu obzvláště je – li člověk nemocný.
• Nejsou viděny souvislosti mezi špatnou výživou a sekundárním onemocněním • Je – li někdo, kdo musí dodržovat dietu, pozván na návštěvu , nemůže odmítnout jídlo
hostitele i když nekoresponduje s jeho dietou. Odmítne – li, vystavuje se nebezpečí, že bude jeho postoj vnímán jako nezdvořilý a dotkne se pohostinnosti hostitele.
• Dieta tureckému pacientovi nechutná! Turecká kuchyně je velmi sladká a tučná, vše je připravováno ve velkém množství oleje. Dieta bez cukru nebo s málo tukem odporuje stravovacím zvyklostem rodiny.
Musíme proto pacienta i jeho rodinu cíleně seznamovat s významem dodržování diety a případnými následky nedodržování dietní stravy. Rodina a zdravotnické zařízení Rodina má v Turecku velký význam, zajišťuje všem příbuzným ochranu, jistotu a zaopatření. Často žije více generací pod jednou střechou. Muž reprezentuje rodinu a komunikuje se zevním světem, je také povinen rodinu finančně zajistit a chránit svoji manželu, děti a všechny ostatní ženy v rodině, které nemají partnery. Muž je označován jako hlava rodiny/ náčelník. Jeho roli přejímá nejstarší syn. V islámských zemích pečuje o pacienta v nemocnici jeho rodina, mnohdy mu nosí i jídlo z domova a často také přenocuje rodinný příslušník v nemocnici. V našich zdravotnických zařízeních, kde jsou omezené návštěvní hodiny, se muslimský pacient mnohdy cítí izolovaný a opuštěný. A hovoří – li špatně řečí dané země, vyvolává to u něj často pocit bezmocnosti, který je umocňován délkou pobytu. .
Návštěva příbuzných u nemocných • Nemoc je v Turecku chápána jako něco zavazujícího, pro rodinné příslušníky
nemocný není vyloučen z rodinného dění, ale stojí v centru zájmu a péče celé rodiny
• Návštěva nemocného je v islámských zemích sociální povinností. Kdo jej nenavštíví, nedostojí svým povinnostem a nechá nemocného na „holičkách“.
78
• Muslimové jsou toho přesvědčení, že čím více příbuzných se sejde u lůžka nemocného, tím rychleji se uzdraví.
• Přítomnost mnoha lidí je považována za normální a myšlenka, že by spousta příbuzných na pokoji mohla rušit ostatní pacienty nebo pracovníky nemocnice si rodinní příslušníci vůbec neuvědomují.
• Během návštěvy příbuzných je u muslimů zvykem společně se pomodlit za uzdravení nemocného. Největší problémy jsou s tím, že se hlavně ženy rády starají o nemocného. Donesou jídlo, případně se je pokoušejí uvařit přímo u postele. K tomuto účelu používají lihové vařiče. Ke každému setkání již tradičně patří příprava čaje nebo kávy.
• V mnoha islámských nemocnicích mohou příbuzní zůstat u nemocného den i noc. Do určité míry jsou takovéto návštěvy i pro pacienty zatěžující, ale ti se jim mohou jen velmi těžko bránit, protože by to bylo chápáno jako nezdvořilé. Je velmi těžké na těchto zvyklostech muslimských příbuzných něco měnit, ale mohly byste uvést, že jste si vědomi důležitosti takto početných návštěv a vysvětlit, že nemocniční život s sebou přináší určité hranice, které je nutné respektovat.
Všíchni příbuzní tureckého pacienta chtějí být podrobně informováni o tom, co mu schází a co se s ním bude dít, proto většinou volá více příbuzných ošetřujícímu lékaři a chtějí znát odpověď na tytéž otázky. Z toho důvodu je dobré pokusit se s rodinou příbuzného stanovit jednu osobu, která bude komunikovat s lékařem a informovat všechny ostatní. V Turecku je často diagnóza sdělována v první řadě rodinným příslušníkům, protože pacient má být chráněn a nesmí nikdy ztratit naději. Z toho důvodu jsou závažné diagnózy nemocnému rodinou často záměrně tajeny. V našich podmínkách je proto dobré seznámit rodinu s diagnózou pacienta v případě, že k tomu pacient dá souhlas. V Turecku také příbuzní doprovázejí nemocného často na různá vyšetření. Źeny jsou nejčastěji doprovázeny manželem nebo jinou příbuznou/ ženou. Islám má přísná pravidla, co se týká kontaktu s osobami opačného pohlaví a zakazuje ženě obnažit se před cizím mužem. Komunikace s muslimským pacientem Obecně je komunikace s cizince ztížena z důvodu nedostatku znalosti jazyka. Ani migranti, žijící delší dobu na našem území, nemusejí znát zdravotnickou terminologii. Turečtí pacienti mají mnohdy velký strach a bojí se zaměstnanců nemocnic z důvodu nedostatečných jazykových znalostí a také, že nebudou pochopeni. Pokud s nimi lékař nemluví, často nabývají dojmu, že jsou smrtelně nemocní. Často, i když mnohým slovům nerozumějí, hrdost jim nedovoluje se zeptat a i na otázku, zda porozuměli odpovídají pokud možno ano, i když tomu tak není. V islámské kultuře je tabu s nezúčastněným mluvit o následujících tématech: • Rodinné a intimní problémy, to platí obzvláště tam, kde se jedná o rozhovor s osobou
opačného pohlaví. Může se stát, že muslimský pacient na otázku rodinných problémů reaguje velmi vyhýbavě, protože není obvyklé s osobou nevyznávající islám o těchto záležitostech mluvit.
• Turečtí pacienti se často stydí bavit se o základních fyziologických funkcích jako je močení, stolice, výtok, zvracení apod.
• O těhotenství se s mužem nemluví, i když těhotná žena krvácí neuvádí tuto skutečnost, protože má strach, že by jí mohl někdo přát něco zlého nebo by to mohlo být přivoláno.
79
• I otázka zjišťující rodinný stav je mnohými svobodnými, staršími osobami vnímána jako nepříjemná, protože nebýt ve svazku manželském je považováno za poskvrnu.
• Ptát se svobodné muslimské ženy, má – li děti se vůbec nehodí, protože mimomanželský pohlavní styk je zakázán. Stejně tak může být vnímáno jako urážka, budeme – li se dotazovat vdané bezdětné ženy, má – li děti. Může mít pocit, že je jí její bezdětnost vyčítána.
Tato témata se v nemocničním zařízení dají jen ztěží obejít, proto bychom při sběru informací v nemocnici měli postupovat obezřetně a počítat i s odmítavými reakcemi pacienta. Je – li to možné, měla by u muslimské ženy anamnézu odebírat lékařka, protože v rozhovoru se ženou bude pacientka otevřenější v hovoru o intimních tématech. A kromě toho má manžel méně pochybností, baví – li se jeho žena s jinou ženou o samotě. Oslovení V Turecku je zvykem oslovovat křestním jménem a dodat pane, paní. Ženy, které se znají se vzájemně označují jako sestry ( alba) a muži jako bratři ( abi). I v cizí zemi svému partnerovi v rozhovoru tykají, i když jim tento vyká, protože je to ve venkovských oblastech Turecka zvykem. Muslimský pacient v tom nevidí žádnou nezdvořilost. Na druhé straně by ale mnozí muslimští pacienti reagovali velmi citlivě, kdyby jim někdo od počátku tykal! Neverbální komunikace Pohyby hlavou
• „ NE“ je v Turecku vyjádřeno podobně jako u nás ano. Hlava je krátce nadzvednuta a vrací se do výchozí polohy a součastně dochází k mlasknutí
• „ ANO „ vyjadřuje pohyb hlavy směrem dolů jedenkrát nebo vícekrát za sebou. • Třesení hlavou vyjadřuje „ snad“ , nebo „ možná“, případně vyjadřuje údiv.
Vizuální kontak Intenzivní vizuální kontakt muslimského pacienta nebo pacientky s osobou opačného pohlaví je v islámské kultuře tabu, protože je chápán jako jednoznačná známka přiblížení se druhému. Zdravotnický pracovník – muž by se měl k muslimské pacientce chovat pokud možno rezervovaně, protože se může stát, pokud by vyhledával vizuální kontakt s pacientkou, mohl by její manžel prudce reagovat. Podání ruky Potřásání rukou při setkání nebo loučení není v islámské kultuře obvyklé.U ortodoxních muslimů je celkově tělesný kontakt mezi cizími muži a ženami tabu. Muslimové žijící delší dobu v jiné zemi pochopitelně znají význam potřásání rukou a z části se k tomuto zvyku připojili. Proto se můžeme v tomto ohledu setkat u muslimských pacientů s velkými rozdíly. Přísně ortodoxní muslimové odmítají podat ruku lékaři/ lékařce opačného pohlaví. Často místo toho, jako vyjádření pozdravu kladou ruku na srdce. Muslimové, kteří odmítají podání ruky mají většinou založené ruce za zády. Na rozdíl od toho jiní muslimové podají ruku lékaři – i opačného pohlaví zcela automaticky, protože jej vnímají jako osobu „neutrální“. Někdy dokonce vnímají jako urážku, když jim lékař ruku nepodá. Tělesný kontakt mezi cizími muži i ženami je v islámské kultuře tabu. Proto jsou problematická i gesta a doteky útěchy ( držení za ruku, hlazení po čele,..), zejména pak u osob opačného pohlaví.
80
V komunikaci s pacientem zaujímá nezastupitelné místo vnitřní překladatelská služba nemocnice, která ulehčí dorozumění se s pacientem a zprostředkuje mu i pocit jistoty a také to, že je jeho kulturní původ respektován. Pokud je to možné, je rozumnější zvolit tlumočníka identického pohlaví s pacientem. Děti pacienta a jiní rodinní příslušníci nejsou jako překladatelé vhodní, protože nepřekládají přesně to, co je zdravotnickým pracovníkem sdělováno, protože chtějí pacienta chránit nebo se stydí, případně také nerozumí všemu, co je řečeno. Také pacient mnohdy nechce, aby bylo vše o jeho zdravotním stavu sdělováno před příbuznými. Diagnostický rozhovor Toto téma je velmi obtížné i u česky hovořících pacientů, obzvlášť jedná – li se o sdělení závažné diagnózy. Proto se nedá uvést návod na to, jak v této situaci postupovat, ale měli bychom vzít v úvahu následující doporučení: V Turecku je často diagnóza sdělována v první řadě rodinným příslušníkům, protože pacient má být chráněn a nikdy nesmí ztratit naději. Proto je určitě důležité zahrnout i do sdělování diagnózy příbuzné, pokud si to pacient přeje. Zpravidla je nejdříve informován „náčelník“ rodiny, kterým je otec rodiny nebo nejstarší syn, je – li otec nepřítomen nebo sám pacientem. Sdělíte – li diagnózu samotnému pacientovi, mohou být jeho reakce velmi rozdílné, podle toho, kde vyrůstal a jak byl vychován. Především migranti starší generace nejsou zvyklí na přímé sdělování diagnózy a ani to nechtějí. Mnohdy také reagují velmi emocionálně a jsou celou situací velmi stresováni. Kromě toho příbuzní takového pacienta mohou lékaři vytýkat, že tím, že mu sdělil diagnózu, pacienta poškodil. Příbuzní chtějí pacienta před závažnými diagnózami chránit a v čase, který mu ještě zbývá, ho pokud možno co nejméně zatěžovat, proto mu často diagnózu tají. Musíme proto počítat s tím ,že pacient není informován, pokud mu sami diagnózu nesdělíme. Závažné diagnózy jsou často potlačovány nebo bagatelizovány, což souvisí s tím, že smrt vyvolává u tureckého pacienta velký strach. Život zachraňující zákroky, eutanazie, obřady spojené s umíráním a smrtí
Muslimské náboženství dovoluje lékařům používat všechny prostředky k záchraně života muslima či k prodloužení jeho života. Transfúze krve jsou povoleny, včetně transfúzí krve dárců neislámského přesvědčení. Na druhé straně neexistuje povinnost pokračovat ve výkonech za každou cenu a tím jen prodlužovat pacientovo utrpení, nikoliv kvalitní život. Je tedy možné v určitých případech odpojit přístroje udržující pacientovy základní životní funkce. Islám nedovoluje eutanázii a to jak pacientem vyžádanou aktivní euthanazii, tak asistovanou sebevraždu pacienta.
Umírá-li muslimský pacient, jeho rodinní příslušníci se o něj velice intenzivně starají, nejraději by s ním byli ve dne i v noci. Příbuzní předčítají nemocnému z Koránu a připravují jej na otázky, které budou kladeny jeho duši v hrobě: „ Kdo je tvůj Bůh?“ „Kdo je tvůj prorok?“ „Jaké vyznáváš náboženství?“ atd. Umírající muslimský pacient si zpravidla přeje, aby seděl nebo ležel s tváří obrácenou k Mekce. Je-li to možné, snažíme se otočit postel s umírajícím tímto směrem, což bývá s vděčností přijímáno. Přítomnost u lůžka umírajícího mohou vyžadovat jednak rodinní příslušníci, jednak stařešinové místní muslimské komunity, jednak duchovní. V případě muže - pacienta jim to umožníme, pokud ovšem to stav pacienta dovoluje. V případě ženy - pacientky mohou mužští členové komunity a muž - duchovní přijít pouze tehdy, je-li to výslovné přání umírající ženy.
81
Náboženské zákony ukládají muslimům speciální přípravu těla na pohřbení. Jedině v případech, kdy muslim zemře a není možné navázat kontakt s rodinou či se členy muslimské komunity, mohou tyto obřady vykonávat nemuslimové - zdravotníci.
Je zakázán pohřeb žehem - kremace. Pokud chybí kontakt s rodinou či muslimskou komunitou, měli by se zdravotníci vyvarovat tohoto druhu pohřbu, i kdyby jej umírající osoba vyžadovala. Stanovení okamžiku smrti a odběr orgánů pro transplantace
Tradiční definování smrti jako okamžiku, kdy srdce a plíce přestanou pracovat, dnes islám opouští. Pod vlivem nových medicínských technologií některé muslimské filozofické školy (a to jak sunnitské, tak šiitské) přijímají jako rozhodující kritérium smrt mozku. Ve speciálních případech lze pomocí přístrojů dál zachovávat tělo, aby bylo možné provést odběr orgánů. Transplantace je dovolena, jde-li o dar od živého dárce jiné živé osobě. Z islámského hlediska transplantace orgánu z mrtvého těla živému jedinci není přípustná, pokud není souhlas dárce ještě za jeho života. Souhlas rodiny zemřelého je rovněž žádoucí. Je tedy nutné pozůstalým důkladně vysvětlit důvody pro odběr orgánů a způsob použití orgánů při transplantaci. Pitva
Pitva je zakázaná, neboť muslimové věří na znovuvzkříšení a proto musí tělo zůstat neporušené. Smrt je vůle Alláha, které se má muslim podřídit, kromě toho znamená i navrácení duše zemřelého domů k Alláhovi.
Islám dovoluje pitvy, jejichž cílem je přesněji určit příčinu smrti, pokud to zákony dané země předepisují. Je však třeba pozůstalým srozumitelně vysvětlit důvody, pro které je třeba tělo zemřelého pitvat. Po ukončení pitvy se zahajuje rituální příprava těla na pohřebení. Zdravotníci musí být připraveni na situace, kdy si pozůstalí přejí, aby tělo zemřelého bylo převezeno k pohřbení do jiného státu, do vlasti zemřelého. Dodejme, že jsou v principu též dovoleny pitvy, které slouží pro účely lékařského výzkumu či pro výuku mediků.
Po smrti pacienta reagují jeho příbuzní často velmi emocionálně, „trhají si vlasy“ a nechtějí se s touto situací smířit. Vyjádření soustrasti můžeme příbuzným vyjádřit slovy: „ Přišli jsme od Boha a vracíme se k němu zpátky“. V islámské kultuře musejí být bezprostředně po smrti uskutečněny následující rituály: je provedeno celkové mytí zemřelého a všechny tělesné otvory musejí být očištěny tekoucí vodou. Poté je zemřelý zabalen do bílého roucha. Islám doporučuje, aby byl pohřeb uskutečněn co nejdříve, protože muslimové se domnívají, že duše zemřelého najde klid až v hrobě. (Lidová pověra říká, že duši zemřelého před čertem přijde zachránit tolik andělů, kolik bylo přečteno písmen z Koránu). Vyjádření bolesti u muslimských pacientů Vyjádření bolesti u těchto pacientů je intenzivnější, hlasitější a zřetelnější více než u pacientů české národnosti, to se týká i projevů neverbálních. Současně je vyjádření bolesti v nemocnici umocňováno:
� strachem a bezradností v technickém a anonymním nemocničním světě � strachem pacienta, že mu zdravotničtí pracovníci mohou způsobit bolest při různých
vyšetřeních, ale i při běžném ošetřování � pocitem nerespektování lékařem a ostatními zdravotnickými pracovníky � nedostatečnou znalostí češtiny k tomu, aby mohl adekvátně popsat svoje problémy.
82
V Turecku je sociálně akceptováno, že člověk vyjadřuje svoje pocity a bolest. Obecně je hlasitost o hodně vyšší také při vyjadřování radostných pocitů. Kdo chladně a kontrolovaně sděluje svoje těžkosti není brán vážně. Jen tehdy, když jsou bolesti sdělovány a presentovány zřetelně, může jedinec očekávat pomoc od svého okolí. Může se také stát, že turecké ženy při onemocnění svých dětí prezentují svoje pocity velmi výrazněji než samotné děti. Bolest je většinou obrazně představována a popisována, například jako „ úder pěstí do břicha“, většinou se jedná o obecné, málo precizní údaje. Jestliže se člověk dotkne tohoto bolestivého místa, je projev bolesti ještě umocněn k dokázání toho, že to na tomto místě bolí. Pacienti prožívají mnohdy při bolestech strach ze smrti. To je vysvětlováno velkým počtem smrtících infekčních onemocnění, které se v zemích původu pořád ještě hojně vyskytují. Měli byste počítat s tím, že muslimští pacienti svoje bolesti často hlasitě prezentují. To nemusí být vždy chápáno tak, že by bolesti musely být nesnesitelné a vyžadovaly tišící prostředky. Existují také muslimští pacienti, kteří svoje bolesti nedávají znát:
� ortodoxní muslimové mají tendenci svoji bolest spíše skrývat. „ Islám“ znamená „ odevzdat se do vůle Boží“ a tak jsou i bolestivá onemocnění přijímána jako Bohem chtěná.
� kromě toho také existují pacienti, kteří svoji bolest skrývají z toho důvodu, aby nerušili chod oddělení a nebyli nápadní.
Jaké reakce jsou na vyjádření bolesti očekávány? Pacienti očekávají podporu a pozornost. Často pomůže dobrá domluva nebo gesta útěchy. Při tělesném kontaktu musí být zohledněn rozdílný přístup k příslušníkům opačného pohlaví. Při difúzním udávání bolesti by jste měli nejprve navázat kontakt s nemocným a projevit pocit účasti. Teprve poté je možné prostřednictvím diferencovanějších otázek získat přesnější informace. Hlasité vyjadřování bolesti vždy neznamená, že si pacient přeje dostat lék od bolesti. Chirurgické zákroky Zdravotnická opaření bývají povětšinou bez problémů akceptována. Dokonce prorok Mohamed vyzval důrazně k tomu, aby byly lékařské poznatky respektovány. Chirurgické zákroky jsou Islámem ve většině případů dovoleny. Ale zakázány jsou u ortodoxních vyznavačů islámu:
� transplantace orgánů – muslimové věří, že se v těle člověka nachází duše a proto nesmí být nějaký orgán transplantován, či odňat.
� Pitvy – muslimové věří na tělesné znovuvzkříšení a většina z nich zastává názor, že znovuvzkříšené tělo bude to stejné jako pozemské, z toho důvodu musí zůstat neporušené. Kromě toho je v Islámu důležité, aby bylo tělo rychle pohřbeno, protože duše nalezne klid až v hrobě.
� Kosmetické operace – mění to co bylo stvořeno Alláhem a proto jsou v očích mnohých muslimů nepřípustné. Výjimku tvoří pouze nutné lékařské indikace.
� Potraty – nejsou dle mnoha muslimů do čtvrtého měsíce zakázány, ale odsouzeny. Po čtvrtém měsíci je potrat povolen jen tehdy, pokud při zachování těhotenství je ohrožen
83
život matky. Existuje ale pověra, že si Alláh za dítě ztracené potratem povolá dítě druhé, což vede ke značnému strachu.
Ošetřování muslimského pacienta Tělesné oblasti, které jsou tabu – přísně vzato u muslimských mužů k nim patří oblast mezi pupkem a koleny, která musí být neustále zahalena i když se v té chvíli jedná pouze o mužskou společnost, což bývá zpravidla dodržováno. Zdravotnické intervence – jsou - li muži vyšetřováni lékařkou, může dojít k těžkostem a to i u chlapců ve školním věku. Muži a mladiství by měli být pokud možno vyšetřováni a ošetřováni lékařem. Není – li to možné, je důležité říct muslimskému pacientovi, že znáte boží přikázání jeho víry a vysvětlíte mu proč momentálně není možné, aby jej vyšetřil příslušník stejného pohlaví, projeví pacient jistě více pochopení a vstřícnosti v dané situaci. Ošetřovatelská péče – ošetřovatelskou péči o muslimské muže by měli vykonávat zdravotníci mužského pohlaví obzvláště jedná – li se o nějakou intimní péči. Je také problematické dotýká – li se sestra muslimského muže při utěšování, například vezme – li jeho ruku do svých… Tělesný kontakt mezi cizím mužem a ženou je v Islámu tabu. Ošetřování muslimské pacientky Tělesné oblasti, které jsou – u muslimských žen se je tato intimní oblast od krku až po kolena. Ortodoxní muslimské ženy mají nezahalené pouze nohy, ruce a obličej. Povinnost mít tyto části těla zahaleny neplatí při styku:
• s ostatními muslimskými ženami • s dětmi • s manželem a blízkými příbuznými ( synové, otec, bratři,…)
Z tohoto přikázání se odvíjí zvyky v oblékání. Muslimské ženy nosí na veřejnosti volné oblečení, které překrývá celou postavu. Ortodoxní muslimka nebude nikdy nosit obtažené kalhoty nebo minisukně. Na základě oblečení můžeme rozpoznat jak přísně ta která žena dodržuje pravidla Islámu. Zdravotnické intervence - jsou - li ženy vyšetřovány lékařem, může dojít k těžkostem a to i u dívek školního věku. Před lékařkou se většinou muslimské ženy nestydí. Ženy a dospívající dívky by měli být pokud možno vyšetřovány a ošetřovány lékařkou. Není – li to možné, je důležité říct muslimské pacientce, že znáte boží přikázání její víry a vysvětlíte jí, proč momentálně není možné, aby ji vyšetřila příslušnice stejného pohlaví, pacientka projeví jistě více pochopení a vstřícnosti v dané situaci. V Turecku je běžné, že se vyšetření ženy účastní manželé, případně příbuzné ženského pohlaví.
84
Můžete se pacientky zeptat, zda si při vyšetření přeje přítomnost některého z rodinných příslušníků. Je dobré učinit tento dotaz v nepřítomnosti příbuzných, protože jinak může tato žena těžko jejich přítomnost odmítnout. Nedoporučuje se, aby byl manžel už od počátku přítomen vyšetření, zvláště pak gynekologických, protože je možné, že i před ním se žena stydí a o některých věcech nebude chtít mluvit. Kromě toho může mít manžel vyšetřované ženy strach, že lékař příliš porušuje intimní sféru jeho ženy a může narušit průběh vyšetření. Ošetřovatelská péče – i tady se musí respektovat pravidla přístupu k opačnému pohlaví. Ošetřovatelskou péči o muslimské ženy by měly vykonávat zdravotní sestry obzvláště, jedná – li se o intimní péči. Je také problematické dotýká–li se muž - zdravotník muslimské ženy při utěšování, například vezme–li její ruku do svých… Tělesný kontakt mezi cizím mužem a ženou je v Islámu tabu. Dostává – li se muslimské ženě útěchy od zdravotní sestry (ženy), je většinou s vděkem přijímána. Literatura: Becker, S., A.; Wunderer, E.; Schulz-Gambard, J.;Seyfarth-Metzger, I.; Wesselman, E. 2. Auflage. W.Zuckschwerdt Verlag, München 2001. Muslimische Patienten, Ein Leitfaden zur interkulturellen Verständigung in Krankenhaus und Praxi, ISBN 3-88603-733-9
85
5. Statistický p řehled sou časné situace v ČR 5.1.Národnostní menšiny v ČR
Národnostní menšiny představují prapůvodní společenský jev téměř každého národa, tj. majoritního či mateřského národa ve státě. Národnostní menšina je tudíž minoritní etnická skupina osob, která je na rozdíl od ostatního obyvatelstva státu početně menší, nezaujímá vedoucí postavení a její příslušníci – občané tohoto státu vykazují v etnickém, kulturním, náboženském nebo jazykovém ohledu znaky, které je odlišují od ostatního obyvatelstva. Nicméně národnostní menšiny zároveň vykazují výraznou sounáležitost, umožňující zachování vlastní kultury, tradic, náboženství a vlastního jazyka (podle Komise pro lidská práva OSN z r. 1951).
V České republice je směrodatným dokumentem Koncept přístupu vlády k otázkám národnostních menšin v ČR z r. 1994. U nás se dělí národnostní menšiny podle počtu příslušníků na tři kategorie: v první překračuje počet 10% obyvatelstva ve státě, v druhé se pohybuje mezi 3% až 10% a ve třetí nepřevyšuje 3% populace ve státě. Právě do této třetí skupiny patří všechny národnostní menšiny v České republice. Jsou jimi Slováci, Romové, Poláci, Němci, Rusové, Ukrajinci, Vietnamci a další. Z toho vyplývá, že ČR je státem silně národnostně heterogenním a byla jím už při založení České republiky v roce 1918. Tehdy patřili dokonce Němci a Slováci k většinovému obyvatelstvu. Zásadní změny nastaly až po druhé světové válce, tj. po roce 1945, kdy byla ze země odsunuta většina Němců a rovněž po roce 1993, kdy došlo k rozdělení federativního státu a byly vytvořeny dva samostatné státní celky – Česká republika a Slovenská republika.
Politické složení obyvatel je velmi důležitým rysem a činitelem v kultuře a to zejména v Evropě. Specifickým rysem je zvláště tzv. etnické sousedství, tzn. z jakých národnostních skupin a složek národa je vytvořen. V českých zemích se na etnickém složení podíleli např. Němci a Poláci. (Wolf, 2000, s. 104-106) Při sčítání obyvatelstva ke dni 3.3.1991 bylo zjištěno, že na území České republiky žilo celkem 10 302 000 obyvatel, z nichž 94,8% tvořili Češi a 5,2% byli občané jiných etnik. Při tomto sčítání deklarovali občané ČR příslušnost k téměř 20 národnostem. Protože toto sčítání se konalo v tehdejší nestabilizované politické situaci, odrazilo se to ve zkreslených datech : Především k romské národnosti se přihlásilo jen 32 903 osob, k židovské národnosti jen 218 osob atd. A. Sulitka (1998), pracovník Rady pro národnosti vlády ČR, podal nedávno charakteristiku hlavních etnických minorit, jejich lokalit a organizací. Popisuje těchto 11 „národnostních menšin“ (mezi nimiž nejsou uváděni Romové): Bulhaři, Chorvati, Maďaři, Němci, Poláci, Rusíni, Rusové, Řekové, Slováci, Ukrajinci, Vietnamci.
Samozřejmě rozdílnost těchto minorit je velká: nejmenší skupiny představují Bulhaři, Chorvati, Rusíni, Řekové – dohromady jen několik tisíc obyvatel; naopak nejpočetnějšími minoritami jsou Slováci a Romové. Celkově se dá na základě dat z roku 1991 zhruba odhadnout, že vedle Čechů žije v republice asi 550 000 – 700 000 obyvatel nečeských etnik. Spolu s nově příchozími cizinci (včetně těch, kteří pobývají na území nelegálně) je to asi o 100 000 více. Slováci představují v České republice nejpočetnější národnostní menšinu – podle oficiálního sčítání (1991) je to asi 315 00 obyvatel (podle kvalifikovaných odhadů je ale tento počet vyšší). Z historických důvodů a vzhledem k jazykové a kulturní blízkosti nejsou ze strany české
86
populace vnímáni jako „cizinci“ a také nedochází k nějakým etnickým konfliktům mezi Čechy a Slováky v České republice. Je také charakteristické, že slovenské etnikum se vyznačuje vysokou mírou heterogamie, tj. až 70% českých Slováků uzavírá smíšená manželství s Čechy. Soužití slovenské minority s majoritní českou společností je tedy bezproblémové a navíc je i v z mezinárodního hlediska příkladem vzájemně se obohacující kulturní koexistence.
Zatímco vztahy mezi Slováky a českou populací v České republice nejsou narušovány etnickým napětím, či dokonce konflikty, v případě početné romské minority (podle různých odhadů 250 000 – 300 000) tomu tak není. Současná etnická struktura populace v České republice je však ještě pestřejší. Cizinců (mimo Slováků) s legálním pobytem je oficiálně udáváno 55 844 (stav k červnu 2000); počet nelegálně se zdržujících cizinců na území ČR není zjištěn, avšak odhaduje se na zhruba stejný počet. Z cizinců jsou to především: V zemi žije kulturně a rasově odlišná komunita Vietnamců, jejichž počet je odhadován na 20 000 – 30 000 osob. Je zde několik desítek tisíc Ukrajinců, převážně stavebních dělníků, z části s nelegalizovaným pobytem. Dále u nás žije nezjištěný počet Rusů, převážně podnikatelů a jejich zaměstnanců, zejména v Praze a v Karlových Varech. V České republice pobývá dlouhodobě pestrá směsice dalších cizinců – Němci, Američané, Irové, Italové aj. – převážně obchodníci, učitelé jazyků, žurnalisté. Po roce 1993 přesídlilo do České republiky přes 1 000 krajanů z Kazachstánu, Ukrajiny a Rumunska, kteří žijí rozptýleně v různých oblastech. V jižní Moravě - např. v okolí Znojma žije také skupina Mongolů.
Kromě toho jsou v České republice ještě cizinci-uprchlíci. Jsou to cizinci chránění mezinárodním právem, z nich většina se nachází v humanitních střediscích Ministerstva vnitra ČR. V letech 1990 – 1998 prošlo uprchlickými tábory přes 14 000 těchto osob. Jejich počet se ještě zvýšil v důsledku války v Jugoslávii v roce 1999 a jiných konfliktů. Část osob jsou lidé zadržení při nelegálním přechodu hranic České republiky, zejména do Německa nebo odtud k navrácení. (Průcha, 2001, s. 122-124)
87
5.2. Smluvní zdravotní pojišt ění cizinc ů VZP ČR (1.1.- 31.12.2000 )
Stát Počet osob čerpajících pojištění
Stát
Počet osob čerpajících pojištění
Stát
Počet osob čerpajících pojištění
Afghánistán 11 Indonésie 6 Nigérie 11
Albánie 11 Irák 15 Nikaragua 2
Alžírsko 17 Irán 29 Nový Zéland 1
Andorra 1 Irsko 1 Pákistán 16
Angola 6 Itálie 21 Peru 1
Argentina 1 Izrael 36 Pobřeží slonoviny 2
Arménie 32 Japonsko 3 Polsko 29
Austrálie 6 Jemen 22 Portugalsko 1
Azerbájdžán 6 Jihoafrická rep. 2 Rakousko 14
Bagrajn 14 Jordánsko 3 Rumunsko 23
Bangladéš 2 Jugoslávie 103 Rusko (R.fed.) 513
Belgie 3 Kanada 8 Řecko 11
Bělorusko 98 Katar 2 Saudská Arábie 2
Benin 6 Kazachstán 63 Senegal 2
Bolívie 2 Keňa 4 Seychely 1
Bosna a Herceg. 33 Kolumbie 1 Slovensko 156
Brazilie 1 Kongo 2 Slovinsko 5
Bulharsko 59 Korea, LDR 4 Spojené arab.emiráty 2
Čad 3 Korea, rep. 39 Spojené království 37
Čína 123 Kuvajt 14 Spojené státy 80
Dánsko 3 Kypr 2 Sri Lanka 1
Egypt 12 Kyrgyzstán 14 Súdán 1
Ekvádor 2 Libanon 9 Sýrie 13
Estonsko 2 Libye 53 Španělsko 4
Etiopie 5 Litva 1 Švédsko 5
Filipiny 4 Lotyšsko 9 Švýcarsko 5
Finsko 1 Maďarsko 5 Tádžikistán 1
Francie 14 Makedonie 25 Tunisko 11
Ghana 2 Malajsie 1 Turecko 25
Gruzie 10 Mali 1 Uganda 1
Guinea 6 Maroko 4 Ukrajina 1 044
Guyana 1 Mexiko 12 Uruguay 1
Nizozemsko 7 Moldavsko 49 Uzbekistán 1
Chile 3 Mongolsko 73 Venezuela 1
Chorvatsko 31 Nšmecko 54 Vietnam 1 155
Indie 11 Nepál 1 Zambie 1
Pramen: VZP ČR Celkem 4 419
88
5.3. Čerpání zdravotní pé če cizinci
Čerpání zdravotní péče cizinci, podle země původu, věkových skupin a způsobuúhrady zdravotní péče (uvádí se počet osob) v roce 2000
Věková skupina Počet osob čerpajících zdravotní péči
uhrazeno neuhrazenoZemě původu Celkem 0 - 14 let 15 - 19
let
20 - 59
let
60 + let ze smluv-
ního
pojištění v
ČR
ze zahra-
ničního
pojištění
hotově státními
orgány 2)
celkem z toho po
lhůtě
splatnostiOstatní zeměbývalého SSSR 1) 10 475 1 596 635 7 038 1 206 1 538 1 276 3 931 2 732 998 417Ukrajina 8 522 1 252 283 6 820 167 1 453 570 5 210 461 828 389Vietnam 6 829 2 025 151 4 607 46 3 568 97 2 163 520 481 180Slovensko 5 262 670 390 3 776 426 350 1 582 2 250 131 949 518Ostatní zeměbývalého SSSR 1) 4 482 1 120 263 2 821 278 600 631 1 574 1 392 285 119Německo 4 085 525 462 2 289 809 56 618 3 049 28 334 200Polsko 1 608 175 209 1 149 45 75 48 523 683 279 176Spojené království 1 000 131 92 686 91 18 159 357 316 150 86Čína 834 241 85 487 21 270 116 406 18 24 7Jugoslávie 773 156 34 544 39 143 45 248 269 68 50Nizozemsko 730 104 70 480 76 19 175 487 3 46 25Řecko 563 15 141 391 16 9 19 307 193 35 15Francie 544 76 40 382 46 29 90 347 34 44 11Itálie 413 37 23 307 46 16 59 312 4 22 9Rakousko 339 42 19 233 45 10 46 249 7 27 22Chorvatsko 211 53 27 115 16 37 18 112 16 28 18Švédsko 202 26 20 137 19 - 51 120 1 30 11Dánsko 198 22 17 125 34 3 66 114 2 13 4Belgie 169 27 32 92 18 2 28 123 1 15 8Španělsko 147 17 7 103 20 9 29 98 2 9 3Maďarsko 96 14 6 65 11 10 13 47 10 16 9Finsko 88 6 9 64 9 7 18 58 2 3 1Írsko 86 10 10 65 1 7 14 24 35 6 2Slovinsko 63 10 3 48 2 16 9 29 5 4 3Portugalsko 40 - 1 38 1 3 5 22 5 5 2Lucembursko 15 2 - 10 3 - 2 12 - 1 1Počet cizincůcelkem 47 774 8 352 3 029 32 872 3 521 8 248 5 784 22 172 6 870 4 700 2 286z tohoZemě EU celkem 8 619 1 040 943 5 402 1 234 188 1 379 5 679 633 740 400
1) Ázerbájdžán, Bělorusko, Estonsko, Gruzie, Kazachstán, Kyrgyzstán, Litva, Lotyšsko, Rusko,Tádžikistán,Turkmenistán, Uzbekistán
2) MZ ČR, MV ČR, M spravedlnosti ČR, OÚ apod.
Pramen: ÚZIS ČR
89
5.4. Etnické klima v české spole čnosti Termín „etnické klima“ u nás zavedl sociolog I. Gabal (1999) a vyjadřuje jím postoje a představy české společnosti o soužití s etnicky odlišnými komunitami. Empirická zjištění o tomto etnickém klimatu pocházejí z výsledků sociologických výzkumů prováděných v letech 1994-1996 I. Gabalem. Hlavními otázkami a aspekty etnického klimatu jsou:
• Vážnost a naléhavost etnických problémů a vztahů, tj. do jaké míry jsou etnické problémy závažné pro českou populaci.
• Postoje české populace k otevírání ČR cizincům, k imigraci a k národnostním a etnickým skupinám.
• Pohled majoritní populace na soužití s romskou menšinou. • Etnické postoje české společnosti ve vztahu k bezpečnostním problémům ČR
(extrémistická hnutí aj.). • Data, která jsou k těmto otázkám prezentována, odrážejí pouze názory majoritní populace
ve vztahu k minoritám, ale nevypovídají o názorech a postojích menšin ve vztahu k majoritní společnosti.
Údaje o postojích české populace k rostoucímu počtu cizinců přicházejících do ČR nebo v zemi žijících svědčí o následujícím:
• Celkově zesiluje odmítavé stanovisko k cizincům: Příliv cizinců do země hodnotilo nepříznivě 77 % respondentů v roce 1994, kdežto v roce 1996 již 81 % respondentů.
• Výhrady vůči cizincům pramení hlavně z názoru, že cizinci se významně podílejí na enormním růstu kriminality po roce 1990 a přispívají tak k poklesu bezpečnosti v zemi. Silné jsou rovněž obavy z negativních ekonomických vlivů cizinců (činnost mafií, podvody, praní špinavých peněz aj.)
• Postoje české společnosti jsou však diferencovány – vzhledem k jejich národnosti či rase. Např. pokud jde o přijatelnost nebo nepřijatelnost sousedství, dotázaným osobám by nejméně vadilo žít vedle Slováků, Francouzů, Židů a jiných, více by jim vadilo sousedství Rusů, Ukrajinců, Asiatů (Vietnamci, Číňané) a Arabů a nejvíce by jim vadilo sousedství Romů (téměř 90% respondentů).
• Většina dotazované české populace dává přednost tomu, že by si cizinci a etnické skupiny měli přizpůsobovat našim zvyklostem. Projevuje se tak spíše příklon k podpoře asimilace nečeské populace než ke kulturní pluralitě.
Tato a další data interpretuje Gabal (1999) na mnoha místech jako výraz údajné xenofobie, kulturní uzavřenosti Čechů, kulturní sebestřednosti aj. Etnické klima v české společnosti charakterizuje jako xenofobií, restriktivní a utilitaristické, naplněné emocemi, úzkostí a kulturní uzavřeností. Pokud by tato tvrzení odpovídala skutečnosti, muselo by to být s multikulturní orientací české společnosti vskutku závažné. Naštěstí nelze uvedené interpretace chápat jako vědecky zcela opodstatněné. Mají totiž metodologický nedostatek: vycházejí pouze z dat kvantitativního šetření, jen z několika položek strukturovaného dotazníku a neopírají se o zjištění z aplikace kvalitativního výzkumu. Ten by totiž mohl objasnit příčiny stojící za odpověďmi respondentů, např. proč vadí mnoha Čechům sousedství lidí některých ras, kdežto sousedství a spolužití s jinými nikoliv atd. Vyvozovat, ale ze stávajících dotazníkových dat tak dalekosáhlé závěry
90
o xenofobii Čechů či o jejich izolacionalismu, uzavřenosti, nepřátelství vůči jiným etnikům apod. je velmi unáhlené a vědecky nezodpovědné.
O tom, jaké je skutečné etnické klima v současné české společnosti, nejsou k dispozici dostatečně věrohodné a vědecky fundované nálezy. Existují však některé výzkumné sondy, jež nepotvrzují pochmurný obraz o xenofobních či rasistických Češích, jak je podává I. Gabal (1999). (Průcha, 2001, s. 125-127). V měsíci dubnu až červnu 1997 se uskutečnila první etapa projektu „Výchova k toleranci a proti rasismu na pražských školách“. Cílem tohoto projektu bylo přispět k multikulturní výchově a k výchově k toleranci pražských dětí a mládeže. Cílovou skupinou byli žáci osmých a devátých tříd základních škol a studenti středních škol, projekt realizovaly Občanské sdružení R-Mosty a České centrum pro vyjednávání a řešení konfliktu. Žáci psali esej o rasismu na témata: Popiš svoje setkání s někým, kdo je odlišné rasy než ty sám. Pokud jsi se s někým podobným nesetkal, napiš, co si myslíš o lidech jiné rasy. Co si myslíš o lidech různých ras, kteří v naší zemi žijí nebo do ní přicházejí, a o nové se tvořící multikulturní společnosti. Bylo analyzováno 800 prací a tyto práce byly rozděleny do tří základních skupin: První skupina – „rasistická“ – práce, ve kterých se objevuje jednoznačně rasistické smýšlení žáků, které bez výjimky zatracují příslušníky jiných ras, demonstruje k nim nenávist, navrhuje agresivní řešení apod. Těchto prací bylo 60. Druhá skupina – „protirasistická“ – práce ve kterých žáci projevují jednoznačný nebo téměř jednoznačný odsudek rasismu, otevřenost vůči multikulturní společnosti, práce, v nichž pisatelé vyznávají rovnost lidí a za jedinou případnou podmínku soužití ras a národů označují „slušné chování“ či dodržování zákonů, a to pro všechny. Těchto prací bylo 460. Třetí skupina – „nevyhraněná“ (xenofobní) – práce, které nelze zařadit ani do jedné z výše uvedených skupin, práce zahrnující širokou škálu názorů od téměř protirasistických až po názory do určité míry rasistické, pro něž je charakteristický xenofobií postoj. Typická jsou slova „nejsem rasista, ale …“. (Většinou jde o výpady proti Romům, jejich pisatelé jsou zhusta poznamenáni špatnou osobní zkušeností s nimi.) Těchto prací bylo 265. Obecně je možné konstatovat, že 800 žáků osmých a devátých tříd, se většinou nějakou formou vyjádřilo o rasismu. Na druhé straně je dobré si uvědomit, že mnozí nevěděli přesně, co pojem rasismus znamená a téměř všichni intuitivně používali pojem rasa v pejorativním významu. Jiná rasa pro ně jsou Romové (častěji Cikáni), Ukrajinci, Rusové, Rumuni, Vietnamci (někdy Japonci), Číňané. Pokud se (velmi zřídka) někdo zmiňuje o Němcích, je už zřejmé, že jde o vztah k příslušníkům jiného národa, ne rasy. Výjimku tvoří černoši, kteří jsou obecně oblíbení až zbožňovaní, a Židé, které uvádějí žáci i v rasistických pracích pouze výjimečně „do počtu“ a kteří se podobně ojediněle vyskytují i v jiných skupinách. Pokud se u těchto dětí objevuje rasismus, pak jde (jako v celé naší společnosti) spíše o xenofobii, projevující se strachem z cizinců, z toho, že ovládnou naši zemi apod. (Svobodová, 1998, s. 131-133)
91
T. Šišková (1998) provedla na souboru 375 studentů pražských středních škol obdobný výzkum jako A. Svobodová (1998). Aplikovala stejnou metodu jako A. Svobodová, tj. vypracování esejů na zadaná tři témata. Rozdíly podle výsledků: Kladný postoj – 275 osob, tj. 73,3% Záporný postoj – 38 osob, tj. 10,2% Jak kladný, tak záporný postoj – 62 osob, tj. 16,5 % Tato studie přináší názory náhodně vybraných středoškoláků k příslušníkům národnostních minorit a přistěhovalců žijících na území České republiky na konci 90. let. Výsledky ukazují, že studenti vykazují mnohem pozitivnější postoje k minoritám a cizincům žijícím na našem území, než má celá populace, ale přesto je i zde obrázek mnohdy neradostný. (Šišková, 1998, s. 147- 155) 5.5. Zdravotní pé če o cizince v ČR Data o cizincích, uvedená v této kapitole, jsou získána z povinných hlášení a výkazu o čerpání zdravotní péče cizinci, které jsou v rámci Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) zpracovány v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Tato data jsou doplněna informací z Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) o čerpání smluvního zdravotního pojištění cizinci od VZP ČR. Uvedené údaje za zdravotnictví dávají pouze neucelenou informaci o čerpání zdravotní péče cizinci a o jejich zdravotním stavu v ČR. Počty osob čerpající smluvní zdravotní pojištění zahrnují převážně manželky a děti cizinců s trvalým pobytem na našem území. Ti mají většinou s VZP uzavřené všeobecné zdravotní pojištění, které za ně hradí zaměstnavatel. Nejvíce cizinců čerpalo smluvní zdravotní pojištění od VZP ČR z Vietnamu (26%), Ukrajiny (23,7%) a Ruska (11,6%). Údaje o čerpání zdravotní péče cizinci se sledují na ročním výkaze V(MZ) 1-01, který vyplňují pouze nemocnice. Jde o cizince, kteří hradí zdravotní péči ze smluvního zdravotního pojištění, pojištění uzavřeného v zahraničí, hotově nebo je zdravotní péče hrazena státními orgány (Ministerstvem zdravotnictví, Ministerstvem vnitra, Ministerstvem spravedlnosti, OÚ apod.). Zároveň jsou v počtu cizinců uvedeni i utečenci, kteří jsou ubytováni v utečeneckých táborech, kdy zdravotní péče je hrazena Ministerstvem vnitra. Ve výkazu nejsou uvedeni cizinci s dlouhodobým pobytem, kteří čerpají zdravotní péči z všeobecného zdravotního pojištění. Data jsou uvedena za Českou republiku a jednotlivé kraje pouze za nemocnice resortu zdravotnictví. V České republice byla v nemocnicích nejčastěji poskytnuta zdravotní péče osobám z Ukrajiny (17,8 =), Vietnamu (14,3 %), Slovenska (11 %) a z bývalých zemí SSSR (9,4 %). Ze zemí EU vyhledali nejčastěji zdravotní péči občané Německa (8,6 %). Ve všech uvedených případech nejvíce cizinců bylo ve věkové skupině 20 až 59 let a převažující způsob úhrady zdravotní péče byl v hotovosti kromě cizinců z Vietnamu, kde byla zdravotní péče převážně uhrazena ze smluvního zdravotního pojištění. Z hlediska výše nákladů na poskytnutou zdravotní péči byly náklady nejvyšší u cizinců z Ukrajiny (17,2 %) a ze Slovenska (14,2 %). Ze zemí EU byli z hlediska celkové výše nákladů na zdravotní péči opět na prvním místě občané Německa (12,7 %). Z celkové výše nákladů na zdravotní péči bylo cizinci uhrazeno 66,7 % nákladů, z toho 41 % bylo uhrazeno v hotovosti.
92
Neuhrazeno bylo 33,3 % nákladů na zdravotní péči, z toho náklady po lhůtě splatnosti představovaly 13,7 %. Zdravotní péče byla cizincům z hlediska počtu osob nejčastěji poskytnuta v kraji Hl. m. Praha (45,8 %) a Středočeském kraji (8,2 %). Z hlediska výše nákladů byl na prvním místě opět kraj Hl. m. Praha (55,9 %) a na druhém místě Moravskoslezský kraj (6,6 %). Počty osob čerpající zdravotní péči ze smluvního zdravotního pojištění uvedených na tomto výkaze se liší od dat od VZP ČR v tabulce o smluvním zdravotním pojištění cizinců v roce 2000. Důvodem je možnost čerpání tohoto pojištění cizinci ve více nemocnicích za sledované období. Nejčastějším důvodem k hospitalizaci cizinců byly poranění a otravy, následovaly nemoci oběhové soustavy a nemoci trávicí soustavy. (http://www.czso.cz, 13.9. 2002) 5.6. Typické zdravotní problémy Statistiky o nemocnosti cizinců se samostatně nevedou, signály výrazné odlišnosti zdravotních problémů cizinců od běžné populace nebyly zaznamenány. Obecně je u cizinců zmiňován zvýšený výskyt pracovních úrazů v důsledku nedostatečné znalosti jazyka a bezpečnostních předpisů práce (zejména u dělnických profesí), zvýšený výskyt některých reaktivních duševních poruch (zvláště posttraumatické stresové poruchy a adaptační poruchy), různá tělesná onemocnění (reakce na zátěž, kterou migrace do odlišných sociálních, kulturních a mnohdy klimatických podmínek představuje), výskyt infekčních onemocnění, která jsou běžná v zemích, z nichž cizinci přicházejí a stomatologické potíže. Opakovaně zazněl názor směřující k zavedení povinné lékařské prohlídky před nástupem cizince do zaměstnání jako prevence pozdějších vysokých nákladů na poskytování zdravotní péče. Zkušenosti nasvědčují, že cizinci (především z východních států) přijíždějí do České republiky z neutěšených hygienických podmínek a bez předchozí lékařské péče a prohlídek a mají různá chronická či neléčené nebo zanedbaná onemocnění. V této souvislosti je to významné především u těch cizinců, kteří jsou během pobytu v ČR ubytováni provizorně v ubytovnách, kde je nevyhovující zdravotní a hygienická situace a je zřejmá absence odpovídajícího hygienického předpisu pro provoz takových zařízení. Informace uvádějí, že se u dětí daří zajistit jejich očkování, které je povinné a vztahuje se i na cizince s TBC. U dětí cizinců není zvýšené riziko infekčních onemocnění. Určité riziko však trvá u dospělých osob přicházejících z východních zemí, kde neprošly systémem očkování, protože v zemích jejich původu buď nebyl a nebo se rozpadl. U těchto osob je obava, že k nám mohou zavléci nebezpečené nemoci (TBC, zvláštní typ žloutenky apod.). Samostatnou a problémovou skupinu cizinců představují v některých příhraničních okresech v souvislosti se zjištěnými pohlavními nákazami (kapavka, syfilis, AIDS) cizinky - prostitutky. Jsou proto požadavky na přísnější hygienicko-epidemiologická opatření a na vytvoření legislativního rámce pro poskytování sexuálních služeb. Specifickou záležitostí je potřeba sledování a prevence nemocí u cizinců (zejména u Vietnamců) pracujících v potravinářství a pohostinství. Opakovaně je navrhováno, aby Ministerstvo zdravotnictví v rámci svých statistických výkazů nezahrnovalo do celkových výdajů za zdravotní péči všech cizinců i péči těm cizincům, kteří pobývají na území České republiky za účelem turistiky, studia nebo léčení, a aby rozšířilo sledované údaje o zdravotní péči cílové skupiny cizinců z hlediska integrace a zavedlo monitorování jejich diagnóz.
93
5.7. Zdravotní problémy - výb ěr Kapitola nastiňuje problematiku etnicky/rasově specifických nebo endemických chorob (rozuměno v dané lokalitě se vyskytujících chorob) a uvádí základní informace o státním programu očkování ve vybraných zemích, tak jak je tyto země deklarovaly WHO. Jelikož se jedná o problematiku, která se díky mnoha faktorům neustále proměňuje, je potřebné tyto informace vnímat jako vstupní a následně vyhledávat jejich aktualizace (viz např. informace WHO). Ve výběru jsme se snažili postihnout ty země, jejichž občané se na našem území nacházejí a nebo takové země, které by mohly posloužit jako příklad vybraný z určitého teritoria. Informace jsou čerpány z Geissler,E.M. Cultural Assesment. Vysvětlivky: imunizace- BCG = proti TBC, DPT=proti záškrt-černý kašel-tetanus, OPV=proti dětské obrě, MMR=proti spalničkám,zarděnkám,příušnicím Evropa SLOVENSKO Jazyk: slovenština ( dalším významným jazykem na území SR je maďarština) Etnické složení populace: Slováci 86%, Maďaři 11%, ostatní (vč.Rómů) 3% Majoritní náboženství: Katolické 60%, Protestantské 8%, Ortodoxní 4%, ostatní 28% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: riziko: kardiovaskulární a onkologická onemocnění, AIDS na 100 000 je 0,04. Národní program imunizace: BCG – ve 4 dnech až 6ti týdnech, event. ve 2 a v 11.letech u tuberkulin negativních dětí, a ve14 letech, dále po 10 letech DPT – v 9 až 12 týdnech, 13.až 16.týdnu, v 18.až 20.měs., v 5ti letech OPV - 10.týden až do 1,5 roku, přeočkování 14,5 až 30.měsíci, ve 13ti letech MMR - ve 2 a 14 letech Hepatitis B - v 9.až 12.týdnu, 13.až 16.týdnu, 33.až 36.týden, u dětí, které nebyly očkovány - ve 12ti letech. POLSKO Jazyk: polština Etnické složení populace: Poláci 98%, Ukrajinci a ostatní 2% Majoritní náboženství: Katolické 95%, ostatní 5% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Riziko: fenylketonurie, AIDS na 100 000 obyv.0,28. Národní program imunizace: BCG - po narození, mezi 10. - 12.měs. a v 7., 12., a 18.letech OPV - ve 3 měs., mezi 4.a 5.měs., v 6 měs., mezi 19.a 24.měs., v 6 a 11 letech Spalničky - mezi 13. - 15.měs., v 9 letech RAKOUSKO Jazyk: němčina Etnické složení populace: Němci 99%, ostatní 1% Majoritní náboženství: Katolické 85%, Protestantské 6%, ostatní 9%
94
Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Riziko (v angl.): „Rett syndrom“ u dívek, AIDS na 100 000 obyv. je 2,40. Národní program imunizace: DPT – ve 3, 4 a 5 měsících a mezi 16. – 18.měsícem DT/Td - v 7 letech a mezi 14. – 15.rokem OPV – ve 4 měsících, mezi 5. – 6.měs., v 7 měs., 7 letech a mezi 14. – 15. Rokem MMR - mezi 2. – 7. Rokem Spalničky – u dívek ve 13ti letech. RUSKO Jazyk: ruština, další jazyky: ukrajinština, běloruština, uzbečtina, arménština Etnické složení populace: Rusové 82%, Tataři 4%, ostatní 14% Majoritní náboženství: Ruské pravoslavné ortodoxní, islám Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: chlorochin senzitivní malárie v oblastech blízko Iránu a Afghánistánu; diftheria blížící se epidemickému rozsahu; černý kašel, spalničky. Riziko: Japonská encephalitis, AIDS na 100 000 obyv. 0,02 Národní program imunizace: BCG - mezi 4.- 7.dnem, v 7 letech, mezi 14. – 15.rokem a mezi 27. – 30.rokem DPT - ve 3 měsících, mezi 4. – 5.měsícem, a v 6ti a 18ti měsících. DT/Td – mezi 6. – 7.rokem, mezi 11. – 12.rokem, dále každých 10 let OPV – ve 3 měsících, mezi 4. – 5.měsícem, v 6ti měsících, mezi 1.a 2.rokem, ve 3 letech, mezi 7. - 8.rokem a mezi 15. – 16.rokem spalničky – ve 12 měsících a mezi 6.-7.rokem UKRAJINA Jazyk: ukrajinština, ruština Etnické složení populace: Ukrajinci 73%, Rusové 22%, ostatní 5% Majoritní náboženství: Ortodoxní Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: AIDS na 100 000 obyv. je 0,07. Národní program imunizace: není publikován (po rozpadu SSSR a vzhledem k ekonomické situaci země je možné, že se systém imunizace rozpadl a nefunguje). MAĎARSKO Jazyk: maďarština Etnické složení populace: Maďaři 97%, Němci 2%, Rómové a ostatní 1% Majoritní náboženství: Katolické 68%, Kalvinistické 20%, Luteránské 5%, ostatní 7% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Riziko: kardiovaskulární a plicní onemocnění (TBC), onkologické choroby Národní program imunizace: BCG – mezi 3.a 42.dnem, mezi 10. – 11.rokem, v 16 a 18 letech a mezi 18. – 30.rokem DPT – ve 3,4,5 a 36 měsících a v 6ti letech OPV – ve 4, 5 a 36 měsících a v 6ti letech IPV – ve 3 měsících MMR – v 15ti měsících Spalničky – v 11 letech
95
ANGLIE Jazyk: angličtina, další jazyky: velština, galština, skotština Etnické složení populace: Angličané 82%, Skotové 10%, Irové 2%, Velšané 2%, Asiaté a ostatní 4%. Majoritní náboženství: Anglikánské 85%, Katolické 8%, Presbyteriánské 5%, ostatní 2%. Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Riziko: mírný nárůst TBC, vysoká úmrtnost na kardiovaskulární choroby. AIDS na 100 000 obyv. je 2,62. Národní program imunizace: BCG – po narození a v 11ti letech DPT – 2, 3 a 4 měsících DT/Td – ve 4 letech TT v 15ti letech OPV – ve 2, 3 a 4 měsících, ve 4 a 15ti letech Spalničky – mezi 5ti – 16ti lety. CHORVATSKO Jazyk: chorvatština Etnické složení populace: Chorvaté 78%, Srbové 12%, ostatní 10% Majoritní náboženství: Katolické 77%, Ortodoxní 11%, ostatní 12% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: posttraumatický stresový syndrom (následek válečného konfliktu), AIDS na 100 000 obyv. 0,33. Národní program imunizace: BCG – po narození a ve 2, 8 a 13 letech DPT – ve 3,4, 5 a 12 měsících a ve 4 letech OPV – ve 3, 4, 5 a 12 měsících, a ve 4, 6 a 14 letech MMR – ve 2 letech Spalničky – v 6ti letech a dívky okolo 14ti let. SRBSKO a ČERNÁ HORA Jazyk: srbochorvatština, dále albánština Etnické složení populace: Srbové 63%, Albánci 14%, Černohorci 6%, ostatní 17% Majoritní náboženství: Řecké ortodoxní 65%, Islám 19%, Katolické 4%, ostatní 12% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Riziko: kardiovaskulární choroby, rakovina tlustého střeva, nárůst Insulin-dependentního diabetu u dospělých. AIDS na 100 000 obyv. 0,89. Národní program imunizace: Informace nejsou. ALBÁNIE Jazyk: albánština, dále řečtina Etnické složení populace: Albánci 95%, Řekové 3%, ostatní 2% Majoritní náboženství: Islám 70%, Albánské ortodoxní 20%, Katolické 10% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: nejsou informace, AIDS na 100 000 obyv. 0,09. Národní program imunizace: BCG – po narození a v 6ti letech
96
DPT – ve 2, 4, 6ti a v 18ti měsících DT - v 5ti letech OPV – ve 2, 4, 6 a 18ti měsících, a v 5ti letech Spalničky – v 9ti měsících RUMUNSKO Jazyk: rumunština, maďarština, němčina Etnické složení populace: Rumuni 89%, Maďaři 9%, Němci 2% Majoritní náboženství: Rumunské ortodoxní 70%, Katolické 6%, Protestantské 6%, ostatní 18% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Rizika: kardiovaskulární choroby, hypertenze, virová hepatitis a onkologické choroby jsou největším problémem dospělých. AIDS na 100 000 obyv. je 2,85. Národní program imunizace: BCG - po narození a v 7 a 14ti letech DPT – ve 3, 4, 5, 18 a 36 měsících DT/Td – v 7 a 14ti letech OPV - mezi 2.a 7.měsícem, mezi 4 a 9ti měsíci, mezi 10.a 15.měsícem a v 9ti letech Spalničky – mezi 9.a 15.měsícem a v 7mi letech. TURECKO Jazyk: turečtina, kurdština, arabština Etnické složení populace: Turci 80%, Kurdové 20% Majoritní náboženství: Islám 99%, ostatní 1% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: Chlorochin senzitivní malárie (včetně městských lokalit), leischmanióza, trachom (středomořské oblasti a na jihovýchodě), regionálně břišní tyfus, virová hepatitis. Riziko: „goiter“ (angl.) v severní části okolo Černého moře, stomatologické problémy, AIDS na 100 000 obyv.je 0,04. Národní program imunizace: (není v souladu s WHO) BCG – po narození a pak každých 5 let s PPD testem, Spalničky – v 8 (na venkově) a ve 12 (ve městech) měsících, a při konjunktuře spalniček v 15 měsících. OPV-1 – ve 2 měsících OPV – 2 – ve 4 měsících OPV – 3 – v 6ti měsících OPV booster – v 18ti a ve 24 měsících DPT – 1 – ve 2 měsících DPT – 2 – ve 4 měsících DPT – 3 – v 6ti měsících DPT booster – v 18 – 24 měsících DT v 6ti letech nebo před vstupem do školy Tetanus toxoid – v 10ti letech IRÁK Jazyk: arabština, kurdština, asyrština, arménština
97
Etnické složení populace: Arabové 75%, Kurdové 17%, ostatní 8% Majoritní náboženství: Islám – Šiité 62%, Sunnité 35%, Křesťané a ostatní 3% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: chlorochin senzitivní malárie Riziko: schistosomiasa, AIDS na 100 000 obyv. je 0,03. Národní program imunizace: BCG – po narození DPT – ve 2, 4 a 6ti měsících OPV – po narození a ve 2, 4 a 6ti měsících Spalničky – v 9 a 15ti měsících Hepatitis B – po narození, a v 1,5 a 9ti měsících Asie JAPONSKO Jazyk: japonština Etnické složení populace: Japonci 99%, Korejci 1% Majoritní náboženství: Šintoismus, Buddhismus 84%, ostatní 16% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Riziko: Japonská encefalitída, schistosomiása, talasémie, rozštěpy rtu a patra, Oguchiho choroba, AIDS na 100 000 obyv. je 0,21. Národní program imunizace: BCG ve 3 měsících DPT ve 3, 4 a 5ti měsících a v 6ti letech OPV – ve 3 a 4,5 měsících Spalničky ve 12ti měs., Rubella – dívky mezi 13. A 14. rokem ČÍNA Jazyk: Mandarinština, Yue, Wu, Hakka, Xiang a ostatní Etnické složení populace: Číňané 92%, ostatní 8% Majoritní náboženství: ateisté a eklektici 97%, ostatní 3% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: Chlorochin senzitivní malárie, rezistentní malárie. Riziko: Japonská encefalitis, schistosomiasis, laktázový deficit u dospělých, alfa-thalasemie, čínský typ G6PD deficit, virová hepatitis. Neurastenie (zahrnuje: anxiozitu, deprese, hypochondické stavy). Hlavní příčiny smrti jsou : hypertenze, diabetes, zhoubná onkologická onemocnění. AIDS – byla nahlášena 0. Národní program imunizace: BCG - po narození a v 7 a 12ti letech DPT - ve 3, 4, 5 měsících, mezi 1,5 – 2. Rokem OPV – ve 3, 4, 5ti měsících, a ve 4 letech Spalničky – v 8 měsících VIETNAM Jazyk: vietnamština, francouzština, čínština, angličtina, khmérština Etnické složení populace: Vietnamci 87%, Číňané 3%, ostatní 10% Majoritní náboženství: Buddhistické 60%, Konfucianismus 13%, Taoistické 12%, Katolické 3%, ostatní 12%
98
Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Riziko: choriokarcinom, úplavice, TBC, hepatitis, typhoid, horečka dengue, Japonská encefalitis, cholera, chlorochin rezistentní malárie, vrozené vývojové vady (příčina: chem.bojová látka Agent Orang, pozůstatek Americko- Vietnamské války), AIDS na 100 000 obyv. 0,24. Národní program imunizace: BCG – po narození DPT – ve 2, 3 a 4 měsících OPV – ve 2, 3 a 4 měsících Spalničky v 9ti měsících. MONGOLSKO Jazyk: mongolština, další jazyky: turečtina, ruština, čínština Etnické složení populace: Mongolové 90%, Kazachové 4%, Číňané 2%, Rusové 2%, ostatní 2% Majoritní náboženství: Tibetský Buddhismus 95%, Islám 4%, ostatní 1% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: infekční a parazitární choroby, AIDS je hlášena 0. Národní program imunizace: BCG – mezi 5 – 7 dny, a v 8, 13 a 18 letech. DPT – ve 3, 4 a 5 měsících, ve 2, 3, 5 a 18ti letech DT – v 6ti a 11ti letech Spalničky – mezi 9. – 15 měsícem Hepatitis B – po narození, v 1 a 6ti měsících INDIE Jazyk: hindština, angličtina, ostatní Etnické složení populace: Indové 72%, Druidové 25%, Mongolové a ostatní 3% Majoritní náboženství: Hinduismus 80%, Islám 14%, Křesťanství 2%, Sikh 2%, Buddhismus a ostatní 2% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Aktuální: cholera, Endemicky: chlorochin rezistentní malárie, anemie u žen, Riziko: Japonská encefalitis, schistosomiasa, deficit vitaminu A je v mnoha případech příčinou dětské slepoty. Většina populace má zdravotní problémy. AIDS na 100 000 obyv. je 0,12. Národní program imunizace: BCG – po narození DPT – v 1,5 , 2,5 a 3,5 měsících, a mezi 16. – 24.měsícem OPV – v 1,5, 2,5 a 3,5 měsících a mezi 16. a 24.měsícem Spalničky – 9. – 11.měsícem (častěji jsou proočkováni chlapci než dívky!) PAKISTAN Jazyk: urdština, angličtina, pandžábština, sindhálština, paštunština, Etnické složení populace: Pandžábové 66%, Sindhové 13%, Paštuni 9%, Balochové a ostatní 12% Majoritní náboženství: Islám - Sunnité 77%, Šhiité 20%, ostatní 3% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: chlorochin rezistentní
99
malárie (včetně městských aglomerací), TBC, akutní respirační infekce, bacilární úplavice, amébózy, vzteklina. Průjem je nejčastější příčinou úmrtí většiny dětí. U dětí nad 5 let se vyskytuje také proteinová malnutrice. AIDS na 100 000 obyv. je 0,01. Národní program imunizace: BCG - po narození DP - v 6,10a 14 týdnech Spalničky - v 9 měsících Afrika LIBYE Jazyk: arabština, italština, angličtina Etnické složení populace: Berberští Arabové 97%, ostatní 3% Majoritní náboženství: Islám - Sunnité 97%, ostatní 3% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: chlorochin senzitivní malárie (ve městských aglomeracích ne), Riziko: schistosomiasa, „cystinuria“ (v angl.). AIDS na 100 000 obyv. 0,04. Národní program imunizace: BCG - po narození DPT - v 6, 10 a 14ti týdnech, v 18ti měsících DT - v 6ti letech OPV – po narození, v 6,10 a 14 týdnech, v 18ti měsících Spalničky – v 8 a 18ti měsících Hepatitis B – po narození, v v 1,5 a 8 měsících. EGYPT Jazyk: arabština, angličtina, francouzština Etnické složení populace: východní „Hamitic“(angl.) 99%, ostatní 1% Majoritní náboženství: Islám – Sunnité 94%, ostatní 6% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: chlorochin senzitivní malárie, Riziko: schistosomiasa, AIDS na 100 000 obyv. 0,03. Národní program imunizace: BCG – při narození DPT – ve 2, 4 a 6ti měsících, mezi 18.až 24.měsícem a v 6ti letech OPV – ve 2, 4, 6 a 9ti měsících a mezi 18.a 24.měsícem Spalničky – v 9ti měsících Hepatitis B – ve 2, 4 a 6ti měsících. ERYTREA Jazyk: Tigrinya, Tigre Etnické složení populace (v angl.j.): Tigrays 50%, Tigre a Kunama 40%, Afar 4%, ostatní 6% Majoritní náboženství: Islám 50%, Křesťanství 50% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: malnutrice, anemie, střevní paraziti, respirační choroby. Častý je posttraumatický stresový syndrom a deprese. AIDS na 100 000 obyv. je 20,58!
