A teď pojďme hovořit

o sexu!

Aneb vše, co byste chtěli vědět a

bojíte se zeptat…

Hormonální antikoncepce

(kontracepce, HAK)

jedna z nejspolehlivějších neinvazivních antikoncepčních metod

míra spolehlivosti kontracepce – Pearl index – počet selhání na

100 žen za rok

Antikoncepční metoda % ♀, které otěhotní během 1. roku užívání

metody (typické uživatelky)

nechráněný pohlavní styk 85

kondom 14

kombinovaná hormonální kontracepce 0,1 – 0,2

čistě progestinová kontracepce - minipills 0,2 – 0,5

postkoitální progestinová kontracepce 0,5 (do 12 hodin) – 4 (61.-72.hodin)

depotní progestinová i.m. injekce 0,01

subkutánní progestinové implantáty 0,02

nitroděložní hormonální systém s prog. 0,02

♀ sterilizace 0 – 0,5

♂ sterilizace 0 – 0,15

Srovnávací tabulka nejčastějších metod prevence početí při optimálním užití:

Základní rozdělení

hormonálních kontraceptiv:

1. Kombinovaná HAK: různé poměry

estrogenní a progestinové složky v různých

lékových formách (tbl, vag ins, inj, drm emp)

2. Čistě progestinová HAK: různá množství

různých gestagenů v různých lékových

formách (tbl, depotní inj, drm imp)

3. Nitroděložní hormonální systémy: různá

množství progestinu ve formě

nitroděložního tělíska (iut ins)

Mýty/fakta o HAK I.:

1. Antikoncepce způsobuje větší výskyt nádorů

u žen… ANO/NE

2. Po HAK se tloustne… ANO/NE

3. Antikoncepce způsobuje dnes často viděnou

neplodnost… ANO/NE

4. Nemít „pravou“ menstruaci je nepřirozené a

škodlivé… ANO/NE

5. Antikoncepci je třeba vysadit ½ roku před

plánovaným otěhotněním…ANO/NE

Mýty/fakta o HAK II.:

6. Čím méně estrogenu, tím lépe…ANO/NE

7. Riziko výskytu TEN je u užívání HAK pouze

z důvodu estrogenní složky… ANO/NE

8. Antikoncepce snižuje libido… ANO/NE

9. Je třeba pravidelně střídat antikoncepční

preparáty… ANO/NE

10. HAK zvyšuje riziko výběru špatného

partnera… ANO/NE

1a. kombinovaná perorální

hormonální antikoncepce (COC)

princip:

kombinované p.o. podávání estrogenu a gestagenu

estrogeny – ethinylestradiol (15 - 50μg v jedné tbl), estradiol valerát (Qlaira)

progestiny – 3. generace, zodpovědné za specifické vlastnosti (viz dále)

MÚ:

Estrogen - blok ovulace v důsledku útlumu produkce hypofyzárních gonadotropinů vlivem neg. zpětné vazby

Progestin - ↓propustnost cervikálního hlenu pro spermie a navozuje změny endometria, které brání nidaci vajíčka+negativní zpětnovazebná blokáda

Příznivé účinky COC

ovlivnění fertility

ovlivnění menstruace – zmírnění délky, intenzity, zmírnění některých potíží premenstruačního syndromu, nadměrného krvácení a endometriózy

stálé hladiny pohlavních hormonů - ↓ výskyt mastopatií, ↓ rizika výskytu malignit vaječníků, dělohy a dále též kolorektálního karcinomu

účinky antiandrogenizační - ↓ výskytu akné, hirsutismu, alopecie

příznivý vliv na průchodnost vejcovodů

účinky metabolické – změna profilu sérových lipidů (rizikové progestiny, estrogeny působí na lipidový metabolismus příznivě), závisí na preparátu, vnímavosti ♀

Nežádoucí účinky COC

účinky hematologické - ↑ cirkulujících koagulačních faktorů VII, VIII, IX, X, ↓ antitrombin III – riziko HŽT je ↑↑↑ u kuřaček, DM, ♀ starších 35 let, ženy s genetickou predispozicí pro trombofilie

deprese (vzácně)

zhoršení migrény

napětí v prsou

↑ kožní pigmentace (chloasma) – velmi vzácně

poruchy jaterních funkcí - cholestáza

váhový přírůstek ze vzniku edémů

KI, IT

KI

relativní – kouření u ♀ starších 35 let, vrozené koagulopatie, léčená hypertenze, srpkovitá anemie, DM bez orgánových komplikací...

