Plicní tromboembolická nemoc

J.Krupička

Kardiocentrum 3. LFUK a FNKV, Praha

Definice

• Plicní tromboembolická nemoc zahrnuje všechny stavy, při kterých dochází k obstrukci plicních tepen trombem

Zdroje

* hluboká žilní trombóza (HŽT) POZOR - nejen z proximální části DK

* trombóza ileofemorálních žil vzniká extenzí lýtkových trombů POZOR - po operaci kyčle je často izolovaná

* pánevní žíly - po gynekologických op.

* HDŽ - po kanylaci centrálních žil

* ouško pravé síně -chronická okultní PE

• u 70% pac. s PE se při flebografii najde HŽT

• k PE dochází až u 50% pac. s HŽT v proximální části DK

• 80-90% embolů má původ v HŽT DK

• u zbývajících se předpokládá, že se trombus již rozpustil

• 30-50% embolizací proběhne asymptomaticky

Patogeneze trombózyVirchowova trias

• Humorální faktory koagulace, funkce destiček, fibrinolýza

• Cévní faktor aktuální rovnováha endoteliálních funkcí

• Stáza krve hemoreologické vlastnosti krve hemodynamické podmínky toku krve

Epidemiologie

• přesné údaje nejsou(klinická dg HŽT a PE je

nespolehlivá, mnoho PE je asymptomatických, četnost pitev je malá…)

• PE je po IM a CMP 3. nejčastější příčinou KV úmrtí

• prevalence PE je cca 1% u pac. hospitalizo- vaných ve všeobecné nemocnici

Mortalita

• hospitalizační †: 8%u pac. v šoku: 25-30%u pac. s nutností KPR: 60-70%

• jednoroční †: 15%

• nezávislý prediktor: dysfunkce PK v době diagnózy

Predispozice

• stavy spojené s PE chirurgie – ortopedické operace, gynekologický karcinom, velká břišní operace, ACB, transplantace ledvin, splenektomie trauma imobilizace karcinom obezita pokročilý věk

těhotenství + p.o. antikoncepce

Predispozice

• primárně hyperkoagulační stavy (dědičné trombofilie)

deficience antitrombinu III

deficience proteinu C a S (vit. K dependentní inhibitor aktivovaných koagulačních faktorů V+VIII resp. jeho kofaktor)

nadbytek PAI 1

PE - dělení

• plicní embolie

• plicní infarkt

• sukcesivní plicní embolizace

Plicní embolie anamnéza

• náhle vzniklá klidová dušnost popř. námahová dušnost, kterou pacient dosud neměl

• tachypnoe• bolest na hrudi - pleurální charakter

POZOR: může být i tlaková = stenokardie !!! POZOR: dif.dg. PE x IM !!!

• flebotrombóza - jen 1/2 nemocných• hemoptýza - spíše pozdní příznak• synkopa - cca u 1/5 nemocných = velká PE

Plicní embolie objektivní nález

• pohled: schvácený pac. s tachypnoe zvýšená náplň krčních žil

POZOR na hydrataci• poslech: jednostranně lokalizované chrůpky

pleurální třecí šelesttachykardie či tachyarytmie

bradyarytmie je neobvyklá, svědčí spíše proti PE

Plicní embolieobjektivní nález

• hypotenze (u větší PE) popř. šok

• na DK zn. zánětu hlubokého žilního systému

Hluboká flebotrombóza• jednostranný otok DK měřit obvod končetin !!!• palpační bolestivost popř. vyhmatání zánětlivého pruhu• lokální zarudnutí pozor na povrchovou flebitidu• pozitivní Homansovo a plantární znamení• pozitivní Loewenbergova zkouška

Hluboká flebotrombóza

• Prattovy žíly• další

teplota FW leukocyty

POZOR: důsledná diagnostika HF nespoléhat jen na jednu známku HF

Patofyziologie

Patofyziologie

• účinek embolizace závisí:

na rozsahu obstrukce na době, po kterou dochází

k akumulaci obstrukcena předchozím stavu

pac.

