212 Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005

Kardiovaskulární onemocnění jsou obecně důsled-kem působení kombinace několika rizikových faktorůa vzhledem k multifaktoriální podstatě této skupiny one-mocnění se výše uvedené české odborné společnostipřed pěti lety dohodly na spolupráci při tvorbě doporu-čení pro prevenci ischemické choroby srdeční v klinic-ké praxi, která byla publikována v roce 2000 (1). Od tédoby byla uveřejněna řada nových poznatků, které pod-nítily Evropskou kardiologickou společnost ve spolu-práci s ostatními odbornými evropskými společnostmik vytvoření Evropských doporučení pro prevenci kardio-vaskulárních onemocnění v klinické praxi (2, 3). Tatonová doporučení se liší od předchozích v několika vý-znamných aspektech:• Nastává posun v prevenci směrem od ischemické

choroby srdeční (ICHS) k prevenci KVO. Etiologie in-farktu myokardu, ischemické cévní mozkové přího-dy a ischemické choroby dolních končetin je podob-ná a intervenční studie z poslední doby ukázaly, ženěkteré způsoby léčby zabraňují nejen koronárním

příhodám a nutnosti revaskularizace, ale i ische-mickým cévním mozkovým příhodám a ischemickéchorobě dolních končetin. Při rozhodování, zda ini-ciovat konkrétní preventivní opatření, je tedy možnovycházet z odhadu rizika vzniku případné kardio-vaskulární příhody, ne pouze koronární příhody; u pre-ventivních opatření lze očekávat snížení rizika nejenischemické choroby srdeční, ale i cévní mozkové pří-hody a ischemické choroby dolních končetin.

• Ve snaze zhodnotit riziko rozvoje KVO byly vypra-covány různé multifaktoriální modely rizika. Pracovnískupina pověřená vytvořením Evropských doporu-čení pro prevenci kardiovaskulárních onemocněnív klinické praxi doporučuje používat nedávno vypra-covaný model a tabulky rizika SCORE (4). Hodno-cení rizika pomocí databáze SCORE lze snadno při-způsobit podmínkám, zdrojům a prioritám v jednot-livých zemích, přičemž se bere v úvahu i rozdílnostmortality na KVO v evropských populacích. Základ-ním prvkem modelu je skutečnost, že riziko je dnes

Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku

Společné doporučení českých odborných společností

Tato doporučení jsou dílem společné pracovní skupiny, kterou vytvořily Česká kardiologická společnost ČLSJEP, Česká společnost pro aterosklerózu ČLS JEP, Česká společnost pro hypertenzi ČLS JEP, Česká internis-tická společnost ČLS JEP, Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Společnost všeobecného lékařství ČLSJEP, Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP, Česká obezitologická společnost ČLS JEP, Česká angiolo-gická společnost ČLS JEP a Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP.

Renata Cífková1, Svatopluk Býma2, Richard Češka3, Karel Horký4, Igor Karen5,Marie Kunešová6, Eva Králíková7, Hana Rosolová8, Karel Roztočil9, Vladimír Soška10

a Jan Škrha3 za společnou pracovní skupinu1Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha2Oddělení praktického a rodinného lékařství, Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta v Hradci Králové3III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze4II. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze5Poliklinika Benátky nad Jizerou6Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity, Endokrinologický ústav, Praha7Ústav hygieny a epidemiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze8II. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni9Klinika transplantační chirurgie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha10Oddělení klinického komplementu, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Z iniciativy České kardiologické společnosti výše uvedené odborné společnosti ustavily pracovní skupinu, jejímžúkolem bylo vytvořit společná doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO).Členové pracovní skupinyPředsedkyně: R. Cífková (Praha)Česká kardiologická společnost ČLS JEP: H. Rosolová (Plzeň)Česká společnost pro aterosklerózu ČLS JEP: R. Češka (Praha)Česká společnost pro hypertenzi ČLS JEP: R. Cífková (Praha)Česká internistická společnost ČLS JEP: K. Horký (Praha)Česká diabetologická společnost ČLS JEP: J. Škrha (Praha)Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP: S. Býma (Hradec Králové), I. Karen (Benátky nad Jizerou)Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP: V. Soška (Brno)Česká obezitologická společnost ČLS JEP: M. Kunešová (Praha)Česká angiologická společnost ČLS JEP: K. Roztočil (Praha)Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP: E. Králíková (Praha)

Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005 213

definováno z hlediska 10leté pravděpodobnosti vzni-ku fatální kardiovaskulární příhody.

• Explicitní klinické priority. Stejně jako v doporuče-ních z let 1994 a 1998 jsou prioritou lékařů v praxipacienti s prokázaným KVO a jedinci s vysokým ri-zikem KVO. Jedince s vysokým rizikem manifesta-ce KVO lze dnes odhalit novými zobrazovacími tech-nikami, které umožňují detekci aterosklerózyv subklinickém stadiu.

• Byly vzaty v úvahu všechny nové a publikované po-znatky z oblasti preventivní kardiologie, zvláště vý-sledky nedávno provedených klinických studií pro-kazujících klinický přínos změny stravovacích ná-vyků, řádného ovlivnění rizikových faktorů a preven-tivního užívání některých léků. Patří sem i údajeo užívání některých léků u starších osob a jedincůs vysokým rizikem při relativně nízkých koncentra-cích celkového cholesterolu.Nová Evropská doporučení pro prevenci kardio-

vaskulárních onemocnění v klinické praxi (2, 3) se sta-la základem pro vypracování těchto společných dopo-ručení českých odborných společností pro prevencikardiovaskulárních onemocnění.

Priority z lékařského hlediskaPreventivní opatření jsou nejvíce účinná, pokud jsou

zaměřena na jedince s nejvyšším rizikem. Současnádoporučení proto definují následující priority prevenceKVO v klinické praxi:1. Nemocní s prokázanou ischemickou chorobou sr-

deční, ischemickou chorobou dolních končetin ne-bo po prodělané cévní mozkové příhodě ischemické-ho původu.

2. Asymptomatičtí jedinci s vysokým rizikem rozvojeKVO na podkladě aterosklerózy v důsledku:a) kumulace rizikových faktorů vedoucích k dese-

tiletému riziku fatální KV příhody ≥ 5 % při stá-vajícím věku pacienta (nebo při extrapolaci do60 let věku);

b) výrazně zvýšené hodnoty izolovaných rizikovýchfaktorů: celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l , LDL-cho-lesterol ≥ 6 mmol/l, krevní tlak ≥ 180/110 mm Hg;

c ) diabetu 2. typu nebo diabetu 1. typu s mikroalbu-minurií;

3. Blízcí pokrevní příbuzní:a) pacientů s časnou manifestací KVO na podkla-

dě aterosklerózy,b) asymptomatických jedinců se zvláště vysokým

rizikem.4. Ostatní jedinci, u kterých jsou rizikové faktory zjiš-

těny v běžné klinické praxi.

