Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Mgr. Jana Vyskočilová

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc.Mgr. Jana Vyskočilová

VNUCUJÍ SE VÁM VZPOMÍNKY NA

JAK PŘEKONAT POSTTRAUMATICKOU STRESOVOU PORUCHUPŘÍRUČKA PRO KLIENTY A BLÍZKÉ

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

DĚSIVOU UDÁLOST?

MAXDORF

VNUCUJÍ SE VÁM VZPOMÍNKY NA DĚSIVOU UDÁLOST?

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc.Mgr. Jana Vyskočilová

VNUCUJÍ SE VÁM VZPOMÍNKY NA DĚSIVOU UDÁLOST?

JAK PŘEKONAT POSTTRAUMATICKOU STRESOVOU PORUCHU

Příručka pro klienty a blízké

maxdorf

Autoři

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc., Klinika psychiatrie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc

Mgr. Jana Vyskočilová, Soukromá poradenská praxe Praha 2, Odyssea – Mezinárodní institut KBT

Důležité upozornění

Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný.

Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepří‑pustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Pí‑semný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc., Mgr. Jana VyskočilováVNUCUJÍ SE VÁM VZPOMÍNKY NA DĚSIVOU UDÁLOST? Jak překonat posttraumatickou stresovou poruchu – příručka pro klienty a blízké

© Ján Praško, Jana Vyskočilová, 2016© Maxdorf, 2016Cover © Maxdorf, 2016

Vydal MAXDORF s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: [email protected], internet: www.maxdorf.cz

Jazyková redakce: maxdorf publishing

Grafická úprava a sazba: design studio maxdorf

Tisk: Books Print s.r.o.Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-517-0

OBSAH

ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Posttraumatická stresová porucha – charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Příznaky posttraumatické stresové poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Opakované znovuprožívání traumatu ve vtírajících se vzpomínkách . . . . . . . . . 22Ztráta pozitivních emocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Vyhýbání se situacím a činnostem, které připomínají trauma . . . . . . . . . . . . . . 25Zvýšená psychická a tělesná vzrušivost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Emocionální stažení a izolace od druhých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

DIAGNÓZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Bludný kruh úzkosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

NEUROBIOLOGIE POSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . . . 56

LÉČBA POSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Farmakoterapie posttraumatické stresové poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Další problémy spojené s posttraumatickou stresovou poruchou . . . . . . . . . . . 75Psychoterapie posttraumatické stresové poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

JAK PŘEDCHÁZET RELAPSŮM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

ZÁVĚR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Co vám popřát na konec? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

ÚVOD

V této brožuře se dozvíte, co je posttraumatická stre-sová porucha a jak se s ní dá bojovat. Na její léčbu však samotná příručka nestačí. Je velmi důležité vyhledat odborníka a svěřit se do jeho rukou.

POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA – CHARAKTERISTIKA

Prožil(a) jste velmi nepříjemnou zraňující událost? Vracejí se vám vzpomínky na ni a pociťujete při nich silnou úzkost nebo nepříjemné tělesné příznaky? Stále hlídáte, aby se něco nestalo? V noci vás budí děsivé sny? Změnil(a) jste se tak, že málokdy cítíte radost a potěše-ní? Cítíte naopak stále podráždění a snadno vybuchnete vztekem? Nadměrně se lekáte? Zažíváte pocity selhání nebo zbytečnosti? Ne-cítíte se příjemně mezi lidmi a máte chuť se izolovat? Pokud jste od-pověděli na většinu otázek ano, pravděpodobně trpíte posttrauma-tickou stresovou poruchou (PTSD = posttraumatic stress disorder) .

Marii je 30 let, pracuje jako novinářka na volné noze . Narodila se star-ším rodičům . Od dětství byla zahrnovaná „opičí láskou“ matky, která si ji brala jako spolubojovníka proti otci, svěřovala se jí jako dospělé ka-marádce, nadměrně jí zasahovala do života . Rodiče, oba ambiciózní, ale s pocitem zneuznání za minulého systému, mezi sebou celý život bojovali o dominanci, prestiž . Otec se nikdy nezajímal o dceřin život, nikdy se jí neptal na nic, co ona potřebuje, jaké má problémy – na sta-rosti i „v hrsti“ ji měla matka . Marie byla stále na matčině straně, až

Vnucují se vám vzpomínky na děsivou událost?10

po pubertě zjistila, že to není tak jednoznačné . Začalo jí být otce líto, ale neuměla se k němu již přiblížit . Zato se oddálila od matky i jejího omezujícího tlaku . Nyní má s oběma rodiči vztah „na distanc“, což jí nevyhovuje, ale neví jak jinak, aby znovu nebyla vtažená do jejich pro-blémů . Je pro ni obtížné, když je nyní se svými obavami nucena občas u nich přespávat .

Marie nemá partnera („to mi leze na mozek“) . Nejhlubší vztah, který měla, trval dva roky . Rozešli se před pěti lety z jejího popu-du . Připadal jí jako dítě závislé na ní . Kolem rozchodu byla „na dně“ a musela navštívit psychologa . Čtrnáct dnů brečela a nemohla vůbec spát, ale nakonec to zvládla . Od té doby měla jen kratší známosti, které se vesměs ukázaly být neperspektivní . Plně ji pohltila žurnali-stická práce . Posledních pět let je většinou sama, vyhovuje jí to, ale současně ji pocit samoty drtí .

Hlavním důvodem, proč Marie přišla do naší ambulance, bylo, že před dvěma lety zažila vloupání do bytu . V noci jí vlezl cizí člověk do bytu . Náhle se probudila nahá v posteli a dva kroky před ní byl cizí muž . Nic se jí nestalo, protože dokázala utéct . Pak zažívala 14 dnů velký strach, ten pak poklesl . Ale za krátkou dobu se jí začaly vracet vzpomínky na tuto událost . Stává se to opakovaně, několikrát do týdne . Méně, když je více „v pohodě“, ale s větším napětím v práci nebo po komplikacích ve vztazích s matkou je to častější . Nakonec, přestože je jí to nepříjemné, začala spávat u rodičů – spát ve vlastním bytě se bojí . Má dojem, že když je ve vlastním bytě, neví, co je realita . Sama to popisuje slovy: „měla jsem asi sluchové halucinace“ .

Ve svém bytě při traumatické události zaslechla v polospánku něja-ké zvuky, myslela si, že je to nějaký potkan (v minulosti musel být byt deratizován) a otočila se na druhý bok . Pak ji opět něco rušilo, posadila se a uviděla cizího muže . Rozbušilo se jí srdce a dostala hrozný strach . Paradoxně největší z toho, že dostane infarkt . Začala úmyslně mluvit „z cesty“, aby získala čas pro nějaké rozhodnutí . Ptala se, co je a co chce, a on jí klidně řekl: „Vždyť já už jdu!“ Lehla si zpátky a předstírala, že

Posttraumatická stresová porucha – charakteristika 11

spí . To aby odešel . Ale on neodešel . Bála se vstát, aby ji nezabil . Pak ji napadlo, že uteče, byla však nahá . Nakonec to riskla . Vzala mobil a klid-ným krokem prošla místností, pak však utíkala rychle ke dveřím, vyběh-la před dům a zavolala policii . On zřejmě utekl oknem .

Nyní se jí stává, že když jde spát, tak má pocit, že se to může stát znovu, jako by přišla i o svůj byt . Když slyší jakýkoliv zvuk, začíná byt obcházet a kontrolovat skříně . Neví, zda některé zvuky nehalucinuje . Každý zvuk jí připadá, jako by tam někdo lezl . I když je strašně unave-ná, nedokáže nehlídat – čím více však poslouchá, tím více zvuků slyší . Mívá dojem, že slyší někoho dýchat . Proto často nemohla vůbec usnout, volala na linky bezpečí . Nikdo ji nechápal, řekli jí, ať si pustí televizi . Nějakou „terapeutku“ na telefonu napadlo, ať si zapálí vonnou tyčinku . Vzpomínky ve formě obrazu se nevracejí, jen sluchové reminiscence a pocit, že někdo v bytě je, občas pocit, že periferním viděním vidí si-luetu postavy .

Kromě situací v bytě je i mimo něj téměř neustále „vynervovaná“, často se bez příčiny rozpláče . I drobné každodenní maličkosti ji nad-měrně stresují . Brání jí to v soustředění na práci . Bojí se vést interview, protože si není jistá, zda druhou osobu vnímá . Někdy ji přepadne, když jede autem, že to strhne do svodidel, že se sama zabije, má také úzkos-ti v metru, aby tam neskočila . Proto chodí co nejdál od kolejiště a drží se křečovitě sloupu . Racionálně však ví, že sebevraždu spáchat nechce . Uvědomuje si bolestně, že ji přestalo bavit vše, co jí dříve dělalo radost . Izoluje se od lidí, nechodí za kulturou, nesoustředí se na čtení . Chvílemi se cítí jako robot .

Naposled měla flashback vzpomínky na lupiče v bytě u rodičů – v protějších oknech viděla siluetu . Když se tam podívala, měla pocit, že ta osoba ji pozoruje . Pak si šla lehnout, zhasla, po chvíli něco v bytě ruplo, nadskočila, stále poslouchala, „naštelovala jsem si uši na nejcit-livěji“ – číhala . Dlouho do noci nemohla usnout, i když se opakovaně přesvědčovala, že na to nesmí myslet . Ujišťovala se, že je v bytě rodičů a nikdo by do plného bytu nevlezl .


SCÉNÁŘ EXPOZICE – DOMÁCÍ ÚKOLPřišla jsem domů v relativní pohodě, kolem půlnoci. Byla jsem v jazz-klubu s jed-ním klukem, popíjeli jsme tam červené víno. Šla jsem hned spát. V noci se náhle proberu, nevím proč, jen se mi zdá, že slyším nějaké šustění, nějaké zvuky. Podob-né zvuky (ale přeci jen jiné) jsem slýchala o rok před tím.

Probudila jsem se bez strachu. Ty zvuky, které zněly jako šustění papíry, mi při-padaly jen a pouze divné. Napadlo mne logicky, že to bude zase asi nějaký potkan. Znovu jsem se pokoušela usnout. Ale mozek neusínal a něco divného mi bránilo zase v klidu usnout. Divný pocit. Nevím, jak ho popsat. Neumím používat slova jako mentální energie, ale znáte to, když se na vás někdo zezadu dívá, dříve či později to nějak ucítíte a otočíte se. Prostě jsem se převalovala a asi pomalu probouzela. Hlavně proto, že ty zvuky neustávaly a já byla z dřívějška zvyklá, že když se pohnu, potkan uteče a je pohoda. Napadlo mne, jaké papíry to mohou být (protože to fakt znělo jako tření papíru o papír). Něco tu nehrálo. Potkan přece nebude vyskakovat na postel, kde mám ty papíry. Také jsem si začala představovat, jak ta myš v hubě tahá ty papíry. Proč by to dělala? (Ach jo, zase to píšu jako příhodu, ale tady jsem žádné konkrétní špatné pocity ještě nezažívala.) No a tak jsem se tím přemýšlením opravdu probrala skoro úplně. Natáhla jsem se pro brýle a posadila se na postel a…


Koukám. Vidím dobře, nevidím dobře? Silueta hlavy muže. Začínám mít divný pocit (při psaní teď taky). Zhluboka dýchám. Dělá se mi trochu mdlo, úzko, divný pocit kolem žaludku, nevím, nevzpomínám si. Jsem v práci a kolegové mě ruší. Jdu domů.

Zkusím se do toho vžít znova. Jde to ztuha. Zrychlí se mi dech, chce se mi brečet, strašná tíseň, proč, proč, proč, veliká lítost, pláč, pocit bezmoci, co tady dělá, co mám dělat, co budu dělat, srdce mi buší úplně neskutečně rychle a silně, slyším ho, cítím v hrudi, že se mi rozskočí, ta rychlost buchotu srdce je k nesnesení, mám strach, že mi pukne srdce, pozoruji se, jestli neomdlívám, zdá se mi, že se mi motá hlava, první strach mám z toho, že zemřu na strach, na infarkt ze strachu (už jsem se takhle bála párkrát v dětství a dvakrát v dospělosti při dvou pokusech o znásil-nění). Zároveň nejistota, jak se to všechno stalo. Vykoktávám tu otázku („Kdo jste, co tu chcete, co tady děláte, jděte pryč“) v děsné úzkosti, připadám si v těžké nevý-hodě vůči němu, bojím se ho, nepozvala jsem ho, nemá tu co dělat, co když za to můžu… On mi odpovídá, konsternovaně poslouchám, jak tiše, klidně a srozumi-telnou češtinou odpovídá: „Vždyť já už jdu“. A je to, nic se mi nezdálo, tohle je po-tvrzení všeho. Přestože by mne odpověď mohla uklidnit, neděje se tak, připadám si strašně bezmocná, lituju se, protože mi dochází, že to není žádná legrace, že to nemusí skončit dobře, začíná mi fungovat racio a rychle mi probleskávají hlavou úvahy, co dál. Ale nevím, co mám dělat. Lehám si zpátky na postel. Potřebuju zís-kat čas, čas na to, abych si zklidnila srdce a mohla normálně uvažovat o nějakém řešení. Zároveň ale v panice pobrekávám, fňukám, slyším se, zní to hrozně, jako hlas nejslabšího, nejposlednějšího prosebníčka, slzy v očích, nudle u nosu, ale já fakt nevím, co mám dělat, byla bych ráda statečná, ale to srdce se nedá zastavit a řinou se mi do očí slzy. Špatně se mi dýchá. Hlas má klidný, ale nemohu odhad-nout, co udělá, může mne napadnout, ale také nemusí. Nevím, co dál. Jsem v úz-kých. Napadne mne, že budu mluvit z cesty, odvedu pozornost, natáhnu čas, mám co dělat sama se sebou, nemůžu jednat, musím se nejprve nějak srovnat, když budu mluvit z cesty, pomůže to, snad. Něco blekotám o tom, že se mi vše asi jen zdá, snažím se hrát divadlo, choulím se na posteli jako raněné zvíře chycené do pasti, nemůžu z postele, je tam on a je hrozně blízko. Bojím se ho. Myslím, že on je ve větším klidu, to divadlo je jen pokus, stejně záleží na něm, co udělá, těžko budu já pánem situace. Racionálně mi dochází, že mi jde o život. A tak začínám přemýšlet o scénářích, které se mi nabízejí. Policii, zavolám policii. No jo, ale to je


hrůza, z pevné linky za hlavou to nepůjde, vždyť to nedovolí, jsem bezmocná. Zů-stanu ležet a budu předstírat, že spím… Dobře, klid, zkusím to. Zhluboka dýchám, ale ten můj dech je tak strašně hlasitý a rychlý a hysterický, že to přece nemůžu sehrát, to musí být jasné i jemu a je to jasné mně, že v tomhle stavu nemůžu před-stírat spánek. Zase panika a lítost, zase nával slz, do prčic, co budu krucinál dělat? Vždyť já nemám žádnou šanci (Tedy pane doktore, to je síla, už asi deset minut, co to píšu, brečím…). Tak a teď jsem dostala geniální nápad! Já uteču, Ježíši, jak je to jednoduché, a buch, zpátky na zem a zase lítost a úzkost, protože mi dochází, že to přeci vůbec situace neumožňuje. Když se pokusím utéct, vrhne se na mě. Hrozná rána, protože když máte v ohrožení života pocit, že jste dostal geniál ní nápad, jak se zachránit, a v zápětí tuto konkrétní šanci musíte zavrhnout, je to hrozné. Nic, klid, klid, klid, říkám si. Zhluboka dýchat… Teď se možná jednou dvakrát opravdu zhluboka nadechuji, protože mne zrovna nic nenapadá. Zjišťuju, že nevím, co dál, že šance, kterých bych mohla být pánem, se nenabízejí. Takže mi nezbývá, než se o ten útěk přeci jen pokusit. Je to hrozný pocit, jdu do něčeho, co nevím, zda nedo-padne otevřeným násilím nebo vraždou. Toho se strašně bojím (asi od dětství, táta nade mnou jednou stál a já v panice koukala na něj, jak se mne on v panice chystá zmlátit…). Vím, že nemám fyzičku, že se neumím prát, ten střet bych nezvlád-la… Ale říkám si, děj se co děj, nic jiného mi nezbývá. Možná to nepřežiju, možná ano, ale musím to zkusit, nemám na výběr. Bude to štěstí či náhoda, jestli z toho vyváznu. Začínám si útěk organizovat. Mám na sobě jen krátké tričko, nevadí. Co budu dělat, pokud se mi povede utéct? Musím zavolat o pomoc, ale je noc, dobou-chám se na sousedy? Asi spí a kdo ví, jak dlouho bych čekala. Co kdyby mě mezitím napadl? Pokud se mi povede dostat se až ke dveřím, musím navíc vzít klíče z věšáč-ku. Když to zvládnu, zamknu za sebou, aby nemohl za mnou. Musím zavolat poli-cii. Beru do ruky mobil. Brýle už mám na nose. Bože jaké štěstí, že jsem si je před pár dny dala opět na postel. Jinak bych byla k tomu všemu ještě slepá. Nebudu utíkat, na to nejsou podmínky. Zkusím jít klidně, jako na záchod. Stejně mě napad-ne, bude-li chtít, a já nejsem nijak rychlá, mohla bych upadnout. Pomalu vstá-vám, klidně (pokud jde o pohyby) vklouzávám do dřeváků a za současného mum-lání mířím ke koupelně. Nejde za mnou, je to dobrý. Zrychluju. Žádné zbytečné pohyby, jde o čas. Beru klíče, naštěstí je rozeznám hned, jsou navrchu. Otevírám dveře, zavírám je za sebou, propukám v pláč, ale rychle, rychle v panice se ještě snažím zamknout, nějak to nejde, mám strach, že on je z druhé strany otevře rych-


leji než já zamknu, ale naštěstí se mi to daří. Utíkám dolů po schodech, odemykám venkovní dveře. Před domem je strašná zima, drkotám zubama, je noc, stojím s nahým zadkem na ulici, nikde nikdo. Sníh, zima. Klepu se. Myslím, že v tuto chví-li volám policajty. Najednou mi dojde, že jsem na ulici, co kdyby mě napadl tady, mohl by oběhnout dům, tak jdu radši zpátky, do domu. Tisknu se uvnitř, ale u ven-kovních dveří, a poslouchám a pozoruju druhý východ z domu, který vede na dru-hou stranu, na tu, odkud by mohl přijít, protože z té strany přišel i do mého bytu. Když vidím přijíždět policejní hlídku, jdu jim naproti. Odpovídám jim na pár otá-zek, nabíjejí si pistole, koukám na to u vytržení, ale jsem ráda, že přijeli, zároveň však nevím, zda můj problém odpovídá tomu, s jakým nasazením do toho jdou, chtějí mi hned a jasně pomoci, ale co když se ukáže něco, nevím co, že za to můžu? Nevím, teď je důležité, že to mají v rukou oni. Odemykám jim byt, jdou tam, jeden míří dopředu ke kuchyni, odkud přišel ten chlap. Jde tam až příliš rychle a nebojác-ně a sám. Bojím se o něj. Ale pak toho policajta vidím, jak říká, že ten chlap je pryč, že utekl, volá na kolegy a povídá něco v tom smyslu, že ta holka si to nevymyslela, někdo tady opravdu byl. Jsme na jedné lodi, ujišťuji se, že jsem nic nepokazila, nepřeháněla, nic jsem si nevymyslela, ale je mi hrozně trapně, mám tak strašný nepořádek v bytě, že těžko snáším, když to někdo vidí, ale poté, co mi tam vlez ten cizí chlap, se už nedá nic dělat, musím se s tím smířit. „Mám tady hrozný bordel, nezlobte se na mě prosím.“ „Jo, paninko, kdybyste věděla, co všechno jsme už v by-tech viděli. Proteklý mrtvoly a tak, tenhle váš nepořádek nás nemůže vytočit.“ Do-stávám cigaretu, na kterou mám šílenou, nepopsatelnou chuť. (Jako kdysi, když jsem na silnici v Černošicích ohledávala mrtvého chlapíka s mozkem vyteklým na silnici. To jsem nekouřila půl roku, ale jak jsem to viděla, ještě jsem zorganizo-vala pomoc, rozdala úkoly – „ty zavoláš policajty a ty doktory a rovnou jim řekni, že je tuhej“, ale pak jsem pocítila strašnou chuť si zapálit, a taky jsem to udělala.) Klepu se, jsem v šoku, plačtivá, ale vím, že je to za mnou, po chvíli bych si dala ještě cigaretu, chci si ji koupit, ale policajt už nemá. Mezitím si něco sepsali a řekli mi, abych se zkusila dospat a pak ráno dorazila na služebnu. Odcházejí. A já si oka-mžitě říkám, že musím pro kafe a pro cigára. Rozhoduju se, že pojedu na pumpu do Vršovic. Mám do rána spoustu času, ale jednám rychle. Sprchuju se. Sice mám obavu, že jsem tam sama, ale už to moc neřeším. Nasazuju si čočky, oblíkám se a vyrážím do auta. Mám sice asi v krvi zbytkáč, ale kdyby mě chytli, je mi všechno jedno. Jedu na tu pumpu, brečím, trochu i toužím po tom, aby mi lidi věnovali


pozornost, ale nemusím se moc snažit, protože ty slzy tečou samy. Třesu se, kupuju si dvě kafe, polívku, kouřím… Snažím se o komunikaci s okolo stojícími chlapíky, ale ti se baví mezi sebou, nechci je otravovat, beztak jsem to zvládla. Po nějaké době nasedám zase do auta a jedu na služebnu.

Už nemůžu, je půl jedenáctý…

Během docházky na denní sanatorium Marie pod vedením terapeutů prodělala série expozic traumatickým vzpomínkám . Doma opakovaně situaci popisovala, pak ji terapeutům četla a znovu ji nově doma popisovala . To proto, že každé roz-pomínání přinášelo nové detaily a umožňovalo další propracování události . Zpo-čátku toto vzpomínání prožívala s pláčem, silnou úzkostí, bušením srdce . Vesměs však po expozici prožívala uvolnění . Začala přespávat ve svém bytě . Automatické vzpomínky na traumatickou událost postupně vymizely, dlouho však zůstávalo číhání na zvuky a zvýšená nervozita . Během terapie vyšly najevo i sebepodce-ňující postoje, které se snažila řešit celý život nadměrným výkonem . Marie byla během terapie konfrontována se svým životním stylem workaholika, který jí nahrazoval blízké vztahy . Začala se postupně stýkat s bývalými přáteli, chodit za kulturou a číst . Postupně se také vrátilo prožívání radosti a chuť do práce .

Odborníci v oblasti psychiatrie udávají, že v populaci trpí posttraumatickou stresovou poruchou 8–9 % lidí . Další lidé prožívají neúplný obraz této poruchy . Postihuje jak ženy, tak muže .

Příznaky posttraumatické stresové poruchy u někoho odeznějí v průběhu času samy, u jiného přetrvávají mnoho let, někdy po celý život . Posttraumatická stre-sová porucha bývá často komplikována depresí, zneužíváním alkoholu a drog .

Posttraumatickou stresovou poruchou však neonemocní všichni lidé, kteří prožijí traumatickou událost . Je velmi důležité mít co nejdříve po události mož-nost svěřit se se svými prožitky v bezpečné atmosféře přijetí . Pokud trauma za-sáhlo člověka příliš silně nebo je pro něj těžké zatížit traumatem ještě své blízké, popř . ani v rodině necítí důvěru a bezpečí, pak je třeba vyhledat profesionální pomoc .


Posttraumatická stresová porucha se týká dospělých i dětí . Traumatické udá-losti – obzvláště sexuální nebo tělesné zneužívání, ztráta rodičů, hrůzy války či katastrofy – mají velmi často hluboký vliv na život dítěte . U dětí jsou pak navíc obvyklými příznaky posttraumatické stresové poruchy potíže s učením, problémy s pozorností a pamětí . Tyto děti jsou pak mnohdy úzkostné, nejisté, nadměrně závislé, někdy naopak útočné nebo sebepoškozující, jindy otupělé a vyhaslé .


� PAMATUJTE SIPřistupujte k sobě pozorně, laskavě a citlivě . Pokud během četby této publikace budete prožívat některé z následujících reakcí, pro-síme, odložte ji stranou a pokuste se dělat něco jiného tak, abyste odvedli svoji pozornost od vzpomínek na trauma . Je třeba se naučit své silné emoce zvládat postupně, krok za krokem .

Pokud to ještě neumíte, budou mít tendenci snadno vás zahltit . Proto po-kud se objeví velmi silné emoční nebo tělesné reakce, raději vyhledejte odborníka (psychiatra, psychologa, psychoterapeuta) a proberte to s ním .

JDE ZEJMÉNA O NÁSLEDUJÍCÍ REAKCE: • máte dojem, že jste ztratili kontakt s realitou, objevují se například náhlé ex‑

trémní a zahlcující vzpomínky na traumatickou událost, velmi silné úzkostné představy nebo halucinace

• přicházejí velmi silné úzkostné reakce, často spojené se zrychleným dýchá‑ním, nebo záchvaty paniky s bušením srdce. Je však třeba mít na paměti, že určitá míra úzkosti je naprosto v pořádku – je normální!

• pociťujete velmi silné tělesné reakce, jako je třes, polévání horkem nebo zi‑mou, zvracení apod.

• napadají vás sebevražedné myšlenky• dostavují se pocity nekontrolovaného hněvu nebo agrese• míváte někdy pocit, že byste mohli ublížit sobě nebo druhým kolem sebe

Pokud takto reagujete, je vhodné pokračovat v četbě až po dohodě s odborníkem . Knížka se tak může stát součástí terapie . Kromě vysvětlení, co se s člověkem s posttraumatickou stresovou poruchou děje, obsahuje i řadu užitečných postupů, které vám mohou pomoci se posttraumatických příznaků zbavit .



Romaně náhle zemřelo dvouměsíční dítě . Leželo tiše v kočárku a zdálo se, že spí . Nechtěla jej budit a s kočárkem objížděla nákupy, povídala si se sousedkou . Po příjezdu domů se jí zdálo divné, že stále tak tiše spí a chtěla jej vyndat z kočárku . Bylo vláčné, jeho tělíčko chladné . Zača-la křičet, s manželem se jej pokusili křísit, zavolali pohotovost . Lékaři konstatovali smrt . Cítila se jako šílená, nechápala, co se děje . Pak, když jej odváželi, vyběhla za nimi s dekou, aby mu nebylo zima, jednala jako ve snu, nemohla ani plakat, odmítla uklidňující injekci, nakonec utekla pryč .

Uběhly tři roky, Romana je stále plačtivá, podrážděná, závidí jiným ženám děti, odmítá se milovat s manželem . Kdykoli vidí malé dítě, má o něj přehnaný strach, napadá ji, co vše by se mu mohlo stát, vrací se vzpomínky na úmrtí vlastního dítěte . Ačkoli si velmi přeje další dítě, nedokáže překonat ohromný strach z toho, že by mohlo také zemřít .

