KazuistikaKazuistika

Milan SovaMilan SovaLékařská fakulta Univerzity Palackého v Lékařská fakulta Univerzity Palackého v

Olomouci Olomouci

PacientPacient

Pacient 3 týdenní novorozenec byl přijat Pacient 3 týdenní novorozenec byl přijat 10.9.09 pro těžkou anemii (Hemoglobin 10.9.09 pro těžkou anemii (Hemoglobin ((HbHb) 66 g/l)) 66 g/l)

Odeslán z okresní Odeslán z okresní nemocnicenemocnice-- praktický praktický lékařlékař→→ ambulance dambulance děětsktskéého odd.ho odd.

PlnPlněě kojen, prospkojen, prospíívváá, v, vááhový phový přříírrůůstek 500 stek 500 g g

AnamnézaAnamnéza

RA: matka se léčí pro anemii od 14 let RA: matka se léčí pro anemii od 14 let věku, ale neví pro jakou, užívá železověku, ale neví pro jakou, užívá železo

OA: PH 3220 g, OA: PH 3220 g, fyzfyz. porod, nekříšen, . porod, nekříšen,

poporodní poporodní ikterusikterus (2 dny po porodu (2 dny po porodu bilirubin (bili) 218)bilirubin (bili) 218)

FA: FA: kanavitkanavit, , vigantolvigantol

Status Status somaticussomaticus

EutrofickýEutrofický, slabý , slabý subikterussubikterus, všechny , všechny ostatní parametry ve fyziologických ostatní parametry ve fyziologických normáchnormách

Průběh hospitalizace IPrůběh hospitalizace I

Těžká anémie Těžká anémie ((HbHb 70 g/l),70 g/l),

Laboratorně lehká, doznívající Laboratorně lehká, doznívající hyperbilirubinemiehyperbilirubinemie (101 (101 µµmol/l mol/l nekonjnekonj., 12 ., 12 µµmol/l mol/l konjugkonjug))

V den přijetí ve 21:00 podáno 60 ml V den přijetí ve 21:00 podáno 60 ml erytromasyerytromasy

Druhý den vzestup hladiny Druhý den vzestup hladiny HbHb na 94 g/lna 94 g/l

Průběh hospitalizace IIPrůběh hospitalizace II

Další dva dny vzestup Další dva dny vzestup HbHb (100, 117 g/l)(100, 117 g/l)

Dne 11.9.09 proveden test Dne 11.9.09 proveden test kryohemolýzykryohemolýzy(3% (norma 0(3% (norma 0--5%), odebráno po transfuzi)5%), odebráno po transfuzi)

Dne 14.9.09 byl pacient propuštěný do Dne 14.9.09 byl pacient propuštěný do domácího ošetřovánídomácího ošetřování

Etiologie hemolýzyEtiologie hemolýzy

Hemolytická nemoc novorozence v Hemolytická nemoc novorozence v systému AB0 a systému AB0 a RhRh vyloučenavyloučena

krevní skupina matky:krevní skupina matky: AA--

krevní skupina dítěte:krevní skupina dítěte: 00--

Vzhledem k podání Vzhledem k podání erytromasyerytromasy by bylo by bylo další pátrání po etiologii nepřínosné (v další pátrání po etiologii nepřínosné (v době hospitalizace)době hospitalizace)

Diagnóza, terapieDiagnóza, terapie

Pacient byl diagnostikován jako Pacient byl diagnostikován jako Hemolytická anémie novorozence nejasné Hemolytická anémie novorozence nejasné etiologieetiologie

Pacient bude ponechán v dispenzarizaci Pacient bude ponechán v dispenzarizaci hematologahematologa

Bez další terapieBez další terapie

Klinická otázkaKlinická otázka

Doporučené diagnostické postupy u Doporučené diagnostické postupy u hemolytické anémie novorozencůhemolytické anémie novorozenců

Hemolytická anémie (HA)Hemolytická anémie (HA)11

Způsobeny zvýšenou destrukcí erytrocytů.Způsobeny zvýšenou destrukcí erytrocytů.

Dědičné X získanéDědičné X získané

Akutní X chronickéAkutní X chronické

IntravaskulárníIntravaskulární X X extravaskulárníextravaskulární

IntrakorpuskulárníIntrakorpuskulární X X extrakorpuskulárníextrakorpuskulární

Hlavní klinické znaky Hlavní klinické znaky 11

ŽŽloutenka, bledost, loutenka, bledost, zbarvení moči, zbarvení moči, hepatohepato--splenosplenomegáliemegálie, změny , změny skeletuskeletu

http://graphics8.nytimes.com/images/2007/08/01/health/adam/2913.jpg 2009

Hlavní laboratorní znaky Hlavní laboratorní znaky 11

Snížený až chybějícíSnížený až chybějícíHaptoglobinHaptoglobin

ZvýšenýZvýšenýLaktátdehydrogenázaLaktátdehydrogenáza(LDH)(LDH)

Zvýšený (hlavně Zvýšený (hlavně nekonjugovaný)nekonjugovaný)

BilirubinBilirubin

ZvýšenéZvýšenéRetikulocytyRetikulocyty

Obvykle zvýšenéObvykle zvýšenéStřední objem erytrocytu Střední objem erytrocytu (MCV), střední obsah (MCV), střední obsah HbHb v erytrocytu(MCH)v erytrocytu(MCH)

Hodnoty od Hodnoty od normnorm. po . po silně sníženésilně snížené

HemoglobinHemoglobin

Hemolytické anémieHemolytické anémie-- rozdělenírozdělení

Typ:Typ: 1. Hemolytická nemoc 1. Hemolytická nemoc novoroznovoroz..

