Předčasný porod- management předčasného odtoku plodové vody (PPROM)

Z. HájekGynekologicko- porodnická klinika

1.LFUK a VFN Praha

Preterm premature rupture of membranes

PPROM komplikuje 2-20% těhotenství

Souvisí v 18-20% s perinatálním úmrtím

Placentární abrupce komplikuje PPROM ve 4-12% těhotenství před 28. týdnem

Riziko komprese pupečníku

Předčasný předtermínový odtok pl.vody

Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

PPROM komplikuje 7-20% dvojčetných gravidit

U dvojčetných gravidit komplikovaných PPROM je kratší doba do porodu než u těhotenství jednočetných

4x vyšší perinatální úmrtnost a

3x vyšší neonatální morbidita

PPROM a vícečetné těhotenství

Rev. Obstet. Gynecol, 2008,1(1):11-22

Amniotic fluid

Amnion

Chorion

Decidua

Myometrium

I.

II.

III.IV.

Mikrobiální invaze do amniální dutiny

Microbiální invaze do plodu

Access of microorganisms to the:

deciduamembranesamniotic fluid

FIRS – fetal inflammatory response syndrome

Intrauterine infectionIntrauterinní infekce

Přímé vyšetření Prokazující intrauterinní infekci

Amniocentéza (AC) – kultivace; cytokinyKordocentéza (CC) - Vyš. fetální krve, cytokiny

Nepřímé vyšetřeníSuspekce intrauterinní infekcePřítomnost klinických příznaků, vyšetření inf.

biomarkerů

Diagnostika intrauterinní infekce

Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

FULLTERMTM, THE FETALFIBRONECTIN TEST

Collect Specimen

99.2%CONFIDENCE THAT THESE WOMENWIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS

763 SYMPTOMATIC PATIENTS

POSITIVE RESULTS

20 %150 patients

NEGATIVE RESULTS

80 %613 patients

Fibronektin test

.Obstet.Gynaecol.115(1)2010:186-7

(LR) a riziko PP < 32.týdne(Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides)Intraamniální zánět v 51% u pac.s akutní cervik. insuff.

Riziko předč. porodu

Úspěšnost 49-98% (průměr 72%)

Indiace: expektační management Lab.: mikroskop, kultivace, MMP-8, Resistin L/S ratio, leuko, leukocytární esteráza, glukózová koncentrace, IL-6Pozitivní kultivace koresponduje se:

zkráceným děl.hrdlem, vysokým CRP, leuko a leuko v plodové vodě

Riziko poranění plodu je minimální

J.Obstet.Gynaecol.Can.,2003:659-64

Amniocentéza v managementu PPROM

Mateřský monitoring během PPROM

Známky intrauterinní infekce -laboratorní markeryLeukocyty + neutrophily (I/T ratio)

CRPteplota >38°Cmateřská, fetální tachykardieHnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonusKontrakceZměny Bishopova scoreDoppler velocimetrie, biofyzikální profil

Chorioamnionitis

Hájek,Z., Germanová,A., koucký,M.et al: Detection of feto-maternal infection/inflammation by the soluble receptor for advanced glycation end products (sRAGE) J.Perinat.Med,36,5,2008: 399-404

Koucký,M.,Germanová,A., Kalousová M. et al. Low maternal serum matrix metaloproteinase (MMP-2) concentrations are associated with preterm labour and fetal inflammatory response. J.Perinat.Med.13,2010

Klímková,M.,Pařízek,A., Velíkova M. et al.: Progesteron a jeho neuroaktivní metabolity v mechanizmu porodu Česká Gynekol.75(1),2010:9-15

Koucký,M.,Germanová A, Hájek Z. et al.: Prenatal and perinatal management in preterm labour. Prague.Med.Rep.,110(4),2009:269-77

Nové markery a management zánětu při PPROM

Optimální čas k ukončení PPROM

Je to jedno z nejtěžších rozhodnutí pro porodníky a neonatology !

Extrémně nezralý plod a jeho předčasný porod

Názor rodičů

Zvážit prognózu plodu in utero

Znalost o úrovni JINP (přežití, morbidita) v místě porodu

Rozhodnutí musí obsahovat:

Our findings suggest that expectant management of women at 34 weeks and beyond is of limited benefit.

The optimum interval for delivery occurs when the risksof immaturity are outweighed by the risks of pregnancyprolongation.

Optimální gestační týden pro porod

Přežití novorozenců podle gest. týdne

Lancet 2002, 360:1489-1497

10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

20

42

54

61

76 78 80 79

95

Gest. týden

%

Hranice viability v Evropě

Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed,2009,93,6:403-405

CRP-kardiopulmonární resuscitace

Německo

Norsko

Švýcarsko

Holandsko

Irsko

Č R.

Individuální

Individuální

paliativní

paliativní

paliativní

paliativní

CPR

Individuální

individuální

paliative

CPR

CPR

CPR

CPR

CPR

CPR

CPR

CPR

Individuální

Individuální

paliativní

paliativní

paliativní

individuální

22+0-22+6 23+0-23+6 24+0-24+6 25+0-25+6

Indikace pro ukončení těhotenství

Akutní hypoxie plodu na podkladě komprese pupečníkuChronická hypoxie plodu na podkladě intraut. infekceMateřská sepsePlacentární abrupce

CTG - PPROM (26+3 týdnů)

Závěry

Neexistuje jasné doporučení optimálního času k ukončení gravidity při PPROM při suspekci infekce/ zánětu = individuální management

Největším rizikem pro matku a plod při PPROM je intrauterinní infekce, abrupce placenty a komprese pupečníku

ATB ,kortikosteroidy a tokolytika,progesteron jsou používány rutině, i když jsou markery infekce zvýšeny

Stav novorozenců porozených po 27 týdnu gestace je lepší než u novorozenců porozených o 1-3 týdny dříve

Někteří novorozenci profitují z expektačního managementu při PPROM, ale infekce/zánět u matky musí být pod kontrolou

Děkuji za pozornost…..

222

The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs.

333

The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs.

44

55

77

88

999

Maternal monitoring during PPROM concentrates especially on watching

1010

1111

1212

1414

161616

The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs.

1717

1818

1919