PSYCHICKÉ TRAUMA A POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA V médiích se neustále setkáváme s tragickými událostmi, které se stávají jak u nás, tak ve světě . Zpravidla míváme dojem, že se to stává hlavně někomu cizí-mu a daleko od nás . Nadměrným obavám a nejistotě se přirozeně bráníme po-přením – nechceme věřit, že něco podobného by se mohlo stát také nám . Toto „popření“ je v zásadě zdravé a ochraňuje nás před zaplavujícím strachem z ohro-žení, stálým hlídáním, aby se nám nic nestalo a nedůvěřivostí, které by vedly k omezení života a vyčerpání sil z úzkosti . I většina lidí trpících posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) reagovala dříve podobným způsobem na tragédie, kterými nás masmédia zaplavují .

Pokud však zažijeme silný zážitek ohrožení života nebo důležitých hodnot (tab . 1), může se náš pohled člověka náhle proměnit . Na traumatické události nemůžeme být nikdy dost připraveni . Trauma zaskočí a zraňuje . Zranění může být tělesné nebo emoční (psychotrauma) nebo obojí . Psychotrauma je mnoh-dy daleko bolestnější a zanechává významnější negativní důsledky než fyzické trauma . Rovněž se může déle a komplikovaněji hojit . Pokud jej neléčíme, může člověka pronásledovat celý život . Trauma také může změnit člověka i jeho pohled na druhé lidi a svět kolem . V těžkém psychotraumatu může člověk psychologicky uvíznout . Jako by se to nestalo v minulosti, ale je to stále přítomné .


TABULKA 1 NEJČASTĚJŠÍ TRAUMATICKÉ UDÁLOSTI

• nehody (zejména autonehody)• náhlá ztráta blízké osoby• loupeže a přepadení • znásilnění• týrání• válečné události• mučení• přírodní katastrofy (záplavy, zemětřesení, výbuch sopky, vichřice)• technické katastrofy (požáry, výbuchy, havárie apod .) • ztráty násilnou smrtí (např . přítomnost při sebevraždě, zabití apod .)• dramatické změny zdravotního stavu (např . mozková mrtvice, infarkt)• ohrožující nezvyklé události (např . děsivý halucinatorní zážitek při otravě nebo

po droze)• přítomnost u takové události

TABULKA 2 NEJBĚŽNĚJŠÍ PŘÍZNAKY POSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHY

• opakující se vzpomínky na událost a její okolnosti • opakující se děsivé sny připomínající událost • znovuprožívání události v podobě útržků, „záblesků“ • prožívání úzkosti, tělesných a psychických příznaků při setkání se s okolnostmi,

které trauma připomínají • živé vzpomínky na minulost • vyhýbání se myšlenkám nebo pocitům spojeným s traumatem • vyhýbání se činnostem, které trauma připomínají • neschopnost rozpomenout se na některé důležité aspekty traumatu • ztráta zájmu o důležité činnosti • pocit odcizení • omezení a oploštění pozitivních emocí • pocity, že budoucnost nemá smysl • problémy s usínáním a udržením spánku • nadměrná podrážděnost, výbuchy hněvu po malých podnětech• potíže se soustředěním se i na běžné každodenní činnosti • nadměrná ostražitost • ustrašené chování, nadměrná lekavost • zvýšené pití alkoholu


Příznaky posttraumatické stresové poruchy 21

Posttraumatická stresová porucha se projevuje komplexem psychologických a tělesných příznaků, které se objeví po zážitku mimořádně ohrožující trauma-tické události . Jde o událost tak závažnou, že by u většiny lidí vyvolala hrůzu, ochromení, šok nebo jiný výrazný stres . Náhle se objevila ohrožující událost, kte-rá podlomila důvěru ve svět a druhé lidi . Traumatická událost může zasáhnout do hloubky duše, narušit pocity důvěry ve světě i přesvědčení, že člověk důležité věci v životě zvládne .

Posttraumatickou stresovou poruchou trpí na celém světě miliony lidí, kteří byli vystaveni ohrožujícím událostem, jako jsou autonehody, přepadení, váleč-né události, mučení, únosy, zemětřesení, uragány a vichřice, povodně, požáry, znásilnění, zneužívání v dětství či dramatické změny zdravotního stavu (např . ochrnutí, infarkt) apod . Jde o událost, která téměř u každého vyvolá v době ohrožení pronikavou tíseň a výraznou stresovou reakci . Člověk nemusí být přímo obětí této události, stačí, že je jí přítomen (např . přítomnost u násilné smrti jiné osoby) .

PŘÍZNAKY POSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHYProjevy posttraumatické stresové poruchy mohou zpočátku vypadat jako součást obvyklé reakce na ohrožující událost . Pouze pokud tyto příznaky trvají déle než 3 měsíce, mluvíme o nich jako o příznacích posttraumatické stresové poruchy . Mohou se objevit hned po události, většinou však s odstupem času, výjimečně za několik let . Odborníci v oblasti psychiatrie rozdělují příznaky posttraumatické stresové poruchy do čtyř hlavních skupin:• dotírající vzpomínky a sny• ztráta pozitivních emocí• vyhýbání se• zvýšená psychická a tělesná vzrušivost

Tak jak se na situaci ohrožení připravuje tělo, tak podobně se na ni připra-vuje i naše mysl . Sama mysl může také vyvolat stav úzkosti . Hlavním efektem pocitu úzkosti u posttraumatické stresové poruchy je zaměření Pozornosti na zdroj ohrožení . Pocity nebo představy se začnou zaměřovat na to, že k něčemu do-jde . Ihned nás napadají myšlenky, že se právě v této situaci něco špatného může přihodit . V silné úzkosti máme sklon zaměřit se výlučně na nejhorší možné následky a neuvědomujeme si jiné, méně ohrožující možnosti . tendence


sledovat okolí a možné znaky ohrožení je základem úzkostné reakce . To může mít význam pro přežití, protože tak si člověk může všimnout reálného nebezpe-čí, pokud hrozí . Velmi obtížné však je soustředit se zároveň na jiné věci – mysl i pozornost jsou zaměřeny na potenciální ohrožení . Úzkostné obavy (myšlen-ky, které se týkají možných negativních důsledků), typicky k posttraumatické stresové poruše patří (tab . 2) .

OPAKOVANÉ ZNOVUPROŽÍVÁNÍ TRAUMATU VE VTÍRAJÍCÍCH SE VZPOMÍNKÁCHznovuProžívání traumatu ve vtíravých vzpomínkách je nejcharakterističtějším pro-jevem posttraumatické stresové poruchy . Objevují se jako zrakové, sluchové nebo tělesné představy, jejich útržky nebo noční můry (děsivé sny), či vtíravé myšlenky nebo záblesky . Pocity „opět jsem tam“ (flashback) spouštějí často neutrální podněty, které mohou jen vzdáleně připomínat okolnosti traumatu . Znovuprožívání je spojeno se silnými negativními emocemi . Někdy je prožitek tak silný, že trpící má živý pocit, jako by se traumatická událost objevila znovu nebo ji viděl před svýma očima . Právě proto se většina lidí s post traumatickou stresovou poruchou snaží vtíravé vzpomínky vytěsnit, odvést pozornost, nebo je jinak neutralizovat .

Bolestná traumatická událost se může vracet také v děsivých snech . Noční můry vyvolávají úzkost až děs . Člověk se probouzí vyděšený, zpocený, s bušením srdce, lapá po dechu . Obsahem snu bývá traumatická událost, někdy jako znovuproži-tek, jindy zakuklená do symbolů se zlověstným významem (např . útočící vlci) . U dětí se objevují ve snech zrůdy, které je ohrožují .

Může se také stát, že dojde k náhlému znovuprožití hrůzných emocí a tělesných Příznaků bez přítomnosti vzpomínek na traumatickou událost . Člověk je zaskočen silnou úzkostí, strachem či smutkem, pláčem, bušením srdce, lapáním po dechu, bolestí apod ., aniž by si uvědomoval souvislost s traumatem .

Opakované znovuprožívání traumatu ve vtírajících se vzpomínkách 23

Tonda byl v 18 letech přepaden třemi toxikomany na tramvajové zastáv-ce . Chtěli po něm peníze, žádné neměl, tak jej zmlátili a na zemi zkopali . Smrákalo se, nikde nikdo nebyl . Tonda zůstal ležet na zemi, zvracel, měl zlomená žebra, podlitiny na obličeji, několik vyražených zubů . Začal zvracet, pak se s obtížemi postavil, zjistil, že špatně vnímá, silně ho bo-lela hlava v týle . Zavolal si záchranku, protože měl pocit, že se neudrží na nohách a stále měl pocity na zvracení . V nemocnici byl zjištěn otřes mozku, roztržené obočí, které mu museli sešít, a zlomená žebra, naštěstí bez porušení měkkých tkání . Zranění se brzy zahojila, ale Tonda zjistil, že není v pořádku . Nedokázal se na nic soustředit . Zprvu to přikládal otřesu mozku, nicméně si všiml, že se nadměrně leká při každém nenadálém zvuku, je podrážděný a v noci ho budí děsivé sny, ve kterých ho někdo pronásleduje nebo tluče . Když stojí na zastávce autobusu nebo tramvaje, má divné pocity a pokud by tam měl stát sám, raději odchází, protože se mu vracejí vzpomínky na přepadení a je mu opět na zvracení, bolí ho hlava a mívá pocit, jako by to probíhalo znovu . Zpočátku doufal, že na to zapomene a časem tyto prožitky vymizí . Nyní mu je už 25 let, ale stále se to vrací a dokonce má již strach být kdekoliv sám . Proto se rozhodl vyhle-dat pomoc odborníka .


ZTRÁTA POZITIVNÍCH EMOCÍMnoho lidí, kteří trpí posttraumatickou stresovou poruchou, si stěžuje na to, že ztratili schopnost prožívat radost, těšit se či prožívat pozitivní emoce . Někdy trpí stálým pocitem znechucení, nudy, otupělosti nebo naštvání, jindy úzkostí, smut-kem nebo pocitem „prázdna“ . Často monotónně vykonávají rutinní činnosti a vy-hýbají se příjemným aktivitám . Schází jim požitek ze života . Někdy si stěžují, že necítí vůbec nic, jako by byli vyhaslí a chladní . Mnohdy nedokáží ani plně vyjádřit silné emoce týkající se samotného traumatu . Je to příliš nepříjemné, a proto se snaží je Potlačit . Pokud se snažíme potlačit v sobě nepříjemné emoce, pak to vede k automatickému potlačování všech emocí . Tím trpí zejména pozitivní emoce . Boj s úzkostí, potlačování vzpomínek, nadměrná potřeba kontrolovat okolí a sna-ha nepodléhat prudkým emocím spojeným se vzpomínkami jsou velmi náročné a vedou až k pocitům vyčerpání, únavy a bezmoci . Pak je již jen kousek k depresi . S depresí a bezmocí pak často souvisejí pocity viny . Zpravidla jde o přehnané se-beobviňování, že člověk měl udělat něco jiného, někam jinam jet, jinak reagovat, nebo si vyčítá, že sám situaci přežil a jiní zemřeli . Výčitky se mohou týkat i toho, že někomu nepomohl nebo nepomohl dostatečně .

Petra na poslední chvíli vyběhla z hořící chaty, kde nechala všechny své věci . Naštěstí se všichni zachránili . Jako příčina požáru byl zjištěn zkrat v akumulačních kamnech . Petře se nyní obraz hořící chaty často vrací ve vzpomínkách i ve snech, v noci se probouzí vyděšená se silným bu-šením srdce, zpocená . Často uvažuje o tom, zda nezavinila požár tím, že si sušila na akumulačkách mokré tenisky . Potřebovala by si o tom s někým povídat, ale bojí se, že by si kamarádi také nakonec mysleli, že to je její vina . Proto to nosila dlouho v sobě sama . Pomoc vyhledala nejen pro navracející se vzpomínky na požár, ale i protože pocit viny je pro ni již nesnesitelný .

Vladimír byl svědkem těžké autohavárie, slyšel úpění ze zdemolova-ného auta, ale hrůzou strnul a nebyl schopen pohybu . Oběti havárie zachránili jiní . Nyní se mu nutkavě vrací vzpomínky na událost, vyčítá si stále, že nešel pomoci, má strach, že kdyby podobná událost potkala jeho ženu nebo dítě, nikdo by jim nepomohl .

Vyhýbání se situacím a činnostem, které připomínají trauma 25

VYHÝBÁNÍ SE SITUACÍM A ČINNOSTEM, KTERÉ PŘIPOMÍNAJÍ TRAUMAČlověk trpící posttraumatickou stresovou poruchou se typicky vyhýbá situacím a činnostem, které traumatický zážitek připomínají . To proto, že vše, co mu záži-tek připomene, vede k rozvoji nepříjemných pocitů . Často se vyhýbá doteku dru-hé osoby, zejména pokud byl součástí traumatu . Mnohdy pak nesnáší ani dotek člověka, kterého má rád nebo si ho váží .

Lucie, která prožila znásilnění třemi opilci, se po letech izolace a trápení zamilovala do Petra . Přesto, že mu plně důvěřuje, není schopna se s ním pomilovat, i když po tom sama touží . Kdykoliv se jí Petr dotkne, prožívá Lucie silný záchvat úzkosti .

Martin, který byl surově zbit opilými vojáky, reaguje úzkostí, kdykoliv vidí někoho v uniformě . Snaží se ho již z dálky obejít a co nejrychleji se vzdálit .

Štěpán zažil před 10 lety silnou vichřici v lese, kde jeho nejlepšího ka-maráda zavalil strom . Od té doby do lesa nechodí, protože se mu vracejí živé vzpomínky na to, jak kamaráda nemohl vyprostit .

Příznačné pro tuto poruchu je i vyhýbání se rozhovoru o traumatu, filmům s podobným tématem, článkům . Úzkost u postižených někdy vyvolává i náznak, že by se o něčem podobném mohlo mluvit .

U posttraumatické stresové poruchy je také typické tzv . mentální vyhýbání . Pokud se spontánně objeví vzpomínka na traumatickou událost, postižený se ji snaží co nejrychleji potlačit a odvést pozornost jinam . Vzhledem k tomu, že vzpomínky mají tendenci se objevovat znovu a znovu, jde o velmi vysilující boj . Neschopnost vzpomenout si na některé důležité aspekty traumatické události – ztráta některých vzpomínek – může být někdy součástí neúmyslného men-tálního vyhýbání .

Dalším možným vyhýbáním je také vyhýbání se blízkému vztahu . Lidé s po-sttraumatickou stresovou poruchou se vyhýbají projevům vřelých emocí, mají strach se svěřit a otevřít druhému člověku . Ve vztazích často propadají nedůvěře .


Snadno podléhají pocitu, že je někdo zradil, i když k tomu nemají důvod . Tato nedůvěra a potíže s vřelostí ve vztahu vedou k pocitům odcizení od lidí („jako bych přišel z jiné planety“) a někdy k izolaci . Druhotně může vzniknout strach vůbec s lidmi mluvit .

Někteří lidé, zejména oběti válečného násilí či přírodních katastrof, se vyhýba-jí převzetí odpovědnosti za druhé (např . za děti), protože se bojí, že jim nedokáží zajistit dostatek bezpečí .

ZVÝŠENÁ PSYCHICKÁ A TĚLESNÁ VZRUŠIVOSTTypická u lidí s posttraumatickou stresovou poruchou je Podrážděnost . Mívají proto potíže se soustředěním se, nemohou usnout, spánek bývá někdy přerušovaný . Je častá lekavost a výbušnost, impulzivita v chování, ostražitost . Jako by byli stále v naPjatém očekávání, zda se něco ohrožujícího znovu nepřihodí . Vzhledem k podráž-děnosti se snadno dostávají do konfliktu s jinými lidmi doma i v práci a ztrácejí přátele . Potíže se soustředěním vedou k horší výkonnosti .

Je nápadná i silná tělesná vzrušivost, která se projevuje vysokou pohotovostí k biologické PoPlašné reakci, projevující se celou řadou vegetativních reakcí, jako je bušení srdce, tlak na hrudi, pocení, třes, lapání po dechu a zrychlené dýchání, brnění v končetinách, závratě, pocity na zvracení, bolesti břicha, hlavy a řada dalších . Tyto příznaky jsou neškodné a odpovídají přípravě organismu na „boj nebo útěk“, nicméně mohou vyděsit, vyvolat strach o tělesné zdraví a někdy vedou k opakovaným návštěvám u lékařů .

Emocionální stažení a izolace od druhých 27

EMOCIONÁLNÍ STAŽENÍ A IZOLACE OD DRUHÝCHemocionální stažení a tendence se izolovat od druhých jsou dalšími typickými znaky po-ruchy . Traumatické rozpomínání obsahuje pocity hrůzy, extrémního strachu, pa-niky, silné pocity viny, znechucení, hněvu, bezmoci, beznaděje, tělesné i emoční bolesti . Po těžké traumatické události má postižený člověk pochopitelnou touhu na ni „zapomenout“, „vymazat ji ze své mysli“, izolovat se od ní, od svých bolest-ných vzpomínek a emocí . To je důvodem, proč se snaží vyhnout situacím, které trauma připomínají . Zážitek je však tak komplexní a spojený s celým prožíváním člověka, že není možné se oddělit od události a jejího emočního náboje bez sní-žení pozitivního emočního prožívání . Z toho důvodu dochází k oploštění pocitů radosti, naplnění, klidu, krásy . Věci, které dříve těšily, přestávají přinášet radost . Plné prožívání se může změnit v depersonalizaci – pocit, že všechno kolem je jen „jako“, „za sklem“, prožitky jakoby člověk byl ve filmu, vše je od něj odděleno, i sám od sebe je oddělený . Může vzniknout až apatie, nezájem obracet se na dru-hé lidi, vyjadřovat svoje emoce, sdílet zážitky . Tendence izolovat se od druhých přináší problémy v blízkých vztazích . Tyto potíže pak mohou vést k tomu, že člo-věk zůstává zapletený do traumatického zážitku s nemožností se opřít o blízké .

Důležitým příznakem je zvýšená ostražitost . Člověk bývá stále připraven, že se něco ohrožujícího může stát . Dává si proto pozor . „Stále číhám jako ostříž“, popi-sovala tento stav jedna naše klientka . Zvýšená ostražitost se projevuje zvýšeným celkovým napětím, automatickou zaměřeností pozornosti na možná ohrožení (jako radar v pohotovosti), potížemi usnout, povrchním spánkem a častým pro-bouzením se, lekavostí (např . při nečekaných zvucích), neschopností odpočívat a pohotovostí k emočním výbuchům .

Právě zaobírání se traumatickou událostí a jejími důsledky může narušovat schopnost koncentrovat se, a tím i zapamatovat si nové věci . Nevyřešený konflikt (traumatická událost) poutá energii a vyčerpává zdroje potřebné na zvládání součastných situací .

Ve chvíli, kdy mechanismy vyhýbání se a stažení se nejsou úspěšné a napětí je velmi silné, lidé po traumatické události mohou snadno podléhat nadměrnému pití alkoholu, nadužívání léků na uklidnění nebo drogám . Tyto prostředky umož-ňují „rozpustit“ napětí, někdy na chvíli „zapomenout“, někdy zlepšují kontakt s druhými . Paradoxně se však někdy může stát, že se díky například alkoholu člo-věk snadno dostane do situace, kdy se naopak emoce provalí nekontrolovatelně


silně, může dojít k agresi proti sobě (sebevražda) nebo propuknutí zlosti, agrese až zuřivosti s násilným chováním .

Jaroslavovi je 52 let . Byl doporučen na denní sanatorium pro PTSD . Před dvěma roky byl vlečen v prostoru mezi dvěma tramvajovými souprava-mi, přičemž došlo ke zlomenině 15 žeber a roztříštění pánve .

V předchorobí prodělal v sedmi letech černý kašel, ve 26 vředovou chorobu dvanácterníku a ve 45 letech infarkt myokardu . Až do infarktu pracoval jako strojní mechanik na letišti, práce ho velmi těšila . Po in-farktu musel z pracoviště odejít, našel si práci jako pojišťovací agent, což ho neuspokojuje . Mechanika byla jeho koníčkem .

Od traumatické události je hůře soustředěný, vznětlivý, netrpělivý – což ho omezuje v práci . V situacích, které přímo nebo vzdáleně trauma-tickou událost připomínají, se objevují zrakové vzpomínky na situaci, bolesti v žebrech a pánvi, silná úzkost až panický strach, má tendenci vykřiknout, v noci mívá děsivé sny (přímo o podobné situaci či o jiném ohrožení) . Celé dny je napjatý, nedokáže relaxovat, má potíže s proží-váním příjemných aktivit, doma se začal hádat, vybuchuje pro malič-kosti, nedokáže to ovládnout, manželská situace je nyní velmi napjatá pro každodenní výbuchy, často však prožívá i pocity otupění, odcizení


od světa a prožitky, které ho děsí a sekundárně vyvolávají úzkost . V noci špatně spí, má pro napětí problémy usnout, často se probouzí, sny jsou děsivé a velmi živé (o události, pohřbech, situacích ohrožení), budí se zpocený, napjatý, buší mu srdce . Při vzpomínkách na traumatickou si-tuaci mívá také silné napětí v žaludku, bušení srdce, zrychlený dech, musí lapat do vzduchu, nutí ho to k přerušení činnosti . Napětí mu brá-ní dobře vykonávat povolání, projevuje se to v tom, že není schopen navázat dostatečný počet smluv – je na tom finančně závislý . Žena to nechápe a vyčítá mu to .

TRAUMATICKOU UDÁLOST POPISUJE NÁSLEDUJÍCÍM ZPŮSOBEMVracím se ze školení mimo Prahu. Za chvíli bude večer. Chci ještě dojet na magist-rát. Vstoupil jsem na přechod u Union-banky. Směrem k Národnímu divadlu stála tramvaj. Stál jsem na přechodu a čekal, až odjede. Najednou se z opačného směru rozjela druhá tramvaj. Nestačil jsem uskočit. Zůstal jsem ve škvíře mezi tramva-jemi. Vtom se rozjela i první tramvaj. Tramvaje mě začaly rolovat. Při každé otáč-ce jsem cítil, jak se mně od páteře odtrhávají další a další žebra. Byla to bezmoc. Nic jsem nemohl dělat. Tramvaje mě mezi sebou mlely. Měl jsem pocit, že to trvá strašně dlouho. Viděl jsem ty lidi v tramvaji. Řval jsem, ať to zastaví. Říkal jsem si, že to bude dobrý, že se mi snad nic nestane, ale stejně jsem věděl, že je to v háji. Měl jsem strašný strach, že umřu. Drtilo mi to plíce, ramena. Cítil jsem tu bolest, ale i necítil. Jako ve filmu. Strašný strach, že spadnu pod soupravu a přejede mě. Na konci jsem narazil a urazil blinkry.

Zůstal jsem ležet. Zkusil jsem vstát, ale upadl jsem na dlažbu. Strašná bolest v pán-vi. Jako bych měl nohy z hadrů. Křičel jsem o pomoc, strašně jsem začal křičet. Viděl jsem světla aut – snad mě nepřejedou. Nemohl jsem dýchat. Ležel jsem na boku, když jsem se chtěl pohnout, strašně to bolelo na hrudi. Zavolá někdo sanitku?

Bál jsem se, že tam budu dlouho ležet, že to nevydržím, že umřu. Parta mla-dých lidí mě chtěla odnést na chodník. Křičel jsem, ať se mnou nehýbají, že jsem rozlámaný. Řekli, že jsou medici a že to umí. Odnesli mě na chodník. Hned tam byla paní, co řekla, že je doktorka. Sundala mi kabát a dala mi ho pod hlavu. Počkala se mnou asi 15 minut na záchranku. Bylo to příjemné, že tam se mnou byla.

Odvezli mě na Karlák. Musel jsem bojovat, aby mě dali na JIP, chtěli mě dát na pooperační sál. Přišli policajti, postavili se mi za hlavu, neviděl jsem jim do očí.


Řekl jsem, že když se nepostaví přede mne, nebudu se s nimi bavit. Nejvíc je zají-malo, jestli jsem nepil. Měl jsem vztek, zdržovali mě od rentgenu a mě to hrozně bolelo a oni zdržují a otravují otázkami. Laboranti se mnou flákli na rentgenový stůl. Když jsem řval bolestí, tak mi laborantka řekla, že chlapi prd vydržej. Kráva. Měl jsem zlomených 15 žeber, z toho některá dvakrát, vylitou krev na pohrudnici, vzduch za hrudní kostí, rozlámanou pánev, zlomenou kostrč. Pak mě dali na JIP.

Manželka přišla za 4 hodiny. Dali jí moje věci a údajně jí řekli, že nevědí, jak to dopadne. Řekla mi to, ale mně to v tu chvíli bylo jedno. Byl jsem jako ve filmu.

Na JIPu o mě pečovali a cítil jsem se docela dobře. Přesto, že to byla okachlíko-vaná místnost vypadající jako márnice.

Po 10 dnech mě dali na obyčejný pokoj. Tam se na mě všechno sesypalo. Psy-chicky jsem se zhroutil, brečel jsem a nedokázal jsem to zastavit (přitom jsem do-stával šílený křeče a bolesti do zlomených žeber). Nedokázal jsem to ovládnout ani před návštěvou.

Začaly se objevovat vzpomínky a sny. Řítily se na mě tramvaje, vlaky, kolejová vozidla, rachot. Nemohl jsem zavřít oči, měl jsem živé představy i při otevřených očích. A to se mi vrací stále – už celé dva roky. Velmi často se cítím jako ve filmu, jako bych sem ani nepatřil, nežil. Asi jsem měl umřít.

Vzpomínky na událost se automaticky nechtěně vybavují v situacích připomí-najících trauma: spatření tramvaje, vidění dvou tramvají, jak jedou proti sobě, spatření vlaku, úzké prostory, neopatrní chodci (křičí na ně) . Jaroslav se proto snaží těmto situacím vyhnout .

Jaroslav přišel s typickými projevy posttraumatické stresové poruchy – ne-chtěnými automatickými vzpomínkami, děsivými sny, emočními změnami, po-city odcizení, otupělosti, výbušnosti a podrážděnosti . Měl tendenci se vyhnout všem situacím, které trauma připomínaly . Tyto příznaky výrazně omezovaly jeho schopnost plně žít, pracovat i fungovat ve vztazích .

Na počátku léčby jsme se snažili co nejpodrobněji popsat traumatickou udá-lost a všechny situace, které spouštějí vzpomínky a silnou úzkost . Zde je zmapo-vání jedné ze situací, která je pro Jaroslava typická (obr . 1) .


Zpočátku to bylo velmi obtížné – popis vyvolával silné negativní emoční a tě-lesné prožitky . Často jsme vyprávění museli přerušit a mluvit na chvíli o jiném tématu, aby Jaroslav mohl odvést pozornost . Za domácí úkol popisoval podrobně událost, snažil se rozpomenout na tělesné prožitky, myšlenky i emoce, které v si-tuaci měl . Postupně se nám dařilo rozpomínat se na traumatickou událost méně bolestně . Zároveň začal Jaroslav nacvičovat stání na zastávce tramvaje, cestu tramvají, pohled do škvíry mezi míjejícími se tramvajemi . To stále budilo silnou úzkost, nakonec však i ta opadla . S terapeutem pak jezdil po Praze autem, těs-ně vedle tramvají – v této situaci sice zpočátku měl velkou úzkost, ale rychle se na ní otužil . Pak Jaroslav navštívil přímo místo nehody, kterému se systematicky dva roky vyhýbal . Vzal si s sebou videokameru a natočil si míjející se tramvaje, pak cestoval tramvají a natočil si míjející se úzký prostor mezi tramvajemi . Tuto nahrávku si opakovaně doma pouštěl, dokud se k vyvolávající úzkosti neotužil . Během šesti týdnů léčby s ústupem situační úzkosti postupně vymizely i nutkavé vzpomínky a upravila se nálada . Najednou začal Jaroslav znovu objevovat svět, prožívat přírodu, začal lépe vnímat svoji ženu .