Cíle prevence KVOCílem těchto doporučení je snížit incidenci prvních

nebo recidivujících klinických příhod v důsledku ische-mické choroby srdeční, ischemické cévní mozkové pří-hody a ischemické choroby dolních končetin. Pozornostje soustředěna na prevenci invalidity a předčasného úmr-tí. Současná doporučení se proto zabývají úlohou změnv životosprávě, ovlivňováním hlavních rizikových fakto-rů KVO a preventivním podáváním některých léků.

Ukázalo se, že intermediární hodnocené paramet-ry, jako je hypertrofie levé komory, pláty v karotidácha – v menší míře – endoteliální dysfunkce, stejně ja-ko elektrická nestabilita myokardu zvyšují rizikokardiovaskulární morbidity. Naměřené hodnoty uvede-ných parametrů lze proto začlenit do složitějších po-čítačových modelů určených ke stanovení rizikakardiovaskulárních příhod.

Celkové KV riziko jako vodítko pro preventivní stra-tegii: systém SCORE

Pacienti s prokázaným KVO jsou považováni za je-dince s vysokým celkovým rizikem následných cév-ních příhod. Je proto u nich třeba nejvíce ovlivnit živo-tosprávu a případně zahájit farmakoterapii.

U asymptomatických, zdánlivě zdravých jedinců, jenutno preventivní opatření provádět podle celkovéhokardiovaskulárního rizika. Je třeba odhalit jedince s nej-vyšším rizikem a zaměřit se u nich na intenzivní změ-nu životosprávy a v indikovaných případech zahájitfarmakoterapii.

Při určování celkového kardiovaskulárního rizika po-stupujeme podle barevných nomogramů (obr. 1 a 2) vy-cházejících z projektu SCORE (4), který provádí odhadrizika fatálních kardiovaskulárních příhod v následují-cích 10 letech. Za vysoké riziko je považována hod-nota ≥≥≥≥≥ 5% (tzn. pravděpodobnost úmrtí na kardio-vaskulární onemocnění v následujících 10 letech≥≥≥≥≥ 5%). Uvedené barevné nomogramy vycházejíz mortalitních dat České republiky a hodnot základníchrizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění zís-kané u reprezentativního vzorku české populace. Oso-by s již manifestním kardiovaskulárním onemocně-ním nebo přidruženými onemocněními u hyperten-ze (tab. 1) mají vysoké (≥≥≥≥≥ 5%) nebo velmi vysoké(≥≥≥≥≥ 10%) riziko úmrtí na kardiovaskulární onemoc-nění v následujícících 10 letech.

K asymptomatickým jedincům přistupujeme na zá-kladě odhadu celkového kardiovaskulárního rizika. Od-had rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění vy-chází z věku, pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnotsystolického TK a celkového cholesterolu nebo pomě-ru celkového a HDL-cholesterolu. Tabulku pro odhad cel-kového kardiovaskulárního rizika s poměrem celkové-ho a HDL-cholesterolu má význam používat předevšímu osob se sníženou koncentrací HDL-cholesterolu(<1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen). Diabetiky1. typu s mikroalbuminurií a všechny diabetiky 2. ty-pu považujeme automaticky za osoby s vysokýmkardiovaskulárním rizikem (≥≥≥≥≥ 5%). Ostatní situace,kdy je riziko úmrtí na kardiovaskulární příhody vyššínež hodnoty odečtené z barevných nomogramů, jsouuvedeny pod obr. 1 a 2.

Systém SCORE umožňuje i stanovení celkovéhorizika KVO předpokládaného ve věku 60 let, což můžebýt obzvláště důležité pro vedení mladých dospělýchjedinců s nízkým absolutním rizikem ve věku 20 nebo30 let, ale již s nezdravým rizikovým profilem, kterýpro ně bude znamenat mnohem vyšší riziko ve vyššímvěku.

214 Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005

Obr. 1. 10leté riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v ČR podle pohlaví, věku, systolického TK, celkového cholesterolu

a kuřáckých návyků

Obr. 2. 10leté riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v ČR podle pohlaví, věku, systolického TK, poměru celkového a HDL-

-cholesterolu a kuřáckých návyků

Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005 215

Hodnoty absolutního rizika KVO jsou vyšší než hodnoty odečtené

z tabulky SCORE:

• U osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii.

• U asymptomatických osob s preklinickými známkami ateroskle-

rózy (zjištěnými při sonografickém vyšetření nebo při nálezu kalci-

fikací v tepnách či při stanovení kalciového skóre pomocí CT).

• U osob s pozitivní rodinnou anamnézou KVO (prvostupňoví pří-

buzní ve věku do 55 let u mužů, do 65 let u žen).

• U osob s nízkou koncentrací HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mu-

žů; < 1,2 mmol/l u žen), zvýšenou koncentrací triglyceridů

(< 1,7 mmol/l).

• U osob s porušenou glukózovou tolerancí (glykémie v žilní plaz-

mě nalačno < 7,0 mmol/l a při orálním glukózovém tolerančním

testu za 2 hod. 7,8–11,0 mmol/l).

• U osob s mírně zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu (sta-

noveného vysoce senzitivní metodou), fibrinogenu, homocystei-

nu, apolipoproteinu B nebo Lp(a).

• U obézních nebo fyzicky inaktivních osob.

Tabulka 1. Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků

Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke

stratifikaci rizika podle projektu SCORE

• Věk

• Pohlaví

• Kouření

• Hodnoty systolického TK

• Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový chole-

sterol/HDL-cholesterol

Poškození cílových orgánů

• Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: Sokolow-Lyons

> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; echokardiogram: index

hmotnosti levé komory M ≥ 125, Ž ≥ 110 g/m2)

• Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka

intimy-medie karotid ≥ 0,9 mm) nebo přítomnost aterosklero-

tického plátu

• Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M 115–133,

Ž 107–124 µmol/l)

• Mikroalbuminurie (30–300 mg/24 h; poměr albumin/kreatinin

M ≥ 2,5, Ž ≥ 3,5 mg/mmol)

Přidružená onemocnění

• Cévní onemocnění mozku:

ischemická cévní mozková příhoda; mozkové krvácení; tran-

sientní ischemická ataka

• Postižení srdce:

infarkt myokardu; angina pectoris; koronární revaskulariza-

ce; chronické srdeční selhání

• Renální postižení:

diabetická a nediabetická nefropatie; pokles renálních funkcí

(sérový kreatinin M > 133, Ž > 124 µmol/l; proteinurie

(> 300 mg/24 h)

• Postižení periferních cév

• Pokročilá retinopatie:

hemoragie nebo exsudáty, edém papily

M – muži; Ž – ženy

Definice vysokého celkového rizika pro vznik fatál-ní kardiovaskulární příhody1. Pacienti s prokázaným KVO.2. Asymptomatičtí jedinci, u nichž jsou přítomny:

2.1. Kumulace rizikových faktorů vedoucí k 10leté-mu riziku ≥ 5% v současnosti nebo po extrapo-laci na věk 60 let.

2.2. Výrazně zvýšené hodnoty izolovaných riziko-vých faktorů: celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l,LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l, krevní tlak ≥ 180/110 mm Hg.