absolutní – podání muži, anamnéza hluboké žilní trombózy n. plicní embolie, aktivní onemocnění jater, tumor jater, ICHS, neléčená hypertenze, DM s orgánovými komplikacemi, kojení, těhotenství, hormonálně dependentní nádory, migrény s aurou

IT

indukcí aktivity jaterních enzymů - ↑ eliminace estrogenu i progestinu (rifampicin, griseofulvin, barbituráty, fenytoin, karbamazepin, primidon)

narušením reabsorpce v enterohepatálním oběhu (ampicilin, amoxicilin, TC, širokospektré cefalosporiny)

LF

tablety (užití denně), náplasti (výměna 1x týdně), vaginální kroužky (výměna 1x za 3 týdny)

Způsob užívání

21 dní v cyklu poté 7 dní pauza

24 dní v cyklu poté 4 dny pauza (některé přípravky s ↓↓↓ dávky estrogenu)

22 dní v cyklu poté 6 dní pauza

28 dní v kuse (7 tablet placeba)

ve stejnou denní dobu (přípravky s ↓↓↓ dávky estrogenu)

vynechání tablety – kritické je období prvních 7 dní po 7denní pauze – může dojít k ovulaci

Běžné související problémy

Vynechání dávky

do 12 hodin – vzít a nechat být

nad 12 hodin – vzít, ale nezdvojovat s další dávkou,

použít kondom

Přechodné GIT obtíže – dojde-li do 3 hodin po podání

dávky k vomitu, užít kondom

Změna preparátu – po dokončení cyklu 7 dní pauza a

8. den nový preparát

Typy krvácení u HAK

Krvácení z průniku – jedná se o krvácení

v době, kdy se berou pilulky; výskyt takového

krvácení znamená, že je třeba zvýšit dávku

estrogenu nebo progestinu

Pseudomenstruační krvácení – nastává

normálně v pauzách mezi cykly

Třídění kombinované HAK:

Dle KONSTRUKCE

Dle DÁVKY ETHINYLESTRADIOLU (EE)

Dle PROGESTINU

Třídění dle KONSTRUKCE

monofázová – stejná dávka obou hormonů po celou dobu cyklu (Diane, Jeanine)

trend k modifikaci HFI (hormone free interval) – zkrácení nebo úplná eliminace

dvoufázová – estrogen konstantní, dávka gestagenu 1. a 2. týden stejná, 3. týden se ↑ (Gracial)

kombifázová – po 7 dnech užívání se ↑ dávka gestagenu a ↓ dávka estrogenu

třífázová – dávka estrogenu se většinou mění – nejvyšší ve 2.týdnu – n. je konstantní, dávka gestagenu se ↑ každý týden n. je nejvyšší ve 2.týdnu (Triquilar, Pramino)

superdynamická – obě komponenty se dynamicky mění v dávce pro každý den

Třídění dle DÁVKY EE

vysokodávkové (35 - 50μg EE/den) – např. Diane-

35. Chloe, Vreya

nízkodávkové (30 – 35μg EE/den) – např.

Minisyston, Femoden

s velmi nízkou dávkou (15 - 20μg EE/den) – např.

Mirelle, Mercilon

Obecně se starším ženám doporučují preparáty s

nižší dávkou EE a mladším dívkám s vyšší, ale

vždy je nutno posoudit individuální klinickou

situaci

Třídění dle PROGESTINU I.:

Deriváty 19-nortestosteronu (estrany, gonany)

estrany norethisteron – zachování anabolicko – androgenní aktivity

lynestrenol – prodrug → norethisteron

norethynodrel

gonany levonorgestrel – výraznější gestagenní účinek, patrná androgenní a

anabolický efekt, téměř 100% biologická dostupnost

norgestimat (prodrug levonorgestrelu)– příznivější vliv na poměr HDL/LDL cholesterol

desogestrel – prodrug → 3-ketodesogestrel

gestoden - téměř 100% biologická dostupnost

Deriváty 17α-progesteronu (zvýrazněný antiandrogenní účinek) cyproteron-acetát – nejsilnější antiandrogenní efekt – výrazný inhibiční

účinek na funkci mazových žláz, téměř 100% biologická dostupnost

chlormanidon-acetát

medroxyprogesteron-acetát

C: Třídění dle PROGESTINU II.:

Deriváty 17α-spironolaktonu drospirenon – antimineralokortikoidní efekt - ↑ vylučování Na,

antiandrogenní účinek, indikace u premenstruálního syndromu

Deriváty 19-norprogesteronu (norpregnany) dienogest – antiandrogenní účinky nomegestrol-acetát – příznivý metabolický profil a antiproliferativní účinky

Riziko žilního tromboembolismu

(VTE) u progestinové složky

• Riziko VTE je nejnižší u CHC obsahujících některý z následujících progestagenů: levonorgestrel, norgestimát, norethisteron. Předpokládáný výskyt VTE u žen užívajících tento typ CHC je 5-7 případů VTE ročně na 10 000 žen.

• Mírně vyšší riziko VTE je u přípravků obsahujících progestageny etonogestrel nebo norelgestromin. Předpokládaný výskyt je 6-12 případů VTE ročně na 10 000 žen.

• Nejvyšší riziko VTE je také u přípravků obsahujících progestageny cyproteron-acetát, gestoden, desogestrel, drospirenon. Předpokládaný výskyt VTE u těchto přípravků je 9-12 případů ročně na 10 000 žen.

Upozornění EMA a SÚKL, 10/2013

1b. Kombinovaná dermální

hormonální antikoncepce

Evra drm emp.– norelgestromin 6 mg +

ethinylestradiol 0,6 mg

Pro žena od 18-45let věku

Výměna náplasti každých 7 dní

Aplikace na hýždě, záda, břicho, paže (ne na

prsa)

1c. Kombinovaná injekční

hormonální antikoncepce (CIC) kombinace 25mg medroxyprogesteron-acetát + 5mg

estradiol cypionát

v ČR neregistrovná

Injekce každý měsíc

1d. Kombinovaná vaginální

hormonální antikoncepce (RING) Nuvaring vag ins – etonogestrel 11,7mg, ethinylestradiol

2,7 mg

1 kroužek uvolňuje LČ 3 týdny

tampony nemají vliv na vaginální resorpci

minimalizace nežádoucího působení estrogenů

2. Čistě progestinová

kontraceptiva (POP)

Princip:

podávání nízké dávky progesteronu (desogestrelu 75 μg, levonorgestrelu 30-37μg či norethisteronu 350 μg, etynodiol-diacetát 500 μg ) („minipilulky“) preventivně bez přerušení nebo podání vysoké dávky progestinu do 72 hodin po nechráněném pohl. styku (levonorgestrel)

MÚ:

narušení funkce endometria pro nidaci vajíčka, snížení motility dělohy a vejcovodu

zahušťují cervikální hlen – brání průniku spermií

CAVE!!! nutno dodržet přesnost a pravidelnost užívání +/- 3 hodiny

Indikace:

výhodné pro ♀, u nichž podávání estrogenu není žádoucí (silné kuřačky nad 35 let věku, DM, starší ♀ s hypertenzí, pacientky s nádory prsu i v anamnéze, kojící ženy, ženy s anamnézou vazomotorické migrény)

NÚ:

časté poruchy menstruačního cyklu

výrazně menší, ale také riziko HŽT

KI:

gravidita, progestin-dependentní nádory

Lékové formy Perorální přípravky s nízkou dávkou (POP): mini-pills – užívají se denně nepřetržitě, přísně pravidelně, i třeba k oddálení menstruace, indikovány i při kojení

Norethisteron (Norethisteron-Zentiva)

Desogestrel (Cerazette, Azalia, Lamya)

Perorální přípravky s vysokou dávkou: postkoitální antikoncepce

Levonorgestrel (Postinor-2 0,75mg po 12 hod, Escapelle 1,5 mg jednorázově)

Depotní progestinová inj. kontraceptiva- anovulační cyklus se zajištěnou kontracepcí - 3 měsíce, vhodné i v obí laktace

Medroxyprogesteron acetát (Depo-Provera 150 mg i.m inj + další s.c. preparát 105 mg) – aplikace kdykoliv během prvních 5 dní cyklu

NÚ – dlouhé obnovení fertility, benigní tumory prsu, vzácně poruchy zraku

Norethisteron enantát – v ČR neregistrován

Subkutánní implantáty (SCIC) - nosič ve tvaru kapsle, aktuálně nejsou!!!