100
Národní program imunizace: BCG – po narození DPT – v 6, 10 a 14 týdnech, OPV – po narození a v 6,10 a 14ti týdnech Spalničky – v 9ti měsících. ZIMBABWE Jazyk: angličtina, chishona, sindebele Etnické složení populace: Shona 71%, Ndebele 16%, bílí 1%, ostatní 12% Majoritní náboženství: Synkretické 50%, Křesťané 25%, domorodé víry 24%, Islám 1% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: chlorochin rezistentní malárie, Riziko: schistosomiasa, diarrhea je zpravidla léčena užíváním bylinných medikamentů. AIDS na 100 000 obyv. je 118,60! (vyšší výskyt je registrován v Namíbii – 119,14 na 100 000 obyv.) Národní program imunizace: BCG – při narození DPT – ve 3, 4 a 5ti měsících, OPV – ve 3, 4 a 5ti měsících Spalničky – v 9ti měsících Hepatitis B ve 3, 4 a 9ti měsících. JIŽNÍ AFRIKA Jazyk: afrikánština, angličtina, ndebele, sotho Etnické složení populace: Afri čané 75%, bílí 14%, míšenci 9%, východní Indiáni 3% Majoritní náboženství: Křesťanství 60%, Hinduismus 2%, Islám a ostatní 38% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Endemicky: chlorochin rezistentní malárie, TBC dosahuje epidemického rozsahu (odhaduje se až 40% populace s TBC). Riziko: hrudní infekce, diarrhea, TBC, schistosomiasa, trachom, AIDS na 100 000 obyv. je 6,76. Národní program imunizace: BCG – po narození DPT – v 6, 10 a 14ti týdnech a v 18ti měsících Td – v 5ti letech OPV – po narození a v 6, 10, a 14ti týdnech Spalničky – v 9ti a 18ti měsících Hepatitis B – v 6, 10 a 14ti týdnech SUDÁN Jazyk: arabština, angličtina, nubijština, Ta Bedawie, ostatní Etnické složení populace: černoši 52%, Arabové 39%, Beja 6%, ostatní 3% Majoritní náboženství: Islám – Sunnité 70%, domorodá náboženství 25%, Křesťané a ostatní 5% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Aktivní: žlutá horečka. Endemicky: chlorochin rezistentní malárie Riziko: schistosomiasa, AIDS na 100 000 obyv. 0,91. Národní program imunizace: BCG – po narození DPT v 6, 10 a 14ti týdnech OPV – po narození a v 6, 10 a 14ti týdnech Spalničky – v 9ti měsících
101
KEŇA Jazyk: angličtina, svahilština, ostatní Etnické složení populace: Kikujové 22%, Luhyové 14%, Luové 13%, Kalenjin 12%, Kamba 11%, ostatní 28%. Majoritní náboženství: Protestantské 38%, Katolické 28%, domorodá náboženství 26%, Islám 8%. Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Aktivní: cholera. Endemicky: žlutá horečka, chlorochin rezistentní malárie Riziko: schistosomiasa, AIDS na 100 000 obyv. je 29,13. Národní program imunizace: BCG po narození DPT – v 6, 10 a 14ti týdnech OPV – po narození a v 6, 10 a 14ti týdnech Spalničky – v 9ti měsících Ne všichni rozumí preventivním účinkům imunizace! Arabský poloostrov IZRAEL Jazyk: hebrejština, arabština, angličtina, francouzština Etnické složení populace: Židé 82%, Arabové a ostatní 18% Majoritní náboženství: Židovské 82%, Islám 14%, Křesťanství 2%, Druze 2% Etnicky/rasově specifické nebo endemické choroby: Riziko (v angl.): dětská Tay-Sachs choroba, dětská Niemann-Pick choroba, Gaucherova choroba dospělých, středozemní horečka, diabetes, atheroskleróza, hypertenze. AIDS na 100 000 obyv. je 0,96. Národní program imunizace: BCG – ve 13ti letech DPT – ve 2, 4, 6 a 12ti měsících, v 8 letech OPV – ve 4, 6 a 12 měsících a 6ti letech IPV – ve 2, 4 a 12 měsících MMR – v 15ti měsících Spalničky – v 6 a 14ti letech Hepatitis B – po narození a v 1 a 6 měsících.
102
6. Legislativa V roce 2000 byla schválena Koncepce integrace cizinců na území ČR (dále jen Koncepce) spadá i tento projekt, zabývající se vytvořením materiálů pro zdravotníky. Koncepce byla schválena usnesením vlády a projekt vyhlásilo Ministerstvo vnitra. V rámci této koncepce byla určena cílová skupina, na niž se aktivity na podporu integrace cizinců vztahují zejména. Jedná se o tyto cizince:
• s uděleným pobytem, • s uděleným azylem, • s uděleným vízem za účelem sloučení rodiny.1
Součástí integračního procesu jsou v souladu s Koncepcí také občané České republiky a zejména ti, kteří se s cizinci setkávají při vykonávání své profese. My se v projektu zabýváme možnostmi a povinnostmi zdravotnických pracovníků zejména při léčebné a ošetřovatelské péči o osoby s odlišným kulturním i sociálním zázemím. Výstupem je tento souhrnný informační materiál pro zdravotnické manažery na různých stupních řízení zejména lůžkových zařízení. V rámci stejného projektu v části určené pro samotné cizince byl zadán projekt Institutu zdravotní politiky a ekonomiky v Kostelci nad Černými lesy, jejichž výstupem je brožura pro cizince, kteří konzumují u nás zdravotní péči, a nazývá se „Průvodce systémem zdravotní péče České republiky“. V této legislativní části informačního materiálu pro zdravotníky jsou z ní čerpány některé informace, jak je uvedeno také v použitých zdrojích. S ohledem na vstup do Evropské Unie (dále jen EU) a slaďování právních předpisů s právem EU je tak základní myšlenka Koncepce i způsob jejího provedení v souladu s trendy EU. Koncepce byla inspirována dvěma základními dokumenty Rady Evropy v oblasti integrace cizinců:
• Rozmanitost a soudržnost: nové úkoly v oblasti integrace imigrantů a menšin (2000) • Rámec integrační politiky (2000).
V legislativní části, kterou nyní předkládáme zdravotníkům, musíme vycházet nejen z konceptů a zákonů zaměřených na péči o zdraví, ale také z konceptů a zákonů zaměřených na problém migrace a zejména lidských práv. Normou nejvyšší právní závaznosti je Listina základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku ČR. U nás vstoupila v platnost dne 16.12.1992. Z jejího znění jsou pro zdravotnictví ve spojení s imigrací důležité ty články, které jsou uvedeny níže: 6.1. Listina základních práv a svobod článek 1 - Lidé jsou svobodní a rovní v důstojnosti i v právech. Základní práva svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné. článek 2 - Každý může činit, co není zákonem zakázáno, a nikdo nesmí být nucen činit, co zákon neukládá. článek 5 - Každý je způsobilý mít svá práva. článek 6 - 1 Uvedeným podmínkám odpovídají i někteří účastníci řízení o udělení azylu. Proto se také jim v některých částech věnujeme.
103
Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením. Nikdo nesmí být zbaven života. Trest smrti se nepřipouští. článek 7 - Nikdo nesmí být mučen ani podroben krutému, nelidskému nebo ponižujícímu zacházení nebo trestu. článek 10 - Každý má právo, aby byla zachována jeho lidská důstojnost, osobní čest, dobrá pověst a chráněno jeho jméno. Každý má právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodinného života. Každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě. článek 15 - Svoboda vědeckého bádání je zaručena. článek 31 - Každý má právo na ochranu zdraví. Občané2 mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Významným konceptem, podporující spravedlnost a rovnost ve zdravotní péči je evropský dokument Světové zdravotnické organizace – World Health Organisation (dále jen WHO) Zdraví pro všechny pro 21. století, který vychází z předcházejícího hlavního dokumentu Zdraví pro všechny do roku 2000. 6.2. Nová varianta programu – 21 cíl ů pro 21. století • nově je zařazeno celoživotní pojetí • zdůrazněna multisektorová zdravotní strategie • větší důraz kladen na solidaritu a ekvitu • populačně orientované cíle zredukovány na tři • dřívější cíle nebyly vypuštěny, ale prostupují celým programem • ( např. problém nerovností mezi muži a ženami)
Základním cílem programu je dosáhnout plného zdravotního potenciálu pro všechny – z toho vyplývají dva hlavní cíle � posilování a ochrana zdraví lidí během jejich celého života � snížení výskytu (incidence) hlavních nemocí a omezení strádání, které lidem přinášejí
6.2.1. Etický základ programu je tvo řen těmito základními hodnotami: � zdraví jako základní lidské právo � ekvita (spravedlnost) ve zdraví mezi jedn. zeměmi i uvnitř jedn. zemí � vlastní účast a odpovědnost jedn. osob, společenství, organizací, atd.
2 Dále v textu je vysvětleno, že se jedná jen o občany České republiky, na které se vztahuje veřejné zdravotní pojištění podle zákona . 48/1997 Sb.
104
Byly zvoleny 4 základní postupy: 1. meziresortní strategie – postihující determinanty zdraví; beroucí v úvahu zdravotní,
ekonomické, sociální, kulturní a další okolnosti 2. příprava a realizace programů - zaměřených na zdravotní výsledky a důsledné hodnocení
investic do zdraví z hlediska jejich přínosu 3. integrovaná základní zdravotní péče – zaměřená na rodinu a celé společenství, podporována
pružným a citlivým nemocničním systémem 4. participační zdravotní rozvoj – rozvíjení účasti všech, kteří mohou nějak přispět (školy,
rodiny, pracoviště, atd.)
Stručný přehled jednadvaceti cílů : 1. Solidarita pro zdraví v evropském regionu – ER Do roku 2020 by se měl současný rozdíl ve zdravotním stavu mezi členskými státy ER snížit alespoň o 1/3 2. Spravedlnost (ekvita) ve zdraví Do roku 2020 by se měly zdravotní rozdíly mezi socioekonomickými skupinami uvnitř jedn. členských zemí snížit nejméně o 1/4, a to podstatným zlepšením úrovně zdraví deprivovaných skupin 3. Zdravý životní start Do roku 2020 by ve všech členských zemích ER měly mít všechny narozené děti a děti předškolního věku lepší zdraví, umožňující jim lepší životní start 4. Zdraví mladých lidí Do roku 2020 by měli mladí lidé ER být zdravější a schopnější plnit svoji roli ve společnosti 5. Zdravé stárnutí Do roku 2020 by měli mít lidé nad 65 let příležitost se těšit plnému zdravotnímu potenciálu a hrát aktivní sociální roli 6. Zlepšení duševního zdraví Do roku 2020 by se měla zlepšit psychosociální pohoda lidé a měly by se zlepšit komplexní služby, které by byly dostupné lidem s duševními problémy 7. Snížení výskytu přenosných nemocí Do roku 2020 by měly být podstatně sníženy nežádoucí důsledky přenosných nemocí prostřednictvím systematicky realizovaných programů 8. Snížení výskytu neinfekčních nemocí Do roku 2020 by v ER měla být na co nejnižší míru snížena nemocnost, invalidita, předčasná úmrtnost v důsledku hlavních chronických nemocí
105
9. Snížení výskytu poranění způsobených násilím a nehodami Do roku 2020 by mělo dojít v ER k podstatnému snížení výskytu zranění, invalidity a úmrtí v důsledku nehod a násilí 10. Zdravé a bezpečné přírodní prostředí Do roku 2015 by lidé ER měli žít v bezpečném přírodním prostředí, v němž by výskyt zdraví nebezpečných látek neměl přesahovat mezinárodně schválené normy 11. Zdravější život Do roku 2015 by si lidé v celé společnosti měli osvojit zdravější životní způsob 12. Omezení škodlivých účinků alkoholu, drog a kouření Do roku 2015 by ve všech členských státech měly být významně sníženy nepříznivé důsledky návykových látek, jako je alkohol, tabák a psychoaktivní drogy 13. Zdravé místní životní podmínky Do roku 2015 by lidé ER měli mít větší příležitost žít ve zdravých životních podmínkách doma, na pracovištích, ve školách a místních společenstvích 14. Zodpovědnost za zdraví pro více resortů Do roku 2020 by měly všechny resorty zvážit a přijmout svou zodpovědnost za zdraví 15. Integrovaný zdravotní sektor Do roku 2010 by lidé ER měli mít mnohem lepší přístup k základní zdravotní péči orientované na rodinu a společnost a podporované flexibilním a citlivým nemocničním systémem 16. Řízením k vyšší kvalitě péče Do roku 2010 by se měly členské státy ujistit, že řízení zdravotního sektoru, od populačních programů po individuální péči o pacienty na klinické úrovni, je orientováno na zdravotní výsledky 17. Financování zdravotnických služeb a přidělování zdrojů Do roku 2010 by členské státy měly mít takový mechanizmus financování a alokace zdrojů pro zdravotnictví, který by spočíval na principu rovného přístupu ke zdravotnickým službám, na hospodárnosti, solidaritě a optimální kvalitě 18. Příprava pracovníků pro zdravotní péči Do roku 2010 by se měly všechny členské státy ujistit, že pracovníci ve zdravotnictví i pracovníci ostatních sektorů mají odpovídající znalosti, postoje a dovednosti k ochraně a rozvoji zdraví 19. Výzkum a znalosti pro zdraví Do roku 2005 by měly všechny členské státy mít takový zdravotnický výzkum, informační a komunikační systém, který by umožnil získat, využívat a předávat znalosti vedoucí k podpoře zdraví pro všechny
106
20. Mobilizace partnerů pro zdraví Do roku 2005 by do realizace strategie zdraví pro všechny měly být zapojeni jednotlivci, skupiny a organizace jak veřejného, tak soukromého sektoru, občanských společností a sdružení pro zdraví 21. Opatření a postupy směřující ke zdraví pro všechny Do roku 2010 by měly všechny členské státy realizovat opatření směřující ke zdraví pro všechny a to na celostátní, krajové i lokální úrovni, která by byla podporována vhodnou institucionální infrastrukturou, řízením a novátorským vedením Všechny tyto základní koncepty, hovořící o rovnosti lidských práv, o lidské důstojnosti a o zdravotní péči, vycházejí z toho, co je, ve velmi širokém pojetí, definováno jako determinanty zdraví:
1. životní styl, 2. životní prostředí, 3. zdravotnické služby, 4. genetické vlohy.
Jedním z nejdůležitějších bodů, splňující spravedlnost ve zdraví, je dostupnost zdravotní péče. 6.3. Dostupnost zdravotní pé če Dostupnost péče je předpokladem spravedlivě poskytované péče. Dostupnost je definována jako počet nebo podíl obyvatelstva, u něhož lze očekávat, že navštíví určité zdravotnické zařízení za existujících překážek přístupu. Dělíme ji na: Fyzickou neboli geografickou dostupnost - vyjadřuje rozsah, v němž může být určitá zdravotnická služba dosažena určitým pacientem nebo komunitou jako celkem. Důležitým faktorem je zde vzdálenost od zdroje péče. Důležitý je i čas, potřebný na cestu do zdravotnického zařízení a čekací doba. Indikátory fyzické dostupnosti mohou být : ♦ počet lůžek na 1000 obyvatel, ♦ počet lékařů primární péče na 100 obyvatel, atd.
Ekonomická dostupnost péče odráží schopnost jednice uhradit poskytnutou zdravotní péči. V rozvinutých systémech, kde jsou zdravotnické služby obyvatelstvu pohotově k dispozici, jsou hodnoceny dvě složky a sice pokrytí péče pojištěním nebo státem a komplexnost nebo úplnost tohoto pokrytí. V evropských státech převládá univerzální pokrytí zdravotní péče. Z rozvinutých států pouze v USA, kde neexistuje všeobecné zdravotní pojištění, je asi 15% pojištěním nepokrytého obyvatelstva. V rozvojových státech, kde není všeobecné pojištění, vidíme jednoznačně vyšší spotřebu zdravotní péče u pojištěných ve srovnání s nepojištěnými. Omezování nákladů na zdravotní péči, které je v důsledku stoupajících výdajů nutné, přináší rozhodnutí snížit rozsah finančního pokrytí poskytované zdravotní péče z daní či pojistného např. strategií přímé finanční spoluúčasti pacienta na nákladech části péče. Indikátory ekonomické dostupnosti: ♦ finanční pokrytí nemocniční péče, ♦ finanční pokrytí ambulantních lékařských služeb,
107
♦ finanční pokrytí farmaceutických výrobků.
Psychosociální dostupnost - Model pacientova chování k lékaři a ke zdravotnickým službám vůbec je ve svých predispozicích dán především motivací k vyhledání zdravotní péče. Ta je dána mnoha hodnotami, zde vyjmenujeme jenom základní:
Důvěra Proces poskytování zdravotní péče začíná výzvou pacienta, který se neumí léčit sám, k lékaři, o kterém předpokládá, že to umí. Vzniká dialog, který není možný bez vzájemné důvěry. Důvěru jako cenný statek zdůrazňují ve svých pracích Špalek a Šimek proti ekonomickému handrkování o nejdražší techniku a dostatek financí ve zdravotnickém systému. Zvláště na straně pacienta je důvěra k lékaři mimořádně důležitá. Proto musí nejen lékař, ale i celý zdravotnický systém působit tak, aby důvěra mohla vzniknout. Pokud se týká důvěry, nabízejí se nám dva protichůdné názory. Jeden tvrdí, že v současné společnosti není pochyb o tom, že lékařská profese má důvěru společnosti a lékař jako jedinec má důvěru svého pacienta. Druhý naopak konstatuje, že důvěra k lékaři je naopak stále vzácnější, a že pacienti se cítí odcizeni posunem medicíny směrem k technologii a zoufale hledají nějakou humánnější alternativu. Nepovažujeme tyto rozporné názory za relevantní. Důvěra je cosi, co není medicíně samozřejmě dáno, ale co musí být aktivně kumulováno. Druhý z nich je navíc varováním, že přílišné opojení technikou a technologií může časem zavést medicínu do slepé uličky, Ostatně, cesta do pekel bývá dlážděna dobrými úmysly.
Zájem o své zdraví a zdravotní záležitosti obecn ě Zájem obecně spadá mezi motivy sociogenní nebo také o nich hovoříme jako o fenomotivech. Jsou to motivy získané v průběhu individuálního vývoje. Základními typy motivů jsou potřeby, všechny ostatní formy motivů lze z potřeb odvozovat. Potřeby nacházejí svůj vnější výraz v určitých formách činností, které mohou být z hlediska základních složek psychiky různě akcentovány. Jde li o akcent poznávací, hovoříme o zájmech, jde-li o akcent emotivní, hovoříme o zálibách. Pojmy zájem a záliba se však velmi často překrývají. Rozdíly různých kategorií motivů, zvláště potřeb a zájmů, je však ještě hlubší. O tom, jakou budu mít potřebu a zájem rozhoduje nejen osobnostní vybavení, ale také zkušenosti a kultura. Tak dochází k tomu, že ve specifických životních podmínkách něco získává hodnotu a něco nikoliv. Síla potřeby je u různých jedinců různá, projevuje se různou intenzitou puzení k cíli, stejně tak dominance a žebříček potřeb je u různých osob různá. Zájem o své zdraví a o zdravotní záležitosti obecně může tedy být odlišný nejen strukturou osobnosti každého z nás, ale i tím, jakou sílu a význam přikládáme jednotlivým hodnotám a jakou máme momentální potřebu.
Hodnota redukce hrozby nemoci Skládá se ze subjektivního hodnocení vlastní náchylnosti nebo odolnosti vůči nemoci, z hodnocení ohrozitelností nemocí obecně, z hodnocení rozsahu možného tělesného poškození, z hodnocení rozsahu možného ohrožení společenských funkcí a v neposlední řadě z přítomnosti a neobvyklosti příznaků.
108
Ochota spolupracovat
Nazýváme ji také ochotou jednat podle doporučení lékařů (comliance) a to jak v oblasti prevence nemoci a doporučených režimů, což znamená účast na skríningu, očkování, preventivních prohlídkách, užívání léků, dodržování diety, tělesné cvičení, osobní a pracovní návyky, včasné vyhledávání lékaře a vyhledání specialisty v souladu s odesláním, vstup do léčebného programu a soustavné pokračování v něm.
Modifikující a usnad ňující faktory motivace jsou také n ěkolikerého druhu:
♦ demografické (zejména věk a pohlaví), ♦ strukturální (náklady, trvání nemoci, vedlejší účinky nemoci), ♦ postojové (kulturní a etnický původ člověka, integrace s cizí kulturou, schopnost přijímat
pomocí akulturace nové prvky cizí společnosti, průběh kulturního šoku, osobnost člověka, schopnost přijímat změny v cizím a třeba i nepřátelském prostředí, způsob rozhodování, zkušenost, deprivace, frustrace, konflikty, spokojenost s lékařem a ostatním personálem, s vybavením, celkovým prostředím),
♦ interakční (délka, hloubka, soustavnost péče, vztahová schopnost jedince i zdravotníka, reakce zdravotníka na cizí kulturu, etnocentrismus pacienta i zdravotníka, zkušenosti z bývalých podobných vztahů).
Důležitou součástí všech koncepcí integrace cizinců je kvalitní azylová politika, jejíž nedílnou součástí je zkoumání procesů adaptace a integrace migrujících skupin a jednotlivců. Otázkou zůstává, jak jsou čeští občané (v našem případě čeští zdravotníci) na kulturní pluralismus připravení. Na tuto otázku částečně odpovídají výsledky průzkumu, který byl proveden v rámci tohoto projektu a také výsledky výzkumu, provedeného Mgr. Lenkou Špirudovou v roce 2000 mezi českými ošetřovatelkami. Výsledky výzkumů jsou uvedeny rovněž v tomto manuálu. 6.4. Kdo všechno se ú častní na tvorb ě a realizaci imigra ční politiky? V České republice jsou to tyto skupiny a instituce: • Státní správa na centrální, krajské a lokální úrovni, zejména:
� Ministerstvo vnitra – vede agendu pobytu cizinců a Správu uprchlických zařízení. � Ministerstvo financí – zabezpečuje financování zdravotnictví a sociálního zabezpečení
v působnosti státu a územních samosprávných celků; ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví provádí kontrolu zdravotního pojištění; provádí metodickou a normotvornou činnost a činnost koncepční na úseku hospodaření zdravotních pojišťoven; podílí se na tvorbě koncepcí v oblasti zdravotnictví; uděluje licence k provádění smluvního pojištění na základě zákona 363/1999 Sb..
� Ministerstvo práce a sociálních věcí – koordinuje činnost mezirezortního orgánu pro potírání nelegálního zaměstnávání cizinců v české republice (vytvořeného na základě usnesení vlády české republiky č. 1044/2000); je kompetentním orgánem na poli pracovněprávních vztahů, otázek bezpečnosti práce, zaměstnanosti a nemocenského pojištění.
� Ministerstvo zahraničních věcí – vykonává správu ve věcech povolování pobytu na území české republiky cizincům, kteří požívají diplomatických výhod a imunit;
109
vykonává státní správu ve věcech udělování víz (na základě zmocnění ze zákona o pobytu cizinců).
� Ministerstvo průmyslu a obchodu – upravuje podmínky podnikání cizinců na našem území.
� Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy – zajišťuje podmínky pro výměny studentů, zajišťuje podmínky stipendijních pobytů.
� Ministerstvo zdravotnictví – provádí normotvornou činnost v oblasti zajištění zdravotní péče (tedy i péče poskytované cizincům) i ochrany veřejného zdraví; sjednává bilaterální mezinárodní úmluvy o poskytování zdravotní péče občanům cizích států na území ČR; provádí kontrolu zdravotních pojišťoven, zajišťuje informovanost zdravotnických zařízení o úhradách na základě uzavřených mezinárodních smluv (zdravotním radům, kteří dále informují zdravotnické instituce); vede statistiku „Roční výkaz o čerpání zdravotní péče cizinci“ (na základě zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě v návaznosti na Program statistických zjišťování č. 45/2000, ve znění pozdějších změn).
� Krajské úřady � Úřady práce � Živnostenské úřady � Oddělení cizinecké policie, pracoviště odborů cizinecké policie a pohraniční policie
správ Policie ČR krajů a hl. města Prahy • Poskytovatelé zdravotnických služeb (praktičtí lékaři pro dospělé, dorost i děti, ambulantní
specialisté, stomatologové, nemocnice a léčebny, zdravotní záchranná a převozová služba, ošetřovatelská péče, rehabilitace, zdravotnický biokomplement, lázně a dětské ozdravovny, sanatoria – psychiatrická i jiná, lékárny a ostatní zdravotnická zařízení)
• Zdravotní pojišťovny (veřejné i komerční) • Český statistický úřad • Nevládní organizace v ČR
� Český helsinský výbor � Organizace pro pomoc uprchlíkům � Sdružení občanů zabývajících se emigranty � Česká katolická charita � Diakonie � Poradna pro integraci � UNHCR � Mezinárodní organizace pro migraci
V zahraničí jsou to tyto instituce: • International Organization for Migration (IOM) • International Society of Travel Medicine • Inmternational Center for Migration and Helath (ICMH) • Rada Evropy (EC) • Světová zdravotnická organizace (WHO) • Evropská unie • Organizace pro ekonomickou a hospodářkou spolupráci (OECD)
110
6.5. Postavení skupin cizinc ů v systému zdravotní pé če na území České republiky (podle statutu, délky a ú čelu pobytu) 1) Osoby pobývající na našem území za účelem turistiky: • přijíždějí zpravidla pojištěni; v případě, že pojištěni nejsou, bude jim v případě naléhavosti
poskytnuta nezbytná a neodkladná péče; • zákona o pobytu cizinců zavádí povinnost cizince při hraniční kontrole při překročení státní
hranice na vyžádání policie předložit doklad o zdravotním pojištění (ze kterého mohou být uhrazeny výdaje na ošetření v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, včetně nákladů spojených s převozem zemřelého);
• doklad o zdravotním pojištění je cizinec povinen předložit i v případě, kdy pojištění podle zvláštního právního předpisu nebude zajištěno při vstupu na území státu. Takovým dokladem je písemné potvrzení smluvního vztahu pojištěnce po dobu pobytu na našem území.
2) Osoby s trvalým pobytem na našem území: • trvalý pobyt je založen na základě povolení k pobytu či svěření cizince do náhradní výchovy
nebo na základě rozhodnutí příslušného orgánu (při splnění zákonných podmínek se uděluje po osmi, případně po deseti letech pobytu na území ČR);
• pro osoby s trvalým pobytem platí povinnost podrobit se povinnému očkování stanoveného druhu ve stanovené termíny (podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví), podmínky stanoví Ministerstvo zdravotnictví prováděcím předpisem.
• Do této oblasti spadají: � osoby činné pro zaměstnavatele se sídlem/trvalým pobytem na území ČR, kdy pojistné
za zaměstnance odvádí zaměstnavatel a pojištění je vázáno na účast na nemocenském pojištění (trvá po dobu existence zaměstnaneckého vztahu, proto také zpravidla zaniká s ukončením tohoto vztahu);
� azylanti (osoby, kterým byl udělen azyl) – ze zákona mají stanovenou účast na veřejném zdravotním pojištění, nebo je tak na ně pohlíženo na základě zvláštního předpisu; pak jsou vedeni v registru pojištěnců pod identifikačními čísly a zdravotní péče je jim poskytována bezplatně (podle zákona č. 48/1997 Sb.);
� osoby, které jsou účastníky řízení o udělení azylu (kterým bylo uděleno vízum za účelem řízení o udělení azylu (podle zákona č. 325/1999 Sb., o azylu); pro účastníky řízení o udělení azylu a osoby, kterým bylo uděleno vízum za účelem strpěním pobytu se použije zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., v návaznosti na zákon 325/1999 Sb., o azylu), práva a povinnosti v rámci čerpání zdravotní péče mají tyto osoby stejné jako občané české republiky, úhradu pojistného však za ně provádí Správa uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR. Jedná se o péči v souvislosti s úrazem nebo onemocněním, narozením dítěte, nařízenou karanténou nebo dalším opatřením, které bylo učiněno za účelem ochrany veřejného zdraví.;
� osoby, kterým bylo uděleno vízum za účelem strpěného pobytu, podle zákona o azylu; vízum je udělováno na základě předložení dokladu o tom, že byla podána žaloba proti rozhodnutí o neudělení azylu nebo zastavení řízení o azylu; toto vízum lze na žádost prodloužit, a to i opakovaně (platí vždy po dobu jednoho roku); těmto osobám je poskytována zdravotní péče v souvislosti s úrazem nebo onemocněním, narozením dítěte, nařízenou karanténou nebo jiným opatřením v souvislosti s ochranou veřejného
111
zdraví, náklady vynaložené na takovou péči jsou hrazeny z prostředků Ministerstva vnitra.
3) Osoby, kterým bylo uděleno vízum za účelem poskytnutí dočasné ochrany a cizinci po dobu zajištění za účelem správního vyhoštění:
• těmto osobám se poskytuje zdravotní péče v souvislosti s úrazem nebo náhlým onemocněním, nařízenou karanténou nebo jiným opatřením v souvislosti s ochranou veřejného zdraví;
• náklady na poskytnutou péči jsou hrazeny z prostředků státního rozpočtu prostřednictvím Ministerstva vnitra (z kapitoly Všeobecná pokladní správa).
4) Cizinci, kteří nejsou účastníci veřejného zdravotního pojištění • účastníci dlouhodobého smluvního pojištění:
� jsou to osoby, které nesplňují podmínky pro účast na veřejném zdravotním pojištění a nemají nárok na poskytnutí bezplatné zdravotní péče na základě bilaterálních mezinárodních úmluv);
� mají na území ČR povolen dlouhodobý pobyt; � VZP vlastní jako jediná zdravotní pojišťovna licenci udělenou na základě zákona č.
363/1999 Sb., k provádění dlouhodobého smluvního pojištění; VZP také zpracovává a uzavírá smlouvy se zdravotnickými institucemi, do jejichž péče se mohou cizinci svěřit.
� Všeobecné smluvní podmínky pro smluvní zajištění osob s dlouhodobým pobytem schvaluje Ministerstvo financí;
� čerpají péči ve smluvních zařízeních VZP a to podle adresáře, který dává VZP k dispozici na svých pobočkách;
� pojištění je podmíněno vstupní prohlídkou a pojišťovna může odmítnout pojistit osobu, která se podle vyšetření jeví jako příliš riziková;
� mezi pojistné události se řadí úrazy, onemocnění nebo zhoršení zdravotního stavu vyžadující zdravotní péči, k němuž doslo na území ČR a v době platnosti pojistné smlouvy;
� z dlouhodobého pojištění nelze hradit některé druhy péče, je podrobně popsáno níže u kapitoly Typy zdravotního pojištění
• účastníci krátkodobého smluvního pojištění (na dobu max. 365 dní), jež zahrnuje náklady na nutné a neodkladné léčení, kterému se cizince podrobil v důsledku úrazu či náhlého onemocnění vzniklého během pobytu na území ČR (popř. pokrývá náklady na repatriaci – dopravení zpět do vlasti – či převoz ostatků pojištěnce). Provedené výkony v rámci zdravotní péče hradí zdravotnickým zařízením pojišťovna na základě vyúčtování podle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.
5) Osoba, která učinila pozvání: • se zavazuje uhradit náklady vynaložené na zdravotní péči o pozvaného cizince po dobu jeho
pobytu na území až do jeho vycestování, též náklady spojené s převozem nemocného nebo ostatků zemřelého (v souladu se zákonem o pobytu cizinců).
6) Zahraniční studenti: • zahraničním studentům, kteří byli přijati na střední nebo vysoké školy na náklady našeho
státu se poskytuje zdravotní péče ve stejném rozsahu a za stejných podmínek jako českým studentům; v případě že je zjištěna u studenta choroba, která může být překážkou pokračování ve studiu, je studentovi poskytnuta nezbytná nutná péče, k péči dlouhodobé je předán obvykle zpět domovskému státu;
• studenti, kteří přijeli studovat do české republiky na vlastní náklady, si hradí péči z vlastních prostředků anebo z prostředků na základě uzavřeného smluvního zdravotního pojištění,
112
v případě, že takové pojištění student neuzavřel a pochází ze státu, se kterým má ČR uzavřenou dohodu o poskytování péče, je mu poskytnuta péče v rozsahu určeném smlouvou;
• výše uvedená pravidla se nevztahují na studenty Slovenské republiky 7) Děti cizinců narozené na území ČR: • pro děti cizinců narozené na území ČR platí, že mají vždy stejný druh pobytu jako
rodič/zákonný zástupce – tato úprava platí po novele zákona o pobytu cizinců (v období mezi 1.1.2000 – 30.6.2001 byl dětem narozeným cizincům na území ČR udělován trvalý pobyt za účelem sloučení rodiny).;
• v souvislosti s narozením dětí cizincům na našem území, kterým byl povolen dlouhodobý pobyt za účelem zaměstnání platí dosud nepříznivá právní úprava: rodiče po narození dítěte musí pro dítě zažádat o vízum nebo o povolení k pobytu. K žádosti se přikládá doklad o zdravotním pojištění po dobu pobytu na území nebo čestné prohlášení, že rodič/zákonný zástupce uhradí náklady spojené s poskytnutím zdravotní péče dítěti. Dalším krokem je uzavření dlouhodobého zdravotního smluvního pojištění na základě posouzení zdravotního stavu dítěte zdravotní pojišťovnou;
• dlouhodobé pojištění je nejen nákladné, ale nekryje i určité druhy péče (zejména péči poskytovanou osobám s vrozenou vadou, některým chronickým onemocněním, cukrovce léčené inzulínem apod.)
• v souvislosti s naléhavou potřebou řešit otázku s ohledem na Úmluvy o právech dítěte, kde jsou zdůrazněna práva osob, jež potřebují zvláštní pozornost a péči (děti duševně a tělesně postižené). Státy, které k Úmluvě přistoupily (a mezi něž patří i ČR) se zavázaly zajistit dětem zabezpečení jejich práva na přístup ke zdravotnickým službám, vedoucím k docílení co nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu, jakož i práva na využívání potřebných léčebných a rehabilitačních zařízení.;
• v současné době je připravován Ministerstvem zdravotnictví návrh věcného záměru zákona o dětech cizinců narozených na území ČR, které pobývají na území ČR na základě dlouhodobého víza – v rámci toho návrhu se uvažuje o vytvoření zvláštního typu povinného zákonného komerčního pojištění;
8) Podmínky, za kterých narozené dítě nabývá státního občanství ČR a tudíž se na něj vztahuje veřejné zdravotní pojištění podle zákona č. 48/1997 Sb.:
• pokud je alespoň jeden rodič státním občanem České republiky; • jsou-li rodiče osobami bez státního občanství, ale alespoň jedna z nich má trvalý pobyt na
území ČR a dítě se na jejím území narodí; • je-li matka cizí státní občankou nebo osobou bez státní příslušnosti a otec je státním občanem ČR, dítě nabývá státní občanství určením otcovství (souhlasným prohlášením rodičů či rozhodnutím soudu o určení otcovství);
9) Dále se občanem ČR stává: • fyzická osoba mladší 15 let, nalezená na území ČR, pokud se neprokáže, že narozením nabyla
občanství jiného státu; • udělením na žádost při splnění zákonem stanovených podmínek – podmínkou je povolený
pobyt v ČR po dobu nejméně 5 let, pozbytí státního občanství u osob s přiznaným postavením uprchlíka nebo u osob bez státního občanství je podmínkou trestní bezúhonnost po dobu 5 let, znalost českého jazyka).
• ve zvláštním ustanovení o občanství některých bývalých československých státních občanů (zákon č. 193/1999 Sb.) bylo ustanoveno přechodné období od 25. února 1948 do 28. března 1990, jestliže v něm došlo k propuštění občana ze státního svazku nebo v souvislosti s nabytím občanství jiného státu, s nímž ČR měla uzavřenou smlouvu o zamezení nabytí
113
dvojího občanství, může tato osoba nabýt zpět občanství ČR. Platí i pro občana české a Slovenské socialistické republiky, který se stal ke dni 1. ledna 1969 státním občanem Slovenské socialistické republiky, jakož i pro občana Slovenské socialistické republiky, který toto občanství pozbyl propuštěním ze státního svazku nebo naturalizací ve Spojených státech amerických v době přechodného období za podmínky, že rodiče měli nebo by měli ke dni 1. ledna 1969 státní občanství ČSSR nebo v době odchodu měl trvalý pobyt na území ČSSR.
10) Osoby, které jsou zaměstnanci zastupitelských úřadů: • na tyto osoby se výslovně nevtahuje zákon o veřejném zdravotním pojištění, nejsou tedy
pojištěnci z hlediska veřejného zdravotního pojištění; • podmínky poskytování zdravotní péče těmto osobám bývají většinou upraveny v rámci
bilaterálních mezinárodních smluv o poskytování zdravotní péče (zdravotních dohod), nebo na základě verbální nóty uzavřené v souvislosti s přijetím mezinárodní smlouvy;
10) Osoby – cizinci s exkluzivním pojištěním uzavřeným v zahraničí (mezinárodní pojištění): • cizinec přijíždí do ČR anebo za pobytu na našem území si zřizuje zahraniční pojištění
s mezinárodní platností; • druhy těchto pojištění se liší svým rozsahem krytí výloh poskytnutých na zdravotní péči. 11) Cizinci bez zdravotního pojištění: • bez přímé úhrady mohou být tyto osoby ošetřeny pouze v případě, že je s jejich domovským
státem uzavřena bilaterální smlouva o bezplatném poskytování zdravotní péče v neodkladných případech;
• úhrada je prováděna ze zvláštního fondu spravovaného Ministerstvem zdravotnictví, péče není vykazována pojišťovně;
• v případě, že neexistuje taková dvoustranná smlouva mezi státy, hradí si zdravotní péči sám cizinec, popřípadě ji hradí jeho zahraniční zdravotní pojišťovna;
• předmětem úhrady je vždy smluvní cena za provedený výkon a to mezi zdravotnickým zařízením a pacientem.
11) Cizinci , kteří se nacházejí na našem území ve výkonu trestu, v policejních celách, popř. cizinci čekající na vyhoštění z České republiky:
• těmto osobám je poskytována péče, která vede k udržení anebo zlepšení zdravotního stavu; • péče za cizince v policejních celách je hrazena z prostředků Ministerstva zdravotnictví; • úhrada za poskytnutou zdravotní péči se provádí bez ohledu na uzavřené mezinárodní
dohody.
6.6. Integra ční politika v ČR V České republice se setkáváme s větším počtem cizinců až po roce 1989. V té době došlo k vytvoření základního právního rámce. Byl přijat zákon č. 498/1990 Sb. o uprchlících a zákon 123/1992 Sb. o pobytu cizinců na území ČSFR. Zákony definovaly práva a povinnosti imigrantů v ČR. Integrační politika v té době nebyla realizována vůbec. Zákon o uprchlících pouze zaručoval uznaným uprchlíkům právo na výuku českého jazyka a poskytování ubytování. Samostatná integrační politika je rozvíjena až od roku 2000 a to v Koncepci, jak již bylo uvedeno. Koncepce je první ucelený materiál, zabývající se problémem integrace cizinců. Stejně jako materiály Rady Evropy klade důraz na:
• přibližování postavení legálně a dlouhodobě usedlých cizinců právnímu postavení občanů ČR,
114
• důslednou a systematickou ochranu přístupu cizinců kl základním lidským právům a svobodám,
• vytvoření podmínek pro integraci a ovlivnění vztahů občanů a cizinců, • podporu boje proti nelegální migraci a ostatním nelegálním aktivitám spojených s migrací.
Prvními kroky jsou studie v ministerských resortech, na něž naváží konkrétní opatření. Jedním z nich je i tento informační materiál pro zdravotníky, kteří pečují o cizince, imigranty a menšinové skupiny obyvatel. 6.7. Platné právní normy o poskytování zdravotní pé če cizinc ům na území ČR Podle platných právních předpisů České republiky, je cizincem fyzická osoba, která není občanem České republiky (definici uvádí zákon č. 326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území české republiky a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů). Osobám – cizincům – pobývajícím na území ČR je přiznáván různý statut, určený zpravidla délkou a účelem pobytu, od kterého jsou odvozována další práva a povinnosti cizích státních příslušníků (popř. osob bez státní příslušnosti). Právní předpisy upravující oblast poskytování zdravotní péče cizincům se vyskytují ve formách:
a) mezinárodních smluv o multilaterálnícch o bilaterálních
b) právních norem Evropské unie o tyto normy se promítají do rpávního řádu ČR v rámci procesu sbližování právních
norem ČR a práva Evropských společenství c) vnitrostátních právních předpisů
o zákonů, o vyhlášek ministerstev, o nařízení a usnesení vlády, o metodických pokynů ministerstev, vnitřních a organizačních řádů zdravotních
pojišťoven a zdravotnických zařízení Schéma: Hierarchie právních norem upravujících poskytování zdravotní péče cizincům
Ústava České republiky,
ústavní zákony a mezinárodní smlouvy o základních lidských
právech a svobodách podle Čl. 10 Ústavy ČR
Zákony a mezinárodní smlouvy
v případech, kdy tak stanovuje zákon
Podzákonné předpisy
115
6.8. Mezinárodní právní úprava pé če o zdraví (poskytování zdravotní péče příslušník ům cizích stát ů) Česká republika se řadí mezi demokratické státy, které uznávají a ctí lidská práva a svobody, zaručené mezinárodními smlouvami o základních lidských právech a svobodách. Mezinárodní smlouvy, označované také jako úmluvy či dohody, jsou pro Českou republiku bezprostředně závazné a mají přednost před zákonem, jak vyplývá z ustanovení čl. 10 Ústavy ČR (ústavního zákona č. 1/1993 Sb.): „Ratifikované a vyhlášené mezinárodní smlouvy o lidských právech a základních svobodách, jimiž je česká republika vázána, jsou bezprostředně závazné a mají přednost před zákonem.“ Jednou z důležitých podmínek bezprostřední závaznosti mezinárodní smlouvy je její ratifikace, tedy schválení smlouvy Parlamentem ČR za přísnějších pravidel, než jaká platí pro schvalování zákonů (k ratifikaci je třeba souhlas třípětinové většiny všech poslanců a třípětinové většiny přítomných senátorů) a následné vyhlášení ve Sbírce zákonů. Základní lidská práva garantuje také přímo Listina základních práv a svobod, která byla již v této legislativní části uvedena. Evropská úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod, přijatá členy Rady Evropy, deklaruje v článku 11 právo na ochranu zdraví, smluvní státy jsou zde zavázány zajistit účinný výkon tohoto práva. Článek 12 Úmluvy stanoví povinnost státu zabezpečit osobě, která nemá dostatečné prostředky, a která není schopna si je vlastními silami nebo z jiných zdrojů zajistit, přiměřenou pomoc a v případě nemoci péči, kterou vyžaduje její stav. Sociální práva člověka jsou blíže specifikována v Evropské sociální chartě, ta zakazuje diskriminaci v hospodářských a sociálních právech člověka, a mimo jiné zaručuje požívání práva na ochranu zdraví, sociální zabezpečení, práva na čerpání lékařské a sociální péče. Významnou mezinárodní úmluvou je také Úmluva Mezinárodní organizace práce č. 130 o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci (publikovaná pro ČR pod č. 537/1990 Sb.), obsahující zásadu „zajištění zdravotní péče osobám s trvalým pobytem v zemi bez ohledu na státní občanství, tzv. zásadu rovného zacházení..“. Pro účely poskytování zdravotní péče cizincům v oblasti „pracovního lékařství“ je významným mezinárodněprávním předpisem Úmluva Mezinárodní organizace práce č. 148 o ochraně pracovníků proti nebezpečím z povolání způsobeným znečištěním vzduchu, hlukem a vibracemi na pracovištích. Úmluva stanoví pro členské státy MOP (Mezinárodní organizace práce) povinnost zajistit vnitrostátními normami konkrétní opatření, která budou učiněna na pracovištích za účelem předcházení vzniku nemocí z povolání působením výše uvedených negativních vlivů a povinnost určit kontrolní orgány. Zavazuje státy, aby vymezily hranice expozice těmto vlivům a dále aby zajistily v přiměřených časových intervalech dohled nad zdravotním stavem pracovníků vystavených nebezpečí nemoci z povolání (tj. zajistit předběžná vyšetření a opakující se prohlídky), to vše v souladu s důležitou zásadou, že taková péče nesmí být spojena s náklady pro zúčastněného pracovníka. Pro úplnost je třeba dodat, že zmíněná úmluva nebyla dosud ratifikována, uvedená problematika je však v rámci právního řádu České republiky řešena vnitrostátními předpisy. Další mezinárodní úmluvy se zaměřují na garanci práv příslušníků menšin národnostních, etnických, či skupin obyvatelstva – uprchlíků, žen a dětí. Úmluva o právním postavení uprchlíků je publikovaná ve Sbírce zákonů pod č. 208/1993 Sb. S odvoláním na Všeobecnou deklaraci lidských práv Úmluva stanoví zásadu, že všem
116
uprchlíkům musí být umožněno užívat základních práv a svobod, na druhé straně ovšem také uvádí povinnost uprchlíků podrobit se zákonům a nařízením, jakož i předpisům týkajícím se udržování veřejného pořádku země, ve které se nachází. Smluvní státy jsou povinny jednat s uprchlíky jako s ostatními cizinci, s výjimkou těch případů, kdy pro uprchlíky stanoví Úmluva výhodnější režim. V sociálních otázkách je uprchlíkům zaručeno co nejpříznivější zacházení, to v zásadě znamená, že stát má povinnost uprchlíkům, kteří legálně pobývají na jeho území, zabezpečit stejné zacházení jako s vlastními občany. (Vnitrostátní předpisy obsahují zákonná ustanovení týkajících se např. pracovních úrazů, nemocí z povolání, zabezpečení ve stáří či pro případ smrti, apod.). Nad prováděním Úmluvy o právním postavení uprchlíků bdí Úřad vysokého komisaře Spojených národů pro uprchlíky, k zabezpečení tohoto účelu jsou Úřadu poskytovány informace a statistické údaje o situaci uprchlíků, o provádění Úmluvy a zákonů a předpisů a vyhlášek platných, popř. vstupujících v platnost ve vztahu k uprchlíkům. Počet mezinárodních smluv, které zasahují do úpravy péče o zdraví není konečný, protože nadále dochází k formulování principů vyplývajících z nově získaných poznatků medicíny a nově přijímaných moderních postupů. Příkladem může být Úmluva o lidských právech a biomedicíně, která byla na jaře roku 2001 ratifikována parlamentem a nyní se očekává její vyhlášení ve Sbírce zákonů (stanovuje mj. v článku č. 3 požadavek zajištění rovné dostupnosti zdravotní péče pro všechny). Dále je to Úmluva o právech dítěte (v čl. 23 a 24 požaduje zajištění nezbytné lékařské pomoci a zdravotní péče, zvláště pak základní lékařské péče všem dětem, zajištění péče duševně a tělesně postiženým dětem); Evropská úmluva o výkonu práv dětí, která byla ratifikována 7.3.2001 a od poloviny roku 2001 je závazná i pro českou republiku (upravuje právo na informace a nárok na zdravotní péči, dokonce stanoví právo na to, zaujímat stanovisko k péči, je také zavedena možnost určit soudem zákonného zástupce, který za nezletilé dítě přebírá odpovědnost v oblasti zdravotní péče). 6.9. Právní úprava poskytování zdravotní pé če s ohledem na plánovaný vstup do EU V rámci příprav na vstup do EU je nutno zkoordinovat právní normy a pravidla uplatňující se v rámci celého systému sociálního zabezpečení (tedy i v oblasti poskytování zdravotní péče) tak, aby nedocházelo ke kolizi právních norem členských států a to zejména s ohledem na migraci osob, jejíž nárůst se dá po vstupu do EU očekávat. Pro Českou republiku je tak stanoven závazek zohlednit nařízení Rady č. 1408/71 EEC a prováděcí nařízení 547/72 EEC. Základním principem celé úpravy je neomezovat jednu ze čtyř základních svobod – volný pohyb osob v rámci států Evropské unie a konkrétně v oblasti zdravotní péče zachovat taková práva, kterých migrující občan požívá v státě, ze kterého vychází. Druhou zásadou je zaručení takového postavení migrující osoby (pracovníka), které nebude méně výhodné než postavení pracovníka zůstávajícího po celý život ve svém státě. Jsou tedy stanovena taková pravidla, aby se vyloučila možnost ohrožení volného pohybu pracovních sil. Konkrétní pravidla vycházejí ze čtyř základních principů koordinace: 1) Princip uplatnění právních předpisů země, kde osoba zaměstnaná či osoba samostatně
výdělečně činná pracuje, bez ohledu na místo jejího trvalého pobytu. 2) Princip rovného zacházení = zákazu jakékoliv diskriminace z důvodu státní příslušnosti
s ohledem na existenci doložek vnitrostátních právních předpisů, které by mohly cizí státní příslušníky diskriminovat.
117
3) Princip zachování nabytých práv, který se týká zejména případů výplaty dávek do ciziny (některé zákony členských států vážou nárok na výplatu určitých dávek na podmínku stálého bydliště v tom kterém státě).
4) Princip zachování práv během jejich nabývání; v praxi se toto pravidlo projevuje možností sčítání dob pojištění. Tento princip má význam při posuzování nároku na poskytnutí dávky, které je vázáno na dovršení určitého předepsaného období.
Migrace osob je spojována především s pohybem pracovních sil (osob-zaměstnanců; osob samostatně výdělečně činných; uprchlíci sídlící na území některého z členských států), dále se působnost nařízení vztahuje na důchodce, příslušníky takových osob a osoby pozůstalé; poslední skupinou jsou státní zaměstnanci a jejich rodinní příslušníci pojištění na základě všeobecného systému (tzn. že nejsou pojištěni na základě systému pojištění pro státní zaměstnance). Nařízení se výslovně nevztahuje na a) osoby, které jsou občany třetích států (nečlenských států EU), pokud nejsou rodinnými
příslušníky nebo pozůstalými osobami pracovníka; b) na studenty, handicapované osoby a osoby „neaktivní“, které nejsou v postavení rodinného
příslušníka zaměstané osoby nebo důchodce; c) na státní zaměstnance, pojištěné podle zvláštního předpisu; d) na osoby nepojištěné a osoby, které nepracují. V oblasti úpravy poskytování zdravotní péče platí výše uvedené pravidlo použití legislativy země, ve které osoba pobývá. V praxi mohou nastat následující situace:
� osoba pobývá (bydlí) v zemi, ve které je pojištěna – v tomto případě jí vzniká nárok na všechny věcné dávky (tzn. lékařskou péči, zubní péči, hospitalizaci, přímé platby za účelem proplacení vynaložených nákladů);
� osoba pobývá (bydlí) v jiné zemí, než ve které je pojištěna – bude čerpat péči podle právních předpisů země, ve které pobývá, od místní instituce provádějící pojištění, jakoby byla jejím pojištěncem.
V uvedených případech platí, že osoba bude mít takový nárok na poskytnutí dávek (ve formě zdravotní péče) tehdy, kdy by jí vznikl takový nárok i v zemi, kde je pojištěna, pokud by zde měla stálé bydliště.
� V případě, že osoba pobývá dočasně mimo zemi, ve které je pojištěna, vzniká jí v místě pobytu nárok na nezbytné poskytnutí péče (dávek) v daném okamžiku;
� specifickým případem zůstává možnost vycestování do jiného státu za účelem léčení – toto léčení bude hrazeno institucí zdravotního pojištění na základě předem uděleného povolení. Nařízení stanoví, za jakých podmínek bude povolení vydáno, a jsou stanoveny případy, kdy takové povolení vydáno být musí.
