Umělá plicní ventilace

Bc. Jiří Frei, RS

Typy umělé ventilace1) Ventilace pozitivním přetlakem – konveční UPV, nejvíce užívaná

(alternativou je trysková ventilace) - řídí se dechovou frekvencí a dechovými objemy – UPV

2) Ventilace negativním přetlakem – železná plíce (v současné době se neužívá)

3) Vysokofrekvenční ventilace – (HFV – High Frequency Ventilation) –malé dechové objemy o vysoké frekvenci (OTI – většinou bez obturace)

- vysokofrekvenční ventilace pozitivním přetlakem HFPPV (frekvencedechů 60-100/min, objem: 3-4ml/kg)

- Vysokofrekvenční trysková ventilace – HFJV (frekvence 60-600)- Vysokofrekvenční oscilace – HFO (frekvence 3 – 15 Hz = 180 – 900) –

alternativa při selhání konvenční ventilace

Cíle UPV- zvládnutí hypoxémie- zvládnutí respirační acidózy- zvládnutí dechové tísně- prevence a odstranění již vzniklých atelektáz- snížení únavy dýchacího svalstva- snížení systémové nebo myokardiální spotřeby O2

- snížení nitrolebního tlaku- stabilizace hrudní stěny- možnost celkové anestezie, hluboké analgosedace či nervosvalové blokády

Indikace ventilační podpory- apnoe- dechová frekvence nad 35/min- vitální kapacita plic pod 10 – 15 ml/kg- poměr mrtvého prostoru a dechového objemu Vd/Vtpod 60%

- aj.

Některé důležité zkratkyPaO2 – parciální tlak O2 v arteriální krviPaCO2 – parciální tlak CO2 v arteriální krvi FiO2 – koncentrace O2 ve vdechovaném vzduchuQs – průtok krve plicním řečištěm, která nebyla oxygenovánaQt – celkový průtok krve plicním řečištěmPEEP – pozitivní tlak na konci výdechuCPAP – dýchání s trvalým přetlakem v DCMV – minutová ventilaceVO2 – spotřeba kyslíkuVT – dechový objem

Ventilační režimyInspirační fáze- signál pro zahájení dechového cyklu

- Čas (při nastavení frekvence)- Tlak (při spouštění dechového cyklu – změnami tlaku v dýchacím okruhu)- Průtok (při spouštění dechového cyklu změnami průtoku plynů v dýchacím okruhu

Vše se řídí nastaveným tlakovým nebo objemovým limitem a jejich dosažení

Inspirační pauza – dochází k zástavě proudění a redistribuci dechového objemu

Ventilační režimyExpirační fáze- je pasivní fází dechového cyklu, na níž se ventilátor nepodílí

Expirační pauza- je fáze dechového cyklu od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do iniciace dalšího dechového cyklu –ventilátor se na tomto aktivně podílí

Dělení ventilačních režimůpodle stupně ventilační podpory dělíme režimy na:

-plná ventilační podpora – řízená ventilace

-Ventilátor zajišťuje veškerou dechovou práci

-Objemová řízená ventilace – VCV (během inspirační fáze zajistí ventilátor dostatečný dechový objem)

-Tlaková řízená ventilace – PCV (ventilátor zabezpečí během inspiria nastaveného vrcholového inspiračního tlaku, který během celé inspirační fáze setrvá na konstantní výši)

Dělení ventilačních režimů-částečná ventilační podpora

- Nemocný se na dýchání částečně podílí-Asistovaná ventilace – AMV (nastavená velikost dechového objemu nebo vrcholového inspiračního tlaku, který je spouštěn dechovou aktivitou nemocného-Zástupová ventilace – IMV (kombinuje nastavené řízené dechy se spontánní nepodporovanou dechovou aktivitu nemocného – je nastavený počet dechů za minutu, pacient si dýchá a přístroj přidá několik řízených dechů do jeho cyklu) vše lze i synchronizovat snemocným (Synchronizovaná zástupová ventilace – SIMV – přístroj počká na výdech pacienta a až pak přidá svůj vdech)-Tlakově podporovaná ventilace – PSV, (IA – inspiratory assistance, ASB – assisted spontaneous breathing = spontánní dýchání s podporou) – podpůrný tlakový režim, kdy každý dech spouští pacient a vše je podporováno konstantním tlakem během inspirační fáze

Dělení ventilačních režimůpodle stupně synchronizace s dechovým úsilím nemocného rozlišujeme:

Synchronní ventilační režimy – dechová aktivita ventilátoru je synchronizována s dechovou aktivitou pacienta

Asynchronní ventilační režimy – dechový cyklus ventilátoru je zahájen bez ohledu na fázi dechového cyklu nemocného

Dělení ventilačních režimůPozitivní end-expirační tlak (PEEP)Důvodem pro zařazení PEEP je:-zvýšení funkční reziduální kapacity = léčba a prevence kompresivních atelektáz-Nejčastěji používané hodnoty 4 – 8 cm H2O (0,4 – 0,8 kPa)-U nemocných s plicním edémem dochází postupně ke kolapsu alveolů a přívodných bronchiolů – provzdušnění PEEPem vede k redistribuci extravaskulární plicní vody, poklesu plicního zkratu a zlepšení oxygenace-Cíle PEEPu