Obr. 1 Schéma situace spouštějící PTSD

SPOUŠTĚČopilý bezdomovec stojí před tramvají a mává nějakým pytlíkem, vypadá to,

že udělá krok k tramvaji

VZPOMÍNKA/PŘEDSTAVAjasně vidím, jak ho tramvaj strhne

TĚLESNÉ REAKCEbolest v žebrech a pánvi, bušení srdce,

zrychlené dýchání

MYŠLENKYproboha, ať tam nespadne!

to je strašné, znovu se to stane!musím rychle jednat!

CHOVÁNÍ• křičím na bezdomovce

• řvu strachy na tramvajáka

EMOCE• strach• panika


DIAGNÓZA

Posttraumatická stresová porucha (PTSD) vzniká jako opožděná nebo prodloužená reakce na stresovou událost nebo situaci (krát-ce nebo dlouho trvající) neobvykle hrozivého nebo katastrofické-ho rázu, která pravděpodobně u každého vyvolá pronikavou tíseň (např . přírodní nebo člověkem způsobená katastrofa, boj, vážné neštěstí, přítomnost u násilné smrti jiných osob, být obětí mučení, terorismu, znásilnění nebo jiného zločinu) .

Příznaky typické pro tuto poruchu jsou epizody opakovaného oživování traumatu ve vtírajících vzpomínkách nebo ve snech, které se objevují na pozadí stálého pocitu „necitlivosti“ a emočního otupení, stranění se lidí, nereagování na oko-lí, ztráty radosti a vyhýbání se činnostem a situacím, které připomínají prožité trauma . Obvyklý je strach a vyhýbání se vjemům, které postiženému připomínají trauma . Vzácně může dojít k náhlým dramatickým výbuchům strachu, paniky nebo agrese, spuštěných podněty, které náhle vyvolají vzpomínku anebo zno-vuvybavení si traumatu nebo původní reakce na ně . Mezi příznaky se obvykle objevují zvýšená dráždivost, přehnané úlekové reakce a nespavost; často se mo-hou přidružit úzkost a deprese . Příznaky začínají po traumatu nebo po období latence, které může trvat od několika týdnů až po několik měsíců (ale zřídka víc než 6 měsíců) (tab . 3) .

BLUDNÝ KRUH ÚZKOSTIU PTSD rychle dochází k uzavření bludného kruhu úzkosti . Na jeho udržování se podílí zejména úzkostné vzpomínky a myšlenky, připomínající traumatickou událost . Ty vedou k rozvoji úzkosti, napětí či strachu . Emoce bývají doprovázeny vegetativními příznaky . Úzkostné myšlenky, emoce a vegetativní reakce jsou do-provázeny úzkostným chováním: těkání, pobíhání, vyhýbání se, ujišťování, hle-


TABULKA 3 DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE NEMOCÍ PRO PTSD

A. Postižený musel být vystaven stresové události nebo situaci krátkého nebo dlouhého trvání, výjimečně nebezpečného nebo katastrofického charakteru, která by pravděpodobně způsobila hluboké rozrušení téměř u kohokoliv .

B. Je přítomno neodbytné znovuvybavování nebo „znovuprožívání“ stresu v podobě rušivých flashbacků, živých vzpomínek či opakujících se snů, nebo prožívání úzkosti při expozici okolnostem připomínajícím nebo spojeným se stresorem .

C. Postižený se musí vyhýbat nebo dává přednost vyhýbání se okolnostem, které připomínají nebo jsou spojené se stresorem, přičemž toto vyhýbání nebylo přítomno před expozicí stresoru .

D. Musí být přítomno některé z následujících kritérií:

1) neschopnost vybavit si buď částečně, nebo kompletně některé důležité momenty z období traumatu

2) jsou přítomny kterékoli dva z následujících příznaků zvýšené psychické citlivosti a vzrušivosti, které nebyly přítomny před expozicí stresoru:

a) obtíže s usínáním nebo udržením spánku b) podrážděnost nebo návaly hněvu c) obtíže s koncentrací d) hypervigilitae) přehnané úlekové reakce

E. Kritéria B, C a D musí být splněna v průběhu 6 měsíců od stresové události nebo od konce období stresu . Někdy může být účelné diagnostikovat i po delším období než 6 měsíců, ale důvody musí být zřetelně specifikovány .


Bludný kruh úzkosti 35

dání pomoci . Myšlenky a představy, emoce, vegetativní reakce a chování – to vše se stále navzájem ovlivňuje a posiluje (obr . 2) .

Je třeba, abyste byli schopni v budoucnu dostat pod kontrolu příznaky této poruchy, proto je níže podrobněji popíšeme .

� TYPICKÝMI PŘÍZNAKY V RÁMCI BLUDNÉHO KRUHU U PTSD JSOU:• traumatické kognice (traumatické vzpomínky, obavy, starosti,

sebeobviňování)• negativní emoce• tělesné příznaky úzkosti• úzkostné, vyhýbavé a zabezpečující chování

SPOUŠTĚČETo, co je vyvolávajícím spouštěčem bludného kruhu úzkosti, jsou obvykle krátké vzpomínky na traumatickou událost . Ty přicházejí buď jako spontánní vzpomínka či sen, ale mohou být vyprovokovány náhodným obrazem nebo zmínkou na dané

Obr. 2 Příklad úzkostného stavu po fl ashbacku

SPOUŠTĚČJdu venku a slyším za mnou kroky. Zamykám výlohu a dveře obchodu, kde pracuji. Mám jít

vysypat odpadky ke kontejnerům.

VZPOMÍNKA/PŘEDSTAVAZezadu mi někdo dává ruku na pusu a pak mě

vede ke kontejnerům a povaluje na zem.

TĚLESNÉ REAKCEbušení srdce, bolest hlavy, břicha, pocení,

tělesné napětí

MYŠLENKYCo když se mi to stane znovu?

Nebudu mít dost síly.Co když tam bude zase schovaný?

Nesmím na to pořád myslet

CHOVÁNÍ• Otáčím se, beru do ruky mobil nebo pepřák. Když

jdu s odpadky, mám v ruce připravený klíč

EMOCEstrach, úzkost,

bezmoc


téma (např . u člověka, který prožil povodeň, motiv divoké řeky ve filmu) nebo aktivitou, která s traumatem souvisela (např . milování, řízení auta, zapalování ohně) . Spouštěčem bludného kruhu může však být také napětí z jiné situace (manželský nebo pracovní konflikt), tělesný pocit, sen .

TRAUMATICKÉ KOGNICE (MYŠLENKY A PŘEDSTAVY)Prožívání negativních emocí (úzkosti, bezmoci, ztráty radosti apod .) souvisí s traumatickými vzpomínkami, obavami, starostmi a katastrofickými předsta-vami . Traumatické vzpomínky jsou navozovány podněty, které souvisely nějak s traumatickou událostí . Podnětem může být např . šero, oblečení kolemjdoucí-ho člověka, druh pohybu, dotek partnera, náhlý nečekaný zvuk apod . Představy a obavy se mohou zaměřovat na to, že může dojít k nějakému nebezpečí . Často člověk uvažuje o podobném ohrožení, které zažil v traumatické příhodě . Mohou ho napadat ale i myšlenky, že dojde k jiným hrozným věcem s tragickými násled-ky . Typický je sklon zaměřovat se výlučně na nejhorší možné důsledky namísto zaměření se na alternativní, pozitivnější možnosti . Nejtěžší je pak pro člověka neschopnost zastavit proces obav a pocit, že obavy se nedají kontrolovat, což je následně největším problémem . Někdy se člověk snaží vytěsnit obavy, protože jich má moc, ale ony se stále nutkavě vrací . Tyto představy nebo vnitřní řeč se


dostavují automaticky, bez toho, že by si je člověk přál . Vedou ke změně nálady do úzkosti, deprese, bezmoci či bezradnosti .

Obavy slouží běžně adaptaci tím, že drží naši pozornost u problémových věcí a nedovolí, abychom na ně zapomněli . Tím nás vlastně nutí k řešení . V si-tuaci, kdy se nám však vymknou z kontroly, přestáváme rozlišovat mezi tím, co je opravdovým problémem, a co je věcí, nad kterou můžeme mávnout rukou; pak se objevují prakticky neustále . Obavy mohou mít formu otázek, na které si buď neodpovídáme („a co když mě někdo znovu PřePadne?“), nebo rovnou věštíme ka-tastrofu („určitě dojde zase k Požáru!“), starosti se týkají více toho, jak sami něco zvládneme („když se mi to znovu stane, nebudu znovu vědět, jak se bránit!“) . Můžete mít také pocit, že když si nebudete dělat starosti, tak se může skutečně něco při-hodit . Jako by to, že si starosti děláte, chránilo před nejistotou osudu . Obava je stav přípravy na ohrožující události . Během této přípravy, která probíhá nejdří-ve v myšlenkách, prožíváme také tělesnou aktivaci a emoční napětí . Obavy běží zpravidla jako proud myšlenek, které zkoumají nebezpečí plynoucí z obávané si-tuace . Slouží v podstatě jako začátek přípravy na řešení určité situace a k aktivaci myšlenek, které zvažují jak vlastní síly, tak různé možnosti řešení problémů . Pak následuje řešení – akce, která zpravidla proběhne v určitém chování . U lidí, kteří mají sklon vidět svět jako nebezpečnější a více ohrožující, než ho běžně lidé vidí, a vlastní síly jako méně dostatečné, často dojde k tomu, že celý proces zůstane jen na úrovni obav . Obavy se pak řetězí a mohou nabývat stále katastrofičtějšího obrazu . Situace se však nijak neřeší .

Jiné typické myšlenky osob s PTSD se týkají sebeobviňování („Je to všechno moje vina .“), sebePonižování („Už vždy budu ocejchovaná .“), vztahovačnosti („Každý to na mně vidí, dávají mi to najevo .“), katastrofických vizí do budoucna („Nikdy nebudu šťastná .“), otázek bez odpovědí („Proč se to muselo stát zrovna mně?“) a „bychů“ („Kdybych dělal to a ne ono, dopadlo by to jinak .“) . Jde o myšlenky, které se zpětně vracejí k traumatické události a postižený se jich nedokáže zbavit . Ten-to hodnotící vnitřní monolog se objevuje automaticky, bez toho, že by si to člověk přál . Vede zpravidla ke změně nálady do úzkosti, podrážděnosti, vzteku, smutku, bezmoci, pocitu prázdnoty, nudy nebo deprese .

Časté Pocity viny – jde vlastně nikoliv o pocity, ale myšlenky, které vedou k emocím, jako je lítost, vztek na sebe apod . Přiměřené pocity viny za to, co jsme nějakým způsobem udělali nedobře, jsou na místě a slouží tomu, abychom si


ujasnili, v čem se stala chyba a mohli se jí příště vyvarovat . Když jsou pocity viny zesílené úzkostí, mohou se vymknout naší kontrole . Můžete si mnohonásobně vyčítat drobné chyby a nedostatky . Můžete si dokonce dávat vinu za věci, které se staly kdysi dávno . Nebo dokonce i za věci, které jste nijak ovlivnit nemohli . Se sebeobviňováním je to trochu podobné jako s obavami a starostmi . Zatím-co obavy a starosti se vztahují k věcem, které se teprve mají stát, pocity viny se zaměřují na to, co jsme dělali nebo nedělali v minulosti . Jako bychom tím, že se obviňujeme, mohli odestát něco, co už je dávno pryč . Tím, že se k tomu neustále vracíme a zdůrazňujeme svoji chybu, jako bychom se stále omlouvali . Jako malé děti, když se obávají trestu, hlasitě přiznávají, jakou chybu udělaly .

Další automatické myšlenky se týkají buď obav nebo rezignace z toho, co při-jde v budoucnosti . Obavy se mohou týkat konkrétních situací („Zítra nezvládnu jít do práce“, „Už s ním nevydržím!“ apod .) nebo obecnějších témat („Už v životě nenajdu pro sebe místo!“) . Typické myšlenky uvádíme v tabulce 4 .

� NADMĚRNÉ OBAVY BÝVAJÍ SPOJENÉ SE TŘEMI ZÁKLADNÍMI POSTOJI, KTERÉ JSOU V POZADÍ:

1) Perfekcionismus souvisí s obavou, že uděláte chybu. Nebo že věci nebudou takové, jaké „mají být“. To by byla opravdu tragédie!

2) Nadměrná zodpovědnost souvisí s obavou, že když se nebudete obávat, mo‑hou se špatné věci doopravdy přihodit. A pak by to bylo na vás. Vlastně tím, že máte obavy, chráníte před negativními událostmi. Takže to, že máte obavy, svědčí o tom, že nejste nezodpovědní.

3) Pocit nekontrolovatelnosti souvisí s obavou, že věci moc kontrolovat nejdou. Tak je „kontrolujete pro sichr“ alespoň vlastními obavami.

EMOCEČlověk s PTSD se hůře ovládá, bývá stále podrážděný a snadno vybuchuje .

strach je emoce typická pro PTSD . Postižení mívají strach o sebe i o své nejbliž-ší, strach z trestu za domnělá minulá provinění, strach z vlastní nedostatečnosti, z odmítnutí druhých, strach, že se nikdy ze svého stavu nedostanou, že nepůjde


TABULKA 4 PŘÍKLADY TYPICKÝCH AUTOMATICKÝCH MYŠLENEK PŘI PTSD

• To přeci není možné, nikdy jsem nikomu nic zlého neudělala . Jak se mi něco takového mohlo stát?

• Kdybych se otočil vpravo a nikoliv vlevo, nestalo by se to .

• Kdybych poslechla matku a nešla večer sama, byla bych v pořádku .

• Zavinila jsem si to sama . Už navždy budu ocejchována, méněcenná .

• Nikdy se to nesmyje . Nikdy nebudu šťastná .

• Nikdy už nechci žádného muže ani vidět .

• Kdybych nebyla sobecká a nechtěla po něm, aby přijel ještě večer, nezabil by se . Je to hrozné, jaká jsem, mám na něj vztek .

• Kdykoliv se mi to může stát znovu . Může se to stát i mým dětem, ženě, matce .

• Neměl jsem jezdit, žena mi říkala, že mám zůstat doma .

• Matka mi říkala, že si mám vzít kalhoty, že už je zima, kdybych měla kalhoty, tak se to nestalo .

• Je to strašné, ale když se to vrací, někdy mě to vzruší .

• Kdybych držel dietu, nedostal bych mrtvičku .

• Neměl jsem kvůli penězům do těch legií vůbec vstupovat .

• Proč jen jsem před tím pil, kdybych nepil, nezabil bych je .

• Měla jsem trvat na svém a chtít, aby ho připoutal . Nikdy si to neodpustím .



dále vzdorovat myšlenkám na smrt . Typický je strach o své partnery, rodiče, děti a vnoučata („taky se jim to může stát, nebo ještě něco horšího“) .

úzkost . Je to trvalý pocit psychického napětí, jakési očekávání něčeho nepří-jemného, ale člověk ani přesně neví, co to má být . Na rozdíl od strachu, který nás pudí k útěku, úzkost vede k strnulosti – nemáme před čím utíkat . Maximálně člověk přešlapuje z nohy na nohu, poposedává, těká myšlenkami z jedné věci na druhou, nedokáže se však soustředit a žádnou věc domyslet . Mívá pocit, že mu z nabídky starostí praskne hlava (něco visí ve vzduchu, nepříjemnost je na „spad-nutí“) . Úzkost má pro organismus adaptivní funkci . Je to přirozená emoce, kterou prožívá každý . Sama o sobě není zlá . V mnoha případech člověku pomáhá a má adaptivní význam: chrání a PřiPravuje . Strach nás připravuje, abychom zvládli reál-nou hrozbu nebo nebezpečí, které je přítomné, úzkost na nebezpečí, které se má objevit . V případě nebezpečí strach mobilizuje organismus k obraně nebo útěku (což je přirozená reakce na okamžité nebezpečí) . Úzkost má trochu jiný charakter než strach – je to stav přípravy na nebezpečí, které by se mohlo vyskytnout v bu-doucnu . Úzkost ulehčuje prožívání strachu . Vyostřuje smysly a mobilizuje energii . Někdy ji zažijeme všichni a v mnohých případech má produktivní význam . Určitá úroveň úzkosti zvyšuje výkon; to znamená, že když se naše úzkost dostane na op-timální úroveň, náš výkon se zvýší . Mírná úzkost je tedy potřebná na to, abychom motivovali výkon a vnímali reálná nebezpečí nebo hrozby . Na mírné úrovni není ani nijak nepříjemná . Mírné napětí a úzkost zostřují smysly a zvyšují výkonnost, nadměrná úzkost však výrazně výkonnost zhoršuje (obr . 3) .

Představte si, že jdete temným lesem a obáváte se, že někde za stromem může číhat lupič . Budete ve stavu pohotovosti nebo úzkosti, a v důsledku toho budete dávat pozor, sledovat všechny zvuky, stíny, prostě jakékoliv náznaky možného ohrožení . Vaše tělo bude napjaté a připravené, pokud by bylo potřeba, k útěku nebo obraně . Pokud by ze stínu náhle vystoupila postava, objevil by se ihned strach a s ním spojená aktivace organismu k „boji nebo útěku“ . Úzkost umožňuje, aby se tato reakce dostavila rychleji a pohotověji . Smyslem úzkosti i strachu je tedy chránit organismus před nebezpečím .

Podobně strach je normální a zdravá lidská reakce . Zapříčiňuje celou sérii změn v těle, v mysli a v chování, které umožňují co nejlépe reagovat na ohrožení nebo nebezpečí . Tyto změny jsou užitečné, protože umožňují velmi rychlou reakci na situaci . Představte si, že procházíte po přechodu přes širokou ulici . Náhle vidí-


te auto, jak se řítí směrem k vám a vypadá, že vůbec nebrzdí . V mžiku vám dojde, že je to nebezpečné, a okamžitě zasprintujete na bezpečné místo na chodníku . Automaticky se v těle objeví celá řada pochodů:• mozek si uvědomí nebezpečí, aktivuje autonomní nervstvo, které předá signály

do různých částí těla, aby reagovaly na nebezpečí• mysl se soustředí na nebezpečí a rychle pracuje na tom, jak ho odvrátit• nadledvinky vyplavují stresový hormon adrenalin, který aktivuje celé tělo a uvolňuje

ze zásob cukr, aby bylo dost energie• zvyšuje se Puls srdce a stoupá krevní tlak, krev je přesunutá do velkých svalů na rukou

a nohách• svaly jsou napjaté, připravené pro akci• dech se zrychluje, aby bylo dost kyslíku pro akci, rozšiřují se nozdry• kaPiláry v kůži a na rukou se stahují, aby v případě krvácení bylo co nejslabší• trávení se zpomaluje, klesá produkce slin (vyschne v ústech)• z jater se uvolňuje zásobní cukr• zvyšuje se sevření svěračů močového měchýře a konečníku

Jde o sérii změn v mysli a těle, které říkáme reakce „boj nebo útěk“ . Může být spuštěna jak reálným ohrožením (jak jsme si uvedli v předchozím případě),

Obr. 3 Závislost výkonnosti na míře úzkosti

Výkonnost

velmi dobrá

nízká

Míra úzkostiPANIKA

ZVÝŠENÉ NAPĚTÍ

UVOLNĚNÍ A KLID


jakýmkoliv stresem, tělesným nebo psychickým, tak ohrožením, které si vytváří-me ve svých obavách a starostech . Reakce „boj nebo útěk“ je velmi užitečná při tělesném ohrožení, protože umožňuje před nebezpečím utéct nebo se mu ubrá-nit . Všechny uvedené změny se normalizují během pohybu, kterým člověk na ne-bezpečí reaguje, a plně vymizí, když je nebezpečná situace překonána . V dnešní době je však většina pocitů ohrožení spojena s psychologickým stresem (mezi-lidskými problémy, vnitřními konflikty, obavami a starostmi) . Spouštěčem stresu jsou naše myšlenky a představy . Stresové podněty jsou dlouhodobé a pohybová reakce – bojovat nebo utíkat – je většinou neúčelná, takže neproběhne . Stresová reakce tak probíhá dlouhodobě .

� PROBLÉM TEDY ZAČÍNÁ TAM, KDE SE ÚZKOST NEBO STRACH OBJEVUJÍ PŘÍLIŠ ČASTO, TRVAJÍ PŘÍLIŠ DLOUHO A JEJICH INTENZITA JE VZHLEDEM K SITUACI, KTERÁ JE SPUSTILA, PŘÍLIŠ VELKÁ, NEBO KDYŽ SE OBJEVUJÍ V NEVHODNÉ SITUACI.

Pokud se úzkost stane chronickou, člověk se dostává do stavu stálé přípravy na hrozbu, nezáleží na tom, zda je tato hrozba reálná nebo fiktivní . Jako hrozbu či nebezpečí můžeme vnímat něco, co si jen katastroficky malujeme ve své mysli . Navíc nebezpečí či ohrožení nemusí být tak vážné, jako když jde o život . Může to být cokoliv, co je negativní, jako například to, že v něčem selžeme, něco se


nepodaří, někdo nás bude kritizovat, nebo že se před někým „shodíme“ . Můžeme prožívat úzkost, že něco neuděláme perfektně a budou nás kritizovat . Takto pře-hnaná emoce úzkosti pak brání přirozenému životu a adaptaci na měnící se pod-mínky života . Úzkost sama člověku neškodí . Nezpůsobuje tělesné ani psychické poškození, ale pokud ji člověk nedokáže mít pod kontrolou, může mu život velmi znepříjemňovat . Nadměrná úzkost může způsobit, že je pro člověka velice obtíž-né promýšlet a dělat i ty nejjednodušší věci .

„Nedokážu se na nic soustředit, ani sledovat žádný film, dočíst stránku z knihy . Podobně se nedokážu soustředit na svoji práci, ani na rozhovor s někým druhým . Myslím si, že musím mít něco s mozkem od té doby, co mě přepadli . Musím na to stále myslet, co to se mnou je . To se toho už nikdy nezbavím? Taky stále nemám náladu na nic . Žiji jako za sklem . Jako by všechno kolem mě nebylo ani pravda . Připadám si jako nějaký mimozemšťan . Asi jsem měl přitom umřít – měl bych aspoň pokoj . Teď mám pocit, že tu žiji jaksi navíc . Buď jsem divný, nebo nemocný, nedo-kážu se na nic jiného soustředit .“

Stálá úzkost a napětí vedou k Podrážděnosti . Lidé trpící PTSD často vybuchnou hně-vem nebo lítostí . Stačí k tomu drobné podněty, které v době před traumatickou událostí nechávali bez povšimnutí . Nutí je to stavět se často do opozice, hádat se, tvářit se znechuceně a otráveně . Před cizími lidmi se však snaží nadměrně ovládat, protože se bojí přehnané reakce a odmítnutí .

nadměrná bdělost (ostražitost) se projevuje stálým napětím a lekavostí . Jako by člověk neustále čekal, že se něco ohrožujícího objeví . Každý náhlý zvuk ho vyděsí . Trhne sebou při zazvonění telefonu . Dostavují se různé idiosynkrazie (přehnané reakce – největší proti hluku) nebo nesnášelivost určitých pachů, zvuků, světla apod .

beznaděj (Pronikavý Pesimismus do budoucna). Neschopnost překonat úzkost, pod-rážděnost, vztek a depresi vlastními silami vede k prožitkům bezradnosti, bez-moci a beznaděje . Člověk má pocit, že se už nikdy z nemoci nedostane, už nikdy nebude šťastný, ať dělá co dělá, trýznivé prožívání už nezmění, nikdy se nevyléčí, nikdy už nedokáže nic pořádného udělat, nic už nebude mít smysl .


ztráta Prožitku radosti a Potěšení. Lidé trpící PTSD často ztratí schopnost prožívat radostně aktivity, které je dříve těšily . I když se pokusí jim věnovat, nejsou schop-ni je plně prožít, protože jim v tom stále brání starosti a obavy . Ztrácejí zájem o sebe a o své okolí, do ničeho se jim nechce .

obtíže s koncentrací nebo Pocit „Prázdna v hlavě“. Psychické tempo se snižuje, my-šlení zpomaluje . Pro špatnou koncentraci mívá řada postižených pocit, že si nic nepamatuje .

derealizace a dePersonalizace. Když jsme hodně unaveni nebo přetíženi úzkostí, naše emoční naladění přepne na „prožívání jako“ . Cítíme se jako ve filmu; život kolem (derea lizace) i sama sebe (depersonalizace) vidíme jako za sklem . Vše jako by bylo nereálné, trochu odtržené od našich plných prožitků . Tyto pocity „jako“ fungují coby ochranný filtr před emocemi, které by příliš vyčerpávaly . Řada lidí je však derealizací a depersonalizací zaskočena . Mají obavy, zda tyto pocity „jako“ neznamenají, že trpí schizofrenií, demencí, epilepsií nebo nádorem mozku .

hněv . Člověk trpící PTSD se zlobí na druhé a ještě častěji na sebe . Na druhé se zlobí zejména proto, že jsou „lehkomyslní, nedělají si starosti, a tak si je musí on dělat za ně .“ Rozčiluje ho, že stále dělají něco, co v něm vyvolává obavy . Děti přicházejí pozdě ze školy, manžel z práce, cokoliv by se jim mohlo stát . Na sebe má vztek daleko větší . Pro svou domnělou „slabost“, neschopnost být klidný a vy-rovnaný, neschopnost být perfektní apod . Někdy se stává sám sobě nepřítelem natolik, že cítí k sobě až nenávist . Hněv u PTSD velmi často souvisí s tím, že po-stižení cítí vinu za to, co se stalo, a že to jsou právě oni, kteří tomu mohli nebo měli zabránit .

Pocit viny je ústřední emocí, která je prožívána lidmi s PTSD . Cítí vinu za to, že něco měli nebo neměli udělat, aby předešli traumatu, že měli tak a tak reagovat, aby ještě mohli zvrátit osud . Pocity viny jsou nejčastěji zesíleny následnou reak-cí okolí – například matkou, která nevěří dceři znásilnění, nebo ještě křičí, že si za to může sama, nebo policisty, kteří nejednou reagují ponižováním znásilněné dívky, nevěří jí, poukazují na její oblečení, make-up apod .

lítost a sebelítost. Lidem trpícím PTSD bývá někdy líto, že jejich život je stálý shon a napětí a že si ho moc neužívají . S tím souvisí sebelítost nad ztracenými roky v úzkostech a bezmocných perspektivách . Sebelítost je však poněkud zrádná emoce . Jako by to byla taková nasládlá bolest duše . V sebelítosti si řada z nás umí pěkně hovět .