Závěrem řečeno, v praxi se jedná zejména o zajištění možnosti čerpat péči na základě pojištění, které vzniklo v jiném členském státě s tím, že státy zabezpečí mezi sebou vypořádání nároků na úhradu péče, která jim byla poskytnuta. Pojetí zdravotního pojištění je poměrně široké, vzhledem k tomu, že se vztahuje na manžela/manželku pojištěnce, děti ekonomicky závislé na pojištěnci, jeho děti do věku 21 let, příbuzné v řadě přímé, apod. Zmíněné nařízení se také věnuje pracovním úrazům a nemocem z povolání – v případě, že se zaměstnané osobě nebo osobě samostatně výdělečně činné, mající trvalé bydliště na území členského státu, přihodí úraz nebo onemocní nemocí z povolání v jiném členského státě; věcné dávky budou poskytnuty podle právních předpisů tohoto státu. Na základě nařízení bylo vybudováno i institucionální zázemí: byla zřízena Administrativní komise sociálního zabezpečení pro migrující pracovníky (složená ze zástupců vlád členských
118
států, zabývajících se otázkami interpretace nařízení a podporujícího spolupráci členských států při rozvíjení systémů sociálního zabezpečení apod.) a Poradní výbor pro sociální zabezpečení migrujících pracovníků, složený ze dvou zástupců vlády každého členského státu, dvou zástupců odborů státu a dvou zástupců zaměstnavatelských organizací. Systémy sociálního zabezpečení v jednotlivých členských státech se vyznačují poměrnou komplikovaností a mají svá specifika, proto se ponechává členským státům možnost upravit si vzájemné vztahy prostřednictvím bilaterálních smluv při současném dodržení podmínek určených v uvedených nařízeních.
6.10. Stru čná charakteristika systému zdravotní pé če v ČR
Péče o zdraví v ČR je založena na následujících principech: (1) solidarita, (2) vysoký podíl samosprávy, (3) vícezdrojové financování s převažujícím podílem veřejného zdravotního pojištění, (4) svobodná volba lékaře, zdravotnického zařízení, (5) svobodná volba zdravotní pojišťovny v rámci systému veřejného zdravotního pojištění, (6) stejná dostupnost poskytovaných služeb pro všechny pojištěnce.
Zákonné normy v ČR vycházejí z následujících zásad: péče o zdraví se zaměřuje především preventivně k ochraně a k soustavnému upevňování zdraví a zvláštní pozornost má být věnována péči o novou generaci. Současně jeden z hlavních principů předpokládá snahu každého jednotlivce o zdravý život a snahu přispívat k vytváření zdravých podmínek a zdravého způsobu života a práce obecně.
Zdravotní péče je v ČR poskytována na základě veřejného zdravotního pojištění. Smluvní zdravotní pojištění je jen doplňkovou formou.
poskytovatelé zdravotnických služeb
STÁTNÍ
SPRÁVA
zdravotní pojišťovny
pojištěnci, pacienti
platby
pojistného
119
6.11. Typy zdravotního pojišt ění
6.11.1. Rozdíly mezi ve řejným a soukromým zdravotním pojišt ěním Veřejné zdravotní pojištění vzniká ze zákona všem, kdo mají v ČR trvalý pobyt, a dále
těm, kteří zde sice trvalý pobyt nemají, ale jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR. Ti, kdo nesplňují podmínky účasti na veřejném zdravotním pojištění, mohou uzavřít smluvní zdravotní pojištění. Kvalita poskytnutých zdravotnických služeb je stejná, bez ohledu na typ pojištění. Významné rozdíly jsou v rozsahu zdravotní péče kryté veřejným a smluvním zdravotním pojištěním a rovněž v podmínkách vzniku, zániku a trvání pojištění.
6.11.2. Veřejné zdravotní pojišt ění Systém veřejného zdravotního pojištění v České republice je založen na vzájemně
provázaném řetězci subjektů pojištěnec - poskytovatel zdravotní péče – zdravotní pojišťovna. Účast na veřejném zdravotním pojištění vzniká: • osobám s trvalým pobytem na území ČR. To jsou jednak občané ČR, kteří jsou na území ČR
k trvalému pobytu hlášeni, a dále cizinci, kteří jsou držiteli povolení k pobytu na území ČR nebo jimž byl udělen azyl a jsou zde hlášeni k trvalému pobytu;
• osobám, které zde trvalý pobyt nemají, a to za podmínky, že jsou to zaměstnanci zaměstnavatele, který má na území ČR sídlo.
Účast na veřejném zdravotním pojištění vzniká ze zákona. Není tedy k jeho vzniku třeba žádného jednání s pojišťovnou. Pojištěncem se osoba stane ke dni, kdy byla splněna některá ze dvou uvedených podmínek (trvalý pobyt nebo zaměstnání).
Účast na veřejném zdravotním pojištění zaniká: • ukončením trvalého pobytu na území ČR, • ukončením zaměstnaneckého poměru v ČR (v případě osob bez trvalého pobytu v ČR).
Veřejné zdravotní pojištění v ČR provádějí zdravotní pojišťovny, v nejvyšší míře pak Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (dále VZP). Vedle ní působí v současné době 8 dalších pojišťoven. Jsou označovány jako pojišťovny zaměstnanecké, resortní, oborové nebo podnikové. Toto označení však neznamená omezení přijímání pojištěnců jedině na pracovníky daných oborů, jejich pojištěnci se mohou stát osoby z jiných úseků, resp. osoby, jež nejsou výdělečně činné. Každá zdravotní pojišťovna má povinnost přijmout jako pojištěnce každou osobu, jež splňuje podmínky účasti na veřejném zdravotním pojištění. V případě rušení (úpadku) některé z pojišťoven přebírá její pojištěnce VZP ČR, pokud si sami nezvolili jinou zdravotní pojišťovnu.
Osoba, která je pojištěncem ve smyslu veřejného zdravotního pojištění, má nárok na výběr zdravotní pojišťovny, u které bude pojištěna. Z tohoto nároku existují výjimky, které jsou stanovené zákonem.
120
6.11.3. Smluvní zdravotní pojišt ění Ti, kdo nesplňují podmínky pro účast na veřejném zdravotním pojištění, mohou uzavřít smluvní zdravotní pojištění u VZP. S ohledem na délku doby, po kterou se chce osoba smluvně zdravotně pojistit a s ohledem na rozsah péče hrazené z pojištění, se uzavírá buď krátkodobé smluvní zdravotní pojištění nebo dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění. A/ Krátkodobé smluvní zdravotní pojištění (při pobytu do 365 dnů) • toto pojištění je vhodné při krátkodobém pobytu na území ČR, např. za účelem turistiky nebo
z pracovních důvodů. B/ Dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění (při déle trvajícím pobytu, nad 365 dní) • toto pojištění mohou uzavřít cizinci pobývající v ČR na základě víza nad 90 dnů (s výjimkou
cizinců s vízem nad 90 dnů za účelem zaměstnání, pokud má jejich zaměstnavatel sídlo na území ČR – ti jsou totiž účastni na veřejném zdravotním pojištění.)
Pojištění lze uzavřít pouze u VZP; volba pojišťovny v ČR tedy není v tomto případě možná. Pojištění vzniká na základě uzavření smlouvy a ke dni, který smlouva stanoví. Smluvní zdravotní pojištění se ukončuje uplynutím lhůty sjednané ve smlouvě nebo vypovězením smlouvy dle smluvních podmínek. V případě nezaplacení pojistného smlouva zaniká. Sazba pojistného je vyšší než při účasti na veřejném zdravotním pojištění a pojištění kryje užší rozsah zdravotní péče než veřejné zdravotní pojištění. Úhrada léků je poskytována ve stejném rozsahu jako u veřejného zdravotního pojištění. Pojištění se uzavírá většinou na dobu nejméně jednoho roku, pojistné se platí v české měně, a to předem čtvrtletně, půlročně nebo na celé období jednoho roku. Dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění se uzavírá s osobami, které nejsou starší 70 let na základě vstupní zdravotní prohlídky v pojišťovnou určeném zdravotnickém zařízení (na náklady pojištěnce, po uzavření smlouvy je část vynaložené částky vyplácena zpět – nejvýše však 400 Kč). Výše pojistného je závislá na pohlaví pojištěnce, na jeho věku a na stanovených smluvních podmínkách. Podmínky, za kterých se smluvní pojištění sjednává, rozsah pojistného plnění, práva a povinnosti pojištěnce a pojistitele a způsob placení pojistného stanoví Všeobecné pojistné podmínky, které vydává VZP. Seznam zdravotnických zařízení, která poskytují zdravotní péči na základě dlouhodobého smluvního pojištění, je k dispozici na všech okresních pobočkách VZP.
6.11.4. Plátci pojistného Osoby, které jsou účastné veřejného i smluvního zdravotního pojištění, mají povinnost pravidelně platit pojistné. Tato povinnost vzniká dnem vzniku pojištění. Zatímco účastníci smluvního zdravotního pojištění jsou zpravidla i plátci tohoto pojištění, u účastníků veřejného zdravotního pojištění je plátců pojistného několik, jsou to:
121
a/ pojištěnci, b/ zaměstnavatelé, c/ stát. Pro určení plátce pojistného veřejného zdravotního pojištění je třeba rozlišit několik následujících případů.
6.11.5. Situace zam ěstnance Pokud je účastník systému veřejného zdravotního pojištění zaměstnancem, platí pro něj tato pravidla: • na úhradě pojistného se spolu se zaměstnancem podílí také jeho zaměstnavatel, zaměstnanec
hradí jednu třetinu z celé částky pojistného a zaměstnavatel zbylé dvě třetiny, tyto složky představují 4,5 % a 9 % vyplacené mzdy, celkem tedy 13,5 %;
• pojistné za zaměstnance odvádí zaměstnavatel, který mu příslušnou částku sráží z platu a poukazuje příslušné pojišťovně;
• při nástupu zaměstnance do zaměstnaneckého poměru musí o této skutečnosti zaměstnavatel nejpozději do 8 dnů informovat příslušnou zdravotní pojišťovnu (ve stejné lhůtě pak i případné ukončení pracovního poměru), pokud zaměstnanec zjistí, že to zaměstnavatel neučinil, je povinen sám neprodleně tuto skutečnost pojišťovně oznámit.
Důležitou povinností, kterou nelze zanedbat, je to, že v případě pracovního poměru je současně nezbytná účast na nemocenském pojištění, zajišťujícím finanční zabezpečení pojištěnce v případě nemoci podle samostatných předpisů o sociálním pojištění. Nemocenské a zdravotní pojištění jsou v České republice dva samostatné systémy, které nejsou propojeny.
6.11.6. Situace osoby samostatn ě výdělečně činné Osoby samostatně výdělečně činné účastné veřejného zdravotního pojištění: • odvádějí pojistné samy, a to ve formě měsíčních záloh a následného ročního vyúčtování, • jsou povinny do osmi dnů od zahájení nebo ukončení samostatné výdělečné činnosti své
pojišťovně tuto skutečnost ohlásit, • jsou povinny při změně zdravotní pojišťovny předložit nové zdravotní pojišťovně doklad o
výši záloh na pojistné. Neplatí-li samostatně výdělečně činná osoba pojistné řádně a včas, riskuje, že ji bude pojišťovnou vyměřeno penále, pojišťovna bude na takové osobě pojistné a penále vymáhat. Tyto osoby mají přístup k nemocenskému pojištění ve formě dobrovolné účasti.
Není-li osoba samostatně výdělečně činná účastná veřejného zdravotního pojištění, musí se smluvně pojistit u VZP.
6.11.7. Osoby, za které je plátcem pojistného stát Za některé osoby, které jsou účastné na veřejném zdravotním pojištění, je plátcem pojistného stát. • jsou to např. nezaopatřené děti (do 26 let věku), důchodci-poživatelé důchodů z důchodového
pojištění ČR, studenti (do 26 let věku), matky na mateřské dovolené nebo ti, kdo řádně a celodenně pečují o alespoň o jedno dítě do sedmi let věku nebo o dvě děti do patnácti let věku, vojáci základní služby, osoby ve vazbě a výkonu trestu a další.
122
• Pokud mají tyto osoby kromě toho samy příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti, je plátcem pojistného stát i tyto osoby.
V některých případech hradí poskytnutou zdravotní péči za stanovených podmínek stát, i když cizinec nemá účast na veřejném zdravotním pojištění ani si nesjednal smluvní zdravotní pojištění. Je to zejména v následujících případech: • Žadatel o azyl/účastník azylového řízení - poskytuje se zdravotní péče v souvislosti s úrazem
nebo onemocněním, narozením dítěte, nařízenou karanténou a jiným opatřením v souvislosti s ochranou veřejného zdraví. Náklady na poskytnutou zdravotní péči hradí stát.
• Osoba s platným vízem za účelem strpění nebo s platným vízem za účelem dočasné ochrany - poskytuje se zdravotní péče ve stejném rozsahu jako v případě žadatele o azyl, v tomto rozsahu ji rovněž hradí stát.
• Cizinec ve výkonu trestu/ve vazbě - nutnou a neodkladnou péči hradí stát, konkrétně vězeňská služba ze svého rozpočtu.
Osoba, která má v ČR trvalý pobyt (a je tudíž účastníkem systému veřejného zdravotního pojištění), ale není zaměstnána, není osobou samostatně výdělečně činnou, ani nepatří mezi osoby, za které platí pojistné stát, je sama povinna řádně odvádět zálohy na pojistné své pojišťovně. Nezaplatí-li plátce pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení včetně penále. To samozřejmě neplatí pro zaměstnance (za které pojistné odvádí zaměstnavatel) a rovněž pro osoby, za které platí pojistné stát. Neplněním povinnosti odvádět pojistné pojistný vztah nezaniká. Pojištěnci systému veřejného zdravotního pojištění nejsou povinni platit pojistné po dobu, kdy jsou dlouhodobě v cizině, pokud jsou tam zdravotně pojištěni nebo se jim tam poskytuje zdravotní péče bez přímé úhrady na základě mezinárodní smlouvy a pokud o tom učinili u příslušné pojišťovny písemné prohlášení.
6.12. Práva a povinnosti cizinc ů při čerpání zdravotní pé če v ČR
6.12.1. Pojišt ěnci ve řejného zdravotního pojišt ění Cizinec, který je účastníkem systému veřejného zdravotního pojištění, má následující práva: • na výběr zdravotní pojišťovny - zdravotní pojišťovnu lze změnit pouze jednou za 12 měsíců,
a to vždy jen k prvnímu dni kalendářního čtvrtletí, • na výběr lékaře a zdravotnického zařízení (s výjimkou závodní zdravotní služby), kteří jsou ve
smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně - toto právo může pojištěnec uplatnit jednou za tři měsíce,
• na výběr dopravní zdravotní služby, která je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně,
• na zdravotní péči bez přímé úhrady (s výjimkou výkonů, které ze zákona nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění) - zdravotní pojišťovna také může zabezpečit úhradu zdravotního výkonu či léčby, které jinak nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, je-li prokázáno, že v daném případě jsou jedinou možností zdravotní péče,
123
• právo na výdej léčivých přípravků bez přímé úhrady, jde-li o přípravky hrazené z veřejného zdravotního pojištění,
• právo podání stížnosti v případě pochybnosti o tom, zda je péče poskytována náležitým způsobem – pojištěnec se může obrátit na vedoucího zdravotnického zařízení nebo na jeho zřizovatele, na Českou lékařskou komoru, Českou stomatologickou komoru, Českou lékárnickou komoru nebo na zdravotní pojišťovnu.
Pojištěnci vznikají tyto povinnosti: • hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, • spolupracovat při léčbě, • podrobit se, v případě potřeby, stanoveným preventivním opatřením, • vyvarovat se jednání, které vede k vědomému poškození vlastního zdraví, • prokazovat se při poskytování zdravotní péče s výjimkou poskytování léčivých přípravků a
prostředků zdravotnické techniky platným průkazem pojištěnce nebo náhradním dokladem, • plnit oznamovací povinnost vůči zdravotní pojišťovně (v případě ztráty průkazu pojištěnce do
8 dnů, v případě změny v osobních údajích do 30 dnů od této změny).
6.12.2. Pojišt ěnci dlouhodobého smluvního pojišt ění Cizinec pojištěný na základě dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění má následující práva: • na zdravotní péči v rozsahu stanoveném Všeobecnými pojistnými podmínkami u lékařů a ve
zdravotnických zařízeních, se kterými má VZP smlouvu v oblasti smluvního zdravotního pojištění,
• na vrácení části nákladů na vstupní lékařskou prohlídku pro účely uzavření pojištění, za podmínky, že smlouva je uzavřena,
• na úhradu poskytnuté zdravotní péče do výše 1 000 000 Kč, • na přiznání bonifikace (3% z celkové částky) při jednorázové úhradě pojistného předem na
šest nebo dvanáct měsíců, • podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče, v případě nejasnosti právo se odvolat
k reviznímu lékaři, • na informace ze strany pojišťovny, • vypovědět pojistnou smlouvu.
1. Pojištěnci dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění mají následující povinnosti: • podrobit se stanoveným preventivním prohlídkám, protiepidemickým a hygienickým
opatřením stanoveným orgány ochrany veřejného zdraví, • řádně a včas hradit pojistné ve stanovené výši, při nezaplacení pojistného smlouva zanikne, • uvádět údaje týkající se smluvního zdravotního pojištění včas a pravdivě a na požádání
předložit zdravotní pojišťovně potřebné doklady o úhradě pojistného.
124
6.13. Rozsah pé če hrazené zdravotními pojiš ťovnami
6.13.1. Oblast ve řejného zdravotního pojišt ění Zdravotní péče poskytnutá na základě veřejného zdravotního pojištění a hrazená z prostředků tohoto pojištění zahrnuje: • ambulantní a lůžkovou (nemocniční) léčebnou péči, • pohotovostní a záchrannou službu, • preventivní péči, • dispenzární péči, • poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky (např. přístroje užívané při
diagnostice, ale i léčebné a pomocné prostředky, jako např. pomůcky pro nedoslýchavé, obvazy aj.) a stomatologických výrobků,
• lázeňskou péči, péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, • závodní preventivní péči, • dopravu nemocných, náhradu cestovních nákladů, • posudkovou činnost (pouze do jisté míry), • prohlídku zemřelého a pitvu.
Samotné léčebné výkony lékařů, kteří uzavřeli smlouvu s některou se zdravotních pojišťoven, ať v ambulantních službách nebo v nemocnicích, jsou plně hrazeny těmito pojišťovnami a smluvní lékaři pojišťoven nejsou od pojištěných pacientů oprávněni požadovat jakékoli poplatky. Není-li však pacient zdravotně pojištěn, lékař naopak je nucen požadovat zaplacení léčebného úkonu a to bez ohledu na skutečnost, zda sám s pojišťovnou smlouvu uzavřel či nikoli. Pojištěnci se spoluúčastí podílejí na úhradách některých výkonů případně prostředků zdravotnické techniky, které jdou nad rámec stanovený zákonem. Jde například o některé stomatologické výkony, část lázeňské péče a zejména o spoluúčast na úhradě některých léčiv. Část léků je pojišťovnami hrazena zcela, u části se pacient finančně podílí určitou platbou. Přitom v každé skupině léčiv musí být nejméně jedno, které je pojišťovnou zcela hrazeno a u ostatních musí lékař pacienta předem upozornit na povinnost doplatku při převzetí léku v lékárně. Náklady na léčiva a prostředky zdravotnické techniky v průběhu nemocniční léčby jsou hrazeny v plné výši. Zdravotní péče, na kterou se veřejné zdravotní pojištění nevztahuje, a kterou je třeba hradit přímo, je vymezena zákonem. Jde například o plastické operace, vybrané stomatologické výkony nebo akupunkturu. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění se dále nehradí některé výkony a vyšetření provedené v osobním zájmu pojištěnce nebo jiné osoby, které nemají přímo léčebný charakter a jejichž cílem není zachování nebo zlepšení zdravotního stavu pojištěnce. Jedná se např. o vyšetření pro vydání řidičského průkazu, prohlídky při vstupu do zaměstnání, potvrzení o zdravotní způsobilosti ke studiu a další.
6.13.2. Oblast dlouhodobého smluvního zdravotního p ojišt ění Z dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění se hradí náklady na poskytnutou péči: • diagnostickou, • léčebnou,
125
• ambulantní, • nemocniční, • náklady na úhradu léků a prostředků zdravotnické techniky (ve stejném rozsahu jako osobám
pojištěným na základě veřejného zdravotního pojištění, s výjimkou sluchadel, elektrických vozíků a myoelektrických protéz),
• výdaje spjaté s dopravou potřebnou k dosažení zdravotnického zařízení. Rozsah zdravotní péče hrazené na základě dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění je
dán Všeobecnými pojistnými podmínkami VZP, které obsahují výčet druhů péče, jež se z dlouhodobého smluvního pojištění nehradí. Jde o závodní preventivní péči, ústavní péči v odborných léčebných ústavech, lázeňskou péče, stomatologickou péči (s výjimkou úrazu), transplantace, léčení alkoholové a drogové závislosti (včetně všech komplikací a souvisejících diagnóz), léčení AIDS, péče o nemocné cukrovkou léčené inzulínem, léčení chronické ledvinné nedostatečnosti hemodialýzou, léčení růstovým hormonem, léčení hemofilie a jiné poruchy srážlivosti krve, léčení vrozených vad, léčení neplodnosti, léčení vad řeči. Dále pak péči poskytovanou nad rámec veřejného zdravotního pojištění, jako jsou vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony v osobním zájmu pojištěnce, které nesledují léčebný účel (zdravotně kosmetické výkony, umělé přerušení těhotenství, vypracování lékařského potvrzení na žádost fyzické osoby).
Závodní preventivní péče není hrazena z prostředků smluvního zdravotního pojištění, náklady na vyšetření hradí zaměstnavatel, je-li pojištěnec osobou samostatně výdělečně činnou, hradí si tyto náklady sám.
6.13.3. Oblast krátkodobého smluvního zdravotního p ojišt ění Rozsah zdravotní péče hrazené na základě krátkodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými pojistnými podmínkami a smluvním ujednáním. Toto pojištění zajišťuje: • úhradu nákladů nutného a neodkladného léčení v České republice a tranzitních zemích do ČR,
• náklady na akutní ošetření zubů do 5000,-Kč, • náklady na repatriaci pojištěnce do mateřské země, • náklady na převoz tělesných ostatků do mateřské země v případě úmrtí pojištěnce.
6.13.4. Průkazy zdravotního pojišt ění u cizinc ů v ČR 1) Cizinci s trvalým pobytem v ČR, jsou-li pojištěni u VZP, mají stejný růžový průkaz jako
ostatní pojištěnci této pojišťovny označený 01-VŠEOB. Číslo pojištěnce může být shodné s rodným číslem pojištěnce nebo může být vytvořeno zvláštním způsobem vytvořeno zdravotní pojišťovnou. Z hlediska úhrady zdravotní péče pojišťovnou platí stejné podmínky pro všechny pojištěnce s trvalým pobytem bez ohledu na občanství.
2) Cizinci bez trvalého pobytu v ČR jsou pojištěni na základě svého zaměstnání u zaměstnavatele, který má sídlo na území republiky. Pojistné za tohoto cizince, stejně jako za každého jiného zaměstnance musí odvádět zaměstnavatel. Cizinci je pak vystaven průkaz zelené barvy s označením druhu pojištění 1Z. Pojištění trvá pouze po dobu zaměstnání a cizince má stejná práva jako cizinec s trvalým pobytem. Zánikem účasti na zdravotním
126
pojištění spojeném zpravidla s ukončením zaměstnání zaniká okamžitě nárok na úhradu zdravotní péče zdravotní pojišťovnou.
3) Cizinci bez trvalého pobytu, kteří nejsou v ČR zaměstnání, mohou uzavřít tzv. smluvní pojištění, jak již bylo uvedeno výše. Prokazují se pak smlouvou buď dlouhodobého nebo krátkodobého zdravotního pojištění. Druhy smluv jsou uvedeny v příloze.
6.13.5. Oblast problém ů V materiálech ministerstev nejsou uváděny žádné negativní názory cizinců (stížnosti) na fungování systému zdravotního a sociálního zabezpečení v české republice. Samotnými cizinci je systém zdravotnictví hodnocen kladně. Získat relevantní informace o osobních názorech či postojích cizinců v této oblasti je považováno za dosti náročné. Některé skupiny cizinců chovají nedůvěru ve zdravotní služby a své případné nemoci se snaží léčit sami (vietnamská komunita). Návrhy na opatření směřovaly k zavedení důsledné realizace zdravotnické osvěty. Rovněž byly zaznamenány situace, kdy je více cizinců ošetřeno na jednu kartu pojištěnce (rovněž vietnamská komunita). Zdravotnická zařízení upozorňují, že na kartách pojištěnců není pojišťovnami vyznačena doba platnosti, a tím se může stát, že je cizinec ošetřen po ukončení jeho zdravotního pojištění, čímž vznikají problémy při vyúčtování péče. V této souvislosti byly uplatňovány návrhy na bezpečnější systém identifikace cizinci pro poskytování zdravotní péče. V jiných oblastech byly uplatněny návrhy na vznik povinnosti zdravotnických zařízení hlásit cizinecké policii pobyt cizinců v těchto zařízeních. 6.14. Bezplatné poskytování zdravotní pé če na základ ě mezinárodních smluv Na území České republiky je také (mimo rámec veřejného zdravotního pojištění) poskytována zdravotní péče cizím státním příslušníkům na základě mezinárodních smluv, uzavřených mezi Českou republikou a jejich domovským státem. Jedná se především o smlouvy o bezplatném poskytování nutné a neodkladné zdravotní péče na území ČR. Pro uplatnění nároku na zdravotní péči na základě těchto smluv postačí prokázat občanství cestovním pasem. Takto poskytnutou zdravotní péči hradí Ministerstvo zdravotnictví ČR. ČR uzavřela bilaterální smlouvy upravující vzájemné bezplatné poskytování neodkladné zdravotní péče svým občanům s následujícími státy: Afghánistán, Bulharsko, Irák, Jemen, Jugoslávie, Kambodža, Kuba, Kypr, Libye, Maďarsko, Maroko, Mosambik, Polsko, státy bývalého SSSR (s výjimkou Kazachstánu, Litvy, Lotyšska, Estonska, Uzbekistánu, Běloruska, Ruska a Ukrajiny), Řecko, Slovinsko, Súdán, Sýrie, Tunisko, Velká Británie, Vietnam. V případě Vietnamu a Tuniska se bezplatná zdravotní péče aplikuje pouze na osoby, vyslané na území druhého státu v rámci spolupráce upravované těmito dohodami. V praxi to znamená, že dnem 4. července 2001 ve vztahu k Vietnamu a 5. prosince 2001 ve vztahu k Tuniské republice nemohou na základě těchto dohod bezplatně čerpat zdravotní péči ani turisté zmíněných zemí, ani dlouhodobě usazení cizinci. Tito musí v ČR uzavřít zdravotní pojištění nebo zaplatit zdravotní péči v hotovosti
127
Druhým typem smluv jsou nové smlouvy o sociálním zabezpečení, jejichž součástí je též poskytování zdravotní péče. Na jejich základě dochází k přenosu nároku ze zdravotního pojištění na území druhého smluvního státu. Pro uplatnění nároku podle těchto smluv je třeba dodržet určité administrativní postupy. Obecně lze říci, že péče poskytovaná na základě těchto smluv je též omezena na péči nutnou a neodkladnou, po předchozím schválení příslušné zdravotní pojišťovny však může být poskytována i v širším rozsahu. V současné době platí tyto smlouvy s Rakouskem, Chorvatskem a Slovenskem, brzy k nim přibudou další. Přesná úprava podmínek, za kterých je péče poskytována, jakým způsobem a v jakých případech je uvedeno ve správních ujednáních, která jsou součásti těchto smluv. Tyto podmínky se v jednotlivých smlouvách mohou lišit. Proto by se každý by měl před odcestováním do ČR informovat u příslušných orgánů, zda splňuje podmínky pro pojištění vyplývající z mezinárodní smlouvy.
Seznam platných mezinárodních smluv včetně smluv o sociálním zabezpečení je dostupný na internetové adrese Ministerstva zdravotnictví: www.mzcr.cz, mezinárodní vztahy, bilaterální smlouvy. Tento seznam je průběžně aktualizován. Jsou zde rovněž uvedeny příslušné články týkající poskytování zdravotní péče. Na těchto webových stránkách lze nalézt i další informace, které občanům usnadní orientaci při využití zmíněných smluv.
6.15. Přehled nejd ůležit ějších právních p ředpis ů z oblasti poskytování zdravotní pé če Zákon č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů – upravuje podmínky veřejného zdravotního pojištění, okruh osob, které jsou pojištěny, plátci pojistného, práva a povinnosti plynoucí z veřejného zdravotního pojištění, rozsah hrazené péče; Zákon č. 20/1966, o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů – upravuje obecné podmínky poskytování zdravotní péče na území české republiky; Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění – upravuje podrobnosti týkající se placení pojistného na veřejné zdravotní pojištění a jeho výše; Zákon 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně – upravuje podmínky fungování Všeobecné zdravotní pojišťovny, ve znění pozdějších předpisů; Zákon č. 280/1992 Sb., o rezortních, oborových a podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů; Zákon č. 54/1956 SB., o nemocenském pojištění zaměstnanců, ve znění pozdějších předpisů; Zákon č. 65/1965 Sb., zákoník práce; Zákon č. 1/1991 Sb., o zaměstnanosti; Zákon č. 455/1991 Sb., živnostenský zákon; Vyhláška č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem; Vyhláška č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví rozsah a časové rozmezí preventivních prohlídek; Vyhláška č. 342/1997 Sb., kterou se stanoví postup při uznávání nemocí z povolání a vydává se seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají;
128
Vyhláška č. 258/1992 Sb., kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami; Vyhláška č. 221/1995 Sb., o znaleckých komisích (mimosoudní řešení stížností na zdravotní péči); Seznam léčiv a zdravotnických prostředků lze nalézt na internetové adrese http://www.mzcr.cz/index.php3?kat=111 48/2001 - Smlouva mezi Českou republikou a Slovenskou republikou o poskytování a úhradě zdravotní péče (vyhlášená pod č. 48/2001 Sb. m.s.) 49/2001 – Správní ujednání mezi Ministerstvem zdravotnictví české republiky a Ministerstvem zdravotnictví Slovenské republiky k provádění Smlouvy mezi ČR a SR o poskytování a úhradě zdravotní péče (vyhlášená pod č. 49/2001 Sb. m.s.) Zákon č. 2/2002 Sb., zákon, kterým se mění zákon č. 325/1999 Sb. o azylu a o změně zákona č. 283/1991 Sb., o policii České republiky, ve znění pozdějších zákonů (zákon o azylu); Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví – stěžejní právní předpis upravující ochranu veřejného zdraví, předcházení a prevenci šíření infekčních onemocnění; Zákon č. 439/2000 Sb., Vyhláška ministerstva zdravotnictví o očkování proti infekčním nemocem Zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky a o změně některých zákonů - upravuje podmínky pro vstup a pobyt cizích státních příslušníků na území České republiky; Zákon č. 325/1999 Sb., o azylu – upravuje podmínky vstupu a pobytu cizince, který chce v ČR žádat o azyl, řízení o udělení azylu či odnětí azylu, práva a povinnosti účastníků řízení o udělení azylu nebo o odnětí azylu u azylantů; 224/2002 – Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví rozsah činností zdravotnických zařízení v oblasti zabránění vzniku, rozvoje a šíření onemocnění tuberkulózou, které nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění;
6.16. Příloha č. 1 V(MZ)1-01 . str. 1
Program statistických zjišťování ÚZIS ČR Ministerstva zdravotnictví na rok 2002 Pokyny pro vyplňování statistického formuláře V(MZ)1-01: Roční výkaz o čerpání zdravotní péče cizinci Statistická zjišťování Ministerstva zdravotnictví jsou součástí Programu statistických zjišťování v České republice na rok 2002. Tento program byl zveřejněn ve Sbírce zákonů ČR, částka 148 ze dne 13. listopadu 2001, formou vyhlášky ČSÚ a její samostatné přílohy, která obsahuje seznam statistických zjišťování. Program byl sestaven v souladu se zákonem č. 89/95 Sb. o státní statistické službě, v platném znění. Výkaz V(MZ)1-01 slouží k získání dat v souvislosti se vstupem do EU, při přípravě mezinárodních smluv upravujících způsob poskytování a úhrady zdravotní péče v akutních případech a pro kvantifikaci ekonomických dopadů na Českou republiku (stát, zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny apod.). Výkaz vyplňuje každá nemocnice (státní, nestátní) všech resortů (začleněná zařízení nemocnice, např. kojenecký ústav, léčebna dlouhodobě nemocných, se do zpracování nezahrnují). Vyplněný výkaz předává každá nemocnice 1x pracovišti ÚZIS ČR. Termín předložení: laskavě doručte nejpozději do 31.1.2003. Zákon č. 89/95 Sb., v platném znění, ukládá všem zpravodajským jednotkám povinnost poskytnout úplně, správně, pravdivě a včas požadované údaje pro všechna statistická
129
zjišťování uvedená v Programu statistických zjišťování (viz § 2 – vymezení pojmů, § 10 – program statistických zjišťování a § 26 – sankce). Ochrana individuálních dat je zaručena výše uvedeným zákonem (viz § 16, § 17 – povinnost mlčenlivosti a ochrana individuálních údajů a § 25 – sankce). POKYNY PRO VYPL ŇOVÁNÍ Při vyplňování platí zásada, že se vyplňují pouze předepsané kolonky. Tam, kde bude údaj nulový, se do kolonky uvede pomlčka „-“. Část výkazu, která je začerněná, se nevyplňuje. Obecně platí pro celý formulář: neuvádí se cizinci, kteří mají zdravotní péči hrazenou ze zákonného zdravotního pojištění zdravotními pojišťovnami v ČR. Oddíl I. – Cizinci dle státní příslušnosti, věkových skupin a způsobu úhrady zdravotní péče (uvádí se počet osob) Každý cizinec se vykáže za sledované období pouze 1x. sl. 1 až 5 počet osob (cizích státních příslušníků) dle země původu čerpajících zdravotní péči v ČR: sl. 1 celkem Počet cizinců ve věkové skupině: sl. 2 ze sl. 1 - od narození do posledního dne před 15. narozeninami sl. 3 ze sl. 1 - od 15ti let do posledního dne před 20. narozeninami sl. 4 ze sl. 1 - od 20ti let do posledního dne před 60. narozeninami sl. 5 ze sl. 1 - od 60ti let a starší sl. 6 až 10 počet osob (cizích státních příslušníků) dle země původu čerpajících zdravotní péči v ČR, která byla uhrazena: sl. 6 se nevyplňuje sl. 7 ze sl. 1 - počet cizinců se zdravotní péčí uhrazenou ze smluvního zdravotního pojištění uzavřeného v ČR na komerční bázi sl. 8 ze sl. 1 - počet cizinců se zdravotní péčí uhrazenou z pojištění uzavřeného v zahraničí sl. 9 ze sl. 1 - počet cizinců se zdravotní péčí uhrazenou hotově (patří sem i bezhotovostní způsob platby) sl. 10 ze sl. 1 - počet cizinců se zdravotní péčí uhrazenou státními orgány - Ministerstvem zdravotnictví, Ministerstvem vnitra, Ministerstvem spravedlnosti, okresními úřady (OÚ) apod. sl. 11, 12 počet osob (cizích státních příslušníků neuvedených ve sl. 6 až 10) dle země původu čerpajících zdravotní péči v ČR, která nebyla uhrazena: sl. 11 ze sl. 1 - celkem sl. 12 ze sl. 11 - po lhůtě splatnosti (pohledávky splatné ve sledovaném období) ř. 37 počet cizinců, jejichž země původu není známa nebo není uvedena v přehledu zemí Oddíl II. – Celkové náklady na zdravotní péči cizinců dle věkových skupin a způsobu úhrady (v tis. Kč zaokrouhlené na dvě desetinná místa) Náklady na zdravotní péči poskytnutou cizím státním příslušníkům v ČR (fakturovaná nebo vyúčtovaná částka). Náklady na jednoho cizince musí odpovídat všem nákladům spojeným s opakovanými návštěvami v příslušné nemocnici za sledované období (při opakovaných návštěvách je cizinec v počtu osob uveden pouze 1x). V(MZ)1-01 . str. 2 Pokud cizinec hradí platby z různých zdrojů, vykazuje se v té části platby, která převažuje. sl. 1 náklady celkem sl. 2 až sl. 5 ze sl. 1 - výše nákladů ve věkové skupině (věkové skupiny viz oddíl I., sl 2 až 5) sl. 6 až 10 výše nákladů na zdravotní péči: sl. 6 se nevyplňuje sl. 7 ze sl. 1 - náklady hrazené ze smluvního zdravotního pojištění uzavřeného v ČR na komerční bázi sl. 8 ze sl. 1 - náklady hrazené z pojištění uzavřeného v zahraničí sl. 9 ze sl. 1 - náklady hrazené hotově (patří sem i bezhotovostní způsob platby) sl. 10 ze sl. 1 - náklady hrazené státními orgány - Ministerstvem zdravotnictví, Ministerstvem vnitra, Ministerstvem spravedlnosti, okresními úřady (OÚ) apod. sl. 11, 12 výše neuhrazené fakturované nebo vyúčtované částky za poskytnutou zdravotní péči: sl. 11 ze sl. 1 – náklady neuhrazené celkem sl. 12 ze sl. 11 – náklady neuhrazené po lhůtě splatnosti (pouze pohledávky splatné ve sledovaném období) ř. 67 výše nákladů za cizince, jejich země původu není známa nebo není uvedena v přehledu zemí Oddíl III. – Cizinci dle typu poskytnuté zdravotní péče Zde se cizinci uvedou tolikrát, kolikrát jim byla poskytnuta příslušná zdravotní péče. ř. 81, sl. 1 počet cizinců, kterým byla poskytnuta zdravotní péče v ambulantní části nemocnice celkem ř. 82,
130
sl. 1 počet cizinců, kterým byla poskytnuta zdravotní péče v lůžkové části nemocnice celkem ř. 83. sl. 1 se nevyplňuje sl. 2 a 3 se nevyplňuje ř. 84, sl. 1 počet ošetřovacích dnů, od počátku roku do konce sledovaného období, poskytnutých cizincům v lůžkové části nemocnic Jedním ošetřovacím dnem se rozumí celý kalendářní den, po který se pacientovi na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení dostalo všech služeb, včetně stravování a ubytování. První a poslední den pacienta v lůžkovém zařízení na daném oddělení se počítá za jeden ošetřovací den. V případě, že pacient zemře ve stejný den jako byl přijat, počítá se do součtu denních stavů jako jeden ošetřovací den. ř. 85. sl. 1 se nevyplňuje Oddíl IV. – Struktura zdravotní péče poskytnuté cizincům dle jednotlivých čtvrtletí ř. 91, sl. 1 počet bodů za výkony provedené od počátku roku do konce sledovaného období, pro všechny uvedené plátce (u hospitalizačních účtů je datum provedení roven datu ukončení hospitalizace; patří sem hospitalizační účty, uzavřené po 3 měsících od data přijetí pacienta) ř. 92, sl. 1 počet bodů za ošetřovací dny, vč. bodů za kategorie pacienta provedené od počátku roku do konce sledovaného období ř. 93, sl. 1 celková částka v tis. Kč (zaokrouhlená na dvě desetinná místa) za zvlášť účtované položky (ZUP), tj. zvlášť účtovaný materiál (ZUM) a zvlášť účtované léčivé přípravky (ZULP), lékový paušál, foniatrické pomůcky, stomatologické výkony apod., vázané na výkony provedené v běžném období, pro všechny uvedené plátce celkem od počátku roku ř. 94, sl. 1 náklady celkem v tis. Kč (zaokrouhlené na dvě desetinná místa) (ř. 94, sl. 1 = ř. 68, sl. 1, II. oddílu) sl. 2 až 5 ze sl. 1 - struktura zdravotní péče poskytnuté cizincům za jednotlivá čtvrtletí sledovaného roku Vazby: Oddíl I. sl. 1 = součet sl. 2 až 5 . součet sl. 7 až 11 sl. 11 . sl. 12 ř. 26 = součet ř. 11 až 25 ř. 38 = součet ř. 26 až 37 Oddíl II. sl. 1 = součtu sl. 2 až 5 = součtu sl. 7 až 11 sl. 11 . sl. 12 ř. 56 = součtu ř. 41 až 55 ř. 68 = součtu ř. 56 až 67 Oddíl IV. sl. 1 = součet sl. 2 až 5, v řádcích 91 až 94 ř. 94, sl. 1 = ř. 68, sl.1, II. oddílu
131
7.Ošet řovatelský proces v transkulturním ošet řovatelství 7.1.Ošetřovatelský proces – stru čný obecný úvod do problematiky Metodou ošetřovatelské péče je ošetřovatelský proces. Ošetřovatelský proces je cyklický a má tyto základní fáze:
Ošetřovatelský proces vychází z vědecko-výzkumného procesu a je analogický také s manažerským procesem.
7.1.1. Fáze ošet řovatelského procesu – podrobn ější informativní výklad 1. vstupní hodnocení ( nebo též posouzení pacienta, ošetřovatelská anamnestika) –
zaměřuje se na nesaturované potřeby pacienta nebo na jeho problémy, které souvisejí s nemocí či úrazem, obtížnou životní situací, která si vyžaduje ošetřovatelskou intervenci. Ošetřovatelská anamnestika a diagnostika není zaměřena na určování choroby a proto se od medicínské liší! Struktura vstupního hodnocení je vždy holisticky pojatá, modifikována bývá užitým koncepčním modelem (srovnej viz např. koncepční modely Orem, Henderson, Gordon….). Ošetřovatelské hodnocení je kontinuální systematický proces.
2. stanovení ošetřovatelských diagnóz
Ošetřovatelská diagnóza se od medicínské liší formálně, obsahově i svou proměnlivostí. Musí být formulována tak, aby obsahovala alespoň dvě složky – pojmenovaný problém a jeho příčinu. V praxi se osvědčuje užívat spíše tří složkovou ošetřovatelskou diagnózu, která má tyto části:
sběr informací
vyhodnocování plánování
realizace
132
1.složka oš.dg. 2.složka oš.dg. 3.složka oš.dg. Formalizovaným jazykem (u nás obvykle v systému NANDA)pojmenování
nesaturované potřeby, či problému pacienta. Na tomto
prvním místě nesmí stát medicínská diagnóza! Je třeba dát také pozor na to, abychom nedefinovali příznak problému
jako problém!
Definování souvisejících faktorů – výčet projevů, kterými se definovaný problém u konkrétního pacienta manifestuje
určení příčiny této
situace – na tomto místě je možné k vysvětlení použít medicínskou
diagnózu.
3. vytýčení verifikovaných cílů ošetřovatelské péče ( kriterií cíle), které jsou obráceny na
pacienta i příp. jeho blízké. Pacient – změny v jeho problémech, emocích, chování, názorech, dovednostech…. jsou ústředním kriteriem při vyhodnocování kvality poskytované ošetřovatelské péče.
4. sestavení plánu ošetřovatelské péče dle oš.diagnóz a jim náležejících cílů. Plán je
koncipován hierarchicky tak, že na prvním místě stojí nejzásadnější problém pacienta – jeho priorita. Plán obsahuje ošetřovatelské intervence, pomocí nichž je usilováno o dosažení vytýčených ošetřovatelských cílů a tím o vyřešení – odstranění (stabilizaci, zmírnění…) problému pacienta. Intervence musí být zcela konkrétní činnosti, musí být kvantifikovány, časově rozplánovány, musí být určena kompetence toho, kdo intervenci smí provádět.
5. Plán ošetřovatelské péče před jeho realizací musí schválit pacient. Pacient i jeho rodina
jsou partnery v ošetřovatelském procesu. Aktivně se na péči podílejí a mají právo být informováni.
6. Realizace ošetřovatelského plánu. Na řešení problémů pacienta participuje
multidisciplinární tým profesionálů. 7. Hodnocení - průběžné (dílčí, kontinuální) jedná se o vyhodnocování jednotlivých
problémů pacienta, plnění plánu a úrovně dosahování vytýčených cílů v průběhu realizované péče dle plánu péče. Průběžné vyhodnocování slouží k zajištění kvality péče, dynamičnosti péče, efektivity péče, individuálního tempa v dosahování cílů pacientem… Výstup dílčího hodnocení se stává zároveň novým – aktualizovaným vstupem a tím se uzavírá jeden cyklus a startuje nový. Na základě výsledků tohoto hodnotícího procesu je možno korigovat, aktualizovat plán ošetřovatelské péče.
8. Výstupní – závěrečné hodnocení shrnuje poskytnutou péči, pokroky, kterých pacient
dosáhl, ošetřovatelské problémy, které přetrvávají atd. Toto hodnocení se stává podkladem pro vypracování překladové či propouštěcí ošetřovatelské zprávy.
Závěrečné hodnocení se vypracovává též při úmrtí pacienta. (Problematika ošetřovatelského procesu podrobně – viz Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová,R. Ošetrovateĺstvo díl I. a II. Martin: Osveta, 1995. Doeges,M.E.Moorhouse,M.F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada, 2002.)
Při zabezpečování ošetřovatelské péče je třeba zohledňovat také pacientovy etnické
a kulturní hodnoty, názory a praktiky, které se váží k vlastnímu zdraví i poskytování
133
zdravotnické péče. Tripp-Reimer a kol. (1984) uvádějí: „Vy čerpávající zhodnocení kultury není potřebné, základní údaje o kultuře jsou však nevyhnutelné." Pokud se ve vztahu pacient-sestra přiblíží k sobě dvě subkultury, tj. kultura pacienta a kultura sestry, vznikne unikátní prostředí, které může zlepšit nebo zhoršit stav pacienta. Na začátku ošetřovatelského procesu by si tedy sestry (zdravotníci) měly uvědomit, jaké jsou jejich vlastní etnické a kulturní hodnoty, názory či praktiky a jak se tyto názory projevují v ošetřovatelské praxi. Pokud si sestra (zdravotník) uvědomí určité odlišnosti, ale i svoje osobní předsudky, může se jí podařit změnit vlastní chování, případně (pokud to není schopná udělat) se vyhnout situacím, které vyžadují kompromis. Vědomí kultury je možné si vybudovat postupným pochopením její hodnoty. (Kozierová,Erbová, Olivieriová, 1995, s. 764-767) 7.2. Ošetřovatelský proces v kontextu etnoošet řovatelského přístupu
7.2.1. Ošetřovatelské posuzování V procesu posuzování může získat sestra i lékař dostatek údajů o etnické skupině
a kultuře, z které pochází pacient. Smysl etnokulturního hodnocení spočívá v identifikaci rozdílů mezi kulturními parametry s cílem modifikovat pacientův systém nebo systém zdravotnické péče, a tím dosáhnout jejich větší slučitelnosti.
Při všeobecném posouzení pacienta se vyzvednou osobnostní charakteristiky a zároveň se ukáže, co si vyžaduje hlubší hodnocení. V tomto stádiu zdravotník nedělá závěry, jenom získává od pacienta informace. Údaje mohou být subjektivní nebo objektivní. Příkladem subjektivních údajů je konstatování pacienta: „Myslím, že je velmi důležité být zdravý." Příkladem objektivních údajů je konstatování: „Pacient mluví španělsky, narodil se na Kubě."
Základní údaje o kultuře mají být – kromě jiného - součástí ošetřovatelského systematického hodnocení. Patří k nim údaje zejména o těchto parametrech: • Etnicita. Poznání etnické příslušnosti pomůže sestře lépe pochopit potřeby pacienta. Je
užitečné, pokud ví, zda jde o současného přistěhovalce nebo utečence, případně o potomka přistěhovalců. Čím déle žije pacient se svojí rodinou v ČR, tím více byl o příležitostí, aby se jeho kultura sblížila s kulturou nové vlasti. Toto ale není pravidlem pro ženy a děti přistěhovalců, pokud tyto žijí uvnitř své rodiny, komunity a s okolní společností mají jen velmi omezené nebo žádné kontakty!
• Jazyk. Je důležité poznat rodný jazyk pacienta, i když hovoří plynně česky nebo jiným cizím jazykem, který je řazen mezi světové jazyky. Během onemocnění či ve stresu může totiž komunikovat naučeným jazykem (česky, anglicky) velmi špatně a vrací se k rodnému jazyku! Navíc se sestra musí přesvědčit, že pacient pochopil doporučení a pokyny týkající se léčby a léčebných úkonů. Pacient se někdy může chovat tak, jakoby všechno pochopil (např. souhlasně přikývne hlavou, usmívá se), ale pokud ho sestra nechá úkon popsat vlastními slovy či demonstrovat, zjistí, že mu v češtině nerozuměl.
• Náboženské a duchovní potřeby. Zabezpečení péče o pacienta si žádá pochopení jeho víry, a také potřeb, které z ní vyplývají. Poznáním podstaty náboženských požadavků sestra může efektivněji pacienta podporovat v uspokojování jeho duchovních potřeb, v jeho hodnotovém systému apod.
• Model rodiny.Sestra by měla zjistit, jak je pacientova rodina strukturovaná, jaké jsou v ní vztahy, kdo v ní rozhoduje. Například ženy z kultur, v kterých má rozhodovací právo jedině manžel nebo otec, odmítají účast na rozhodování. Sestra by měla poznat, jaký význam mají např. výroky: „Nemůžu se rozhodnout, dřív než si popovídám s manželem." anebo „Zeptejte se manžela, ten to ví nejlépe.“ Pacienti, kteří pocházejí z kultur, které se vyznačují velmi silnými a početnými vazbami v rodině, budou svojí rodinou velmi hojně
134
navštěvováni i v nemocnici. Je proto potřeba, aby se zdravotníci na tyto situace připravili a uzpůsobili tomuto faktu také podmínky a prostředí. Citlivou záležitostí bývá také přání členů rodiny či blízkých osob být u pacienta, když umírá. Tuto záležitost se musí sestra snažit velmi taktně dopředu ověřit. Kulturně specifická a velmi citlivá bývá také problematika gynekologicko – porodnické péče o ženu (nepřijatelní pro přímé vyšetřování mohou být lékaři –muži), účast partnera-otce u porodu také není vždy žádoucí. Ne všechny kultury toto považují za přijatelné. Rodící ženy mohou spíše preferovat účast blízké ženy (matky, sestry, tchýně, kamarádky…).
Struktura rodiny, role v ní a také individuální vztahy mezi jednotlivými členy rodiny jsou důležité i pro případné hledání osoby, která se bude o pacienta starat, která mu bude pomáhat - převezme odpovědnost za péči v domácím prostředí. • Sociální, materiální a ekonomické zázemí rodiny (také politický statut) – tyto faktory
mohou významně ovlivňovat proces uzdravování i spolupráci pacienta a jeho okolí se zdravotníky. Jedná se o to, zda je na našem území cizinec legálně či ilegálně, zda platí či neplatí zdravotní pojištění, zda náklady na zdravotnickou péči bude možné získat ze země jeho původu atd. U sociálně slabých rodin se pak můžeme setkat s tím, že se pacient i v době hospitalizace snaží pomáhat rodině, podporuje ji i za cenu vlastního poškozování (např.schraňuje pro ně své porce jídla i přes to, že by je měl sám sníst).
• Způsob stravování a stravovací tabu. Názory na výživu a stravování mohou výrazně ovlivňovat zdraví pacienta a také jeho adaptaci na nemocniční prostředí. Sestra by měla v první řadě zjistit, která jídla či stravovací praktiky kultura pacienta zakazuje. Například muslimové nesmí jíst výrobky z vepřového masa, ortodoxní židé jedí výhradně košer stravu a nikdy např. nemíchají při jednom jídle maso a mléčné produkty atd. Rómové například odmítají ohřívaná jídla (považují je za zbytky, které se měly zlikvidovat. Je to „nečistá“ strava). Vietnamci (asiaté) nepijí kravské mléko a nejedí mléčné výrobky z něho – zapáchají jim. Sestra by také měla zjistit: jaká jídla má pacient nejraději, kterým jídlům připisuje léčivé účinky a která jídla zásadně odmítá. Také informace stran alergie na potraviny je samozřejmostí. Dále by si sestra měla všímat, jak se pacient chová při jídle, aby odlišila vliv kultury a fyzického projevu nemoci; např. pacient, který nejí, může věřit, že hladověním si čistí tělo a napomáhá tím procesu uzdravování, nebo že si půstem odpykává Boží trest za své skutky, ale stejně tak se může jednat o doprovodný příznak onemocnění, psychického strádání atd.
• Názory na zdraví a zdravotní praktiky. Sestra by měla znát názory pacienta na příčinu své choroby. Myslí si váš pacient, že chorobu zapříčinily choroboplodné zárodky či nesprávný životní styl, nebo věří, že choroba je trestem, kletbou nebo výsledkem nerovnováhy s přírodou? Jaké léky a praktiky pacient vyzkoušel dříve, než se rozhodl vyhledat pomoc profesionálního zdravotníka, který praktikuje alopatickou medicínu a jaká byla jejich účinnost? V této etapě sestra zjišťuje, proč vlastně pacient vyhledává zdravotnickou pomoc, jaké jsou jeho momentální i předcházející těžkosti a jakou léčbu očekává. Například pacient může povídat: „Přišel jsem, proto že se cítím nemocný, všechno se kolem mne točí. Jednou jsem to už zažil, lékař mi dal nějaké tabletky a přešlo to." Tuto informaci můžeme zpřesnit dalšími otázkami:
- Co je podle vás příčinou problému? - Co myslíte, jakou léčbu by jste potřeboval? - Jaké největší problémy vám způsobuje nemoc? Na tomto místě si dovolíme upozornit zdravotníky na to, aby nepoužívali při komunikaci s klienty odlišného etika, odlišné kultury ležérní výroky typu : „…je to nemoc špinavých rukou!“ Tento výrok je možno prizmatem různých kultur dekódovat, interpretovat a chápat velmi rozdílně. Nebudou ojedinělé situace, kdy se bude pacient cítit poníženě, bude zaskočen,
135
uražen – řekli jste o něm, že je nečistý (vnímáno až jako méněcenný, podřadný, někdo, koho se ostatní štítí….). Jsou popsány také rozdílné kulturní názory na léčbu – např.: lidé, pro které je typická vyšší míra citlivosti na bolest (např. Arabové, Rómové) budou preferovat spíše konzervativní způsob léčby, zatímco např. Asiaté (žlutá rasa), kteří jsou odolnější při zvládání bolesti, mohou být přesvědčeni o tom, že účinnější jsou radikální - invazivní způsob léčby. Podrobnější informace ke konkrétním kulturám a národnostem – viz 1.oddíl tohoto manuálu, kapitola Nejčetnější cizí etnika, kultury a národnosti na území České republiky a jejich specifika. Na toto komplexní hodnocení navazuje stanovení kroků spadajících do systému zdravotnické péče, tedy naplánování potřebné diagnosticko – terapeutické a ošetřovatelské péče. (Kozierová,Erbová, Olivieriová, 1995, s. 765-770)
7.2.2. Ošetřovatelská diagnostika Ošetřovatelské diagnózy pacienta, který má osobité etnické či kulturní potřeby, mohou
kromě samotné choroby či úrazu souviset i s mnoha dalšími faktory, např. s komunikováním, se stravováním, s adaptačním procesem, se zvládáním traumatizujících životních zážitků atd. Možné sesterské diagnózy , které se vztahují k problémům pacientů odlišné kultury, národnosti, etnika Ošetřovatelské diagnózy definují nejen aktuální, ale také potenciální problémy a to jak samotného pacienta, tak také jeho rodiny (i komunity), která mu poskytuje zázemí, oporu a v mnoha případech také následnou laickou domácí péči. (Podrobný přehled NANDA ošetřovatelských diagnóz, jejich definice, související stavy a faktory, charakteristické příznaky, cíle ošetřovatelské péče, ošetřovatelské intervence a dokumentování viz Doenges,E.M.,Moorhouse,M.F., Kapesní průvodce sestry. 2. přepracované a rozšířené vydání. Praha: Grada,2001.) Následující diagnózy jsou seřazeny abecedně.
1. Adaptace porušená– definice: „Neschopnost přizpůsobit životní styl a chování
změněnému zdravotnímu stavu.“
2. Bezmocnost– definice: „Pocit, že vlastní akce nemá žádný vliv na výsledek; pociťovaná ztráta kontroly nad současnou situací nebo bezprostředním děním.“ Projevuje se nespokojeností, odmítnutím či vyloučením se z účasti na rozhodování, apatií, smutkem, depresí nebo rezignací. Může se jednat o projev prožívaného kulturního šoku. V některých kulturách převládá fanatický vztah k chorobě i k smyslu hospitalizace. Pokud pacient zastává tento názor, není správné označovat jeho chování jako bezmocnost.
3. Beznaděj– definice: „Subjektivní hodnocení situace, kdy jedinec vidí jen omezené
nebo žádné alternativy či přijatelné způsoby řešení a není schopen ve vlastním zájmu mobilizovat energii.“ Problém se vztahuje k prožívání perspektiv budoucnosti pacienta a jeho rodiny, k nemožnosti změnit dění kolem sebe i se sebou samým. Průvodním znakem bývají anticipativní strach a smutek, které vycházejí z prožívání očekávaných ztrát, deprese, rezignace.
136
4. Duchovní pohoda, možnost zlepšení– definice: „Duchovní pohoda je proces, kterým
jedinec dosahuje / odhaluje tajemství harmonického splynutí, pramenícího z vnitřních sil. Duchovní pohoda je schopnost dát životu význam, hodnotu a účel, jejichž plodem je harmonie, mír a spokojenost. Vede ke stvrzení života ve vztazích s Bohem, sebou samým, komunitou a prostředím.“
5. Duchovní tíseň– definice: „Narušení principu života pronikajícího celou existencí
jedince a sjednocujícího a přesahujícího jeho biologickou a psychologickou podstatu.“
6. Duchovní tíseň hrozící– definice: „Riziko narušení stavu harmonické souvstažnosti s veškerým životem a vesmírem, kdy mohou být rozrušeny dimenze, přesahující a posilující vlastní já.“
7. Identita porušená– definice: „Neschopnost rozlišit mezi tím, co je součástí vlastního
já a co nikoliv.“
8. Komunikace verbální narušená- jazyková bariéra. Definice: „Stav snížené, opožděné či zcela chybějící schopnosti reagovat na systém symbolů, zpracovávat, přenášet a používat symboly, tedy něco, co má význam.“ Mezi definující charakteristiky této sesterské diagnózy patří neschopnost mluvit dominantním jazykem a nacházet vhodná slova při rozhovoru, což se může projevit u osob také z minoritní etnické skupiny, která je na daném území „doma“. K této jazykové barieře se může připojovat ještě strach, zahanbení, nedostatek soukromí či nedostatek podporujícího systému (to všechno jsou etiologické či přispívající faktory i u pacientů minoritních „domácích“ skupin). Svoji úlohu mohou sehrát také patofyziologické a situační podmínky – bolest, strach o život ...