2.3. Diabetes 2. typu nebo diabetes 1. typu s mikro-albuminurií.

2.4. Hypertenze s renálním postižením nebo pokro-čilou retinopatii (viz tab. 1).

Nové zobrazovací metody ke zjištění asymptoma-tických jedinců s vysokým rizikem vzniku kardio-vaskulárních příhod

Zobrazení magnetickou rezonancí (MR) umožňujein vivo zobrazení tepenné stěny a rozlišení jednotlivýchsložek plátu. Kalcifikace věnčitých tepen lze detego-vat a kvantifikovat počítačovou tomografií. Výslednékalciové skóre představuje významný parametr k vy-hledávání asymptomatických jedinců s vysokým rizi-kem budoucího vzniku kardiovaskulárních příhod. Na-víc tloušťka intimy-médie karotických tepen měře-ná ultrazvukem je rizikovým faktorem pro vznik koro-nárních a cévních mozkových příhod. Ukázalo se, žehypertrofie levé komory, diagnostikovaná EKG neboechokardiograficky, představuje nezávislý rizikový fak-tor kardiovaskulární mortality a morbidity u hypertoni-ků. I když každé z uvedených vyšetření má svá ome-zení, lze jich použít ve složitých modelech stanovenírizika, které mohou být přesnější než současné mode-ly používající klasické rizikové faktory.

Ovlivnění rizika KVO v klinické praxi

Behaviorální rizikové faktoryU velké většiny pacientů s prokázaným KVO nebo

s vysokým rizikem rozvoje KVO jsou nutné změnyv chování. Výzkumy z poslední doby však naznačujívýznamnou propast mezi doporučeními pro změnyv chování a radami, které v rutinní klinické praxi lékařiskutečně poskytují. Úprava behaviorálních rizikovýchfaktorů je u pacientů s KVO nebo osob s vysokým rizi-kem rozvoje KVO podobná, ale změna rizikového cho-vání (nezdravé stravovací zvyklosti, kouření, sedavýzpůsob života), kterému se jedinec vystavoval po dlouhéroky, vyžaduje profesionální přístup.

Pro mnohé jedince může být změna životosprávypodle doporučení lékaře obtížná. Platí to zejména projedince a nemocné z nižších sociálních a ekonomickyslabších skupin, kteří mohou pouze málo ovlivnit mo-notónní a ne příliš dobře placenou práci, kteří jsou vestresující rodinné situaci nebo kteří žijí osaměle a bezsociální podpory.

Mimoto mohou překážku pro preventivní opatřeníjak u nemocných, tak i u jedinců s vysokým rizikem,představovat negativní emoce včetně depresí, zlostia hostility. Lékař dokáže tyto překážky zjistit jednodu-chým souborem otázek. I když znalost (těchto překá-žek) je pro lékaře užitečná a v některých případech po-

216 Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005

stačuje, mohou přetrvávající a závažné negativní emocevyžadovat odbornou konzultaci a behaviorální léčbu ne-bo farmakoterapii. Protože psychosociální rizikové fak-tory nezávisejí na standardních rizikových faktorech,je nutno věnovat pozornost, kdykoli je to jen možné,úsilí ke zmírnění stresu a snažit se bojovat proti so-ciální izolaci.

Mezi strategická opatření, jichž lze použít k pozi-tivní motivaci pacienta a k zefektivnění poradenství za-měřeného na chování jedince, patří:– vytvoření „spojenectví“ s pacientem se zaměřením

na jeho léčbu;– dbát na to, aby pacienti pochopili souvislost mezi

chováním, zdravím a nemocí;– pomoci pacientům, aby pochopili překážky stojící

v cestě změnám v jejich chování;– získat slib ze strany nemocných, že se pokusí

o změnu ve svém chování;– zainterestovat nemocné v odhalení rizikových fak-

torů a ve výběru těch faktorů, které změní;– použít kombinaci strategií včetně těch, podporujících

možnosti samotného pacienta změny dosáhnout;– vypracovat plán změny úpravy životosprávy;– sledovat pokrok pacienta při kontrolních vyšetřeních;– pokud možno, zahrnout i další členy zdravotnické-

ho personálu.

Zanechání kouřeníVšem kuřákům je nutno poskytnout odbornou po-

moc v úsilí o zanechání užívání všech forem tabáku.Strategie, jež mohou v tomto úsilí pomoci, lze shrnoutdo následujících 5 P:• Ptát se: při každé příležitosti systematicky vyhle-

dávat všechny kuřáky.• Posoudit: stupeň kuřákovy závislosti a jeho odhod-

lání zanechat kouření.• Poradit: všechny kuřáky důrazně nabádat, aby za-

nechali kouření.• Pomáhat: dohodnout se na strategii zanechání kou-

ření včetně psychologického poradenství a farma-kologické léčby – náhradní terapie nikotinem (NTN),příp. bupropion.

• Připravit: harmonogram kontrolních návštěv.Podrobnější návod je uveden ve schématu na obráz-

ku 3 a v Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku (5).

Nabídnout výběr zdravých potravinNedílnou součástí ovlivňování celkového rizika je

nabídka výběru zdravých potravin. Všem jedincům jenutno profesionálně poradit ve výběru potravin tak, abysi dokázali sestavit jídelníček představující nejnižší ri-ziko vzniku KVO.

Zdravá strava snižuje riziko několika mechanismyvčetně snížení tělesné hmotnosti, snížení krevního tla-ku, účinku na koncentrace lipidů, ovlivnění glykémiea snížení náchylnosti k trombóze.

Obecná doporučení (která je nutno upravit podlemístních zvyklostí):– strava musí být pestrá a energetický příjem je nut-

no upravit tak, aby u osob s nadváhou a obezitoubyl dosažen pokles tělesné hmotnosti a aby u osob

s normální tělesnou hmotností nedocházelo k její-mu vzestupu;

– podporovat konzumaci následujících druhů potravin:ovoce a zelenina, celozrnné obilniny a chléb, mléč-né výrobky s nízkým obsahem tuku, rybí maso a li-bové maso;

– ryby a omega-3 mastné kyseliny obzvláště chránípřed vznikem KVO;

– celkový příjem tuků by měl představovat 25–35 %celkového energetického příjmu a příjem nasyce-ných tuků nesmí přesahovat 7 % celkového ener-getického příjmu. Příjem cholesterolu nesmí být vyš-ší než 200 mg/den;

– nasycené tuky lze částečně nahradit kompexnímisacharidy a částečně mononenasycenými a poly-nenasycenými tuky z rostlinných zdrojů a mořskýchživočichů;

– u osob se zvýšenou koncentrací LDL-cholesteroluzvážit doporučení konzumace rostlinných sterolův dávce 2 g/den.Nemocným s arteriální hypertenzí, diabetem, hy-

percholesterolémií nebo s jinými dyslipidemiémi a obe-zitou je nutno poskytnout speciální dietetické poraden-ství.