TĚLESNÉ REAKCEDalším rysem PTSD je vysoká úroveň tělesného napětí a nervozity . Tělesné napětí je do určité míry důsledkem přílišného a dlouhodobého strachu, úzkosti a obav . Na druhé straně vysoká míra tělesných příznaků podporuje sklon k obavám a sta-rostem, protože je těžké mít obavy, když se cítíte tělesně uvolněně . Důsledkem dlouhodobého napětí je pak únava a nedostatek energie . To vede k netečnosti a polehávání, odkládání obtížných činností, což opět zvyšuje obavy a starosti . Bludný kruh se uzavírá . Obavy a starosti se objevují nejčastěji, když je člověk v klidu – zejména večer, když chce usnout, nebo ráno, když se probudí . Obavy a starosti brání spánku – nelze pak usnout . Nedostatek spánku budí obavy a sta-rosti . Další bludný kruh se uzavírá .

� VEGETATIVNÍ REAKCE Úzkost často doprovázejí nejrůznější tělesné příznaky, jako je bušení srdce, tíha na hrudi, bolesti hlavy, třes, pocení, zácpa, pocity nedostatečnosti dechu, bolesti nebo nepříjemné pocity v břiše, závratě, bolesti páteře, poruchy menstruace, chuti k jídlu a řada dalších tělesných příznaků . Někteří nemocní si tyto potíže vysvětlují tělesnou nemocí, a proto vyhledávají odborníky různých lékařských oborů .

� ÚNAVA NEBO NEDOSTATEČNÁ ENERGIEVětšina lidí postižených PTSD cítí únavu, tíhu, malátnost, vyčerpanost . To bývá spo-jeno buď s netečností a poleháváním, nebo naopak s úzkostí a vnitřním neklidem .

� PORUCHY SPÁNKUObtíže s usínáním nebo udržením spánku nebo neklidný, přerušovaný spánek souvisí s nemožností se uvolnit .

„Jakmile večer zhasnu lampičku, začne se mi vracet vzpomínka na to přepadení . Začnu poslouchat, zda neslyším nějaké zvuky . Vadí mi, když manžel chrápe; nemůžu pak dobře naslouchat . Jsem na stráži velkou část noci . Někdy nad ránem únavou usnu, pak se však náhle leknutím probudím a dál hlídám .“

Typické tělesné reakce jsou uvedeny v tabulce 5 .


TABULKA 5 TYPICKÉ TĚLESNÉ OBTÍŽE U LIDÍ TRPÍCÍCH PTSD

• napětí ve svalech

• celková únava, malátnost

• zrychlený tep a bušení srdce

• tíha a sevření na hrudi

• píchání nebo bolest na hrudi

• nemožnost popadnout dech

• zrychlené dýchání

• bolesti hlavy nebo její zaujatost, píchání v hlavě

• bolesti v krční, hrudní nebo bederní páteři

• závratě, pocity na omdlení

• pocity na zvracení, zvracení

• žaludek „na vodě“, tlaky v žaludku

• zácpa nebo průjem, bolesti břicha

• mravenčení v prstech, křeče prstů

• třes rukou

• těžké a malátné nohy a ruce, tíha v celém těle

• návaly horka nebo zimnice

• poruchy menstruačního cyklu

• nechutenství nebo naopak nutkání se přejíst

• nespavost, mělký spánek, nadměrná spavost během dne, přitom potíže doopravdy usnout



CHOVÁNÍNaše chování samozřejmě koresponduje s naším psychickým a fyziologickým stavem připravenosti na nebezpečí nebo hrozbu . Úzkostné chování je to, co udě-láme, když se ocitneme v situaci, ve které cítíme úzkost, nebo když tuto situaci očekáváme .

Ve chvíli, kdy převažuje úzkost, podrážděnost a obavy, činnost může být ne-klidná, uspěchaná a chaotická . Pokud převažuje rezignace, bývá spojena s nízkou mírou aktivity, člověk se cítí bez energie a iniciativy . Překážky vám připadají ne-překonatelné . I sebemenší rozhodnutí dělá potíže . Myšlenky odbíhají od činnos-ti . Úzkostné i rezignované chování zahrnuje celou řadu projevů . Od pláče přes nerozhodnost, odkládání činností, celkovou zpomalenost při nedostatku energie, nesoustředěnost a roztěkanost, netrpělivost, uzavírání se do sebe, vyhýbání se kontaktům, pasivitu až po monotónní řeč, naříkavost, sebelitování, neustálé stě-žování si na příznaky, sebevražedné myšlenky, někdy i pokusy .

� NÍZKÁ ÚROVEŇ AKTIVITYLidé postižení PTSD často nemají chuť být aktivní . Nemají chuť do práce, přesta-nou se zabývat tím, co by je zajímalo nebo těšilo, a vykonávají jen ty nejnutnější povinnosti .

� ODKLÁDÁNÍ ČINNOSTIVelmi typické je odkládání činnosti pod jakoukoliv záminkou . Pak následují se-bevýčitky .

� SNADNÉ POHNUTÍ K SLZÁMPlačtivost a slzy se dostavují po nepatrných podnětech . Někdy přicházejí náhle, zdánlivě bez příčiny . Řada lidí se za tyto projevy stydí, nedokáží je však potlačit .

� VYHÝBAVÉ CHOVÁNÍLidé s PTSD se vyhýbají celé řadě aktivit . V prvé řadě jsou to činnosti, které ně-jakým způsobem asociují traumatickou událost . Dále to bývají rekreační a pří-jemné aktivity, protože aktuálně nedokáží potěšit . Vyhýbají se také řadě činností týkajících se kontaktu s lidmi, větších úkolů, činností vyžadujících větší námahu apod . Vyhýbavé chování se někdy objeví i u některých běžných činností, jako je


nakupování, cestování dopravními prostředky, použití výtahu apod . Toto vyhýbá-ní souvisí většinou se záchvaty úzkosti, které se v některé z těchto situací objevily, nebo s představou, že by se mohly objevit .

� ZABEZPEČUJÍCÍ CHOVÁNÍZabezpečit se proti nebezpečí a úzkosti je možné nejrůznějšími způsoby . Od vy-hnutí se, odkládání nepříjemných činností, úniku ze situací, které úzkost navo-zují, po vyhledávání pomoci a ujištění . Zabezpečit se dále mohu tím, že snížím intenzitu emoce pomocí léků, alkoholu, nebo tím, že mám s sebou osobu, která mi pomůže . Můžete dělat různá bezpečnostní opatření, abyste se ujistili, že je „všechno v pořádku“, například voláte své dceři, zda přijela v pořádku z práce domů, zda je už manžel na cestě k vám, nebo příliš ochraňujete svoje děti, cho-díte vše kontrolovat apod . Podobné chování může být běžné u řady lidí, u osob trpící PTSD je však mnohem častější a intenzivnější . Toto chování má zabezpečit vaši jistotu – obvykle vám poskytne krátkodobou úlevu, dlouhodobě však vaše obavy a starosti udržuje . Dalším možným zabezpečováním je kupování zbraní, spaní s nožem v posteli, stálé nošení mobilu, pepřového spreje, nošení dlouhých kalhot a roláků apod .


� VYHLEDÁVÁNÍ POMOCI A UJIŠTĚNÍObavy, starosti a úzkost vedou k hledání pomoci a ujišťování . Pomoc je hleda-ná u blízkých, někdy u dobrých přátel a často u lékařů různých oborů medicíny . Uklidnění funguje vždy jen na krátkou chvíli . Téměř vždy paradoxně s množstvím vyšetření dochází k nárůstu úzkosti .

� TENDENCE SE SOCIÁLNĚ IZOLOVATPocity nedostačivosti a méněcennosti vedou k vyhýbání se lidem . Nedostatek kontaktů pak druhotně vede k pocitům osamělosti .

� ZANEDBÁVÁNÍ PŘÍJEMNÝCH A REKREAČNÍCH AKTIVITPostižení se přestávají zabývat tím, co by je zajímalo nebo těšilo, a vykonávají jen ty povinnosti, které jsou nejnutnější .

� SEBEVRAŽEDNÉ JEDNÁNÍPři vystupňovaných příznacích poruchy přichází deprese, kdy ztrácí řada lidí pocit naděje, že se jejich stav někdy změní . V zoufalství se objevují myšlenky na smrt, chuť uniknout z trápení, které se zdá být nekonečné . Bohužel někdy to vede k po-kusům připravit se o život . Při myšlenkách na smrt nebo dokonce při přemýšlení o způsobu, jak si život vzít, je velmi důležité se svěřit lékaři . Sebevražedné myš-lenky mohou patřit k příznakům poruchy a zmizí s jejich ústupem při léčbě .

� HÁDAVOST, VYČÍTÁNÍ, OBVIŇOVÁNÍ DRUHÝCHStresová reakce „boj nebo útěk“ má dvě základní možnosti . Předešlé reakce spa-daly pod různé typy útěkových reakcí . Na napětí a frustraci však člověk může reagovat také „bojem“ . Nejčastěji se to paradoxně stává v nejbližších vztazích . Úzkostný člověk zpravidla vybuchuje na své nejbližší, na partnery, děti, rodiče a sourozence . Protože je sám nejistý, může mít potřebu nadměrné jistoty od oko-lí . Naléhá na ni . Chce ubezpečovat, posilovat, oceňovat . A to vše daleko více, než jsou lidé zvyklí . Chce po okolí, aby uznalo jeho obavy a starosti . Pokud to nefun-guje, snadno začíná vyčítat, obviňovat, důvody své nejistoty spatřuje v chybách druhých, hledá důvody pro spory . Někdy ale může vybuchovat právě proto, že se se svým traumatickým zážitkem rodině nebo blízkým svěřit nechce .


CO BLUDNÝ KRUH ÚZKOSTI UDRŽUJE?Pokud se bludný kruh úzkosti u postižení PTSD objeví, má pak již tendenci se v podobných situacích opakovat (obr . 4) . To znamená, že spouštěč připomínající traumatickou událost stále snadněji vyvolá úzkostnou reakci . Celkem se dají určit čtyři procesy, které bludný kruh udržují .

� PŘECITLIVĚLOSTPostižený člověk je velmi ostražitý a začne se automaticky zaměřovat na vyhle-dávání spouštěčů v okolí . Tím, že je vyhledává, vnímá jich daleko více .

Rudolf, kterého srazila zelená Vectra, si všimne každého zeleného auta na ulici . Pokud je podobné autu, které ho srazilo, vzbudí v něm útržko-vitou vzpomínku na nehodu a objeví se náhlý pocit úzkosti . Snaží se ho potlačit tím, že se nutí myslet na něco jiného .

� VYHÝBAVÉ CHOVÁNÍTím, že se člověk začne vyhýbat určitým situacím nebo činnostem, které v něm vyvolávají katastrofické myšlenky a pocity, nemůže si vyzkoušet, že jeho inter-pretace neplatí .

Marie od autohavárie autem nejezdí . Bojí se, že kdyby sedla za volant, může znovu nabourat . Její strach jezdit autem v čase narůstá .

� AUTOMATICKÉ MYŠLENKYPocity viny, studu, sebeobviňování a sebepodceňování vedou k udržování úzkosti a napětí . Obavy, aby se situace neopakovala, aby se znovu něco nečekaného ne-stalo, udržují vysokou ostražitost během většiny dne .

� POSILUJÍCÍ CHOVÁNÍ OKOLÍJak nadměrná péče, tak odmítavé chování posilují bludný kruh úzkosti . Nadměr-ná péče, ochrana před stresem a řešení problémů za postiženého vedou k demo-ralizaci, pocitům bezcennosti, bezvýznamnosti a neschopnosti, které prohlubují negativní pocity . Výčitky, moralizování a odsuzování samozřejmě zvyšují úzkost, a tím podporují bludný kruh .


Obr. 4 Příklad bludného kruhu

SPOUŠTĚČManžel zvedne ruku, aby mě pohladil

Nezvyklý zvuk za oknemManžel chrápe – nemohu naslouchat, co se „šustne“

ChladPohled na nůž

Večerní příchod domůManžel se dotkne mých stehen

Akční fi lmVíce lidí se najednou baví – nemohu naslouchat, co se „šustne“

MYŠLENKYJe to zase tady, zase se mi to stane!

Musím hlídat! Kdykoliv se to může stát znovu!

Patří mi to, sama jsem si to zavinila!Musím všechno sledovat, abych to nezanedbala!

Už na mě zase jde ta ztuhlost! Když se to stane znovu, nezvládnu to!

Jen aby se to nestalo dceři!Manžel za to může, měl tady být!

DŮSLEDKY PRO ŽIVOTKonfl ikty s manželem(kou)

Potíže soustředit se v práci, hrozící propuštění Ztráta příjemných činností – nelze se na ně

soustředit ani si je prožítSociální izolace

TĚLESNÉ REAKCENapětí v těle, bušení

srdce, tuhnutí těla, pocit na zvracení, bolest hlavy,

mravenčení v prstech, studené ruce a nohy

EMOCEÚzkost a strach,

bezmoc, vztek


CHOVÁNÍ• Nadměrné pití alkoholu

• Nošení mobilu a slzného plynu u sebe• Vyhýbání se chození sám(a) a chození domů dříve

než manžel(ka) • Stálé sledování okolí • Vyhýbání se sexu • Vyhýbání se lidem, zábavě • Vyhýbání se filmům

a televizním novinám • Schovávání nožů a ostrých předmětů • Nadměrně teplé oblékání

• Naslouchání s nastraženýma ušima co se „šustne“


� VYSOKÁ ÚROVEŇ NAPĚTÍJak tělesné, tak psychické napětí narušuje schopnost efektivně řešit problémy . Vaše tělo je ve stavu tělesné připravenosti (vysoké úrovně vzrušení) a vaše mysl ve stavu pohotovosti – vnímá nebezpečí a pokouší se ho řešit (např . uvažováním „co když… ?“) . Napětí automaticky zaměřuje pozornost na záporné události, vyhledává je, vede ke zveličování, brání uvolnění a odstupu .

� STRATEGIE ZAMASKOVÁNÍ PROBLÉMUZnamená, že se člověk začne přetvařovat a chovat, jako by ve skutečnosti pro-blém ne existoval . Takto se může chovat jak k sobě, tak k druhým . Sobě říká, že to nic není, že vlastně problém není problémem, nic se nestane, snaží se silou vůle odvádět svoji pozornost od myšlenek na problém . Před druhými může říkat, že je všechno v nejlepším pořádku, nebo si stěžovat na jiné, vzdálené problémy .

Třicetiletá Pavla je v 6 . měsíci těhotenství . Před čtyřmi roky přišla o dítě, které čekala, v 6 měsících byla na ultrazvuku byla zjištěna porucha plo-du neslučitelná se životem . Plod jí byl gynekologickým zákrokem ode-jmut . Několik let z toho byla smutná, vzpomínala na své těhotenství, vracely se jí vzpomínky na okolnosti zážitku v nemocnici, byla hádavá, podrážděná, trápila se . Tyto potíže odezněly během jednoho roku . Nyní šťastně znovu otěhotněla . Oba s manželem se na miminko těší . Ovšem již od 3 . měsíce začala být Pavla nadměrně nervózní, hůře večer usíná, je přecitlivělá, podrážděná, neklidná . Občas ji napadají myšlenky, zda je dítě v pořádku . Snaží se je však od sebe odehnat, nechce nad ničím takovým přemýšlet . To se jí celkem daří, ale přesto je ve stresu . Před dvěma týdny byla na odběru plodové vody pro genetické vyšetření . Nyní čeká na výsledky . Náhle za dva dny po vyšetření zjistila, že se jí špatně dýchá . Vyděsilo ji to . Začala pozorovat celodenně svůj dech a má pocit, že se nedokáže pořádně nadechnout . V noci kvůli tomu nemůže vůbec spát, bušívá jí srdce . Je přesvědčena, že je to ze strachu o dosta-tek kyslíku . Stále je v noci nadměrně bdělá, aby pozorovala svůj dech . Svůj strach z výsledku genetického testu popírá . Dítě přece „musí být“ v pořádku .


DŮSLEDKY PRO ŽIVOTPosttraumatická stresová porucha ztěžuje adaptaci na prostředí, deformuje prožívání životních událostí, vede k četným vegetativním obtížím a výraznému psychickému napětí . Kazí radost ze života . Snižuje soustředění a pracovní výkon-nost, omezuje společenské fungování, narušuje účelné jednání, vede k silným zážitkům úzkosti a paniky, omezuje životní styl a seberealizaci, snižuje frustrační toleranci, obvykle znehodnocuje sexuální život . Výrazně zasahuje do společen-ského fungování, omezuje dovednosti, které umožňují získání příznivé odezvy od ostatních . U mnoha lidí zvyšuje sociální úzkost a vede k izolaci od druhých a uzavření se ve svém vlastním světě . Unavitelnost při práci i zábavě je zvýšená, koncentrace na duševní práci bývá snížená .

Růžena pracuje jako administrativní síla . Před čtyřmi měsíci zažila spolu s přítelem přepadení několika muži . Oba byli krutě zbiti, obráni o peníze a doklady, přitom přítel upadl do bezvědomí . Růžena dlouho nemohla sehnat pomoc . V posledních dvou měsících se Růženě vracejí vzpomínky na tuto příhodu, cítí se stále napjatá, předrážděná, leká se při sebemenším nezvyklém zvuku, v noci nemůže spát . V práci se hůře soustředí, dělá překlepy .


Růžena má velmi přísnou nadřízenou . Často Růženu i jiné podřízené napomíná, poukazuje na překlepy či jiné chyby, které dělají . V době od přepadení dělá Růžena daleko více chyb než předtím . Proto chodí nyní do práce se strachem, co jí vedoucí řekne . Snaží se pracovat co ne-jsoustředěněji, ale příliš jí to nejde . O co víc se snaží, o to víc chyb dělá . Začala mít strach do práce chodit . Již ráno od probuzení má obavy, jak to bude zase v práci nepříjemné: „Určitě si něco najde!“ „Je hnusná!“„-Já to dál nevydržím!“ Růženu často bolí žaludek, cítí napětí ve svalech, motá se jí hlava . Někdy ji napadá: „Co když jsem nemocná?!“ „Z čeho je mi tak špatně?“ Když se s přítelem chtěli milovat, cítila velké napětí z toho, že se jí přítel dotýkal . Mimoděk si připomínala údery, které do-stala od útočníků . Bylo jí jasné, že on za to nemůže, ale také ji napadalo, že ji měl ubránit . Pro velké napětí se nedokázala při milování uvolnit a její zájem o sexuální život postupně ochladl . Postupně se začala se-xuál nímu životu vyhýbat .

Růžena si neuvědomuje souvislost všech těchto důsledků s traumatickou událostí, kterou prodělala . Samotné tělesné příznaky stresu se už staly dalším zdrojem obav . Proto i o víkendu, kdy nemusí do práce, často napjatě sleduje svoje tělesné prožívání a zjišťuje, že příznaky se objevují . Už nedokáže vůbec odpo-čívat . Stále je napjatá, v pozoru, aby se nic špatného nestalo . Doma nervózně popochází po bytě, nedokáže zůstat na místě, stále se vrtí, škrábe, poposedává . Snadno se dostává do konfliktu s přítelem, vše ji vydráždí . Pak si to vyčítá, proto-že si uvědomuje, že vybuchuje pro maličkosti . Zklidní se, když se napije alkoholu nebo když se přejí . Alkohol popíjí už téměř každý večer . Příteli to začíná vadit .

Mnoho lidí trpících PTSD rozvine depresi . Deprese je prožívána jako intenzivní, dlouhodobě neměnný pocit smutku, ztráty radosti, výrazné snížení výkonnosti s depresivními a sebevražednými myšlenkami .

Dalším rizikem pro oběti PTSD je rozvoj závislosti na alkoholu nebo jiných dro-gách . Závislost u postižených vzniká velmi rychle . Alkohol používají často jako „samoléčbu“, která sice krátkodobě může ulevit v nepříjemných emocích, ale často naopak ve druhé fázi vyvolává velmi silné negativní emoce, které zvyšují riziko sebevražedného chování .

Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti 55

PŘETRVÁVAJÍCÍ ZMĚNA OSOBNOSTI PO KATASTROFICKÉ ZKUŠENOSTIPokud člověk zažije extrémní a opakovaný katastrofický stres, může dojít k trvalé změně osobnosti . Zážitky z koncentračního tábora, mučení, dlouhotrvající vysta-vení situacím ohrožujícím život jako např . být obětí terorismu (situace rukojmích, dlouhotrvající zajetí s velkou možností usmrcení) poznamenají na celý život . To-muto typu změny osobnosti může předcházet PTSD . Ale v některých případech může dojít k přetrvávající změně osobnosti i bez mezifáze zřejmé PTSD .

Přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti se projevuje ne-měnnými a maladaptivními rysy, které vedou ke zhoršení mezilidských vztahů a funkcí ve společnosti i v zaměstnání . Tato změna osobnosti musí trvat alespoň dva roky .

� OBJEVUJÍ SE RYSY POVAHY, KTERÉ SE DŘÍVE NEOBJEVOVALY:a) nepřátelský nebo nedůvěřivý postoj ke světub) sociální staženíc) pocity prázdnoty a beznadějed) chronicky pocit existence „na okraji“ – pocit trvalého ohroženíe) odcizení


NEUROBIOLOGIEPOSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHY

Zdá se, že na rozvoji a udržování PTSD se podílí celá řada neurobiolo-gických systémů . Zatím není jasné, zda tyto změny jsou výsledkem zážitku traumatu samotného, nebo zda jde jen o odkrytí biologic-kých abnormit u disponovaných lidí . PTSD můžeme chápat jako porušenou reaktivitu na stres způsobenou intenzivním traumatem .

Organismus se za normálních okolností nachází v rovnováze – srdeční tep je op-timální k zajištění dodávky krve orgánům, dechová frekvence stačí k jejich do-statečnému okysličení, organismus vytváří energetické zásoby a uvolňuje pouze tolik glukózy, kolik je třeba k pokrytí aktuálních nároků . Řada zevních vlivů, tzv . stresorů, může organismus z této rovnováhy vychýlit . Organismus vychýlený z vnitřní rovnováhy je pod stresem . Stresory mohou být fyzické (změny teploty, nedostatek živin, zranění, infekce), ale i psychické (problémy v zaměstnání, ro-dině, finanční těžkosti atd .), skutečné, ale i domnělé (katastrofické scénáře, pře-hrávání traumatické události, živé vzpomínky, flashbacky) . Organismus na stre-sory reaguje a snaží se dostat zpět do rovnovážného stavu – hovoříme o stresové reakci . Ta většinou následuje po stresoru, ale může mu i předcházet (anticipační úzkost, nervozita před zkouškou, strach z návštěvy zubaře, předstartovní horeč-ka), případně může docházet k aktivaci stresové reakce i bez stresoru (flashback a živá vzpomínka na traumatickou událost aktivovaná podnětem ze zevního prostředí, který by u jiného člověka nespustil stresovou reakci) . PTSD můžeme chápat jako dlouhodobě pozměněnou stresovou reakci na velmi silný stresor . U pacientů s PTSD v podstatě dochází k trvalému očekávání traumatické události a přemrštěné aktivaci stresové odpovědi na pro ostatní lidi nestresující podněty .

Stresová reakce je vývojově velmi starý mechanismus, který měl zvýšit šance jedince na přežití ve světě plném dravců a nástrah . Stresová reakce se vyvíje-la v době, kdy převažovaly fyzické stresory – hrozil nedostatek potravy, napa-dení šelmou, organismus byl vystaven mrazu nebo horku atd . Našim předkům


v podstatě stačily dva druhy reakcí na stresory . Pokud náš dávný předek kráčející po savaně uslyšel zapraskání větve, mohlo jít:• o šelmu, která ho mohla usmrtit a před kterou bylo třeba uprchnout • větvička mohla prasknout pod nohou neškodného živočicha, který by ale mohl být

zdrojem potravy. Bylo tedy vhodné na něj zaútočit a pokusit se ho ulovit Této reakci se také říká reakce „boj nebo útěk“ . K oběma popsaným činnostem

– útěku i útoku – je třeba organismus naladit podobným způsobem, o kterém si řekneme více v následujícím textu .

Je dobré si uvědomit, že stresová reakce je prospěšná a v minulosti (a do jisté míry i dnes) nezbytná pro přežití . Bez stresové reakce bychom nemohli ani vstát z postele, neboť náš organismus by nedokázal náležitě zvýšit krevní tlak, odkrvil by se nám mozek a upadli bychom do bezvědomí . Jistá míra stresu je pro organi-smus stimulující a vhodná .

� STRESOVÁ REAKCE NÁS CHRÁNÍ PŘED NEBEZPEČÍM, NEBOŤ:• nás přímo upozorňuje na nebezpečí či hrozbu• dostává tělo i mysl do pohotovosti – „poplachové reakce“• nás udržuje ve stavu pohotovosti, dokud nebezpečí nepomine


Při přípravě na útok nebo útěk je potřeba zvýšit okysličení krve (zrychlí a pro-hloubí se dech), zvýšit dodávku živin a kyslíku do tkání (zvýší se srdeční frekvence a krevní tlak), přesunout krev do svalů a mozku (krevní průtok okrajovými částmi těla a trávicím ústrojím se sníží), vypnout nepotřebné děje, které spotřebovávají energii (zpomalí se trávení, u dětí růst), zostřit vnímání (rozšíří se zorničky), při-pravit svaly na rychlý a intenzivní výkon (zvýší se svalové napětí) . K popsaným změnám dochází v organismu velmi rychle a je za ně zodpovědný tzv . sympatický nervový systém nebo též sympatikus a část nadledvin . Nervová vlákna sympati-ku vycházejí z míchy, kde jsou pod kontrolou mozku, a po přepojení končí v řadě orgánů (průdušky, srdce, oči, střeva, žaludek, krevní cévy) . V těchto cílových or-gánech aktivují výše popsané změny vyplavením aktivní látky, tzv . noradrenalinu . Nadledviny jsou vlastně žláza, jejíž aktivace vede mimo jiné k uvolnění adrena-linu a o něco méně také noradrenalinu . Adrenalin a noradrenalin uvolněný z na-dledvin přímo do krve působí mírně odlišně než noradrenalin uvolněný z nervo-vých zakončení sympatiku přímo do cílové tkáně .

� AKTIVACE SYMPATIKU A VYPLAVENÍ ADRENALINU A NORADRENALINU VEDE TEDY K:

• zúžení cév v kůži (aby tělo při zranění nekrvácelo)• zrychlení srdečního tepu• zrychlení dechu• zvýšení napětí kosterního svalstva a jeho zvýšené zásobení krví• snížení napětí hladkého svalstva trávicího traktu• rozšíření zornic• odkrvení prstů• husí kůži

(Pro větší přehled uvedeno v tabulce 6.)

Kromě uvolnění adrenalinu a noradrenalinu se z nadledvin při stresu uvolňují další důležité hormony, tzv . glukokortikoidy (konkrétně kortisol, hydrokortison) .