Levonorgestrel (Norplant) - 75 mg zapouzdřeno ve 2-6 silastikových tobolkách, výměna 1x za 5 let

Etonogestrel (Implanon) – 68 mg v jednom rezervoáru, výměna 1x za 3 roky

3. Hormonální nitroděložní

systémy (IUS)

Levonorgestrel (Mirena) – 25 mg levonorgestrelu,

denně se uvolní 20 μg, výměna 1x za 5 let

princip: zabránění nidace oplodněného vajíčka

(nepovažuje se za abortivní metodu – intercepce

předchází nidaci)

většinou pro ženy, které už rodily

výhody: vysoká spolehlivost metody, minimum

kontraindikací, slabé menstruační krvácení (20% žen

vůbec nekrvácí)

nevýhody: nepravidelný menstr. cyklus během prvních tří

měsíců po zavedení

KI: vrozené děl. vady, velké myomy, gest. dep. nádory

Rakapitulace fakt a mýtů…

Nefarmakologické metody AK

metoda nehormonální

zavedení cytotoxického intrauterinního tělíska

s obsahem Cu, nutno zavést 5 dní po

nechráněném pohlavním styku, zabíjí blastocystu

metoda mechanická

ambulantní odsátí endometria, do několika minut

se dostaví menstruace

Hormonální substituční terapie

(HRT)

(HRT – hormone replacement therapy)

= ženské pohl. hormony nebo jejich kombinace

používané ke zmírnění nežádoucích projevů

plynoucích z deficitu estrogenů běhěm

menopauzy či jiných zásazích

Pojmy

klimakterium – období předcházející menopauze charakterizované endokrinními, somatickými i přechodnými psychologickými projevy (ř. klimakter – stupínek u žebříku)

klimakterický syndrom – zahrnuje symptomy, které jsou důsledkem postupného útlumu ovariální funkce, zejména pak deficitu estrogenů; patří se např. návaly horka, pocení, palpitace, atrofie a suchost děložní sliznice, psychické změny (podrážděnost, náladovost, apod.)

menopauza – trvalé vymizení (ukončení) menstruace; v našich podmínkách bývá kolem 50 roků

postmenopauzální období – v důsledku chybění estrogenů se postupně vyvíjí osteoporóza, je zvýšený výskyt ICHS včetně infarktů myokardu, předpokládá se zvýšené riziko výskytu Alzheimerovy demence

Preparáty pro HRT

Estrogeny samotné

(Estraderm, Ovestin)

Estrogeny kombinované s progestiny

(Kliogest 28, Klimonorm 9+12)

Estrogeny a androgenně působící látky

(Ovestin+Livial)

Samotné estrogeny

(estradiol, jeho estery, popř. konjugované

estrogeny)

podávají se pouze u žen po hysterektomii

(tj. odstranění dělohy), a to kontinuálně,

buď p.o., nebo transdermálně (bývá lepší

compliance), nebo jaké podkožní

implantát

Estrogeny kombinované s

progestiny

(z progestinů se používá např. medroxyprogesteron acetát, levonorgestrel, noretisteron, aj.)

přidání progestinů je nezbytné u žen s intaktní dělohou, neboť progestiny snižují proliferaci endometria navozenou samotnými estrogeny

2 základní typy:

sekvenční (progestin se přidává ve druhé fázi cyklu, poté je 7 denní pauza spojená s pseudomenstruací; preparáty lze podat p.o. nebo transdermálně – u transdermálních systémů přestávka není)

kontinuální – kombinace estrogenu a progestinu se podává nepřetržitě

Estrogeny a androgenně

působící látky

používá se i třeba např. testosteron ve formě

depotních injekcí jednou za 4-6 týdnů; bývají

slabé androgenní projevy

Tibolon

strukturálně jde o atypický progestin se slabou

estrogenní a androgenní aktivitou; podává se

p.o. kontinuálně

osteoanabolický efekt

Nežádoucí účinky a rizika

spojená s HRT

zvýšené riziko karcinomu endometria po podání samotných estrogenů; toto riziko je sníženo přidáním progestinů

pravděpodobné je zvýšené riziko karcinomu prsu

děložní krvácení u sekvenčních kombinací estrogenů s progestiny (viz preparáty)

zvýšené riziko tromboembolické choroby

zvýšený výskyt žlučníkových kamenů

Děkuji za pozornost…

Citace u autora