9. Komunita, možnost lepšího fungování - definice: „ uspokojivé aktivity komunity,
směřující k adaptaci a řešení problémů v souladu s požadavky a potřebami komunity, vytváří prostor pro další zlepšení, umožňující zvládnout současné i budoucí problémy/stresory.“
10. Komunita, porušené fungování – definice: „způsoby, kdy se komunita chová tak, že
nedochází k uspokojivé adaptaci a řešení problémů, čímž nejsou splněny potřeby a požadavky komunity. (Komunita je definována jako skupina lidí se společnou identitou nebo perspektivou, zabírající určitý prostor v určitém časovém období a fungující prostřednictvím sociálního systému. Každá komunita je součástí širšího sociálního prostředí)“
11. Léčebný režim: individuální, neúčinná integrace – definice: „Neuspokojivý způsob
z hlediska naplňování zdravotních cílů, jakým pacient zvládá začleňovat léčbu a druhotné následky nemoci do každodenního života.“
12. Léčebný režim: individuální, účinná integrace– definice: „Uspokojivý způsob
z hlediska naplňování zdravotních cílů, jakým pacient zvládá začleňovat léčbu a druhotné následky nemoci do každodenního života.“
137
13. Léčebný režim: rodina, neúčinná integrace– definice: „Neuspokojivý způsob z hlediska naplňování zdravotních cílů, jakým rodina zvládá začleňovat léčbu a druhotné následky nemoci do každodenního života.“
14. Léčebný režim: komunita, neúčinná integrace– definice: „Z hlediska naplňování
zdravotních cílů neuspokojivý způsob, jakým komunita zvládá začleňovat léčbu a druhotné následky nemoci do veřejných programů.“
15. Neochota ke spolupráci– definice: „Míra, po kterou se chování osoby nebo pečovatele shoduje nebo neshoduje se zdravotním nebo terapeutickým plánem odsouhlaseným touto osobou (nebo rodinou, nebo komunitou) a profesionálním zdravotníkem. Jedinec nebo pečovatel může s ohledem na odsouhlasený zdravotní nebo terapeutický plán spolupracovat plně nebo částečně nebo nespolupracovat a jeho chování může vést ke klinicky efektivnímu, částečně efektivnímu nebo neefektivnímu výsledku.“ Autorky poznamenávají: Neochota pacienta ke spolupráci ve smyslu nevyhovění léčbě (noncompliance) je termín, který může pacienta a pečovatele stavět do negativního světla, což je zátěží při řešení příčinných faktorů. Vzhledem k právu pacienta odmítnout léčbu, považujeme v této situaci za vhodné, aby profesionální zdravotník akceptoval postoj / chování / volbu pacienta a aby společně našli alternativní způsoby, jak dosáhnout původních nebo revidovaných cílů.
16. Neznalost (potřeba poučení) – definice: „Neznalost či nedostatečná znalost určitého
tématu (nedostatečná informovanost pacienta / jeho blízkých, která jim neumožňuje informovanou volbu s ohledem na stav / léčbu a změny životního stylu.“
17. Osamělost, zvýšené riziko – definice: „ subjektivní stav, charakterizovaný rizikem
vzniku rozlady (dysforie)“ – neprojevuje se příznaky (jedná se o riziko), intervence jsou zaměřeny preventivně. Rizikové faktory: citová nebo mentální deprivace, fyzická nebo sociální izolace.
18. Pečovatelská role, přetížení – definice: „osoba poskytující péči (pečovatel) v rodině
pociťuje obtíže v rámci své role pečovatele“. Související stavy a faktory spadají do těchto oblastí: fyziologické, individuální, oblast vztahů a rolí, pečovatele, situační, společenské, zdrojů.
19. Pečovatelská role, riziko přetížení – definice: „osoba poskytující péči (pečovatel)
v rodině je zvýšeně zranitelná v souvislosti s pociťovanými obtížemi v roli pečovatele.“
20. Popření neúčinné – definice: „Vědomé či nevědomé popírání znalosti či významu
určité události – skutečnosti ve snaze zmírnit úzkost a strach na úkor zdraví.“
21. Posttraumatický syndrom– definice: „Přetrvávající maladaptivní odpověď na trauma nebo zdrcující zážitek.“
22. Pouto mezi rodiči a dětmi, riziko narušení – definice: „narušení interaktivních
procesů mezi rodiči/blízkými osobami a dítětem, které vedou k vývoji protektivního a pečovatelského vzájemného vztahu.“
138
23. Přemístění, stresový syndrom– definice: „ Patofyziologické a nebo psychosociální poruchy v důsledku přesunu z jednoho prostředí do jiného.“ Jedná se o změnu prostředí ve smyslu širokém sociokulturním (adaptace na novou kulturu, společnost = adaptace na úrovní kognitivních procesů, přijetí odlišností hostitelské země, vytváření si pozitivních citových vztahů atd.= adaptace na emocionální úrovni, adaptace na úrovni socioekonomické je o začlenění se do nové společnosti jako rovnocenný občan). Patří sem také změna prostředí v užším sociokulturním kontextu (z domácího, známého prostředí, do prostředí nemocnice – prostředí, které je neznámé, má specifická pravidla a režim, klade značné nároky na vyrovnávání se s limitováním soukromí, s odkázáním na péči cizích osob….)
24. Rodičovství narušené – definice: „Neschopnost osoby primárně odpovědné za péči,
vytvořit prostředí podporující optimální růst a vývoj dítěte.(Úvodem k této diagnóze je třeba uvést, že vývoj chování směrem k rodičovství obecně je součástí normálního procesu vyzrávání a projeví se pečovatelským chováním, předcházejícím vzniku problémů a chránícím zdraví dítěte.“)
25. Rodičovství, riziko narušení – definice: „Neschopnost osoby primárně odpovědné za
péči vytvořit, udržet nebo znovu dosáhnout prostředí, které by podporovalo optimální růst a vývoj dítěte.“
26. Role, porušené zvládání – definice: „Způsoby chování a jednání, které neodpovídají
danému prostředí, normám a předpokladům Existuje typologie rolí: sociopersonální (přátelství, rodina, manželství, rodičovství, komunita), domácnost, intimní sféra (sexualita, vytváření vztahů), volný čas/pohybové aktivity/rekreace, usměrňování vlastního chování, socializace (vývojové přechody), přispívání ke komunitě a náboženská.
27. Rozhodování konfliktní– definice: „Stav nejistoty, má-li se jedinec rozhodnout mezi
dvěma či více průběhy událostí a toto rozhodnutí zahrnuje riziko, ztrátu nebo zpochybnění životních hodnot.“
28. Sebeúcta chronicky nízká– definice: „Dlouhotrvající negativní sebehodnocení –
pocity ze sebe samého či svých schopností.“
29. Sebeúcta porušená – definice: „Negativní sebehodnocení – pocity ze sebe samého či svých schopností, vyjádřené přímo nebo nepřímo (sebeúcta je potřebná pro přežití).“
30. Sebeúcta situačně snížená– definice: „Negativní sebehodnocení – pocity ze sebe
samého či svých schopností, vzniklé jako odpověď na ztrátu nebo změnu u jedince s dříve pozitivním sebehodnocením.“
31. Smutek anticipační– definice: „Intelektuální a emoční odpověď a chování, kdy
jedinci, rodiny či komunity procházející procesem modifikace sebepojetí na základě pocitu možné ztráty. (Může jít o zdravou odpověď vyžadující intervence ve smyslu podpory a poskytnutí informací).“
32. Smutek dysfunkční– definice: „Prodloužená, neúspěšná intelektuální a emoční
odpověď, kdy se jedinci, rodiny či komunity pokoušejí projít procesem modifikace sebepojetí na základě pocitu ztráty. Jedná se o odpověď na ztrátu, k níž už došlo
139
(ztráta širší rodiny, ztráta domova, vlasti, partnera, dětí, přátel, profesní kariéry, majetku, osobní důstojnosti a prestiže, až po prožívání ztráty zdraví, somatické i psychické integrity, apod…).“
33. Společenská interakce porušená – definice: „Stav, kdy se jedinec účastní
společenského života nedostatečně, nadměrně nebo kvalitativně neúčinným způsobem.“
34. Společenská izolace – definice: „Osamocenost, považovaná za vnucenou ostatními
a pociťovaná jako škodlivá nebo ohrožující.“ Vzhledem k jazykové barieře a obtížné adaptaci jedince na cizí - novou kulturu, její hodnoty, vzorce chování atd. Tato diagnóza se popisuje velmi těžko. Carpenito uvádí: „Protože sociální izolace je subjektivní stav, je třeba brát do úvahy všechny úsudky týkající se jedincových pocitů osamělosti. I když příčiny jsou různé a lidé svoji osamělost projevují rozdílnými způsoby, absolutní řešení této diagnózy neznáme“. Sociální izolace se vyskytuje nejčastěji u pacientů, kteří nemají během hospitalizace na blízku žádnou rodinu či blízké osoby a kteří nenaváží žádné vztahy se svým okolím v nemocnici.
35. Strach (upřesnění) – definice: „Strach je úzkost způsobená vědomě rozpoznaným
a realistickým nebezpečím. Jde o pocit reálného nebo domnělého ohrožení. Prakticky je strach bezprostředním pocitem úzkosti a děsu, jehož zdroj je známý a blíže určený. Je subjektivní, navenek neviditelnou odpovědí spojenou s vybuzením energie, přičemž jeho objektivní projevy jsou výsledkem přeměny této energie v jednání, směřující ke zmírnění strachu a odpovědi na něj.“
36. Úzkost (mírná, střední, závažná, silná, panická)– definice: „ Nejasný pocit
stísněnosti nebo děsu, provázený vegetativní odpovědí, jehož důvod bývá neurčitý nebo neznámý; pocit vyvolaný předtuchou nebezpečí. Úzkost je modifikací signálu varujícího před nebezpečím a umožňujícího jedinci přijmout opatření k odvrácení hrozby nebo jí čelit.“
37. Úzkost ze smrti– definice: „Předtucha smrti, obava či strach ze smrti nebo umírání.“
38. Zvládání situace rodinou, neúčinné, ohrožující – definice: „Stav, kdy obvykle
nejbližší osoba (příslušník rodiny, blízký přítel) poskytuje pacientovi jen nedostatečnou, neefektivní nebo ohrožující podporu, zázemí, pomoc či povzbuzení, kterých by bylo potřeba k tomu, aby pacient dokázal mít pod kontrolou nebo zvládnout adaptaci na změnu zdravotního stavu.“
39. Zvládání situace rodinou, neúčinné, poškozující – definice: „Chování osoby
pacientovi blízké (příslušníka rodiny, blízkého přítele), negativně ovlivňující schopnost / kapacitu osoby samé i pacienta efektivně zvládnout základní adaptaci na změnu zdravotního stavu.“
40. Zvládání situace rodinou, možnosti zlepšení – definice: „Efektivní zvládnutí
adaptivních úkolů členem rodiny, na kterého přímo doléhá nemoc / postižení pacienta a který projeví přání a ochotu zvládnout a zlepšit vzniklou situaci, aktivně se jí přizpůsobit a kultivovat svůj vztah k pacientovi.“
140
41. Zdraví, snížená schopnost zachování– definice: „Neschopnost rozpoznat potřebu pomoci, zařídit a nebo vyhledat pomoc, nutnou k udržení zdraví. (Tato diagnóza obsahuje prvky ostatních ošetřovatelských diagnóz. V případě jediného kauzálního faktoru doporučujeme zahrnutí intervencí na udržení zdraví „základní“ ošetřovatelské dg. (např. neznalost, zmatenost chronická, komunikace verbální narušená, myšlení porušené….)
42. Zármutek chronický– definice: „Cyklický, recidivující a potenciálně progresivní
všeobjímající (pervazivní) smutek, pociťovaný pacientem, pečovatelem, chronicky nemocným či postiženým jedincem v reakci na ustavičné ztráty v průběhu nemoci.“
43. Zvládání problémů defenzivní– definice: „Stav, kdy jedinec opakovaně projevuje
falešně pozitivní sebehodnocení, jehož základem je sebeobrana proti pociťovanému ohrožení sebeúcty.“
44. Zvládání problémů individuální, neúčinné– definice: „Neschopnost posoudit
a docenit stresory spojené s nevhodnou volbou praktických odpovědí a nebo neschopností využívat dostupné zdroje.
45. Život rodiny porušený – definice: „ Změna v rodinných vztazích a nebo ve fungování
rodiny.“Atd. (viz Kozierová,Erbová, Olivieriová, 1995, s. 770 a Doenges,M.E.Moorhouse,M.F.,2002.)
7.2.3. Plánování ošet řovatelské pé če V procesu plánování ošetřovatelských cílů musí sestra zohledňovat kromě jiného
i kulturní faktory týkající se pacienta. Podle Tripp-Reimera a kol. je toto stádium „řízené na úrovni kulturních faktorů, které mohou ovlivňovat sesterské zásahy“. Například sestry se mohou pacienta ptát:
• Co při takovémto stavu obvykle jíte? • Co dělá v takovém stavu vaše rodina? • Je něco, na co jsem si nevzpomenula a o čem si myslíte, že by mohlo být užitečné? Po získání těchto informací si musí sestra uspořádat údaje. Sestra se musí zajímat, do
jaké míry jsou pacientovy přesvědčení, hodnoty a zvyky slučitelné s jedním ze tří standardů: • Standard kulturní či etnické skupiny identifikovaný pacientem. • Standard vlastní kultury sestry. • Standard zdravotnického zařízení, který slouží jako základ pro interakci.
Může se stát, že údaje nebudou v souladu ani s jedním standardem. Například pacient
konzumuje stále rýži jako hlavní složku každého jídla; v takovém případě si sestra uvědomí, že tato praxe je standardní v jeho etnické skupině, zjistí, že tato praxe se odlišuje od jeho vlastní, nebo si uvědomí, že zdravotnické zařízení není schopné připravovat rýži ke každému jídlu. Potom zjistí, zda léčebný plán připouští uvedené stravovací praktiky pacienta. Pokud ne, hledá způsob, jak integrovat pacientovy praktiky do ošetřovatelského plánu; musí například vědět, zda může rodina nosit do nemocnice uvařenou rýži. Samozřejmě, pokud nemocný rýži nesmí jíst, sestra mu musí pomoci změnit stravovací návyky, případně alespoň se pokusit pochopit, proč se pacient nechce změnit.
Často je důležité zapojit do přípravy ošetřovatelského plánu také rodinu pacienta, zejména, pokud je tato rodina rozšířená a znamená pro pacienta hlavní oporu. Při plánování
141
strategie péče by měla sestra brát do úvahy jazykové bariery a zhodnotit, zda je potřebný tlumočník.
V některých případech je třeba pacienta určité etnické skupiny velmi taktně informovat o tom, co se s ním bude dít a získat si jeho souhlas, aby se předešlo rozpakům, či roztrpčení. (Například velmi problematický výkon – až nepřijatelný u muslimských žen je klyzma.Pro některá etnika mají např. šperky mystický ochranný význam a nikdy je proto neodkládají atd.)
Možné cíle pacientů podle sesterských diagnóz:
• Redukovat či odstranit narušenou komunikaci. • Dosáhnout efektivní verbální a neverbální komunikaci, aby pacient uměl vyjádřit
základní potřeby, mohl navázat vztahy se svým okolím • Pomoct pacientovi při přizpůsobování se novému prostředí v nemocnici. • Poskytnout podporu a pomoc při řešení sociální a ekonomické situace • Podporovat, udržovat a rozvíjet sociální kontakty s rodinou, jinými návštěvníky
a personálem. • Poskytnout profesionální, příp.duchovní oporu a pomoc (kněz, souvěrec…) • Rozvíjet soběstačnost a nezávislost pacienta a jeho rodiny na profesionálních
zdravotnických službách stejně jako v běžných denních aktivitách • Zmírňovat až eliminovat bolest, úzkost a strach, smutek, beznaděj, bezmocnost… Cíle v ošetřovatelských plánech nejsou ale orientovány jen na samotného pacienta, ale
musí zahrnovat také jeho rodinu. Cíle pro rodinu mohou být: • vytvoření efektivních mechanismů vyrovnání se s problémem hospitalizace
pacienta, • příprava na převzetí odpovědnosti za jeho domácí péči, • změna nevhodného životního stylu a péče o zdraví • budování podpůrného systému rodiny k tomu, aby se její členové uměli vyrovnávat
lépe se zátěží, aby se zlepšila sociální situace rodiny…atd. Také práce s rodinou má být systematická a vyžaduje multioborovou spolupráci!
Ukázka možných cílových kritérií, která umožňují odhadnout, do jaké míry byly
splněny uvedené cíle (kriteria se musí přesněji kvantifikovat dle každé konkrétní situace pacienta a jeho rodiny):
• Pacient prostřednictvím tlumočníka či alternativního způsobu komunikace vyjadřuje své problémy, pocity, zájmy a požadavky.
• Pacient používá efektivní metodu komunikace verbálními i neverbálními prostředky.
• Pacient komunikuje s personálem prostřednictvím tlumočníka, alternativními nebo neverbálními prostředky.
• Pacient se účastní na rozhodovacím procesu v souvislosti s plánováním péče. • Pacient využívá rodinu, přátele i zdravotnický personál na pomoc při adaptaci na
změny prostředí. • Rodina pacienta využívá dostupné zdroje na to, aby se adaptovala na pobyt svého člena v nemocnici.
• Rodina pacienta využívá všechny účinné alternativní strategie, aby se vyhovělo potřebám rozšířené rodiny.
• Rodina pacienta spolupracuje na zlepšení jeho adaptace na změněné prostředí • Rodina i pacient spolupracují při edukačních aktivitách, které jsou zaměřeny na
zvládání sebepéče a nezávislosti v běžných denních aktivitách, v léčbě a ošetřování
142
• Rodina pacienta zvládá potřebnou péči, kterou bude zajišťovat v domácím prostředí • Pacient vyjadřuje pocity týkající se kontroly nad nemocí a léčbou. • Pacient vyjadřuje spokojenost s léčbou a péčí • Pacient uvádí zmírnění či vymizení: bolesti, strachu, úzkosti, beznaděje…. • Pacient si vytváří plány svých aktivit do budoucnosti, • Pacient verbalizuje své pocity jistoty, bezpečí, má důvěru v ošetřující personál
a jejich postupy atd. (Podrobně viz např.: Kozierová,Erbová, Olivieriová, 1995, s. 770-771. Doenges,M.E.Moorhouse,M.F., 2002 )
7.2.4. Realizace plánu ošet řovatelské pé če Úspěšné sesterské aktivity zaměřené na pacienty jednotlivých kultur si žádají ze strany
sestry podpůrnou komunikaci a respektování jejich hodnot, názorů a praktik. Význam má zejména kulturní citlivost, tj. respektování jedinců, uvědomění si různosti kulturních přesvědčení a praktik, konaných ve prospěch pacienta, aby se mu poskytovala bezpečná a kvalitní péče, jako také modifikování plánu péče tak, že se do něho zahrnují pacientovy názory a praktiky, které ho nemohou ohrozit na životě. Klinické pokyny
Interakce s pacienty různých kulturních a etnických skupin: • Respektujte jedince a jeho osobní názory, přesvědčení a postoje, a také kulturní
a etnické praktiky. • Pokuste se zjistit co nejvíce informací o hlavních etnických či kulturních skupinách,
s kterými se můžete dostat do kontaktu. • Zamyslete se nad svojí vlastní komunikací (např. nad výrazem tváře, mimikou
a gestikulací) i nad tím, jak si ji mohou vysvětlovat jiní. • Uvědomte si rozdíly v způsobech komunikace pacientů a zhodnoťte specifické
chování (např. nedostatečný kontakt očima), pokud nezvážíte etnické a kulturní zázemí konkrétního pacienta.
• Uvědomte si vlastní předsudky a přijaté stereotypy. • Porovnejte názory pacienta, např. na otoky nohou, s vašimi názory. Tím ukážete, že
respektujete jeho názory a že máte o něho zájem. • Uvědomte si, že kulturní symboly a praktiky mohou přinést pacientovi pohodu. • Podporujte pacientovy návyky a zařaďte je do ošetřovatelské praxe, samozřejmě,
pokud je to možné a nejsou kontraindikované ze zdravotního hlediska, např. obstarejte pacientovi horký čaj, pokud ho rád pije a nikdy nepil studenou vodu.
• Nikdy nedělejte něco, co je pro pacienta nepřijatelné. (Například Portorikánci nemají rádi bezdůvodné dotyky.)
• Pamatujte si, že barva kůže pacienta neurčuje vždy jeho příslušnost k určité kultuře. • Pokuste se poznat, jaké názory má pacient na zdraví, chorobu, smutek a systém
zdravotnické péče. • Revidujte svoje vlastní postoje a názory na zdraví a objektivně prozkoumejte jejich
logiku a původ. • Rozšiřte si znalosti o rozličných přesvědčeních a hodnotách, a neznepokojujte se,
pokud nejsou v souladu s vašimi přesvědčeními a hodnotami. • Pamatujte si, že v průběhu choroby se může vrátit k svým běžným kulturním
praktikám, např. pokud se již naučil češtinu, může začít mluvit svým původním jazykem. (Kozierová,Erbová, Olivieriová, 1995, s. 771-772 aj.)
143
7.2.5. Vyhodnocení ošet řovatelské pé če Při hodnocení efektivnosti ošetřovatelské péče o pacienty rozličných etnických a kulturních skupin musí sestra také určit, do jaké míry se splnily cíle a to porovnáním jejich současného stavu s předpokládaným výsledkem hodnotících kritérií. Výstupní hodnocení – propouštěcí či překladová ošetřovatelská zpráva musí obsahovat krom zvyklých informací také vše, co je specifické pro daného pacienta a jeho rodinu (zvolený způsob efektivní komunikace, specifika řešení přetrvávajících problémů…). Je totiž velmi důležité, aby ten, kdo převezme pacienta do následné péče, mohl bez problému navazovat na to, na co je pacient a jeho rodina připravena, co očekává, aby se nemuselo pracně procházet spolu s pacientem a jeho rodinou od začátku všemi fázemi poznávání, hledání vhodného způsobu komunikování, aby se bylo možné vyvarovat nevhodných postupů, rad….
V případech péče o pacienty odlišných etnik a kultur ale hodnocení není zaměřeno jen na pacienta a jeho rodinu, ale mělo by zahrnovat také hodnocení výsledků, kterých dosáhl samotný zdravotník – jeho osobní zpětnou vazbu. Má vyhodnotit také svoji vlastní kompetenci v této oblasti. Například může se sám sebe zeptat: „Jak jsem komunikoval /-a s pacientem?“, „Jak se mi podařilo zapojit pacienta a jeho rodinu do ošetřovatelského procesu?“, „Podařilo se mi pochopit pacientovy hodnoty, přesvědčení či zvyky?“, „Podařilo se mi vyjádřit, že je respektuji?“, „Podařilo se mi zahrnout pacientovy hodnoty, přesvědčení či zvyky do plánu ošetřovatelské péče?“, „Znám svoje vlastní hodnoty, přesvědčení a návyky?“. Tato zpětná vazba poskytuje možnost zdravotnickým profesionálům kontinuálně zdokonalovat své dovednosti, svoji praxi, postupně odbourávat nedostatky, příp.chyby. Závěry tohoto sebehodnocení mohou být výhradně osobní, ale daleko větší význam má sdělení osobních zkušeností ostatním členům týmu a společné hledání východisek ke zlepšení stávající situace, podmínek, praxe.
(Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 771-772)
7.3. Duchovní zdraví a ošet řovatelský proces
7.3.1. Posuzování - sesterská anamnéza Sestra může získat údaje o duchovních přesvědčeních pacienta jako součást celkové
anamnézy. Často se tyto informace týkají jenom pacientovi příslušnosti k církvi. Nikdy bychom neměli předpokládat, že pacient bude dodržovat všechny praktiky jeho církve.
Stoll navrhuje průvodce duchovní anamnézou na získání informací v čtyřech oblastech: a) pacientova koncepce Boha či božstva, b) jeho zdroj naděje a sil, c) pro něho významné religiózní praktiky a rituály, d) vztah mezi jeho zdravotním stavem a individuálními duchovními přesvědčeními. Stoll dále upozorňuje, že všichni lidé mají právo o nich nemluvit nebo je neodkrývat druhým! Hodnocení duchovních stanovisek můžeme nejlépe vykonat na konci celkového posuzovacího procesu nebo po psychosociálním posouzení jedince, když si již sestra vytvořila vztah s pacientem a jeho příbuznými a má pocit, že je už vhodné diskutovat také o duchovních věcech.
Může při tom používat tyto otázky:
• Máte nějaké osobité náboženské praktiky, které jsou pro vás významné? Pokud ano, můžete mi o nich něco povědět?
• Naruší pobyt v tomto zařízení vaše náboženské povinnosti?
144
• Domníváte se, že víra je pro vás pomocí? Jaký smysl a význam má pro vás víra teď?
• Jakým způsobem by sem vám mohla pomoc ve vaší víře? Chcete, abych vám například předčítala z vaší náboženské knihy?
• Přejete si návštěvu vašeho duchovního nebo nemocničního kaplana? • Co je pro vás nyní zdrojem síly a naděje?
7.3.2. Klinické posuzování Duchovní tíseň může být odkrytá jedním či více způsoby:
1. Projevy a postoje. Jeví se pacient osamělý, deprimovaný, zlostný, úzkostný, agitovaný, apatický či duchem nepřítomný?
2. Chování. Modlí se pacient před jídlem nebo v jiném čase? Čte náboženskou literaturu? Často ponocuje, požaduje neobvykle velké dávky sedativ, bloudí v noci po chodbách, nevhodně žertuje, má noční můry či poruchy spánku, před knězem nebo zástupcem náboženské obce vyjadřuje hněv?
3. Verbalizace. Vzpomíná pacient na Boha, modlitbu, víru, církev či jiné náboženské otázky? Dožaduje se návštěvy duchovního? Vyjadřuje strach ze smrti, zajímá se o smysl života, projevuje vnitřní konflikt v náboženských názorech, stará se o svůj vztah k božským věcem, ptá se na význam existence, význam utrpení nebo na morálně-etické záležitosti léčby?
4. Mezilidské vztahy. Kdo pacienta navštěvuje? Jak reaguje na návštěvy? Přichází také duchovní? Jaký má vztah k spolupacientům a zdravotnickému personálu?
5. Prostředí. Má pacient u sebe Bibli, modlitební knížku, náboženskou literaturu, religiózní přívěšky, růženec nebo přání brzkého uzdravení s náboženským obsahem? Posílá mu jeho církev květy či církevní periodika?
(Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 783-784)
7.3.3. Ošetřovatelská diagnostika Sesterskou diagnózou vztahující se k problému duchovnosti je duchovní tíseň.
Definovaná jako „narušení životního principu, který proniká celou lidskou bytostí a integruje a transcenduje biologickou a psychologickou podstatu jedince“ nebo jako „stav, při kterém má jedinec reálně nebo potencionálně narušenou víru v systému hodnot, které mu poskytují sílu, naději a smysl života“.
O´Brien subkategorizuje duchovní tíseň takto:
• Duchovní bolest - těžkosti při smíření se ztrátou milované osoby nebo velké utrpení (fyzické či emocionální).
• Duchovní odcizení - odčlenění se od náboženské společnosti. • Duchovní úzkost - pochybnosti o názorech či hodnotovém systému (např. morálně -
etická podstata léčby, jako jsou potraty, transfuze krve, chirurgické zákroky apod.). • Duchovní vina - selhání ve věrnosti náboženským pravidlům. • Duchovní hněv - problémy s akceptováním choroby nebo utrpení. • Duchovní ztráta - problémy a nacházením pohody v náboženství.
145
• Duchovní zoufalství - pocit nezájmu o vlastní osobu.
Carpenito uvádí následující etiologii, tj. přispívající faktory k NANDA diagnóze duchovní tísně.
Duchovní tíseň ve vztahu k: • Krizi zapříčiněnou chorobou/utrpením/smrtí (např. nevyléčitelná choroba,
znehybňující choroba, chronická bolest, smrt či onemocnění jiné významné osoby). • Neschopnost zúčastňovat se na religiózních obřadech. • Konflikt mezi náboženskými či duchovními názory a předepsaným léčebným
režimem (např. transfúze krve, dietní omezení, amputace či užívání léků). Duchovní tíseň může mít svůj původ také v jiných diagnózách. Jsou to například
poruchy spánku, beznaděj, bezmocnost, narušená sebeúcta, narušená adaptabilita, nedostatečné se vyrovnávání se jedince a dysfunkční smutek. (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 784)
7.3.4. Plánování Sesterské zásahy jsou zaměřené na pomoc pacientovi dosáhnout všeobecné cíle
duchovní síly, vyrovnanosti a zadostiučinění. Plánování ve vztahu k duchovní tísni by mělo pomoci pacientovi alespoň v jedné
z těchto potřeb: • Plnit náboženské povinnosti. • Mobilizovat a efektivněji využívat vnitřní zdroje na zvládnutí současné situace. • Udržet si či založit dynamický osobní vztah s nejvyšší bytostí, a tak čelit
nepříjemným okolnostem. • Najít smysl svojí existence i současné situace. • Vzbudit pocit naděje. • Obstarat jinak nedosažitelné duchovní zdroje. Někdy se pacienti přímo dožadují návštěvy nemocničního kaplana či duchovního jejich
vlastní církve. Jiní se mohou se svými starostmi svěřit sestře a ptají se na její názory, pokud v ní najdou zainteresovaného posluchače. Někteří lidé se ostýchají požádat o duchovní radu, ale mohou mít na tyto záležitosti narážky ve výrocích, jako „Rád bych věděl, co se mnou bude po smrti?“ nebo „Chodíte do kostela?“.
Kterýkoliv pacient či jeho příbuzní mohou žádat duchovní podporu. Pacient tváří v tvář smrti ji může přijmout, ale rodina nebo blízcí mohou být proti. Příbuzní jsou však často za duchovní podporu sestře či knězovi velmi vděční. Pomáhaje jim, vlastně nepřímo pomáháme pacientovi. Duchovní podporu si obvykle přejí:
• Pacienti, kteří se zdají být osamělí a navštěvuje jich jen málo lidí. • Pacienti vyjadřující strach a úzkost. • Pacienti před operací. • Pacienti, jejichž onemocnění souvisí s emocemi nebo má religiózní či sociální
důsledky. • Pacienti, kteří následkem choroby či úrazu musí změnit způsob života. • Pacienti zamýšlející se nad jejich náboženstvím a zdravím. • Pacienti, které nemůže duchovní navštívit.
Před obstaráním pomoci se sestra musí pacienta zeptat na jeho přání. Někteří jsou bez
vyznání a mohou se rozzlobit, pokud jim sestra zařídí návštěvu kaplana. Sestra musí
146
respektovat přání pacienta a nedělat úsudky o tom, co je dobré a co je zlé, správné a nesprávné.
V plánování musí být zahrnuta i výsledná kritéria, např.: • Pacient vyjadřuje spokojenost se svým vyznáním. • Pacient pokračuje v spirituálních obřadech přiměřeně zdravotnímu stavu. • Pacient vyjadřuje zmenšující se pocit viny. • Pacient projevuje souhlas s morálním rozhodnutím. • Pacient má pozitivní cítění. • Pacient vyjadřuje objev pozitivního významu v současné situaci i ve vlastní
existenci. • Pacient verbalizuje úlevu nebo přijetí utrpení. • Pacient přestává obviňovat transcendentně, sebe samého a jiných. • Pacient mluví o svém přiblížení se Bohu. • Pacient prožívá pocit odpuštění. (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 784-785)
7.3.5. Realizace Po diagnostikování duchovní tísně a naplánování specifických postupů je sestra
připravená uvést plány do praxe. Aby byly efektivní, sestra by si sama měla prověřit a ujasnit svoje vlastní duchovní hodnoty a názory. Sestra, která se necítí dobře při duchovní pomoci pacientovi (např. předčítání náboženské literatury nebo společná modlitba na požádání pacienta), by to měla dát taktně najevo a zabezpečit za sebe náhradu. Důležité je respektovat vyznání pacienta a udržovat s ním podporující vztah. Pro sestru je také důležité, aby za těchto okolností neměla sama pocit viny.
Na snížení duchovní tísně by měla sestra zaměřit pozornost nejdřív na vnímání duchovní potřeby pacienta než na náboženské obřady či úkony pacientovi církve. Individuální duchovní přesvědčení může být u příslušníků stejné církve velmi variabilní. Lidé vstupují do religiózních skupin z různých důvodů (např. najít si místo uctívání, najít si cestu pro sociální činnost, jako je pomoc chudým či bezdomovcům, získání si přátel pro společně strávený čas, najít si místo pro významné životní události). Podobně by si sestra neměla myslet, že pacient nemá žádné duchovní potřeby jen proto, že má v chorobopise uvedené, že je bez vyznání.
Aby se péče dále individualizovala, sestra musí zjistit, jaký význam přikládá pacient dané situaci. To může ovlivnit reakci pacienta na onemocnění, ale také zabránit sestře v činnosti při poskytování posily, naděje a odvahy. Například osoba, která je přesvědčená, že onemocnění je trestem od Boha, se může cítit úplně bezmocná a mít jen malý zájem o léčbu.
Když se pacienti orientují v zdravotnickém zařízení, sestra jim poskytne informace o nemocničních službách i takových, které mohou uspokojit jejich duchovní potřeby, a zařídí účast pacienta na nich, pokud jim to jejich zdravotní stav dovolí. Velké nemocnice zaměstnávají obvykle na plný úvazek kaplany, kteří v duchovní sféře poskytují pomoc pacientům, jejich příbuzným, blízkým i zdravotnickým pracovníkům. V menších nemocnicích, bez takovýchto služeb, zařízením vypomáhá obvykle místní církevní komunita. V mnohých zdravotnických zařízeních jsou seznamy duchovních, které je možné v případě potřeby zavolat.
Některá zdravotnická zařízení mají vlastní prostory pro výkon náboženských obřadů pro pacienty a také pro potřebný personál. Většina nemocnic má také osobité „tiché“ místnosti, které je možné používat na meditaci, duchovní radu, případně také na bohoslužby. Někdy si pacient přeje přijmout kaplana v tiché privátní místnosti, zejména pokud je umístněn na více lůžkové pokoji. Nemocnice může poskytovat všeobecné bohoslužby nebo bohoslužby
147
jednotlivých církví. Pokud pacient projeví přání zúčastnit se na bohoslužbě, sestra musí zorganizovat péči o něho tak, aby se mu jeho přání splnilo tak, jak jeho zdravotní stav dovolí.
Sestra někdy zpozoruje vznik konfliktu mezi náboženskými názory pacienta a jeho medicínskou léčbou. V tomto případě zprostředkuje rozhovor pacienta s lékařem se záměrem najít alternativní způsoby léčby. Sestra však obhajuje právo svobodného rozhodnutí se pacienta po jeho předcházejícím poučení. Pokud se názory sestry a pacienta dostanou do konfliktu, sestra o tom uvědomí vrchní sestru a příslušného duchovního. Podle možností je třeba usilovat, aby se o pacienta starala sestra s podobnými názory. Sestra může také prodiskutovat svoje pocity s jinými zdravotnickými pracovníky, např. s kolektivem sester na oddělení. (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 785-786)
7.3.6. Vyhodnocení Na vyhodnocení, zda pacient dosáhl cíle stanovené ve fázi plánování, sestra
shromažďuje údaje týkající se určitých výsledných kritérií. Proto je důležitý vztah na bázi pomoci, dobré pozorovací schopnosti a komunikace. Sestra musí pozorovat pacienta, když je o samotě i v interakci s jinými, a musí si všímat, co pacient říká, případně naznačuje. (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, s. 786)
148
7.3.7. Příloha č. 1 Znaky duchovního zdraví Potřeby Chování pacienta či okolí
Potřeba vlastního významu a účelu v životě
• Vyjadřuje se, že v minulosti žil v souladu se svým systémem hodnot.
• Vyjadřuje přání účastnit se na náboženských obřadech.
• V současnosti žije v souladu se svým systémem hodnot.
• Vyjadřuje spokojenost se životem.
• Vyjadřuje naději do budoucna. Potřeba přijímat lásku • Vyjadřuje naději na posmrtný
život. • Vyjadřuje naději ve zdravotnický
tým. • Vyjadřuje pocit, že ho má rád
Bůh a jiní lidé. • Vyjadřuje přání vykonávat
religiózní obřady vedoucí ke spasení.
• Při hledání východiska ze situace, nad kterou nemá kontrolu, věří Bohu a jiným lidem.
Potřeba rozdávat lásku • Vyjadřuje lásku k jiným prostřednictvím skutků.
• Hledá dobro pro druhé. Potřeba naděje a tvořivosti • Žádá realistické informace
o svém stavu. • Mluví o svém stavu realisticky. • Staví si reálné osobní cíle
v otázkách zdraví. • Během choroby či hospitalizace
užitečně využívá čas. • Svoje vnitřní ego si cení více jako
fyzické.
149
7.3.8. Příloha č. 2 Duchovní vývoj v jednotlivých v ěkových obdobích Kojenci a batolata • Kojenci nebo batolata nemají smysl pro dobré nebo pro zlé, pro duchovní
přesvědčení či přesvědčení pro řízení činností. • Batolata při napodobování dospělých se mohou chovat podle rituálů (např. modlitba
před spaním). • Batolata mohou navštěvovat církevní jesle, důraz se zde klade na posilování jejich
pozitivního sebeuvědomění.
Předškolní věk • Rodičovské přístupy k morálnímu kodexu a k náboženství ukáží dětem, co se
pokládá za dobré a špatné. • Děti dříve kopírují to, co vidí a méně dělají to co se jim poví. Pokud to, co vidí, a
to co slyší, je v rozporu, nastávají problémy. • Děti často kladou otázky o morálce a náboženství (např. „Proč je to - nějaké slovo
nebo činnost - špatné?", „Co je to nebe?" apod.). Jsou přesvědčené, že jejich rodiče, stejně jako Bůh , jsou všemocní.
• V duchovní výchově dětí předškolního věku se používají dvě metody: jejich učení k víře (indoktrinace) nebo poskytnutí možnosti jejich vlastního rozhodnutí.
• Děti předškolního věku ještě náboženství nerozumějí, přesto je již součástí jejich života. Pětileté děti se již umí samotné modlit.
• Víra, že Bůh nebo lidé jsou odpovědní za přírodní jevy, jako je například déšť či vítr. Můžou si to zdůvodnit: „Když prší, tak Bůh pláče, když je vítr, tak Bůh fouká na svět ústy."
• Mnoho dětí navštěvuje církevní mateřské školy a mají také církevní prázdniny. Na takovéto prázdniny a jejich smysl se velmi ptají. Více je zaměstnává příchod svatého Mikuláše s dárky než sám význam vánočních svátků. Když se začnou děti ptát na takové mýty, jako jsou velikonoční zajíčci, jsou už připravení na důslednější vysvětlení Velké noci.
Školní věk
• Děti mladšího školního věku očekávají vyslyšení svých modliteb, odměnění dobra a potrestání zla.
• V prepubertální fázi si děti začínají uvědomovat duchovní rozčarování: jejich modlitby nemusí být načas vyslyšené. Děti si začínají zdůvodňovat, než jen slepě přijímat víru.
• Některé děti pozmění určité religiózní praktiky nebo od nich upustí (např. modlitby pro hmatatelné zisky), jiné v nich pokračují jen kvůli rodičům.
• Během dospívání děti porovnávají vzory svých rodičů s jinými a rozhodují se, který z nich by chtěli zabudovat do vlastního chování.
• Okolo 16. roku se mnozí adolescenti už rozhodli, či budou akceptovat náboženství rodičů. Mohou zažít duchovní probuzení, např. pocit záchrany nebo přeměny, buď na ráz, anebo postupně.
• Adolescenti, kteří mají rodiče různého vyznání, si můžou vybrat jedno z nich. • Pro některé může být víra zdrojem posilnění v těchto nepokojných letech.
150
Dospělí � Mladí dospělí, kteří mají vysvětlovat religiózní otázky svým dětem
zjišťují, že to, co se naučili v dětství je nyní mnohem přijatelnější, než když sami dospívali.
� Během středního věku, když jsou již děti mnohem starší, dospělí často zjistí, že na náboženské aktivity mají mnohem více času.
� Starší dospělí, kteří si vytvořili religiózní hodnoty, často usilují o jejich rozšíření a pochopit novější hodnoty mladších lidí.
� Starší lidé bez vytříbených náboženských názorů mohou zažívat pocit deprivace, když se stávají méně aktivní , např. při odchodu do důchodu.
� V těchto se lidé setkávají častěji se smrtí (manželských partnerů, přátel), anebo s ní sami bojují. To je může velmi skličovat. Proto vytvoření si vyzrálé náboženské filozofie starším osobám často pomáhá vyrovnat se s realitou, zúčastňovat se na životě, cenit si sebe samého a akceptovat smrt jako nevyhnutelnou.
(Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, str. 778-779)
7.3.9. Příloha č. 3 Duchovní blaho
Religiózní složka • Věřím, že mě má Bůh rád. • Mám osobní a smysluplný vztah s Bohem. • Věřím, že se Bůh zajímá o můj problém. • Můj vztah k Bohu mi pomáhá necítit se osaměle. • Největší zadostiučinění mám, když jsem v blízkém spojení s Bohem. • Můj vztah k Bohu přispívá k mému pocitu duchovního blaha.
Smysl a účel života • Jsem přesvědčený, že život je pozitivní zkušeností. • Život mi dává pocit obsažnosti a zadostiučinění. • V otázce směrování mého života mám dobrý pocit. • Mám dobrý pocit z vlastní budoucnosti. • Věřím, život má opravdový smysl.
(Kozierová, Erbová, Olivieriová, 1995, str. 783)
151
8. Specifika komunikování Jelikož je interpersonální komunikace prioritní pro navazování a udržování lidských vztahů, rozhodli jsme se jí věnovat velmi podstatnou část tohoto uživatelského manuálu. Našim cílem není předložit vám kompletní informace o oblasti interpersonální komunikace, ale vybrali jsme jen ty, které jsou podstatné ve vtahu ke komunikaci s lidmi jiných kultur a o kterých jsme přesvědčeni, že pomohou zdravotníkům zefektivnit komunikaci. 8.1. Teoretický úvod do problematiky interpersonáln í komunikace
8.1.1. Hlavní prvky, které ovliv ňují kvalitu interpersonální komunikace jsou: • Komunikační dovednosti • Kulturní vlivy • Umění naslouchat • Dovednost kriticky myslet • Moc • Etika (J.A.DeVito,2001, s. 9-11)
8.1.2. Komunika ční způsobilost Komunikační způsobilost závisí na znalosti fungování komunikace a schopnosti jejího efektivního použití (Spitzberg,Cupach,1989. In J.A.DeVito,2001). Mimo jiné to znamená vědět, jak kontext komunikace může ovlivňovat obsah i formu sdělení. Např. určité téma použité v určitých souvislostech je pro komunikaci s určitými posluchači vhodné, jiné vhodné není. Součástí komunikační způsobilosti je také umění správně a vhodně používat i neverbální komunikační prostředky ( např.přímý pohled do očí, fyzická blízkost, dotyky…). Komunikační způsobilost je specifická pro danou kulturu! Zásady efektivní komunikace jsou u různých kultur různé. Co se u jedné osvědčuje jako efektivní, v jiné nefunguje. Např. v americké kultuře je možno důležité např. obchodní záležitosti začít vyjednávat už po krátkém společenském úvodu. Japonci ale naproti tomu preferují dostatečně dlouhou společenskou konverzaci a k řešení problému přistupují až tehdy, když nabudou jednající pocit, že se už znají natolik, aby mohli začít jednat (J.A.DeVito,2001, s.22-24). Např. v asijské kultuře se můžeme setkat s tím, že je třeba se při seznamování – navazování kontaktu - zajímat i o zdraví, osobní život a o rodinu toho, s kým komunikujeme, což například v naší kultuře by mohlo být považováno až za nevhodné vměšování se do soukromí, za neomalenost či netaktnost (př. Vietnamec, který chtěl rozvinout komunikaci s českou ženou, jí řekl: “…paní, vy jste tak pěkná, tlustá”. Reakce ženy byla ale pro něho šokující – slovně se ohradila a urazila se. Tím komunikace skončila. Přitom on neřekl, že je dotyčná obézní, tlustá, jak jsme toto sdělení zvyklí dekódovat my, ale chtěl jí tímto vyjádřit kompliment, jak velmi pěkně vypadá, že se jí jistě dobře žije – ve smyslu, že nestrádá hladem, bídou, že má všeho dostatek… Tento člověk vypověděl, že Vietnamci, když k nám přicházejí, se snaží a velmi rádi by komunikovali s majoritní společností, ale velmi rychle zjistí, že se zcela nečekaně a nechtěně dostávají do nepříjemných až konflikních situací, protože komunikace v jejich kultuře se odvíjí od zcela jiných společenských pravidel, než je tomu v České republice a proto se pak raději o další kontakty moc nesnaží.
152
Podobná nečekaná překvapení můžeme zažít ale také například při komunikaci s Rómy, kteří žijí spíše svým tradičním způsobem života, příp. neovládají dobře český jazyk, příp. pocházejí z velmi nuzných sociálních poměrů. Např. Milena Hübschmannová popisuje situaci ve Slovenské škole, kdy učitelka požádala rómského chlapce - prvňáčka, aby pootevřel dveře. On šel a dveře zcela otevřel. Učitelka ho poslala zpět, aby udělal to, co řekla - aby dveře pootevřel. Chlapec tedy šel a dveře zavřel. Učitelka tuto situaci vyhodnotila jako chlapcovu nesoustředěnost, neposlušnost, předvádění se. Vůbec netušila, že toto dítě, které pocházelo z velmi nuzných podmínek, význam pojmu pootevřít dveře nezná. U nich vchod do obydlí uzavírala plachta, která se zavazovala. U nich nebylo možné pootevřít – dalo se jen zcela otevřít – odhrnout plachtu a nebo zavřít – zatáhnout a upevnit (zavázat) plachtu. Teprve na základě zásahu pozorovatele, který byl schopen celou situaci správně dekódovat, došlo k objasnění situace a vyřešení vznikající konfliktní situace, kterou by malý prvňáček sám nezvládl a jistě by pocítil, co znamená moc v komunikaci, která byla na straně učitelky. Z této situace by vyšel pravděpodobně s pocitem nespravedlnosti, které se jeho paní učitelka vůči němu dopustila, bezdůvodného ponížení i příp. trestu. Učitelka naproti tomu by v sobě opět upevnila pocit, že “tyto rómské děti jsou neposlušné, nezvladatelné, neschopné se podřídit autoritě….” Rómové stejně jako některé další kultury, nepoužívají v komunikaci tak často, jako naše kultura, prošení a děkování. Z toho by se snadno dalo odvodit, že jsou nedostatečně vychovaní, že se neumějí chovat, nejsou uctiví... Není to pravda – oni jsou zcela běžně zvyklí se o vše dělit s ostatními podle zásady: “čeho dopřál Pan Bůh mě, měj i ty.” Těmto atributům komunikace tedy nepřikládají žádný podstatný význam.) Snad těchto několik příkladů dostatečně názorně ukázalo, jak velmi snadné je dostat se do situace komunikační nezpůsobilosti, nekompetentnosti.
153
8.1.3. Sebepojetí a komunikace Nejdůležitější součástí každé komunikace jste vy sami. Kdo jste a jak se díváte sami na sebe má rozhodující vliv na způsob, kterým komunikujete a kterým reagujete na druhé. Zdroje pohledu na sama sebe Prostřednictvím rodičů, učitelů a médií jsou nám vštěpovány názory, hodnoty a postoje (například o úspěchu). Zvlášť důležité v tomto směru jsou zvyklosti týkající se role pohlaví, které určují vzory jednání muže a ženy. Existuje velmi populární klasifikace kultur podle hlediska převládání mužského nebo ženského prvku (Hofstede,1996). Ve velmi “mužské” kultuře se muži považují za asertivní, orientované na materiální úspěch a za silné. Naproti tomu na ženy se pohlíží jako na něžné, nenáročné a zaměřené na kvalitu života. Mužská kultura klade důraz na osobní úspěch a tak učí své příslušníky, aby byli asertivní, ctižádostiví a soutěživí. Mají například větší tendenci čelit konfliktům přímo a soutěživě dovést do konce řešení jakýchkoliv neshod. Je u nich větší pravděpodobnost, že budou přivrženci konfliktních strategií, ve kterých jedni vyhrávají a druzí prohrávají. Ve vysoce “ženské” kultuře jsou jak ženy, tak muži vedeni k tomu, aby byli skromní, něžní a orientovaní na kvalitu života. Ženské kultury kladou důraz na kvalitu života, na životní hodnoty a tak vedou své příslušníky ke skromnosti a těsným interpersonálním vztahům. Je
Pohled na sama
sebe
Pohled druhých Jak mě vidí osoby pro
mě významné?
Sociální komparace
Jaký jsem ve
srovnání se sobě rovnými?
Vaše interpretace a hodnocení Jak hodnotím
své vlastní názory a chování?
Kulturní vlivy Jak se řídím učením
kultury, ke které patřím?
154
u nich větší tendence řešit konflikty kompromisem a vyjednáváním. Budou dávat přednost konfliktním strategiím, ve kterých vyhrávají obě strany. Podle Hofstedeova výzkumu vede v žebříčku “mužských” zemí následujících deset (uvedeno sestupně, počínaje nejvyšším hodnocením): Japonsko, Rakousko, Venezuela, Itálie, Švýcarsko, Mexiko, Irsko, Jamajka, Velká Británie a Německo. Deset zemí s nejvyšším “ženským” hodnocením (sestupně): Švédsko, Norsko, Holandsko, Dánsko, Kostarika, Jugoslávie, Finsko, Chile, Portugalsko, Thajsko. (J.A.DeVito,2001)
8.1.4. Sebeuvědom ění “Každý v sobě uzavírá svou minulost jako stránky knihy, kterou zná zpaměti, a jeho přátelé mohou číst jen titul.”
(Virginia Woolfová) Sebeuvědomění je základem veškeré komunikace a lze ho vysvětlit pomocí tzv. “Okna Johari”, symbolického rozdělení vlastního JÁ do čtyř oblastí: oblast otevřenosti, oblast slepoty, oblast skrývání a oblast neznámého. Oblasti neexistují izolovaně, ale vzájemně na sobě závisejí – při zvětšení jedné, dochází automaticky ke zmenšení druhé. Okno Johari (dle Josefa Lufta a Harryho Inghama)
OBLAST OTEVŘENOSTI – tato část projevu vašeho JÁ představuje všechny informace, chování, postoje a názory, o kterých víte.Mohou to být např.: vaše jméno, barva kůže, pohlaví, věk, náboženství, politické přesvědčení… Tato oblast se mění v závislosti na vaší osobnosti a lidech, se kterými komunikujete. Lidé jsou sdílní selektivně – mluví o některých věcech, o jiných ne, jsou sdílní vůči některým lidem, vůči jiným ne. OBLAST SLEPOTY – ta představuje vědomosti, které o vás mají druzí a které vy nemáte. (Např.: váš zvyk třít si nos, když jste s něčím nespokojeni, nebo váš zvyk doříci větu druhého dřív, než to stačí doříct on sám, váš sklon přehnaně reagovat na domnělé urážky, nebo soutěžit o pozornost . Velká oblast slepoty znamená nízké vědomí o sobě samém a překáží přesné komunikaci.Je důležité zmenšovat oblast slepoty a zjišťovat, co druzí o nás vědí.
CO VÍM CO NEVÍM CO VĚDÍ OSTATNÍ CO NEVĚDÍ OSTATNÍ
OBLAST
OTEVŘENOSTI
OBLAST
SKRÝVÁNÍ
OBLAST
NEZNÁMÉHO
OBLAST
SLEPOTY
155
OBLAST NEZNÁMÉHO – představuje tu část vašeho JÁ, kterou neznáte ani vy, ani vaše okolí. Jsou to informace pohřbené v podvědomí, které si neuvědomujeme. Do této oblasti lze nahlédnout několika způsoby: prostřednictvím hypnózy, snů, psychologického testu nebo psychoterapií. Lze ji zkoumat také jinými metodami - např. pomocí lidí, kterým věříte (rodičů, životního partnera, přátel…) OBLAST SKRÝVÁNÍ – (oblast přetvářky) představuje všechno,co o sobě víte, ale co skrýváte před ostatními. Jsou to všechna vaše skrývaná tajemství, sny a představy, trapné zážitky, neetické praktiky, jakékoliv názory, přesvědčení či hodnoty, za které by jste se před ostatními mohli stydět….Určité věci člověk tají před některými lidmi, před jinými ne. (J.A.DeVito,2001) Sebeodhalení - je to typ komunikace, při které člověk o sobě prozrazuje věci, o kterých příjemce nevěděl, které jsou pro něho nové. Výroky o sobě samém, stejně tak nechtěná přeřeknutí, bezděčné neverbální projevy nebo veřejná doznání, to vše lze považovat za různé formy sebeodhalení.. Obvykle se ale pojem sebeodhalení používá pro označení vědomého a otevřeného prozrazení informace, kterou byste normálně drželi v tajnosti. Tyto informace se mohou měnit od běžné “Mám strach ze zkoušky z angličiny” až po krajně závažné “ Jsem v takové depresi, že uvažuji o sebevraždě”. Má-li dojít k sebeodhalení, pak musí komunikace probíhat mezi minimálně dvěma osobami. Sami sobě nemůžeme nic nového prozradit. Sebeodhalení se týká také prozrazení informací o osobách blízkých, jestliže tyto informace mají významný vztah k vašemu životu, společenskému postavení nebo profesionálním schopnostem. Faktory ovlivňující sebeodhalení: osobnost, kultura, pohlaví, posluchači, téma. Více se otevírají extroverti, lidé, kteří jsou sdílní, lidé úspěšní a schopní. Různé kultury pohlížejí na otevřenost různě. Např.: lidé v USA jsou otevřenější než lidé ve Velké Británii, Japonsku, Portoriku (Gudykunst,1983). Čínští studenti považují za vyloučené nebo za nevhodné otevřeně hovořit o mnohem větším počtu témat, než jejich britští kolegové (Goodwin,Lee,1994). Některé kultury (zejména vysoce “mužské”) pokládají otevřené vyjadřování vlastních pocitů za slabost. Např. pro některé kultury je nevhodné plakat při radostných událostech, zatímco např. v latinských kulturách tyto projevy nevzbuzují pozornost. V Japonsku se považuje za nežádoucí, aby si kolegové sdělovali osobní informace, kdežto v USA se to většinou očekává.(Barnlund,1989; Hall a Hall,1987). V některých kulturách – např. u Mexičanů - se klade velký důraz na to, aby se o všech záležitostech diskutovalo v pozitivním tónu, což jistě ovlivňuje přístup Mexičanů k otevřenosti. Naproti tomu ale k negativnímu sebeodhalení u nich dochází zpravidla jen před velmi blízkými lidmi a to ještě po dlouhé době vzájemného vztahu. Výzkum prokázal, že nechuť příslušníků hispánské kultury k odhalování negativních záležitostí je původem vážných problémů při prevenci a léčení nákazy HIV (Scapocznik,1995). Mezi některými kulturami existují významné podobnosti. Např. lidé z Velké Británie, Německa, USA a Portorika projevují větší ochotu prozrazovat soukromé informace o koníčcích, zájmech, postojích, názorech, než informace o financích, sexu, osobních záležitostech a vztazích (Jourard,1970). Jiný výzkum prokázal, že modely otevřenosti u amerických mužů jsou prakticky totožné s modely otevřenosti korejských mužů (Won-Doorning,1991). Vliv pohlaví – populární stereotyp: nechuť mužů hovořit o sobě. Různé výzkumy prokázaly, že skutečně sdílnější jsou ženy než muži. Ovšem negativní věci o sobě obě pohlaví prozrazují
156
přibližně stejně (Naifeh,Smith,1984). Ženy odhalují více než muži ( např. své dosavadní milostné vztahy, názory na své přítelkyně, kolegyně, své největší obavy a to, co se jim nelíbí na jejich partnerovi (Sprecher,1987). Ženy také o sobě prozrazují víc, když se jejich vztah k partnerovi stává intimnější, zatímco muži úroveň své sdílnosti příliš nemění. Ve srovnání se ženami mají muži více témat, se kterými se nesvěřují ani svým přátelům (Goodwin a Lee,1994). Ženy se také více svěřují členům širší rodiny, než to činí muži (např. Argyle a Henderson,1985, Taylor a Wright,1993 aj.). Jediná pozoruhodná výjimka v tomto směru existuje při prvním setkání. Zde jsou muži sdílnější než ženy, snad “za účelem získání kontroly nad vývojem vztahů”(Derlega,Winstead, Wong, Hunter, 1985). Další odchylka od obecného pravidla, že ženy jsou sdílnější než muži, je zjištění, že u manželských párů jsou manželé i manželky stejně sdílní, ale sdělení manželek byla emocionálnější než u manželů (Shimanoff,1985). Muži i ženy se vyhýbají sebeodhalení ze strachu, že vyvolají nežádoucí dojem. Další důvody pak již jsou specifické pro muže a pro ženy. Základním důvodem u mužů je potřeba udržet si kontrolu. Hlavním důvodem u žen je “vyvarovat se osobních ublížení a problémů ve vztazích”. (J.A.DeVito,2001) Vliv posluchačů na sebeodhalení – pro sdělování důvěrných informací je nejlepší komunikovat ve dvojici. Komunikujete-li jen s jednou osobou, máte větší možnost se věnovat jeho reakcím, monitorovat účinek svých sdělení, můžete pokračovat, když vidíte nebo pociťujete podporu posluchače, nebo přestat, když zaznamenáte jeho nesouhlas. U více posluchačů je toto monitorování nesnadné, jejich reakce se jistě budou různit. Svěřovat se budete jistě více lidem, které máte rádi, lidem, kterým důvěřujete. V oblasti sebeodhalování platí tzv. dyadický efekt (co dělá jeden, dělá po něm i druhý). Znamená to, že když se vám někdo svěří s důvěrnými informacemi o sobě, existuje vyšší pravděpodobnost, že se mu svěříte také. Tento efekt ale nemusí platit vždy a u všech lidí. Např. výzkumy prokázaly, že u Američanů je jeho platnost vyšší, zatímco u Korejců spíše nefunguje. (J.A.DeVito,2001) Téma je také faktor, který významně ovlivňuje ochotu či neochotu k sebeodhalení. Raději například komunikujeme o své práci, o svých koníčcích než např. o vlastním sexuálním životě, finanční situaci… Platí také, že člověk o sobě raději sděluje informace příznivé než nepříznivé. Obecně: čím jsou informace intimnější a nepříjemnější, tím méně je člověk ochoten se s nimi svěřovat. Výhody sebeodhalení: přispívá k sebepoznání, pomáhá získat nový pohled na sebe sama, hlubší pochopení vlastního chování, posiluje schopnosti vyrovnávat se s problémy (např. s pocity viny), zlepšuje komunikaci, pomáhá navazovat kvalitní vztahy. Rizika sebeodhalení: (jsou velmi reálná, ale neměly by zastínit výhody) svou otevřeností riskujete, že se od vás odvrátí jednotlivci i případně společnost, může dojít také k materiálním ztrátám. Pamatujme, že sebeodhalení stejně jako jiná komunikace je nevratné! Je třeba vždy zvažovat také v dimenzích kulturních pravidel (jejich respektování přináší souhlas, jejich porušení – nesouhlasné reakce). (J.A.DeVito,2001) Vnímání je proces, který rozhoduje o tom, která sdělení přijmeme a jaký význam jim přisoudíme. Jedná se o velmi složitý proces, který pro názornost a zjednodušení základního popisu uvádíme v grafické podobě.