Schopnost včas vypnout stresovou odpověď je minimálně stejně důležitá jako schopnost ji včas a přiměřeně aktivovat . Právě glukokortikoidy uvolněné z nad-ledvin říkají mozku, že už není potřeba dále pokračovat ve stimulaci nadledvin


TABULKA 6 PŮSOBENÍ SYMPATICKÉHO NERVOVÉHO SYSTÉMU PŘI STRESOVÉ REAKCI

• puls se zrychluje a stoupá krevní tlak, protože je třeba napumpovat více krve do velkých svalů

• zrychluje a prohlubuje se dech k zajištění dostatku kyslíku

• cévy na periferii se zužují (blednutí a chlad)

• cévy ve velkých svalech se rozšiřují (tíha v končetinách)

• zvyšuje se napětí svalstva

• zvyšuje se sekrece potu k ochlazení těla

• rozšiřují se zorničky a zaostřují se na dálku

• krev se přemisťuje do důležitých oblastí pro boj nebo útěk (svaly) a omezuje se její přísun do oblastí v danou chvíli nepodstatných (trávicí systém – pocit žaludku jako na vodě)

• z nadledvinek je vylučován adrenalin

• vyšší hladiny cukru poskytují tělu zvýšený přísun energie

• stoupá celková aktivita

• varlata vystoupí nahoru k břišní dutině, kde jsou lépe chráněna


Přetrvávající změna osobnosti po katastrofi cké zkušenosti 61

a uvolňování dalších glukokortikoidů . Hovoříme o tzv . negativní zpětné vazbě, při které glukokortikoidy vypínají své další uvolňování . Stresová reakce pak může doznít . Pokud je zpětný signál nedostatečný nebo je k němu mozek méně citlivý, dochází k přetrvání stresové reakce, což je pro organismus vyčerpávající . Řada poruch (např . deprese) zřejmě vzniká jako následek porušené schopnosti vy-pnout stresovou osu organismu .

Další zpětnovazebný systém funguje na úrovni adrenalinu a noradrenalinu . Adrenalin a noradrenalin připravují organismus k intenzivní svalové aktivitě, k bojové pohotovosti . Tělesný pohyb vede k odbourání těchto působků . Bez tě-lesného pohybu adrenalin a noradrenalin dlouho přetrvávají v krevním oběhu a organismus zůstává v poplachu . Čím méně pohybu, tím méně energie akti-vované při stresové odpovědi (nadbytek cukru, cholesterolu, mastných kyselin v krvi) se spálí . Pokud svůj stres ještě zajídáme, může dojít k rozvoji obezity, může se rozvinout vysoký krevní tlak, při kouření a nedostatku pohybu riskujeme roz-voj ischemické choroby srdeční .

V současnosti nás spíše než fyzické stresory ohrožují stresory psychologické . Organismus na ně nicméně reaguje stejně jako na hrozbu fyzickou . Psychologic-ké stresory málokdy končí útěkem nebo útokem (vrhnout se na šéfa, když nás rozčílí, případně prchnout ze zkoušky není většinou příliš vhodné) . Při převaze psychologických stresorů tedy nedochází k odbourání nahromaděné energie a stresových hormonů bojem nebo útěkem (tedy pohybem) . Čím méně máme pohybu, tím méně metabolizujeme . Při časté aktivaci stresové reakce dochází k dlouhodobému přetěžování organismu . Reakce „boj nebo útěk“ je často spou-štěna našimi nadměrnými starostmi a obavami, kdy myslíme na nějakou nepří-jemnou situaci, nadměrně si všímáme nepříjemných tělesných pocitů . Vzhledem k tomu, že negativní myšlenky stále krouží v naší mysli, trvá často aktivace sym-patiku nepřiměřeně dlouhou dobu . Mobilizovaná, ale nespotřebovaná energie přetrvává jako vnitřní napětí . Cítíme se pak špatně a místo toho, abychom byli schopni situaci zvládnout lépe, ji obvykle zvládáme hůře .

Celý složitý mechanismus stresové odpovědi je řízen z mozku . Abychom do-kázali vhodně reagovat na stresory, musí být náš mozek schopen vnímat rozličné podněty z našeho okolí . Následně musí na základě předchozích zkušeností roz-hodnout, zda podnět představuje ohrožení nebo ne, a přiřadit mu nějaký emoč-ní náboj (příjemný, nepříjemný, ohrožující, nezajímavý) . Mozek také dokáže


vnímané podněty zpracovat rozumem (není vhodné se začít dvořit atraktivní slečně, pokud je poblíž její přítel, reprezentant v boxu; tygr, kterého vidíme na fil-movém plátně, pro nás nepředstavuje nebezpečí atd .) . Po emočním a rozumo-vém zpracování musí mozek na danou situaci zareagovat – daný podnět lépe prozkoumat, přestat si ho všímat, připravit se na útěk nebo útok .

K vykonávání jednotlivých výše popsaných procesů slouží různé části moz-ku . Ke vnímání okolního prostředí používáme smysly . Emoční význam vjemům přiřazuje tzv . limbický systém, k jehož částem patří hipokampus a amygdala . hiPokamPus je shluk nervových buněk ve spánkovém laloku, který slouží k ukládání zkušeností a vzpomínek . Díky němu si dokážeme zapamatovat nebezpečné situ-ace a příště se jim vyhnout . amygdala tyto zkušenosti a paměťové stopy srovnává s novými vjemy a přiřazuje jim emoční náboj . Amygdalu můžeme se značným zjednodušením považovat za centrum strachu .

Sídlem rozumu jsou korové oblasti, hlavně část mozku za čelem, tzv . prefron-tální laloky . Ty umožňují řídit naše chování na základě vnitřního plánu . Prefron-tální laloky „jsou“ rozumem a amygdala pak emocemi . To znamená, že tyto la-loky usměrňují naše emoce . Avšak při skutečném nebo i domnělém nebezpečí se může amygdala zpod této kontroly uvolnit . Její zvýšená aktivita ve zlomku sekundy převáží nad tlumivým působením prefrontálních laloků . Signály o ohro-


žení pak nejsou korigovány rozumem . U pacientů s PTSD, ale i u osob s jinými úzkostnými poruchami a depresí, byla zjištěna snížená aktivita prefrontálních oblastí .

Rozumové zpracování je oproti tomu pomalé a někdy nestačí na potlačení emoční odezvy . Ve vyhrocené emoční situaci vyhlásí amygdala tísňovou situaci a přebírá velení nad většinou mozku, včetně rozumového uvažování . V takových okamžicích může dojít k emočnímu přestřelení . Reagujeme dříve, než si vůbec uvědomujeme .

Živé vzpomínky plné hrůzy se snadno a intenzivně vtisknou do emočních ner-vových okruhů a vedou k předráždění amygdaly . Ta pak neustále aktivuje opětov-né vybavování vzpomínek na traumatickou událost . Sebemenší i zcela neškodný náznak připomínající traumatickou událost pak spustí intenzivní poplachovou reakci . Zejména lidská krutost se vryje do paměti velmi silně . Dívka, kterou ohro-žoval násilník ve výtahu, se pak celé týdny bála nejen výtahů, ale i uzavřených prostorů, kde neměla možnost v případě ohrožení rychle utéct . Žena přepade-ná za šera mužem v černém se leká při zahlédnutí kohokoliv v černém oděvu a za šera sama nevychází z domu . Vtištění hrůzné vzpomínky do paměti, její opakované přehrávání a následná přehnaná ostražitost mohou přetrvávat celý život . Při PTSD dochází k výrazně snadnější aktivaci poplachové reakce . Člověk pak reaguje i na běžné životní situace tak, jako by šlo o ohrožení života .

Náhlý hluk vede u válečných veteránů s PTSD k výraznější aktivaci sympatiku (projevuje se vyšším zvýšením krevního tlaku, srdečního pulsu, kožní vodivosti i hladin noradrenalinu) než u zdravých osob .

Dlouhodobý nebo příliš intenzivní stres však vede ke zhoršení paměti . Vojáci po bitvě mají často výrazné výpadky paměti . Jako by jejich mozek chtěl vymazat příliš traumatické zážitky . Vietnamští veteráni s PTSD dokáží detailně vylíčit své desítky let staré válečné zážitky, jména dalších členů jednotky atd . Naproti tomu si nejsou schopni zapamatovat, co měli k snídani, zapomínají přicházet na kont-roly a jeví i další známky porušené krátkodobé paměti .


LÉČBAPOSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHY

Léčba PTSD není jednoduchá . Síla afektů, které souvisejí s trauma-tem, bývá někdy tak velká, že má člověk potíže o nich vůbec mlu-vit . Je třeba být velmi diskrétní, taktní a jemný . Měli byste se cítit v terapii bezpeční . Ve výjimečných případech se může stát, že vzpo-mínky na trauma a emoční reakce mohou být tak silné, že mohou být těžké i pro terapeuta, sám jim odmítá věřit . Neznamená to však, že byste byli vy špatní nebo jste o svém traumatu neměli mluvit . To, že své vzpomínky postupně doplňujete a částečně měníte, není zpravidla známkou toho, že jsou falešné, ale že jste měli zpočátku na část vzpomínek amnézii (ztrátu paměti), nebo jste se možná sty-děli nebo báli uvést plnou pravdu . Váš terapeut je ten, který by vám měl pomoci zpracovat vaše trauma . Je důležité, abyste cítili empatii, viděli, že je autentický, lidsky vřelý a cítili jste jeho porozumění . Dost pravděpodobně vás bude povzbuzovat k líčení události a vlastních prožitků, k vyjádření emocí . To vše vám pomůže dříve či později zpracovat vaše trauma . V pozdějších sezeních pak společně bude-te pracovat na řešení problémových situací v životě, které mohou s traumatem souviset .

Léčba PTSD pomáhá obnovit přirozený pocit kontroly nad sebou a minimali-zovat silný vliv minulých zážitků na současné prožívání . V průběhu léčby budete procházet třemi stadii, která zohledňují vaše možnosti při cestě k uzdravování: • získávání pocitu bezpečí• vzpomínání na podrobnosti traumatické události a akceptace ztrát s ní spojených• obnovení normálního života

Sled těchto stadii odráží vaše přirozené potřeby i vaše aktuální možnosti .


První krok – PostuPné získávání Pocitu bezPečí. K tomu, abyste se mohli učit něčemu novému, je třeba, abyste cítili pocit bezpečí . Je důležité vědět, že součástí PTSD je úzkost, reminiscence vzpomínek, ale i emoční vyprázdnění či předrážděnost . Po-cit ohrožení je u lidí trpících touto poruchou větší než konkrétní strach z nebezpe-čí, která na ně venku číhají . Pocit nechráněnosti spočívá mnohdy v přesvědčení, že nemůžete nijak ovlivnit, co se děje s vaším tělem a city . Pokud se vám podaří získat důvěru v terapeuta, je možné začít postupně budovat pocit důvěry a bez-pečí ve světě . V tomto stadiu terapie je vhodné se také učit uvolňovat a relaxovat . Tím se učíte lépe zvládat svoji podrážděnost a nervozitu . Pouze ve stavu psychic-kého a fyzického uvolnění si mohou vaše emoční centra uvědomit, že život není neustálým ohrožením .

Hlavní fází léčby je vzPomínání na Podrobnosti traumatické události a akcePtace ztrát s ní sPojených . V bezpečném prostředí vás terapeut vyzve k tomu, abyste vyprávěli a postupně rekonstruovali celý příběh traumatické události . Postupně, jak člověk líčí další a další hrozivé detaily traumatu, se vzpomínky začínají transformovat, propojovat s klidem a bezpečím situace, ve které k rozpomínání dochází . Rozpo-mínání se střídá se „slepými místy“, která si nelze ihned vybavit . Ale váš terapeut vás povede k tomu, abyste vyprávěli trauma co nejživěji, jako film na filmovém plátně, a abyste si přitom vzpomněli na každou podrobnost, včetně svého vnitř-ního stavu, chování druhých osob, vlastních reakcí apod . Vaším úkolem je popsat nejen to, co jste přesně viděli, slyšeli nebo cítili, ale také své reakce na to všechno – svou hrůzu, odpor, nevolnost, bezmoc . Smyslem tohoto vyprávění je převést vaši vzpomínku do slov: to znamená zachytit i ty části vzpomínky, které se mož-ná oddělily a ve vědomém vybavování traumatu chybí . Převedením smyslových podrobností a pocitů do slov se zesílí kontrola nad těmito vzpomínkami . Také tím dojde k propojení hrůzných vzpomínek s bezpečím a klidem terapeutické-ho prostředí – postupně pak ztrácejí svůj silný emoční náboj . Nemějte obavy, pokud ve vás vyprávění vzbuzuje neovladatelný strach, terapeut zpravidla zpo-malí postup vyprávění tak, abyste své negativní emoce mohli unést . V této fázi terapie probíhá proces emočního učení převážně skrze znovuprožívání události a s ní spojených reakcí, avšak tentokrát v bezpečném prostředí, ve spolupráci s te-rapeutem, kterému důvěřujete . Postupně ve vás bude růst pocit, že vzpomínky na traumatickou událost mohou být prožívány v bezpečí a nemusí je vždy prová-zet nezvládnutelný strach .


Mnoho lidí v tomto stadiu potřebuje oplakat ztrátu, kterou jim trauma při-neslo – ať už jde o smrt blízkého člověka, ukončení vztahu, zklamání důvěry v lidi, ztrátu pozice, role, lítost nad tím, že někoho nedokázali zachránit, zkla-mali v situaci apod . Smutek, který přirozeně provází takové vyprávění a který pravděpodobně pocítíte, je projevem vašeho „odtrhávání se“ od traumatu . Pro-to je projevení negativních emocí velmi důležité ve vašem postupném odžití a zařazení traumatu do vzpomínek, již bez toho, aby se vám stále traumatická událost vracela v mysli . Namísto toho, abyste žili v zajetí onoho zlého okamžiku ve své minulosti, začnete se dívat dopředu, uvažovat o budování nového živo-ta . Je to doba, kdy se vzpomínky na trauma přestávají automaticky mimovolně vracet . Nyní již přestávají vyvolávat úzkost, bezmoc . Není třeba se vyhýbat si-tuacím, které trauma připomínají . Volní vzpomínka na trauma vás již nebude zahlcovat, přiřadí se mezi jiné vzpomínky z minulosti .

Konečné uzdravení z traumatu je spojeno s vybudováním nové existence se silnými, spolehlivými mezilidskými vztahy a s nalezením smyslu života i ve světě, kde se může stát takové bezpráví, jaké se vám stalo .

� PŘI PRÁCI S TRAUMATEM SE TERAPIE ZAMĚŘUJE NA:• navázání bezpečného terapeutického vztahu• edukaci o následcích traumatu• detailní popis traumatické události• vyjádření emocí za účelem zmírnění napětí• porozumění souvislostem a subjektivnímu významu události• akceptování, že trauma se stalo právě vám • odstranění zahlcující vzpomínky, sebevýčitky• rozloučení se s tím, co je ztraceno• znovuvytvoření pocitu bezpečí a kontroly (ať se v minulosti stalo cokoliv)• podporu v současné situaci, řešení problémů• učení se novým dovednostem, např . jak relaxovat, plánovat čas, asertivně jed-

nat, řešit problémy v životě

PODPORA BLÍZKÝCH – CO BY MĚLI VĚDĚT VAŠI BLÍZCÍV léčbě i předcházení PTSD je velmi důležitá podpora blízkými lidmi . Je potře-ba, abyste nechali dotyčnému prostor k plnému a hlubokému vyjádření žalu,


smutku, lítosti i hněvu nad tím, co se stalo . Potřebuje ochránit a zejména při-jmout (více tab . 7) . Potřebuje pomoci také s častými pocity viny a studu, které po události vznikly . Je potřeba ji poskytnout i tehdy, když dotyčný situaci nezvlá-dl stoprocentně . Příbuzní mohou pomoci také tím, že se přímo zapojí do léčby . Víme, že účast příbuzných výrazně zlepšuje dlouhodobý efekt léčby .

Příbuzní často udělají nechtěně chybu . Matky znásilněných dívek se vyděsí a místo přijetí dívku obviní např . z toho, že nosí krátké sukně nebo že šla večer sama . Tím, že blízký vyjádří vyděšení ze situace, potvrdí postiženému pocity viny a studu .

FARMAKOTERAPIE POSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHYZákladní léčbou je psychoterapie . Léky její efekt mohou výrazně podpořit . Po-třebné jsou při nespavosti, těžkém nebo dlouhodobém průběhu s předrážděnos-tí, depresi apod . O jejich podávání by měl rozhodnout psychiatr . Psychofarmaka bývají součásti komplexního léčebného plánu .

V ČEM MOHOU LÉKY POMOCI A V ČEM NIKOLIVMedikace je jedním ze způsobů jak obnovit pocit, že člověk není vydán napo-spas citovým poplachům, které ho zaplavují nevysvětlitelnou úzkostí, ruší jeho spánek nebo se objevují v děsivých snech . Farmakologové intenzivně hledají lék, který bude specificky zaměřen na vyrovnání posttraumatických změn ve funkci

Farmakoterapie posttraumatické stresové poruchy 69

amygdaly a s ní spojených neuronálních okruhů . Současná antidepresiva, která ovlivňují serotoninergní systém v mozku, jsou schopna do velké míry zklidnit po-plachovou reakci v amygdale a dalších částech limbického systému mozku (uží-vané léky jsou uvedeny v tab . 8) .

MÝTY A PŘEDSUDKY O LÉČBĚ PSYCHOFARMAKYUrčité negativní postoje vám mohou bránit v pravidelném užívání léků, přesto že vám je lékař doporučil a pokládá je pro vás za potřebné . Možná, že v užívání vám brání některá z laicky tradovaných pověr o psychofarmakách . Proto je přehledně uvádíme v tabulce 9 .

ANTIDEPRESIVAAntidepresiva pomáhají vytvořit rovnováhu na těch neuronech v mozku, kde je nedostatek působků, nebo jsou v nerovnováze . Chybějící působky – neuropře-našeče – přímo nedodávají, ale svým vlivem mohou zvýšit jejich nabídku tam, kde je potřeba . Proto jejich efekt není okamžitý, ale objeví se zpravidla po 3–6 týdnech podávání . Tomu může předcházet objevení se vedlejších účinků, které v době, kdy ještě lék nezačal působit, mohou poněkud odradit od pokračování v léčbě . Z dlouhodobého hlediska jsou však antidepresiva mnohem užitečnější než benzodiazepiny . Nevzniká na ně tolerance ani závislost . Pro dlouhodobou léčbu jsou tedy nejlepšími léky antidepresiva . Mezi ně patří zejména amitriPtylin, imiPramin, z novějších léků sertralin, citaloPram, escitaloPram, fluoxetin, Paroxetin, moclo-bemid nebo venlafaxin .

JAK DLOUHO JE POTŘEBNÉ ANTIDEPRESIVA UŽÍVATPokud se účinek antidepresiv neprojeví do 10 až 12 týdnů, nemá cenu dávky dále zvyšovat a doporučuje se s touto medikací přestat a lék vyměnit za jiný . Léčba PTSD je dlouhodobá, to znamená, že trvá měsíce . První známky zlepšení také většinou nepocítíte dříve než za 4–6 týdnů . Ústup obtíží je pomalý a probíhá dlouhou dobu . Délka užívání léků je téma, které je nutné prodiskutovat s léka-řem . Při pozitivním účinku léku je vhodné pokračovat v léčbě alespoň 9–12 mě-síců po odeznění příznaků . Předčasné vysazení antidepresiv je spojeno s rizikem zhoršení nebo návratu příznaků . Pro tento jejich preventivní účinek se doporu-čuje je užívat stanovenou dobu . Účinek antidepresiv pokračuje v průběhu celého


TABULKA 7 INFORMACE PRO RODINU A PŘÁTELE

• PTSD je onemocnění a nikoliv lenost nebo povahová úchylka! Ten, kdo jí trpí, si to nijak neza-vinil . Léčba ho může PTSD zbavit, ale potřebuje také Vaši pomoc, přijetí, ohledy a trpělivost . Víme, že i pro rodinu je velmi těžké, když některý z jejích členů takto onemocní . Často je hledán viník, proč se to nelepší, když událost je dávno pryč . Postižený je obviňován ze slabosti, po-vzbuzován, „aby se vzmužil“ a „zapomněl“ . To však není možné .

• Podpořte rozhodnutí nemocného navštívit psychiatra . Neodkládejte to . Čím dříve bude léčba zahájena, tím bude úspěšnější a kratší . Léčba „zanedbané“ úzkosti a PTSD obvykle trvá delší dobu . Někdy je potřebné doprovodit nemocného k lékaři, někdy nutné kontrolovat, zda si ne-zapomněl vzít léky .

• Nepodceňujte poznámky o sebevraždě: v případě, že se objeví, nenechávejte postiženého sa-motného a ihned to sdělte lékaři!

• Během celé léčby postiženého podporujte, aby vytrval . Dokud příznaky neustoupí, což může trvat několik týdnů i měsíců, potřebuje nemocný oporu . Podporujte ho v léčbě a užívání léků i poté, co příznaky nemoci úplně ustoupily . Je totiž třeba zabránit návratu poruchy .

• Nezlehčujte stav nemocného a neobviňujte ho . Říkat mu, že je líný nebo že se málo snaží, může velmi škodit . Neobviňujte úzkostné a depresivní ze „schválnosti“ a neříkejte jim, že jsou „bláz-ni“ apod . Není to pravda a zle byste jim ukřivdili . Navíc takové odsudky zhoršují příznaky . Je nutné se vyhnout kritizování, mentorování, napomínání, nucení k tomu, aby „se více snažili“, „projevili více vůle“, „nebyli tak pasivní“ apod . Silnější naléhání vysloveně škodí, protože vede k sebevýčitkám, kterých už je i tak přes míru . Vůle je postižena nemocí, sám postižený to nedo-káže překonat, i když by velmi chtěl . Za to, že prožívá napětí, se stydí a často kritizuje . Je tedy třeba mu pomoci, aby PTSD přijal jako nemoc, kterou je třeba léčit . Nikdy neznevažujte pocity nemocného, nepochybujte o tom, že prožívá to, co sděluje, nepřesvědčujte ho, že to tak není . Naopak snažte se mu pomoci dělat věci, na které nestačí .

• Člověk s příznaky PTSD potřebuje citovou podporu . Citová podpora znamená laskavost, trpělivost a porozumění . Postižený potřebuje cítit, že ho přijímáme, i když je nemocen . Poskytujte mu záze-mí, povzbuzujte ho v trpělivosti a snažte se o citlivé zacházení a bedlivé naslouchání . Pokud vše vidí jen katastrofi cky, je třeba poukázat na to, co je reálné . Důležité je posilovat naději na vyléčení, i když postižení tomu často nevěří . Naštěstí je to pravda – PTSD je dobře léčitelná porucha .

• Zkuste postiženého k činnostem nenutit, ale trpělivě zvát . Sami také zvažte, zda toho není na něj moc . Může mít příliš málo energie . Pozvete ho na procházku, krátký výlet, do kina nebo na jiné aktivity, o kterých víte, že je má rád . Neurážejte se, pokud vás odmítne, zkuste to znovu . Posilujte ho v účasti na těch aktivitách, které mu přinášely radost nebo alespoň úlevu . Mohou to být koníčky, sportovní aktivity, kulturní nebo církevní zážitky . Dbejte však na to, aby jich nebylo příliš . Takový člověk potřebuje společnost a doprovod, ale přehnaná péče někdy může zhoršovat úzkost, pocity viny a selhání . Pomoc musí být dávkována v rozumné míře .

• V PTSD nemohou pomoci léčitelé ani žádné alternativní praktiky . Zejména pokud jejich nositel požaduje ukončení řádné terapie nebo vysazení řádně ordinovaných léků . To může vést záhy k výraznému zhoršení stavu .



roku, není však už tak výrazný jako na začátku . Vysazování po doporučeném období užívání, což je zpravidla jeden rok, je postupné . Pokud se však příznaky objeví znovu, je na místě k lékům vrátit a v terapii pokračovat .

NEŽÁDOUCÍ VEDLEJŠÍ ÚČINKYVedlejší a nežádoucí účinky léků jsou takové, pro které lék není podáván a mohou způsobit subjektivní i objektivní obtíže pacientovi . V medicíně jsou naprostou výjimkou léky, které jsou bez nežádoucích účinků . Obdobím, kdy se nežádoucí vedlejší účinky objevují nejčastěji, je zahájení léčby nebo doba, kdy se zvyšuje dávka léku . Většina z nich rychle odeznívá, pokud neodezní spontánně a vadí, je možné je farmakologicky zvládnout přidáním přípravku, který je potlačuje . Další možností je snížit dávku léků (třeba i dočasně na přechodnou dobu), přesunout užívání na jinou část dne (například tlumivé na večer), změnit dávkovací schéma . Pokud i přesto obtíže přetrvávají, je namístě zvážit změnu léku .

Většina antidepresiv je velmi dobře snášena a jsou to léky bezpečné při užití v dlouhodobé léčbě . Antidepresiva ze skupiny tricyklických jsou velmi dobře účin-ná . Z nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytují tzv . anticholinergní účinky– su-cho v ústech, zácpa, někdy oslabení proudu moči (zvláště u mužů) či rozmazané vidění . Tyto nežádoucí účinky jsou velmi obtížně ovlivnitelné medikamentózně a jsou závislé na dávce . Doporučuje se úprava diety (dostatečný příjem tekutin, zvýšený příjem vlákniny) . Překvapivě většina lidí si přivykne či obtíže zmizí . Dále se může objevit pokles krevního tlaku, který se většinou projeví pocitem „toče-ní hlavy“, opět je důležitý dostatečný příjem tekutin . U některých pacientů se objevuje i pocit útlumu, kterého je často využíváno k navození spánku . Moder-nější antidepresiva (SSRI, RIMA a SNRI) mají obdobnou účinnost léčby, ale méně nežádoucích účinků . Většinou se objevují tzv . serotoninergní nežádoucí účinky (nevolnost, pocit na zvracení a průjem), které odeznívají během několika dnů, a jejich výskyt závisí také na rychlosti, s jakou je zvyšována jejich dávka .

Nepříjemným nežádoucím účinkem antidepresiv mohou být poruchy sexuál-ních funkcí (snížení nebo vymizení orgasmu, poruchy ztopoření či výronu seme-ne), které se mohou objevit u části léčených, zejména při vyšším dávkování . Ode-znívají s pokračující léčbou nebo se snížením dávky léků . Jinak je možná úspěšná korekce přidáním dalšího léku .


TABULKA 8 LÉKY ÚČINNÉ V LÉČBĚ PTSD

skuPina léků generický název

Počáteční dávka (mg)

teraPeutická dávka (mg)

nejdůležitější vedlejší účinky, které se mohou objevit

Tricyklická antidepre-siva

amitriptylin 25–50 75–200 sklony omdlívat při delším stání nebo při náhlém

postavení se z polohy vleže (zejména v noci), únava,

zácpa, sucho v ústech, rozmazané vidění, bušení

srdce, obtížné močení, přibírání na hmotnosti,

pocení, přecitlivělost na světlo

imipramin 25–50 100–250dosulepin 10–50 100–300clomipra-

min25–50 100–250

SSRI paroxetin 10 20–50 pocity na zvracení, únava, sexuální problémy, pocity

nervozity, nespavost, bolest hlavy

citalopram 20 20–60fl uoxetin 10 20–80

escita-lopram

10 10–20

fl uvoxamin 5 100–250sertralin 50 50–200

RIMA moclobe-mid

150 600–900 pocity na zvracení, průjem nebo naopak zácpa,

nespavost, sucho v ústechSNRI venlafaxin 75 75–375 pocity na zvracení,

nechutenství, nespavost nebo ospalost, únava, bolest hlavy, zvýšení

krevního tlaku



TABULKA 9 LAICKÉ POVĚRY O ANTIDEPRESIVECH

• Pokud budu užívat tyto léky, nebudu to opravdu já - budu jednat a vypa-dat nepřirozeně . Tato pověra je zavádějící . To, co vás mění, je vaše nemoc, PTSD, nikoliv léky . Ty zmírňují příznaky a vedou k tomu, že člověk je více sám sebou a chová se přirozeněji, než když je v depresi .