Zvýšení tělesné zátěžeTělesnou aktivitu je nutno podporovat ve všech vě-

kových skupinách, od dětí až po starší osoby; všechnypacienty a jedince s vysokým rizikem je nutno vybízetk tomu, aby bezpečným způsobem zvyšovali svou tě-lesnou aktivitu až na hodnotu zajišťující nejnižší rizikovzniku KVO. I když cílem je dosáhnout minimálně 30 mi-nut fyzické aktivity většinu dní v týdnu, i mírnější akti-vita je spojena se zlepšením zdraví.

Zdravým jedincům je třeba radit, aby si zvolili pří-jemné formy fyzické aktivity, které by vhodným způso-bem zapadaly do jejich každodenních aktivit, ideálněv délce 30–45 minut, čtyřikrát až pětkrát týdně na úrovni60–75 % průměrné maximální srdeční frekvence. Do-poručení nemocným s prokázaným KVO musí vychá-zet z komplexního klinického vyšetření včetně zátěžo-vého testu. Podrobná doporučení pro nemocné s KVOjiž vydaly jiné skupiny odborníků.

Úprava dalších rizikových faktorů

Nadváha a obezitaPrevence vzniku obezity nebo snížení hmotnosti

u nadváhy a obezity je důležité u nemocných s proká-zaným KVO nebo s vysokým rizikem stejně jako u je-dinců bez rizika. Snížení tělesné hmotnosti se důraznědoporučuje u obézních jedinců (BMI ≥ 30 kg/m2) nebou jedinců s nadváhou (BMI 25,0–29,9 kg/m2) i u jedin-ců s abdominální obezitou (obvod pasu > 102 cm u mu-žů a > 88 cm u žen). Snižování tělesné hmotnosti bu-de úspěšnější, pokud se bude provádět s odbornou pod-porou, vyžaduje i silnou motivaci ze strany jedince. Mě-ření hmotnosti a výšky s výpočtem BMI a měření ob-vodu pasu je nedílnou součástí preventivní prohlídkyu praktického lékaře nebo by mělo být prováděno v rám-

Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005 217

Obr. 3. Doporučený postup pro zanechání kouření

NTN = náhradní terapie nikotinem

218 Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005

ci ostatních vyšetření u praktického lékaře nejméně jed-nou ročně (6).

Cílem u obézních jedinců je redukce tělesné hmot-nosti o 5–15 %, která významně snižuje kardiovasku-lární a metabolická rizika, v případě těžké obezity můžebýt indikován větší pokles hmotnosti. V komplexní léč-bě obezity se uplatňuje dieta se snížením obsahu ener-gie o 15–30 % ve srovnání s obvyklou dietou u pacientase stabilní hmotností; snížení energetické hodnoty je do-saženo především omezením tuků. Velmi přísné nízko-energetické diety s obsahem méně než 3500 kJ/den sepodávají pouze pod lékařskou kontrolou u pacientů s těžšíobezitou, u nichž je indikován rychlejší hmotnostní po-kles. Součástí léčby obezity je zvýšení fyzické aktivitystřední intenzity (např. rychlá chůze) trvající nejméně

30 minut 4–7krát týdně a změna životosprávy metodoubehaviorální intervence. Farmakoterapie obezity je sou-částí léčby navozující další pokles hmotnosti nebo udrženídosaženého úbytku. U těžkých obezit (BMI ≥ 40 kg/m2,výjimečně 35–40 kg/m2) přistupujeme po komplexnímzvážení indikací k chirurgické léčbě, především ve for-mě bandáže žaludku.

Doporučený postup pro léčbu obezity je uveden naobrázku 4.

HypertenzeRiziko KVO se kontinuálně zvyšuje se zvyšujícím

se krevním tlakem od hodnot, které jsou považovány zanormální. Rozhodnutí o zahájení léčby však závisí neje-nom na výši krevního tlaku, ale i na posouzení celkové-

Obr. 4. Doporučený postup pro léčbu obezity

* Poradna pro podporu zdraví zdravotního ústavu ** např. STOB *** po dostatečném teoretickém i praktickém školení

Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005 219

ho kardiovaskulárního rizika a přítomnosti nebo nepří-tomnosti postižení cílových orgánů. U pacientů s proká-zaným KVO závisí výběr antihypertenzních léků na zá-kladním KVO či přítomnosti přidružených onemocnění.

Definice poškození cílových orgánů je uvedenav tabulce 1 (7). Jako nová známka poškození cílovýchorgánů se objevuje sonograficky prokázané ztluštěníarteriální stěny nebo nález plátu a mírný vzestup séro-vé koncentrace kreatininu (u mužů 115–133 µmol/l,u žen 107–124 µmol/l).

Definici přidružených onemocnění uvádí rovněžtabulka 1. Krvácení do sítnice, exsudáty a edém papilyzůstávají jako přidružená onemocnění zachována. Me-zi přidružená onemocnění je řazena i proteinurie(> 300 mg/24 hod při dvou po sobě následujícíchkontrolách).

Algoritmus léčby hypertenze je znázorněn na ob-rázku 5.

Farmakologickou léčbu zahajujeme neprodleněu všech nemocných se systolickým TK ≥ 180 mm Hgnebo diastolickým TK ≥ 110 mm Hg bez ohledu na jejichcelkové kardiovaskulární riziko nebo přítomnost poško-zení cílových orgánů. U pacientů se systolickým krev-ním tlakem v rozmezí 160–179 mm Hg nebo diastolickýmkrevním tlakem v rozmezí 100–109 mm Hg je farma-kologická léčba indikována, přetrvávají-li hodnoty TK≥ 150/95 mm Hg i přes uplatňovaná režimová opatřenípo dobu 4 týdnů nebo při přítomnosti přidružených one-mocnění nebo poškození cílových orgánů. Medikamen-tózní léčbu hypertenze zahajujeme také u všech nemoc-ných se systolickým krevním tlakem ≥ 140 mm Hg ne-bo diastolickým krevním tlakem ≥ 90 mm Hg, pokud jejejich riziko fatálních kardiovaskulárních příhod v násle-dujících 10 letech ≥ 5 % bez ohledu na přítomnost nebonepřítomnost poškození cílových orgánů a dále u nemoc-ných, jejichž riziko úmrtí na kardiovaskulární onemoc-nění je sice menší než 5 %, ale mají přítomny známkypoškození cílových orgánů.

Medikamentózní léčba hypertenze je indikovánau nemocných s vysokým normálním krevním tlakem(130–139/85–89 mm Hg) po prodělané cévní mozkovénebo koronární příhodě, s manifestní ICHS, chronickýmrenálním onemocněním, u diabetiků nebo u osob s ku-mulací rizikových faktorů.

