PERFUSNÍ CT MOZKU V DENNÍ

PRAXI

MUDr. Richard PLNÝ MUDr. Jaromír HANL

Oddělení neurologie ON TRUTNOV, a.s.

Neurovaskulární kongres Ostrava 4.3.2008

Vyšetření mozkové perfusepřehled

• SPECT

• perfusní CT

• CTA – SI (částečně)

• perfusní MR

• xenon CT

Perfusní CT zobrazení

• hodnocení hemodynamiky – průtoku v definované oblasti mozku x CTA

• průtok sledován až na kapilární úroveň

• definice ROI – oblasti zájmu

Perfusní CT technické provedení

• široká iv. kanyla (18-20)

• 40 ml kontrastu, 4-8 ml/sec během 5-10 sec

• obraz generován za 45-60 sec

Perfusní CT - ROI

• 1) velká tepna: např. ACI

• 2) žilní část: sinus sagitalis superior

• cévy kolmo směřující k axiální rovině

• vrstva 5-10 mm, možnost zobrazení 2 a více řezů v různých úrovních

Perfusní CT – parametry

• CBV – množství krve v defin. objemu mozku v ml/100 g (2-4)

• CBF – dtto za min: ml/100g/min (25-60)• MTT – střední transitní čas skrze defin.

oblast mozku (4-4.8)• MTT = CBV / CBF• vztah k perspektivě trombolysy v

konkrétním případě

CT MISCHMATCH / PENUMBRA

• CBF/cbv: ideální kandidát (zejména u CBV méně 100 ml)

• CBV/CBF match: spíše nevhodná• CBV pod 0.68, CBF pod 12.7

ml/100g/min… nekrosa?• význam relativních hodnot

Gonzalez R.G.et al.: Acute ischemic stroke imaging and intervention, Springer, 2006

Perfusní CT – trombolysakasuistika 1

• muž 58 let, anam. HN, CHOPN, ICHDK, fumator

• smíšená fatická porucha, P hemiparesa, NIHSS 19

• CT mozku: bez čerstvých ischem. změn

Perfusní CT - kasuistika 1

• 2 h od vzniku obtíží

• řez nad úrovní basálních ganglií

• prodloužení MTT ve 2/3 povodí MCA sin - frontální a parietální větve

• CBF : oblast nekrosy (core) P sin, okrsek ložiskové hyperperfuse F sin

• CBV: oblast nekrosy P sin

TIME TO PEAK – MTT

CBF

CBV

CT mozku 24 h po trombolysekasuistika 1

• nová ischemická ložiska v povodí ACA vlevo a MCA vlevo parietálně (koreluje se zonou nekrosy dle CBF a CBV)

Kasuistika 1 - závěr

• trombolysa částečně účinná klinicky (NIHSS 20...9) a „morfologicky“

• UZ, CTA: stenosa ACI sin minim.90% ECST

• desobliterace stenosy za 3 měsíce po příhodě

Perfusní CT – E-I bypasskasuistika 2

• muž 59 let, anam. ICHS, DM 2 na PAD, HLP, ICHDK

• st.p.ischem. CMP povodí MCA/ACA sin s úpravou, následně progredující PM zpomalení, porucha paměti, porucha výbavnosti - anomie

• neuropsycholog.vyšetření: porucha visuomotorické koordinace a krátkodobé paměti

Perfusní CT- E-I bypasskasuistika 2

• UZ, CTA: obliterace ACI sin

• klidová CT perfuse: prodloužení MTT v celém povodí MCA sin a přilehlých interteritoriálních oblastech

• CBF a CBV bez abnormit

CBF CBV

Perfusní CT – E-I bypasskasuistika 2

• pacient indikován k zátěžovému SPECT vyšetření, prokázána vyčerpaná CV rezervní kapacita v povodí MCA sin

• provedena E-I spojka a. temporalis superficialis - MCA sin

• klinicky urychlení PM tempa, kontrolní neuropsycholog. vyšetření v plánu

Perfusní CT - využití

• od IX.05 do II.08 bylo v ON Trutnov, a.s. provedeno 75 perfusních CT mozku v indikacích:

• 1) trombolytický protokol

• 2) hodnocení hemodynamiky u komplikované CV situace (rozhodování o cévní intervenci v nejednoznačných případech : E-I bypass, endarterektomie, PTA)

Děkuji za pozornost

Perfusní CT – trombolysakasuistika 3

• žena 80 let, anam. HN, DM 2 na PAD

• smíšená fatická porucha, středně těžká P hemiparesa (NIHSS 16)

• CT mozku + perfuse 1.5 h od vzniku obtíží, při vyšetření neklidná

Perfusní CTkasuistika 2

• hyperperfuse v povodí MCA sin

• zkrácení MTT

• mírné zvýšení CBF a CBV

Perfusní CT hyperperfuse povodí MCA sin kasuistika 3

Kasuistika 3

• spontánní rekanalisace MCA sin

• trombolysa nebyla indikována

• spontánní úprava klinického stavu – lehká residuální expresivní dysfasie

Perfusní CT-E-I bypasskasuistika 4

• muž 75 let, anam. exkuřák, v 2005 iCMP

v pov. MCA, PCA dx s residuální těžkou

L hemiparesou (Rankin III-chopen chůze)

Kasuistika 4

• CT mozku: rozsáhlá ischemie v povodí MCA dx, v nc.lentiformis a thalamu dx a vs. v kmeni

• UZ, CTA: obliterace ACI dx

Kasuistika 4 klidová perfuse

• výpadek ve všech parametrech povodí MCA dx, core v obl.nc. lentiformis dx

• mírná hypoperfuse dle všech parametrů v povodí PCA dx

Kasuistika 4 : CTA - SI

Kasuistika 4 CTA : obliterace ACI dx

SPECTkasuistika 4

• klidový SPECT mozku

• difusní hypoperfuse celé P hemisfery včetně basálních ganglií s maximem nálezu F/T/P

• zkřížená mozečková diaschisa – hypoperfuse L mozečkové hemisfery

Kasuistika 4 - závěr

• pro rozsah ischemického postižení a tíži neurologického nálezu upuštěno od dalšího dovyšetření (zátěžový SPECT)

Perfusní CT v hodnocení globální hemodynamiky-

kasuistika 5

• muž 53 let, anam.: ICHS, DM 2 na PAD+insulin, HN, HLP, st.p. TIA ve VB povodí, exkuřák

• vyšetřován pro epizodu generalis.epil. záchvatu TC křečí

• CT mozku: ischemie: 2 ložiska MCA dx, PCA dx, MCA/PCA sin, pontu dx

Kasuistika 5

• UZ, CTA: stenosa ACI dx 90%, ACI sin 70% ECST, kink za odstupem VA sin

• obj.: pomalé PM tempo, lehká L hemiparesa (Rankin I)

Kasuistika 5klidová perfuse

• výpadek ve všech parametrech na rozhraní MCA/PCA sin

• prodloužení MTT MCA dx

• nález narušené perfuse oboustranně

Kasuistika 5klidový SPECT

• defekty perfuse dorsoparietálně a v obl. vertexu dx, P/O vlevo

• vícečetné ložiskové perfusní defekty s maximem P/O

Kasuistika 5 - závěr

• provedena desobliterace ACI sin

• klinicky: úprava hybnosti L končetin

• kontrolní klidová perfuse a neuropsychologické vyšetření v plánu

Fyziologie mozkové perfuse

• minutový krevní oběh mozkem : 800 ml/min

• norm. CBF: 60 ml/100g/min

• méně 20 ml/100g/min: penumbra

• méně 12 ml/100g/min: infarkt - core