• Tyto léky jsou zdraví škodlivé, a proto nebezpečné . Léky, které vám předepsal lékař, jsou mnohem méně škodlivé než porucha samotná . Pokud užíváte léky podle předpisu lékaře, zdraví neškodí . Dávky, které jsou předepisovány, jsou hluboce pod hladinou možného toxického vlivu na organismus . Vedlejší účin-ky, které se někdy dostaví, zdraví nepoškozují a při dobré spolupráci s lékařem jsou minimální nebo žádné .

• Pokud budu brát tyto léky, stanu se na nich závislý (á) . Bude ze mě toxiko-man . Žádné z antidepresiv k lékové závislosti nevede . K té mohou vést jiné léky, zejména léky uklidňující, anxiolytika (benzodiazepiny, jako je Neurol či Diazepam), hypnotika (jako Stilnox, Hypnogen apod .), nebo léky proti bolesti (analgetika), které si řada lidí s PTSD nechává předepisovat .

• Vedlejší účinky budou nesnesitelné . Vedlejší účinky se někdy objevují, nic-méně jsou přechodné a snadno snesitelné . Ve většině případů se objevují jen na počátku užívání . Organismus potřebuje určitou dobu, aby se adaptoval na nový lék . Později, po dosažení rovnováhy, mají vedlejší účinky mají tenden-ci ustoupit a neobtěžovat .

• Pokud se dostanu do velkého napětí a ztratím kontrolu, mohu použít tyto léky ke spáchání sebevraždy . Při předávkování jsou opravdu některá antidepresiva nebezpečná, netýká se to však mnoha moderních preparátů, které s největ-ší pravděpodobností užíváte nebo budete užívat i vy . Před sebevraždou vás nejlépe ochrání řádná léčba . Pokud se cítíte v nebezpečí, obraťte se na svého psychiatra a navštěvujte jej častěji .

• Nechci brát žádná psychofarmaka, protože bych měl(a) pocit, že jsem blázen . Naopak, poněkud „bláznivé“ je odmítat je, vede to ke zhoršení stávajících pro-blémů, nebo objevení se nových, zejména deprese .

(pokračování tabulky na následující straně)



TABULKA 9 LAICKÉ POVĚRY O ANTIDEPRESIVECH (pokračování tabulky z předchozí strany)

• Jiní lidé se na mě budou dívat svrchu, když budu užívat psychofarmaka, uvidí, že jsem k ničemu . Ti, kteří to s vámi myslí dobře, vám budou přát, abyste se dostali z potíží . Mnoho lidí, kromě nejbližších, pravděpodobně nebude vědět, že berete léky, pokud jim to sami neřeknete . A to je zbytečné . Pro příbuzné může být rozhodující to, že si promluví s vaším lékařem . Nevěřte příliš různým léčitelům a rádcům, kteří vás budou přesvědčovat, že braní léků je škodlivé . Většinou nevědí o PTSD vůbec nic . Je zahanbující muset brát tablety – měl(a) bych být schopen(a) dostat se z této nemoci vlastní vůlí . Tato pověra může být velmi nebezpečná . PTSD je porucha, kterou jenom vůlí překonat nelze . Vlastní neúspěšná snaha překonat příznaky silou vůle vede k nárůstu pocitů viny a dalšímu zhoršení stavu . PTSD lze postupně odstranit pomocí léčby: psy-choterapií, farmaky nebo nejlépe kombinací . To trvá relativně dlouho . Zde je nejvíce potřebná trpělivost .

• Léky mi zhorší paměť . Opak je pravdou . Zhoršené soustředění a pocit narušené paměti patří k typickým příznakům PTSD . Léky, které zlepší PTSD, pomohou zlepšit soustředěnost a odstraní pocity narušené paměti .

• Po lécích přiberu na váze . Někteří lidé během odeznívání PTSD opravdu přibý-vají na váze, vliv léků je však v tomto ohledu zanedbatelný . Po době nadměr-ného výdeje energie napětím a často po nechutenství jim začíná více chutnat . Psychická nepohoda a nevyrovnanost mohou vést k tomu, že se člověk přejídá . Je potřebné příjem potravy rozumně regulovat a začít cvičit .

• Když se napiji alkoholu, tak se mi uleví víc než po lécích . Některým lidem se doopravdy po požití alkoholu na chvíli uleví . Následující dny se však příznaky zpravidla ještě víc zhorší, protože alkohol vede k rychlým ztrátám těch neuro-hormonů, kterých je u lidí s PTSD nedostatek . U osob, které alkohol pijí často nebo propadli návyku, se mohou objevit záchvaty vzteku, těžké deprese, po-stupná degradace osobnosti .

• Po lécích budu stále ospalý(á) . Při užívání některých klasických antidepresiv (např . Amitriptylinu) nebo po užití anxiolytik (Diazepam, Xanax) je zpočátku člověk unavený a ospalý . Podobně při podávání antipsychotik . Tento tlumivý účinek však velmi rychle odeznívá . Většina moderních antidepresiv, která jsou nejvíce indikována k léčbě PTSD, však k ospalosti nevede .


Další problémy spojené s posttraumatickou stresovou poruchou 75

DALŠÍ PROBLÉMY SPOJENÉ S POSTTRAUMATICKOU STRESOVOU PORUCHOU

RIZIKO SEBEVRAŽDY Pokud se u Vás objeví myšlenky na ukončení života, je to důvod okamžitě se svěřit svému psychiatrovi, kontaktovat linku důvěry, či to říci jiné osobě, které důvě-řujete a která vám může zprostředkovat odbornou pomoc . PTSD zvyšuje riziko impulzivního jednání, tj . podlehnutí a realizaci okamžitého nápadu . Adekvátní léčba riziko snižuje, avšak nevylučuje . Psychiatr je připraven vám pomoci, musí ale o vašem trápení vědět .

DROGY A ALKOHOL Droga je látka, kterou člověk užívá, aby změnil své prožívání . To samé platí i o al-koholu . Lidé trpící PTSD častěji užívají alkohol, někdy také drogy, aby se zbavili napětí . Droga i alkohol však sebou přinášejí vážné nebezpečí:• mohou zhoršovat probíhající psychické obtíže a zkreslovat jejich příznaky• mohou vytvářet zcela nečekané reakce v kombinaci s léky• mohou reaktivovat psychické obtíže, které nejsou přítomny, tj. ty, které byly odléčeny • alkohol sám o sobě zvyšuje agresivitu a může způsobit výskyt depresivních obtíží


Je na místě se alkoholu a drogám vyhnout . V bezpříznakovém období je ne-zbytně nutné konzultovat eventuální možnost požití malého množství alkoholu se svým psychiatrem, který zná do detailu vaší léčbu .

SEBEDESTRUKTIVNÍ VZORCEZneužívání alkoholu, léků nebo drog jsou častými problémy lidí s PTSD . Je mnoho různých důvodů, proč sklouznout do těchto sebedestruktivních vzorců . Některé z nich jsou popsány níže . Silné napětí často vede k pití alkoholu nebo užívání anxiolytik . Někdy jsou pití/anxiolytika/drogy důsledkem starého syndromu „ne-můžu to vydržet, život je příliš ošklivý .“ Pití umožní ulehčit bolesti života . Ale samozřejmě, jakmile si zvyknete, že se váš život točí kolem alkoholu, drog nebo anxiolytik, je pravděpodobné, že život zůstane strašný a bude se dále zhoršovat . Abyste mohli zjistit svůj týdenní příjem alkoholu, je nejlépe počítat jej v jednot-kách, které vypijete .

� JEDNA JEDNOTKA ALKOHOLU = půllitr piva = panák destilátu = sklenice vína = malá sklenička sherry = malá sklenička vermutu nebo aperitivu

Doma si obvykle naléváme velkoryseji, než je zvykem v restauraci . Takže se pečlivě podívejte, kolik alkoholu máte ve své skleničce . Můžete zjistit, že máte ve skleničce ekvivalent 2, 3 nebo dokonce 4 jednotek . Celý týden si zapisujte si svůj denní příjem alkoholu do svého deníku .

JAKÉ JSOU BEZPEČNÉ HRANICEMožná jste četli, že pro ženy příjem alkoholu do 14 jednotek za týden rozložený v průběhu týdne nezpůsobuje dlouhodobé zdravotní problémy (pro muže do 21 jednotek) . Ovšem z důvodů popsaných výše si nemůžeme být jisti, jaká hranice je bezpečná pro lidi trpící PTSD . Pokud pijete nárazově, řekněme 2× týdně a opijete se, zvyšujete tím riziko, i když netrpíte PTSD . Pokud pijete více než 22 jednotek za týden (pro muže více než 36) poškození vašeho zdraví je pravděpodobné .

Další problémy spojené s posttraumatickou stresovou poruchou 77

Vaše játra a žaludek tím mohou trpět . Špatně se soustředíte a všechny osobní, společenské i pracovní problémy se mohou hromadit . Finanční a právní problé-my, problémy v práci a doma, i sexuální obtíže .

� ZODPOVĚZTE NÁSLEDUJÍCÍ OTÁZKY CO NEJPOCTIVĚJI:• Pijete často nadmíru, často si myslíte, že byste to měli omezit?• Způsobuje vám alkohol problémy, máte z toho pocity viny?• Mluvil někdy s vámi někdo o vašem pití, nebo vás kvůli tomu kritizoval?• Měli jste už někdy ráno skleničku alkoholu na uklidnění nervů nebo abyste se

zbavili kocoviny?

� POKUD JSTE ODPOVĚDĚLI NA JEDNU NEBO NĚKOLIK Z TĚCHTO OTÁZEK ANO, POKRAČUJTE:

• Stává se vám často, že když začnete pít, skončíte tak, že vypijete víc, než jste plánovali?

• Často zkoušíte snížit spotřebu nebo přestat pít alkohol?• Strávíte pitím alkoholu hodně času? Často jste v náladě nebo máte kocovinu?• Pil(a) jste už někdy při nějaké činnosti, kde je nebezpečné vůbec se napít

(např . při řízení)?• Pijete tak často, že začnete pít místo toho, abyste začali pracovat nebo

věnovali čas svým koníčkům nebo rodině a přátelům?• Způsobuje vám vaše pití problémy s druhými lidmi?• Způsobuje vám pití závažné psychické nebo tělesné problémy?• Zjistili jste, že potřebujete vypít mnohem víc než dřív, abyste se dostali

do nálady?• Stalo se vám někdy, že když jste snížili spotřebu alkoholu, začali jste se třást?

Pokud jste odpověděli na víc než tři otázky jasným ANO, můžete se brzy stát závislými na alkoholu . Dokud pijete alkohol, bude extrémně obtížné něco udělat s vaší poruchou příjmu potravy . Mohli byste se obrátit na protialkoholní poradnu nebo společnost Anonymních alkoholiků .

Jak přestat nebo alespoň snížit spotřebu alkoholu? Naše rada je, že byste měli snížit spotřebu alkoholu, nebo se mu vůbec vyhnout . To je něco, co je nyní velmi dobře společensky akceptováno, a stejné změny vidíme v pohledu na kouření . Úplně jinak jsme se dívali na kouření před 10–20 lety .


Způsob, jak snížit spotřebu alkoholu:• Pijte malé doušky. Zvedejte skleničku méně často a pijte menší doušky. Počítejte, kolik

doušků potřebujete na vypití sklenice a příště zkuste zvýšit počet doušků. Při další sklenici se vždy snažte zvýšit počet doušků.

• zaměstnejte svou Pozornost. Dělejte něco jiného příjemného, co vám při pití pomůže odvést pozornost od skleničky. Například poslouchejte hudbu, hrajte karty, povídejte si atd.

• změňte druh alkoholu. Změna typu alkoholu může pomoci zrušit staré návyky a snížit vypité množství.

• Pijte kvůli chuti. Pijte pomaleji a koncentrujte se na chuť.• naPodobujte toho, kdo Pije málo. Najděte si někoho, kdo pije pomalu a málo, a staňte se

jeho nebo jejím stínem. Nezvedněte sklenici, dokud ji nezvedne on/ona.• Položte sklenici na stůl mezi jednotlivými doušky. Pokud držíte sklenici v ruce, budete

pít častěji. Zaměstnejte své ruce jinak než zvedáním skleničky k ústům.• řeďte alkohol nealkoholickými nápoji.• snižujte množství alkoholu v rundách. Buď si kupujte nápoje pro sebe, nebo kupte jed‑

nu rundu a potom pijte sólo, nebo když kupujete druhým rundu, vynechejte sebe. Čas od času objednejte nealkoholické nápoje.

• některé dny si od alkoholu odPočiňte. Abstinujte alespoň jeden den v týdnu, raději 2, 3 nebo dokonce 4 dny v týdnu. Vyzkoušejte jiné formy zábavy nebo uvolnění.

• začněte Později. Začněte pít později než obvykle – například jděte do restaurace poz‑ději.

• naučte se odmítat Pití. Nacvičte si způsoby jak odmítnout alkohol, např.: „Ne, děkuji, snažím se teď pít míň“ nebo: „Dnes ne, mám slabý žaludek.“

SVÁDĚNÍ JINÝMI DROGAMILidé trpící PTSD jsou náchylní i k ostatním drogám . Nejsou to jenom drogy, které můžete koupit na ulici nebo v lékárně, ale patří sem i kouření nebo káva . Často zapomínáme, jak „silnou“ drogou je kofein . Může vést k úzkosti, panice a třesu . Narušuje spánek i myšlení . Může být obtížné dát své myšlenky dohromady . Mů-žete začít podezřívat druhé . Můžete si vyplnit stejný dotazník a zkusit zodpově-dět na stejné otázky, jen nahraďte slovo alkohol svojí vlastní „drogou“ . A opět, když odpovíte na více než tři otázky ANO, začínáte být pravděpodobně závislí na své droze .

Psychoterapie posttraumatické stresové poruchy 79

PSYCHOTERAPIE POSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHYNejdůležitějším prostředkem léčby je psychoterapie . Ta umožňuje v bezpečném a tolerantním prostředí konfrontovat se plně s tím, co se stalo . oPakovanou konfron-tací s traumatickou událostí se postižený postupně učí přijmout trauma jako součást své minulosti a trauma ho přestává ovlivňovat v současném životě . Vzpomínky na trauma přestanou vyvolávat úzkost a jiné nepříjemné pocity . Většina lidí má většinou strach cíleně se zahloubat do vzpomínek na tak nepříjemné události . Nejraději by je zapomněli, udělali tlustou čáru za minulostí . Někdy se jim dokon-ce podaří část traumatické zkušenosti zapomenout, nicméně některé aspekty se objevují v děsivých snech a záblescích vzpomínek a jsou zdrojem úzkosti, napětí a nejistoty, které si postižený není schopen vysvětlit . Proto je potřeba vynořit ze vzpomínek co nejkompletnější příběh, včetně toho, co předcházelo, vlastní reakce i reakce okolí, a toho, co se stalo bezprostředně po události, jak reagovali jiní lidé .

Dalším krokem psychoterapie je zmírnění Pocitu viny, trapnosti a studu . Ty pro-vázejí většinu lidí postižených PTSD nezávisle na tom, zda jsou odůvodněné či nikoliv . Je třeba, aby se postižený mohl přijmout i s tím, že nezvládl všechno dokonale . Pomoci může kterýkoliv druh psychoterapie, podpůrná psychoterapie, psychoanalýza, skupinová psychoterapie nebo kognitivně-behaviorální terapie, pokud pomůže postiženému mluvit o traumatu a zbavit se pocitů viny a studu .

PSYCHOANALÝZACílem psychoanalytické psychoterapie je vyřešení vědomých a nevědomých kon-fliktů, které byly PTSD vytvořeny . Navíc individuální práce s postiženým posiluje postupně jeho sebevědomí a sebekontrolu . Pomáhá mu uvědomit si svoji hodno-tu, hrdost a obnovit pocit bezpečí .

SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIESkupinová psychoterapie umožňuje sdílet traumatickou událost s lidmi ve sku-pině . Pokud je skupina vytvořená z lidí postižených PTSD, mívají pro sebe velké pochopení, nestydí se před sebou, a tak si pomáhají ulevit v pocitech viny . Proto-že traumatická událost často narušuje schopnost prožívat vřelé vztahy, důvěřovat druhým a vůbec se přiblížit ke druhému člověku, postižený se to postupně učí v důvěrné atmosféře psychoterapeutické skupiny . Skupiny z pacientů postiže-ných PTSD sdílejí společné prožitky a chrání účastníky před pocity výjimečnosti,


izolace a vyděděnosti . Podpora skupiny pomáhá ke změně individuálního význa-mu traumatické události a nabízí mnohočetné pohledy na problémy v životě . Problémem může někdy být nadměrné libování si členů skupiny v rolích „obětí“ a paradoxně posilování v pocitu odlišnosti od okolního světa a sekundárních zis-ků z poruchy . To však záleží na způsobu práce terapeuta .

RODINNÁ NEBO MANŽELSKÁ TERAPIERodinná nebo manželská terapie je často potřebná jako doplněk individuální psychoterapie . Rodinná terapie je léčbou volby v případě postiženého dítěte . Manželská či partnerská terapie je vhodná zejména, pokud jde o řešení partner-ských či sexuálních problémů, které velmi často v důsledku PTSD vznikají .

KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIEVelmi důležitým přístupem pro léčbu postižení PTSD je kognitivně-behaviorální terapie . Je to forma léčby zaměřená na úpravu bolestných a vnucujících se vzorců chování a myšlení . Základní postupy v kognitivně-behaviorální terapii jsou:• vystavení se (expozice) traumatickým vzpomínkám• hledání nového adaptivnějšího pohledu na události i sebe sama• nácvik relaxace

EXPOZICE TRAUMATICKÝM VZPOMÍNKÁM � PŘÍMÁ TERAPEUTICKÁ EXPOZICE V ROZHOVORU

Nejdůležitější expozicí je opakované protrahované vystavení se vzpomínkám na trauma, kterého se lidé trpící PTSD velmi obávají . Nejjednodušším způsobem je popisovat traumatickou událost s postupným upřesňováním podrobností, kte-ré budí největší tíseň nebo vegetativní příznaky .

EXPOZICE VZPOMÍNKÁM U 23LETÉ ZDEŇKYSeznámili jsme se na diskotéce. Byl vysoký, hezký, černý. Pěkně tančil. Doprovodil mě pak domů. Ve středu mi zavolal a domluvili jsme si rande. Přinesl kytku a byl milý. Neobtěžoval mě. Byli jsme na večeři. Doprovodil mě domů. Líbali jsme se. Vůbec na mě nespěchal. Protože jsem se těsně předtím rozešla se svým klukem, byla jsem šťastná. Celý týden mi pak telefonoval a v pátek zavolal, abych večer za ním přijela k nim.


Vystoupila jsem z tramvaje, zašla za roh a tam jsem ho uviděla s partou kama-rádů. Stáli kolem auta. Představil mě jako svoji holku. Šli jsme si všichni sednout do altánku v parku. Měl divný hlas, podrážděný. Každou chvíli někam odbíhal. Za-čali jsme si povídat. Chtěl, abych si mu sedla na kolena. Začal mě líbat. Pak najed-nou odešel a nechal mě tam s nimi. Jeden z nich mi řekl, že se mám svlíknout. My-slela jsem, že si dělá legraci. Řekla jsem, že to řeknu Pavlovi. Pak mi ten druhý začal osahávat prsa. Nevěděla jsem co dělat. Naštvala jsem se, vytrhla. Utekla jsem. Celá zmatená jsem hledala zastávku tramvaje. Brečela jsem. Nechápala jsem, co to bylo. Cítila jsem tíseň na hrudi, zmatek a smutek. Pořád jsem se v duchu ptala, proč to udělali. Pavel mě doběhl, když jsem šla kolem parku před zastávkou tramvaje. Začal se mi za ně omlouvat. Řekla jsem, že jdu domů. Brečela jsem. Najednou mě popadl za ruku a zatáhl do parku. Zařval na mě, že jsem svině a povalil mě na zem. Pěstí mě praštil do břicha. Bolest mě ochromila. Řekl, ať se ihned svléknu. Brečela jsem, ale jednala jsem jako robot. Nic jsem necítila. Vůbec mě nenapadlo křičet. Bylo to jako ve zlém snu. Stáhl mi kalhoty a zařval, ať roztáhnu nohy. Hrozně to bolelo. Pak mi to strčil do zadku. Chtělo se mi zvracet. Zařval: „Teď mi ho vykuř, ty děvko.“ Nechtěla jsem. Kopl mě do břicha. Poslechla jsem. Bylo to hnusné. Nikdy jsem nic takového nedělala. Pak si natáhl kalhoty a odešel. Nechal mě tam ležet. Ležela jsem jako mrtvá. Nemohla jsem vstát ani křičet. Kolem parku chodili chodci.


Nikdo si mě v přítmí nevšiml. Po chvílí jsem si bezmyšlenkovitě natáhla kalhoty. Cítila jsem v sobě prázdno, mrtvo. Jako v tranzu jsem šla na tramvaj. Přišla jsem domů, vlezla do vany a začala se strašně umývat.

Několik dnů jsem nevěděla co s tím dělat. Matka si všimla, že jsem divná a za-čala se vyptávat, co se mnou je. Řekla jsem jí to. Křičela na mě, že jsem děvka. Proč jsem tam lezla. Že si za to můžu sama. Pak šla se mnou na policii. Tam se mě opět vyptávali na všechny nechutné podrobnosti. Cítila jsem, jak mnou pohrdají.

Další půlrok jsem žila jako v jiném světě. Jako by všechno bylo ve filmu. Chodila jsem do školy, ale lidem jsem se vyhýbala. Přestala jsem s nimi mluvit. Na to, co se stalo, jsem zdánlivě zapomněla. Asi za půl roku jsem měla děsivý sen. Probudila jsem se se silnou bolestí břicha, jako by mě do něj někdo praštil. Od té doby se mi děsivé sny opakují. Dvakrát se mi objevil ve snu Pavel a mlátil mě. Od té doby často propadám pocitům bezmoci. Život pro mě ztratil smysl. Spolykala jsem léky. Za-chránili mě. Cítím se však ocejchovaná. Jako prašivá ovce. Jako kurva. Mám hrůzu ze všech mužů. Od té doby jsme si nikoho nenašla. Už jsou to čtyři roky.

Expozice se zpravidla opakuje mnohokrát . Mluvení o traumatické události vy-volává silnou úzkost a vegetativní příznaky . Jako by se traumatická událost proží-vala znovu a naplno . Zpočátku postižený ze studu řadu věcí zatají . Na řadu věcí si však ani nevzpomene . Postupně dochází k rozpomínání a traumatická událost se v paměti kompletuje . Trauma postupně ztrácí svůj silný emoční náboj a zůstává jen nepříjemnou vzpomínkou . Přestává zasahovat do každodenního života .

Při tak citlivé záležitosti, jako je znásilnění, je obvykle jednodušší expozice s ženskou terapeutkou . Postižená se s ní cítí bezpečněji a je pro ni obvykle snad-nější situaci popsat . Nicméně při citlivém přístupu je velmi dobře možné absol-vovat expozice i s mužským terapeutem .

� PÍSEMNÁ EXPOZICEPísemná expozice je typickým domácím úkolem v kognitivně-behaviorální te-rapii . Zadáním je popsat co nejvíce detailů traumatické události, svoje myšlenky a emoce během ní . Zpravidla je první popis velmi stručný, další jsou stále plnější . Zpočátku je potřebné popsat zejména zevní aspekty – kde, kdy a jak se událost stala, její průběh a co se stalo potom . Postupně v podrobnostech je potřebné


pak popsat myšlenky, emoce, tělesné reakce a chování, které se objevily . Důležité je napsat pokud možno i to, za co se člověk sám obviňuje nebo za co se stydí . Bez popisu nejniternějších reakcí zpravidla nemůže dojít k uvolnění traumatu . Součástí úkolu je pak text přečíst před důvěryhodnou osobou, zpravidla před te-rapeutem . K silnému citovému odreagování (abreakci) dochází jak během psaní úkolu, tak ještě více při čtení . Při opakovaném popisu události a opakovaném předčítání dochází postupně k uvolnění nepříjemných emocí, událost se dostává do stále více neutrálních vzpomínek, které už nevedou k výbuchu silných emo-cí . Při každém popisu si zpravidla člověk vzpomíná na další a další podrobnosti, i ty, které měl vytěsněny z paměti, protože byly velmi nepříjemné . Je to podobné jako při přímé expozici v rozhovoru . Vzpomínka na traumatickou událost se po-stupně kompletuje, a to jak v myšlenkách, tak v obrazech . Hlavně se však kom-pletuje rozpomínání na pocity a emoce a dochází k jejich odreagování . vzPomínka na traumatickou událost však nikdy úPlně neutrální nebude. Důležité však je, aby nejprudší emoce byly odreagovány a nemusely se stále znovu a znovu vracet . V průměru je k tomu zapotřebí 8–20 popisů délky cca 4–8 stránek .

� EXPOZICE VE FANTAZII (IMAGINACI)Účinnější je popis traumatické události před důvěryhodnou osobou (zpravidla terapeutem) tehdy, když postižený zavře oči a celou situaci si vizuálně představí . Popis pak běží v přítomném čase . Opakovaný návrat k částem traumatické situa-ce, které jsou silně emočně nabité, vede postupně k odreagování negativních emocí a tělesných příznaků, které jsou s nimi spojeny . Tím dojde k fenoménu, který se nazývá habituace – tj . postižený situaci popisuje, ale nedochází již k ob-jevení se emoční bouře . Je to podobné, jako bychom se postupně otužili ve stu-dené vodě .

� EXPOZICE FILMU S PODOBNÝM TÉMATEMŘada lidí prožívá velmi silnou abreakci při pohledu na film s podobnou témati-kou . Běžně mají postižení lidé tendenci se takovým filmům vyhýbat nebo od scé-ny utéci . Opakované promítání scény v bezpečném prostředí s lidmi, kterým člo-věk věří, postupně vede k habituaci (otužení se) a snížení přecitlivělosti .


� EXPOZICE SITUACÍM, KTERÝCH SE POSTIŽENÝ OBÁVÁVětšina lidí s PTSD se vyhýbá místům nebo situacím, které souvisely s trauma-tem nebo ho připomínají . Například oběť znásilnění se obává chodit večer ven nebo oběť autohavárie nemůže řídit auto . Vzhledem k tomu, že vyhýbavé cho-vání narušuje plnohodnotný život a pomáhá k udržování PTSD, je potřeba, aby se postižený postupně těmto situacím vystavil a vyhýbavé chování překonal .

ZPOCHYBŇOVÁNÍ NEGATIVNÍCH MYŠLENEKExpozice sama o sobě zpravidla pomůže nejvíce, je-li možná v krátké době po traumatické události . S delším časovým odkladem dochází u většiny lidí ke změně postoje k sobě, okolnostem života i k budoucnosti . Postižený snižuje vlastní lidskou hodnotu, od života očekává jen kontinuální ohrožení a často po-strádá smysl života do budoucnosti . Tento proces se odehrává zejména v myšlen-kách, které se automaticky dostavují .