Patofyziologiehemodynamické následky

• redukce celkového průřezu plicního cévního řečiště zvýšení plicního cévního odporu zvýšení dotížení PK

• pro velkou rezervní kapacitu plicního cévního řečiště dochází ke zvýšení cévního odporu a tlaku v plicnici až po uzavření ½ (některé zdroje uvádějí 30-40%)cévního řečiště

Patofyziologiehemodynamické následky

zvýšení dotížení PK okamžitá

dilatace PK, dysfunkce PK PK je tenkostěnná a je

uzpůsobena pro práci proti nízkému odporu

nízký SV PK

nízké plnění LK

Patofyziologiehemodynamické následky

nízké plnění LK nízký SV LK

• malý perfúzní tlak v koronárních tepnách stenokardie

• pokles TK synkopa

Patofyziologie stenokardie u PE (LK)

• nízký enddiastolický tlak v LK = malé plnění LK malý SV

• dilatace PK + omezující vliv perikardu vydouvání septa do dutiny LK

malé plnění LK útlak koronárních tepen malý SV

• nízký perfúzní tlak v koronárních tepnách

Patofyziologie stenokardie u PE (PK)

nízký perfúzní tlak v koronárních tepnách

ischemie PK + další zhoršení funkce PK

elektromechanická disociace - †

Patofyziologie respirační následky

• zvýšení alveolárního mrtvého prostoru

• reflexní bronchokonstrikce

• redistribuce plicního průtoku hypo- xemie hyperventilace

• regionální ztráta surfaktantu, vznik plicního infarktu

PE – dělenípatofyziologické

• akutní malá PE

• akutní masivní PE

• subakutní masivní PE

• chronická tromboembolická PH

Akutní malá PE

• malý embolus – uzavírá méně než ½ plicního oběhu

• symptomy: často bez symptomů námahová dušnost plicní infarkt (= obstrukce středně velkých - segmentárních tepen) vyvolá ostrou pohrudniční bolest, hemoptýzu

Poznámka

• dušnost vzniká pro zbytečnou ventilaci mrtvého prostoru = neperfundovaná část plic

• plicní infarkt méně než 10% pac. bez preexistující KP nemoci

cca u 30% pac. s KP onemocněním

Akutní malá PE objektivní nález

• pohled tachypnoe (>20 dechů/min.)povrchní dýchání pro pleurální bolest

není cyanóza (jen lehká porucha výměny plynů)

• poslechpřitlumení jedno i oboustranně

popř. bazálně (pleurální výpotek) febrilie - POZOR na infekční

pleuritidu sinusová tachykardie

Akutní malá PE

• střední PAP je zřídka přes 20-25 mmHg

• není výrazné zatížení PK – na echu není dilatace PK

• neklesá SV, není hypotenze

• CŽT je normální

• není zesílená pulmonální komponenta II. ozvy

Akutní masivní PE

• je uzavřena minimálně ½ řečiště• obstrukce řečiště + bronchokonstrikce

(mediátory) – zvýšení plicního cévního odporu

• k udržení SV se musí zvýšit systolický PAP a práce PK pokud NE, PK selhává

• tlak v plicnici je < 50-60 mmHg

Akutní masivní PEobjektivní nález

• pohledtěžce dušný pac., cyanóza, zmatenostzn. pravostranné dekompenzace

• pohmatchladná periférie

• poslechtachykardie (sinusová), cval

fixovaný rozštěp II. ozvy, hypotenzemůže být plicní otok (nadměrná perfúze)

Subakutní masivní PE

• vzácná

• mnohočetné malé či středně velké emboly

• PK má čas adaptovat se na vyšší TK – hypertrofie, menší stupeň pravostranné dekompenzace

• klinika: narůstající dušnost zhoršující se tolerance zátěže

Chronická tromboembolická plicní hypertenze

• nejvzácnější forma

• velké a středně velké plicní tepny jsou uzavřeny či zúženy fibrotickým procesem

• tepny jsou postiženy difůzně a nepravidelně

• příčina: mnohočetné malé embolie

• dif.dg.: POZOR na primární PH

Chronická tromboembolická PH

• subjektivně

přechodně nevelká bolest či krátkodobá dušnost

progredující dušnost, snížená tolerance námahy

APchronický neproduktivní kašel

opakované hemoptýzy

Chronická tromboembolická PH

• Objektivně zpočátku NIC tachypnoepulsace PK, široký rozštěp II. ozvypravostranná dekompenzace