Naproti tomu TK v rozmezí 140–159/90–99 mm Hgu osob s kardiovaskulárním rizikem < 5 % a bez zná-mek poškození cílových orgánů má být opakovaněměřen po dostatečně dlouhou dobu (několik měsíců,minimálně 3 měsíce). Pokud i nadále přetrvává TK≥ 150/95 mm Hg, je indikováno zahájení farmakotera-pie. Pokud přetrvává TK v rozmezí 140–149/90–94 mmHg, je indikována nefarmakologická léčba a měření TKminimálně 2krát ročně. Alternativně je možno zahájitmedikamentózní léčbu, v úvahu se berou ekonomickémožnosti i pacientovy preference. Pokud hodnoty TKklesnou do 6 měsíců pod 140/90 mm Hg, je třeba po-kračovat v režimových opatřeních a měřit krevní tlakminimálně jednou ročně.

Jedinci se systolickým krevním tlakem < 140 mmHg a diastolickým TK < 90 mm Hg obvykle nevyžadujíantihypertenzní léčbu. Recentní analýza dat Fra-minghamské studie ukázala, že jedinci s vysokým nor-málním krevním tlakem mají vyšší incidenci kardiovasku-lárních příhod než jedinci s optimálním TK (< 120/80 mmHg). U osob s vysokým normálním tlakem také častějidochází k rozvoji hypertenze. Na základě těchto nálezůse doporučuje měřit krevní tlak u osob s vysokým nor-málním tlakem jednou ročně a u osob s normálním tla-kem jednou za 2 roky.

Některé studie u pacientů s diabetem, řadou dalšíchrizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění ne-bo infarktem myokardu či cévní mozkovou příhodouv anamnéze prokázaly, že další profit pro nemocné lzezískat dalším snížením TK podáváním inhibitorů ACE,eventuálně v kombinaci s diuretiky. Prospěch z další-ho snížení TK byl pozorován také u osob s iniciální hod-notou systolického TK < 140 mm Hg a diastolickéhoTK v rozmezí 80–85 mm Hg (HOPE, PROGRESS,EUROPA).

Antihypertenziva nemají pouze účinně snižovat krev-ní tlak, ale musí mít i příznivý bezpečnostní profil a sni-žovat kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Tyto po-žadavky v současnosti splňuje pět skupin léků: diureti-ka, betablokátory, inhibitory ACE, blokátory kalciovýchkanálů a antagonisté angiotenzinu II.

Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií, obvyklev nízké dávce, nebo kombinací dvou léků v nízké dáv-ce. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná u 30–40 %nemocných. U ostatních dosahujeme normalizace TKkombinací dvou i více antihypertenziv. U všech paci-entů je nutno krevní tlak snižovat postupně.

U většiny nemocných je cílem léčby krevní tlak niž-ší než 140/90 mm Hg, avšak u diabetiků a jedinců s vy-sokým celkovým rizikem rozvoje KVO musí být cílováhodnota krevního tlaku nižší (< 130/80 mm Hg).

Součástí medikamentózní léčby hypertenze u diabe-tiků by měl být blokátor renin-angiotenzinového systé-mu (inhibitor ACE nebo blokátor AT1

-receptorů). Nálezmikroalbuminurie u diabetiků 1. a 2. typu je indika-cí k zahájení antihypertenzní léčby, především blo-kátorem renin-angiotenzinového systému, a to bezohledu na hodnotu krevního tlaku.

V poslední době byla dokončena řada studií proka-zující nižší incidenci (počet nových případů) diabetuu nemocných léčených inhibitory ACE nebo AT1-blo-kátory. Z tohoto důvodu doporučujeme u všech hyperto-niků s vyšší glykémií nalačno nebo poruchou glukózo-vé tolerance zvážit podávání inhibitorů ACE neboAT

1-blokátorů.

DyslipidémieObecně lze říci, že celkový cholesterol v plazmě

má být nižší než 5 mmol/l a hodnoty LDL-cholesteroluby neměly překročit 3 mmol/l. U pacientů s klinicky pro-kázaným KVO a u diabetiků jsou cílové hodnoty nižší:celkový cholesterol < 4,5 mmol/l a LDL-cholesterol< 2,5 mmol/l. U pacientů s velmi vysokým rizikem (např.manifestní KVO + diabetes) je žádoucí dosahnout ješ-tě nižších hodnot (LDL-cholesterol < 2,0 mmol/l) (8).

220 Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005

Obr. 5. Doporučený postup pro léčbu hypertenze

Obr. 6. Doporučený postup pro léčbu dyslipidémie u asymptomatických osob

TG = triglyceridy

Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005 221

Nebylo prokázáno, že nízké koncentrace celkovéhoa LDL-cholesterolu jsou spojeny s vyšším rizikem ji-ných onemocnění.

Pro HDL-cholesterol a triglyceridy nejsou definová-ny žádné cílové hodnoty, ale koncentrace HDL-chole-sterolu a triglyceridů se používají jako markery zvýše-ného rizika. Hodnoty HDL-cholesterolu < 1,0 mmol/lu mužů a < 1,2 mmol/l u žen a koncentrace triglyceri-dů nalačno < 1,7 mmol/l jsou považovány za markeryzvýšeného kardiovaskulárního rizika. Koncentrace HDL--cholesterolu a triglyceridů je třeba používat jako vodít-ka při volbě vhodného hypolipidemika.

Asymptomatičtí jedinci s kumulací rizikových fak-torů a vysokým rizikem rozvoje KVO, jejichž koncent-race celkového cholesterolu bez léčby jsou blízké hod-notám 5 mmol/l a LDL-cholesterolu v blízkosti hodnoty3 mmol/l, mají prospěch z dalšího snížení celkového cho-lesterolu na hodnotu < 4,5 mmol/l a dalšího snížení LDL--cholesterolu na hodnotu < 2,5 mmol/l při použití nižšíchdávek hypolipidemik. Tyto nižší hodnoty však nejsou cí-lem léčby u zatím neléčených pacientů s vyššími hod-notami, u kterých by bylo třeba vyšších dávek hypolipi-demik k dosažení těchto nižších cílových hodnot.

U asymptomatických jedinců (viz obr. 6) s celkovýmcholesterolem ≥ 5,0 mmol/l je prvním krokem stanove-ní celkového kardiovaskulárního rizika a zjištění těchsložek rizika, které je nutno změnit. Pokud je 10letériziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin < 5 % a při pro-jekci do 60 let věku nepřekročí 5 %, je nutno vysvětlitrežimová opatření (vyvážená strava, dostatečná těles-ná aktivita a zanechání kouření) s cílem udržet nízkékardiovaskulární riziko a dosáhnout hodnot celkovéhocholesterolu < 5,0 mmol/l a LDL-cholesterolu < 3,0mmol/l. I u těchto osob je nutno stanovení celkovéhokardiovaskulárního rizika opakovat minimálně každých5 let.