157
Proces vnímán
Procesy ovlivňující vnímání
VNÍMÁNÍ ČLOVĚKA
Implicitní teorie
osobnosti
Sebenaplňující se předpovědi
První dojem
Stereotyp
Atribuce
Diagram ukazuje tři fáze procesu vnímání. Naznačuje také překrývání jednotlivých
fází a také směřování procesu vnímání od obecného ke specifičtějšímu.
dochází ke smyslovým vjemům
Smyslové vjemy jsou
tříděny
Smyslové vjemy jsou
interpretovány a
vyhodnocovány
158
Implicitní teorie osobnosti – je to systém vžitých pravidel, jež určují, které vlastnosti se k sobě hodí a nebo se spolu obvykle vyskytují. Vžitá pravidla např. říkají většině lidí, že ten, kdo je energický a horlivý, je také inteligentní. Samozřejmě ale neexistuje žádný logický důvod, proč by neinteligentní člověk nemohl být energický a horlivý. To, co vás při takových volbách vede k “dojmu správnosti,” je vaše implicitní teorie osobnosti. Implicitní teorie osobnosti, které lidé zastávají, se od sebe liší v různých kulturách a liší se i implicitní teorie jednotlivých lidí. Např. u Číňanů se vyskytuje pojem ši gu, který znamená ”někdo, kdo je znalý světa, oddaný své rodině, společensky obratný a poněkud rezervovaný” (Aronson,1994). Tento pojem by se asi jen těžko kódoval v jiných jazycích. Číňanům tedy může připadat samozřejmé, že vlastnosti vytvářející ši gu jsou v souladu, zatímco lidé z anglicky hovořících zemí mohou toto pojetí vnímat odlišně. Jsou tedy součástí implicitní osobnosti spíše čínských, než anglických mluvčích. Podobně někdo může mít velmi pozitivní zkušenosti např. s lékaři a od ní odvozuje svou velmi pozitivní implicitní teorii o všech lékařích, zatímco jiný s nimi může mít zkušenosti špatné a tudíž i velmi špatnou teorii implicitní osobnosti (J.A.DeVito,2001) Funkcí implicitní teorie osobnosti je haló efekt. Jestliže jste přesvědčeni, že nějaký člověk má několik pozitivních vlastností, pravděpodobně budete mít tendenci dělat závěry, že má ještě další pozitivní vlastnosti. “Opačný haló efekt” funguje podobně v případě, že se jedná o něčí negativní vlastnosti. Existuj také výzkumy, které se zaměřily na první dojem a poslední “čerstvý” dojem. Závěr lze stručně interpretovat takto: pořadí je významný faktor formující dojmy druhého člověka. První dojem je nejsilnější, ostatní jen dokreslují a zpřesňují naši představu o jiném člověku. Skrze první dojem filtrujeme další informace a formujeme “úplný obraz člověka. Je třeba si dávat pozor na potenciální bariéry, které vznikají na základě toho, že si vytvoříme teorii o osobnosti nějakého člověka a ta je pak bariérou přesnosti vnímání! “ Úsudek o lidech si vytvářím v prvních deseti vteřinách setkání a jen málokdy takový úsudek měním” (Margaret Thatcherová) Předpovědi, které si sami vyplňujeme O těchto předpovědích lze hovořit, předpovídáme-li něco, co se splní proto, že jsme to předpověděli, a potom jednali jakoby to byla skutečnost (Merton,1957; Insel,Jacobson,1975). Tento proces má čtyři základní fáze: vyslovíme předpověď nebo formulujeme názor o někom (i o sobě) nebo o nějaké situaci (např.: Patrik je nejistý při osobní komunikaci), vůči dané osobě nebo situaci postupujeme tak, jakoby předpověď nebo názor byly pravdivé (s Patrikem jednáme tak, jakoby byl skutečně nejistý) protože jednáme jakoby domněnka byla skutečností, stane se skutečností (díky vašemu jednání Patrik začne být v komunikaci nervózní a skutečně projevuje nejistotu). Výsledek vašeho působení na druhého nebo výsledná situace posilují vaše přesvědčení (říkala jsem přece, že Patrik je nejistý v komunikaci!) (Tento jev se využívá např. i záměrně v managementu, není ojedinělý např. ve vzdělávání, ale i v osobním životě si člověk sám o sobě vytváří tyto předpovědi.) (J.A.DeVito,2001) Stereotyp (předsudek) Často se vyskytují zkratka ve vnímání je stereotyp. Znamená to zafixované vnímání skupiny lidí. Všichni zaujímáme nějaké stereotypní postoje například vůči národním, náboženským a rasovým skupinám, mužům, ženám, kriminálníkům, prostitutkám, heterosexuálům nebo
159
homosexuálům, instalatérům, učitelům atd. Když se setkáte s člověkem a máte některé tyto zafixované dojmy, pak máte tendenci na něj nahlížet především jako na příslušníka určité skupiny, máte tendenci vidět ho jako nositele všech vlastností, které připisujete dané skupině jako celku a riskujete, že budete přehlížet jeho jedinečné individuální vlastnosti. Např.: setkáte-li se s osobou, o které víte, že je bezdomovec, automaticky na něho přenášíte vlastnosti, o kterých jste přesvědčeni, že jsou pro bezdomovce charakteristické a budete ochotni je na něho vztahovat. Na jeho chování můžete dokonce vidět i vlastnosti, kterých byste si jinak ani nevšimli, pokud byste nevěděli, že je bezdomovec. Stereotyp vám zabrání vidět individualitu člověka. Tento komunikační fenomén také představuje bariéru pro přesné vnímání. (J.A.DeVito,2001) Atribuce neboli přisuzování je proces, jímž se pokoušíme vysvětlit motivaci lidského jednání. Dělá se to tak, že si položíme otázku, zda dotyčná osoba kontrolovala svoje chování. “S našimi úsudky je to podobné jako s časy, které ukazují naše hodinky: ani dva nejsou stejné, ale každý věří tomu svému” (Alexander Pope) Příklad: pozvali jste svého přítele na sedmou hodinu na večeři. On přišel v devět. Jak vyhodnotíte následující jeho zdůvodnění? a) Nemohl jsem se prostě utrhnout z koupaliště. Chtěl jsem se pořádně opálit. b) Když jsem jel k tobě, viděl jsem, jak nějací kluci přepadli starší manžele, které od vidění znám a tak jsem jim pomohl a odvezl je domů. Byli tak vystrašení, že jsem s nimi musel zůstat než se vrátily domů jejich děti. Nemají telefon a tak jsem ti nemohl dát vědět, že se zpozdím. c) Měl jsem autonehodu a odvezli mě do nemocnice. U důvodů a) a b) pravděpodobně dospějete k závěru, že ovládal svoje chování, u důvodu c), že je neovládal. Dále byste pravděpodobně reagovali na samotný obsah odůvodnění: u důvodu a) negativně (přítel je bezohledný sobec), pozitivně na důvod b) – projevil se jako správný samaritán. U důvodu c) v důsledku toho, že nekontroloval své chování, by vaše hodnocení nebylo ani pozitivní, ani negativní, ale asi byste ho litovali, že měl nehodu a utěšovali se tím, že je dobře, že se nestalo nic horšího. “ Hříchy druhých máme před očima, ale k vlastním se obracíme zády” (Seneca) Výsledky výzkumů v této oblasti lze shrnout takto: pokud budete vědět, že někdo mohl ovládat své negativní chování, budete k němu cítit odpor. Pokud budete vědět, že ho ovlivnit nemohl, budete tohoto člověka litovat a nikoliv obviňovat. Existují ale tři hlavní problémy atribuce, které brání přesnosti vnímání: jednostrannost hodnocení sebe sama (úspěch připisujete svým osobním vlastnostem, schopnostem, neúspěch pak okolním faktorům), přehnaná atribuce ( znamená vybrat si 1 –2 vlastnosti nějakého člověka a pak připisovat všechno co dělá, jedné z nich nebo oběma. Většina chování a osobnostních vlastností vzniká díky vlivu mnoha faktorů!), základní chyba při posouzení motivace (je to tendence přisuzovat jednání lidí výlučně jejich povaze a nikoliv situaci, ve které se nacházejí).
160
Když vysvětlujeme své chování, máme tendenci využívat více externí faktory, než když vysvětlujeme chování druhých!(Martin, Klimoski,1990). Tento přístup je přinejmenším zčásti ovlivněn kulturou (např.: v USA lidé častěji vysvětlují chování jiných jejich povahou. Hindové ale spíše přikládají význam faktorům vnějším (Miller, Aronson,1994). Američané mají větší tendenci vysvětlovat chování druhého, Hindové jsou všeobecně neochotní vysvětlovat něčí chování příčinnými vztahy (Matsumoto,1994). (J.A.DeVito,2001) Etické otázky komunikování Volba jako etický problém – výchozím předpokladem je,že lidé mají právo na vlastní volbu. Komunikace jsou etické, jestliže usnadňují lidem svobodu volby tím, že jim poskytují přesné informace. Neetické jsou tehdy, když se staví do cesty svobodného rozhodování člověka tím, že mu brání získat dostatek potřebných informací. Neetické komunikace jsou tedy takové, které nutí člověka:
• k volbě, kterou by jinak neudělal • aby ustoupil z volby, kterou by normálně udělal • k oběma předchozím možnostem současně
Eticky komunikující člověk poskytuje druhým takové informace, které jim pomáhají svobodně se rozhodovat. Právo na informace, které o vás mají druzí a které mohou ovlivnit vaši volbu. Např.: máte právo být konfrontován se svým případným žalobcem, máte právo znát úrokovou míru svého úvěru, nebo vědět, na jaké sociální dávky máte nárok. Máte právo znát postup léčby a ošetřování, máte právo znát výsledky svých vyšetření… Na druhé straně ale nikdo nemá právo na informace o vás, jež se ho netýkají. Např.: jak vycházíte se svým partnerem a nebo zda žijete z podpory, jakou chorobou či zdravotním problémem trpíte… Máte právo nemluvit, máte právo na soukromí, máte právo neposkytnout informaci, která není relevantní pro danou situaci. Limity osobní svobody volby: etika vychází z předpokladu, že lidé jsou ve věku a v psychické kondici, které jim umožňují rozumně uplatňovat právo své volby tak, aby tyto volby neomezovaly druhé v jejich volbách. Např.: pětileté dítě není připraveno na všechna rozhodování, takže někdo je musí dělat za ně. Podobně je tomu u některých dospělých, kteří jsou prohlášeni za nezpůsobilé k právním úkonům a potřebují, aby v určitých záležitostech za ně rozhodovali jiní. Vaše volby nesmějí bránit druhým v jejich legitimních volbách. Např: určité informace mohou být omezovány, protože by mohly být nebezpečné pro společnost (např.: není žádoucí, aby jakýkoliv občan měl kompletní informace o tom, jak sestrojit atomovou bombu či jak klonovat živé bytosti…) (J.A.DeVito,2001) Kultura a nejistota Lidé různých kultur se liší ve svých postojích k nejistotě i ke způsobu, jak si s ní poradit. Jejich postoje i způsoby řešení es projevují i v přesnosti vnímání. V některých kulturách lidé nedělají téměř nic aby se vyhnuli nejistotě a nebojí se nevědět. Nejistota je pro ně běžnou součástí života. Lidé těchto kultur se nebojí neznámých situací. Jiné kultury dělají všechno proto aby se nejistotě vyhnuly a velmi se obávají neznalosti příštích událostí. Nejistota je ohrožuje, bojí se jí a jsou přesvědčeni o tom, že je třeba s ní bojovat. Následující tabulka uvádí přehled zemí a jejich míru obav z nejistoty. Řazeny jsou tak, že na prvním místě vždy stojí ta země, která v hodnocení vykázala nejvyšší ohodnocení, na dalších pozicích se výsledky hodnocení snižují.
161
Malá obava z nejistoty Velká obava z nejistoty Řecko Singapur Portugalsko Jamajka Guatemala Dánsko Uruguay Švédsko Belgie, Salvador Hongkong Japonsko Irsko Jugoslavie Velká Británie Peru Malajsie Francie, Chile, Španělsko, Kostarika Indie Panama, Argentina Filipíny Turecko, Jižní Korea USA Kultury s malou obavou z nejistoty jsou velmi tolerantní k nejednoznačnosti a neurčitosti a proto minimalizují svá pravidla pro komunikaci a vztahy (Hofstede,1997 aj.) V těchto kulturách jsou i lidé, kteří se neřídí stejnými pravidly jako většina ostatních v dané kultuře, bezproblémů respektováni. Odlišné postoje a pohledy na věci se v těchto kulturách dokonce podporují. Naopak kultury se silnou obavou z nejistoty si vytvářejí velmi vyhraněná pravidla komunikace. Jejich porušení se považuje za nepřijatelné. Geert Hofstede, který realizoval mnoho výzkumů v této oblasti tvrdí, že kultury, které mají silnou obavu z nejistoty, zastávají názor: “Co je odlišné, je nebezpečné.” Kultury s malou obavou z nejistoty se domnívají,že:”Co je odlišné, je zvláštní.” Strategie snižování nejistoty – komunikace znamená postupný proces vzájemného snižování nejistoty jednoho člověka o druhém (Berger, Bradac,1982). Existuje řada strategií, které napomáhají snížení nejistoty: pozorování člověka hrající nějakou aktivní úlohu zejména v neformálních situacích, protože za těchto okolností se člověk méně kontroluje. Je možno také manipulovat situací a sledovat druhého v konkrétnější situaci (např.přijímací pohovor…). Další možností je např. sbírat informace o člověku od jiných lidí. Je možno s danou osobou komunikovat přímo a na mnoho věcí se ho zeptat přímo.Vaše sebeodhalení vyvolá atmosféru sdílnosti. Nejefektivnější je kombinace informací a komunikace. Z teorie snižování nejistoty jsou odvozeny tyto tři teorémy:
1. Čím více lidé komunikují, tím více se sobě navzájem líbí. 2. Čím více lidé komunikují, tím je komunikace mezi nimi důvěrnější. 3. Čím lépe umějí lidé komunikovat neverbálně, tím více se sobě navzájem líbí.
Teorie snižování nejistoty se zabývá vlivem komunikace na snižování nejistoty, kterou máte o jiné osobě (Berger, Calabrese,1975). Přesnost svého jednání můžeme zvyšovat tak, že se obeznamujeme i s kulturními odlišnostmi, zejména s těmi, které se týkají: stupnice hodnot, postojů a přesvědčení. Je důležité respektovat také fakt, že také uvnitř každé kulturní skupiny existují rozsáhlé a významné rozdíly.Příslušníci žádné národnosti nejsou stejní!!! Jestliže předpokládáme, že všichni lidé dané kultury jsou si navzájem podobní, myslíme ve stereotypech Naslouchání
“Opakem mluvení není naslouchání. Opakem mluvení je vyčkávání”
(Fran Lebowitzová) Kromě vnímání je také naslouchání hlavním způsobem, kterým přijímáme a dešifrujeme sdělení. Dovednosti v této oblasti nám umožňují přesněji vnímat, lépe chápat a přesněji interpretovat a vyhodnocovat tato sdělení. Vnímání je proces přijímání, uspořádání,
162
zpracování a interpretace velké škály přicházejících podnětů. Je to hlavní proces, který zahrnuje příjem veškerých podnětů. Ve srovnání s ním je naslouchání specializovanější proces, typ vnímání, při kterém přijímáme a zpracováváme zvukové signály (J.A.DeVito,2001). Výhody, které efektivní naslouchání přináší:
1. umožňuje nám učit se 2. navazovat a udržovat vztahy s druhými 3. pomůže ovlivňovat postoje a chování druhých, je dobrým prostředkem k posílení
vlastní pozice 4. umožňuje zapojí se do hry 5. umožňuje pomáhat druhým
Proces naslouchání má pět fází, jedná se o složitý proces
(viz výzkumníci v oblasti naslouchání: Barker,1990, Steil, Barker a Watson,1983, Brownell,1987, Alessandra,1986) (J.A.DeVito,2001). Příjem zvukových signálů není totožný s nasloucháním. Naslouchání je širší pojem. V první fázi přijmu podnětů zaznamenáváme nejen to, co bylo řečeno (verbálně i neverbálně), ale i co bylo vynecháno. Příjem podnětů lze zefektivnit tím, že:
• budeme věnovat pozornost verbálnímu i neverbálnímu projevu, všemu co říká i tomu, co neříká.
• odstraníme pokud možno co nejvíce rušivých vlivů okolí • soustředíme se na sdělení mluvčího, ne na to, co mu odpovíme • zůstanete v roli naslouchajícího a mluvčího nebudete přerušovat
Pochopení (dešifrování)
signálů (sluchových
vjemů)
Příjem signálů (sluchový
vjem)
Uložení do paměti
Reakce (odpověď,
zpětná vazba)
Vyhodnocení
163
• vyhodnocujte nejasná sdělení, která mají rozporné významy Dešifrování signálů – dekódujeme signály mluvčího a zjistíme, co nám chce sdělit. Znamená to pochopit nejen vyjádřené myšlenky, ale i emocionální tón, který je doprovází (naléhavost, radost, smutek, strach, cynismus, nadsázka…). Pochopení lze zefektivnit:
• Porovnáte nově získané informace s těmi, co již víte • Na sdělení se snažíte dívat z pozice mluvčího a nevytváříte si definitivní úsudek,
dokud plně nepochopíte, co vám chce říci • Pokud je to nutné, ptáte se na věci, které vám nejsou jasné, na podrobnosti, na
příklady. • Parafrázujete (vyjadřujete svými slovy) myšlenky mluvčího.
Uložení do paměti toho, co jsme přijali, dešifrovali je potřebné pro různě dlouhou dobu. Uložení do paměti podporuje např. psaní poznámek, nahráváním na pásek… Při většině osobních rozhovorů toto ale není vhodné! Pamatujeme si nikoliv to, co jsme slyšeli, ale to, co si myslíme (vzpomínáme), že jsme slyšeli! Ve své paměti nereprodukujeme přesně, co jsme slyšeli, ale spíše rekonstruujeme přijatá a zaznamenaná sdělení do nějakého systému, který nám dává smysl. Uložení informací do paměti lze zefektivnit, jestliže: Identifikujete hlavní myšlenky a předem signalizované priority Shrnete sdělení do snadno zapamatovatelné formy, aniž byste přitom opomněli rozhodující detaily nebo zhodnocení Zopakujte si jména a hlavní pojmy buď v duchu a nebo – je-li to možné – nahlas. Identifikujete uspořádání projevu a využijete je k utřídění přijímaných sdělení (jde-li o nějakou formální řeč s rozpoznatelnou strukturou). Vyhodnocení - posouzení sdělení. Někdy se pokoušíme hodnotit i nevyřčené záměry druhého člověka. V některých situacích má takové naše hodnocení charakter kritické analýzy. Vyhodnocování informací můžeme zefektivnit, jestliže:
• k němu nepřistoupíte, dokud plně neporozumíte stanovisku druhého • předpokládáte, že druhý má dobrou vůli a pomáháte mu otázkami směřujícími
k objasnění vašich námitek • rozlišujete, co jsou fakta a co osobní názory nebo interpretace druhého • dokážete identifikovat předsudky a osobní zájmy, které by mohly zavádět druhé
k nepoctivému a tendenčnímu předkládání informací. Reakce na vyslechnuté informace má dvě fáze: 1.fáze : reakce v době, kdy druhý ještě mluví. Tyto reakce by měly být vstřícné a měly by dát najevo, že posloucháte. Tato zpětná vazba jsou slova a gesta. Upozorňují druhého, že mu věnujeme pozornost (souhlasné přikyvování, hlasový projev jako např. “aha”, “hm”) 2.fáze: reakce v době, kdy druhý již skončil svou řeč. Bývá zpravidla propracovanější a objevují se v ní projevy empatie nebo účasti, dotazy na objasnění, pochyby nebo projevy souhlasu. Fázi reakce lze vylepšit, jestliže:
• se po dobu projevu chováte k mluvčímu vstřícně a vysíláte různé signály zpětné vazby, nikoliv stále jen jeden. To by působilo dojmem, že neposloucháte, ale jen automaticky přikyvujete.
• svými závěrečnými reakcemi tlumočíte svou podporu mluvčímu. • se hlásíte k odpovědnosti za své reakce, vyjadřované myšlenky a pocity prohlašujete
za své vlastní, používáte sdělení v první osobě.
164
Empatické a objektivní naslouchání Empatie je předpokladem pochopení, co si ten druhý myslí, co cítí. Když se dokážete vcítit do myšlení druhých, vidíte svět jejich očima a cítíte to, co cítí oni. Umění vcítit se do druhého není jednoduché, ale stojí zato se k tomuto umění dopracovat. Ačkoliv empatické naslouchání je nejpreferovanějším typem naslouchání při převážné většině komunikace, jsou situace, kdy je třeba empatii pominout a naslouchat objektivně. Při empatickém a objektivním naslouchání se snažte porozumět jak myšlenkám, tak pocitům druhého. Pokud jste nepochopili oboje, nedovedli jste své naslouchání do konce. Nezaujaté a kritické naslouchání - je efektivní. Znamená být přístupný novým informacím a tím si vytvořit předpoklad pro lepší porozumění druhému. Znamená to naslouchat kriticky a dojít k hodnocení nebo úsudku. Je třeba naučit se kombinovat nezaujaté naslouchání s kritickým. Je potřebné se učit, kdy naslouchat nezaujatě a kdy kriticky. Kriticky naslouchejte, vyžaduje-li situace hodnocení a úsudek, nezaujatě pak vždy, když chcete vyjadřovat svou podporu a povzbuzovat druhého, aby mluvil dále. Naslouchat nezaujatě je ale někdy velmi obtížné, protože velmi těžko se poslouchají argumenty, které směřují proti našim dlouhodobě pěstovaným názorům, nebo poslouchat kritiku něčeho, čeho si velmi ceníme. Kritické naslouchání často uvázne díky kritické nebo nepřátelské poznámce druhého. Pak je těžké pokračovat v kritickém naslouchání, ale přesně v těchto situacích je to obzvlášť důležité! Při naslouchání se vyhýbejte zaujatosti a předčasným úsudkům. Konečné hodnocení odložte, dokud plně neporozumíte účelu a obsahu sdělení. Naslouchejte sdělením v jejich celé úplnosti, aniž byste odblokovali jejich části, které jsou pro vás problematické. Nezkreslujte sdělení jejich přehnaným zjednodušováním nebo sjednocováním, snahou přehlížet detaily a upravovat si složitá sdělení tak, aby byla snáze zapamatovatelná. Nesnažte se odfiltrovat nepříjemná nebo nežádoucí sdělení. Uvědomte si své vlastní předsudky, které by mohly být na překážku přesnému naslouchání a mohly by zkreslovat přijímaná sdělení. V procesu asimilace taková zkreslení vznikají, což je důsledkem snahy interpretovat to, co slyšíme, nebo si myslíme, že slyšíme, v souladu s našimi předsudky nebo očekáváními. Stereotypy, předsudky nebo zaujatost mohou vést také k tendenci vytrhávat informace z kontextu, tj. přikládat větší význam jen určité části informace. (J.A.DeVito,2001,s.88) Vnější a hloubkové naslouchání
“Existuje jen jedno základní pravidlo: je třeba neustále naslouchat pacientovi”
(Oliver Sacks) Většina sdělení má jasný význam, který lze zjistit z doslovného znění slov a vět. To je vnější význam. Další významovou rovinou sdělení je jeho hlubší význam (př.: pacient si neustále stěžuje na bolesti. Vnější význam je: informace o tom, že má fyzickou bolest. Hlubší význam může být např. ten, že pacient potřebuje kontakt s ošetřující osobou, nebo že nestrádá fyzicky, ale psychicky a toto své utrpení manifestuje přes fyzickou bolest o které může otevřeněji a snáze hovořit, nebo se může jednat o sociální konflikt, který nemocný nezvládá a utíká proto do bolesti…..) Chceme-li rozumět hlubším významům sdělení, musíme umět naslouchat “do hloubky”! Jestliže se v komunikaci zaměříte pouze na vnější rovinu komunikace, uniknou vám velmi podstatné informace o pocitech a skutečných potřebách druhého člověka! Zaměřujte se vedle verbálního sdělení také na neverbální projevy. Všímejte si “balíků”
165
sdělení, která spolu jsou nebo nejsou v souladu a s jejich pomocí usuzujte na význam, který se mluvčí snaží sdělit. V případě pochybností se vyptávejte. Sledujte jak obsahová, tak vztahová sdělení! Reagujte na různé významové roviny sdělení druhých tak, jak byste chtěli, aby oni reagovali na vaše – citlivě, ale nevtíravě, pohotově, ale ne příliš ctižádostivě. (J.A.DeVito,2001) Aktivní naslouchání - za svůj rozvoj vděčí Thomasu Gordonovi (1975), který je učinil základním kamenem své metody P-E-T (Parent Effectivennes Training = školení rodičovské působivosti). Je to technika zpětné vazby, kdy posluchač vysílá zpět k mluvčímu co je podle jeho názoru podstatou přijatého sdělení jak po stránce obsahové, tak pocitové. Není to pouhé přesné opakování slov mluvčího, ale spíše vyjádření vlastního chápání jeho sdělení jako určitého významového celku. Účel aktivního naslouchání:
• jako posluchači vám pomáhá ověřit, zda jste pochopili, co mluvčí řekl a také co tím mínil. Mluvčímu dává v případě potřeby prostor pro podrobnější objasnění. Tak se zvyšuje pravděpodobnost, že každé další sdělení bude přesnější a výstižnější.
• mluvčímu dáváme najevo, že uznáváme a přijímáme jeho pocity. Mluvčímu tak poskytujeme prostor proto, aby případně mohl opravovat dojem, který v posluchači vyvolal.
• mluvčího podněcuje ke zkoumání vlastních pocitů a myšlenek. Možnost prohovořit s někým své pocity často pomůže vypořádat se s nimi.
Techniky aktivního naslouchání (jsou tři): - parafrázování myšlenky mluvčího – vlastními slovy opakujte, co si podle vašeho názoru mluvčí myslí, co cítí (napomůže to lepšímu vzájemnému porozumění a projevíte tím také zájem o druhého. Nejen o to co říká, ale také o to, jaké má pocity). Parafrázování ale používejte jen v omezené míře – jen málo sdělení je třeba parafrázovat. Udělejte to jen v případech, kdy cítíte, že tím zabráníte možnému nedorozumění, nebo když chcete vyjádřit podporu druhému a udržet konverzaci. - vyjádření pochopení pocitů druhého – pomůže to pochopit, zda je správně vnímáte. Mluvčí tím získává objektivnější pohled na vlastní pocity – je to užitečné tehdy, když je rozčilený, dotčený či deprimovaný. Dáváte tím mluvčímu také prostor proto, aby své pocity mohl šířeji rozdiskutovat. Většina z nás své pocity drží pod pokličkou a zveřejňuje je až v okamžiku, kdy si jsme jisti, že budou kladně přijaty okolím. Odrazy pocitů druhého nezveličujte ani nezeslabujte. Snažte se být co nejpřesnější. - vyptávání - vaše otázky vám pomohou pochopit myšlenky a pocity druhého a získat další informace. Vaše otázky by mluvčímu měly poskytnout dostatečnou stimulaci k tomu, aby se mohl rozhovořit. Pozor ale na to, abyste nevyzvídali v nevhodných oblastech a druhého v nějakém směru nezpochybňovali! (J.A.DeVito,2001) Naslouchání, kultura a pohlaví Každý člověk má svůj neopakovatelný soubor zkušeností a zážitků a proto je jeho komunikační a významový systém odlišný od podobných systémů ostatních lidí. Kultura Ovlivňuje: jazyk a řeč, neverbální signály, přímé a nepřímé vyjadřování, zpětnou vazbu, rovnováhu mezi vyprávěním a důkazy, důvěryhodnost. Jazyk a řeč: i když mluvčí a posluchači mluví stejným jazykem, mohou přitom používat odlišné významy, odlišné styly a odlišnou výslovnost a artikulaci. Ani dva lidé nemluví přesně stejnou řečí. Každý mluví svým vlastním idiolektem, což je neopakovatelná variace určitého jazyka (King a DiMichael,1992).
166
Mezi lidmi, kteří hovoří rozdílnými jazyky a kteří se naučili nějakému dalšímu jazyku, se budou projevovat ještě větší významové odlišnosti. Překlady nikdy nejsou přesné a nikdy plně nepodchytí význam výrazu v druhém jazyku. Přizpůsobujete-li své naslouchání druhému – zejména v podmínkách setkání různých kultur – mějte na paměti, že významy výrazů mohou být velmi odlišné od těch, které používáte vy. Součástí řeči jsou také přízvuk a způsob výslovnosti. Například lidé, jejichž rodný jazyk je tonální, kde různé výšky tónů znamenají podstatné významové rozdíly (např.: Číňané), hovoří cizími jazyky s tonálními variacemi, které se druhým mohou zdát záhadné. Japonci mohou mít u cizích jazyků potíže s rozlišováním “l” a “r”, protože japonština tento rozdíl nezná. Rodný jazyk působí jako filtr, který ovlivňuje přízvuk a výslovnost druhého jazyka. Rozdíly v neverbálních projevech Vhodnost nebo nevhodnost různých neverbálních projevů na veřejnosti určují kulturní pravidla. Různé kultury ale také používají stejné neverbální gestikulace pro velmi odlišné významy! Např.: kývání hlavou nahoru a dolů u nás znamená souhlas, otáčením hlavy do stran vyjadřujeme nesouhlas. Tatáž gesta ale opačný význam má tato gestikulace v Bulharsku, Indii. Nebo spojený palec a ukazovák do tvaru písmene “o” znamená v převážné části USA “O.K.”, ale v Japonsku “peníze”, v některých středomořských státech “nula” a v Tunisku “zabiji tě.” (J.A.DeVito,2001)
8.1.5. Přímý a nep římý styl komunikace Některé kultury (západoevropská a severoamerická) dávají přednost přímému stylu komunikace. Doporučují komunikovat stylem “řekni, co si myslíš a mysli si, co říkáš”. Mnohé asijské kultury naproti tomu dávají přednost nepřímému stylu komunikování, kladou větší důraz na zdvořilost a udržování pozitivní image na veřejnosti než na absolutní pravdivost. Lidem používajícím odlišný styl komunikování naslouchejte pozorně. Významy, které chce mluvčí nepřímým stylem předat, mohou být velmi odlišné od významů, které byste nepřímým stylem sdělovali vy. Zpětná vazba Některé kultury poskytují v komunikaci velmi otevřenou a upřímnou zpětnou vazbu (např.:USA). Mluvčí z těchto kultur očekávají, že zpětná vazby bude upřímným odrazem myšlenek a pocitů posluchače. V jiných kulturách (Japonsko, Korea…) se považuje za mnohem důležitější být pozitivní než být pravdivý a tak lidé mohou reagovat pozitivní zpětnou vazbou i když s nějakým sdělením nesouhlasí a nebo mu nerozumí – př.: Vietnamci u nás velmi často reagují úsměvem – pro nás to znamená, že rozumějí, souhlasí. U nich ale úsměv znamená projev úcty, vstřícnost a umožňuje jim “zachovat tvář” i v situacích, kdy jsou bezradní, kdy nerozumějí apod. Je velmi důležité aby si zdravotníci této odlišnosti byli vědomi a uměli s ní správně nakládat, protože špatně dešifrovaná zpětná vazba může zapříčinit i poškození pacienta (on sám se nebude dožadovat opakování či doplnění informací…, protože to vnímá tak, že by mluvčího znevážil, ukázal by mu, že jeho aktivita byla nedokonalá, chybná - v jejich kultuře je prvořadá zdvořilost a úcta k druhému i za cenu vlastních obtíží z toho plynoucích!). Rovnováha mezi vyprávěním a důkazy v USA většina lidí chce důkazy dříve, než udělají nějaké rozhodnutí. Tuto kulturou uznávanou hodnotu důkazů se učí vlastně ve školách díky důrazu kladenému na kritické myšlení. Příslušníci jiných kultur ale mohou ve větší míře podlehnout vlivu naprosto přesvědčivě vyprávěného příběhu nebo jednoduše uvěří slovu pro ně velmi důvěryhodného zdroje.
167
Důvěryhodnost – to, co dodává mluvčímu důvěryhodnost, může být v různých kulturách různé (někde to může být vzdělání, jinde morálka nebo činy…) (J.A.DeVito,2001) Naslouchání a pohlaví Deborah Tannenová ve své knize popisuje rozdíly v komunikování žen a mužů. V kapitole o naslouchání píše: když hovoří muži se ženami, dělají přednášky a ženy naslouchají. Přednášející – muž – přebírá roli nadřazeného, učitele, odborníka. Posluchačka – žena – je nucena převzít roli podřízeného, studenta, neodborníka. Podle Tannenové se ženy snaží navázat kontakt a vybudovat užší vztah a k tomu účelu používají naslouchání. Ženy ve větší míře používají signály, kterými dávají najevo svou pozornost a zájem. Muži používají méně signálů potvrzujících naslouchání, častěji přerušují mluvčí-ho a mění téma rozhovoru na takové, které znají lépe nebo které se méně orientuje na vztahy či je méně osobní. Muži dělají reklamu svým odborným znalostem, zdůrazňují je a využívají jich k ovládnutí konverzace. Ženy jejich odbornost bagatelizují. Výzkumy ale také ukázaly, že muži hovoří se ženami stejným způsobem, jako s jinými muži. Z toho vyplývá, že muži komunikují se ženami tak, jak to dělají normálně. Také ženy komunikují s muži stejným způsobem, jako s ostatními ženami. Cílem muže v komunikaci je získat respekt, cílem ženy je líbit se. Muži a ženy vykazují odlišné způsoby naslouchání. Ženy mají sklon používat více pozitivních signálů, jako jsou citoslovce, přikyvování a úsměvy. Muži častěji naslouchají tiše, aniž projevují mnoho signálů zpětné vazby. Tannenová uvádí, že muži naslouchají ženám méně než ženy mužům. Vysvětluje to tím, že naslouchání staví člověka do podřízené pozice, kdežto mluvení naopak do nadřízené. Tyto rozdíly v komunikování žen a mužů nereprezentují žádné negativní motivy ani ze strany mužů, ani ze strany žen. Jsou spíše výsledkem odlišného zařazení mužů a žen ve společnosti. (J.A.DeVito,2001)
8.1.6. Verbální komunikace
“Každý z nás se naučil vidět svět nikoli v jeho skutečné podobě, ale skrze zkreslující sklo našich slov. Prostřednictvím slov se stáváme lidskými,
prostřednictvím slov se odlidšťujeme.” (Ashley Montaguo)
Při komunikování používáme dva hlavní signalizační systémy: verbální a neverbální. Verbální systém představují převážně slovní signály přenášené vzduchem a přijímané sluchem. Neverbální systém představují veškeré další prostředky, jimiž můžeme sdělit nějaký význam (gestikulace, mimika, dotyky…). Oba systémy při komunikování fungují společně! Čím je a jak funguje řeč lze hodnotit z 5ti hledisek:
1. řeč má charakter jak denotační, tak konotační. Denotace znamená objektivní význam slova. Konotace se vztahuje k subjektivnímu nebo emocionálnímu významu, který konkrétní mluvčí a posluchač připisují určitému slovu. Příklad - slovo smrt: pro lékaře znamená čas, kdy došlo k zástavě vitálních a mozkových funkcí. To je objektivní význam slova smrt. Naproti tomu pro matku zemřelého znamená smrt mnohem více – evokuje v ní kromě objektivního faktu také řadu emocí, např.: na jeho utrpení před smrtí, na jeho mládí, ambice, radostné i těžké životní okamžiky, které spolu prožili…. Pro ni toto slovo je vysoce emocionální, subjektivní a osobní slovo. Takové emocionální, subjektivní a osobní reakce jsou konotační významy slov. Sémantik S.I.
168
Hayakawa (Hayakawa a Hayakawa,1990) razí termíny vrčení a předení, jimiž se snaží lépe vyjádřit rozdíly mezi denotací a konotací. (Např.: “Je to banda šupáků”. “Je pitomá”. “Ten chlap je hovado” – je vrčení. “Je opravdu roztomilá.” Je přímo božský.” – je předení. Jedná se o konotace, i když se mohou jevit jako denotace vztahující se k reálnému světu. Popisují totiž spíše než reálné lidi, pocity, které vyvolávají v mluvčím.)
2. Verbální sdělení obsahuje různou míru abstrakce. Např. zábava – film – americký film – nový americký film – Titanic. Někdy může sdělení více vyhovovat obecný termín (zábava), jindy je lépe použít nějaký přesnější (nový americký film Titanic). Přesnější termíny se obyčejně jeví jako lepší. Jste-li přesnější, konkrétnější a méně abstraktní ve svém sdělení, dokážete efektivněji ovládat obrazy, které druhý z vašich sdělení získává.
3. Verbální sdělení obsahují různou míru přímočarosti Nepřímá sdělení mají své výhody i nevýhody. Umožňují nám vyjádřit svá přání, aniž byste někoho urazili, umožňují Vám zachovávat pravidla zdvořilého jednání (např. místo toho, abyste řekli “Tohle chutná jako umělá hmota” , můžete říct např. “Právě jsem začala držet dietu” a nebo “ právě jsem obědval”). Nepřímá sdělení také někdy umožňují požádat společensky únosným způsobem o pochvalu. Výzkumy neprokázaly, že by se přímočarost a zdvořilost vylučovaly (Mir, 1993). Nepřímá sdělení ale mohou přinášet také problémy – nepřímé dotazy mohou vytvářet situaci typu vítěz – poražený a vzniká tak atmosféra odporu, konkurence a “vyrovnávání účtů”. V případech přímých dotazů tato situace zpravidla nenastává. (Příklad nepřímé otázky: “Ty bys asi nechtěla, aby moji rodiče přijeli k nám v neděli na oběd, nebo ano?” Přímá otázka: “Rád bych tuto neděli pozval moje rodiče k nám na oběd. Co myslíš?”) Vliv pohlaví na přímočarost – např. ženy v USA dle vžitých pravidel při vznášení požadavků a dávání příkazů postupují nepřímo. Tato nepřímost znamená jejich bezmocnost a rozpaky z vlastní autority. Podle téhož stereotypu muži jednají přímo, někdy až na hranici neomalenosti nebo hrubosti. Jejich přímost sděluje moc a spokojenost s vlastní autoritou. Toto ale vyvrací např. Tannenová, která říká, že “nepřímo udělované příkazy mohou být výsadou mocných a v žádném případě neprokazují bezmocnost”. Moc podle jejího názoru znamená schopnost volit svůj vlastní způsob komunikace. Muži komunikují také nepřímo, ale v jiných situacích. Jde převážně o vyjádření slabosti, odhalení nějakého problému nebo připuštění nějaké chyby (Rundquist,1992, Tannenová ,1994). Muži také nepřímo vyjadřují své emoce (s výjimkou hněvu!) nebo odmítnutí projevu milostné důvěrnosti. Muži komunikují nepřímo, jestliže říkají něco, co se neshoduje s maskulinním stereotypem. Noble (1994) se ve svém výzkumu zabýval tím, co by se mělo změnit na komunikaci druhého pohlaví. Muži odpovídali, že ženy by měly být přímější a ženy odpovídaly, že muži by jim neměli skákat do řeči a aby jim nedávali rady. Lidé, kteří komunikují přímo se často dívají na ty, kteří komunikují nepřímo jako na manipulátory. Tannenová ale říká, že: “označovat druhé za manipulátory často znamená jen svádět na ně vinu za svou nespokojenost s jejich stylem”. Mnohé asijské a latinské kultury kladou větší důraz na nepřímou komunikaci, protože zabraňuje otevřené kritice a ztrátě tváře. Dvě zásady nepřímosti v japonském vyjadřování: Omoiyari – blízká empatii, říká, že posluchači musejí rozumět mluvčímu, aniž by byl konkrétní nebo přímý. Tento styl klade vysoké nároky na posluchače. Sassuru doporučuje posluchači předvídat, co chce mluvčí říci, vnímat jeho jemné signály a tak odvodit celkový význam sdělení. V USA dávají většinou přednost přímočarosti.
4. Řeč se řídí určitými pravidly – pravidly gramatickými a pravidly kulturními. Gramatická pravidla: syntax (pravidla skládání slov do vět), sémantika (pravidla
169
užívání slov v určitém významu), fonologie (pravidla kombinace znaků) – učí se v průběhu růstu člověka v konkrétním jazykovém prostředí. Kulturní pravidla se soustřeďují na zásady, které vaše kultura považuje za důležité. Každá kultura má svůj vlastní styk komunikování, své vlastní pravidla jednání, kterými se komunikace řídí. Např.: v převážné části USA se operuje se zásadou kvality (sdělení musí být pravdivá) a relevance (to, o čem hovoříme musí být relevantní pro daný rozhovor). Pravidla, která nejsou v USA běžná: zásada mírumilovných vztahů – Japonci při rozhovorech a skupinových diskusích tuto zásadu zachovávají. Zásada zdvořilosti - je to zásada pravděpodobně univerzální pro všechny kultury (Brown, Levinson,1988). Kultury se ale liší ve svých definicích zdvořilosti a také v pohledu na její význam ve srovnání s otevřeností a nebo poctivostí (Mao, 1994, Strecker, 1993). V asijských kulturách (zejména v čínské a japonské) je zdvořilost obzvlášť důležitá a ti, kteří poruší tuto zásadu, se setkají s mnohem tvrdším společenským odsouzením, než s jakým by se setkali v podobné situaci např. v USA nebo v západní Evropě (Fraser,1990). V asijských kulturách může tato zásada potlačovat zásady ostatní (např. může vyžadovat, abyste neříkali pravdu,což ovšem znamená porušení zásady kvality. Existují také rozdíly mezi muži a ženami, jakým způsobem projevují zdvořilost (Holmes,1995). Výzkumy provedené v řadě odlišných kultur všeobecně prokazují, že ženy používají zdvořilejší formy než muži. Například v neformálních rozhovorech a v konfliktních situacích mají ženy větší snahu vyhledávat oblasti shody než muži. Zdvořilost se mění také podle typu vztahu. Někteří výzkumníci tvrdí, že největší zdvořilost existuje mezi přáteli a mnohem menší je mezi cizími lidmi a mezi intimními partnery. Zásada zachování tváře - velí nezahanbovat druhé nebo jim nezpůsobit “ztrátu tváře”. Tato zásada je velmi důležitá v tzv. kolektivistických kulturách, kde se připisuje větší význam skupině, rodině, organizaci a menší jednotlivci. Kolektivistické kultury (např. Guatemala, Ekvádor, Panama, Venezuela, Kolumbie, Indonésie...) vedou své příslušníky spíše ke spolupráci než k soutěživosti a spíše k odpovědnosti ze celou skupinu než jen za sebe sama (Hofstede,1997). Tato zásada má menší význam (ale existuje) v individualistických kulturách (USA, Austrálie, Velká Británie, Kanada, Nový Zéland, Itálie...), kde se klade větší důraz na jednotlivce a individualitu a příslušníci kultury jsou vychováváni k soutěživosti a odpovědnosti v první řadě sami za sebe. Zásada sebedegradace - zásada se objevuje v komunikaci Číňanů, ale není neznámá ani v jiných kulturách. Vyžaduje, aby se mluvčí nezmiňoval o vlastních úspěších, zásluhách, schopnostech nebo talentu a nebo aby je snižoval (Gu, 1990). Snižování vlastního významu je formou projevu zdvořilosti, při kterém navenek ubíráme své schopnosti a silné stránky, abychom vyzvedli člověka, se kterým hovoříme.
5. Významy řeči jsou v lidech. Chceme-li zjistit významy toho, co se lidé pokoušejí sdělit, zkoumejme nejen jejich slova, ale i je samé. Je důležité si uvědomit, že tak jak se člověk časem mění, mění se také významy vyvozené z dříve přijatých sdělení.Tak, ačkoliv se sdělení od té doby nezměnila, významy, které jsme jim připisovali dříve, a významy, které v nich vidíme dnes, mohou být docela rozdílné. (J.A.DeVito,2001)
Odmítnutí přijetí Psycholog William James jednou poznamenal, že "nelze vymyslet krutější trest než pustit někoho volně do společnosti, kde zůstane naprosto přehlížen všemi jejími členy". Odmítnutí přijetí je komunikační model, který znamená ignoraci přítomnosti i komunikace určité osoby.Vlastně tak dáváme najevo, že ani ten člověk, ani to, co říká, nestojí za opravdovou pozornost nebo za námahu, že on i jeho projevy jsou tak bezvýznamné nebo nedůležité, že vůbec není důvod zabývat se jimi.
170
Pozor - odmítání názorů nebo činů druhého není totéž co odmítnutí přijetí! Přijetí Opačným komunikačním modelem je PŘIJETÍ. Znamená nejen uznání existence a přítomnosti druhého, ale také je dáno najevo, že akceptujete jeho samého, jeho definici vlastního já a váš vztah v podobě, v jaké ho definuje nebo vidí on. Tři běžně se vyskytující praktiky, které představují typy odmítnutí přijetí. Jde o vyjadřování, která odcizují, oddělují lidi, brání efektivní komunikaci: sexismus, heterosexismus a rasismus. Sexismus je vyjadřování, které snižuje nějakou osobu kvůli jejímu pohlaví.Obvykle se tento pojem používá pro vyjadřování degradující ženy, ale stejně tak může jít i o degradování mužů.Obvykle je sexistické vyjadřování používáno jedním pohlavím proti druhému, ale mohou je používat ženy proti ženám, muži proti mužům. Jak se nedopouštět sexuálního obtěžování:
• vycházejte z předpokladu, že nikoho z vašich spolupracovníků (spolupracovnic) nezajímají vaše sexuální návrhy, historky, vtipy, příp. sexuálně zaměřená gestikulace.
• sledujte negativní reakce na různé sexuálně zaměřené diskuse. • neříkejte nebo nedělejte nic, co by vaše rodiče, partneři nebo děti považovali za
urážlivé, kdyby se toho dopustil někdo z jejich spolupracovníků. Heterosexismus - je to relativně nový přírůstek do seznamu lingvistických předsudků. Znamená řeč používanou ke zlehčování homosexuálních mužů a žen. Jedná se o hanlivé označování gayů a lesbiček, ale jde i o jejich jemnější označování např.: "sportovec, který je homosexuál", "lesbicky orientovaná lékařka" - vlastně tím prohlašujeme, že sportovci a lékařky nejsou normálně homosexuální. Dále tím zdůrazňujeme sexuální orientaci druhého v kontextu, v kterém, stejně jako tomu bývá s otázkami rasy a pohlaví, je často naprosto bezvýznamná pro danou záležitost. Dalším příkladem heterosexismu je presumpce heterosexuality. Lidé obvykle předpokládají, že ten, se kterým hovoří nebo o kom hovoří, je heterosexuální. I když jejich předpoklad je většinou správný, všimněme si toho, že tím vlastně popíráme legitimitu identity lesbiček a gayů. Jak se vyhnout heterosexistickému vyjadřování:
• když hovoříte o homosexuálních lidech, vyvarujte se urážlivých neverbálních manýr, které vycházejí ze vžitých stereotypů
• odpusťte si "komplimenty" lesbičkám a gayům, "že na to vůbec nevypadají" • nepředpokládejte, že každý homosexuálně orientovaný člověk ví, co si myslí ostatní
stejně orientovaní lidé • nepopírejte individuální rozdíly, mohou být urážlivé pro všechny skupiny ("lesbičky
jsou tak loajální", "gayové jsou tak otevření ve vyjadřování svých pocitů"...) • vyhýbejte se přehnané atribuci - tendenci připisovat všechno, co druhý dělá, říká, co si
myslí a v co věří, jeho sexuální orientaci. Tato tendence pomáhá vzniku a udržování stereotypů.
• pamatujte, že milníky vztahů jsou důležité pro všechny. Každý je nerad, když jeho partner zapomene na výročí nebo na narozeniny.
Rasismus "jakékoliv vyjadřování, které znamená vědomý nebo nevědomý pokus mluvčího zařadit nějakou rasovou nebo etnickou skupinu do podřadnějšího postavení, je rasistické"(Andrea Richová,1974).Rasistické vyjadřování je používáno k projevům rasistických postojů. Samo ale také přispívá k rozvoji rasistických postojů u těch, kteří je používají nebo poslouchají. Rasistické názvy používají příslušníci určité kultury ke zlehčování příslušníků jiných kultur, jejich zvyků, schopností nebo úspěchů a k dosažení a udržení moci nad jinými skupinami.
171
Rasistické vyjadřování zdůrazňuje spíše odlišnosti než podobnosti a příslušníky různých kultur spíše rozděluje, než sjednocuje. Následky rasistického vyjadřování a myšlení projevující se v zaměstnanosti, ve vzdělání, v možnostech bydlení a v celkovém společenském postavení jsou obecně dobře známé. Existují aspekty vyjadřování, které mohou být ve své podstatě rasistické. Např.: při jednom zkoumání anglického jazyka se našlo 134 synonym pro slovo “bílý”. Z nich 44 mělo pozitivní konotaci. Jen 10 z nich mělo negativní konotaci. Zbývající byla relativně neutrální. Ze 120 synonym pro slovo “černý” mělo 60 nepříznivé konotace. Pozitivní konotaci nemělo žádné!(Davis, 1973, Bosmajian,1969) Existují samozřejmě také situace, kdy je rasové rozlišování opodstatněné. (J.A.DeVito,2001)
8.1.7. Kulturní identifikátory
“ Slova mohou ničit. Způsob, jak jeden druhého nazýváme, se v konečném efektu projeví v tom,
co si jeden o druhém myslíme, a to je důležité.” (Jean J. Kirkpatriková)
Pravděpodobně nejlepším způsobem, jak si osvojit vyjadřování bez sexistického, heterosexistického a rasistického podtextu, je najít preferované kulturní identifikátory, které je vhodné používat při rozhovorech s příslušníky nebo o příslušnících odlišných kultur. Problém je v tom, že preferované termíny se postupem času mění a je proto třeba neustále sledovat vývoj nejaktuálnějšího preferovaného vyjadřování. Následující příklady jsou převzaty od Task Force on Bias-Free Language z Association of American University Press (Schwarz,1995):
• Děvče - má se používat jen v hovoru o velmi mladých ženách, ekvivalentem je hoch. Obě označení se nemají používat pro osoby starší 13 – 14 let. Dáma je název v mnoha případech vnímaný negativně, má podtext upjaté a korektní ženy. Dává se přednost výrazu paní, mladá paní.
• Gay je všeobecně přijímané označení pro muže homosexuálně orientovaného, pro ženu orientovanou na ženy se používá název lesbička. Výraz lesbická žena je tedy zbytečný. Podle názorů většiny vědců sexualita není věcí volby, proto je vhodné používat termín sexuální orientace a ne sexuální preference nebo sexuální status. Ještě používanější je termín afektivní orientace, což v sobě zahrnuje nejen sexuální obsah, ale také citový rozměr.
• Označení Afroameričan je všeobecně preferován místo označení černý, barevný. Tyto názvy se nepoužívají kromě názvů organizací, které je obsahují (United Negro College Fund). Název bílý se všeobecně užívá k označení lidí, jejichž kořeny jsou v Evropě, ale nezahrnuje Američany španělského původu. Analogicky k označení Afroameričan vznikl pojem Euroameričan. Tímto názvem ale většinou tito lidé nechtějí být označováni a proto se dává přednost označení dle jejich jednotlivých národností. Slovo hispánský označuje všechny, kteří svůj původ odvozují od španělsky mluvící kultury. Latina a latino (žena a muž) jsou obyvatelé USA, kteří pocházejí z latinskoamerických států (Haiti, Dominikánská republika, Nikaragua, Guatemala). Hispánští Američané jsou občané USA, kteří pocházejí z některé španělské kultury (Mexiko, karibská oblast, Střední a Jižní Amerika). Zdůraznění španělské tradice v tomto názvu je ale nevhodné vzhledem k velkým počtům obyvatel karibské oblasti a Jižní Ameriky, jejichž původ je francouzský nebo portugalský! Chicana (žena) a chicano (muž) znamenají občany USA pocházející z Mexika, název v sobě často nese nacionalistický postoj a mnoho
172
mexických Američanů jej považuje za urážlivý! Proto se dává přednost názvu mexický Američan.
• Muslim je preferovaná forma označení pro ty, kteří vyznávají náboženské učení islámu. Název “mohamedán” je nevhodný, protože naznačuje uctívání proroka Mohameda, muslimové toto považují za rouhání proti absolutní jedinečnosti Boha.
• Rómové je preferované označení, jedná se o oficiálně uznanou národnost. Označení cikán je většinou vnímáno jako hanlivé. Jen někteří příslušníci tohoto národa – etnika - kultury, kteří žijí v diaspoře po celém světě, sami o sobě prohlašují, že jsou cikáni, označení Róm je pro ně cizí.
• V historii psané z pohledu evropského, byla Evropa centrem světa, Asie byla označována jako východ nebo Orient a Asijci jako Orientálci, což je v dnešní době označení nevhodné, eurocentristické. Lidé z Asie jsou Asijci, z Afriky Afri čané, lidé z Evropy jsou Evropané. (J.A.DeVito,2001)
8.1.8. Řeč vyjad řující moc (dle Molloy,1981, Kleinke,1986, Johnson,1987 aj.)
• neprojevujte váhavost, jinak budete působit dojmem nepřipravenosti a nejistoty • vyhýbejte se nejistým výrazům. Ty vyjadřují nedostatek angažovanosti, rozhodnosti,
cílevědomosti a přesvědčení • nebuďte přehnaně zdvořilí. Takové formy vyjadřování signalizují vaše podřízené
postavení. • vyhýbejte se diskvalifikujícím poznámkám (např.: "...nečetl jsem celý článek...").
Mohou vyvolávat pochybnosti o kvalitě a věrohodnosti vašich prohlášení. • nepoužívejte disjunktivní otázky (otázky, které vyžadují souhlas - bylo to bezvadné, že
ano?) Mohou signalizovat vaši vlastní nejistotu. • vyhýbejte se používání slangových a vulgárních výrazů. Obvykle signalizují nižší
společenskou třídu a malou moc. (J.A.DeVito,2001) Čtyři všeobecné zásady kritického pohledu na verbální komunikaci (J.A.DeVito,2001)
• Řeč symbolizuje skutečnost, ale sama o sobě realitou není • Řeč může vyjadřovat jak fakta, tak dedukce, avšak často zatemňuje rozdíl mezi nimi • Řeč je relativně statická a neměnná, ale svět a lidé, které popisuje, se neustále mění • Řeč může zamlžit důležité rozdíly mezi lidmi
Tyto čtyři zásady se týkají toho, co teoretici nazývají “pojmové deformace” nebo logické chyby.
8.1.9. Řeč (částečně) symbolizuje skute čnost Řeč popisuje předměty, lidi a události s různým stupněm přesnosti. Slova a věty ovšem nejsou předměty, lidé nebo události, i když někdy jednáme, jako by jimi byly. Dva případy, kdy jednáme, jako by slova a věci byly totéž, jsou intenzionální a totalitní myšlení a vyjadřování. Intenzionální myšlení – jde o tendenci vidět věci, události a lidi tak, jak se o nich mluví – podle nálepek. Např.: jestliže o někom dopředu z řečí víte, že je nezajímavý a reagujete-li intenzionálně, pak ho hodnotíte jako nezajímavého ještě dříve, než ho vyslechnete. Vidíte ho skrze filtr nálepky “nezajímavý”.
173
Opačná tendence, denotační orientace, znamená, že se díváte nejprve na skutečné lidi, věci, události a teprve potom na jejich nálepky. Způsob, jak se vyhnout intenzionální tendenci, je právě zaměřování pozornosti nejprve na lidi, věci a události tak, jak je vidíte a nepodléhat úsudku jiných. Totalitní myšlení Musíme si uvědomovat, že naše úsudky se zakládají pouze na částečných znalostech a že později, jakmile získáme úplnější informace, se naše dedukce mohou ukázat jako mylné. Musíme si být neustále vědomi toho, že nikdo nemůže o čemkoli všechno znát nebo o tom úplně všechno říci. Nikdy nevidíme a nepochopíme všechno o všem. Nikdy nic nepoznáme úplně. Vidíme pouze část a z toho usuzujeme na celek. Musíme docházet k závěrům na základě nedostatečných důkazů. Řeč vyjadřuje fakta i usuzování Často nerozlišujeme mezi vyjádřením faktů a usuzováním, přestože mezi nimi bývají velké rozdíly. Pokud se s usuzováním zachází jako s fakty, zabraňujeme tím racionálnímu myšlení. Výrok může být považován za faktický, pokud jej jeho autor učiní na základě svého pozorování a omezí jej pouze na to, co pozoroval (Weinberg,1958). Na deduktivních výrocích ale není nic špatného. Používají se při mnoha příležitostech, které jsou pro nás významné. Problémy nastávají teprve tehdy, pokud jednáme tak, jakoby tyto deduktivní výroky byly faktické.
8.1.10. Řeč je relativn ě statická “statické hodnocení” je pojmové zkreslení, při němž ponecháváme hodnocení beze změn, zatímco realita, k níž se vztahuje, se neustále mění. Často se stává, že naše verbální prohlášení zůstává statické, i když mezitím událost či osoba dozná i podstatnou změnu.
8.1.11. Řeč může zamlžovat rozdíly - tím, že osoby, události: 1. označí stejnou nálepkou, přestože ve skutečnosti jsou rozdílné. Někteří lidé nedokáží
dostatečně rozlišovat zdánlivě podobné, ale ve skutečnosti odlišné lidi, předměty či události. Projevuje se to zejména v případech, kdy se zaměřujeme na určitou skupinu jako celek a pomíjíme fakt, že jednotlivce nebo jednotlivosti z takové skupiny je třeba chápat jako jedinečné a neopakovatelné. Podobné chybné hodnocení je jádrem každého stereotypu týkajícího se národnosti, rasy, náboženství, pohlaví nebo sexuální orientace. Většina stereotypů je negativních a degraduje skupinu, které se týká. Některé ale jsou naopak pozitivní. Stereotypy nabízejí nevhodná zjednodušení. Indiskriminace je popřením jedinečnosti každého člověka.
2. soustředí pozornost na extrémy místo na převažující střed nacházející se mezi nimi – jedná se o polarizaci. Je to tendence vnímat svět v protikladech (dobrý – špatný, černý – bílý, chytrý – hloupý…). Často se hovoří o černobílém vidění světa. Chceme-li se vyvarovat tohoto přístupu, je třeba se vyvarovat předpokladů, že všichni a všechno musí patřit k jednomu nebo druhému extrému, aniž by existovaly jakékoliv další alternativy. Když druzí usuzují, že existují jen dvě strany nebo alternativy, hledejte střed! (J.A.DeVito,2001)
174
8.2. Neverbální komunikace Je to komunikace beze slov. Tato komunikace probíhá prostřednictvím držení těla a jeho pohybů, výrazů obličeje, pohledů a pohybů očí, změn vzdálenosti mezi komunikujícími, signálů ovládání prostoru, druhu oděvu a jeho barev, dotyků, rychlosti a hlasitosti řeči, a dokonce i způsobem, jakým komunikující zacházejí s časem. (J.A.DeVito,2001) Signály těla Tělo komunikuje prostřednictvím pohybů a gest, celkovým vzhledem. Pohyby těla – 5 hlavních typů pohybů: gesta, ilustrátory, afektivní projevy, regulátory a adaptéry (Ekman a Friesen, 1969; Knapp a Hall,1996). Gesta jsou symboly, které přímo tlumočí slova nebo fráze (spojení palce a ukazováku do písmene “o” jako O.K., palec nahoru jako “dobrá práce”, ukazovák a prostředník do “V” jako “vítězství”. Gesta se používají záměrně a vědomě ke sdělení stejných významů, jako mají příslušná slova nebo slovní spojení. Jsou specifická pro určitou kulturu a je třeba jejich používání v jiné kultuře velmi pečlivě uvážit! Např.:
• v USA se při pozdravu používá mávání celou paží ze strany na stranu, což ale ve velké části Evropy znamená “ne”. V Řecku by toto gesto mohlo být považováno za urážku toho, komu máváte.
• “V” pro vítězství je gesto používané ve většině zemí světa. Pokud ale současně obrátíte dlaň sněrem k obličeji, Angličané to budou považovat za stejnou urážku jako vztyčený prostředník v USA.
• Sevřená pěst se vztyčeným ukazováčkem a malíčkem se v Texasu považuje za pozitivní signál podpory (tam signalizuje texaského dlouhorohého býka). Naproti tomu v Itálii je to urážka, gesto znamená, že ten, komu je určeno je “paroháč”. V určitých částech jižní Afriky je to gesto odhánějící zlo, v jiných částech Afriky pak představuje kletbu “ať se ti špatně vede”.
