Psychosomatika
• „Psyché“- duše, „soma“- tělo• Zkoumá vliv psychických funkcí a pochodů
na organizmus• Psychosomatická medicína se zabývá
vztahem mezi tělesným stavem a psychickými a emocionálními složkami, později byla přidaná i složka sociální.
Funkční poruchy trávicího traktu
Souhrn izolovaných symptomů nebo jejich proměnlivá kombinace bez prokazatelných organických, biochemických, UZ nebo endoskopických abnormalit postihujících trávicí trubici nebo biliární trakt.
U většiny potíží nelze konkrétní funkční poruchu prokázat.
Vhodnější by byl proto název neorganické trávicí poruchy.
Etiologie funkčních poruch trávicího traktu
Dosud nejasná.
Část (většina??) těchto poruch je jistě psychogenní etiologie- psychosomatická onemocnění GIT.
Střevo
• Syndrom dráždivého tračníku• Funkční vzedmutí břicha• Funkční zácpa• Funkční průjem• Nespecifické funkční poruchy
Neorganické trávicí poruchyMařatkova klasifikace
• Poruchy psychofunkční a psychoneurotické
Dominantní léčbou by měla být psychoterapie nebo psychiatrická léčba.
Epidemiologie
• Prevalence dyspepsie v populaci- 25-50%• 25% osob s dyspepsií vyhledá lékaře• Hlavní důvod návštěvy u lékaře:
- obava z maligního onemocnění - obava ze srdečního onemocnění
Více než 60% pacientů s dyspepsií nemá prokázaný původ potíží.
Klinický obraz neorganických trávicích poruch
Typické údaje a projevy:
• Dlouhá anamneza• Začátek často v mládí• Obtíže nebývají v noci• Obtíže jsou vázané na činnost GIT• Psychosociální negativní vlivy• Častá vegetativní stigmata• Normální somatický nález
Klinický obraz neorganických trávicích poruch
Nepřítomné varovné příznaky:
• Noční potíže (průjem)• Krev ve zvratcích, ve stolici• Výrazné hubnutí• Teplota• Anemie• Věk
Diagnostika neorganických trávicích poruch
Dvě složky diagnozy:• Pozitivní- charakteristické projevy
onemocnění
• Negativní- vyloučení organického onemocnění
Negativní složka diagnozy
Funkční poruchy horní části GIT
• Rutinní biochemické a hematologické vyšetření
• Horní endoskopie• UZ břicha
Negativní složka diagnozy
Funkční poruchy dolní části GIT
• Biochemické a hematologické vyšetření• UZ břicha• Kolonoskopie
Terapie neorganických trávicích poruch
Obecné zásady
• Úprava životosprávy• Obecné dietetické principy a stravovací
režim• Farmakoterapie• Psychoterapie• Psychofarmaka
Psychoterapie v ordinaci „nepsychologa“ a „nepsychiatra“
• Rozbor okolností vzniku potíží• Řešení konfliktních situací• Pozitivní orientace (záliby, aktivity)• Seznámení s výsledky vyšetření
(pacifikace kancerofobie)• Vysvětlení podstaty onemocnění
Primárně psychiatrické choroby a trávicí poruchy
• Panická porucha s agorafobií i bez ní• Somatizační poruchy• Hypochondrická porucha• Somatomorfní vegetativní dysfunkce• Deprese
Vlastní zkušenosti a pozorování
Problém „přeceňovaných diagnoz“, t.j. nálezů, které nemají žádný vztah nebo mají velmi nejistý vztah k potížím pacienta.
Hiátová kýla
• Pacient: „já tam mám tu kýlu“.
• Samotná hiátová kýla bez refluxních potíží není indikací k léčbě a už vůbec ne k operační léčbě.
• Většinou není zdrojem bolestí břicha.
Gastritida a Helicobacter pylori
• Gastritida není příčinou bolestí břicha• Vztah Helicobactera pylori k funkční
dyspepsii není jednoznačně prokázán• Jednoznačnou indikací k eradikační léčbě
Helicobactera pylori je peptický vřed žaludku a dvanácterníku
Polypy konečníku a tračníku
• V naprosté většině bezpříznakové, zejména malé polypy do 1 cm nedělají žádné potíže
• Mohou se projevit enteroragií• Objemné polypy konečníku mohou být
příčinou průjmu a hlenu ve stolici• Jen zcela vyjímečně by tedy mohly
vysvětlovat bolesti břicha (obstrukční příznaky u objemných polypů).
Divertikly tračníku
• Výskyt je u 50% osob nad 50 let věku a dále se s věkem zvyšuje
• Jde tedy v podstatě o fyziologický nález• Divertikulární nemoc- při komplikacích
(divertikulitida, stenoza, perforace), jde vesměs o akutní stavy.
UZ a CT nálezy
• „zesílená stěna trávicí trubice“, „zánětlivé změny“, „kolitida“
• Vždy doporučuji dovyšetřit a velmi zdrženlivě před definitivním závěrem informovat pacienta.
Kazuistika č.1
Pacientka nar. 1957.Asi 20 let je sledovaná a opakovaně vyšetřena v
gastroambulanci pro refluxní potíže, bolesti v nadbřišku a dyspepsii.
Gastroskopie byla opakovaně v minulosti s normálním nálezem, poslední vyšetření byla v r.06 a 10.
UZ břicha byl vyšetřen v r.10 s norm. nálezem. V r.00 byla vyšetřena pH-metrie jícnu, patologický
reflux nebyl prokázán.
Kazuistika č.1
V říjnu t.r. se pacientka telef. objednala na gastroskopii pro silné křečovité bolesti v nadbřišku bez závislosti na jídle, trvající od srpna 2013.
Při rozhovoru před vyšetřením pacientka plačtivá a na cílený dotaz udává velký psychický stres- úmrtí syna na maligní onemocnění.
Při gastroskopii byl normální nález.
Kazuistika č.2
Pacient nar. 1974.Od r.2005 sledovaný pro elevaci JT
neurčené etiologie. Histologicky nebyla prokázaná chronická hepatitida ani metabolické jaterní choroby. Pacient byl asymptomatický.
Od r.08 měl recidivující bolesti v levé polovině břicha, bez jiných potíží, váha stálá, stolice normální.
Kazuistika č.2
Postupně vyšetřena gastroskopie, kolonoskopie, UZ a CT břicha, CT enterografie, nálezy byly normální.
Závěr: elevace JT neurčené etiologie a funkční bolesti břicha.
V r.12 byly vyšetřené protilátky ATG- pozitivní a histologický nález ze sliznice duodena byl v souladu s dg. celiakie.
Závěr: Celiakie.
Literatura:
Karel Lukáš a kol.: Funkční poruchy trávicího traktu, nakl. Grada
Zdeněk Mařatka: Trávicí obtíže v lékařské praxi, nakl. Galen