- Prevence kolapsu provzdušněných alveolů- zlepšení oxygenace (to pomůže snížit FiO2 a vyhnout se toxicitě O2 při vysoké koncentraci- kladné ovlivnění homogenity distribuce ventilace (při CHOPN) – snížení dechové práce, usnadnění inspiria

Invazivní UPVOrotracheální intubaceTracheostomieřízená ventilace - tlakově nebo objemově limitovaná s časovým cyklovánímZákladní nastavení ventilátoru:-dechový objem (VT)-dechová frekvence-poměr inspiria a expiria (I:E) – nejčastěji 1:2-inspirační průtok-inspirační prodleva-koncentrace O2 ve vdechovaném vzduchu (FiO) – tak aby SpO2 nad 95% = 0,4 – 1 (je závislá na krevních plynech – ABR – astrup, ETCO2,tenze CO2, PaCO2)-špičkový inspirační tlak (u PCV)-hodnota PEEP (nejčastěji 4 – 8 cm H2O

Komplikace UPV- při zajišťování dýchacích cest (poranění, hypoxie,…)- z nadměrného nebo nedostatečného zvlhčování či ohřátí vzduchu- působením toxických dávek O2 - infekční komplikace- vlastní plicní komplikace v důsledku ventilace pozitivním přetlakem

-barotrauma, volutrauma, atelekttrauma, biotrauauma - ARDS- mimoplicní komplikace ventilace pozitivním přetlakem

-kardiovaskulární, renální, jaterní a GIT, poruchy ABR- komplikace v důsledku upoutání na lůžko (prevencí je dobrá ošetřovatelská péče)

- dekubity, poranění, infekce, osychání rohovky a sliznic,…..

Kyslíková léčba- Zvýšit obsah O2 ve vdechované směsi a tím i arteriální krvi a zvýšit nabídku O2 tkáním

- Při spontánní nebo umělé plicní ventilaci- Obecná indikace:

-bezprostřední pooperační a poúrazové období-srdeční selhání a IM (edém plic)-Bronchospasmus-šokový stav-zvýšené metabolické nároky( popáleniny, polytrauma)- těžké anemie-otrava CO-resuscitace, respirační nedostatečnost

Toxicita O2- Bezpečná hranice FiO2 0,6 (60%), u novorozenců 0,4 (40%)- Vede k útlumu buněčných ox. enzymatických

systémů, dilatují se cévy v plicích, vasokonstrikce v mozku a ledvinách

- Retrolentární fibroplasie u novorozenců, plicní fibrodysplasie

- U dospělých zmatenost, křeče, tvorba atelektázinhalace zvýšených koncentrací co nejkratší dobu

Hyperbaroxická oxygenoterapie- Podání O2 za přetlaku – principem zvýšení obsahu O2 rozpuštěného v plasmě.

- Dalším účinkem je zmenšení bublinek volného plynu (využití při kesonově nemoci, plynové embolii – malé bublinky se dostanou periferněji a zmenší rozsah ischemického ložiska.

Indikace hyperbaroxie- Otrava CO- Kesonová nemoc a plynová embolie- Anaerobní infekce- Ohrožené štěpy a laloky- Prevence osteoradionekrosy

- Kontraindikace: viróza, sinusitidy, bolesti zubů, epilepsie, neprůchodnost Eustachovy trubice

WeaningPředpoklady pro odpojení pacienta od ventilátoru- systémová stabilita (bez závažných orgánových dysfunkcí)- dobrá oxygenační funkce plic- adekvátní svalová síla- plné vědomí- dobrá ABR- bez febrilních stavů

- dobrá psychika (nezávislost na ventilátoru)- uspokojivý stav výživy- možnost RHC (dechové i celkové) – pomůcky: válec,balon,…

Způsoby weaningu-při ventilaci pod 24 hod. může být N přepojen na spontánní dýchání ihned

- odpojování na krátké intervaly od ventilátoru na tracheální rourku T-spojka (možnost nastavení FiO2) – značné změny tlaku

- CPAP (režim s maskou) nebo PEEP

- SIMV (odvykací režim s tlakovou podporou a kontinuálním přetlakem v DC)-Postupně se snižuje frekvence zástupových dechů …

- poloha v polosedě nebo v křesle

- schopnost odkašlat, polykat a udržet průchodnost DC

Neinvazivní ventilaceNPPV – neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem- zvyšuje funkční reziduální kapacitu plic- zlepšuje oxygenaci a výměnu plynů- snižuje dechovou práci- snižuje riziko infekce , traumat dýchacích cest, nutnost analgosedace,…

Další výhody- možnost polykání a přijmu per. os- verbální komunikace - možnost účinného kašle- snazší imobilizace- povrchnější sedace- redukce incidence pneumonie

Další možnosti podpory ventilacePolomaska

Kyslíkové brýle

Zvlhčovače vzduchu a kyslíku

Nebulizátory

Kyslíkové helmyapod.