Ilustrátory zesilují (ilustrují) slova, která doprovázejí. Př.: hovoříte-li o něčem, co je vlevo, gestikulujete tím směrem. Ilustrátory se používají také k naznačení tvaru, velikosti předmětů, o kterých mluvíme. Afektivní projevy jsou mimické projevy (úsměv, zamračení), ale také gestikulace rukou nebo pohyby celého těla, které vyjadřují emocionální významy. Používají se k dokreslení či zesílení slovních projevů, ale také jako náhrada slov. Regulátory jsou signály, které monitorují, kontrolují, koordinují nebo udržují řeč druhého. Když např. přikývneme, naznačujeme tím mluvčímu, aby pokračoval v řeči, že mu rozumíme…Když se nakloníte dopředu a pootevřete ústa, naznačujete, že byste rádi něco řekli. Adaptéry jsou gesta, která uspokojují nějakou osobní potřebu. Jedná se např. o poškrábání se, které zbavuje svědění, nebo odhrnutí vlasů spadených do očí apod. Adaptéry mohou být zaměřené na vlastní osobu (např. tření nosu), nebo na člověka, se kterým komunikujete ( např. sbíráte mu smítko ze saka, urovnáte kravatu, zkřížíte před sebou paže , abyste druhého udrželi v dostatečné vzdálenosti…). Adaptéry zaměřené na předměty jsou např. bezmyšlenkovité mačkání papíru do malé kuličky, pohrávání si s tužkou… Vzhled těla Komunikujeme také vzhledem svého těla. Např.: výška postavy je prokazatelně významným činitelem v řadě situací (DeVito a Hecht,1990, Knapp a Hall,1997). Vzhled prozrazuje rasu barvou a odstínem pleti, může naznačit vaši národnost apod. také celková přitažlivost patří
175
k signálům vysílaným tělem. Atraktivní lidé mají výhodu ve všech druzích aktivit. Ačkoliv si obyčejně myslíme, že atraktivita je určována kulturou (což do určité míry skutečně je), poslední výzkumy ukazují, že definice atraktivity se stávají univerzálními (Brody,1994). Člověk, považovaný za atraktivního, bude pravděpodobně považován za atraktivního i v jiné kultuře. Signály mimické a zrakové Lidský obličej včetně očí je pravděpodobně nejdůležitějším zdrojem neverbálních signálů. V průběhu interakcí s druhými váš obličej komunikuje, a to, co sděluje, jsou zejména emoce. Mimika zřejmě jako jediná vyjadřuje míru pocitu potěšení, souhlasu nebo sympatie, zatímco ostatní části těla v tomto směru nepřinášejí příliš mnoho dalších informací. Jiné aspekty, např. intenzita sdělených emocí, jsou však vyjadřovány signály obličeje i ostatních částí těla (Graham, Biti, Argyle, 1975). Tyto signály jsou důležité pro správnou komunikaci všeho, co chceme sdělit (viz např. také grafické symboly pro emoce, které se používají v internetové komunikaci – “smajlíky” – emoticons, smile faces). Mimika dokáže vyjádřit nejméně osm následujících emocí: štěstí, překvapení, strach, hněv, smutek, odpor, opovržení, zájem (Ekman, Friesen, Ellsworth,1972). Jiní k tomu přidávají ještě: úžas (zmatek) a rozhodnost (Leathers,1976). Výzkumy zjistily, že: některé emoce se dekódují snadněji (např. štěstí, dekódovat smutek je těžší), ženy a dívky jsou schopné poznat mimické signály emocí přesněji než chlapci a muži. Naše mimika neovlivňuje pouze úsudky a dojmy, které o nás získávají druzí, ale také úroveň našeho vlastního emocionálního stavu (Capella,1993). Vliv kontextu a kultury Velká rozmanitost mimické komunikace, kterou můžeme pozorovat v různých kulturách, nesouvisí, jak se zdá, ani tak s odlišným vyjadřováním emocí, ale spíše s tím, které reakce jsou na veřejnosti přípustné. Např.: Japonci své emoce veřejně neprojevují a ženám nepřísluší se na veřejnosti příliš usmívat ( je nevhodné pro ně odhalovat při úsměvu zuby, proto si občas pomáhají dlaněmi…). Zraková komunikace Signály sdělené očima se liší v závislosti na délce, směru a charakteru pohledu. V každé kultuře existují dosti striktní pravidla vhodné délky zrakového kontaktu. Pokud délka zrakového kontaktu nedosáhne zvyklé délky, pak lidé mohou mít dojem, že ten, s kým komunikují nemá zájem, stydí se nebo je duchem nepřítomný. Jestliže je ale přiměřená délka pohledu překročena, pak toto mohou vnímat jako nevhodný projev zájmu nebo dokonce jako projev nepřátelství. Také směr pohledu komunikuje – v našich podmínkách je vhodné během konverzace střídat pohledy do obličeje druhého a mimo něj. Řečníkům na veřejnosti se doporučuje, aby se rovnoměrně dívali na celé publikum. Pokud tato pravidla nedodržujeme, pak tím vysíláme signály, které ostatní mohou dekódovat jako: nezájem, ostych, nervozitu, rozpaky… Charakter pohledu je také důležitý. Rozšířené nebo zúžené oční štěrbiny a zorničky vyjadřují intenzitu zájmu a emoce jako překvapení, strach, znechucení. Funkce pohledů – pomocí pohledů předáváme mnoho informací a můžeme tak také hledat zpětnou vazbu, mohou vypovídat o povaze vztahu k druhému ( pozorný a laskavý pohled, ale také negativní vtah – vyhýbavý pohled). Pomocí pohledů lze vyjádřit svoji dominanci. Zrakový kontakt dokáže také měnit psychologický odstup mezi lidmi. Když zachytíte pohled někoho, kdo např. na večírku stojí i velmi daleko od vás, stáváte se vzájemně psychologicky bližšími. Naopak, vyhýbáte-li se zrakovému kontaktu s někým, kdo je vám fyzicky i velmi blízko, zvětšujete tím vzájemnou psychologickou vzdálenost.
176
Kulturní odlišnosti v oblasti zrakové komunikace mohou zapříčinit poručení některých důležitých pravidel. Např.: v naší kultuře ale také Američané považujeme přímý zrakový kontakt za projev otevřenosti, poctivosti. Japonci ale často na přímý oční kontakt pohlížejí jako na projev neúcty,, nedostatečného respektu. Oni oční kontakt využívají v komunikaci jen velmi málo a pohled trvá jen velmi krátkou dobu. (Axtell,1990) Ženy navazují a udržují oční kontakt (i když mluví i když naslouchají) častěji a déle než muži. Platí to jak pro komunikaci ženy se ženou, tak pro komunikaci ženy s mužem. Tento rozdíl může být vysvětlen větší tendencí žen projevovat emoce. Jestliže se vyhnete zrakovému kontaktu nebo odvrátíte pohled, pak tím poskytujete druhým udržet soukromí. Odvrácením pohledu říkáte: “respektuji vaše soukromí”. Vyhýbání se pohledu může signalizovat ale také nezájem. Člověk si někdy zakrývá oči nebo je zavírá aby zablokoval nějaké nepříjemné podněty a nebo aby vyloučil všechny zrakové podněty a tak zesílil vjemy všech ostatních smyslů. Prostorová a teritoriální komunikace Způsob, kterým využíváte prostor, hovoří k druhým stejně jistě a hlasitě jako slova nebo věty. Způsob využívání prostorové vzdálenosti – proxemika. Edward Hall (1959,1966) rozlišuje 4 vzdálenosti, které definují typ vztahu mezi lidmi a identifikuje takto sdělené signály. Intimní vzdálenost – je to odstup 45 cm a méně. V tomto prostoru je přítomnost druhého nepřehlédnutelná. Je slyšet i cítit jeho dech. Intimní vzdálenost je využívána např. pro milování, pro zápas, uklidňování nebo ochranu. Je tak těsná, že ji většina lidí považuje za nevhodnou na veřejnosti. Zdravotníci si musí být vědomi, že často vstupují do této intimní sféry svých pacientů v souvislosti s vyšetřováním a ošetřováním. Toto je pacienty vnímáno nepříjemně a není-li narušení jejich intimní komunikační sféry odůvodněn, doprovázen slovním vysvětlením, pak může docházet i k obranným reakcím ze strany pacienta! Osobní vzdálenost – rozmezí odstupu mezi 45 cm až do 120 cm. Je to naše ochranná “bublina”, kterou se snažíme udržet nenarušenou vniknutím někoho druhého. V této vzdálenosti stále ještě můžeme někoho uchopit nebo držet, ale pouze za pomoci natažených paží. Dovnitř “bubliny” dovolujeme vstup jen některým lidem (těm, které milujeme, našim přátelům). Společenská vzdálenost je rozmezí od 1,2 m do 3,7 m. V této vzdálenosti ztrácíme pohled na detaily, které máme ve vzdálenosti osobní. Používáme ji k obchodním, společenským komunikacím. Čím větší odstup udržujeme, tím formálněji naše interakce vypadají. Veřejná vzdálenost je odstup větší než 3,7 m. Tato vzdálenost je základem naší osobní ochrany. Umožňuje nám v případě potřeby podniknout obranné akce. I když se na tuto vzdálenost nedají rozeznat jemné detaily obličeje a očí, jste dostatečně blízko, abyste mohli vidět vše, co se děje. Tato ochranná vzdálenost se ale mění v souvislosti na prostředí a společnosti lidí, ve které se právě pohybujete. Např.: neznámé místo, tma, pocit nebezpečí tuto zónu zvětšují, zatímco pobyt např. mezi přáteli ji minimalizují a nevadí nám ani dotyky a těsná blízkost těchto lidí. Necítíme se ohroženi. Prostorovou komunikaci ovlivňuje několik faktorů:
• postavení: lidé stejného postavení udržují menší vzájemný odstup než lidé nestejného postavení. V případě nerovného postavení se člověk výše postavený může přiblížit k druhému více, než se níže postavený může přiblížit k němu.
• kultura: lidé různých kultur zacházejí s prostorem odlišně. Příslušníci severoevropských kultur a mnozí Američané při konverzaci udržují dost značný odstup. Naproti tomu jihoevropané a lidé blízkovýchodních kultur stojí k sobě mnohem blíže. Ti, kteří jsou zvyklí na větší odstup hodnotí přílišnou blízkost jako dotěrnost, přehnanou důvěrnost. Ti, kteří jsou zvyklí na malý odstup, hodnotí větší odstup jako chlad a nepřátelství. Např. Američané jsou zvyklí chovat přátelské vztahy
177
a komunikovat s těmi, kteří bydlí v jejich bezprostřední blízkosti. Oproti tomu Japonci nejsou zvyklí se přátelit a sbližovat se se svými sousedy, kteří bydlí v těsném sousedství. Jestliže tedy bydlí vedle sebe Japonec a Američan, pak jeden (Japonec) má pocit přílišné důvěrnosti a nemístného vměšování se do soukromí a druhý (Američan) zase vnímá souseda jako chladného, nepřívětivého a nepřátelsky se projevujícího člověka. Přesto každý z nich jedná pouze na základě své kulturní příslušnosti (Hall a Hall, 1987).
• Předmět komunikace: při diskusi o osobních záležitostech udržujeme menší odstup, než když se jedná o neosobních věcech. Více se přibližujeme tomu, kdo nás chválí, než tomu, kdo nás kritizuje.
• Pohlaví: ženy všeobecně stojí blíže k sobě než muži. Se zvyšováním věku lidé mají tendenci používat větší proxemické vzdálenosti. Děti stojí mnohem blíže sobě než dospělí, což by se dalo považovat za jistý důkaz toho, že udržování vzdálenosti je naučené chování.
Teritorialita – termín byl převzat z etologie. Znamená to projev vlastnických vztahů k určitému prostoru nebo předmětu. Velikost a umístění teritoria vypovídají o postavení člověka (Sommer,1969, Mehrabian, 1976). Projevem postavení je také nepsaný zákon zaručující výše postaveným právo invaze. Stejně jako zvířata, také lidé si svá teritoria vyznačují. Používají k tomu tři typy značek: centrální, hraniční a znaky (Hickson, Stacks,1998). Centrální označení oznamuje, že teritorium je vyhrazeno (např. když položíte na židli tašku, na stůl knihy… dáváte tím druhým najevo, že teritorium je zabrané). Hraniční označení rozlišuje něčí teritorium od teritoria druhých (např.: přepážky u pokladen v supermarketech, opěradla na ruce oddělující naše sedadlo od druhých, plot okolo našeho domu, vstupní dveře bytu…) Znaky – identifikují náš majetek (ochranné známky, obchodní značky, jmenovky, monogramy…).
8.2.1. Komunikace prost řednictvím p ředmětů Jde o signály vyrobené nebo připravené lidskýma rukama. Je to barva, dekorace prostoru, oblečení, šperky, parfémy, dárky, které dáváme. Komunikace barvami Barvy v našem životě hrají významnou úlohu. Bylo prokázáno, že barvy mají také vliv na naši psychiku. Lidé různých kultur přikládají barvám jisté symbolické významy, které se kulturně liší.
178
Tabulka významu barev v různých kulturách dle Henryho Dreyfusse (1971), Nancy Hoftové (1995) a Norine Dresserové (1996)
Barva Kulturní význam červená V Číně je tato barva znakem prosperity a znovuzrození, používá se
při slavnostních a radostných událostech. Ve Francii a Velké Británii je symbolem mužnosti. V mnoha Afrických státech znamená rouhání nebo smrt. V Japonsku symbolizuje hněv a nebezpečí. Červený inkoust korejští buddhisté používají pouze k napsání jména zemřelého v den jeho smrti nebo při výročí jeho úmrtí.
zelená V USA znamená kapitalismus, jděte (pokračujte…) a také závist. V Irsku je znakem patriotismu, mezi některými domorodými Američany symbolizuje ženskost. Pro Egypťany symbolizuje úrodnost a sílu, pro Japonce mládí a energii.
černá V Thajsku je symbolem stáří, v některých částech Malajsie symbolem odvahy. Ve velké části Evropy a Ameriky je symbolem smrti a smutku.
bílá V Thajsku symbolizuje čistotu. V mnoha muslimských a hinduistických kulturách představuje čistotu a mír. V Japonsku a v dalších zemích Asie je symbolem smrti a smutku.
modrá V Iránu symbolizuje něco negativního, v Egyptě čest a pravdu, v Ghaně radost, u Irokézů porážku.
žlutá V Číně je znakem bohatství a autority, v USA zbabělosti nebo výstrahy, v Egyptě štěstí a prosperity, v mnoha zemích světa pak symbolem ženskosti.
purpurová V Latinské Americe znamená smrt. V Evropě příslušnost ke královským rodinám, v Egyptě ctnost a věrnost, v Japonsku půvab a vznešenost, v Číně barbarství.
Oblečení, ozdoby a vůně Lidé si dělají úsudek o druhých částečně také podle jejich oblečení. Usuzují tak např. na vaše společenské zařazení, serióznost, postoje (konzervativnost nebo liberálnost), zájem o konvenci, smysl pro styl, kreativitu. Také šperky, které člověk nosí, vysílají určité signály (např. snubní prsten, drahé hodinky, náušnice v uchu u muže…). Totéž platí také o např.: piercingu, tetování apod. Také úprava účesu je komunikačním prostředkem – např.: dlouhé vlasy u mužů, dredy , pejzy, vyholení hlavy… podle stylu účesu lidé usuzují např.: na vaši konzervativnost nebo liberálnost, příslušnost k některé kultuře, na identifikaci s různými módními trendy, názorovými směry… Dekorace prostoru - také prostor, ve kterém žijeme, pracujeme, mnohé vypovídá o nás samotných, o vašem postavení, ekonomické situaci, vkusu, zájmech, estetickém cítění, pořádkumilovnosti, avantgardnosti… Čichová komunikace - čichová (olfaktorická) komunikace hraje velmi důležitou roli v obrovském počtu situací a v současné době se z ní stal “velký byznys”- např.: aromaterapie…. Dva signály jsou v čichové komunikaci nejdůležitější:
179
• signály přitažlivosti : lidé používají různé parfémy, toaletní vody, pudry, krémy, mýdla, koupelové pěny... aby zvýšili svoji přitažlivost pro druhé, ale také vlastní dobrý pocit ze svého těla.
• signály identifikační: vůně se často využívají k vytvoření image nebo identity nějakého výrobku. Existují také důkazy, že člověk dokáže identifikovat určité jedince svého druhu čichem (např. malé děti byly schopny identifikovat trička svých sourozenců pouze čichem). Furlow šel dokonce tak daleko, že prohlásil: ”jestliže vám tělesný pach vašeho muže připomíná vašeho otce nebo bratra, možná by bylo vhodné provést genetické testy předtím, než s ním počnete dítě.”
Dary Dary, jimiž obdarováváte své okolí jsou také jedním z aspektů neverbální komunikace. Dar může naznačovat stupeň intimnosti vztahu dárce a obdarovaného, nebo také stupeň závazku, existují i tzv. “pygmalionské dary” - to jsou takové, prostřednictvím kterých si dárce přes obdarovaného splňuje svoje nenaplněná přání (darují-li rodiče dítěti knihy a nějaké vědecké vybavení – pravděpodobně sní o tom, že jejich potomek bude studovat a stane se vědcem; intimní partner, který dává nějaké stylové oblečení, zřejmě chce, aby se partner oblékal jinak…) Obdarovávání je ale také podloženo kulturními zvyky a pravidly. Nevhodné dary mohou lidi spíše rozdělovat než sbližovat. Různé kultury připisují různým věcem, které darujete různé symbolické významy (např.:
• negativně budou reagovat belgičanka na chryzantémy, číňanka na hodiny. Důvod: chryzantémy i hodiny jsou v těchto kulturách považovány za připomínku smrti.
• Rozmrzelost vzbudíte u arabského podnikatele tím, že mu při prvním setkání předáte dar. Stejně bude reagovat na láhev koňaku, kterou mu přinesete na usmířenou při další příležitosti. Důvod: dar při prvním setkání se v této kultuře vykládá jako úplatek, koňak a vůbec alkohol je v islámských kulturách zakázaný a není možné ho vybrat jako dar.
• Přinesete-li svému keňskému kolegovi květiny, bude se tvářit zmateně. Květiny se v Keni dávají pouze jako vyjádření kondolence.
• Vaše švýcarská kolegyně bude zase zmatená, pokud jí darujete 14 rudých růží – je to pro ni symbolické milostné vyznání.
• Iránské přítelkyni když darujete žluté růže, bude se na vás také divně dívat. Pro ni tento dar totiž symbolizuje nepřátelství a negativní postoj dárce k ní.
• Vaše čínská přítelkyně, když jí darujete sadu příborů, dar nerozbalí a když, tak se urazí. Číňané nemají ve zvyku otevírat dárky před dárcem. Nože (nůžky) pro ně symbolizují přerušení vztahů.
8.2.2. Komunikace dotykem - haptika je pravděpodobně nejprimitivnější formou neverbální komunikace (Montagu,1971). Hmat se rozvíjí dříve než ostatní smysly. Dokonce již v době nitroděložního života dítě přijímá hmatové podněty. Dítě brzy po narození hmatem prozkoumává svůj okolní svět i sebe samo, přijímá mnoho taktilních podnětů. Vzájemné dotyky se řídí mimo jiné také kulturními zvyklostmi a pravidly. Např.: Afroameričané se vzájemně dotýkají více než Euroameričané. Japonci se vzájemně dotýkají mnohem více než Anglosasové, kteří se zase dotýkají mnohem méně než obyvatelé jižní Evropy.
180
Významy dotyků ( dle Jones a Yarbrougha,1985): • Vyjádření pozitivních emocí : podpory, ocenění, sexuální zájem, náklonnost • Vyjádření hravosti ve smyslu náklonnosti nebo také agresivity • Ovládání nebo usměrňování chování, postojů nebo pocitů druhého (např.: vyžadujete-li
pozornost, dotknete se druhého). • Rituální dotyky se týkají pozdravů a loučení (podání ruky, objetí) • Funkční dotyky jsou takové, které provádíme za účelem určitého úkonu (odstranění
smítka z obličeje či oděvu druhého, pomoc při vystupování z auta…). Henleyová (1977) tvrdí: “ dotyky potvrzují nadvládu mužů nad ženami. Dotýkat se žen je pro muže běžná denní praxe, ať je to v restauraci, v kanceláři, ve škole. Muži tím dokazují své “nadřazené postavení.” Když se naopak dotýkají ženy mužů, vysvětlení ve smyslu dominance žen není přijatelné (pro muže). Muži si tyto dotyky mohou vykládat jako sexuální výzvu”.
Dotyky a kulturní odlišnosti Funkční dotyky jsou v některých kulturách za nepřípustné. V Koreji se považuje za neuctivé a příliš intimní gesto, když se prodavač dotkne zákazníka při vracení drobných peněz. Muslimské děti jsou vychovávány tak, aby se nedotýkaly příslušníků opačného pohlaví. Dotýkat se cizích lidí je v Japonsku tabu a proto Japonci dbají velmi pečlivě na dodržování patřičného odstupu. Některé kultury (jihoevropské, středovýchodní) jsou kontaktní kultury, jiné (severoevropské, japonská) jsou kultury nekontaktní. Kontaktní kultury se vyznačují tím, že jejich členové mezi sebou zachovávají malý odstup, dotýkají se vzájemně při konverzaci, mnohem více se k sobě obracejí čelem a udržují delší soustředěný oční kontakt. Opačně se chovají členové nekontaktních kultur. Proto lidé z kontaktní kultury mohou být při komunikaci s člověkem z nekontaktní kultury vnímáni jako neodbytní, agresivní, nevhodně důvěrní. Naopak člověk z nekontaktní kultury bude vnímám člověkem z kultury kontaktní jako chladný, odměřený, rezervovaný, nezúčastněný. Vyhýbání se dotykům: stejně tak, jako dovolíme některým aby se nás dotýkali a umožníme jim to, máme také sklony vyhýbat se dotykům určitých lidí nebo dotykům za určitých situací. Andersen a Leibowitz zjistili, že existuje vztah mezi odmítáním dotyků a obavou z komunikace. Ti, kteří se obávají ústní komunikace také se ve velké míře obávají dotyků. Stejně tak se jich obávají lidé uzavření. Jak důvěrná sdělení, tak dotyky jsou formami intimní komunikace, takže lidé, kteří nejsou schopni sbližovat se s druhými v mluveném projevu, zřejmě k tomu nejsou ochotni ani prostřednictvím dotyků. Starší lidé mívají větší nechuť k dotykům opačným pohlavím než lidé mladší. Muži se vyhýbají dotykům se stejným pohlavím více než ženy. Ženy se dotykům se stejným pohlavím nevyhýbají, avšak dotykům s opačným pohlavím se vyhýbají více než muži.
8.2.3. Mimojazykové projevy a ml čení Mimojazykové – paralingvistické projevy znamenají neverbální, vokální dimenze řeči. Nejde přitom o to, co říkáme, ale jak to říkáme. Také mlčení je sice absencí zvuku, ale není absencí komunikace. Mimojazykové projevy Přízvuk a slovosled ve větě jsou jedním z aspektů mimojazykového projevu. Dalšími jsou rychlost, hlasitost a rytmus řeči. Patří sem také vokalizace – zvuky, které vydáváme, když pláčeme, šeptáme, říháme, zíváme, nebo ječíme (Trager,1958, 1961; Argyle, 1998).
181
Změníme-li například rychlost řeči nebo hlasitost, druzí pak význam toho, co říkáme, vnímají jinak. Na základě mimojazykových prostředků, které používáme, si ostatní vytvářejí úsudek o nás (o naší moci, o důvěryhodnosti, o našich emocích). Problematičtí posluchači ( J.A.DeVito,2001) Typ naslouchání Projevy (Dez)interpretace projevů Statický posluchač Neposkytuje zpětnou vazbu,
zůstává relativně bez pohybu a bez výrazu.
Proč nereaguje? Slyší mě?
Posluchač poskytující monotónní zpětnou vazbu
Zdá se, že reaguje,ale bez ohledu na to,co říkáte, reakce se nemění.
Neříkám nesmysly? Proč se pořád usmívá? Vždyť to myslím naprosto vážně.
Nadměrně expresivní posluchač
Reaguje extrémně úplně na všechno.
Proč je tak expresivní? Neřekl jsem přece nic tak provokativního. Až se dostanu k pointě, bude z toho mít snad srdeční záchvat.
Čtenář/pisatel Když vám naslouchá, čte nebo píše a pouze příležitostně vzhlédně.
Jsem tak nudný? Jsou týden staré noviny zajímavější než to, co povídám?
Posluchač vyhýbající se přímým pohledům
Dívá se kolem dokola, ale nikdy ne na vás.
Proč se na mě nedívá? Mám snad v zubech špenát? Nemůže mě ani vidět?
Duchem nepřítomný posluchač
Poslouchá součsně i něco jiného. Často má na uších sluchátka, v nichž je zvuk tak hlasitý, že ruší vaše vlastní myšlenky.
Kdy asi vypne tu hudbu a začne skutečně poslouchat? Jsem tak nudný, že k mé řeči potřebuje hudební kulisu?
Čekající posluchač Čeká na příležitost, aby mohl převzít slovo
Poslouchá mě a nebo si vypočítává vhodnou chvíli, kdy mě přeruší?
Posluchač dokončující myšlenky mluvčího
Vynechte jen málo a hned dokončí vaši myšlenku.
Jsem tak snadno předvídatelný? Proč se vůbec obtěžuji něco říkat, když už ví, jak to bude?
Vnímání efektivity komunikace - jako efektivnější je hodnocena komunikace rychlejší. Velká rychlost ale může snižovat úroveň chápání, neposkytuje druhému dostatečný čas na promyšlení odpovědi, příp. se posluchač zaměří jen na rychlost řeči, ale obsah není schopen vnímat!
182
Ml čení
“ Řeč je civilizace sama. Slovo, dokonce i slovo nejvíce si protiřečící, uchovává kontakt.
Je to mlčení, které izoluje.” (Thomas Mann)
Ale Karl Jaspers (filosof) řekl: “ konečným stadiem myšlení stejně jako komunikace je mlčení.” Filosof Max Picard zjistil, že: “mlčení není nic výlučně negativního, není pouhou absencí řeči. Samo o sobě představuje pozitivní a ucelený svět.” Důležité je: mlčení něco sděluje. Naše mlčení komunikuje stejně intenzivně jako jakékoli slovní vyjádření. Funkce mlčení: mluvícímu poskytuje čas na přemýšlení, na formulaci a uspořádání verbální komunikace. Před signalizací velkého konfliktu a nebo velkého projevu lásky často nastává pomlka, která zřejmě má posluchače připravit na závažnost následujícího sdělení. Lidé někdy používají mlčení jako zbraň, kterou chtějí ranit toho druhého (viz např.“tichá domácnost”, jedná se o formu odmítání uznání přítomnosti toho druhého). Po vzájemném konfliktu spolu dva lidé přestávají mluvit, což představuje určitý druh trestu. Mlčení může ale také znamenat vyjádření osobní úzkosti, nesmělosti, pocitu ohrožení. V situaci, kdy se ocitneme mezi neznámými lidmi nás mlčení ochraňuje před negativními reakcemi na nás. V konfliktních situacích je mlčení cestou, jak se vyhnout určitým tématům a tak zabránit vyslovení něčeho, čeho by jedna či druhá strana mohla později litovat. V těchto situacích také mlčení poskytuje prostor pro ochlazení vášní a zabrání se tím vyvrcholení konfliktu způsobem, který by pak nešlo vzít zpět. Mlčení může sdělit emocionální reakce podobně jako oči, obličej nebo ruce. Je možno tak vyjádřit také neochotu spolupracovat nebo vzdor, rozmrzelost, zlost (včetně zkřížení paží na prsou a “přitažením nosu”). Mlčení může také vyjadřovat náklonnost, lásku, zejména ve spojitosti s dlouhými vzájemnými pohledy do očí. Lidé mlčí také tehdy, když nemají co říci. Kulturní odlišnosti a mlčení: v USA se na mlčení často pohlíží negativně (mlčení dekódují jako: neposlouchá, nemá nic zajímavého, nechápe diskutované téma, je lhostejný, je velmi ponořený do sebe…). Naproti tomu v Japonsku považují mlčení za vhodný způsob komunikace v mnoha situacích.
8.2.4. Dimenze času v komunikaci - jedná se o využívání času - jak ho organizujeme, jak na něho reagujeme, jaká sdělení
vyjadřuje. V interpersonální komunikaci jsou dva důležité aspekty: Kulturní čas – existují dva typy kulturního času: formální a neformální. Formální čas se ve většině zemí dělí na sekundy, minuty, hodiny, dny, roky. Některé kultury ale používají ke stanovení formálního období času fáze Měsíce nebo roční doby. Formální časové jednotky tedy mohou být libovolné a každá kultura si je může stanovit tak, jak jí vyhovují. Neformální čas jsou obecně používané časové termíny jako např.: navždy, ihned, brzy, rovnou, co nejdříve… Tento čas působí nejvíce komunikačních problémů, protože tyto významy mohou být pro každého člověka jiné. Postoj k času může být v každé kultuře jiný. Významným rozdílem je monochronická a polychronická časová orientace. V monochronických kulturách (Německo, Skandinávie, USA, Švýcarsko) se lidé věnují vždy jen jedné věci, svůj čas mají rozdělený na úseky určené pro všechno, co dělají. Polychronické kultury ( Latinoameričané, středozemci, Arabové) se naproti tomu věnují řadě činností najednou. Žádná kultura ale není striktně monochronická nebo striktně polychronická. Japonská a část Americké kultury obě
183
časové orientace kombinují. Při interakci lidí různé časové orientace může vyvstat řada problémů a nedorozumění, pokud si zainteresované strany nejsou vědomy této zvláštnosti!
Monochronicky orientovaný člověk Polychronicky orientovaný člověk Dělá jen jednu věc Dělá několik věcí současně
Bere časové rozvrhy a plány velmi vážně, jejich porušení omlouvá jen z nejzávažnějších důvodů
Považuje časové rozvrhy a plány za užitečné, ale nikoliv za dogma, podle jeho názoru je lze porušit z mnoha různých důvodů
Považuje práci za nejdůležitější součást svého života, dokonce za důležitější než svoji rodinu
Považuje interpersonální vztahy a rodinu za důležitější než práci
Považuje soukromí za nesmírně důležité, zřídkakdy si sám vypůjčuje nebo půjčuje druhým, pracuje nezávisle
Udržuje aktivní kontakty s druhými, pracuje v přítomnosti s mnoha lidmi současně
Sociální hodiny jsou nesmírně zajímavým aspektem kulturního času (Neugarten,1997). Každá kultura a užší společnost v jejím rámci udržují určitý časový rozvrh, který diktuje, kdy je správný čas udělat řadu důležitých věcí (kdy začít s někým chodit, kdy ukončit studium, kdy si koupit vlastní dům, kdy mít děti). S těmito sociálními hodinami se seznamujeme postupně od dětství a vštěpujeme si je do podvědomí. Na základě sociálních hodin hodnotíme také vlastní společenský a profesionální vývoj. Jestliže jste na tom stejně se svými vrstevníky, cítíte, že se vyrovnáte ostatním, že jste schopní a jste součástí skupiny. Pokud se opozdíte, pravděpodobně zažijete pocity vlastní neschopnosti a nespokojenosti se sebou samým. Psychologický čas – vztahuje se k významu připisovanému minulosti, současnosti a budoucnosti. Při orientaci na minulost máte minulost v obzvláštní vážnosti. Oživujete minulé časy, staré metody považujete za nejlepší. Události vidíte jako neustále opakující se koloběh, moudrost minulosti vidíte jako použitelnou i v současnosti. Při orientaci na současnost žijete přítomností, aniž byste něco plánovali do budoucnosti. Při orientaci na budoucnost žijete pro následující dobu. Časová orientace, kterou si osvojíte, závisí na našem socioekonomickém zařazení a osobních zkušenostech. Vědci tvrdí, že: “Dítě rodičů vykonávající nekvalifikovaná nebo méně kvalifikovaná povolání se obvykle zařadí do skupiny, která preferuje orientaci na přítomnost, fatalismus a hédonismus. Dítě manažerů, učitelů, nebo rodičů jiných podobných profesí se orientuje na hodnoty a strategie sloužící k dosažení úspěchů” (Gonzales, Zimbardo,1985). Čím více jste orientovaní na budoucnost, tím větší je předpoklad vašich vyšších příjmů v budoucnosti. Nejsilnější orientace na přítomnost je patrná mezi muži s nejnižšími příjmy. Osoby orientované na budoucnost, které pracují na svých budoucích cílech, často pohlížejí na ty, kteří jen užívají přítomnosti a neplánují budoucnost, jako na líné, nemotivované jedince. Naopak lidé orientovaní na přítomnost mohou považovat ty, kteří se orientují na budoucnost, za posedlé hromaděním bohatství, zvyšováním svého postavení. V podmínkách naší země je možno tento rozpor a vzájemné nepochopení vidět např.: mezi majoritní společností a Rómy.
8.2.5. Konverzace má pět fází: úvod, předběžnou informaci, vlastní záležitost, zpětnou vazbu a závěr. Efektivně konverzovat znamená přizpůsobit se situaci v těchto pěti dimenzích: otevřenost, empatie, pozitivnost, bezprostřednost, řízení interakce, působivost (expresivita), orientace na druhé.
184
Konflikt – pro pochopení a pro efektivní zvládnutí konfliktu je důležité znát a respektovat také jeho kulturní dimenzi. Kultura ovlivňuje jak předměty sporů, tak také představy lidí o vhodnosti nebo nevhodnosti určitých strategií jejich řešení. Je např. pravděpodobné, že v kolektivistických kulturách (Ekvádor, Indonésie, Korea) se konflikty budou odehrávat v oblasti porušování kolektivních nebo skupinových norem a hodnot. Naopak v individualistických kulturách (USA, Kanada, západní Evropa) je větší pravděpodobnost výskytu konfliktů při porušení individuálních norem. Také způsob projevu konfliktu má své kulturní odlišnosti – například v Japonsku, Číně je nemyslitelné, aby došlo k zahanbení člověka, se kterým jste ve sporu! Tato strategie zachování tváře brání použití strategií jako je osobní odmítnutí nebo slovní agresivita. V USA se naopak zase od mužů i žen očekává, že budou svá přání a své stížnosti vyjadřovat otevřeně a přímo. Kultury středního východu a Tichomoří ale odstrašují ženy od takového vyjadřování a vyžadují od nich povolný a souhlasný postoj. Rodilí Američané potlačují interpersonální konflikty tím, že se učí omezovat své emocionální projevy (Brant, 1990). Na tomto místě ukončíme výklad interpersonální komunikace v teoretické rovině. Zbývá ještě mnohé, co nebylo zmíněno a proto si vás dovolíme odkázat na odbornou literaturu, která vám poskytne mnoho informací např. o tom, jak vést konflikt, jak ho ukončovat, jak efektivně vyjednávat, o interpersonálních vztazích apod. Základem vám může být publikace, ze které jsem čerpali při zpracování celé kapitoly Základy mezilidské komunikace od A.J.DeVita. 8.3. Komunikace s cizinci ve zdravotnickém za řízení
Komunikace s cizinci ve zdravotnickém za řízení Komunikace je definována jako lidská schopnost užívat výrazových prostředků ( slovních a neslovních) k vytváření a udržení mezilidských vztahů. Komunikace se uskutečňuje sdělovacím procesem v němž člověk projevuje svoje city, vůli, myšlenky a sděluje informace (Honzák, R.,1997 ).
Pro každý jazyk je základním sdělovacím prostředkem řeč mluvená. Řeč psaná je sekundární formou, kterou mnoho jazyků ani nemá. Lidé dané etnické a kulturní skupiny hovoří plynule jazykem svojí skupiny, ale nemusejí ovládat jazyk kraje ve kterém žijí, případně ve kterém se momentálně nacházejí. Dostávají – li se takovíto jedinci do nemocničního zařízení a nejsou schopni na základě neznalosti jazyka vyjádřit svoje těžkosti, popsat problémy a porozumět instrukcím, dochází k neuspokojování potřeby komunikace. Tato jazyková bariéra a s ní související nedostatek informací může vyvolat frustraci, strach, úzkost, hněv, smutek a mnoho dalších nepříznivých emočních stavů, které jsou projevem neuspokojené potřeby jistoty a bezpečí , jež jsou řazeny mezi základní lidské potřeby ( Trachytová, E a kol., 1999 ).
Vlivem nedostatečné informovanosti prokazuje člověk také neznalost nebo neporozumění danému problému. Chybění informací nemocnému také ztěžuje adekvátní rozhodování a může vést k nedodržení léčebného režimu, nesprávnému plnění instrukcí někdy v konečném důsledku až ke vzniku zbytečných komplikací.
Dle kodexu práv pacientů na celém světe je zakotveno právo na informace, týkající se jeho zdravotního stavu, způsobu léčby, prognózy, znalost jmen všech osob, které se na léčbě podílí. A v neposlední řadě i informace o všech rizicích, která s sebou navrhovaná léčba přináší.
185
I ve 3 paragrafu etickém kodexu České lékařské komory se v bodu 4 uvádí : „ Lékař je povinen srozumitelným způsobem, odpovědně informovat nemocného………“( Haškovcová, H., 1994 ). Je pochopitelné, že z výše uvedených důvodů se každé zdravotnické zařízení snaží vyvíjet strategie přístupu k pacientovi/ klientovi, tak aby byly maximálně uspokojeny jeho potřeby a to i v případě jedná – li se o cizince, který plně neovládá jazyk dané země v jejíž zdravotnickém zařízení se nachází. Jedné se i o jiné důvody, které nás vedou k řešení této problematiky. Jsou jimi snaha o zvýšení kvality a efektivnosti poskytované péče. Různé systémy financování nemocnic, které jsou zaváděny, jako prostředek efektivnosti a hodnocení péče, mění zdravotnická zařízení v hospodářské provozy, jejichž přežití a úspěch závisí na ekonomických kriteriích. To znamená, že v budoucnosti při zpřísněných podmínkách soutěže bude hrát velkou roli efektivita a délka péče. Stejnou měrou rostou i požadavky na cílově orientovanou, efektivní komunikaci s pacientem/ klientem, stejně tak jako nutnost vybudování služeb orientovaných na pacienty/ klienty.
Péče o migranty, kteří nemluví nebo jen velmi málo mluví jazykem dané země s sebou přináší i pro zdravotnické zařízení finanční zatížení ve smyslu finančně náročných vyšetření, prodlouženou délku pobytu z důvodů výskytu vyššího procenta komplikací v této skupině. Také časté propouštění nedostatečně poučeného pacienta, což s sebou přináší opakované hospitalizace. Domníváme se, že s globalizačními tendencemi a rozšiřováním hranic EU budeme, a do určité míry jsme již nyní, konfrontování s migračními tendencemi a jejich důsledky. Můžeme očekávat, že nastane podobná situace jako ve velkých městech západní Evropy, kde ve třetím největším městě Německa, Mnichově ( po Frankfurtu a Stuttgartu ) je 22,6 % cizinců. V Německu je celkem přibližně 7,3 miliónů cizinců, což z celkového počtu obyvatel Německa představuje 9% populace ( 2001 ). Nemocnici našeho externího poradce s 1300 lůžky disponuje 2 588 pracovními místy zdravotnických pracovníků ( zdravotní sestry, lékaři, zdrav.-tech. asistent, rehabilitační pracovníci,…), z nich jsou v 374 případech zaměstnáni cizinci, což tvoří 25, 32 %. Počet pacientů cizí státní příslušnosti v tomto zdravotnickém zařízení představuje cca 19%. Bohužel, zdravotní pojišťovny nezohledňují práva pacientů na informace do důsledků, to znamená, že náklady spojené s nasazením tlumočníka nehradí. To vedlo našeho externího poradce nemocnici Mnichov – Schwabing (KMS) k vypracování projektu vnitřní nemocniční tlumočnické služby a od roku 1996 i její úspěšné realizaci.
Naši partneři vycházeli při koncipování projektu ze skutečnosti, že zaměstnávají ve všech provozech ( největší procento tvoří jedinci poskytující ošetřovatelskou péči 19,13 %) cizí státní příslušníky, kteří jsou odborníky ve svém oboru a navíc jsou schopni komunikovat v německém jazyce. Úroveň jazykových schopností nemusejí dokládat žádnými certifikáty, ale v komunikaci s vedoucí projektu, tato sama posoudí, splňuje–li daná osoba požadavky kladené na tlumočníka zdravotnického zařízení a podle toho jej zařadí do seznamu tlumočníků, či nikoliv. Tlumočníkem se také může stát také příslušník německé národnosti s dobrými jazykovými znalostmi. Tato činnost je dobrovolná a vykonává ji zdravotnický personál, pokud je jedinec vybrán a chce tuto činnost vykonávat, je mu vystaveno oprávnění k překladatelské činnosti ( viz příloha č. 4) U vybraných jedinců se předpokládá vysoká míra empatie a angažovanosti vůči krajanům, pramenící ze znalosti migračních těžkostí a prodělaných fázích kulturního šoku ve vlastním životě. Využití tlumočníků vnitřní nemocniční služby je zpravidla k ústnímu tlumočení. Existují i písemné překlady krátkých textů, které jsou spíše výjimkou a nemají právní podklad, tyto se týkají návštěv na intenzivních odděleních, obsluhy automatů, hygienických opatření u pacienta s infekčním onemocněním, nápisy v ambulantních odděleních atd.
186
Ústní nasazení tlumočníka se děje na základě vzneseného požadavku. Každé oddělení má přístup k intranetu, kde je vyvěšen i seznam překladatelů vnitřní nemocniční tlumočnické služby a tím pádem si může v seznamu vyhledat tlumočníka, kterého potřebuje a kontaktovat se přímo s ním.Tento seznam je neustále doplňován a každého čtvrt roku probíhá jeho celková aktualizace. S informacemi zveřejněnými na intranetu musí tlumočník souhlasit ( viz příloha č. 3). Jedná se o přehlednou tabulku, v níž je uveden jazyk, který tlumočník ovládá, jeho jméno, služební telefonní číslo, oddělení na kterém pracuje a pracovní zařazení. Nejčastěji využívají služeb tlumočníků lékaři ( 60%) za účelem odebrání anamnézy, sdělení výsledků, vysvětlení plánovaných vyšetření, získání souhlasu k operaci, či zákroku, dále pak před propuštěním pacienta do domácího léčení. Ohodnocení tlumočnického nasazení je počítáno jako pracovní doba, která není proplacena, ale je nahrazena v podobě volna. Je rozlišováno mezi akutním tlumočením, které se musí uskutečnit ihned ( akutní situace, příjem,…) V takovém případě se tlumočník musí domluvit se staniční sestrou nebo vedoucím služby, že musí opustit oddělení. Dále musí informovat svoje pracovní místo o tom, kde se v průběhu tlumočení nachází s uvedením telefonního čísla a jeho tlumočení může trvat maximálně 1 hodinu. Druhou formou tlumočnického nasazení je normální tlumočení, kdy tlumočník udává jeho termín, který musí navazovat na službu ranní nebo předcházet službě odpolední. Tlumočení může trvat maximálně 1 hodinu. Výjimku může udělat pouze vedoucí projektu, jedná–li se o vážné situace ( př. psychoterapie, sociální služba, rozhovor duchovního s rodiči). V průměru trvá nasazení tlumočníků v této nemocnici ca 30 min. Je pravidlem, že jeden den v roce je počítán jako pracovní den, slouží k setkání všech členů tlumočnického týmu ( viz níže). Vzdělávání. Tlumočníci jsou před nástupem svoji činnosti instruováni vedoucí projektu (viz příloha č.1) a v pravidelných intervalech vzděláváni. Výše uvedené setkání tlumočníků - tento den slouží ke vzdělávání tlumočníků, kde jsou zařazeny do programu modelové situace a hraní rolí, sloužící ke zvládání náročných situací spojených s tlumočením, dále potom výměna zkušeností, úvahy o organizačních zlepšeních a v neposlední řadě odborné přednášky, či představení migračních zařízení a úřadů města. Vlastní tlumočení je zahájeno tím, že se tlumočník představí pacientovi/ klientovi i podáním ruky, objasní mu, že je zaměstnancem nemocnice a nikoliv překladatelem z povolání a vyžádá si jeho písemný souhlas ( viz. příloha č. 2). Překladatelé jsou právně chráněni tím, že jsou zaměstnanci zdravotnického zařízení. Pokud je tlumočník nasazen v regulérní pracovní době se souhlasem svého nadřízeného, musí neprodleně tomuto sdělit číslo telefonní linky na které se v průběhu tlumočení nachází. Tlumočník si má sednout vedle osoby, která si jej k tlumočení objednala, aby viděl pacientovi do očí. Tlumočník má trvat na přímé formulaci a odmítat zprostředkovanou komunikaci. Tlumočník má také právo tlumočení přerušit ( např.: cítí–li se být danou situací přetížen po psychické stránce, při poranění kulturního cítění, atd. viz příloha č.1 bod 4). Nasazení tlumočníka může trvat maximálně 1 hodinu a minimálně ½ hodiny. Po ukončení tlumočení je překladatel povinen svoje nasazení zdokumentovat ( viz příloha č. 5) a tuto zprávu zaslat vedoucí projektu vnitřní poštou na ředitelství nemocnice. V čem spočívá přínos vnitřní nemocniční tlumočnické služby?
Ze zkušeností našeho zahraničního partnera se vnitřní provozní kultura se pozitivně změnila, celé zařízení se otevřelo interkulturelně a zvýšila se kvalita zařízení po stránce humánní. Tlumočníci mají také vyhraněný cit pro kooperaci a identifikaci, jsou velmi spokojeni se svou prací v daném zdravotnickém zařízení. Často při těchto překladatelských aktivitách zažívají ocenění, které se jim jindy ( v privátním životě jako cizincům ) nedostává. Tlumočníci zprostředkovávají pacientům poselství, toto zdravotnické zařízení je v pořádku, dovolí mi s tebou mluvit a já tady pracuji. Reakce pacientů i příbuzných na překladatelskou službu jsou velmi pozitivní a compliance se mnohdy výrazně zlepšuje již po prvním nasazení
187
tlumočníka. Pro lékaře představuje značnou úlevu, mohou – li se obrátit na tlumočníka při jazykových problémech, tím mohou efektivněji pracovat, přídavná a další vyšetření mohou být volena optimálně a rychle. Stejně tak vedení nemocnice chválí optimální náklady, kterých je dosaženo prostřednictvím zlepšeného dorozumění se, tedy komunikací.
Sami tlumočníci vykazují vysokou angažovanost a připravenost pomáhat. Prostřednictvím nabídky vnitřní nemocniční tlumočnické služby mohou podporu svých krajanů provádět na profesionální úrovni a dostává se jim také ocenění od svých kolegů i pacientů. Rozhovory za účasti tlumočníka zvyšují vnímavost, interkulturelní cítění a kompetenci personálu.
Celkově je možné hodnotit poskytování těchto služeb jako velmi přínosné pro celé zdravotnické zařízení, což může doložit z vlastních zkušeností také Dr.Halmo, spoluřešitelka tohoto projektu, protože v uvedené nemocnici byla mimo jiné zařazena i do tlumočnických služeb. Doporučení pro česká zdravotnická zařízení
V České republice musíme vycházet z odlišných podmínek. Nejdůležitější z nich je národnostní skladba zaměstnanců zdravotnických zařízení, která není ještě natolik různorodá jako v Německu, tam opravdu není výjimkou, když se ve službě o 4 – 6 osobách vyskytuje pouze jedna nebo dvě osoby německé národnosti. Sama jsem byla svědkem toho, jak se v jednom zdravotnickém zařízení řešila situace, že je nutné předávat službu v němčině i když je v té či oné službě převaha cizích státních příslušníků. Prvním krokem by mělo být zvolení pracovníka nemocnice (př. z oddělení kvality) – hlavního řešitele projektu, který vypracuje projekt vybudování nemocniční tlumočnické služby s pevně stanovenými podmínkami. Tyto podmínky by se měly týkat toho, kdo může být zařazen do vnitřní tlumočnické služby nemocnice, úrovně znalostí cizího jazyka, která bude muset být doložena, způsobu odměňování těchto tlumočníků, jejich kompetencí a dokumentace k tomu potřebné. Stejně tak by bylo nutné ošetřit tuto problematiku legislativně.
Navrhujeme výběr tlumočníků v našich podmínkám v první linii z řad cizích státních příslušníků zaměstnanců nemocnice nebo, jedná – li se o fakultní nemocnici a ve městě se také nachází univerzita, či jiná vysoká škola, která vzdělává cizí státní příslušníky, pak se nabízí možnost výběru zahraničních studentů, případně studentů české národnosti, studující jazyky.
Dále pak je možný výběr překladatelů pro vnitřní tlumočnickou službu z řad zaměstnanců nemocnice, kteří pobývali na zahraniční stáži alespoň jeden rok a nebo se učí cizímu jazyku. Stejně tak by bylo možné spojit se s místní jazykovou školou a angažovat pro tuto práci její studenty vyšších ročníků či přímo učitele. Ohodnocení tlumočníků by mohlo být řešeno podobně jako u našeho externího poradce, to znamená pokud by se jednalo o zaměstnance nemocnic, formou náhradního volna. Pokud by se nejednalo o zaměstnance nemocnic, ale dobrovolníky, kteří by tlumočnickou aktivitu vykonávali bez nároku na odměnu ( studenti) nebylo by potřeba shánět žádné dotace, ale promyslet formu společenského ocenění. Pokud by tuto činnost nevykonávali dobrovolníci, bylo by možná reálné získat i nějaké dotace od sociálního odboru města a nebo migračního úřadu. Ve velkých městech se také nabízí možnost získání sponzorů pro tento projekt z řad zahraničních investorů působících v regionu.
Při sestavování dokumentace v souvislosti s vnitřní tlumočnickou službou mohou posloužit jako výchozí, dokumenty uvedené v přílohách č.2 - 5, které je možné dle potřeby přepracovat a přizpůsobit potřebám konkrétního zdravotnického zařízení. V začátcích zavádění projektu bude určitě nutná podpora a odborné konzultace, které jsme ochotni na požádání poskytnout nebo zprostředkovat.
188
8.3.1. Příloha č. 1 Instrukce překladatelům Instruktionen an die Dolmetscher des hausinternen Dolmetscherdienstes Krankenhaus München-Schwabing Instrukce překladatelům, vnitřní nemocniční tlumočnické služby Nemocnice Mnichov - Schwabing/ Německo 1. Čas překladu/ tlumočení Nejlépe si sám domluvte časový a obsahový rámec Vašeho tlumočnického nasazení. Je – li to možné, naplánujte Váš termín před nebo po Vaší pracovní době, aby Vás Vaši pracovní kolegové nemuseli v práci zastupovat. (Předložte čas tlumočení Vašemu nadřízenému, který jej započítá jako pracovní dobu). Překládáte – li v průběhu vaší pracovní doby, domluvte se prosím předem s Vašim služebním nadřízeným a zanechejte telefonní číslo, kde se budete v případě nouze nacházet. 2. Doba tlumočení/ započítáno jako pracovní doba Je pravidlem, že jedno tlumočnické nasazení má trvat maximálně 1 hodinu. Musel – li byste z důvodu naléhavé situace přijít z domu, pak by se mohlo stát, že by byla doba jednoho tlumočnického nasazení překročena právě časem vynaloženým na cestu. Máte – li velmi krátké tlumočnické nasazení, můžete jako minimální pracovní dobu počítat půl hodiny. 3. Tlumočnická složka Ke všem Vašim tlumočením si prosím vezměte Vaši tlumočnickou složku. Oprávněním k tlumočení se můžete prokázat osobě, která Vás požádala o služby. Stejně tak potřebujete formulář s instrukcemi. Dokumentaci vyplňte prosím hned po nasazení a zašlete paní ………………., která koordinuje a vede překladatelskou službu nemocnice. 4. Vlastní tlumočení Nejprve se prosím představte pacientovi/ příbuzným, vysvětlete Vaše zařazení (nemocniční tlumočník) a poproste pacienta nebo příbuzného o písemný souhlas. ( Formulář “Vyjádření souhlasu pacienta/ příbuzného”) Posaďte se nejlépe na stranu toho, pro nějž máte tlumočit, tak abyste oba mohli udržovat oční kontakt s pacientem / příbuznými. Překládejte větu po větě. Nic nevynechávejte a nic si nepřidávejte. Nenechejte se zmanipulovat k vykonávání pověření, jako například: “ Řekněte, že…………..”. Trvejte na přímé řeči, toho kdo Vás povolal, i když tato osoba musí formulovat nepříjemné zprávy. Přerušte tlumočení, -máte – li otázky k obsahu, pojmy, např. nemůžete přeložit, - cítíte – li se duchovně přetěžováni (př.: konfliktní hovory, pacient pláče,…) -domníváte – li se, že postup toho, kdo Vás povolal, ve značné míře odporuje kulturním zvyklostem nebo hodnotám pacienta / příbuzných případě Vašim krajanům. V takovém případě oznamte pacientovi / příbuzným, že musíte tlumočení na krátko přerušit, abyste se na něco zeptali, tak pacient ví, že nemluvíte o něm. Překročí – li tlumočení Vaše překladatelské možnosti, máte povinnost jej přerušit. Oznamte pacientovi/ příbuzným, že není ve Vašich silách přesně a dostatečně překládat a najdete dalšího tlumočníka pro pokračování rozhovoru.
189
Přesvěčte se na konci tlumočení, že jsou všechny otázky pacienta/ příbuzných dostatečně vysvětleny. Vyskytnou – li se problémy nebo otázky v průběhu Vašeho tlumočení, co nejrychleji se poraďte s paní …………….., tel……… 5. Pracovní úraz Úrazy v průběhu tlumočnického nasazení jsou pracovní úrazy. Utrpíte – li úraz cestou z domova do nemocnice, pro tento případ jste také pojištěni. Nahlaste Váš úraz prosím neprodleně a nechejte si vystavit písemně požadavek na Vaše tlumočnické služby.
190
8.3.2. Příloha č. 2
Údaje pacienta/ štítek Údaje pacienta/ štítek: Příjmení: Jméno: Datum narození.: Evidenční číslo: Oddělení:
Vyjádření souhlasu pacienta
k nasazení vnitřní nemocniční tlumočnické služby
Já, ............................................................................................................................. (Jméno pacienta/ příbuzného*)
souhlasím s tím, aby vnitřní tlumočnická služba nemocnice pro mě překládala. Jsem si vědom toho, že tlumočení je prováděno pracovníky nemocnice a nemůže nahradit překlad diplomovaným a právně uznaným tlumočníkem. v………………., dne .................. ....................................................... Podpis *) nehodící se škrtněte Prosím, pošlete tento list po každém tlumočení vnitřní poštou nemocnice na vedoucí projektu vnitřní nemocniční tlumočnické služby paní………………………………na ředitelství.
191
8.3.3. Příloha č. 3 Vyjád ření souhlasu tlumo čníka Formulář: Vyjádření souhlasu tlumočníka Vyjádření souhlasu Protože chci být činný ve vnitřní nemocniční tlumočnické službě, souhlasím s následujícími požadavky:
1. Moje příjmení, jméno, služební telefon, stejně tak pracovní místo smějí být uveřejněny na listině vnitřní nemocniční tlumočnické služby. Spolupracovníci na mém pracovišti jsou oprávněni, v naléhavých případech poskytnout moje privátní telefonní číslo.
2. Vykonávání mých tlumočnických aktivit budu provádět s nejlepším vědomím
a svědomím, vlastní odpovědností v rámci moji pracovní smlouvy. Přeruším tlumočení v situacích, v nichž bych se cítil přetížen po stránce řečové, či jiné.
3. Před zahájením každého tlumočnického nasazení, vysvětlím pacientovi/ příbuzným moji funkci a vyžádám si souhlas k moji překladatelské činnosti. Moji tlumočnickou aktivitu budu dokumentovat.
4. Pacient / příbuzný písemně potvrdí souhlas s prováděním mých tlumočnických aktivit a nebudu překládat žádné právní texty.
v…………………., dne ............................... ....................................................................................................................................... (Podpis) Údaje na listinu/ seznam vnitřní nemocniční překladatelské služby ( prosím, pište čitelně!): --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Příjmení, jméno služební pracovní úsek povolání telefon oddělení ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
192
8.3.4. Příloha č. 4 Oprávn ění k p řekladatelské činnosti Oprávnění k překladatelské činnosti v rámci vnitřní nemocniční tlumočnické služby nemocnice …………………………….. .................................................................................................................... (Paní / Pan) je oprávněn vykonávat překladatelské služby v nemocnici……………………….. v rámci vnitřní nemocniční tlumočnické služby. A s tím spojený čas uvést jako pracovní dobu. Dovolí – li situace na pracovišti, bude tlumočníkům umožněno v naléhavé situaci a po dohodě s jeho nadřízeným, krátkodobě opustit pracoviště za účelem vykonání tlumočnických aktivit. Platí pravidlo, že tlumočnické aktivity mají být časově koordinovány s požadavky stávajícího pracoviště. v………………, dne……………….. ………………………. …………………………….. ……………………. Ředitel provozního Ředitel nemocnice Náměstkyně pro úseku ošetřovatelskou péči
193
8.3.5. Příloha č. 5 Vnit řní nemocni ční tlumo čnická služba Dokumentace tlumočnického nasazení Tlumočnice/ tlumočník: Jazyk: Tlumočení pro � Pacienta/ Pacientku � Rodinného příslušníka Místo: Datum: Délka tlumočení: od: do: Požadavek na tlumočení vzešel od: � Lékaře � Ošetřovatelského personálu � Pacienta � Příbuzných � jiných: Obsah rozhovoru: � Diagnóza � Léčba � Různé těžkosti Které? V ………………, dne………………… ........................................................ Podpis Prosím pošlete tento formulář, po každém tlumočení, vnitřní poštou na: Ředitelství nemocnice vedoucí projektu vnitřní nemocniční tlumočnické služby paní…………………….
194
8.4. Možnosti neverbální náhradní komunikace
Pro navázání kontaktu s pacientem je vhodné vždy použít základní pozdravení a jednoduchou společenskou frázi nejlépe v jazyku, kterému pacient rozumí! To předpokládá, že zdravotnický personál zvládne několik vět v jazycích, kterými hovoří klientela jejich teritoria. Pokud hovoříte pouze česky, pak si uvědomte, že nemá smysl mluvit s cizincem velmi hlasitě, tvořit jednoduché holé věty a výrazně artikulovat – problém totiž není v jeho nedoslýchavosti či mentální retardaci, ale v neznalosti jazyka – v neschopnosti verbálně komunikovat!
Je-li to možné, požádejte vždy o tlumočení. Není-li to možné, pokuste se pro komunikaci použít gestikulaci, mimiku, obrázky, demonstraci… - čím více jednoduchých metod zkombinujete, tím máte větší šanci se vzájemně dorozumět v základních záležitostech. Vždy pamatujte na to, že pacient, se kterým komunikujete, je v nepřirozené situaci, cítí se více či méně ohrožen, má strach, může mít bolesti, trápí ho jejistota a pod. Velký význam pro něho (i pro jeho doprovod) mají informace, které získává z prvních okamžiků vaší neverbální komunikace s ním a ze způsobu vašeho chování k němu. Např. z vaší: - mimiky (musí vyjadřovat vstřícnost, ochotu, pochopení, snahu pomoci, zájem. Nikdy nezapomínejte na úsměv!), - gestikulace (nemůžete budit strach svojí razantností, nebo naopak bezradnost a bezmocnost, nemůže vyjadřovat panovačnost a nadřazenost, spěch. Gestikulace musí být přiměřená situaci, vyjadřující vstřícnost a zájem…), - ze zabarvení a tónu hlasu (musí být klidný, rozhodný, příjemně modulovaný, přiměřené hlasitosti, nesmí vyjadřovat devalvující postoj, opovržení, nezájem, přehlížení…), - haptiky a postoje (nesmí váš postoj vnímat jako nadřazený, vaše haptické projevy jako netaktní, nepříjemné, bolestivé či nešetrné…), - osobní úpravy (nedbalá úprava služebního oděvu, vlasů, rukou, špinavá a sešlapaná obuv nebudí důvěru u nikoho!) atd. V následujících kapitolách vám ukážeme použití piktogramů – obrázkových komunikačních karet a fotoseriálu jako inspiraci pro rozšíření vámi používaných neverbálních komunikačních metod a prostředků.