2. Dědičné2. Dědičné --EnzymopatieEnzymopatie

--MembránopatieMembránopatie

--HemoglobinpatieHemoglobinpatie

3. Získané3. Získané --InfekčníInfekční

--Imunitně zprostřed.Imunitně zprostřed.

--MikroangiopatieMikroangiopatie

--PolékovéPolékovéD´Haliwal G., Cornatt P.A.; Hemolytic Anemia; American Family Physician, Vol. 69, N. 11, 2004- upraveno

Hemolytická nemoc novorozenců Hemolytická nemoc novorozenců 77

U nás nejčastější příčinou hemolýzy u U nás nejčastější příčinou hemolýzy u novorozencůnovorozenců

Způsobena inkompatibilitou v systému Způsobena inkompatibilitou v systému AB0, AB0, RhRh, , KellKell

Protilátky matky spouští destrukci Protilátky matky spouští destrukci erytrocytů dítěteerytrocytů dítěte

Závažná žloutenka, riziko vývoje Závažná žloutenka, riziko vývoje kernikterukernikteru

Hemolytická nemoc novorozenců II Hemolytická nemoc novorozenců II 77

Terapie: transfůze erytrocytů, Terapie: transfůze erytrocytů, fototerapiefototerapie

Komplikace: Komplikace: kernikteruskernikterus, , hepatosplenomegaliehepatosplenomegalie

EnzymopatieEnzymopatie

1.1. Deficit Deficit PyruvátPyruvát kinásykinásy

2.2. Deficit glukosa 6 fosfát Deficit glukosa 6 fosfát dehydrogenázadehydrogenázaG6PDG6PD

Deficit Deficit PyruvátPyruvát kinásykinásy 11

Prevalence 1:10000Prevalence 1:10000

Novorozenecká žloutenka, která Novorozenecká žloutenka, která perzistujeperzistujea je obvykle spojena s vysokou a je obvykle spojena s vysokou retikulocytózouretikulocytózou

Terapie: podpůrná+ Terapie: podpůrná+ kyskys. listová. listová

Deficit G6PD Deficit G6PD 11

XX-- vázanávázaná400 mil lidí 400 mil lidí celosvětověcelosvětověZvýšené riziko Zvýšené riziko rozvoje vážné rozvoje vážné novorozenecké novorozenecké žloutenkyžloutenkyHemolytická anemie Hemolytická anemie při vystavení při vystavení oxidativnímuoxidativnímu stresustresu

http://www.as.ua.edu/ant/bindon/ant475/g6pd/img005.jpg 2009

MembránopatieMembránopatie

1.1. Hereditární Hereditární sférocytózasférocytóza

2.2. Hereditární Hereditární elliptocytózaelliptocytóza

Hereditární Hereditární sférocytózasférocytóza 55

Prevalence 1:5000Prevalence 1:5000

Erytrocyty jsou osmoticky Erytrocyty jsou osmoticky fragilnífragilní

Těžké případy jsou Těžké případy jsou charakteristické vážnou charakteristické vážnou novorozeneckou anémiínovorozeneckou anémií

Zvýšení MCVZvýšení MCV

Diagnóza: morfologie Diagnóza: morfologie erytrocytů, osmotická erytrocytů, osmotická fragilita, test fragilita, test kryohemolýzykryohemolýzy

Vznik Vznik sférocytůsférocytů 55

Hereditární Hereditární elliptocytózaelliptocytóza 55

Klinické projevy jsou Klinické projevy jsou podobné jako u podobné jako u hereditární hereditární sférocytózysférocytózy

http://www.pennhealth.com/encyclopedia/ency_images/encymulti/print/1219.jpg 2009

HemoglobinopatieHemoglobinopatie

1.1. ThalassemieThalassemie

2.2. Srpkovitá anemieSrpkovitá anemie

ThalassemieThalassemie 11

Získané poruchy Získané poruchy syntézy syntézy αα a a ββglobinovýchglobinových řřetetěězczcůů

HypochromieHypochromie

MikrocytMikrocytóózaza

U nU náás vzs vzáácncnéé

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/1499.jpg 2009

ββ-- thalassemiethalassemie 55

ββ-- thalassemiathalassemia majormajor-- vváážžnnáá, nutn, nutnéé transfuzetransfuze

ββ-- thalassemiethalassemie intermediaintermedia-- vváážžnnáá, v, věěttššinou inou nevynevyžžaduje transfuziaduje transfuzi

ββ-- thalassemiethalassemie minorminor-- asymptomatickasymptomatickáá, , anemie jenom manemie jenom míírnrnáá nebo zcela chybnebo zcela chybíí