Průměrná doba od počátku nespecifických potíží ke stanovení dg převyšuje 3 roky

DIAGNOSTIKA

Klinický obraz

Pravděpodobnost

Symptomy: bolesti pleurálního charakteru - v 65%

Známky onemocnění: dyspnoe a tachypnoe - v 90%

• plicní angiografie

• ventilačně-perfúzní

scan

• rentgen srdce-plíce

• echokardiografie

• pravostranná srdeční katetrizace

• EKG

Metody volby

• D-dimer

• krevní plyny

• fibrin-degradační produkty

Pomocné metody

• CT

• magnetická

rezonance

• intravaskulární ultrazvuk

Nové metody

Elektrokardiografický obraz

• měnlivý• nejvíce typický obraz:

hluboké S v I. standardním svodu

Q vlna ve II. standardním svodu

negativní T vlna ve V1-3• nejčastěji se vyskytující obraz:

nespecifické ST-T abnormality (49%)

sinusová tachykardie

Rentgenologický obraz

zmenšený objem embolizované plíce - elevace bránice

Westermarkovo znamení

ložiskové zastínění

nevelký pleurální výpotek

Echokardiografický obraz

• přímé zobrazení trombu či jeho fragmentů

• dilatace pravého srdce a kmene plicnice (PK : LK > 1), v typickém případě s paradoxním pohybem septa komor

• Dopplerovské zn. Zvýšeného tlaku v plicním řečišti

- regurgitační gradient ne trikuspidální chlopni

- charakter systolického proudu na pulmonální chlopni

• POZOR - normální echokardiografický obraz nevylučuje plicní embolii !

Plicní scintigrafieperfúzní ventilační

vysoká senzitivita

vysoká negativní předpovědní hodnota

ve vzájemné kombinaci vysoká specificita

segmentální defekty

výsledek testu uváděný jako pravděpodobnost onemocnění

předchozí plicní embolie snižuje výtěžnost vyšetření

Pravostranná srdeční katetrizace

• rychlá a dostatečně bezpečná metoda

• možnost povádění na lůžku nemocného

• informuje nás o tlakových poměrech

Plicní angiografie

• zlatý standard

• † 2 - 5 promile

• není nezbytně nutná před podáním trombolytika

L É Č B A

Obecné principy

• cíl: okamžitá inhibice růstu embolů podpora rezoluce embolů

zabránění recidivy embolie

Obecné principy

• malá akutní PE není život ohrožující stavnezatěžuje PK, nesnižuje SVantikoagulace, event. analgezie

• akutní masivní PE 2/3 úmrtí jsou do 2 hodin od počátkuokamžité uvolnění plicních tepen

(trombolýza, embolektomie, mechanické rozrušení embolů katetriz. technikami)

Stručný přehled postupu při plicní embolii

do 1 hodiny Anamnestická data a klinická vyšetření

Úvodní bolus Heparinu a začátek kontinuální infúze s Heparinem

Ověření diagnózy (rtg srdce a plic, EKG, echokardiografie event. scintigrafie,

pravostranná katetrizace či angiografie)

do 24 hodin Pokračování v terapii či její přerušení po vyloučení plicní embolie

Dokončení vyšetření (plicní scintigrafie či angiografie popř. moderní způsoby diagnózy)

cca 6.-10. den Přechod na perorální terapii

cca 10.-14. den Ukončení hospitalizace

Podpůrná léčba

• analgeziePOZOR na opiáty – útlum dechového

centra, prohloubení hypotenze• kyslík při hypoxemii• intubace, mechanická ventilace

POZOR na snížení žilního návratu• katecholaminy při hypotenzi ???

noradrenalin (alfa i beta účinky)• selektivní plicní vazodilatace inhalací NO

Antikoagulace

• Heparin, LMWH

zabraňuje další depozici fibrinu na trombu,vazo a bronchokonstrikci způsobené

me- diátory při aktivaci trombinu a agregaci destiček

• APTT 1.5-2 násobek normy – ne u LMWH• trvání léčby ?? - alespoň týden

Perorální antikoagulace

• Warfarin, Pelentan, Pelentanetae účinek není okamžitý – 3-5 dnů podávat současně iv a po antikogulancia INR 2.0-3.0 délka léčby: 6 měsíců po operaci 3 měsíce rizikové skupiny déle či trvale

• POZOR na interakce (ATB....)

Embolektomie

• vtoková okluze † 40-50%

• embolektomie na mimotělním oběhu† cca 4O%

• katétrová embolektomiejen cca 70% úspěšnost

† 30%

Přerušení DDŽ

• zabránění průniku embolů do plic

• neovlivní trombotický proces a nezabrání žilní trombóze

• ligace či plikace DDŽ, aplikace svorek

• transvenózní (kavální) filtr

Kdy podat trombolýzu?