8.4.1. Komunika ční karty (piktogramy)
V několika kapitolách tohoto manuálu je zmiňována především verbální komunikace s pacienty – cizinci (ústní, písemná). Tím ale spektrum možností, jak někomu sdělit potřebné informace, jak si od něho informace naopak získat, nekončí. Běžně – tam, kde není možno komunikovat řečí – se používají náhradní či doplňkové způsoby komunikace. Jedná se např. o využití mimiky, gestikulace, demonstrace, dramatizace… Je možno ale také použít některé pomůcky, jako jsou slovníky a psané texty – je-li cizinec gramotný, nebo nejedná-li se o malé dítě, které zatím neumí číst ani psát.
V situacích, kdy je pacient negramotný a nebo pokud nehovoří ani jedním z jazyků, v němž jsme schopni mu informace poskytnout, pokud nemáte tlumočníka, pak si musí zdravotníci pomáhat jinými vhodnými pomůckami. Mohou to být obrázky, fotografie, videofilmy apod. Pro tyto situace řešitelský tým vytvořil ukázkovou sadu tzv. “komunikačních karet,” které by usnadnily komunikaci pacienta/cizince (ale i např.pacienta neslyšícího) se zdravotníky. Na následujících stránkách jsou seřazeny komunikační karty s piktogramy a jednoduchým psaným pojmem - slovem, který reprezentují. Poslední stránka ukazuje možnosti praktického
195
využití v praxi. Komunikace tímto způsobem je zdlouhavější, ale přináší zpravidla potřebnou informaci. Každé klinické pracoviště dle svého zaměření samozřejmě potřebuje specifičtější symboly a proto, pokud se rozhodnete tento způsob komunikace v praxi používat, musíte sadu karet dopnit o další exempláře. Problémem při tvorbě karet je volba piktogramu, který musí být natolik jednoduchý, výstižný a jednoznačný, aby mu lidé obecně snadno rozuměli a uměli ho dešifrovat. Vytvořenou sadu je možno vytisknout barevně, rozstříhat a zatavit do folie a nebo z listů vytvořit sešit k listování. Ne všechny symboly jsou skutečně snadno identifikovatelné bez textu. Proto doporučujeme pacienta na používání karet připravit - například prostřednictvím překladatele či rodinného příslušníka, který umí přečíst popisky a pacientovi význam vysvětlit. Užívání karet samozřejmě předpokládá spolupracujícího pacienta. Pro pacienty nespolupracující je to metoda nepoužitelná!
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
8.4.2. Ilustrativní fotoseriál Pro edukativní činnosti je možno celkem snadno a levně zhotovovat potřebné instruktážní fotoseriály a videosekvence. Digitální fotoaparát je dnes docela běžnou záležitostí, na pracovištích bývá k dispozici, jeho výstupem může být materiál jak v elektronické podobě, tak také vytištěný v papírové podobě. Edukační materiál se dá operativně měnit, dotvářet, aktualizovat, individuálně přizpůsobovat, můžete vytvářet edukační seriály přímo s příslušným konkrétním pacientem a jeho rodinou (pokud si ho bude moci odnést i domů, tak pro něho bude jistě potěšující zážitek vytvářet ho spolu s vámi jako hlavní herec / demonstrátor….).
Vždy je potřebné naučit pacienta s materiálem pracovat. Práce s ním musí být doprovázena reálnou demonstrací apod. Samotné fotografie nemohou naučit, nedávají odpovědi, neposkytují zpětnou vazbu, neupozorní na chybu, nepochválí, nepodpoří!
Následuje ukázka fotoseriálu, který může pomoci pacientovi diabetikovi zvládnout základní selfmonitoring, péči o dávkovač a aplikaci inzulínu dávkovačem. Vám může sloužit jako inspirace a nebo ho můžete používat v praxi pro své pacienty (a nejen pro cizince). fotoseriál – podoba www
222
9. Informa ční materiály pro klienty V tomto oddílu naleznete vybrané texty pro „informovaný souhlas“ pacienta s ošetřením a některými invazívními i neinvazívními výkony. Tyto texty jsou přeloženy do několika jazykových mutací. Podkladem jsou materiály FN Olomouc. Také jsme získaly materiály pro pacienty z nemocnice Schwabing v Mnichově. Níže uvádíme inspirativní ukázku struktury takového informativního materiálu, který pro nemocnici vydává na zakázku tamní vydavatelství. Informativní materiály musí být pro každou nemocnici revidovány a schváleny. I tak se domníváme, že potřebné úpravy nebude složité nechat do textů implementovat. Z časových důvodů již nebylo možné strukturovat tuto kapitolu praktičtěji pro snadnější užívání. Doporučujeme tedy uživatelům dopracovat tento problém se svým informatikem a překladatelskou službou. Informační materiály v cizích jazycích jsou řazeny stejně jako je tomu u české verze.
Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština ,
Vietnamština , Arabština 9.1. Seznam informa čních materiál ů pro pacienty:
1. Struktura informačního materiálu dle nemocnice Schwabing v Mnichově 2. Poučení a souhlas (dospělí) 3. Autotransfúze 4. Magnetická rezonance 5. CT vyšetření (computerized tomography) – výpočetní tomografie 6. Endoskopie - esophago-gastro-duodenoskopie_horního trávicího traktu 7. Endoskopie – koloskopie dolního trávicího traktu 8. Endoskopie – proktoskopie, rektoskopie konečníku (zobrazení konečníku optickým
přístrojem) 9. Rentgenové vyšetření zažívacího (gastrointestinálního – GIT) traktu 10. Biopsie jater (odebrání vzorku tkáně) 11. Perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest – PTD (drenáž žlučových cest
„nasondováním“ žlučovodů přes játra 12. Zátěžové elektrokardiografické vyšetření 13. Spiroergometrie (zatížení na speciálně upraveném jízdním kole) 14. Koronarografie (zobrazení srdečních cév kontrastní látkou) a perkutánní
transluminální koronární angioplastika – PTCA (roztáhnutí věnčité tepny balónkem) 15. Elektrická kardioverze (úprava srdečního rytmu elektrickým výbojem) 16. Implantace (voperování) kardiostimulátoru 17. Implantace (voperování) kardioverteru-defibrilátoru 18. Rentgenové vyšetření cévního systému pomocí kontrastní látky – angiografie 19. Implantace (zavedení) venózního portu (žilního vstupu) 20. Kanylace centrální žíly
223
21. Lumbální punkce (odebrání vzorku mozkomíšního moku 22. Bronchoskopie v místním znecitlivění (zobrazení průdušek optickým přístrojem) 23. Zavedení drénu (hadičky) do dutiny pohrudniční 24. Rentgenové vyšetření močového ústrojí pomocí kontrastní látky – vylučovací
urografie - IVU 25. Cystoskopie - uretrocystoskopie (vyšetření močového měchýře a močové trubice
optickým nástrojem) 26. Biopsie kostní dřeně - trepanobiopsie (odběr válečku kostní dřeně z lopaty kosti
kyčelní) 27. Punkce tenkou jehlou (odebrání vzorku tkáně) 28. Biopsie štítné žlázy metodou „tenké jehly“ - FNAB (odebrání vzorku tkáně) 29. Invazivní prenatální vyšetření 30. Poučení a souhlas (děti) 31. Punkce kostní dřeně 32. Rentgenové vyšetření močového ústrojí pomocí kontrastní látky · vylučovací urografie – IVU - (vyšetření ledvin), · mikční cystografie – MCUG - (vyšetření močového měchýře), · pooperační vyšetření (nástřik cévky zavedené do ledviny) 33. Vyšetření plicních funkcí 34. Alergologické prick (kožní) testy
224
9.2. Osnova dokumentace k seznámení pacienta s výko nem užívaná v nemocnici München – Schwabing. (Struktura má posloužit jako inspirace) Zdravotnické zařízení
► Levostranný srdeční katétr – vyšetření a koronarografie arteriální katétr ٱ koronarografie ٱ
Etiketa pacienta ► Milá pacientko, milý paciente, Vaše potíže a výsledky provedených vyšetření poukazují na onemocnění srdce, které by mělo být prostřednictvím levostranného srdečního katétru, případně koronarografie ( zobrazení srdečních cév) blíže objasněno. …………………. ► Proč je toto vyšetření nutné? ……………………………………………………………………………………………… ► Obecná rizika tohoto vyšetření. Riziko lékařských zákroků je ovlivňováno celkovým tělesným stavem i dřívějším poškozením organismu. Aby mohly být zdroje nebezpečí včas rozpoznány, prosíme Vás o zodpovězení následujících otázek:
1. Vyskytly se u Vás projevy alergie ( př. na kontrastní látky, léky,…….)
ANO ٱ NE ٱ
2. Trpěl jste nebo trpíte zvýšenou funkcí štítné žlázy ANO ٱ NE ٱ 3……………………………………………………………………………………………….
► Jak je vyšetření prováděno? ……………………………………………………………………………………………… ► Mohou se vyskytnout komplikace v průběhu zákroku ? ………………………………………………………………………………………………..
225
► Mohou se vyskytnout pozdní následky? ……………………………………………………………………………………………. ► Otázku k objasňujícímu rozhovoru ………………………………………………………………………………………………. ► Poznámky lékaře k objasňujícímu rozhovoru ………………………………………………………………………………………………
226
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
9.3. Poučení a souhlas (dosp ělí) Vážená pacientko, paciente,
bolestivá vyšetření a operace se zpravidla provádějí v znecitlivění, jež provádí odborný lékař – anesteziolog, který je také zodpovědný za udržení důležitých životních funkcí, především dýchání a krevního oběhu během výkonu. Pro vyřazení vnímání bolesti můžeme zvolit buď celkovou anestézii, dříve se říkalo „narkóza“ nebo místní znecitlivění. ž Celková anestézie vyřazuje vědomí a vnímání bolesti v celém těle, takže pacient je během celé operace ve stavu podobném spánku. ž Místní znecitlivění vyřazuje vnímání bolesti v některé části těla nebo v operačním poli. Anesteziolog při něm aplikuje léky do těsné blízkosti míšních kořenů nebo do místa průběhu nervů v horní nebo dolní končetině. Každý z těchto typů má své výhody a nevýhody. Lékař navrhuje a volí ten druh anestézie, který je pro operovaného a druh operace nejvýhodnější. Na volbu druhu znecitlivění má vliv Váš zdravotní stav, prodělaná předchozí onemocnění, věk a charakter plánované operace. Žádný výkon není bez rizika, ale v rukou zkušeného anesteziologa je riziko nízké. Těžké, život ohrožující komplikace, jsou u plánovaných operačních výkonů a u pacientů k výkonu připravených, vzácné. Ve vlastním zájmu, aby nemohlo dojít ke vdechnutí zvratků a následným komplikacím, nejezte a nepijte 6 – 8 hodin před operací a nekuřte. Před operací vyjměte odstranitelné zubní protézy, kontaktní čočky, odlakujte si nehty a nepoužívejte make-up. Na operační sál sebou neberte náušnice, prsteny, náhrdelníky nebo náramky. Abychom co možná nejvíce snížili riziko anestézie, prosíme Vás, abyste nám odpověděli na následující otázky: Příjmení:…………………………………………… Výška:………………………….. Jméno:……………………………………………… Váha:…………………………… Rodné číslo:………………………………………… Povolání:…………………….… Adresa, telefon:…………………………………………………………………………………. Prosím, nehodící se škrtněte: 1. Vyhledal jste v poslední době lékařské ošetření? ne – ano 2. Byl jste v poslední době ošetřen nebo vyšetřen lékařem? ne – ano Když ano, s jakým onemocněním?………………………………….
227
3. Jaké léky v současné době pravidelně užíváte?…………………….. 4. Byl jste někdy operován? ne – ano Jaké operace a kdy? 5. Snesl jste anestézii dobře? ne – ano Když ne, jaké jste měl potíže? 6. Došlo u Vašich pokrevních příbuzných k nějakým příhodám (komplikacím) v souvislosti s anestézií? ne – ano 7. Dostal jste už někdy krevní transfúzi? ne – ano Kdy?………………………………………………………… Snesl jste ji dobře? ne – ano Máte: 8. Onemocnění srdce (srdeční infarkt, kdy)? ne – ano 9. Onemocnění krevního oběhu, vysoký nebo nízký krevní tlak, mdloby, zadýcháváte se při chůzi do schodů? ne – ano 10. Onemocnění cév – poruchy prokrvení, křečové žíly? ne – ano 11. Onemocnění plic – tuberkulóza, zaprášení plic, zánět plic, rozedma plic, embolie do plic? ne – ano 12. Onemocnění dýchacích cest, astma, chronická bronchitida? ne – ano 13. Onemocnění svalů nebo svalová slabost? ne – ano 14. Onemocnění jater – žloutenka, tvrdnutí jater, cirhoza, ztukovatělá. ne – ano 15. Onemocnění ledvin, zánět ledvin, ledvinové kameny? ne – ano 16. Choroba výměny látkové – cukrovka, dna? ne – ano 17. Onemocnění žláz s vnitřní sekrecí, štítná žláza? ne – ano 18. Onemocnění očí – zelený zákal, šedý zákal? ne – ano 19. Neurologická onemocnění – epilepsie, obrna? ne – ano 20. Duševní choroby – deprese, schizofrenie? ne – ano 21. Onemocnění skeletu – páteře, kloubů? ne – ano 22. Onemocnění krve, poruchy srážení krve, sklon ke krvácení z nosu, krevním výronům, modřinám? ne – ano
228
23. Alergie – senná rýma, přecitlivělost na potraviny, léky – jaké? ne – ano Jiné látky – jaké? 24. Máte ještě jiné, shora nejmenované choroby? ne – ano Jaké? 25. Máte zubní protézu nebo pevné zubní můstky? ne – ano 26. Kouříte? ne – ano Když ano, kolik denně? 27. Pijete alkohol? ne zřídka pravidelně (víno, pivo, vysokoprocentní nápoje)? 28. Berete často prášky na spaní? Jaké? ne – ano 29. Jen pro ženy: jste těhotná? ne – ano 30. Užívali jste nebo užíváte drogy? ne – ano Jaké? Souhlasím s navrhovanou anestézií Podpis pacienta………………………… Datum………………………………….. Zpracoval: MUDr. Oldřich Marek, MUDr. Zbyňka Petrová Přednosta: MUDr. Oldřich Marek Zástupce pro LP: MUDr. Zbyňka Petrová
229
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Autotransfúze Vážená pacientko, paciente, autotransfúze je transfúze krve a krevních komponent (plasma, koncentrát krevních destiček), získaných od dárce - pacienta, s určením pro něho samého. Výhody: Zamezení přenosu infekčních chorob · přenos viru HIV (protilátky se v krvi dají prokázat nejdříve za 6 – 8 týdnů po nákaze, zatímco nakažený člověk je infekční již od 2. týdne po nákaze) · přenos hepatitidy (žloutenky) typu B · přenos hepatitidy typu C · přenos hepatitidy typu G · přenos syfilis · přenos ostatních infekčních onemocnění Bez rizika aloimunizace (vytvoření protilátek proti krvinkám) · neshodností antigenů červených a bílých krvinek, krevních destiček a bílkovinných antigenů mezi dárcem a příjemcem se zamezuje riziku potransfúzní reakce Bez imunosupresivního účinku (potlačení obrany proti infekcím) · zamezení vyššího rizika infekčních komplikací, které rostou s počtem podaných krví Zlepšení reologických poměrů (průtoku krve cévami) · snížením hematokritu červených krvinek se snižuje viskozita krve a tím také riziko tromboembolické komplikace Podněcování krvetvorby opakovanými odběry Okamžité použití · při akutním krvácení a potřebě krve se zamezuje ztrátě provedení křížové zkoušky mezi dárcem a příjemcem Indikace · vybrané chirurgické, ortopedické, gynekologicko-porodnické a další operační výkony · přítomnost protilátek proti krvinkám u pacienta · předchozí potransfúzní reakce · požadavek krve vzácného fenotypu · prevence imunizace · náboženské či osobní důvody k odmítnutí cizí krve Věkové omezení odběru vlastní krve neexistuje!!!!!
230
Kontraindikace Jedinou absolutní kontraindikací je horečnatá infekce pacienta. Zdravotní způsobilost k odběru posuzuje lékař Transfúzního oddělení FNO. Organizace odběru · odběry se provádějí po předchozí dohodě pacienta s ošetřujícím lékařem na základě
písemného požadavku ošetřujícího lékaře · s písemným požadavkem od ošetřujícího lékaře se pacient dostaví na nejbližší transfúzní
oddělení k domluvě jednotlivých odběrů krve (možná je i telefonická domluva) · odběry krve se provádějí v týdenních intervalech tak, aby poslední krev byla odebrána
týden (nejpozději však 72 hodin) před plánovaným termínem operace, intervaly odběrů lze v případě nutnosti zkrátit na 3 dny
· jednorázově se odebírá 10% objemu krve, což činí u dospělého člověka 400 – 450 ml krve (podle váhy pacienta)
· použitelnost krve je 42 dní · krvetvorbu je třeba podpořit podáváním železa (Ferronat retard) 1 – 2 tbl., denně asi 2
týdny před 1. odběrem (recept vystaví ošetřující lékař) Dodatek
Potvrzuji svým podpisem, že souhlasím s odběrem autotransfúze a s vyšetřením infekčních markerů HBsAg, anti HIV, anti HCV, TPHA, VDRL. Byl(a) jsem poučen(a) o postupu autotransfúze a skutečnosti, že nepoužité autotransfúzní přípravky budou znehodnoceny a v případě potřeby bude použita vhodná dárcovská krev. Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Dana Galuzsková Primářka: MUDr. Lenka Langrová Zástupce pro LP: MUDr. Dana Galuzsková
231
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Magnetická rezonance Vážená pacientko, paciente, budete vyšetřeni na pracovišti Magnetické rezonance. Pomocí této metody zobrazujeme tkáně lidského těla především při neurologických onemocněních, onemocněních pohybové soustavy, měkkých částí a ve zvláštních případech i orgánů hrudníku, břicha a pánve. K zobrazení se využívá změn v magnetickém poli lidského organismu. Před výkonem je nezbytné!
· příjem stravy a tekutin není omezen · před umístěním do vyšetřovacího prostoru se převléct z hygienických a bezpečnostních důvodů do připraveného sterilního pláště Vlastní výkon: Vyšetření je nebolestivé, trvá od 20ti do 60ti minut. V průběhu vyšetření budete umístěni ve válcovitém prostoru. Po celou dobu vyšetření je nezbytné, abyste leželi v klidu. Ve vyšetřovacím prostoru je světlo a je zde zajištěná klimatizace. Při funkci přístroje budete vnímat pouze různé druhy vzdáleného hluku. V průběhu vyšetření je v odůvodněných situacích možná aplikace kontrastní látky do žíly. Kontraindikace : Magnetická rezonance je jednou z nejbezpečnějších vyšetřovacích metod, přesto má některá omezení, která vyplývají z její podstaty. · Nelze vyšetřit pacienty, kteří mají zavedený kardiostimulátor, srdeční defibrilátor nebo kochleární protézu. · Nelze vyšetřit ani pacientky v prvních týdnech těhotenství. · Omezení jsou i u pacientů s implantovanými kovovými svorkami, kovovými dlahami, chlopenními náhradami atd. · Zvláštní pozornost věnujeme lidem po haváriích nebo úrazech, kterým se mohl dostat do těla kovový materiál. · Významnou omezující skutečností, která komplikuje možnost vyšetření je i úzkost z těsných, uzavřených prostor. Na všechny tyto záležitosti budete opakovaně dotazování ještě před vlastním vyšetřením a v případě pochybností vše podrobněji společně zhodnotíme.
232
Možné komplikace: Komplikace výkonu jsou minimální, pokud jsou dodrženy výše uvedené kontraindikace. S rozvojem nových technologií, vedoucích ke zdokonalení přístroje i kontrastních látek, došlo k jejich dalšímu výraznému snížení. Nejčastější možné komplikace jsou: · alergická reakce na kontrastní látku (kopřivka, dušnost, otoky) Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám, prosím, následující otázky: 1. Máte kardiostimulátor nebo kochleární protézu? ne - ano 2. Trpíte sennou rýmou, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní umrtvení, kontrastní látku? ne - ano 3. Trpíte úzkostí z uzavřených prostor? ne - ano 4. Jste těhotná? ne – ano Po výkonu: · není žádné omezení · po vyšetření dochází k vlastnímu zpracování získaných informací, které budou zaslány lékaři, který Vás na vyšetření objednával Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Jiří Bučil Přednosta: Prof. MUDr. Josef Nekula, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Marie Hartlová
233
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
CT vyšetření (computerized tomography) – výpočetní tomografie Vážená pacientko, paciente, CT vyšetření, ke kterému jste se dostavili na naše pracoviště, je specializované vyšetření různých oblastí hlavy, těla a končetin s počítačově zpracovaným výsledným obrazem. Před vyšetřením s nitrožilním (event. intratepenným) podáním kontrastní látky je nezbytné: · 6 – 8 hodin před vyšetřením nejíst, nepít · 2 hodiny před vyšetřením premedikace – 2 tablety Dithiadenu · 1 – 2 hodiny před vyšetřením břicha a pánve postupně vypít 0,5 až 1 litr zředěné
kontrastní látky Technika CT vyšetření: Vlastní vyšetření je prováděno vleže na motoricky pohyblivém ovládaném stole, který se posunuje do vyšetřovacího kruhového tunelu přístroje. Při vyšetření je pro získání kvalitních výsledků nezbytně nutná Vaše spolupráce ve smyslu naprostého pohybového klidu většinou spojeného se zadržením dechu. U vyšetření břicha a pánve je nutné, aby nebyly ve střevě zbytky kontrastní látky po předchozím vyšetření trávicího traktu, které vyvolávají rušivé artefakty znehodnocující obraz. Nitrožilní aplikace kontrastní látky je spojená s pocitem tepla, rozlévajícího se po celém těle. Možné komplikace: Komplikace při CT vyšetření nejsou časté. S rozvojem nových technologií, vedoucích ke zdokonalení přístroje i kontrastních látek, došlo k jejich dalšímu výraznému snížení. Nejčastější možné komplikace jsou: · alergická reakce na kontrastní látku (nevolnost, kopřivka, dušnost, otoky) Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Trpíte sennou rýmou, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní umrtvení, kontrastní látku? ne - ano 2. Jste těhotná? ne – ano 3. Máte závažné onemocnění srdce, cév, ledvin, cukrovku? ne- ano
234
Po vyšetření je nezbytné! · po nitrožilním podání kontrastní látky zůstat 30 minut v čekárně CT pracoviště V případě jakýchkoliv potíží (bolesti hlavy, břicha, nevolnost, dechové obtíže atd.) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře !!!! Prohlášení po informativním pohovoru:
Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.___________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka)
Zpracoval: MUDr. Vladimír Benýšek Přednosta: Prof. MUDr. Josef Nekula, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Marie Hartlová
235
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Endoskopie - esophago-gastro-duodenoskopie_horního trávicího traktu (zobrazení jícnu, žaludku a dvanácterníku optickým přístrojem) a následné léčebné výkony - stavění krvácení, ošetření varixů (křečových žil jícnu a žaludku), odstranění polypů, dilatace stenóz (rozšíření zúžených míst) Vážená pacientko, paciente, k objasnění a vyřešení Vašich potíží nebo jako preventivní opatření k časnému rozpoznání možných chorobných změn v trávicím traktu, je u Vás třeba provést endoskopii jícnu, žaludku a dvanácterníku – přímý pohled do Vašeho horního trávicího traktu pomocí endoskopu (přístroje s optikou). Možná již předcházelo rentgenové vyšetření těchto orgánů a byl zjištěn nález, u kterého se má odběrem tkáně rozhodnout, zda musí být léčen operativně nebo medikamenty. Před výkonem je nezbytné! · minimálně 5 – 6 hodin před výkonem nejíst, nepít, nekouřit Proč doporučujeme tento výkon? Čím přesněji a dříve může lékař určit druh a rozsah onemocnění, tím je větší naděje na úspěšnou léčbu. Vlastní výkon: U gastroskopie (vyšetření žaludku), která je zřídka bolestivá, se posunuje ohebný nástroj ústní dutinou a jícnem podobně jako žaludeční cévka do žaludku, popřípadě až do dvanácterníku. V případě nutnosti se hltan místně umrtví a Vy dostanete dodatečně uklidňující injekci. Vpravením vzduchu jsou sliznice zažívacího traktu a eventuální chorobné změny dobře přehledné. Odběr vzorku tkáně (biopsie) se provádí malými kleštěmi a je bezbolestný. Polypy mohou být odstraněny mechanicky kleštěmi nebo elektrickou smyčkou. Krvácející místa lze ošetřit injekcí látky, která krvácení zastaví. Podobně lze krvácející místo ošetřit nasazením kovové svorky nebo působením tepla elektrickou sondou. Jícnové křečové žíly lze ošetřit injekcí nebo nasazením gumového kroužku. Zúžená místa lze rozšířit balónkem. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · malé krvácení (pokud netrpíte zvláštním sklonem ke krvácení) · alergická reakce na uklidňující injekci nebo umrtvení hltanu · poranění nástrojem Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky:
236
1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne - ano Po výkonu je nezbytné! · 2 hodiny po výkonu nejíst, nepít · po uklidňující injekci 24 hodin neřídit automobil nebo obsluhovat stroj V případě léčebného zákroku budete hospitalizováni v nemocnici a doba lačnění se prodlouží na nezbytně nutnou dobu. V případě jakýchkoliv potíží (bolesti břicha, krvácení atd.) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru:
Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: Doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph.D. Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Michal Konečný
237
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Endoskopie – koloskopie dolního trávicího traktu (zobrazení tlustého střeva optickým přístrojem) Vážená pacientko, paciente, k objasnění a vyřešení Vašich potíží nebo jako preventivní opatření k časnému rozpoznání možných chorobných změn v trávicím traktu, je u Vás třeba provést endoskopii tlustého střeva – přímý pohled do Vašeho tlustého střeva pomocí endoskopu (přístroje s optikou). Před výkonem je nezbytné! · v den výkonu a 12 hodin před výkonem nejíst, nepít, nekouřit · den před výkonem provést vyčištění střeva: dodržujte, prosím, svědomitě poučení k očištění střeva - 3 dny před vyšetřením vynechejte ve stravě ovoce, zeleninu a vlákninu (nestravitelné části stravy), den před vyšetřením v dopoledních hodinách jako stravu použijte jen vývar z masa (bujón) bez těstovin a bez zavářky, v odpoledních hodinách vypijte vyprazdňovací roztok Proč doporučujeme tento výkon? Čím přesněji a dříve může lékař určit druh a rozsah onemocnění, tím je větší naděje na úspěšnou léčbu. Vlastní výkon: Ohebný optický přístroj (endoskop) se zasune konečníkem až do míst, kde tenké střevo ústí do tlustého, což může být bolestivé. V případě potřeby dostanete uklidňující injekci tišící bolest. Dále se pomocí přístroje do střeva vpraví vzduch. Vpravením vzduchu je možné prohlédnout tlusté střevo a tak zjistit chorobné změny. Při výkonu mohou být odebrány malými kleštěmi vzorky tkáně a elektrickou smyčkou odstraněny polypy. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · krvácení v místě odebrání vzorku nebo odstranění polypu · poranění střeva nástrojem · alergie na podanou utišující injekci · v případě vzniku komplikací je ve výjimečných případech nutné podstoupit
chirurgický výkon
238
Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne - ano Po výkonu je nezbytné! · po uklidňující injekci 24 hodin neřídit automobil nebo obsluhovat stroj V případě odstranění polypů budete hospitalizováni v nemocnici na nejvýše nezbytnou dobu. V případě jakýchkoliv potíží (bolesti břicha, krvácení z konečníku atd.) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr._______________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: Doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph.D. Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Michal Konečný
239
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Endoskopie – proktoskopie, rektoskopie konečníku (zobrazení konečníku optickým přístrojem)
Vážená pacientko, paciente, k objasnění a vyřešení Vašich potíží nebo jako preventivní opatření k časnému rozpoznání možných chorobných změn v trávicím traktu, je u Vás třeba provést endoskopii konečníku - pomocí endoskopu (přístroje s optikou). Jako další krok bude možná následovat rentgenové vyšetření nebo endoskopie celého tlustého střeva, protože plánovaným vyšetřením může být zachyceno maximálně pouze posledních 30 cm střeva. Před výkonem je nezbytné! · v den výkonu přijít nalačno Proč doporučujeme tento výkon?
Čím přesněji a dříve může lékař určit druh a rozsah onemocnění, tím je větší naděje na úspěšnou léčbu. Vlastní výkon: Vyšetřovací nástroj se po předchozím vyšetření pomocí prstu zavede do konečníku a pomocí optiky se pozoruje střevo. V případě, že zjistíme změny sliznice, mohou být odebrány vzorky tkáně na odborné tkáňové vyšetření. V rámci vyšetření, které je pouze zřídka bolestivé, mohou být ošetřeny hemeroidy a novotvary – jako polypy – operačně odstraněny elektrickou smyčkou nebo kleštěmi. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · malé krvácení (pokud ovšem netrpíte zvláštním sklonem ke krvácení) · alergická reakce na lék, který se vpichuje při ošetření do hemeroidů (jsou velmi vzácné) · poranění střeva nástrojem Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu?
240
ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne - ano Po výkonu: · v případě odstranění polypů budete hospitalizováni v nemocnici na nejvýše nezbytnou dobu V případě jakýchkoliv potíží (bolesti břicha, krvácení z konečníku atd.) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr._________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: Doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph.D. Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Michal Konečný
241
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Rentgenové vyšetření zažívacího (gastrointestinálního – GIT) traktu Vážená pacientko, paciente, vyšetření trávicího traktu, ke kterému jste se právě dostavili na naše pracoviště a které Vám doporučil Váš ošetřující lékař, má ozřejmit případné onemocnění Vašeho trávicího ústrojí. Před vyšetřením je nezbytné! · 6 – 8 hodin před vyšetřením nejíst, nepít, nekouřit, nežvýkat · při vyšetření vodnou kontrastní látkou - 2 hodiny před vyšetřením požít 2 tablety
Dithiadenu · při vyšetření tlustého střeva použití vyprazdňovacího roztoku (jeho použití Vám
vysvětlí lékař, který Vás k tomuto vyšetření doporučil), případně očistný nálev tlustého střeva
· u specializovaných vyšetření může být vyžadována příprava, jejíž rozsah a provedení Vám vysvětlí lékař doporučující Vás na toto vyšetření
Vlastní výkon: Vyšetření se provádí na tzv. sklopné stěně, umožňující polohování pacienta do polohy, umožňující optimálním způsobem zobrazit požadovaný orgán. Horní trávicí trakt vyšetřujeme buď postupným vypitím baryové suspense nebo vodné jódové kontrastní látky. Při vyšetření tlustého střeva pak používáme kontrastního baryového nálevu. Při specializovaných vyšetřeních používáme jemné zaváděcí sondy, popřípadě drény. Během nebo po podání kontrastní látky provede vyšetřující lékař znázornění vyšetřovaného orgánu v potřebných projekcích. Možné komplikace: Komplikace vyšetření přicházejí zřídka. S rozvojem nových technologií, vedoucích ke zdokonalení nástrojů i kontrastních látek, došlo k jejich dalšímu výraznému snížení. Nejčastější možné komplikace jsou: · při vyšetření baryovou suspensí nejsou komplikace časté – nevolnost, nadýmání, zvracení, průjem, zácpa · při použití jódové kontrastní látky nebo při nitrožilním podání jódové kontrastní látky – alergická reakce na kontrastní látku (kopřivka, dušnost, otoky)
242
Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Trpíte sennou rýmou, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní umrtvení, kontrastní látku? ne - ano 2. Jste těhotná? ne – ano Po vyšetření je nezbytné! · v případě vyšetření tlustého a v některých případech i tenkého střeva se dostatečně
vyprázdnit na WC · po nitrožilní aplikaci kontrastní látky – setrvat půl hodiny v čekárně RTG pracoviště V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta, (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracovala: MUDr. Irena Travěncová Přednosta: Prof. MUDr. Josef Nekula, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Marie Hartlová
243
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Biopsie jater (odebrání vzorku tkáně) Vážená pacientko, paciente, jaterní biopsie je indikována vždy tam, kde ostatní dostupné neinvazivní metody by nevedly k přesné diagnóze. Proto na základě Vašich nálezů pokládáme provedení jaterní biopsie za plně doporučenou, neboť jde o jedinou diagnostickou metodu, která je schopna s maximální přesností posoudit vzorek Vašich jater a podle výsledku zvolit správnou léčbu Vašich onemocnění. Před výkonem je nezbytné! · od půlnoci nejíst, nepít, nekouřit Proč doporučujeme tento výkon? Čím přesněji a dříve může lékař určit druh a rozsah onemocnění, tím je větší naděje na úspěšnou léčbu. Vlastní výkon: Pacient leží na zádech, je lehce nakloněn na levou stranu, pravá horní končetina je elevována nad hlavu. Punkce jehlou se provádí nejčastěji mezižeberní cestou, obvykle jde o 6., hlavně však 7. a 8., eventuálně 9. mezižeberní prostor v přední až střední podpažní čáře vpravo. Místo vpichu se ošetří dezinfekčním prostředkem, pak se provede lokální znecitlivění kůže, podkoží a přilehlých svalových struktur. Po propíchnutí kůže a podkoží kopíčkem následuje ihned vlastní jaterní biopsie. Vlastní výkon díky modernímu technickému zázemí je ve většině případů minimálně bolestivý. Po provedené punkci jater můžete někdy pociťovat mírnou bolest v pravém boku s vyzařováním do pravého ramene a pravé poloviny krku. Někdy je bolest větší, závislá na dýchání, zhoršuje se hlubokým dechem. Tomuto můžeme částečně předcházet aplikací léků snižujících bolest, které tuto komplikaci snižují na minimum. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · pocit pálení nebo tlaku při znecitlivění a píchnutí při pronikání jehlou · malé krvácení, které je časté a většinou bez klinických příznaků · snížení tlaku krve, nejčastěji při stimulaci vnitřních nervů (nervus vagus), tzv.
neurotická jaterní biopsie · zánět pobřišnice po nabodnutí žlučníku nebo rozšířeného žlučovodu · přítomnost vzduchu v pohrudniční dutině · alergie na anestetikum
244
Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano
3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne - ano Po výkonu je nezbytné! · po dobu minimálně 3 hodin přiložit v místě vpichu vak s ledem · po dobu 24 hodin klid na lůžku (bude Vám měřen tlak krve, srdeční frekvence se
záznamem do intenzivního listu) V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr._____________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracovali: MUDr. Igor Tozzi, MUDr. Ladislav Faltýnek, CSc., Doc. MUDr. Zdeněk Fryšák, CSc. Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc., Prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Michal Konečný, MUDr. Ladislav Faltýnek, CSc.
245
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest – PTD (drenáž žlučových cest „nasondováním“ žlučovodů přes játra Vážená pacientko, paciente, výkon, ke kterému jste se dostavili na naše pracoviště, je specializovaný výkon, jehož cílem je léčba žloutenky, která je způsobena mechanickou blokádou žlučových cest. Před výkonem je nezbytné! · 8 hodin před výkonem nejíst, tekutiny (hořký čaj, minerální vodu) je možné přijímat
do 2 hodin před výkonem · 8 hodin před výkonem nekouřit Technika PTD: Principem metody je zprůchodnění zúžených nebo uzavřených žlučových cest přes břišní stěnu pomocí speciálních nástrojů. Vlastní výkon: · punkce (napíchnutí) žlučovodů přes břišní stěnu · po punkci se zavede přes jehlu do žlučových cest vodič (speciální, měkký, ohebný
drát) · jehla se po vodiči odstraní, zatímco vodič je ponechán ve žlučovodech · po vodiči se zavede drenážní katétr (cévka) žlučovými cestami přes překážku až do
dvanácterníku · v případě nutnosti je do místa překážky zaveden stent (umělohmotová nebo kovová
protéza), jejíž cílem je udržet průsvit a tím průchodnost žlučovodu) Možné komplikace: Komplikace PTD přicházejí zřídka. S rozvojem nových technologií, vedoucích ke zdokonalení nástrojů i kontrastních látek, došlo k jejich dalšímu výraznému snížení. Nejčastější možné komplikace jsou: · komplikace v místě vpichu, nejčastěji hematom · zatékání žluče do břišní dutiny · zánět žlučovodů · alergická reakce na kontrastní látku (kopřivka, dušnost, otoky) Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky:
1. Trpíte sennou rýmou, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní umrtvení, kontrastní látku? ne - ano
246
2. Jste těhotná? ne – ano
3. Máte zvýšený sklon ke krvácení nebo naopak ke zvýšené srážlivosti krve?
ne - ano Po výkonu je nezbytné! · dostatečný přívod tekutin · klid na lůžku 8 – 24 hodin, dle ordinace lékaře V případě jakýchkoliv potíží (bolesti břicha) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: Doc. MUDr. Martin Köcher, Ph.D. Přednosta: Prof. MUDr. Josef Nekula, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Marie Hartlová
247
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Zátěžové elektrokardiografické vyšetření Vážená pacientko, paciente, k upřesnění Vaší diagnózy je ve Vašem případě vhodné posoudit reakci organismu na fyzickou zátěž. Proč doporučujeme tento výkon? Principem vyšetření je zatížení na bicyklovém ergometru (speciálně upravené jízdní kolo), při kterém se sledují fyziologické parametry - krevní tlak, tepová frekvence, ekg- křivka. Na základě získaných výsledků lze pak diagnostikovat poruchy funkce srdce a krevního oběhu, které by za klidových podmínek nebylo možno odhalit. Před výkonem: · 3 hodiny před výkonem sníst pouze lehčí jídlo · vzít sebou seznam užívaných léků (některé léky je třeba před výkonem vysadit) · donést vhodnou sportovní obuv (tenisky) a ručník – po testu je možno se osprchovat · před výkonem nekouřit, vyhýbat se výraznější fyzické zátěži · výkon nelze provádět při akutní infekci (nachlazení, zvýšená teplota, zažívací potíže) Vlastní výkon: Test je většinou prováděn se stupňovanou zátěží – tj. začíná se od lehké zátěže a postupně se zvyšuje. Dodržujte dle pokynů sestry stanovenou frekvenci otáček (kolem 60 /min). Přístroj automaticky dodržuje stanovený výkon - při zpomalení šlapání automaticky zvýší odpor. Při zrychlení se Vám naopak šlape „lehčeji“. Cílem je dosáhnout Vámi maximálně tolerované zátěže. Upozorněte proto během testu na jakékoli potíže spojené s námahou (píchání na hrudi, extrémní dušnost, bolest končetin), aby byl test případně předčasně ukončen. Možné komplikace:
Komplikace spojené s vyšetřením jsou vzácné. Nejčastější možné komplikace jsou: · mdloby, závratě – bezprostředně po ukončení testu · velmi vzácně poruchy srdečního rytmu, nepřiměřená dušnost, cévní mozkové příhody,
případně infarkt myokardu
248
Po výkonu: · 5 – 10 minut budete sledováni zdravotnickým personálem jako během zátěže V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr._________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Jan Bajorek Přednosta: Doc. MUDr. Helena Vizinová, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Jaroslava Kovaříková
249
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Spiroergometrie (zatížení na speciálně upraveném jízdním kole) Vážená pacientko, paciente, k upřesnění diagnostického postupu je ve Vašem případě vhodné posoudit reakci organismu na fyzickou zátěž. Principem vyšetření je zatížení na bicyklovém ergometru (speciálně upravené jízdní kolo), při kterém se sledují fyziologické parametry - krevní tlak, tepová frekvence, ekg- křivka, při spiroergometrii i průběh dýchání a spotřeba plynů. Proč doporučujeme tento výkon? Na základě získaných výsledků lze pak diagnostikovat poruchy funkce srdce, plic apod., které by za klidových podmínek nebylo možno odhalit. Zároveň můžeme stanovit úroveň Vaší tělesné zdatnosti nebo stupeň jejího omezení. Před výkonem: · 3 hodiny před výkonem sníst pouze lehčí jídlo · vzít sebou seznam užívaných léků (některé léky je třeba před výkonem vysadit) · donést vhodnou sportovní obuv (tenisky) a ručník – po testu je možno se osprchovat · před výkonem nekouřit, vyhýbat se výraznější fyzické zátěži · výkon nelze provádět při akutní infekci (nachlazení, zvýšená teplota, zažívací potíže) Vlastní výkon: Test je většinou prováděn se stupňovanou zátěží – tj. začíná se od lehké zátěže a postupně se zvyšuje. Dodržujte dle pokynů sestry stanovenou frekvenci otáček (kolem 60 /min). Přístroj automaticky dodržuje stanovený výkon - při zpomalení šlapání automaticky zvýší odpor. Při zrychlení se Vám naopak šlape „lehčeji“. Cílem je dosáhnout Vámi maximálně tolerované zátěže. Upozorněte proto během testu na jakékoli potíže spojené s námahou (píchání na hrudi, extrémní dušnost, bolest končetin), aby byl test případně předčasně ukončen. Při spiroergometrii zátěž absolvujete s maskou kryjící ústa a nos. Dýcháte vzduch z okolní místnosti a v masce zabudované analyzátory měří spotřebu kyslíku. Dýchání je jen lehce ztíženo a pro většinu z Vás by nemělo být problémem. Možné komplikace: Komplikace spojené s vyšetřením jsou vzácné. Nejčastější možné komplikace jsou: · mdloby, závratě – bezprostředně po ukončení testu
250
· velmi vzácně poruchy srdečního rytmu, nepřiměřená dušnost, cévní mozkové příhody, případně infarkt myokardu Po výkonu: · 5 – 10 minut budete sledováni zdravotnickým personálem jako během zátěže V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.___________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Jan Bajorek Přednosta: Doc. MUDr. Helena Vizinová, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Jaroslava Kovaříková
251
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Koronarografie (zobrazení srdečních cév kontrastní látkou) a perkutánní transluminální koronární angioplastika – PTCA (roztáhnutí věnčité tepny balónkem) Vážená pacientko, paciente,
Vaše potíže a dosavadní vyšetření prokázaly, že trpíte ischemickou chorobou srdeční a máte na věnčitých tepnách (cévy, které zásobují srdeční sval krví) zúžení, které by mělo být odstraněno. Příčinou vzniku zúžení (stenózy) jsou většinou sklerotické pláty, které jsou tvořeny tukem, ale které mohou i zvápenatět a jsou uloženy na vnitřní straně cévy. Tím omezují průtok krve do srdečního svalu. Především při tělesné námaze nebo při psychickém stresu tak vzniká bolest za hrudní kostí (angina pectoris). Při pokračování onemocnění může dojít k úplnému uzávěru věnčité tepny a tím ke vzniku infarktu myokardu. Jaké jsou možnosti léčby? Zlepšení prokrvení srdečního svalu může být dosaženo různými metodami podle stádia onemocnění: · pravidelným užíváním léků (tzv. konzervativní postup) včetně snížení rizikových
faktorů a změnou životního stylu · revaskularizační operaci – tzv. bypass (přemostění zúženého místa) žilním nebo
tepenným štěpem · roztažení věnčité tepny balónkovým katétrem (tzv. PTCA neboli koronární
angioplatika) · případně jinými speciálními druhy katétrů (tzv. rotablace, aterectomie, laser), event.
zavedením speciální pružinky – stentu do místa zúžení Individuální rozhodnutí o vhodnosti nejlepšího postupu pro vaše věnčité tepny může být stanoveno pouze na základě koronarografie. Před výkonem je nezbytné! · nejpozději den před výkonem nekouřit · od půlnoci nejíst, pít tekutiny lékař doporučuje v dostatečném množství, aby se
kontrastní látka lépe vyloučila ledvinami · svědomitě dbát pokynů lékaře při užívání všech léků, zejména léků při cukrovce · pokud se léčíte s cukrovkou, pravděpodobně místo jídla dostanete infusi s cukrem
252
Vlastní výkon: Po místním znecitlivění se pod rtg kontrolou zavede do věnčitých tepen cestou stehenní nebo pažní tepny cévka (katétr), kterou se do věnčité tepny stříkne kontrastní látka, zobrazující věnčité tepny. Na základě výsledků Vaší koronarografie Vám radíme provedení angioplastiky (PTCA), tj. roztažení věnčité tepny balónkem. Podobně jako při koronarografii se po místním umrtvení po rtg kontrolou zavede katétr buď z třísla nebo z paže do věnčité tepny. Do místa zúžení se zavede velmi tenký a měkký vodící drátek a přes něj pak speciální balónkový katétr (cévka s balónkem). Ten se v místě největšího zúžení nafoukne pod tlakem mnoha atmosfér. Náplň balónku není vzduch, ale směs kontrastní látky a fyziologického roztoku. Většinou toto nafouknutí trvá 60-120 sec, výjimečně o něco déle. Během výkonu je nutné opakované vstříknutí kontrastní látky k přesnému umístění balónku. V případě, že k roztažení zúženého místa nestačí pouze použít balónkový katétr nebo při vzniku komplikací, které se předem nedaly předpovídat, může být použita metoda s implantací (umístěním) stentu. Stent je kovová pružinka, která se zavádí v neroztaženém tvaru, ale pod silným tlakem balónku dochází k jeho roztažení a vtlačení do cévy. V současné době se tato pružinka dává asi 30-60% pacientů, kteří jsou podrobeni PTCA. V případě zavedení stentu budete asi po dobu jednoho měsíce užívat přídatný lék, aby bylo zabráněno vzniku krevní sraženiny ve stentu. Zavedení stentů významně snížilo výskyt restenózy (opakování zúžení). Největším nebezpečím implantace stentů je ucpání krevní sraženinou v prvním týdnu po výkonu. Proto je nutné v prvních dvou týdnech po výkonu při vzniku silné bolesti na hrudníku vyhledat okamžitě interní nebo kardiologické vyšetření. Zavedení stále dokonalejších stentů omezilo potřebu uplatnění jiných technik v intervenční kardiologii, jako např. rotablace a direkční aterektomie. Tyto techniky mají v současné době jen velmi omezené indikace (důvody) k použití, a proto jsou soustředěny jen na několik pracovišť v ČR. Možné komplikace: Lékařský zákrok může mít vedlejší účinky a rizika, která se však případ od případu liší, většinou záleží především na rozsahu postižení věnčitých tepen. Nejčastější možné komplikace jsou: · bolest za hrudní kostí (stenokardie) · alergie na kontrastní látku (je velmi vzácná) · poranění stehenní tepny katétrem, v tomto případě je nutné ošetřit cévu chirurgicky · výjimečně může dojít k poranění nervů v místě vpichu (brnění event. bolest v končetině), tyto potíže jsou přechodné a nevyžadují žádnou léčbu · krvácivé komplikace (celý výkon je prováděn při současném podávání heparinu -prostředek pro tzv. zředění krve, nejčastější projev tohoto krvácení je větší modřina (hematom) v místě vpichu (nemá pozdní následky) · poruchy srdečního rytmu (jsou velmi vzácné), mohou si vyžádat okamžitý elektrický výboj (defibrilaci), který tuto arytmii okamžitě zruší, velmi ojediněle je nutné tyto poruchy srdečního rytmu řešit dočasnou kardiostimulací · výjimečně může dojít k zanesení krevní sraženiny do těla – tzv. embolii, která se může projevit přechodnou poruchou vědomí, ztrátou vidění nebo bolestí v končetině · zcela ojediněle může při výkonu dojít k úplnému uzavření věnčité tepny (může dojít k akutnímu infarktu myokardu - podle stupně postižení věnčitých tepen není možné zatím zabránit vzniku většího nebo malého infarktu myokardu asi u 3 -5% pacientů · náhlé úmrtí je popisováno u méně než 0,5 % všech pacientů
253
Vzhledem k používání moderních rtg přístrojů je velikost rtg záření velmi redukováno, a to i u výkonů, které trvají dlouho a je u nich nutné opakované použití rtg záření. Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění, alergií? ne – ano 4. Trpíte nějakým závažným onemocněním (cukrovka, poruchy štítné žlázy, poruchy srážlivosti krve, jater, ledvin? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 6. Užíváte pravidelně nějaké léky? Které? ne – ano 7. Prodělali jste někdy embolii nebo trombózu? ne – ano 8. Jste těhotná? ne – ano Jaké jsou vyhlídky na úspěch? Technický úspěch výkonu se v současné době popisuje u více než 90% pacientů. Bohužel asi u 20% pacientů však během dalších 6-ti měsíců dojde k opakovanému zúžení věnčité tepny, které si vyžádá celý výkon opakovat. Po opakování výkonu už jen malá část pacientů má dále obtíže. Většinou je možné pacienty propustit do domácího ošetření po 2-3 dnech pobytu v nemocnici s tím, že pokud si to pacient přeje, může do týdne nastoupit opět do zaměstnání. Po výkonu je nezbytné! Po výkonu budete přeloženi na jednotku intenzivní péče. · pokud byl použit přístup z třísla, je třeba zůstat ležet na zádech a nohu nechat ležet
rovně a klidně, ve většině případů ve stehenní tepně zůstane krátké pouzdro (sheat), který se vytahuje většinou až několik hodin po výkonu
· lékař po vytažení tohoto pouzdra tlačí asi 15-20 minut na místo vpichu, aby se rána uzavřela
· po vytažení tohoto pouzdra (sheatu) ležet ještě 24 hodin v klidu s nataženou končetinou a z toho prvních 8 hodin s přiloženým pytlíkem písku, aby se rána dobře uzavřela a modřina v místě vpichu byla co nejmenší
Po zákroku Vám bude několikrát natočeno EKG. Pokud by se po propuštění domů objevila bolest na hrudi, je nutné nejen znovu zkontrolovat EKG, ale i zvážit provedení opětovné
254
koronarografie (pokud by byly potíže velké). Aby se zmenšila rizika další progrese arteriosklerózy, je nezbytné přestat kouřit, dbát na správnou tělesnou váhu, dostatečný pohyb a na další pokyny lékaře ve výživě a v dalších opatřeních, ohledně hladiny cholesterolu v krvi a příp. ve změnách životního stylu. V případě jakýchkoliv potíží (teplo, vlhko a bolest v místě vpichu, bolest na hrudi atd.) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru:
PROHLÁŠENÍ PACIENTA PO POHOVORU Pan/paní MUDr._________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracovala: MUDr. Marcela Škvařilová Přednosta: Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Petr Heinc, Ph.D.
255
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Elektrická kardioverze (úprava srdečního rytmu elektrickým výbojem) Vážená pacientko, paciente, přicházíte k výkonu, který se nazývá elektrická kardioverze. Tento výkon se provádí pro poruchy srdečního rytmu (arytmie). Právě jste se dozvěděli od svého ošetřujícího lékaře že máte arytmii, kterou lze léčit elektrickou kardioverzí. Následující poučení Vás má seznámit s tím, jak se máte připravit k výkonu, jak samotný výkon probíhá a jaké jsou možné komplikace. Obsah tohoto poučení je shodný s textem barevné příručky, kterou jste již možná pročetli nebo je k dispozici na oddělení. I když tzv. elektrická kardioverze může ve Vás budit nedůvěru nebo obavy a strach, jde o zcela běžný výkon. Provádí se v krátkodobé anestézii (tj. při krátkodobém uspání). Tento výkon provádí vždy zkušený lékař (kardiolog) za stálého sledování životně důležitých funkcí. Co je to elektrická kardioverze ? Je to léčebná metoda odstraňující arytmii. Provádí se pomocí defibrilátoru. Defibrilátor je speciální přístroj, který umožňuje vyslat do organismu elektrický výboj kolem 200 J pomocí dvou elektrod přiložených na hrudník. Tento elektrický výboj přeruší arytmii a umožní, aby se uplatnil přirozený rytmus tzv. vlastního „sinusového uzlu“. Co jsou arytmie ? Arytmie jsou poruchy srdečního rytmu. Vznikají buď z abnormální tvorby vzruchů nebo následkem poruch ve vedení vzruchu v srdci. Změny jsou v pravidelnosti nebo rychlosti srdeční akce. Obecně můžeme arytmie dělit na benigní (nezávažné) a maligní (závažné). Příčinou vzniku arytmií je nejčastěji srdeční onemocnění. Může to být také vliv léků, porucha elektrolytové rovnováhy (nízká hladina draslíku, hořčíku, vysoká hladina vápníku), endokrinní poruchy (onemocnění štítné žlázy), nezdravý způsob života, stres. Proč léčíme arytmie ? Arytmie, která byla u Vás diagnostikována, není přímo život ohrožující. Rychlý srdeční rytmus má vliv na celý organismus. Srdce nestačí přečerpávat krev do krevního oběhu, může docházet k poklesu krevního tlaku. Sami můžete vnímat arytmii jako pocit nepříjemného bušení srdce, dušnosti, slabosti, malátnosti a nevolnosti. Před výkonem je nezbytné! · ve stanovený den přijít na ambulanci nalačno · v některých případech lékař provede ultrazvukové vyšetření srdce (často se vlivem arytmie vytváří v srdci krevní sraženina, kterou je nutno rozpustit, by nedošlo vyplavením sraženiny do oběhu např. k cévní mozkové příhodě) · sestra Vám odebere krev na kontrolu srážlivosti a hladinu minerálů v krvi
256
Vlastní výkon: · sestra Vás uloží na lůžko na oddělení, svléknete se do půl těla, pokud máte zubní
protézu, vyjměte si ji · budete napojeni na monitor, kde bude sledován srdeční rytmus, krevní tlak, dýchání a
saturace (nasycení krve kyslíkem) · natočíme Vám EKG, zavedeme flexilu (ohebná jehlička) do žíly a napojíme infuzi,
která má za úkol udržet flexilu průchodnou · lékař Vám podá léky do žíly, které způsobí krátkodobou anestézii (spánek), tato krátká
doba stačí na to, aby lékař za pomoci defibrilátoru provedl výboj, který se někdy může opakovat
Možné komplikace: Jako u všech lékařských výkonů, mohou se i u elektrické kardioverze objevit komplikace – jsou dány buď samotnou arytmií nebo vlastním výbojem nebo celkovou anestezií. Některé se vyskytují častěji, jiné méně, s různým stupněm závažnosti. Nejčastější možné komplikace jsou: · drobné popáleniny, způsobené elektrickým výbojem, jeví se jako červené, mírně bolestivé místo, které poté ošetřujeme mastí (Dermazulen, Calcium panthotenicum atd.) · nedostatečné okysličení krve, způsobené hlubokým spánkem, pokles okysličení signalizuje monitor, na který budete připojeni, tento pokles kyslíku upravíme podáním kyslíku maskou až do úpravy saturace · zvracení, nevolnost, vyskytující se občas jako reakce na podanou anestézii, tento stav se upraví podáním léků proti zvracení · slabost, točení hlavy - jde o chvilkové potíže, které rychle ustupují po pomalém vstávání, kdy doporučujeme chvíli posedět a teprve potom si stoupnout · možnost vzniku nežádoucího srdečního rytmu - komorové fibrilace - vyskytuje se vzácně, řeší se opakováním elektrického výboje · možnost vzniku srdeční zástavy – v případě, že vlastní srdeční rytmus byl dlouhodobě fibrilací síní (arytmií) utlumen, trvá někdy delší dobu, než se vlastní rytmus "nastartuje", pokud je zástava delší, podáváme léky povzbuzující srdeční rytmus nebo přechodně musíme elektricky srdce stimulovat (většinou nalepenými elektrodami na hrudník), to je však extrémně vzácné · embolisace (vmetení) krevních sraženin, usazených v srdci při arytmii, do krevního oběhu a do orgánů (do mozku, koronárních tepen, vnitřních orgánů, ruky, nohy), nejzávažnější je embolisace do mozku se vznikem mozkové mrtvice, pokud jste byli dobře připraveni protisrážlivými léky, je toto riziko embolisací velmi nízké · v některých případech je elektrická kardioverze neúspěšná, za takových okolností se s Vámi lékař domluví na dalším možném postupu v léčbě · v případě závažnějších komplikací při výkonu Vás budeme sledovat déle nebo Vás přijmeme ke krátké hospitalizaci Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost
257
ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano
3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano
5. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne – ano Po výkonu je nezbytné! · po propuštění z nemocnice 2 hodiny nejíst, nepít, nekouřit · 24 hodin po výkonu neřídit motorové vozidlo V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. _______________________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka)
Zpracovali: Jana Spáčilová, MUDr. Dan Marek Přednosta: Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Petr Heinc, Ph.D.
258
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Implantace (voperování) kardiostimulátoru Vážená pacientko, paciente, důvodem implantace (voperování) kardiostimulátoru je porucha rytmu nebo slabost Vašeho srdce. Implantace kardiostimulátoru je výkon, který byl zvolen na základě předchozích vyšetření a po důkladném rozboru Vašeho zdravotního stavu. Proč doporučujeme tento výkon? Kardiostimulátor je přístroj, který pomocí elektrických impulsů vydávaných do srdce nahradí porušené vedení srdečních vzruchů a takto zabrání zpomalení srdečního tepu (některé typy napomáhají k obnovení koordinace stahování srdeční svaloviny) a tím i výskytu Vašich potíží. Po zhodnocení všech informací jsme se rozhodli Vám implantovat typ kardiostimulátoru, který nejlépe odstraní Vaše potíže. Před výkonem je nezbytné! · 4 hodiny před výkonem nejíst, nepít, nekouřit · ranní léky zapít vodou, pokud Váš lékař neurčí jinak · k výkonu se dostavte bez přívěšků, náušnic, náhrdelníků, pokud máte snímatelnou
zubní protézu, vyjměte si ji · na konci dotazníku uveďte, zda jste pravák nebo levák, abychom mohli
kardiostimulátor implantovat do nejvhodnější oblasti Vlastní výkon: Implantace kardiostimulátoru se provádí v místním znecitlivění, kdy se žilní cestou (na našem pracovišti většinou pomocí napíchnutí podklíčkové žíly) zavedou stimulační elektrody (jedna, dvě nebo tři podle typu kardiostimulátoru) do oblasti pravé srdeční předsíně anebo hrotu pravé srdeční komory nebo do oblasti žilního systému levé srdeční komory. Po nalezení parametrů, považovaných za přiměřené k zajištění účinné a bezpečné dlouhodobé srdeční stimulace, se tyto elektrody připojí ke kardiostimulátoru. Kardiostimulátor se uloží do podkožní kapsy, která se uzavře stehy nebo náplasťovými proužky. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · proniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny · proniknutí krve do pohrudniční nebo osrdečníkové dutiny · vznik krvácení v oblasti vpichu do žíly nebo v kapse kardiostimulátoru · proniknutí infekce do krve nebo do okolí kardiostimulátoru
259
· v pozdějším období může dojít k poruše funkce stimulátoru, a to buď ze zevních příčin (například rušení stimulace elektrickými spotřebiči) nebo z příčin vnitřních (např. porucha stimulátoru nebo stimulační elektrody Všechny tyto komplikace jsou vzácné a léčitelné. Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 5. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne – ano Abychom místo implantace kardiostimulátoru přizpůsobili co nejvíce Vašim potřebám, odpovězte prosím na následující otázku (zakroužkujte platnou odpověď): Jsem: ™ pravák ™ levák Po výkonu je nezbytné! · dodržovat klid na lůžku a další opatření dle pokynů implantujícího lékaře nebo zdravotnického personálu V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. _______________________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Vlastimil Doupal Přednosta: Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Petr Heinc, Ph.D.