Stanovení celkového rizika se netýká pacientů s fa-miliární hypercholesterolémií, protože hodnoty celko-vého cholesterolu ≥ 8 mmol/l nebo LDL-cholesterolu≥ 6 mmol/l jsou spojeny s vysokým rizikem rozvojeKVO a tito jedinci ve většině případů vyžadují léčbuhypolipidemiky.

Pokud je 10leté riziko úmrtí z kardiovaskulárních pří-čin ≥ 5 % nebo při projekci do 60 let věku ≥ 5 %, je nutnoprovést kompletní analýzu lipidového spektra (tj. celko-vý a HDL-cholesterol, triglyceridy a LDL-cholesterol vý-počtem) a doporučit zásadní změnu životosprávy, zvláš-tě stravovacích zvyklostí. Jestliže hodnoty celkovéhocholesterolu klesnou pod 5 mmol/l a LDL-cholesterolupod 3 mmol/l a celkové riziko fatální kardiovaskulárnípříhody klesne pod 5 %, je nutno provádět kontrolní vy-šetření každý rok, aby bylo ověřeno, že kardiovasku-lární riziko zůstává i bez farmakoterapie nízké.

Pokud naopak celkové riziko rozvoje KVO zůstane≥ 5 %, je nutno zvážit zahájení hypolipidemické léčby,která by ještě dále snížila koncentrace celkovéhoa LDL-cholesterolu. Cílem u těchto jedinců s přetrvá-vajícím vysokým rizikem je snížit celkový cholesterolna < 4,5 mmol/l a LDL-cholesterol na < 2,5 mmol/l.

První klinické studie, které prokázaly přínos hypoli-pidemické léčby statiny, se omezily na jedince ve vě-

ku do 70 let a s hodnotami celkového cholesterolu> 5 mmol/l. Nedávno publikované studie ukazují, že ta-to léčba může být účinná i u starších osob a u jedincůs nižšími koncentracemi cholesterolu.

U některých jedinců existuje nutnost kombinační te-rapie. U polymorbidních pacientů vyžadujících farma-koterapii se polyfarmacie může stát závažným problé-mem. U některých nemocných nelze cílových hodnotdosáhnout ani při maximální terapii, přesto je pro něléčba, zajišťující snížení koncentrace cholesterolu, pří-nosná.

DiabetesBylo prokázáno, že u jedinců s poruchou glukózo-

vé tolerance lze zabránit rozvoji diabetu nebo ho ale-spoň zpomalit ovlivněním životosprávy.

U diabetiků 1. a 2. typu jsou k dispozici přesvědči-vé důkazy z randomizovaných kontrolovaných studiío tom, že dobrá metabolická kompenzace zabránímikrovaskulárním komplikacím. V prevenci kardio-vaskulárních příhod je dosažení požadované kompen-zace glykémie u obou typů onemocnění zdůvodněné.U diabetu 1. typu vyžaduje kompenzace glykémie vhod-nou inzulinovou terapii spolu s režimovými opatřeními(9). U diabetu 2. typu jsou na prvními kroky ve snazeo dosažení požadované kompenzace diabetu nefarma-kologická opatření spočívající ve zvýšení fyzické akti-vity a snížení energetického příjmu. Jestliže uvedenáopatření nevedou k dostatečnému snížení hyperglyké-mie, je nutno přidat farmakologickou léčbu (10). U diabe-tiků s arteriální hypertenzí nebo dyslipoproteinémií jedosažení cílových hodnot krevního tlaku a plazma-tických lipidů prioritním opatřením, i když se nedařízkompenzovat diabetes.

Doporučné cílové hodnoty pro diabetiky 2. typu jsouuvedeny v tabulce 2.

Tabulka 2. Cílové hodnoty u diabetiků 2. typu

Parametr Cílová hodnota

HbA1C %

– dle IFCC < 4,5

Glykémie v plazmě nalačno/před jídlem, ≤ 6,0

(žilní krev) mmol/l

Hodnoty glykémie nalačno/před jídlem, 4,0–6,0

zjišťované pacientem mmol/l

(selfmonitoring)

postprandiální, mmol/l 5,0–7,5

Krevní tlak mm Hg < 130/80

Celkový cholesterol mmol/ < 4,5

LDL-cholesterol mmol/l < 2,5 (< 2,0)*

IFFC = International Federation of Clinical Chemistry

Dříve užívané hodnocení HbA1C dle DCCT (Diabetes Control and

Complication Trial) < 6,5 % je dnes již nepřijatelné.

* platí pro diabetiky s manifestním KVO

Metabolický syndromV klinické praxi lze k vyhledávání jedinců s meta-

bolickým syndromem provizorně použít definice ame-rického Národního cholesterolového edukačního progra-mu (11). Diagnóza metabolického syndromu se stano-vuje v přítomnosti tří nebo více z následujících hodnot:

222 Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005

1. obvod pasu > 102 cm u mužů, > 88 cm u žen;2. triglyceridy ≥ 1,7 mmol/l;3. HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l u mužů nebo < 1,3

mmol/l u žen;4. krevní tlak ≥ 130/85 mm Hg5. glukóza v žilní plazmě nalačno ≥ 6,1 mmol/l

U jedinců s metabolickým syndromem je obvyklepřítomno vysoké riziko KVO. Životospráva zásadnímzpůsobem ovlivňuje všechny složky metabolickéhosyndromu. Proto se při léčbě metabolického syndromuklade hlavní důraz na odborně provedené doporučenízměny životosprávy, hlavně na snahu o snížení těles-né hmotnosti a zvýšení tělesné aktivity. Zvýšený krev-ní tlak, dyslipidémie a hyperglykémie (v rámci diabetu)však mohou následně vyžadovat farmakologickou léč-bu podle současných doporučení.

Mezinárodní federace pro diabetes (International Dia-betes Federation) v současné době uveřejnila novoudefinici metabolického syndromu (12), kde absolutnípodmínkou je přítomnost abdominální obezity, defino-vané pro Evropu jako obvod pasu ≥ 94 cm u mužůa ≥ 80 cm u žen, a dále přítomnost minimálně 2 z ná-sledujících čtyř kritérií:1. triglyceridy ≥ 1,7 mmol/l;2. HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l u mužů nebo < 1,3

mmol/l u žen;3. krevní tlak ≥ 130/85 mm Hg;4. glukóza v žilní plazmě nalačno ≥ 5,6 mmol/l. Při hod-

notách ≥ 5,6 mmol/l je důrazně doporučeno prove-dení orálního glukózového testu, pro stanovenídiagnózy metabolického syndromu však není jehoprovedení nezbytné.

Další preventivní formy farmakoterapieKromě léků potřebných k léčbě vysokého krevního

tlaku, vysokých koncentrací lipidů a diabetu je v pre-venci rozvoje KVO v klinické praxi nutno zvážit i mož-nost podávání následujících skupin léků:• Kyselina acetylsalicylová nebo jiná antiagregancia

prakticky u všech pacientů s klinicky manifestnímKVO a u diabetiků (2. typu nebo 1. typu s mikroalbu-minurií), nejsou-li přítomny závažné kontraindikace;u nemocných s vysokým rizikem KVO (≥ 5%), u hy-pertoniků s již středně zvýšenou plazmatickou kon-centrací kreatininu. U hypertoniků je vhodné zahájitpodávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové ažpo dosažení uspokojivé kontroly krevního tlaku. Po-kud není kyselina acetysalicylová dobře tolerována,je třeba zvážit jiné antiagregační látky, např. clopidogrel.