αα-- thalassemiathalassemia 55

HydropsHydrops fetalisfetalis-- smrt smrt in in uteroutero

HbHHbH nemocnemoc-- vváážžnnáá

PPřřenaenaššeečč--asymptomatickýasymptomatický stavstav

http://www.ajronline.org/content/vol179/issue5/images/large/11_AC0200_03B.jpeg 2009

Srpkovitá anemie I Srpkovitá anemie I 11

HbSHbS-- mutace v mutace v ββ-- globinovglobinovéémm genugenu

DeoxygenovanýDeoxygenovaný polymerizuje a agregujepolymerizuje a agreguje

ZvyZvyššuje viskozitu krveuje viskozitu krve

MikrovaskulMikrovaskuláárnrníí vasookluzevasookluze

HematokritHematokrit 1515-- 30%30%

RetikulocytRetikulocytóózaza

Srpkovitá anemie II Srpkovitá anemie II 11

Srpkovitá anemieSrpkovitá anemie-- diagnozadiagnoza 11

Hemolytická anemieHemolytická anemie

Morfologie erytrocytůMorfologie erytrocytů

Intermitentní bolestIntermitentní bolest

DiagnozaDiagnoza je potvrzena elektroforézou je potvrzena elektroforézou hemoglobinuhemoglobinu

Infekční hemolytické anemie Infekční hemolytické anemie 11

MalárieMalárie

BabesiosaBabesiosa

ClostridiovéClostridiové infekceinfekce

E. E. ColiColi-- ShigaShiga toxin (HUStoxin (HUS-- HemolyticHemolyticuremicuremic syndrome)syndrome)

Autoimunitní hemolytická anemie Autoimunitní hemolytická anemie 11

Nejčastější ze získaných HANejčastější ze získaných HA

Protilátky proti povrchovým proteinům Protilátky proti povrchovým proteinům eryery..

HbHb může klesnout až může klesnout až <<40 g/l40 g/l

IntraIntra i i extravaskulextravaskuláárnrníí hemolýzahemolýza

DiagnozaDiagnoza: : CoombsCoombsůůvv testtest

MMůžůže být soue být souččááststíí daldalšíších autoimunitnch autoimunitníích ch onemocnonemocněěnníí

Léky/toxiny způsobená HA Léky/toxiny způsobená HA 11

Velké množství chemikálií může způsobit Velké množství chemikálií může způsobit HAHA

Nitráty, chloráty, methylenová modř, Nitráty, chloráty, methylenová modř, dapsondapson, , cisplatinacisplatina a dalšía další

MikroangiopatieMikroangiopatie 11

Mechanické poškození Mechanické poškození eryery v cirkulaciv cirkulaci

Hemolytický uremický syndromHemolytický uremický syndrom

Umělé chlopněUmělé chlopně

DisseminovanáDisseminovaná intravaskulárníintravaskulární koagulacekoagulace

Diagnostický postup Diagnostický postup 1,2,4,61,2,4,6

AnamnézaAnamnéza

Fyzikální vyšetřeníFyzikální vyšetření

Laboratorní vyšetřeníLaboratorní vyšetření-- biochemie, krevní biochemie, krevní obraz, diferenciální rozpočet, moč a obraz, diferenciální rozpočet, moč a močový sedimentmočový sediment

Další specializovaná vyšetřeníDalší specializovaná vyšetření

Použitá literaturaPoužitá literatura1.1. Harrison´s Harrison´s PrinciplesPrinciples ofof InternalInternal MedicineMedicine 17 E; 17 E; McGrawMcGraw-- HillHill

200820082.2. SiberrySiberry GK, GK, IannoneIannone R, R, edseds. . TheThe HarrietHarriet LaneLane handbook: a handbook: a

manualmanual for for pediatricpediatric house house officersofficers. 15th . 15th eded. St. Louis: . St. Louis: MosbyMosby, , 20002000

3.3. D´D´HaliwalHaliwal G., G., CornattCornatt P.A.; P.A.; HemolyticHemolytic AnemiaAnemia; ; AmericanAmerican FamilyFamilyPhysicianPhysician, Vol. 69, N. 11, 2004, Vol. 69, N. 11, 2004

4.4. NaomiNaomi L.C. L.C. LubanLuban; Management ; Management ofof anemiaanemia in in thethe newbornnewborn; ; EarlyEarlyHumanHuman DevelopmentDevelopment 84; 200884; 2008

5.5. RobbinsRobbins andand CotranCotran PathologicPathologic basis basis ofof diseasedisease 7E; 7E; ElsevierElsevierSaundersSaunders; 2005; 2005

6.6. IrwinIrwin J.J., J.J., KirchnerKirchner J.T.; J.T.; AnemiaAnemia in in childrenchildren; ; AmericanAmerican FamilyFamilyPhysicianPhysician; Vol. 64; N. 8; 2001; Vol. 64; N. 8; 2001

7.7. DeanDean L.; L.; HemolyticHemolytic diseasedisease ofof thethe newbornnewborn; NCBI; 2005; NCBI; 2005