260
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Implantace (voperování) kardioverteru-defibrilátoru Vážená pacientko, paciente, důvodem implantace (voperování) kardioverteru-defibrilátoru je to, že se u Vás vyskytly závažné poruchy srdečního rytmu. Implantace kardioverteru-defibrilátoru je výkon, který byl zvolen na základě předchozích vyšetření a po důkladném rozboru Vašeho zdravotního stavu. Proč doporučujeme tento výkon? Kardioverter-defibrilátor je přístroj, jehož hlavní funkcí je zrušení závažných poruch srdečního rytmu pomocí elektrických impulsů. V případě rychlých poruch srdečního rytmu kardioverter-defibrilátor automaticky zruší tyto poruchy vysláním série elektrických impulsů do srdce. V případě tzv. fibrilace komor (kterou si můžete představit jako určitou křeč srdečního svalu), zruší kardioverter-defibrilátor tuto poruchu silnějším elektrickým výbojem, který můžete vnímat jako krátkou vteřinovou bolest v oblasti srdce. Po zhodnocení všech informací jsme se rozhodli Vám implantovat typ kardioverteru-defibrilátoru, který nejlépe odstraní Vaše potíže. Před výkonem je nezbytné! · 4 hodiny před výkonem nejíst, nepít, nekouřit · ranní léky zapít vodou, pokud Váš lékař neurčí jinak · k výkonu se dostavte bez přívěšků, náušnic, náhrdelníků, pokud máte snímatelnou
zubní protézu, vyjměte si ji Vlastní výkon: Kardioverter-defibrilátor se skládá ze dvou částí. Samotný kardioverter-defibrilátor je uzavřen v kovovém pouzdře a je uložen pod kůži nebo pod prsní sval pod klíčovou kost. Druhou částí systému je defibrilační elektroda. Jedná se o elektricky izolovanou pružinu, která se pod kontrolou rentgenu zavádí žilním systémem do oblasti hrotu pravé srdeční komory. Její druhý konec se napevno spojí s kardioverterem-defibrilátorem. (Pokud je u Vás současně přítomna porucha převodu srdečních vzruchů nebo závažná srdeční slabost, mohou být zavedeny ještě jedna až dvě další elektrody pro kardiostimulaci - do oblasti pravé srdeční předsíně anebo do oblasti žilního systému levé srdeční komory, aby mohl být implantován pro Vás nejvhodnější typ kardioverteru-defibrilátoru). Hned po zašití kardioverteru-defibrilátoru se zkouší jeho funkce. Při tomto testu se uměle vyvolá fibrilace komor, která se automaticky zruší implantovaným kardioverterem-defibrilátorem. Pokud se toto nepodaří, zruší se komorová fibrilace zevním defibrilátorem a defibrilační elektroda se uloží na vhodnějším místě v srdci. Při tomto testu budete v krátkodobé narkóze (spánku), takže nebudete nic cítit. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit.
261
Nejčastější možné komplikace jsou: · proniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny · proniknutí krve do pohrudniční nebo osrdečníkové dutiny · vznik krvácení v oblasti vpichu do žíly nebo v kapse kardioverteru-defíbrilátoru · proniknutí infekce do krve nebo do okolí kardioverteru-defíbrilátoru · v pozdějším období může dojít k poruše funkce kardioverteru-defíbrilátoru buď ze
zevních příčin (např. rušení přístroje elektrickými spotřebiči) nebo z příčin vnitřních (např. porucha kardioverteru-defíbrilátoru nebo jeho elektrody) Všechny tyto komplikace jsou vzácné a léčitelné.
Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne – ano Po výkonu je nezbytné! · dodržovat klid na lůžku a další opatření dle pokynů implantujícího lékaře nebo zdravotnického personálu V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.___________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Vlastimil Doupal Přednosta: Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Petr Heinc, Ph.D.
262
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Rentgenové vyšetření cévního systému pomocí kontrastní látky – angiografie
Vážená pacientko, paciente, vyšetření tepen (žil), ke kterému jste se dostavili na naše pracoviště, je specializované rentgenové vyšetření pomocí jodové kontrastní látky. Před výkonem je nezbytné! · 8 hodin před výkonem nejíst, tekutiny (hořký čaj, minerální vodu) je možné přijímat do 2 hodin před výkonem · 8 hodin před výkonem nekouřit Technika arteriografie (vyšetření tepen) či flebografie (vyšetření žil): Vyšetření tepenného či žilního řečiště lze provést přímou punkcí (napíchnutí) tepny (žíly) nebo katetrizační technikou (popsanou níže). Většina arteriografií se provádí katetrizační technikou. Většina flebografií pak přímou punkcí žíly. Vlastní katetrizace: · punkce (napíchnutí) stehenní tepny v místním znecitliv ění při nehmatném tepu pažní
tepny · po punkci se zavede přes jehlu do tepny vodič (speciální, měkký, ohebný drát) · jehla se po vodiči odstraní, zatímco vodič je ponechán v tepenném řečišti · po vodiči se zavede katétr (cévka) do tepny na určené místo · posledním krokem je odstranění vodiče z vnitřního lumen katétru, katétr se poté
propláchne a uzavře kohoutkem, tím je připraven k aplikaci kontrastní látky · po provedení arteriografie je výkon ukončen odstraněním nástrojů a místo vpichu bude
stlačeno po dobu 10 - 15 minut
Při aplikaci kontrastní látky je pro získání kvalitních výsledků je nezbytně nutná Vaše spolupráce ve smyslu naprostého pohybového klidu většinou spojeného se zadržením dechu. Aplikace kontrastní látky je spojená s pocitem tepla, rozlévajícího se po celém těle. Možné komplikace: Komplikace přicházejí zřídka. S rozvojem nových technologií, vedoucích ke zdokonalení nástrojů a kontrastních látek, došlo k jejich dalšímu výraznému snížení. Nejčastější možné komplikace jsou: · komplikace v místě vpichu, nejčastěji krevní podlitina (hematom)
263
· rozrušení a uvolnění aterosklerotického plátu s následným vmetkem do cévního řečiště · alergická reakce na kontrastní látku (kopřivka, dušnost, otoky) Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte závažné onemocnění srdce, cév, ledvin, cukrovku? ne - ano 2. Trpíte sennou rýmou, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní umrtvení, kontrastní látku? ne - ano 3. Jste těhotná? ne – ano 4. Máte zvýšený sklon ke krvácení nebo naopak ke zvýšené srážlivosti krve? ne - ano Po výkonu je nezbytné! · dostatečný přívod tekutin · klid na lůžku 8 – 24 hodin, dle ordinace lékaře V případě jakýchkoliv potíží (tlak, teplo v oblasti vpichu, bolesti břicha, hlavy či končetiny na straně vpichu atd.) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.____________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: Doc. MUDr. Martin Köcher, Ph.D. Přednosta: Prof. MUDr. Josef Nekula, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Marie Hartlová
264
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Implantace (zavedení) venózního portu (žilního vstupu)
Vážená pacientko, paciente, implantace portu je výkon nezbytný k získání dlouhodobého (až 5 let) přístupu do krevního oběhu v oblasti velkých cév, nejčastěji žíly podklíčkové, vzácně žíly stehenní. Vlastní výkon: Provádí se delší jehlou v místním znecitlivění, tzv. Seldingerovou metodou (jehlou se zavede do cévy drátěný vodič, po kterém je pak zaveden katétr). Konec katétru je napojen na komůrku zavedenou pod kůži. Komůrka je opatřena membránou, kterou lze přes kůži opakovaně napichovat a tím získat stabilní přístup do krevního oběhu, který umožňuje podávání většiny potřebných léků a odběry vzorků krve na vyšetření bez nutnosti opakovaného napichování menších podkožních žil na končetinách nebo opakovaných kanylací velké žíly. Nedílnou součástí výkonu je rentgenová kontrola polohy a funkčnosti portu za použití jódové kontrastní látky. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · alergická reakce na dezinfekci (jod), na znecitlivující látku či do žíly aplikovanou
kontrastní látku · krátkodobá bolestivost v místě zavedení · vzácněji déletrvající krvácení z místa zavedení při některých onemocněních
krvetvorby či poruchách srážlivosti · vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny (tzv. pneumotorax) při poranění pohrudnice · ucpání portu krevní sraženinou · zavlečení infekce do portu s nutností jeho odstranění Abychom snížili riziko většího krvácení nebo alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano
265
5. Jste těhotná? ne – ano Po výkonu: za 24 hodin rentgenová kontrola k vyloučení komplikací (pneumotorax) V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr._________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Tomáš Szotkowski Přednosta: Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc. Zástupce pro LP: MUDr. Tomáš Papajík, CSc.
266
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Kanylace centrální žíly
Vážená pacientko, paciente, kanylace centrální žíly je výkon nezbytný k získání přístupu do krevního oběhu v oblasti velkých cév, nejčastěji žíly podklíčkové, méně často žíly krční nebo stehenní. Vlastní výkon: Výkon se provádí delší jehlou v místním znecitlivění, tzv. Seldingerovou metodou (jehlou se zavede do cévy drátěný vodič, po kterém je pak zaveden katétr). Konec katétru je upevněn ke kůži několika stehy. Důvodem zavedení katétru je potřeba déletrvajícího stabilního přístupu do krevního oběhu, který umožňuje podávání většiny potřebných léků a odběry vzorků krve na vyšetření bez nutnosti opakovaného napichování menších podkožních žil na končetinách. Nedílnou součástí výkonu je rentgenová kontrola polohy katétru. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · alergická reakce na dezinfekci (jod) či na znecitlivující látku · krátkodobá bolestivost v místě vpichu · vzácněji déletrvající krvácení z místa vpichu při některých onemocněních krvetvorby
či poruchách srážlivosti · podráždění nervů procházejících poblíž místa prováděného vpichu · vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny (tzv. pneumotorax) při poranění pohrudnice · chybná poloha katétru vyžadující opakování výkonu Abychom snížili riziko většího krvácení nebo alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano
267
5. Jste těhotná? ne – ano Po výkonu: · rentgenová kontrola k vyloučení komplikace (pneumotorax) · kontrola správné polohy katétru V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr._________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Tomáš Szotkowski Přednosta: Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc. Zástupce pro LP: MUDr. Tomáš Papajík, CSc.
268
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Lumbální punkce (odebrání vzorku mozkomíšního moku) Vážená pacientko, paciente, k objasnění a vyšetření Vašich potíží je třeba u Vás provést bederní (lumbální) punkci s odebráním mozkomíšního moku k vyšetření. U některých pacientů slouží současně k podání léků z preventivních či léčebných důvodů. Proč doporučujeme tento výkon? Čím přesněji a dříve může lékař určit druh a rozsah Vašeho onemocnění, tím je větší naděje na úspěšnou léčbu. Vlastní výkon: Výkon se provádí vsedě nebo vleže dutou speciální jehlou v místním znecitlivění se zavedeným odstranitelným uzávěrem (mandrenem). Vpichem mezi oblouky dvou dolních bederních obratlů se dostáváme do prostoru páteřního kanálu, a to v místě, které je již pod vlastní míchou. Ta končí u prvního až druhého bederního obratle. Proto v uvedeném místě nemůžeme poškodit míšní struktury. Po vpichu vytažením mandrenu z jehly se odebere potřebné množství moku k vlastnímu vyšetření. Lze měřit tlak likvoru manometrem. Poté mohou být stejnou jehlou podány cytostatické léky. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · alergická reakce na dezinfekci (jod) či na znecitlivující látku · při vlastním vpichu nemůže dojít k poškození míchy · může dojít k dotyku nervového kořene, což se projeví vteřinovou ostrou bolestí v
jedné nebo v druhé dolní končetině, tento nervový kořen nemůže nijak poškodit · rozvoj postpunkční hypotenze (snížení tlaku mouku) u citlivých jedinců (bolest hlavy
při postavení pacienta) · možnost zanesení infekce do likvorového prostoru prakticky odpadá provedením
výkonu jehlou na jedno použití · uskřinutí mozkové tkáně do velkého týlního otvoru připadá v úvahu při výrazném
zvýšení nitrolebního tlaku (toto bylo u Vás vyloučeno předchozím rtg vyšetřením či vyšetřením očního pozadí)
· vzácněji déletrvající krvácení z místa vpichu při některých onemocněních krvetvorby či poruchách srážlivosti
Abychom snížili riziko většího krvácení nebo alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky:
269
1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům,
náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne – ano Po výkonu: · 24 hodin ležet ve vodorovné poloze · dostatečný přísun tekutin · prvních 30 minut po výkonu ležet na břiše (je-li pacient schopen) V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracovali: MUDr. Tomáš Szotkowski, MUDr. Jindřiška Burešová Přednosta: Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc., Prof. MUDr. Karel Urbánek, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Tomáš Papajík, CSc., MUDR. Jindřiška Burešová
270
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Bronchoskopie v místním znecitlivění (zobrazení průdušek optickým přístrojem) Vážená pacientko, paciente, důvodem bronchoskopie je podezření na závažné onemocnění průdušek, plic nebo pohrudnice, případně léčba těchto nemocí. Bronchoskopie je výkon, který umožňuje optickým přístrojem prohlédnout Vaše dýchací cesty. Před výkonem je nezbytné! · 4 hodiny před výkonem nejíst, nepít, nekouřit · ranní léky zapít pouze vodou, pokud lékař neurčí jinak · k výkonu se dostavit bez přívěšků, náušnic, náhrdelníků, popř. odložit i snímatelnou
zubní protézu Proč doporučujeme tento výkon? Čím přesněji a dříve může lékař určit druh a rozsah onemocnění, tím je větší naděje na úspěšnou léčbu. Vlastní výkon: Těsně před výkonem Vám bude aplikována injekce pro snížení tvorby slin a léky proti kašli. Budete vdechovat znecitlivující aerosol pomocí inhalátoru a lékař dokončí znecitlivění dutiny ústní lékem ve spray nebo roztokem léku. Při větším sklonu k dráždivosti je možno těsně před výkonem podat nitrožilní injekci ke snížení úzkosti a vnímání nepříjemných pocitů. Bronchoskopie se provádí ohebným přístrojem tvaru hadičky - bronchoskopem, je nebolestivá, může působit dráždění ke kašli. Ve zvláštních případech se používá neohebná dutá trubice. Přístroj se zavádí ústy nebo nosem. Při vyšetření je možno odebrat vzorky tkání a hlenu a ošetřit průdušky, které jsou zúžené, ucpané nebo krvácejí. Během výkonu Vám bude kontrolována srdeční činnost a okysličování krve. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · krvácení z dýchacích cest · zhoršení dechu · přechodné zvýšení teploty a alergie na podanou utišující injekci nebo znecitlivující látku, tyto komplikace jsou vzácné
271
Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne - ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne - ano Po výkonu je nezbytné!
· 2 HODINY PO VÝKONU NEJÍST, NEPÍT, NEKOU ŘIT · pokud jste dostali uklidňující injekci je zakázáno 24 hodit řídit motorové vozidlo V případě jakýchkoliv potíží (bolest v krku, drobné vykašlávání krve nebo chrapot, atd.) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Přednosta: Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Zástupce pro LP: MUDr. Jitka Karásková
272
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Zavedení drénu (hadičky) do dutiny pohrudni ční Vážená pacientko, paciente, důvodem zavedení drénu do dutiny pohrudniční je kolabovaná plíce (pneumotorax) nebo doplňující se pohrudniční výpotek. Proč doporučujeme tento výkon? Výkon umožňuje aktivní léčbu zánětu pohrudnice nebo kolabované plíce (pneumotoraxu). Před výkonem je nezbytné! · před výkonem se lehce najíst · ranní léky zapít vodou, pokud lékař neurčí jinak · k výkonu se dostavit bez přívěšků, náušnic a náhrdelníků Vlastní výkon: Zavedení drénu je výkon, který umožňuje odsát tekutinu nebo vzduch z pohrudniční dutiny. Před drenáží je místo vpichu znecitlivěno injekcí. Drenáž se provádí většinou vleže katetrem, který proniká přes kůži mezi žebry do pohrudniční dutiny. Správné uložení drénu je kontrolováno před a po zavedení pomocí rentgenového vyšetření. Při výkonu zaujměte doporučenou polohu, nehýbejte se a dýchejte dle pokynů lékaře. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · zhoršení dechu nebo drobné krvácení z místa vpichu · i přes znecitlivění se může při zavádění drénu objevit mírná bolest při abnormálním
průběhu mezižeberního nervu, bolest se může objevit i při napojení na odsávací zařízení
· vykašlávání malého množství krve · výjimečně nemůže ani drén vyřešit problém kolapsu plíce nebo tvorby výpotku, pak je
nutno provést chirurgický zákrok
Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne - ano
273
2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne - ano Po výkonu je nezbytné! · po výkonu Vám bude ponechán drén po nezbytně nutnou dobu k vyléčení a budete
napojeni na přístroj s trvalým odsáváním (dbát na to, aby nedošlo k uvolnění drénu) · po výkonu dodržovat klidový režim na nemocničním lůžku dle pokynů lékaře V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Přednosta: Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Zástupce pro LP: MUDr. Jitka Karásková
274
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Rentgenové vyšetření močového ústrojí pomocí kontrastní látky – vylučovací urografie - IVU
Vážená pacientko, paciente, vyšetření močového ústrojí, ke kterému jste se právě dostavili na naše pracoviště a které Vám doporučil Váš ošetřující lékař, má ozřejmit Vaše případné onemocnění. Před vyšetřením je nezbytné! · 6 - 8 hodin před vyšetřením nejíst, nepít · 2 hodiny před vyšetřením požít 2 tablety Dithiadenu Vlastní výkon: Vyšetření provádíme nitrožilním podáním vodné jódové kontrastní látky. Po podání kontrastní látky zhotovujeme snímky v příslušných pozicích a patřičných časových intervalech. Při specializovaných vyšetřeních používáme naplnění močového měchýře kontrastní látkou cestou zavedeného močového katétru (cévky). Je nutné, aby v oblasti střev nebyly zbytky kontrastní látky po předchozím vyšetření trávicího ústrojí, které by znehodnotily získaný obraz. Možné komplikace: Komplikace vyšetření přicházejí zřídka. S rozvojem nových technologií, vedoucích ke zdokonalení kontrastních látek, došlo k jejich dalšímu výraznému snížení. Nejčastější možné komplikace jsou: · při nitrožilním podání jódové kontrastní látky dušnost, kopřivka, otoky atd. Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Trpíte sennou rýmou, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní umrtvení, kontrastní látku? ne - ano 2. Jste těhotná? ne – ano 3. Máte závažné onemocnění srdce, cév, ledvin, cukrovku? ne – ano Po vyšetření je nezbytné!
275
· po aplikaci kontrastní látky nitrožilně setrvat půl hodiny v čekárně RTG pracoviště V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.___________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka)
Zpracovala: MUDr. Irena Travěncová Přednosta: Prof. MUDr. Josef Nekula, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Marie Hartlová
276
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Cystoskopie - uretrocystoskopie (vyšetření močového měchýře a močové trubice optickým nástrojem) Vážená pacientko, paciente, vyšetření, ke kterému jste se dostavili na naše pracoviště, je specializovaný výkon, který slouží k vyšetření močového měchýře a močové trubice optickým nástrojem, tedy zrakem. Proč doporučujeme tento výkon? Vyšetření slouží k odhalení nádorů, kamenů, zdrojů krvácení, překážek v močení (např. zúženin, zvýšeného hrdla močového měchýře nebo zvětšené prostaty), ale také různých vývojových vad - hlavně u dětí. Technika vyšetření: Vyšetření se provádí v gynekologické poloze jednak ambulantně (v místním znecitlivění), u dětí nebo pokud to Váš stav nebo choroba vyžaduje, se provádí vyšetření za hospitalizace v anestezii. Během cystoskopie lze provádět v močovém měchýři zákroky pomocí tenkých nástrojů, které jsou zaváděny vnitřkem přístrojů (odběr vzorků, vytažení kamene, zavedení hadičky do ledviny, popálení nemocných míst atd.). Vlastní výkon: · dezinfekce zevního ústí močové trubice a aplikace znecitlivujícího preparátu · zavedení nástroje · prohlédnutí močové trubice a močového měchýře a případné zákroky · vytažení nástroje a event. dle onemocnění zavedení katétru (cévky) Možné komplikace: Komplikace přicházejí zřídka. S rozvojem nových technologií, vedoucích ke zdokonalení instrumentaria došlo k jejich dalšímu výraznému snížení. Nejčastější možné komplikace jsou: · krvavá moč (omezte tělesnou námahu a zvyšte příjem tekutin) · potíže s močením, časté nucení (pokud se neupraví do několika dnů přijděte na
kontrolu) · zástava močení (navštivte ihned naši ambulanci) · teploty, většinou jsou doprovázeny potížemi při močení, přijďte na kontrolu · v delším časovém odstupu, zvláště pokud se cystoskopie provádí opakovaně a
po opakovaných zánětech močové trubice, může dojít ke vzniku zúženiny
277
Po výkonu je nezbytné:
· zabezpečit dostatečný přívod tekutin V případě jakýchkoliv potíží (silně zbarvená moč krví, potíže s močením) okamžitě upozorněte ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Jaroslav Pernička Přednosta: Doc. MUDr. František Záťura Zástupce pro LP: MUDr. Jaroslav Pernička
278
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Biopsie kostní dřeně - trepanobiopsie (odběr válečku kostní dřeně z lopaty kosti kyčelní)
Vážená pacientko, paciente, trepanobiopsie je výkon nezbytný k získání válečku kostní dřeně na histologické (mikroskopické) vyšetření. Před výkonem je nezbytné:
· PROVÉST VYŠETŘENÍ KREVNÍHO OBRAZU · základní testy krevní srážlivosti Proč doporučujeme tento výkon? Čím přesněji a dříve může lékař určit druh a rozsah Vašeho onemocnění, tím je větší naděje na úspěšnou léčbu. Důvodem provedení je podezření na některé onemocnění krvetvorby, zhodnocení stupně pokročilosti nemoci nebo kontrola účinnosti léčby zjištěného onemocnění. Vlastní výkon: Punkce se provádí silnější jehlou v místním znecitlivění z trnu lopaty kosti kyčelní, obvykle vsedě. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · alergická reakce na dezinfekci (jod) či na znecitlivující látku · krátkodobá bolestivost v místě vpichu · vzácně krvácení z místa vpichu při některých onemocněních krvetvorby či poruchách
srážlivosti Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano
279
3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano 4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne – ano 5. Jste těhotná? ne – ano Po výkonu: · 1 hodinu setrvat pod dohledem zdravotnického personálu (při ambulantním výkonu) V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.___________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracovali: MUDr. Tomáš Szotkowski, MUDr. Ladislav Faltýnek, CSc. Přednosta: Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc., Prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Tomáš Papajík, CSc., MUDr. Ladislav Faltýnek, CSc.
280
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Punkce tenkou jehlou (odebrání vzorku tkáně) Vážená pacientko, paciente, vyšetření, ke kterému jste se dostavili na naše pracoviště, je specializované vyšetření určené k diagnostice či terapii rozličných patologických stavů. Často má rozhodující význam pro další léčbu, popřípadě nahrazuje operační výkon. Vyšetření se provádí pod kontrolou ultrazvuku (US), rentgenových přístrojů, popřípadě výpočetní tomografie (CT), mimo jiné i proto, abychom omezili možné komplikace na minimum. Před výkonem je nezbytné! · 8 hodin nejíst, 2 hodiny před vyšetřením nepít · 8 hodin před výkonem nekouřit · hospitalizace je nutná u punkcí a biopsií v oblasti břicha, pánve a hrudníku · k zamezení krvácení se u většiny výkonů požaduje vyšetření krevní srážlivosti Technika výkonu (cílené biopsie či punkce tenkou jehlou): Cílená punkce tenkou jehlou se provádí bez znecitlivění, bioptické výkony v lokálním znecitlivění. Výkon se provádí za sterilních podmínek. Vlastní výkon: · zacílení ložiska pomocí US, CT či rentgenových přístrojů · dezinfekce místa vpichu · v případě nutnosti lokální znecitlivění · vlastní punkce tenkou jehlou · v případě biopsie proříznutí kůže a podkoží skalpelem (kopíčkem), teprve potom je
proveden vpich cílového orgánu · podle typu výkonu odsátí tekutiny, odebrání cytologického či bioptického vzorku
(tenkou jehlou o zevním průměru do 1mm, u biopsie širší, nejčastěji využíváme tzv. rychle krájející jehly či bioptické dělo)
Možné komplikace:
Přesto, že jde o invazivní diagnostický či terapeutický postup, přicházejí komplikace velmi zřídka. Zdokonalení instrumentaria dále snížilo počet komplikací. Nejčastější možné komplikace jsou: · komplikace v místě vpichu, nejčastěji malé krvácení · alergická reakce na látku pro znecitlivění · krvácení do punktovaných orgánů, volné dutiny břišní či pohrudniční
281
· kolaps plíce, natržení popř. proděravění trávící trubice (žaludku, střeva) Abychom snížili riziko většího krvácení nebo alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne – ano 3. Trpíte sennou rýmou, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní umrtvení? ne - ano 4. Jste těhotná? ne – ano Po výkonu je nezbytné ! · 12 hodin klid na lůžku · 2 hodiny sledovat místo vpichu, krevní tlak, puls (provádí zdravotnický personál) V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr._____________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Jaroslav Vomáčka, Ph.D. Přednosta: Prof. MUDr. Josef Nekula, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Marie Hartlová
282
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Biopsie štítné žlázy metodou „tenké jehly“ - FNAB (odebrání vzorku tkáně)
VÁŽENÁ PACIENTKO, PACIENTE, v případě Vašeho onemocnění je třeba provést vyšetření vzorku tkáně štítné žlázy. Za tímto účelem je potřebná punkční biopsie štítné žlázy metodou FNAB (punkce tenkou jehlou). Před výkonem je nezbytné: · provést vyšetření krevního obrazu · základní testy vyšetření krevní srážlivosti Proč doporučujeme toto vyšetření? Léčba nabízí lepší vyhlídky na úspěch, čím přesněji a dříve může lékař určit druh a rozsah postižení štítné žlázy. Na základě Vašich nálezů (sonografického nebo laboratorního) pokládáme provedení za nezbytné, neboť žádnou jinou metodou nemůžeme s větší spolehlivostí posoudit tkáň štítné žlázy. Vlastní výkon: Punkce se provádí vleže na lůžku bez znecitlivění v místě vpichu. Vzhledem k tomu, že používáme moderní, velmi dokonalé automatické jehly, je výkon jen zcela minimálně bolestivý. Možné komplikace: Úspěch léčebných i vyšetřovacích opatření a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Odběr vzorku tkáně nevede k podstatnějšímu krvácení, pokud ovšem netrpíte zvláštním sklonem ke krvácení. Abychom snížili riziko většího krvácení nebo alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne - ano 3. Trpíte sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní znecitlivění? ne – ano
283
4. Trpíte chronickým onemocněním (např. zelený zákal, epilepsie, astma, cukrovka, srdeční slabost)? Jestliže ano, kterým? ne - ano 5. Jste těhotná? ne - ano Po výkonu: · setrvat 1 hodinu pod kontrolou zdravotnického personálu (při ambulantním zákroku) V případě jakýchkoliv potíží (bolesti v oblasti místa vpichu na krku) okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.___________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracovali: MUDr. Ladislav Faltýnek, CSc., MUDr. Milan Halenka Přednosta: Prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Ladislav Faltýnek, CSc.
284
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Invazivní prenatální vyšetření Vážená pacientko, na našem pracovišti Vám bylo navrženo invazivní prenatální vyšetření, které je určeno k diagnostice vrozených vývojových vad a dědičných onemocnění u plodu. Podle typu vyšetření se odebírá vzorek choriových klků (CVS), plodové vody (amniocentéza) nebo pupečníkové krve (kordocentéza). Vzorky jsou dále vyšetřovány v laboratořích. Nejčastěji jde o vyšetření cytogenetické, které obnáší vyšetření karyotypu (souboru chromozomů) plodu. Některé vzorky, podle typu vrozené vady nebo dědičného onemocnění, jsou určeny k molekulárně genetickému vyšetření, kdy se vyšetřuje DNA (dědičná informace) plodu nebo biochemickému a enzymatickému vyšetření. Vyšetření provádíme většinou ambulantně. Všechny metody se provádějí bez anestézie, vzhledem k nepatrné bolestivosti. Před výkonem je nezbytné: · předchozí vyšetření ošetřujícím gynekologem · zajištění pracovní neschopnosti ode dne výkonu · zajištění doprovodu další osoby po výkonu Vlastní výkon (navržený výkon bude zakřížkován): ™ CVS – jde o biopsii choriových klků. Vyšetření provádíme mezi 10. až 13. týdnem těhotenství. Za kontroly ultrazvuku, po předchozí dezinfekci kůže jodovým nebo alkoholovým preparátem, pronikáme jednorázovým vpichem tenkou ostrou jehlou přes stěnu břišní a děložní do oblasti budoucí placentární tkáně plodu a z tohoto místa odebíráme malé množství buněčného materiálu pro další laboratorní zpracování. Po vytažení jehly se místo vpichu dezinfikuje a kryje sterilním tamponem. ™ Amniocentéza – odběr plodové vody. Plodová voda obsahuje odloučené buňky plodu a další substance. Jejím odběrem získáme tyto buňky, které jsou vhodným materiálem pro další, nejčastěji chromozomální, vyšetření. Výkon se provádí v období 15. až 21. týdne těhotenství, nejčastěji kolem 16. týdne. Za kontroly ultrazvuku, po předchozí dezinfekci kůže jodovým nebo alkoholovým preparátem, pronikáme jednorázovým vpichem tenkou ostrou jehlou přes stěnu břišní, děložní a plodové obaly do depa plodové vody. Jehlou pronikáme mimo plod do dutiny, polohu hrotu jehly přísně kontrolujeme ultrazvukem. Během výkonu tímto postupem nemůže dojít k poranění plodu jehlou. Odebíráme asi 20 ml plodové vody, toto množství se spontánně obnoví během několika hodin po výkonu. Po nasátí plodové vody do sterilní stříkačky se jehla vytahuje a místo vpichu se dezinfikuje a kryje sterilním tamponem. ™ Kordocentéza – odběr krve plodu z pupečníku v oblasti odstupu pupečníku z placenty. Výkon většinou provádíme 20. až 24. týden těhotenství. Pod ultrazvukovou kontrolou, po předchozí dezinfekci kůže jodovým nebo alkoholovým preparátem, pronikáme přes stěnu břišní, děložní a obaly plodu do oblasti odstupu pupečníku z placenty a nabodáváme pupečníkovou cévu. Do sterilní stříkačky nasáváme asi 2 ml pupečníkové krve plodu pro další laboratorní zpracování. Po vytažení jehly se místo vpichu dezinfikuje a kryje sterilním tamponem.
285
Možné komplikace: Metody invazivní prenatální diagnostiky rutinně provádíme na našem pracovišti. Riziko komplikací se odhaduje na 0,5 až 1%. Nejčastější možné komplikace jsou: · odtok plodové vody · potracení plodu · infekce plodu a plodových obalů vedoucích k potracení plodu · komplikace, které se objeví do 2 týdnů po výkonu mohou být v souvislosti s provedeným výkonem · v malém procentu případů laboratorní výsledek nepostačuje ke zhodnocení a výkon se musí zopakovat Abychom snížili riziko většího krvácení nebo alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Máte zvýšený sklon ke krvácení již při malých poraněních nebo po vytržení zubu? ne – ano 2. Vznikají Vám snadno na kůži krevní podlitiny nebo se k tomu vyskytuje náchylnost ve Vašem příbuzenstvu (pouze pokrevní příbuzní)? ne – ano 3. Trpíte sennou rýmou, přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, lékům na místní umrtvení? ne - ano Po výkonu je nezbytné! · cca 2 hodinový klidový režim na našem pracovišti · po návratu domů jednodenní klidový režim na lůžku · 2 týdenní šetření od fyzicky namáhavé práce, sportu, dalekého cestování, pracovní
neschopnost V případě jakýchkoliv potíží (zvýšená tělesná teplota, nezvyklé křeče v podbřišku, výtok) okamžitě upozorněte ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr._________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Jiří Hyjánek, prof. MUDr. Jiří Šantavý, CSc. Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Šantavý, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Jiří Hyjánek
286
9.4. Pro d ětské pacienty jsou vypracovány materiály, které zohled ňují celkovou anestezii p ři výkonech.
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Poučení a souhlas (děti) Vážení rodiče, bolestivá vyšetření a operace se zpravidla provádějí v znecitlivění, jež provádí odborný lékař – anesteziolog, který je také zodpovědný za udržení důležitých životních funkcí, především dýchání a krevního oběhu během výkonu. Pro vyřazení vnímání bolesti můžeme zvolit buď celkovou anestézii, dříve se říkalo „narkóza“ nebo místní znecitlivění. ž Celková anestézie vyřazuje vědomí a vnímání bolesti v celém těle, takže pacient je během celé operace ve stavu podobném spánku. ž Místní znecitlivění vyřazuje vnímání bolesti v některé části těla nebo v operačním poli. Každý z těchto typů má své výhody a nevýhody. Lékař navrhuje a volí ten druh anestézie, který je pro operovaného a druh operace nejvýhodnější. Žádný výkon není bez rizika, ale v rukou zkušeného anesteziologa je riziko nízké. Těžké, život ohrožující komplikace, jsou u plánovaných operačních výkonů a u pacientů k výkonu připravených vzácné. V zájmu svého dítěte dbejte na to, aby Vaše dítě nejméně 6 hodin před operací nejedlo a nepilo (zvláště, je-li plánován ambulantní výkon), aby nemohlo dojít k vdechnutí zvratků při případném zvracení. Kojenci mohou dostat poslední jídlo nejpozději 4 hodiny před výkonem. Nedávejte proto svým dětem před operací ovoce, sladkosti, žvýkací gumu, jídlo či nápoje. Pokud se jedná o ambulantní výkon, sdělte prosím lékaři nebo sestře, zda a kdy dítě naposledy jedlo a pilo. Prosíme Vás, abyste nám odpověděli na následující otázky: Příjmení:…………………………………………… Výška:………………………….. Jméno:……………………………………………… Váha:…………………………… Rodné číslo:………………………………………… Věk dítěte:……………………... 1. Bylo Vaše dítě v posledních 12 měsících v lékařské péči? ne – ano Pro jaké onemocnění? 2. Bylo v posledních třech měsících očkováno? ne – ano 3. Bylo již operováno? Kdy a proč? ne – ano 4. Proběhla znecitlivění a operace bez problémů? ne – ano Byly-li, tak jaké? 5. Objevili se u příbuzných dítěte v souvislosti s anestézií komplikace? ne – ano Jaké? 6. Dostalo Vaše dítě již krevní transfúzi? ne – ano
287
7. Proběhla transfúze bez komplikací? ne – ano 8. Trpí Vaše dítě nějakým onemocněním svalů nebo svalovou slabostí? ne – ano
MÁ VAŠE DÍT Ě NĚJAKÉ POTÍŽE SE SRDCEM NEBO KREVNÍM OB ĚHEM? NE – ANO 9. Je unavené? ne – ano 10. Při větší námaze se objeví změna barvy kůže? ne – ano 11. Při větší námaze se objeví zadýchávání? ne – ano 12. Má srdeční vadu? ne – ano 13. 10. Má Vaše dítě často zánět průdušek? ne – ano 14. Má záchvaty dušnosti? ne – ano 15. Má astma? ne – ano 16. Má jiné onemocnění plic a dýchacích cest? ne – ano 17. 11. Prodělalo Vaše dítě žloutenku? ne – ano 18. Má sklon ke krvácivosti? ne – ano 19. Dělají se mu často modřiny? ne – ano 20. Mělo zánět močových cest s teplotou? ne – ano 21. Má Vaše dítě nějakou nervovou nemoc? ne – ano 22. Má při teplotě křeče? ne – ano 23. Trpí křečovým onemocněním (epilepsie)? ne – ano 24. 13. Trpí Vaše dítě sennou rýmou? ne – ano 25. Je přecitlivělé na některé léky nebo jiné látky? ne – ano Na které? 26. 14. Má Vaše dítě cukrovku? ne – ano 27. Má Vaše dítě nějaké onemocnění hormonální? ne – ano (nadledvin, štítné žlázy)? 28. Trpí Vaše dítě nějakou oční chorobou? ne – ano Jakou? 29. Trpí Vaše dítě onemocněním uší, krku a nosu? ne – ano Jakým? 30. Užívalo někdy Vaše dítě drogu? ne – ano Jakou? 31. Jiné údaje a doplnění Souhlasím, že plánovaný operační výkon bude proveden v anestézii (narkóze). Datum…………………………… Podpis………………………………….. Zpracoval: MUDr. Oldřich Marek, MUDr. Zbyňka Petrová Přednosta: MUDr. Oldřich Marek Zástupce pro LP: MUDr. Zbyňka Petrová
288
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Punkce kostní dřeně Vážení rodiče, odborný lékař - hematolog doporučil u Vašeho dítěte vyšetření kostní dřeně k upřesnění diagnózy krevního onemocnění. Toto vyšetření se provádí v rámci hospitalizace, ale také ambulantně v celkovém znecitlivění u menších dětí nebo v tzv. analgosedaci místním znecitlivěním u dětí starších. Analgosedace spočívá v podání léků, které ovlivní u Vašeho dítěte vnímání bolesti a výkonu vůbec. Proč doporučujeme tento výkon? Vzorek kostní dřeně je vyšetřen mikroskopicky, biochemicky, geneticky a dalšími speciálními metodami, mezi které patří i vyloučení celkové infekce. O vlastních vyšetřeních vás bude podrobněji informovat lékař – hematolog. Vlastní výkon: Za aseptických podmínek – tedy při opatřeních, která zamezují infekčním komplikacím - po místním znecitlivění odebíráme silnější speciální jehlou z dutiny kosti (kost hrudní nebo kyčelní) požadované množství kostní dřeně (asi 0,5 - 10ml). Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · krvácení v místě vpichu, bývá minimální a je závislé na momentálním počtu destiček · bolest v místě vpichu nebývá výrazná a lze ji zvládnout běžnými analgetiky Abychom snížili riziko komplikací na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Má Vaše dítě zvýšený sklon ke krvácení či trpí tvorbou krevních podlitin již při malých
poraněních nebo po vytržení zubu? ne - ano 2. Trpí Vaše dítě sennou rýmou, průduškovým astmatem, přecitlivělostí vůči potravinám,
lékům, náplastem či lékům na místní znecitlivění? ne – ano Po výkonu: · 30 minut setrvat na lůžku pod dohledem zdravotnického personálu V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!!
289
Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. Zbyněk Novák Přednosta: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc.
290
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Rentgenové vyšetření močového ústrojí pomocí kontrastní látky · vylučovací urografie – IVU - (vyšetření ledvin), · mikční cystografie – MCUG - (vyšetření močového měchýře), · pooperační vyšetření (nástřik cévky zavedené do ledviny) Vážení rodiče, vyšetření močového ústrojí u Vašeho dítěte má ozřejmit onemocnění ledvin a močového měchýře před další léčbou. Vylučovací urografie: Před vyšetřením je nezbytné!
· 6 - 8 HODIN PŘED VYŠETŘENÍM NEJÍST, NEPÍT · 2 hodiny před vyšetřením požít 2 tablety Dithiadenu Vlastní výkon: Při vyšetření dítě musí ležet v klidu (malé děti ve fixačním zařízení), do žíly je aplikována vodná jodová kontrastní látka, v určitých intervalech jsou zhotovovány Rtg snímky. Pokud je třeba, je ještě podán fyziologický roztok do žíly a Furosemid (diuretikum – lék, který ovlivňuje množství moči). Mik ční cystografie: Vlastní výkon: Dítěti se vleže na vyšetřovacím stole (případně ve fixačním zařízení) zavede cévka do močového měchýře, ten se naplní vodnou jodovou kontrastní látkou, zhotoví se rtg snímky, cévka se vytáhne a provádí se další snímek při močení dítěte. U malých dětí je nutné zklidnění, které provádí ošetřující lékař. Pooperační vyšetření cévkou zavedenou do ledviny – nefrostomií: Cévka se naplní vodnou jodovou kontrastní látkou a pod Rtg kontrolou se provádí Rtg snímky. Možné komplikace: Komplikace vyšetření přicházejí zřídka. S rozvojem nových technologií, vedoucích ke zdokonalení kontrastních látek, došlo k jejich dalšímu výraznému snížení.
291
Nejčastější možné komplikace jsou: - přicházejí zřídka, nejčastější jsou příznaky alergie (kopřivka, otoky, dušnost atd.) Abychom snížili riziko komplikací a především alergické reakce na minimum, zodpovězte nám prosím, následující otázky: 1. Trpí Vaše dítě přecitlivělostí vůči potravinám, lékům, náplastem, kontrastním látkám, má sennou rýmu? ne - ano 2. Trpí Vaše dítě nějakou závažnou nemocí srdce, cév, ledvin, má cukrovku? ne – ano Po vyšetření je nezbytné!
· PO APLIKACI KONTRASTNÍ LÁTKY NITROŽILN Ě SETRVAT PŮL HODINY V ČEKÁRNĚ RTG PRACOVIŠTĚ V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!! Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracovala: MUDr. Kamila Michálková Přednosta: Prof. MUDr. Josef Nekula, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Marie Hartlová
292
Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Vyšetření plicních funkcí Vážení rodiče, k provedení vyšetření plicních funkcí u Vašeho dítěte potřebujeme Váš souhlas. Pro usnadnění Vašeho rozhodnutí si Vás dovolíme v tomto záznamu informovat o provedení, významu i možných komplikacích plánovaného výkonu. Proč doporučujeme tento výkon? Ze získaných informací a výsledků základních vyšetření máme podezření, že Vaše dítě by mohlo mít změněné plicní funkce. Ke zhodnocení dechových parametrů slouží vyšetření nádechu, výdechu a usilovného výdechu na spirometru, a tím můžeme odhalit nebo potvrdit onemocnění plic. U pacientů s astma bronchiale nás vyšetření plicních funkcí informuje o efektivitě léčby nebo o zhoršení základního onemocnění.Toto vyšetření provádíme ambulantně i při hospitalizaci. Před výkonem: · před spirometrickým vyšetřením není třeba speciální přípravy Vlastní výkon: Dítě po klidném dýchání na vyzvání provede hluboký nádech a výdech a zakončí vyšetření usilovným výdechem. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Usilovný výdech může vyvolat kašel u pacienta, jiné komplikace nejsou pozorovány. Po výkonu:
· po provedení spirometrie můžete s dítětem odejít V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!!
293
Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Přednosta: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc.
294
Fakultní nemocnice Olomouc P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
tel.: +420 58 844 1111, fax: +420 58 541 3841 e-mail: [email protected]
Alergologické prick (kožní) testy Vážení rodiče, k provedení kožních prick testů u Vašeho dítěte potřebujeme Váš souhlas. Pro usnadnění Vašeho rozhodnutí si Vás dovolíme v tomto záznamu informovat o provedení, významu i možných komplikacích plánovaného výkonu. Proč doporučujeme tento výkon? Ze získaných informací a výsledků základních vyšetření máme podezření, že Vaše dítě by mohlo být alergické na určité látky. Proti nim tvoří organismus protilátky, které jsou příčinou alergické reakce a tyto můžeme prokázat kožním prick testem. Vyšetření provádíme ambulantně i při hospitalizaci. Před výkonem je nezbytné! · 3 dny před výkonem vysadit antihistaminika (Zyrtec, Claritine, Zodac, Flonidan,
Loratidine atd.) · týden před výkonem vysadit inhalační kortikoidy Vlastní výkon: Na očištěnou kůži předloktí kápneme kapku testovaného alergenu. Následně porušíme vrstvu kůže kopíčkem dlouhým 0,5 mm. Za 2 minuty kůži osušíme a za 10 minut odečteme reakci na kůži – zarudnutí, ev. pupen. Možné komplikace: Úspěch lékařských výkonů a jejich absolutní nerizikovost nelze nikdy zcela zajistit. Nejčastější možné komplikace jsou: · místní zarudnutí, otok nebo svědění (u všech pozitivních reakcí) · v průběhu několika minut po aplikaci se může objevit rýma, kopřivka nebo dušnost Po výkonu: · po odečtení kožní reakce můžete s dítětem odejít domů V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře!!!!!
295
Prohlášení po informativním pohovoru: Prohlášení pacienta po pohovoru Pan/paní MUDr.__________________________________________________________ se mnou dnes vedl(a) pohovor, při kterém jsem mohl(a) položit všechny otázky, které mne zajímají. ___________________________________________________________ datum podpis pacienta (zákonného zástupce, opatrovníka) Zpracoval: MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Přednosta: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Zástupce pro LP: MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc.
296
10. Edukační materiály • Ablace prsu. A co dál? • Alternativní porody.
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ] • Angiografie - informace pro klienty před angiografickým vyšetřením. • Arteterapie - terapie, která těší. • Budu mít narkózu.
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ] • Cévní mozková příhoda - Máte se čeho obávat?
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ] • Co bychom měli vědět o tuberkulóze. • Co čeká Vaše miminko v porodnici? • Co víte o glaukomu? • Ejhle člověk "Zatím v porodnici". • Epilepsie. Dokážu pomoci? • Chystáte se na transplantáciu?
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ] • Informace a rady pro klienty, kteří budou odesláni k hospitalizaci do FN Olomouc.
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ] • Jak žít s kardiostimulátorem. • Kalendář našeho děťátka. • Lidské tělo hrou. Pracovní sešit přírodovědy pro 5. ročník ZŠ. • Miminko za sklem. • Nebojte se návštěv na našem oddělení. • Několik rad diabetik ům - stručně, jasně, přehledně.
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ] • Otázky a odpovědi kolem perorální antikoagulační léčby.
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ] • Práva pacientů - Pravidla komunikace "do kapsy".
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ]
297
• Proč a jak úspěšně kojit? • Proč má být maminka /tatínek.../ v nemocnici společně s dítětem. • Průvodce léčebnými procedurami. Rehabilitační ústav Hrabyně. • S inzulínem sám doma. • Stáří bez vrásek na duši. • Těhotenství a porod diabetičky. • Výživa nemocných sondou.
[Angličtina , Němčina , Ruština , Francouzština , Španělština , Vietnamština ] • Život před a po hysterectomii.
298
11. Kontaktní adresy Ministerstvo zdravotnictví:
1. Odbor mezinárodních vztahů tel.: 02/2497 2457, fax: 02/2491 5430; e-mail: [email protected] Česká republika je v současnosti vázána řadou smluv sjednaných před rokem 1989 v duchu tehdejší politiky. Bilaterální smlouvy ve zdravotnictví sjednávané v posledních deseti letech upravují tuto oblast na základě pravidel běžných mezi zeměmi Evropské unie, i když ne v tak širokém rozsahu. Zdravotní péče je v těchto smlouvách většinou součástí širšího rámce Smlouvy o sociálním zabezpečení, která zpravidla upravuje i oblast důchodů a dalších peněžitých dávek. Výjimkou je samostatná Smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče se Slovenskem. Výše uvedené smlouvy jsou sjednávány na základě usnesení vlády č.621/1996 http://www.vlada.cz/1250/vyhledavani/vyhledavani_usnes.htm
2. Dvoustranné smlouvy o poskytování zdravotní péče 6. 12. 2002 - smlouvy o vzájemné úhradě zdravotní péče poskytnuté občanům ČR v zahraničí a cizincům v ČR
3. Podrobné informace o praktickém provádění mezistátních úhrad za poskytnutou zdravotní péči je možné získat v CENTRU MEZISTÁTNÍCH ÚHRAD - nám. W. Churchila 2, 113 59 Praha 3; tel.: 02/2446 2042 nebo 02/2446 2043; web: http://www.cmu.cz/
Ministerstvo vnitra:
1. Statistické přehledy Ministerstva vnitra ČR: http://www.mvcr.cz/statistiky/index.html
2. http://www.mvcr.cz/uprchlici/intupr.htm
3. http://www.mvcr.cz/uprchlici/intciz.htm
4. http://www.mvcr.cz/uprchlici/vztahy.htm
Ministerstvo zahraničních věcí: http://www.czech.cz
– stránky určené pro cizince
Ministerstvo práce a sociálních věcí: http://wwwmpsv.cz/script/lmezinarodni/migrace/SZCi.asp
Materiály Rady Evropy: http://www.mvcr.cz/uprchlici/vztahy.html
International Centre for Migration and Health: http://www.icmh.ch
International OrganizaTION FOR Migration (IOM): http://www.iom.int
OECD : http://www.oecd.org
Office of the Hight Commissioner for Human Rights: http://www.unhchr.ch
299
The World-Wide Web Virtual Library on Migration and Ethnic Relations: http://www.ercomer.org
World Health Organization: http://www.who.int
Všeobecná zdravotní pojišťovna: http://www.vzp.cr
Aktivity z OP VZP ČR Okresní pojišťovny VZP ČR sídlí v 77 okresech ČR. V odlehlejších, komunikačně obtížněji dostupných, ale přitom významově neopomenutelných místech provozují celkem 121 úřadoven, které mají přiblížit a zpřístupnit služby pojištěncům VZP ČR. Adresář OP VZP
• Adresy, telefonní a e-mailové spojení na okresní pojišťovny VZP a úřadovny Čísla účtů pro platby
Úřední hodiny
Statistické údaje: http://www.uzis.cz
Česká lékařská komora: http://www.clk.cz/aktuality/leceni_cizincu.html
Mezinárodní výbor pro zástupce pacientů: http://www.pacienti.cz
Ošetření židovských pacientů : Gyn Centrum s.r.o. Hloubětínská 3/13; 190 00 Praha 9
Telefon: +420 266610245
Největší zkušenosti s ošetřováním cizinců má:
Fakultní nemocnice MOTOL, V Úvalu 84; 150 06 Praha
Tel. +420 2 2443 1111; Centrum pro cizince: +420 2 2443 3692
300
12. Literatura a prameny 1. Advanced Nursing Practice 2. Allan, J., Butterworth, J., Langleyová, M. Víry a vyznání. Bratislava: Slovart, 1993.
ISBN 80-7145-011-1 3. Anastassiadou,H. Transkulturální péče – podněty z praxe. In Multioborová,
interdisciplinární a mezinárodní kooperace v ošetřovatelství. Mezinárodní konference ošetřovatelství v Olomouci. Praha: Grada, 2002.s 21. ISBN 80-247-0536-2.
4. Benedictová,R. Kulturní vzorce. Praha: Argo, 1999. ISBN 80-7203-212-7. 5. Brown,M.J., Jorgensen,F. An English Handbook for Nurses.Anglicko-Český příruční
slovníček pro sestry. Hradec Králové: Nucleus HK, 2000. ISBN 80-86225-07-0. 6. Budil,I.T. Mýtus, jazyk a kulturní antropologie. Praha: Triton, 1998. ISBN 80-7254-001-
7. 7. De Vito, J. A. Základy mezilidské komunikace. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-7169-988-
8. 8. Doenges, M.,E.,Moorhouse, M:F., Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada
Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8. 9. Ferjenčík,J. Úvod do metodologie psychologického výzkumu. Praha: Portál, 2000.ISBN
80-7178-367-6. 10. Frištenská, H. Pojmy xenofobie, rasismus, rasové násilí a diskriminace. In ŠIŠKOVÁ, T.,
ed. Výchova k toleranci a proti rasismu. Praha: Portál, 1998, s. 12-15. 11. Geisler,E.M. Cultural Assesment. St.Louis, Missouri: MOSBY Inc., 1998.
ISBN 0-8151-3633-1. 12. Geist, B. Sociologický slovník. Praha: Victoria Publishing, 1992. ISBN 80-85605-28-7 13. Haškovcová, H: Lékařská etika. 1.vydání. Praha: Galén, 1994. 14. Holm,N.,G. Úvod do psychologie náboženství. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-217-3. 15. Honzák Radkin, Komunikační pasti v medicíně.Praha: Galén, 1997. ISBN 80-85824-60-4
16. Hübschmannová,M. Šaj pes dovakeras. Můžeme se domluvit. Olomouc: UP,1998. ISBN-80-7067-905-0.
17. Kol.autorů. Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0278-9.
18. Kol. FN Olomouc. Informační materiály pro pacienty/klienty nemocnice. 19. Koonz, Weihrich. Management. Praha: Victoria Publishing, 1996. 20. Kozier - Erb - Olivieri. Ošetrovateĺstvo I.a II.díl. Martin: Osveta, 1996. 21. Küng,H., van Ess, J. Křesťanství a islám. Praha: Vyšehrad, 1998. ISBN 80-7021-262-4. 22. Küng,H.,von Stietencron,H. Křesťanství a hinduismus. Praha: Vyšehrad, 1997.
ISBN 80-7021-229-2. 23. Kutnohorská, J. Komunikace s cizinci při poskytování zdravotní péče a respektování jejich
multikulturní odlišnosti v rámci českého právního řádu. In Multioborová, interdisciplinární a mezinárodní kooperace v ošetřovatelství. Mezinárodní konference ošetřovatelství v Olomouci. Praha: Grada, 2002.s.229. ISBN 80-247-0536-2.
24. Leininger M. Transcultural Nursing. New York: Mc Graw-Hill,1995. 25. Lindemeyer,T. Dolmetschen und mehr. Diplomarbeit. Fachhochschule Osnabrück,
University of Applied Sciences, Fachbereich Wirtschaft.2002. 26. Lorenzová, D., Mareš, J. Měrka, V. Zdravotnická péče o muslimské pacienty – Stručná
příručka pro vojenské lékaře působící v zahraničí. Hradec Králové: Vojenská lékařská akademie Jana Evangelisty Purkyně, 1999. ISBN 80-85109-10-7.
27. Lustig,M.W., Koester,J. Intercultural Competence: Interpersonal communication across cultures. 2.vyd. New Yokr, Harper-Collins, 19966.
301
28. Mastiliaková,D. Transkulturní ošetřovatelství – požadavek nového tisíciletí. Přednáška. České Bubějovice, 2002, s.84-89. ISBN 80-7040-578-3.
29. Nakonečný, M. Encyklopedie obecné psychologie. Praha: Academia, 1997. 30. Nečas,C. Romové v České republice včera a dnes. Olomouc: UP,1999. ISBN 80-7067-
952-2. 31. Oakleyová, A. Pohlaví, gender a společnost. Praha: Portál, 2000. ISBN-80-7178-403-6. 32. Oberg,K. Článek o kulturním šoku v časopise Practical Anthropology 7, 177-182. 33. Pasch, M., et al. Od vzdělávacího programu k vyučovací hodině. Praha: Portál, 1998.
ISBN 80-7178-127-4 34. Potočková, D. Společnost a interkulturalita. In ŠIŠKOVÁ, T., ed. Výchova k toleranci a
proti rasismu. Praha: Portál, 1998, s. 34. 35. Price,K.M., Cortis, J.D. The way forward for transcultural nursing. Nurse Education
Today, 20, 2000, č.3, s. 233-243. 36. Průcha, J. Přehled pedagogiky – Úvod do studia oboru. Praha: Portál, 2000.
ISBN 80-7178-399-4. 37. Průcha, J. Multikulturní výchova – Teorie-praxe-výzkum. Praha: ISV, 2001.
ISBN 80-8566-72-2. 38. Průcha, J., Walterová, E., Mareš, J. Pedagogický slovník. 2. vyd. Praha: Portál, 1998.
ISBN 80-7178-252-1 39. Romano hangos. Romský čtrnáctideník. 40. Roubíček, V. Úvod do demografie. Praha: Codex Bohemia, 1997. ISBN 80-85963-43-4 41. Říčan,P. S Rómy žít budeme – jde o to jak. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-410-9. 42. Samovar,L.A.,Porter,R.E.Communication between cultures. Belmont,CA: Wadsworth,
1991. 43. Šišková,T. a kol. Výchova k toleranci a proti rasismu. Praha: Portál,2000.
ISBN 80-7178-285-8. 44. Sirkka,K.A. How to Improve Cultural Competence in Nursing.(Finsko. In Ošetřovatelství
na prahu 3.tisíciletí. Sborník příspěvků II.konference ošetřovatelství s mezinárodní účastí. Olomouc- Velká Bystřice. Praha: Galen,2000. ISBN 80-86257-21-5.)
45. Sirkka, K.A. Why cultural aspects is needed in nursing? Some cultural perspectives in nursing care… (Finsko. In: Ošetřovatelství na prahu 3.tisíciletí. Sborník příspěvků II.konference ošetřovatelství s mezinárodní účastí. Olomouc- Velká Bystřice. Praha: Galen, 2000. ISBN 80-86257-21-5.)
46. Soukup,V. Přehled antropologických teorií kultury. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-328-5.
47. Stolínová J., Mach J. Právní odpovědnost v medicíně. Praha: Galén, 1998. 48. Světové dokumenty V. Mezinárodní úmluva o odstranění všech forem rasové
diskriminace. Ostrava: Aries. 49. Světové dokumenty VII. Úmluva o právním postavení uprchlíků. Ostrava: Aries. 50. Soukup, V. Přehled antropologických teorií kultury. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-
328-5. 51. Svobodová, A. Analýza prací žáků osmých až devátých tříd některých pražských
základních škol. In ŠIŠKOVÁ,T., ed. Výchova k toleranci a proti rasismu. Praha: Portál, 1998, s. 131-133.
52. Szczygiel,B. Rubikon černých dívek. Praha: Panorama, 1986. 53. Šišková,T., ed. Výchova k toleranci a proti rasismu. Praha: Portál, 1998. ISBN 80-7178-
285-8. 54. Špirudová,L. Transkulturní ošetřovatelství ve studijním programu oboru ošetřovatelství
na LF UP v Olomouci. In Ošetřovatelství na prahu 3.tisíciletí. Sborník příspěvků
302
II.konference ošetřovatelství s mezinárodní účastí. Olomouc- Velká Bystřice. Praha: Galen,2000. ISBN 80-86257-21-5.
55. Špirudová.L. Rómský pacient. Přednáška. Praha: FN Motol, 2001. 56. Tomášková, P. Právní rámce problematiky migrantů a menšin. In ŠIŠKOVÁ,T., ed.
Menšiny a migranti v České republice – My a oni v multikulturní společnosti 21. století. Praha, Portál, 2001, s. 32-33.
57. Trachtová, E a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 1 vydání. Brno: IDVPZ,1999.
58. Typovská,L.a kol. Vybrané problémy současné společnosti. Olomouc: UP, Andragogé, 1999.
59. Typovská,L.a kol. Menšiny z pohledu sociologie.Sylabus pro kurz romských poradců. Olomouc:UP- FF, 1999.
60. Vágnerová,V. Psychopatologie pro pomáhající profese (Variabilita a patologie lidské psychiky). Praha: Portál,1999. ISBN 80-7178-214-9.
61. Vykopalová Hana, Vybrané kapitoly ze sociální psychologie v kontextu komunikace. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2001.
62. Výrost,J., Slaměník,I. Aplikovaná sociální psychologie. Praha:Portál,1998. ISBN 80-7178-269-6.
63. Wesselman E. Materiály vnitřní tlumočnické služby nemocnice Mnichov Schwabing. 64. Wolf, J. Člověk ve světě náboženství. Praha: Unitaria, 1992. ISBN 80-901277-0-3. 65. Wolf, J. Lidské rasy a rasismus v dějinách a v současnosti – Člověk a jeho svět II. Praha:
Karolinum, 2000. ISBN 80-246-0099-4 66. www.dzeno.cz (Amaro gendalos 1998 - 2001) 67. www.romove.cz 68. www.vlada.cz 69. http: / / www.czso.cz, 13.9. 2002 70. http.//utpo.upol.cz - Edukační práce studentů (1998-2001). 71. Zoucha,R. The keys to culturaly sensitive care. Journal of Advanced Nursing, 100, 2000, č.3.