• Betablokátory u všech pacientů s ICHS, nejsou-lipřítomny kontraindikace. U pacientů po infarktu myo-kardu bez srdečního selhání lze zvážit jako alterna-tivu podávání verapamilu (zvláště u pacientů, u nichžjsou betablokátory kontraindikovány).

• Inhibitory ACE u všech nemocných s dysfunkcí le-vé komory nebo projevy srdečního selhání v důsled-ku ICHS, dále u nemocných s hypertenzí a ICHS(i s normální funkcí levé komory). Podávání inhibito-rů ACE by mělo být zvažováno u všech nemocnýchs ICHS, tj. i s normální funkcí levé komory a bezhypertenze.

• Antikoagulancia u pacientů s ICHS, u nichž exis-tuje zvýšené riziko trombembolických příhod (po roz-sáhlém IM přední stěny, s aneurysmatem levé ko-mory nebo přítomným trombem v levé komoře, s pa-roxysmálními tachyarytmiemi, s chronickým srdeč-ním selháním a trombembolickými projevy v ana-mnéze).

Screening blízkých příbuznýchBlízké příbuzné pacientů s předčasnou manifesta-

cí KVO (muži ve věku < 55 let a ženy < 65 let) a členyrodin s familiární hypercholersterolémií nebo jinými dě-dičnými formami dyslipidémie je nutno vyšetřit se za-měřením na přítomnost rizikových faktorů KVO, proto-že u všech těchto jedinců existuje zvýšené riziko roz-voje KVO. Je rovněž vhodné vyšetřit blízké příbuznédosud asymptomatických jedinců s vysokým rizikemKVO v důsledku kumulace rizikových faktorů.

Příloha 1Diagnostika dyslipidémií

Odběr žilní krve na stanovení krevních lipidů má býtproveden po lačnění trvajícím 9–12 hodin, povoleny jsouneslazené a nealkoholické nápoje. Lačnění není nutné,pokud je měřen pouze celkový cholesterol a HDL-cho-lesterol. Tři dny před odběrem krve se má pacient vyva-rovat alkoholového excesu, který způsobuje sekundárníhyperlipidémii. Z téhož důvodu nemá být odběr krve pro-váděn u diabetiků v období dekompenzace diabetu. Se-kundární hyperlipidémie bývá také při jiném akutníminterkurentním onemocnění. Odběr krve na stanoveníkrevních lipidů má být proto proveden nejdříve za 3 týd-ny po lehčím onemocnění (tonzilitida, chřipka atd.) a za3 měsíce po závažnějším onemocnění (operace, pneu-monie atd.). U pacientů s akutním koronárním syndro-mem lze získat spolehlivé výsledky při odběru krve do24 hodin od vzniku stenokardií, poté hladina LDL-cho-lesterolu obvykle klesá a vrací se k výchozím hodno-tám až asi po 3 měsících. Vyšetření krevních lipidů nenívhodné u těhotných žen, protože těhotenství je spojenos fyziologickou hyperlipidémií a kardiovaskulární rizikou žen ve fertilním věku je obvykle velmi nízké.

Je-li vyšetření lipidů prováděno u nového pacientas cílem určení jeho individuálního rizika úmrtí na kardio-vaskulární onemocnění (podle tabulek rizika SCORE),měl by dotyčný jedinec 3 týdny před odběrem krve do-držovat svůj obvyklý životní styl, způsob stravovánía výrazněji neměnit svou tělesnou hmotnost. Je důraz-ně doporučeno provést opakované vyšetření krevníchlipidů (alespoň dva odběry krve v rozmezí 1–8 týdnů)ve stejné laboratoři a při stanovení rizika je třeba pra-covat s průměrnými hodnotami výsledků těchto měře-ní. Je-li rozdíl výsledků obou vyšetření příliš velký (nad15–20 % a zvláště je-li současně koncentrace chole-sterolu hraniční v oblasti rozhodovacího limitu), je vhod-né provést ještě třetí vyšetření. Důvodem opakované-ho vyšetření je snaha o omezení vlivu biologické varia-bility (v případě celkového, HDL- a LDL-cholesterolu do10 %; u triglyceridů až 23 %) a laboratorní chyby sta-novení koncentrace krevních lipidů, které se mohou sčí-tat a vést k chybnému zařazení pacienta do kategorie

Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005 223

rizika (a tím k nesprávnému postupu v léčbě). Při dal-ším sledování pacienta již stačí obvykle jediné vyšet-ření krevních lipidů.

Koncentrace LDL-cholesterolu je obvykle stanove-na v laboratoři výpočtem. Protože výpočet zahrnuje kon-centraci triglyceridů, musí pacient před odběrem na sta-novení LDL-cholesterolu lačnit 9–12 hodin. Výpočet ne-lze provést, pokud je koncentrace triglyceridů nad4,5 mmol/l a dále pokud je sérum chylózní. Přímé mě-ření LDL-cholesterolu zatím nepřináší větší výhody.Umožňuje sice stanovení koncentrace LDL-choleste-rolu při triglyceridech nad 4,5 mmol/l, vyšetření ale za-tím není dostatečně standardizováno. Je třeba také zdů-raznit, že současné doporučené cílové hodnoty pro LDL--cholesterol byly získány na základě výsledků inter-venčních studií, ve kterých byl LDL-cholesterol stano-ven výpočtem, nikoliv přímým měřením.

Vyšetření krevních lipidů metodami „suché chemie“z kapky kapilární krve z prstu je možné použít pouzejako orientační vyšetření. Nelze z něho vycházet anipři určení kategorie rizika nemocného, ani při rozhodo-vání o zahájení či změně léčby.

Kontrolní laboratorní vyšetření provádíme za 6 týd-nů po zahájení hypolipidemické léčby. Je-li dosaženocílových hodnot lipidů bez přítomnosti nežádoucích účin-ků, je obvykle další vyšetření dostačující po 3 a dálepo 6 měsících.

Příloha 2Diagnostika hypertenze

Měření krevního tlaku se nejčastěji provádí u sedí-cího pacienta po 10 minutovém uklidnění na paži (připrvní návštěvě pacienta na obou pažích) s volně pod-loženým předloktím ve výši srdce. Jako zlatý standardse užívá konvenční rtuťový tonometr s přiměřeně širo-kou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm ob-vyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm manžetašíře 18 cm). Krevní tlak měříme s přesností na 2 mmHg. Diastolický krevní tlak odečítáme u dospělých a no-vě i u dětí při vymizení ozev (V. fáze Korotkovovýchfenoménů). Měření opakujeme 3krát a řídíme se prů-měrem z 2. a 3. měření. Při kontrolních vyšetřeních mě-říme TK vždy na stejné paži, na které byl při vstupnímvyšetření naměřen vyšší TK.