V této části textu se budete učit, jak stresující automatické myšlenky zPochybnit a pak nahradit myšlenkami, které vám mohou více pomoci . Mnoho lidí se obává, že to nejde, protože jsou přesvědčeni, že to, co je automaticky napadá, přichá-zí spontánně, a tudíž to nejde kontrolovat . Člověk však nemusí být ve službách svého zlozvyku katastroficky myslet, ale může se naučit myslet realističtěji . To vůbec ne-brání spontaneitě, naopak uvolní spontaneitu tím, že místo strašení se vytvoří dostatečný prostor pro tvořivost a fantazii . Větším problémem je, že jde o letitý zlozvyk . Na přeučení se zlozvyku potřebujeme vždy více času než na naučení se návyku novému . Proto náhrada starých negativních myšlenek novými konstruk-tivními bude potřebovat pravidelné cvičení a dost opakování, aby se vytvořil nový návyk .

Nejdříve se vrátíme k tomu, co už víte . Podívejme se na to, jak lze různými způsoby hodnotit stejnou situaci . Hodnocení, které situaci katastrofizuje, vede k vystupňování napětí a stresu (tab . 10), klidné konstatování vede spíše k uvol-nění, nebo alespoň napětí nestupňuje (tab . 11) .

Z příkladu je vidět, jak po stejné události se může situace vyvíjet naprosto odlišným způsobem . Různý způsob ohodnocení situace vedl k naprosto jiným pocitům a chování . V zásadě vede ke stresu dvojí tyP hodnocení: • hodnocení, které si všímá Převážně negativních jevů • hodnocení, které negativní jevy Přehlíží


TABULKA 10 VERZE VEDOUCÍ KE STRESU

Spouštěč• Hádka s manželem

Myšlenky• Od té doby, co se mi to stalo,

si mě vůbec neváží!• Opustí mě!• Všechno jsem si to sama

zavinila tím, že jsem tam chodila!

• Vždy jsem měla jenom smůlu!

Důsledky• pocit napětí a bezmoci• bolesti hlavy• podrážděnost• omlouvání se• sebelítost• přejídání se

TABULKA 11 VERZE VEDOUCÍ KE ZKLIDNĚNÍ

Spouštěč• Hádka s manželem

Myšlenky• Jsem trochu podrážděná

a přehnala jsem to . Ale on taky!• Zkusím mu to říct a nabídnout

kompromis .

Důsledky• zklidnění• nabídnutí kompromisu• posílení sebevědomí• příjemné chování doma



Hodnocení probíhá v našich myšlenkách, tzn . to, co si o dané situaci nebo jevu řekneme svým vnitřním hlasem . Seznam níže uvedených myšlenek byl získán od lidí prožívajících výrazný stres nebo depresi a od lidí, kteří se cítí dobře .

Pozitivní myšlenky mají na vaši náladu kladný účinek . Odrážejí nějaké příjemné věci, například vaše dobré vlastnosti (zvládám důležité věci, jsem spolehlivý, ro-zumím své práci, mám rád svou rodinu, jsem spokojený se sebou apod .), nebo zobrazují dobré stránky vašeho života (žena mě má ráda, děti mi dělají radost, mám dost dobrých přátel, rád poslouchám hudbu apod .) .

negativní myšlenky mají na vaši náladu negativní vliv . Obvykle se týkají něče-ho nepříjemného (mám v životě vždy smůlu, jsem hloupá, nic neumím pořádně udělat, můj manžel mě štve) . Pokud v nějakém období života převažují negativní myšlenky výrazně nad pozitivními, člověk je ve velkém stresu, úzkosti, stává se zlostným nebo se dostává do depresivní nálady .

� TESTOVÁNÍ NEGATIVNÍCH AUTOMATICKÝCH MYŠLENEK MÁ 4 KROKY:1) Uvědomění si vztahu mezi negativními emocemi a negativními myšlenkami

a představami . Prvním krokem ke zvládnutí negativních myšlenek je uvědomit si, jakým způsobem vaše automatické myšlenky ovlivňují to, jak se cítíte . Vaším úkolem je všímat si, kdy se vaše nálada mění . Zapíšete si, co se právě děje a co vám právě v dané chvíli běží hlavou .

• kdykoliv prožíváte negativní změnu nálady nebo pocitů, zapište to do ko-lonky „Záznam automatických myšlenek“ (viz příklad v tabulce 12) . Od-hadněte, nakolik špatně se cítíte na stupnici 0 až 100 . Hodnota 0 znamená nanejvýš příjemné pocity, hodnota 100 znamená nejhorší možný pocit

• pak zaznamenejte situaci – co jste právě dělal(a), kde jste byl(a)• poté zapisujte negativní myšlenky, které vás napadly těsně předtím nebo

přímo v tu chvíli, kdy se nálada změnila k horšímu . Do téže kolonky pak uveďte, nakolik těmto myšlenkám věříte – 0 % znamená, že jim nevěříte vůbec, 100 %, že jim věříte úplně

2) Zkoumání pravdivosti negativních myšlenek . Když se naučíte si svoje negativní myšlenky lépe uvědomovat a zachycovat, dalším krokem bude logicky je zkoumat . Jsou skutečně „úplně pravdivé“? Odpovídají opravdu nejlépe tomu, co se stalo? Zpo-čátku je nejlepší napsat si jednu z negativních myšlenek a zeptat se sebe sama, nakolik reálně platí (tab . 13) . Dívat se přitom více na logiku než na vlastní momentální pocity .


K testování negativních automatických myšlenek mohou dobře sloužit následující otázky:

1) Nejsou možná i jiná vysvětlení? Jaká?

2) Proč si myslím, že právě toto hodnocení situace je nejpravdivější?

3) Co svědčí pro a co proti jednotlivým vysvětlením?

4) Neškodím si zbytečně takovými myšlenkami?

5) Jak tento závěr ovlivňuje moji náladu? Pomáhá mi to nebo škodí?

6) Jak tento závěr ovlivňuje moje chování? Chci to tak?

7) Je ta situace doopravdy tak vážná, jak si říkám? Nepřeháním?

3) Racionální odpověď – myšlenka, která více odpovídá skutečnosti . Poté, co logicky otestujeme automatické myšlenky pomocí otázek, zkusíme si vytvořit ro-zumnou (racionální) odpověď na původní negativní myšlenku . Tedy najít rozumnou myšlenku, která je pravdivější než původní a může nám více pomoci .

Racionální odpověď: Není to moje vina, že jsem byla znásilně-ná. Nikdy bych si něco tak hrozného nepřála a nešla jsem kolem parku schválně. Je spousta věcí, které na to měly vliv. To, že se zpětně obviňuji, mi moc nepomáhá, naopak.

Velmi důležité je, abyste vlastní racionální odpovědi věřili . Proto na stupnici 0–100 % zhodnoťte, nakolik je pro vás přesvědčivá .

4) Výsledek – nakolik nyní věříte své negativní myšlence a co nyní můžete udělat . Zno-vu se podívejte na původní myšlenku . Je stále stejně přesvědčivá, nebo se hodnocení změnilo? Zapište to do posledního sloupce tabulky 14 „Výsledek“ pod bod 1

Nyní si projděte znovu své emoce . Jsou stejné jako byly předtím, nebo se po práci s negativními myšlenkami změnily? Pod druhý bod „Výsledku“ zapište opět jejich hodnocení .

Na závěr si položte otázku – co konstruktivního můžete nyní udělat? Odpo-věď na ni si zaznamenejte pod třetí bod „Výsledku“ . Zde je možné také zmínit, co jiného byste mohli v příští podobné situaci udělat, abyste se necítili tak špatně .


RELAXACENaši mysl mohou stále rozptylovat vzpomínky, neklid, starosti a obavy . U PTSD je to znovuprožívání traumatu, nadměrná ostražitost, pocity viny a obavy z budoucnosti . Stálé napětí však vyčerpává . Relaxace je dovednost tělesně i psy-chicky se uvolnit . Můžete se ji naučit . Stejně jako všem dovednostem, nenaučíte se ji za den ani za týden . Počítejte spíše s několika týdny nácviku . Aby se člověk naučil relaxovat, musí relaxaci pravidelně cvičit . Postupujte nenásilně, raději 2 × 10 minut denně, ale pravidelně, než nárazově několik hodin .

PODMÍNKY PRO DOBROU RELAXACIVětšina problémů, které mohou během nácviku relaxace nastat, souvisí s ne-vhodným nebo nedostatečně systematickým postupem . Postup při nácviku rela-xace začíná již přípravou optimálních podmínek . Podmínky pro dobrou relaxaci jsou důležité na počátku nácviku, v pozdějších stadiích je třeba naopak přenést relaxaci do podmínek, které jsou daleko obtížnější .• Vyloučení smyslových podnětů – vhodná je klidnější denní doba a nerušené, tiché mís‑

to, pološero. Především je nutno zamezit možnosti nenadálých zvuků a lidských hlasů. Vypnout rušivé zdroje – zvonek, telefon, abyste mohli věnovat pozornost sami sobě.

• Prostředí pro relaxaci – vytvořte si prostředí vhodné pro relaxaci, jak vnější (zatáhnout závěsy, vypnout telefon, položit na koberec deku apod.), tak vnitřní – je třeba si říci věty ve smyslu: „Chci snížit svoje napětí, aby se mi lépe řešily problémy. Nyní odložím všechny starosti. Budu klidný a uvolněný. Přestanu se snažit, poddám se uvolnění.“


• Oděv – měl by být pohodlný a volný, vše co stahuje (pásek, hodinky, prstýnky, brýle, obuv) raději odložte.

• Čas pro relaxaci – zvolte si čas dne, kdy jste pravděpodobně nejméně vyrušováni ostatními lidmi a kdy vás nebudou rušit myšlenky na to, že máte ještě něco zařídit nebo udělat. Je vhodné, aby se toto praktické cvičení uskutečnilo nejméně 2 hodiny po jídle, protože zažívání má vliv na proces relaxace. Navíc je dobré si vybrat dobu dne, kdy se pravidelně cítíte nejvíce uvolněně.

• Pozice – nacvičujte relaxaci raději vsedě než vleže. To vám pomůže ji pak používat v situacích napětí.

• Vnitřní nastavení – pokud jste si pro relaxaci našli příjemné místo a nejlepší čas, sedněte si. Usadit se je někdy to nejtěžší. Obvykle se objeví odpor: zjistíte, že byste měli ještě udělat to nebo ono, vaše myšlenky automaticky začnou kroužit kolem celé řady věcí, které se netýkají relaxace. Odhodlejte se však a usedněte. Během cvičení zaujměte pasivní postoj. Nedělejte si starosti s tím, zda to děláte správně, protože tento druh sebehodnocení by ovlivnil relaxaci. Také si nedělejte starosti, pokud se vám rozbíhají myšlenky. Když se začněte obávat rozptylujících myšlenek, jednoduše se vraťte k opakování relaxační formulky.Na počátku si můžete sami namluvit postup relaxace na kazetu a tu si pouštět .

Je to lepší než poslouchat z kazety cizí hlas . Vhodná klidná hudba je např . barokní nebo tzv . new age, která pomáhá rychleji dosáhnout hlubšího uvolnění . Je však důležité, abyste dovedli relaxovat i bez kazety . Ta má pomoci jen na počátku ná-cviku .

ÖSTOVA PROGRESIVNÍ RELAXACE (TAB . 15)Prvním krokem při nácviku relaxace bude zjišťování rozdílu mezi napětím a uvol-něním . Střídavým napínáním a uvolňováním svalů se budete učit rozlišovat tyto dva stavy . Při cvičení seďte na pohodlné židli, zavřete si oči . Napětí udržujte po dobu asi 5 sekund, relaxaci po dobu následujících 10–15 sekund . Běžně na-pínejte a uvolňujte každou svalovou skupinu jen jednou . Po projetí všech svalů zhodnoťte na stupnici 0–100, jakého stupně relaxace jste dosáhli . Této stupnice využívejte po celou dobu nácviku, abyste mohli sledovat dosažený pokrok . Pro potřeby progresivní relaxace si tělo rozdělíme na dvě části . Během první části nacvičujeme relaxaci rukou, paží, tváře, krku a ramen . Ve druhé části přibereme i zbytek těla .


TABULKA 15 ÖSTOVA PROGRESIVNÍ RELAXACE – INSTRUKCE

• Zatněte pravou pěst tak, abyste cítili napětí v pěsti a předloktí – uvolněte .

• Zatněte levou pěst tak, abyste cítili napětí v pěsti a předloktí – uvolněte .

• Ohněte pravý loket a zatněte biceps, ruce jsou uvolněné – uvolněte .• Ohněte levý loket a zatněte biceps, ruce jsou uvolněné – uvolněte .• Natáhněte pravou paži a zatněte triceps – uvolněte .• Natáhněte levou paži a zatněte triceps – uvolněte .• Nakrčte čelo a zvedněte obočí – uvolněte .• Napněte svaly kolem očí – uvolněte .• Napněte čelisti tím, že sevřete pevně zuby – uvolněte .• Zatlačte jazyk proti patru, rty jsou zavřené, všimněte si napětí v hrdle

– uvolněte .• Sevřete pevně rty – uvolněte . .• Zakloňte hlavu, jak nejdál to jde – uvolněte .• Zatlačte bradu proti hrudi – uvolněte .• Zvedněte ramena k uším – uvolněte .• Zhluboka se nadechněte, naplňte zcela plíce, zadržte dech, vydechněte

a uvolněte .• Napněte svaly břicha – uvolněte .• Napněte hýždě – uvolněte .• Zatlačte nohy do podlahy – uvolněte .• Napněte chodidla a tlačte je dolů, prsty nohou tlačte vzhůru –

uvolněte .• Klidně a pravidelně dýchejte břichem .



Progresivní relaxaci procvičujte alespoň dva týdny 2× denně po dobu asi 10 minut . Zvolte si místo a čas, které vám vyhovují, kdy nebudete rušení . Veďte si záznam, jak dlouho vám relaxace trvá a jakého stupně uvolnění jste dosáhli (na stupnici 0–100) . Pak můžete přikročit ke zkrácené verzi .

� POUZE UVOLNĚNÍCílem tohoto stadia nácviku je zkrátit dobu potřebnou k dosažení relaxace . Vyne-cháme fázi napětí . Sezení začíná klidným dechem v sedu . Pak budete postupně uvolňovat jednotlivé skupiny svalů, počínaje hlavou, až do konečků prstů u no-hou . Instrukce jsou uvedeny v tabulce 16 .

Pokud vám dělá potíže uvolnit některou svalovou skupinu, pak tyto svaly na-pněte a pak uvolněte . Procvičujte relaxaci 2× denně . Po 1 až 2 týdnech cvičení může většina lidí přejít k dalšímu stadiu nácviku .

� PODMÍNĚNÁ RELAXACEOpět zkracujeme čas potřebný k dosažení uvolnění . Zaměříme se na dýchání a vypracujeme podmíněné spojení mezi instrukcí „uvolni se“ a pocitem relaxace . Sezení začínáme relaxací svalů a pak se zaměříme na rytmus dechu . Těsně před nádechem si uvnitř řekneme „nádech“, těsně před výdechem „uvolni se“ . Když cí-tíme uvolnění, nemusíme si už nic říkat, pouze si uvědomovat nádech a uvolnění . Opět je obvykle třeba 2× denně 1 až 2 týdny nacvičovat, než je možno přejít k dalšímu stadiu .

� DIFERENCOVANÁ RELAXACECílem je naučit relaxovat při běžné činnosti ty svaly, které mohou být uvolněné . Začínáte tím, že se uvolníte pomocí podmíněné relaxace v křesle . Pak pohněte pravou rukou, přitom se zaměřte na to, aby zbytek těla zůstal uvolněný . Použí-vejte dále tyto pohyby: • otevřít oči a podívat se kolem, aniž pohnete hlavou• rozhlédnete se tak, že otočíte hlavou• zvednete jednu ruku, zatímco zbytek těla je stále uvolněný• zvednete jednu nohu, zatímco zbytek těla je uvolněný

Všímejte si známek napětí a uvolňujte ty části těla, které se pohybu neú-častní . Když určíte, které svaly se zbytečně napínají, postupně je uvolněte . Když


TABULKA 16 INSTRUKCE PRO NÁCVIK FÁZE UVOLNĚNÍ

• Dýchejte klidně a pravidelně .• S každým výdechem se vaše tělo uvolní – stále více a více se uvolní –

poddejte se tomu .• Uvolněte čelo, obočí, víčka, tváře, jazyk, celý obličej .• Uvolněte krk, ramena, paže, až do konečků prstů .• Stále klidně a pravidelně dýchejte .• Pocit uvolnění vám přechází do břicha .• Uvolněte hrudník, záda, hýždě, stehna, kolena, lýtka, chodidla až

do konečků prstů .• Dýchejte klidně a pravidelně .• Uvědomte si, že s každým výdechem se více a více uvolňujete .• Zhluboka se nadechněte, na několik sekund zadržte dech –

pomalu vydechněte .• Jste stále více a více uvolnění .



zvládnete toto cvičení v křesle, začněte procvičovat v sedu zpříma na židli, pak když sedíte u stolu (nacvičujte jak zůstat uvolněný, když píšete na papír nebo telefonujete) .

Ve druhém sezení nácviku diferencované relaxace nacvičujete uvolnění při stání a při chůzi . Při každém cvičení si všímejte známek napětí v těle a uvolňujte všechny svaly, které nejsou k dané činnosti potřebné . Na konci druhého sezení se obvykle čas, který většina lidí potřebuje k dosažení relaxace, zkrátí na 60 až 90 sekund . Nacvičujte diferencovanou relaxaci 2× denně . Obvykle je třeba 1 až 2 týdnů, než můžete přejít k další fázi .

� RYCHLÁ RELAXACEPři rychlé relaxaci jde o uvolnění v běžných, nestresujících situacích za 20–30 sekund . Je potřebné určit si řadu vodítek, která vám připomenou, že byste měli být uvolnění . Například pokaždé, když se podíváte na hodinky, když máte telefo-novat, když otevřete příborník, když jdete do koupelny apod . Aby se tato vodítka ještě zvýraznila, je vhodné upevnit si na dohodnutá místa (na telefon, na příbor-ník) např . čtvereček barevného papíru . Důležité je relaxovat 15–20× během dne, v přirozených, nestresujících situacích . Během relaxace postupujte takto:• jednou až třikrát zhluboka vdechnout a pomalu vydechnout• před každým výdechem si v duchu říct „uvolni se“• uvědomit si, kde cítíte napětí, uvolnit co nejvíce svalů

� APLIKOVANÁ RELAXACEPokud již zvládáte relaxaci v klidné době a chráněném prostředí, začněte se ji učit v postupně stále náročnějších podmínkách . Cvičte, kdykoliv k tomu budete mít možnost . V dopravních prostředcích, v přestávkách v práci . Musíte-li například někde čekat, využijte té doby k tomu, abyste relaxovali . Tak místo toho, aby vás jinak „mrtvý čas“ znervózňoval, přispěje čekání k vašemu uvolnění . Naučte se relaxovat ve stoje i v chůzi .

Zkuste identifi kovat čas dne nebo zvláště situace, kdy se cítíte nejvíce napjatě . Pak se pokuste vykonat praktické cvičení před časem největšího napětí .

Dalším krokem je naučit se aplikovat relaxaci přímo do situací, kdy jste velmi napjatí . Nácvik spočívá v tom, že se často, ale jen na krátkou dobu (10–15 mi-nut), vystavíte některé ze situací, které ve vás budí úzkost . Cílem této expozice je


ukázat si, že jste schopni tuto úzkost snést a postupně ji i zvládnout . Abyste do-kázali svou úzkost lépe kontrolovat, je třeba, abyste využili aplikované relaxace již při prvních známkách úzkosti .

PLÁNOVÁNÍ ČASU Pro mnoho lidí platí, že pokud se naučí správně si zorganizovat svůj čas, míra stresu, jemuž jsou vystaveni, se výrazně sníží . Vyžaduje to ovšem pečlivou pří-pravu a většina lidí, kteří si svůj čas neumí uspořádat, dělá chybu právě v tom, že opomíjí přípravné období před zahájením práce na nějakém úkolu . Přípravné práce spočívají v tom, že si člověk ujasní pořadí důležitosti toho, co jej čeká, své možnosti, cíle a svou odpovědnost, a podle toho potom své úkoly plánuje .

Rozumné plánování času nám umožňuje mít uspokojivou kontrolu nad sebou a svými aktivitami . Učí nás samozřejmé a přirozené disciplíně . Brání zbytečné-mu mrhání časem na aktivity, které pro nás nemají smysl . Dobře plánovaný čas umožňuje mít klidnou mysl, samozřejmě pracovat a dopřávat si k tomu dostatek odpočinku a příjemné zábavy . Zní to až kýčovitě pěkně . Ale není to lehké . Vyža-duje to nejdříve se naučit trochu kumštu, až pak se objeví ovoce . Plánování času totiž není jen prosté sepsání si úkolů na příští den . Nemá to být bič, který nás nutí fungovat jako nezdolný robot, vrhající se z aktivity do aktivity . Je to spíše


věc svobodného rozhodování a určité filozofie . V prvé řadě je potřebné si ujasnit, co jsou priority . Pokud plán neodráží smysluplný záměr, který je v souladu s na-ším sebeuvědoměním (morálkou, svobodou, záměry, ideály, možnostmi apod .), snadno se plánování zvrtne v nervózní pobíhání mezi desítkami naléhavých věcí . K dobrému plánu musí být jasné, kam dlouhodobě směřujeme . Alespoň trochu potřebujeme vědět, o co nám v životě jde . Můžeme mluvit o sebe-vedení . Máme na mysli to, kam jsme si to životě namířili . Pokud nejsme otroky náhlých váš-ní a impulsů, či nepodlehli jsme droze, která nás už směřuje sama, krátkodobé priority odrážejí dlouhodobé životní cíle . Řada lidí však vytřeští oči, když se jich zeptáte, jaké mají v životě cíle . Zní jim to stejně akademicky, jako když se zeptáte, v čem vidí smysl svého života . Abychom mohli bez patosu mluvit o dlouhodo-bých cílech, zamysleme se nad životními rolemi . Typickými rolemi, které člověk v životě zaujímá, jsou role partnera, rodiče, zaměstnance (šéfa, podřízeného), přítele, ale také role sebe sama . Rolí můžeme mít i více . Role se projevují v ak-tivitách, které lidé dělají . Role zaujímají zpravidla proto, že to má pro jedince vědomý nebo neuvědomělý smysl . A tak, pokud se zamyslíte nad svými rolemi, můžete začít tušit, kam si to tak asi v životě „šinete“ . Je to tak trochu kus filozofie a umění, najít v životě směr a smysl .

Naše sebe-vedení v zásadě určuje, které postoje a činnosti budeme prefero-vat . Taky rozhodne, co zásadně dělat nebudeme, protože to odporuje naší mo-rálce . Čerpá z našich ideálů a snů o tom, kým chceme být a co chceme dělat . Je korigováno realistickým pohledem, který nám říká, že ideály nás sice směřují, ale nemusí být dosaženy úplně nebo ihned .

Až když nám je dostatečně jasné, co chceme, můžeme se přiměřeně zabývat sebe-řízením . Cílem sebe-řízení je vést svůj život efektivně, příjemně, naplněně a nepodlomit při tom své zdraví . Někdy je to těžší než řídit velký podnik, dokonce i než stát . Sebe-řízení proto nemůže dobře fungovat bez sebe-vedení . Ale platí to i naopak . Pouhé snění o tom, co chceme, ještě nestačí k tomu, aby se to do opravdy zdařilo . K tomu se potřebujeme naučit sami sebe účinně řídit . Schopnost se dobře řídit určuje kvalitu našeho života . Abychom se mohli řídit, musíme umět definovat konkrétní cíle, rozdělit je na postupné kroky, stanovit jejich posloupnost . Také po-třebujeme umět sami sebe motivovat k tomu, abychom tyto kroky dělali . Sebe-ří-zení kromě sebe-vedení (sebeuvědomění, představivost a svědomí) závisí na naší sebekázni . Sebekázeň je schopnost naší svobodné vůle se rozhodovat a jednat


v souladu s tím, co doopravdy chceme . Není poplatná chvilkové chuti či nechuti . Je zjevný rozdíl mezi CHCI a CHCE SE MI . Pokud něco doopravdy CHCI, překonám i to, že se mi někdy NECHCE . Pokud se řídím podle „chce se mi“, nejde o svobodu, ale zpravidla o rozmazlenost . Sebekázeň tedy znamená být věrný sám sobě a podřídit se promyšleným cílům, nikoliv momentálním rozmarům .

Sebe-řízení znamená dávat přednost důležitým věcem . Sebe-vedení pak roz-hoduje o tom, co je důležité . Sebe-řízení podle toho plánuje čas a řadí činnos-ti podle priorit . Člověk pak funguje na základě svých vnitřních hodnot, nikoliv na základě okamžitých podnětů .

PLÁNOVÁNÍ JAKO PREVENCE STRESU Řada lidí v moderním rychlém světě plném informací a aktivit by se bez pláno-vání činnosti brzy dostala do chaosu . K plánování času máme řadu pomůcek . Na trhu jsou rozmanité a často velmi důmyslně vymyšlené diáře . Ty umožňují přehledně si zapsat dopředu, co budeme v určitém čase dělat . To však nestačí . Denní plánování činnosti na jednotlivé hodiny bývá krátkodobě hospodárné a terapeuticky velmi důležité (například pro léčbu depresí) . Nicméně jako pre-vence stresu je málo vhodné . Tuhý režim vynuceného hodinového plánu, kdy vše je předem dáno a určeno, sám o sobě může vést ke stresu . Potřebujeme si spíše ujasnit, která činnost má pro nás jakou hodnotu, a pak si stanovit pořadí důleži-tosti – priority . Priority snáze určíme, když známe své dlouhodobé a krátkodobé cíle . Dlouhodobé cíle mají zohledňovat naši filozofii . Tedy způsob, jak si chceme v životě vést – naše sebe-vedení . Krátkodobé cíle jsou postupné mety na cestě k dlouhodobým cílům . Denní plánování je podřízeno krátkodobým cílům, které však mají odrážet dlouhodobé zaměření . Vysokou prioritu mají aktivity, které souvisí s našimi dlouhodobými cíli . Proto jim dáváme přednost i v každodenním plánování . Základní idea je jednoduše vyjádřena v matici plánování času (tab . 17) . Čas trávíme v činnostech, které lze kategorizovat na polaritách naléhavé–nenaléhavé a důležité–nedůležité .

Jak je z tabulky 17 vidět, naše aktivita může být roztříděná podle naléhavosti a důležitosti . Naléhavé záležitosti na nás „naléhají“ a vyžadují okamžité řešení . Protože na nás tlačí, často je ihned uděláme . Velká část z nich však není až tak důležitá z dlouhodobého hlediska . Důležitost naopak hodnotíme z hlediska dlouhodobého zaměření . Důležité záležitosti vyžadují více promyšlení, plánu


TABULKA 17 MATICE PLÁNOVÁNÍ ČASU

Činnosti Naléhavé Nenaléhavé

Důležité I . kvadrant: • Termínované úkoly • Náhlé problémy • Kritické situace

II . kvadrant: • Vzdálené úkoly • Rozvíjení vztahů • Plánování • Příjemné aktivity • Studium • Tělesný pohyb

Nedůležité III . kvadrant: • Většina telefonátů • Polovina pošty a hlášení • Velká část schůzí a porad• Oblíbené činnosti • Nutkavé oddávání se

závislostem

IV . kvadrant: • Část telefonických hovorů• Chvilkové únikové činnosti

(jako čtení časopisů, uklízení, televize bez výběru apod .)