• u fatálních plicních embolií• pokud prokážeme emboly v plicnici či pravém srdci• pokud při heparinizaci nedochází ke klinickému

zlepšení a pacient je hemodynamicky nestabilní

• trombolýzu je možno podat až do 2 týdnů od počátku příhody

Trombolýza u plicní embolie

Schéma aktivace plazminogenu trombolytiky

Srovnání trombolýzy a heparinu

• trombolytická léčba rychleji rozpouští embolus• rychleji obnovuje plicní perfúzi• snižuje riziko recidiv• více než heparin zlepšuje plicní kapilární objem (patrno i po

jednom roce)• lépe než heparin snižuje funkční důsledky v žilním řečišti• vykazuje zlepšené působení na žilní trombózu• nebyly nalezeny rozdíly mez STK a urokinázou• ALE CHYBÍ DATA PROKAZUJÍCÍ SNÍŽENÍ MORTALITY !!!

Trombolýza u plicní embolie

THROMBUS CIRCULATION

Fibrin-boundPlasminogen

Fibrin-boundPlasmin

PlasmaPlasminogen

PlasmaPlasminFibrin

(Thrombus)

FDPsPlasma

Fibrinogen

Endogenousplasminogen

activators(t-PA)

Endogenousplasminogen

activators(SK, UK)

(rt-PA, APSAC, Scu-PA)

Přehled trombolytik Streptokináza• katalytický metabolit beta-hemolytických streptokoků• nemá vlastní enzymatickou aktivitu, není fibrin specifická• má vysokou afinitu k plazminogenu• předpokladem účinku je dostatek volného systémového plazminogenu• je potencionálně antigenní rutinní

podání hydrokortizonu není indikováno• po podání ji nelze znovu podat v období delším než 5 dní a kratším než 12 měsíců• současné podání STK a heparinu u IM není indikováno• podání heparinu po úspěšné trombolýze nevede k prevenci reokluzí• krvácivé komplikace v cca 1%

Mechanismus účinku streptokinázy

Vliv dávky na účinek streptokinázy

Přehled trombolytik

APSAC

• acylovaný komplex plazminogen - streptokináza

• acylací inaktiovované vazebné místo se po aplikaci hydrolyzuje / uvolňuje

• podání v jednorázové i.v. injekci (30 jednotek / 2 - 4 minuty)

Přehled trombolytik Urokináza

• enzym syntetizovaný epiteliálními tkáněmi (zejm. močový trakt)

• přímý aktivátor plazminogenu

• není fibrin specifická

• nevyvolává tvorbu protilátek - lze ji podat opakovaně

• tcu-Pa (Ukidan)

Prourokináza

• fibrin selektivní

• výrazně aktivuje plazminogen vázaný na fibrin

• krátký biologický poločas, dlouhodobá infúze

• scu-PA = sarupláza (připravována rekombinantní technikou)

• 2 - 3 mil.j. / 60 minut

• užití: u osob s alergií, rezistencí na STK či léčených STJ v poslední době

Přehled trombolytik

Tkáňový aktivátor plazminogenu

• humánní protein

• je vysoce fibrin selektivní

• připravován biotechnologickou metodou jako tzv. rekombinantní t-Pa

• generické názvy: altepláza, dutepláza (ISSIS-3)

• podání: „klasické“ - 100 mg během 3 hodin (60 mg + 2x 20 mg) akcelerované - 15 mg i.v. jako bolus + 0.75 mg/kg/30 minut (ne víc než 50 mg) + 0.50 mg/kg/60 minut (ne více než 35 mg)

• vzhledem k velmi krátkému poločasu (6 minut) je nutné podávat heparin 24 - 48 hodin !!

• krvácivé komplikace v 1 - 2%

Dávkování trombolytik

Streptokináza

- 250 000 j. jako 1. dávka / 30 minut

- 100 000 j. / hod., během 24 hodin

Urokináza

I. - 4 400 j. / kg jako bolus / 10 minut

- 4 400 j. /kg/hod. během 12 - 24 hodin

II. - 1 000 000 j. jako bolus / 10 minut

- 2 000 000 j. další 2 hodiny

rt-PA

- 100 mg jako kontinuální infúze během 2 hodin

Trombolýza u plicní embolieZávěr• heparin zůstává lékem volby u plicní embolie nevedoucí k šoku,

k selhání pravého srdce a k synkopě• trombolytická léčba je lékem volby u masivní plicní embolie

provázené kardiogenním šokem, pravostranným srdečním selháním nebo synkopou je indikována u všech hemodynamicky nestabilních pacientů, mezi které patří i pacienti s dysfunkcí pravé komory (echokg)

• léčba rt-Pa či novým dávkovacím režimem urokinázy vede k nejrychlejšímu uvolnění obstrukce = zásadní u pacientů v šoku !