Vzhledem k počtu nemocných v populaci (v ČR ko-lem 2,5 milionů hypertoniků) nelze provádět k rozlišeníesenciální a sekundární hypertenze všechna vyšetře-ní známá z literatury. Musíme vycházet ze screeningo-vých vyšetření, která provádíme povinně u všech hy-pertoniků a doplňujeme je podle další diagnostické úva-hy o vyšetření vhodná (tab. 3).

Pravidelné klinické kontroly u stabilizovaných hy-pertoniků stačí provádět jednou za 3 měsíce. U kom-plikovaných nebo nevyrovnaných stavů: na počátku léč-by a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemoc-né častěji (za 4–6 týdnů). Naopak u pacientů s nízkýmcelkovým kardiovaskulárním rizikem, u nichž postaču-je ke kontrole TK monoterapie, lze stanovit interval mezijednotlivými návštěvami u lékaře až na 6 měsíců. Po-kud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílo-

vých hodnot krevního tlaku do 6 měsíců, měl by prak-tický lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovipro hypertenzi. Biochemická vyšetření kontrolujeme jed-nou ročně, podobně jako EKG, pokud nejsou klinickéznámky svědčící pro vznik kardiovaskulárních nebo ji-ných orgánových změn. Změna terapie může být dů-vodem pro častější kontrolní biochemické nebo EKGvyšetření. Vzhledem k výpovědní hodnotě echo-kardiografie pro průkaz hypertrofie levé komory srdeč-ní by bylo vhodné provádět toto vyšetření u všech hy-pertoniků. Vzhledem k prevalenci hypertenze to všaknení v současné situaci ekonomicky únosné. Proto do-poručujeme provádět echokardiografii u pacientů s těžšíhypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, přijejí kombinaci s ICHS a při nejistých EKG známkáchhypertrofie levé komory. Přítomnost hypertrofie nebodysfunkce levé komory může napomoci při rozhodo-vání o zahájení léčby. Kontrolní echokardiografické vy-šetření provádíme jednou za 2 roky, při změnách kli-nického stavu dříve.

Tato vyšetření umožní zásadní diferenciálně-diagnostickou orientaci o druhu a tíži hypertenze. Hy-pertonici s podezřením na sekundární hypertenzi byměli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti s mož-ností podrobnějších hormonálních vyšetření (např. re-nin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacích me-tod (např. sonografie, CT nebo MR ledvin, nadledvin,arteriografie).

Literatura

1. Cífková, R. a členové společné pracovní skupiny. Prevence

ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Cor Vasa, 2000,

42, K225–K234.

2. De Backer, G., Ambrosioni, E., Borch-Johnsen, K., Bro-

tons, C., Cífková, R., Dallongeville, J. et al. European guide-

Tabulka 3. Vyšetření u arteriální hypertenze

Nutná u všech hypertoniků Vhodná u některých skupin

Anamnéza včetně rodinné, Ultrazvukové vyšetření

gynekol. karotických (femorálních) tepen

Fyzikální vyšetření včetně

palpace a auskultace

perif. tepen

Mikroalbuminurie (nezbytná

u diabetiků; nutno ověřit při

2 po sobě následujících

vyšetřeních)

TK vsedě, vstoje na obou Proteinurie kvantitativně

HK při 1. vyšetření v případě nálezu bílkoviny

testovacími proužky

Moč a moč. sediment Oční pozadí u závažné

Natrium, kalium, kreatinin, hypertenze

glukóza, kyselina močová

v séru

Krevní lipidy: celkový

cholesterol, HDL-cholesterol,

LDL-cholesterol, triglyceridy

EKG

224 Klinick· biochemie a metabolismus 4/2005

lines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.

Eur. Heart J. 2003, 24, p. 1601–1610.

3. De Backer, G., Ambrosioni, E., Borch-Johnsen, K., Bro-

tons, C., Cífková, R., Dallongeville, J. et al. European guide-

lines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.

Eur. J. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2003,

10, suppl 10, S1–S78.

4. Conroy, R. M., Pyöräla, K., Fitzgerald, A. P. et al. Estimation

of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the

SCORE Project. Eur. Heart J., 2003, 11, p. 987–1003.

5. Králíková, E., Býma, S., Cífková, R. et al. Doporučení

pro léčbu závislosti na tabáku. Čas. Lék. čes., 2005, 144,

s. 327–333.

6. Management of Obesity in Adults: Project for European Prima-

ry Care. Members of Obesity Management Task Force of the

European Association for the Study of Obesity (Hainer, V.,

Finer, N., Tsigos, C. et al). Int. J. Obesity, 2004, 28, S226–231.

7. Cífková, R., Horký, K., Widimský, J. et al. Doporučení dia-

gnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze –

verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzi.

Vnitř. Lék., 2004, 9, s. 709–722.

8. Grundy, S. M., Cleeman, J. I., Merz, N. B. et al. Implications

of recent clinical trials for the National Cholesterol Education

Program, Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation, 2004,

110, p. 227–239.

9. Standardy péče o diabetes mellitus 1. typu. Standardy České

diabetologické společnosti. Diabetologie, metabolismus,

endokrinologie, výživa, 2004, 7, s. 6–8.

10. Standardy péče o diabetes mellitus 2. typu. Standardy České

diabetologické společnosti. Diabetologie, metabolismus,

endokrinologie, výživa, 2004, 7, s. 11–14.

11. Third Report of the National Cholesterol Education Program

(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment

of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).

NIH Publication 02–5215. Circulation, 2002, 106, p. 3143–3420.

12. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic

syndrome. www.idf.org.

Svým obsahem ojedinělá publikace pedagoga PF MUv Brně JUDr. Filipa Křepelky, Ph.D., jejíž význam korespon-duje se vstupem ČR do EU, který přináší nemalé právnízměny – vedle vnitrostátního práva se začíná uplatňovatnový právní řád nadnárodní. Důležitá je především unifika-ce norem vývoje, výroby a odbytu léčiv a dalšího zdravot-nického materiálu, harmonizace kvalifikace zdravotníků nebokoordinace soustav veřejného financování zdravotní péčeo migranty. Kromě právníků zejména zdravotníci, manažeřizdravotnických zařízení či úředníci zdravotnické správyurčitě ocení tuto publikaci jako praktickou pomůcku.

A5, 120 stran, 90 Kč

Nová učební pomůcka z nakladatelství LexisNexis CZje podstatně přepracovaným a zcela aktualizovaným dru-hým vydáním populární publikace.

A5, 144 stran, 200 Kč

LexisNexis CZ s. r. o.,Limuzská 2110/8, 100 00 Praha 10tel.: 274 013 268, fax: 274 013 256

e-mail: obchod@lexisnexis.cz, www.lexisnexis.cz