TABULKA 18 PLÁNOVÁNÍ ČASU JAKO PREVENCE STRESU

Role Dlouhodobé cíle Krátkodobé cíle Denní plán• v kontextu životních rolí a dlouhodobých cílů• harmonie mezi jednotlivými cíli• přiměřeně našim možnostem• konkrétně a prakticky• důraz na důležité nenaléhavé úkoly• připraveny alternativy při nečekaných událostech• rezervní čas• dostatek příjemných aktivit• investice do sebe sama• soulad s vnitřním rytmem• čas na odpočinek• tělesný pohyb



a postupných kroků . Řada lidí je doslova zasypána naléhavými aktivitami . Bez ohledu na to, zda jsou důležité nebo nedůležité . Jejich priority jsou založeny pouze na míře naléhavosti . Tito lidé pak nemají dost času na věci důležité, které nejsou naléhavé . Například nepřipravují se včas na důležité, ale časově vzdálené úkoly, necvičí, neučí se jazyky, nevěnují čas rodině, výchově dětí či kultivaci přá-telských vztahů . Časem se však ze všech těchto věcí snadno stanou věci naléhavé a velmi důležité . Například tělo chátrá a přicházejí nemoci, rodina se rozpadá, nastávají vážné výchovné problémy, chybí přátelé a jejich podpora v krizových chvílích . Tyto původně nenaléhavé věci se stávají akutními a jsou řešeny v časové tísni . Často chaoticky a nepromyšleně . Věcí naléhavých tak přibývá . Člověk žije v permanentním stresu . Aby si ulevil, utíká často do nedůležitých a nenaléhavých činností, ke čtení bulvárního tisku a bezmyšlenkovitému sledování televizního programu . Jsou i lidé, kteří převážnou většinu času řeší naléhavé, ale nedůležité věci . Říkají si, že jsou to věci důležité – velmi často jsou opravdu důležité, ale pro jiné osoby . Aby nezklamali, věnují se více potřebám druhých, slibují a zavazují se, a pak se opět dostávají do časového stresu . Vlastní důležité věci jim zpravidla utíkají . Lidé, kteří dokáží organizovat smysluplně svůj čas, se většinu doby věnují věcem z II . kvadrantu – tedy činnostem, které nejsou naléhavé, ale jsou důležité . Protože mají na ně dostatek času, řeší je v klidu a s rozvahou . Výsledky jsou hoto-vé dříve než je časový termín, a je s tím spojen pocit uspokojení . Tyto záležitosti prostě nepřekročí do stadia naléhavosti . Proto i výsledky má člověk čas si užít .


Dobré plánování je zaměřeno na II . kvadrant . Patří sem činnosti, které jsou v souladu s dlouhodobým zaměřením člověka . Sem patří dlouhodobé úkoly, pro které se po vlastní úvaze člověk sám rozhodl, budování vztahů, aktivní odpoči-nek, tělesné cvičení apod . Vyváženost mezi prací, rodinným životem, pěstová-ním vztahů, aktivním odpočinkem a studiem nového vytváří harmonii v životě a upevňuje zdraví . Dobré plánování vede k tomu, že se člověk nemusí tolik času zabývat problémy, protože jim předchází . Prostě včasné řešení vzdálených úkolů vede k tomu, že se nestanou naléhavými .

Je však složité přejít z utrmáceného životního stylu, přesyceného naléhavými aktivitami, do stylu, který upřednostňuje aktivity důležité, ale nenaléhavé . Tako-vý přechod nejde udělat najednou . Kde však na to vzít čas, když je tolik naléha-vých úkolů? Je to ovšem možné . Je ale nutno nejdříve omezit všechny nedůležité aktivity . Ať jsou naléhavé nebo nikoliv . Na to se však potřebujeme naučit říci „NE“ všem naléhavým a nedůležitým činnostem – tedy i lidem, kteří je po nás poža-dují . Nejdříve si potřebujeme, a to nejlíp písemně, uspořádat své vlastní aktivity do tabulky, abychom si ujasnili, ve kterém kvadrantu leží . Pak to chce zvládnout asertivitu, abychom dokázali odmítnout požadavky, které nepokládáme za důle-žité (z hlediska svého hlubšího směřování) . Tady je nutno si ujasnit, že v osobním směřování mají velkou důležitost vztahy, které mají obrovskou hodnotu . Nic-méně tím, že řekneme „NE“ zdaleka vztahy neztrácíme . Je však nutné rozlišit, kdy je říci „NE“ na místě a kdy nikoliv . Také potřebujeme mít dovednost říci „NE“, aniž bychom druhého zraňovali nebo ponižovali . Touto problematikou se zabývá asertivita . Asertivitou se budeme zabývat v následujícím textu .

Kde bývají problémy při dlouhodobém plánování času? Nejčastěji to bývá potíž ujasnit si, co dlouhodobě chci od života (v práci, rodině, osobním růstu, morálce), jaké mám v něm cíle, co pokládám za smysluplné a dále:• potíže stanovit si, co jsou vlastně priority• nedostatečná sebekázeň držet se svých priorit, když je to načas nepohodlné• potíže v komunikaci – jak říci druhým co chci a nechci, aniž bych s nimi bojoval,

odmítal je nebo měl pocity vinyPrvním krokem pro praktické plánování je ujasnění si vlastního zaměření . O co

mi v životě nejvíce jde? Jaké role chci v životě plnit? Jaké cíle sleduji? Role v životě se týkají zejména rolí v práci, v rodině, s přáteli, v širším spo-

lečenství . Svoje role si vždy více nebo méně uvědomujeme . Role se projevují


v aktivitách, které děláme . Typická je role partnera, rodiče, nadřízeného, zaměst-nance, přítele, žáka či učitele . Často pod tlakem naléhavých aktivit míváme do-jem, že v jednom čase se vzájemně různé role vylučují . Harmonizovat svoje role je krok, který vyžaduje rozumné plánování času .

Cíle, které v životě sledujeme, vyplývají z našich rolí . Dosahování cílů zname-ná naplňování té které role . Můžeme rozlišit krátkodobé a dlouhodobé cíle . Pro běžné plánování používáme krátkodobé cíle . Dlouhodobé cíle nám však umož-ňují rozhodnout se, co je prio ritou z cílů krátkodobých (příklad tab . 19) . Zde opět má smysl dát přednost důležitým, nikoliv naléhavým záležitostem . Cíle se týkají nejen toho, co chci dělat ve smyslu rozvoje své profesionality, rodiny, přátelství a zájmů, ale mají směřovat i k upevnění zdraví – například pravidelné cvičení .

Plánování je přemýšlení o tom, jak naplníme svůj čas tak, abychom s ním moh-li být dlouhodobě spokojeni . Při plánování se snažíme časově rozvrhnout svoje aktivity tak, abychom dosáhli harmonie mezi rozvojem v jednotlivých cílech . Plán má být přiměřený našim možnostem, konkrétní a praktický . Pokud máme ujasněny své role a cíle, které chceme sledovat, pomáhá nám to plánovat priority . Plánovat se člověk učí, vesměs na počátku plánuje přehnaně, dává si přehnaně vysokou laťku, protože je netrpělivý . Jako by chtěl všech cílů dosáhnout hned . Tím, že přemýšlíme o vyváženosti jednotlivých oblastí, můžeme tomu zabránit . Pravděpodobně zpočátku narazíte na problémy v plánování . Něco naplánujete a pak zjistíte, že je to nereálné . Postupně se však daří dělat přiměřenější plány . Většina lidí se již za měsíc naučí plánovat rozumně . Často můžete podlehnout pokušení reagovat hlavně na naléhavé, nikoliv důležité události . Vraťte se však ke svým cílům a uvědomte si, co doopravdy chcete . Při sestavování plánu se vy-platí zvažovat i nečekané faktory, které plán mohou změnit . Je potřebné ujasnit si na každý týden priority podle důležitosti . Otrocké plánování z hodiny na hodi-nu není dlouhodobě výhodné . Člověk má pak pocit, že se stává otrokem vlastního plánu . Má dojem, že žije svázaně a nesvobodně . Také je dobré si uvědomit, že všechno není na vás . Pokud spolupracujete s jinými lidmi nebo nějaké lidi řídíte, je důležité umět delegovat na druhé a dát jim v tom plnou důvěru . Smysluplné je postavit si maximálně 3–6 větších úkolů na den (velkým úkolem je míněna akti-vita trvající kolem 45 minut nebo emočně náročná činnost), z toho alespoň třeti-na mohou být příjemné aktivity nebo aktivity zaměřené na podporu zdraví a ale-spoň jedna činnost věnovaná budování vztahů s lidmi . Plánujte podle vnitřního


TABULKA 19 PŘÍKLAD STANOVENÍ ROLÍ A CÍLŮ V ROČNÍM PLÁNU

Role Cíle roku Priority rokuOsobního rozvoje

student Státnice z angličtinyPravidelně chodit na hodiny 1× týdně

Poslouchat 2× týdně anglické příběhy z kazet V dubnu zahájit přípravu na státnice

Pracovní

učitel Dopsání skriptV lednu zahájit práci na skriptech

Sepsání nového grantu Během března sepsat žádost o grant s ostatními

kolega Nevyhýbat se oslavámUspořádat oslavu narozenin a začít chodit na oslavy

ostatních

podřízený Zlepšit vztah se šéfemNaučit se vyjádřit šéfovi ocenění vždy, když je za co,

popovídat si s ním na konferenci

Rodinné

partner Obohatit vztah s Petrou

Začít znovu chodit do divadel a kin, cca 1× za14 dnů, jednou měsíčně jít tančit

Alespoň jednou měsíčně strávit víkend s rodinou mimo Prahu

rodičZaujmout děti pro

sport

Domluvit Jendovi fotbal a Aničce sportovní gymnastiku a občas s nimi jít na trénink Společné

výlety na kole alespoň jednou měsíčně, o prázdninách týden na kolech a týden na vodě

syn Zabezpečit rodičeZajet k rodičům alespoň 4× za rok, vymalovat

chalupu, postarat se o lepšího internistu pro mámu

bratr Více kontaktů v PavlemVolat častěji Pavlovi, zvát ho k nám a zajít i s rodinou

k nim, vytáhnou ho i s dětmi na kola

Širší vztahy

přítel Více setkání s přáteliJednou měsíčně domluvit setkání

Navrhnout společný týden na vodě

Zájmy

sportovecZvýšit kondici a snížit

hmotnost Denně rozcvička nebo běh

Cvičit alespoň 1× týdně v posilovně

čtenářDopřát si dost dobré

četbyV pátek večer si vyhradit čas na čtení

divákObnovit návštěvy

divadelDo divadla alespoň 1× za měsíc



rytmu, těžší úkoly si dávejte na dopolední nebo odpolední maximum výkonnosti . Mezi jednotlivými úkony si dejte čas na odpočinek . Soustředění nevydrží obvykle déle než 45 minut . Je dobré mít dost rezervního času pro věci naléhavé a přitom důležité, které přijdou nečekaně . Výše popsané shrnuje tabulka 18 .

ŘEŠENÍ PROBLÉMŮPostupné zvládání jednotlivých úkolů je nejlepším způsobem, jak čelit své-mu strachu, pokud máte dostatek času absolvovat celý naplánovaný program . Někdy však tolik času nemáte, protože určitá stresující událost se nedá odložit a vy nemůžete postupovat podle programu krok za krokem . Také se vám může přihodit nějaká zcela neočekávaná událost nebo se musíte náhle začít zabývat problémem, který jste až dosud přehlíželi, a že máte příliš málo času se na jeho zvládnutí důkladně připravit . Ať už je situace jakákoli, když se nečekaně setká-te s nějakým problémem, můžete propadnout panice a pak je ještě obtížnější si promyslet, jak dále postupovat .

Existuje několik kroků, které vám mohou tento úkol ulehčit:1) Podrobně PoPište, v čem váš problém spočívá. Buďte konkrétní, pokud jde o to, jaký

úkol před vámi stojí, a snažte se nemíchat dohromady více různých úkolů. Pokud je to možné, snažte se rozlišit jednotlivé aspekty svého problému a rozdělte jej na soubor jednotlivých dílčích úkolů, které lze snáze zvládnout, a pak si pro každý z nich vypra‑cujte plán. U každého úkolu si položte otázky: Co se stane? Kdy se to stane? Koho se to týká? Zabývejte se vždy jen jedním úkolem současně. Na konci této fáze byste měli být schopni konkrétně popsat, v čem spočívá váš cíl.

2) sePište možná řešení. Vymyslete co nejvíc různých možností, jak se s daným problémem vypořádat. Všechny si je zapište, bez ohledu na to jak triviální či nesmyslné se vám bu‑dou na první pohled zdát. V této fázi je vaším cílem vymyslet co nejvíce možností, jak postupovat dál. Čím více možností vás napadne, tím lépe. Může vám přitom pomoci, když si představíte, že jste na místě někoho jiného a zvážíte, jak by tento člověk mohl jednat, kdyby se ocitl před vaším problémem.

3) u každého řešení zhodnoťte jeho výhody a nevýhody. Zamyslete se nad každým řešením a rozhodněte se, které z nich je nutno zamítnout, protože není proveditelné. Pak se zamyslete nad ostatními a seřaďte je od nejvhodnějšího k nejméně vhodnému. Pak zvolte řešení, které stojí na prvním místě.


4) Plán. Velmi konkrétně se rozhodněte, jakým způsobem zvolené řešení uskutečníte. Odpovězte si vždy na otázky: Co je třeba udělat? Jak to udělám? Kdy to udělám? Koho se to ještě bude týkat? Kde to uskutečním? Jaký plán mám v záloze?Vždycky mějte v záloze plán pro případ, že by se váš úkol ukázal těžší, než jste před‑pokládali, nebo pokud by se vynořily nějaké neočekávané okolnosti, které by vám zabránily provést to, co jste si naplánovali. Můžete u sebe například nosit telefonní číslo přítele, kterému můžete zavolat, kdybyste se dostali do potíží, nebo si naplánujte, s kým byste se mohli poradit, kdyby se věci nevyvíjely tak, jak jste očekávali.

5) Pokud je to možné, vyzkoušejte si své jednání předem, buď v představě, nebo s ně‑kým, kdo vám bude hrát roli druhé osoby. Také si projděte všechna svá řešení, zda se nedají nějak navzájem výhodně zkombinovat. Můžete například přijít na to, že plán „Požádám přítele, aby si se mnou vyzkoušel rozhovor s mým šéfem“ se dá bez problé‑mů doplnit plánem „Než půjdu za šéfem do kanceláře, uklidním se pomocí relaxačního cvičení“.

6) vlastní Provedení zvoleného řešení.7) zhodnoťte, jak to šlo. Pokud se řešení osvědčilo a všechno vyšlo tak, jak jste si to naplá‑

novali, pak si pogratulujte a zapamatujte si tuto úspěšnou zkušenost pro budoucnost. Pokud se ukázalo, že tento plán nevedl k řešení vašeho problému, zamyslete se nad tím, v čem to vězí – možná jste očekávali příliš mnoho, možná jste se právě ten den necítili dost jistí, možná jste špatně odhadli, jak bude ten druhý reagovat. Ať dojdete k jakémukoli závěru, pamatujte si, že jste neselhali. Když něco děláte, vždycky může něco nevyjít, ale důležité je ocenit se za snahu, kterou jste vyvinuli. Poučte se z této zkušenosti, vraťte se zpět ke svému seznamu možných řešení a vyberte další v pořadí.

8) Ke svému seznamu řešení se můžete vracet tak dlouho, dokud je to potřeba. Čím víc možných řešení vymyslíte, tím víc jich budete mít v záloze.

Tento způsob strukturovaného řešení problémů je užitečná technika pro si-tuace, kdy musíte jednat bez odkladu . Je ovšem vždycky lepší si věci naplánovat dostatečně dopředu, pokud to dokážete . Snažte se proto neodkládat promýšlení obtížných problémů až na poslední chvíli .


JAK PŘEDCHÁZETRELAPSŮM

U PTSD hrozí relaps – tj . opětovný návrat potíží – i po dobrém vy-léčení . Po vysazení léků je relaps poměrně častý . Při předčasném vysazení, tj . do roka po odeznění příznaků, hrozí relaps až u 60 % postižených . Po úspěšné psychoterapii je relaps méně pravděpo-dobný, nicméně při závažnějším stresu hrozí také . Relaps se projeví znovuobjevením úzkosti, reminiscencí, podrážděnosti, vyhýbavého a zabezpečovacího chování .

UŽÍVÁNÍ LÉKŮ Pokud jste začali užívat léky a pomohly vám, je velmi důležité nepřerušit léčbu léky předčasně . To by mohlo způsobit rychlý návrat příznaků . Proto léčba pokra-čuje ještě nějaký čas po vymizení příznaků . Podávání léků by mělo pokračovat alespoň 18–24 měsíců po dosažení úlevy . Pokud jde o opakovanou epizodu PTSD, je vhodné prodloužit podávání antidepresiv na dobu čtyř let, při třech a více epizodách na pět let . V některých případech je vhodné užívat antidepresi-va celý život .

UDRŽOVAT ODOLNOST VŮČI STRESUNadměrný stres velmi často souvisí s návratem potíží . Samotná léčba PTSD (ze-jména kognitivně-behaviorální terapie) zvyšuje odolnost vůči stresu . Nicméně můžete i nadále zvyšovat svou odolnost vůči stresu tím, že si budete plánovat, jak zvládnete obtížné situace, že se naučíte, jak se vyrovnat s nezdary a změníte svůj životní styl tak, jak popíšeme dále .

1) „krizový Plán“. Při vytváření krizového plánu se musíte zamyslet nad tím, jaké obtíž‑né situace vás v nejbližší budoucnosti mohou potkat, případně v kterých obdobích byste mohli být méně odolní vůči stresu, a napsali si to. Můžete si třeba zapsat: „Přednáška pro spolupracovníky v zaměstnání“ nebo „Zanést tuto vadnou žehličku


zpět do obchodu a žádat její výměnu“ nebo „Jít do kůlny na zahradě, ve které jsou pavouci“. Snažte se předvídat, jaké obtížné situace vás čekají v příštím období. Uvažujte jak krátká období (týdny), tak větší časový celek (půlrok a rok).Jakmile jste si uvědomili, jaké stresující situace můžete očekávat, vypracuj-te si plán, jak tyto situace co nejlépe zvládnout . Promyslete si, jak se na ně připravíte pomocí relaxace, případně tím, že si je předem vyzkoušíte „nane-čisto“, a naplánujte si, jak budete čelit stresu, až daná situace nastane . Která z metod zvládání úzkosti vám může pomoci nejlépe? Uvažte také, jak tuto situaci zvládnete, pokud vše nepůjde podle vašeho plánu – mějte v záloze nouzový plán .V současné době byste již měli znát své vlastní slabiny a oblasti, v nichž mů-žete mít potíže . Napište si seznam situací, které by vám v budoucnosti mohly dělat potíže, a pak ke každé z nich připište, jakým způsobem budete tuto situaci řešit (tab . 20) .

2) jak se vyrovnat s nezdary. Je zcela normální, že se vám někdy stane, že se vám něco nepodaří a budete sami ze sebe zklamáni. V takovém případě je důležité:• smířit se s tím, že neúspěchy a potíže patří k životu a je třeba s nimi počítat;

uvědomte si, že určité zhoršení či nezdar ještě neznamená žádnou katastrofu• uvědomit si, že z nezdarů se můžete poučit: jaké poučení vyvodíte ze své zkuše‑

nosti pro příště, abyste se podobného nezdaru vyvarovali?• naplánujte si, jak se do tohoto problému znovu pustíte a zvládnete jej

3) změna životního stylu. Existují jednoduché změny, které byste měli provést ve svém ka‑ždodenním životě, abyste byli vůči stresu odolnější:• zabudujte si do svého denního programu „relaxační okénka“. Mohou trvat jen

několik minut, ale bude to velmi užitečně využitý čas. Snažte se vytvořit si zvyk pravidelně relaxovat

• každý den dělejte něco, co vám přinese potěšení. Pokud se přitom i uvolníte, tím lépe. Zkuste třeba tělesné cvičení nebo jógu

• nedovolte, aby váš stres příliš narostl. Když vám něco dělá starosti, svěřte se s tím přátelům nebo odborníkům. Zjistěte si, kdo by vám mohl pomoci – udě‑lejte si telefonní seznam užitečných čísel, například čísla svých přátel nebo Linky důvěry


• uspořádejte si svůj denní program. Pokud vám dělá problémy stihnout vše, co chcete udělat, poraďte se s psychologem nebo jiným odborníkem

• doma i v zaměstnání se chovejte asertivně. Nenechte se stresovat tím, že vás někdo jen využívá. Přečtěte si knížku o zásadách asertivního chování nebo se přihlaste do kursu asertivity

• vyhýbejte se nadměrné únavě a neberte si toho příliš moc. Naučte se rozpoznat, kde jsou vaše hranice a nepřekračujte je. Když jste unavení, udělejte si v práci přestávku a snažte se dělat něco příjemného nebo uklidňujícího

• nevyhýbejte se tomu, čeho se bojíte. Když zjistíte, že vám dělá potíže něčemu če‑lit, neutíkejte před tím, protože pak se toho budete bát ještě víc. Místo toho si na‑plánujte malé, postupné krůčky, kterými obávanou situaci postupně zvládnete

• nezapomeňte se ocenit a pochválit se za své úspěchy. Nikdy sami sebe neponi‑žujte a nepřemýšlejte stále jen o svých potížích v minulosti. Dívejte si dopředu a plánujte si, jak své problémy co nejlépe zvládnete a překonáte

TABULKA 20 PŘÍKLAD ZÁPISU OBTÍŽNÝCH SITUACÍ

Situace, které jsou pro mne obtížné Způsoby, jak je budu zvládat

1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


ZÁVĚR

Právě jste dočetli publikaci, která se vám snažila podat pomocnou ruku při zvládá-ní posttraumatické stresové poruchy. Pravděpodobně jste se nezbavili svých obtíží pouhým přečtením této knihy. To opravdu možné není. Pokud jste se však přestali vyhýbat vzpomínkám na událost, začali o ni mluvit s lidmi, kterým důvěřujete, přestali se vyhýbat činnostem a místům, které jsou s traumatem spojeny, můžete už nyní na tom být lépe. Pokud jste zároveň procházeli psychoterapií nebo užívali účinné léky, tak jste udělali to nejlepší, co jste pro sebe udělat mohli. Žádná pu-blikace nemůže vyčerpat celou problematiku a rovněž nemůže nahradit kvalitní psychoterapii. Může však být pomůckou pro lepší pochopení vlastní situace. Dou-fáme, že jste v ní našli něco z toho, co prožíváte vy nebo někdo z vašich blízkých. Je možné, že váš příběh i příznaky jsou trochu jiné, než jsme popsali. Přesto budeme rádi, když se k publikaci vrátíte opakovaně a budete s ní pracovat.

CO VÁM POPŘÁT NA KONEC?Zapomeňte na svoji nedočkavost a nebojte se přiznat si své strachy . Nespěchejte . Pokračujte raději po postupných krocích . Odvaha roste pomalu, ale jistě . Postup-né změny bývají trvalejší než náhlé skoky . Ke svým slabostem buďte laskaví . Když se něco nepovede, nezlobte se na sebe . Nikdo není stoprocentní . Vraťte se k tomu a zkuste to znovu . Pokud uděláte chybu, svět se nezboří . Chyby slouží vašemu učení . Uznejte je a napravte, zbytečně se však k nim nevracejte . Neobviňujte se a neztrácejte čas sebevýčitkami . Nenadávejte si . Zdržuje to a nic neřeší . Buďte pozorní, laskaví a velkorysí i k druhým, ale zachovejte si svoji svobodu a hrdost . Neobviňujte a nevyčítejte . Buďte vzorem, nikoliv kritikem . Stýkejte se hodně s lidmi a kultivujte přátelské vztahy . Buďte však ve svém rozhodování svobodní . Na nikoho se nevěšte . Vyvarujte se závislosti na partnerovi, rodičích, dětech či přátelích . Svůj čas si řiďte sami tak, aby byl rozdělen mezi příjemné věci a po-vinnosti . Nenechte se zavalit starostmi . Zmírněte svůj perfekcionismus . Dopřejte si hodně co nejpříjemnějších aktivit . Budete pak mít radost ze života a budete ji šířit kolem sebe .


POZNÁMKY

Vydal Maxdorf s.r.o., Na Šejdru 247, Praha 4, www.maxdorf.cz

Copyright © Maxdorf, 2016 | Copyright © Ján Praško, Jana Vyskočilová, 2016 | Všechna práva vyhrazena

Cover photo © irontrybex | iStockphoto .com, © wundervisuals | iStockphoto .com, © wagnerm25 | iStockphoto .com, © Alex Potemkin | iStockphoto .comInside photo © baona | iStockphoto .com (p . 8, 48), sdominick | iStockphoto .com (p . 12, 32), dogbitedog69 | iStockphoto .com (p . 17), Nongkran Pornmingmas | Dreamstime .com (p . 18), | iStockphoto .com (p . x), zodebala | iStockphoto .com (p . 23), valentinrussanov | iStockphoto .com (p . 26), Konstantin Sutyagin | Dreamstime .com (p . 28), nico_65 | iStockphoto .com (p . 31), Higyou | Dreamstime .com (p . 34), yulkapopkova | iStockphoto .com (p . 35), Yuri_Arcurs | iStockphoto .com (p . 36), francescoch | iStockphoto .com (p . 39), KatarzynaBialasiewicz | iStockphoto .com (p . 41), stock_colors | iStockphoto .com (p . 42), wx-bradwang | iStockphoto .com (p . 46), john shepherd | iStockphoto .com (p . 50), Martin Dimitrov | iStockphoto .com (p . 53), KatarzynaBialasiewicz | iStockphoto .com (p . 55), INchendio | iStockphoto .com (p . 56), Forest Woodward | iStockphoto .com (p . 58), Thomas Voss | iStockphoto .com (p . 60), MachineHeadz | iStockphoto .com (p . 62), stockfotocz | iStockphoto .com (p . 64), Neustockimages | iStockphoto .com (p . 68), Xesai | iStockphoto .com (p . 70), Alexander Sherstobitov | iStockphoto .com (p . 72, 73, 74), tverkhovinets | iStockphoto .com (p . 75), alien185 | iStockphoto .com (p . 80), STILLFX | iStockphoto .com (p . 85), Portra | iStockphoto .com (p . 88), pixelfusion3d | iStockphoto .com (p . 90), kali9 | iStockphoto .com (p . 92), webphotographeer | iStockphoto .com (p . 94), xijian | iStockphoto .com (p . 97), Spauln | iStockphoto .com (p . 98), Aleksandr Kalugin | iStockphoto .com (p . 101), &#169 Vladimir Semenov | iStockphoto .com (p . 104), AleksandarNakic | iStockphoto .com (p . 107), chainatp | iStockphoto .com (p . 108)

ISBN 978-80-7345-517-0

Publikace vznikla za podpory společnosti Pfizer.

ZOL-2

016 .0

2 .001

Date post:	22-Mar-2022
Category:	Documents
Upload:	others
View:	11 times
Download:	0 times

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Mgr. Jana Vyskočilová

Documents