EFFEKTIVT OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENTER MED DEPRESSION PÅ KUMLA VC

Despoina EteridouST-läkare, Kumla VC

despoina.eteridou@orebroll.se

Bakgrund Depressionssjukdom är en av dem vanligaste orsakerna till ohälsa världen över och medför lidande för den enskilde, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga, ökad dödlighet, belastning på de anhöriga och ökad konsumtion av hälso- och sjukvård(1,4). Många studier talar för att depressioner har blivit vanligare under de senaste 50 åren och att debutåldern blir lägre(4). Prevalensen i västvärlden beräknas till 17-18% och förekommer oftare hos kvinnor(4). Enligt WHO är egentlig depression den fjärde vanligaste orsaken till ohälsa efter nedre luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och perinatala sjukdomar.

Det är många gånger svårt att upptäcka en depression då symtomatologin inte alltid är typisk utan en depression kan ligga bakom olika kroppsliga symtom för vilka patienten söker eller så föreligger den samtidigt med en rad kroniska sjukdomar. Detta medför att man lätt kan missa diagnosen och patienten då inte får en adekvat behandling. En ökad uppmärksamhet på förekomst av en eventuell depression behövs och ofta kan hjälpmedel i form av speciella screeningsinstrument vara till stor hjälp liksom olika skattningsskalor för att gradera tillståndets allvarlighetsgrad och därmed indikera nivå av behandlingsinsats. Det finns en rad studier som har påvisat att man i primärvården ofta missar att patienten har en depression (24) och det vetenskapliga underlaget för hur man bäst behandlar patienter med depression i primärvården är svagt(SBU-rapport behandling av depressionssjukdomar 2004). För att få ett bättre omhändertagande av patienter med depression har man därför tagit fram riktlinjer för hur man bör diagnosticera och behandla denna grupp av patienter i primärvården (1-3). I dessa riktlinjer från 2010 skrev Socialstyrelsen att vården vid depression och ångestsyndrom bör inkludera hela vårdkedjan och ha sin tyngdpunkt på första linjens vård där den största andelen av personer med depression och ångest behandlas.Följande komponenter bedömer Socialstyrelsen vara centrala i ett effektivt omhändertagande i första linjens vård:

Första bedömning med hög tillgänglighet Interventioner med sammansatta vårdåtgärder, anpassade till den enskildes behov och

utformade enligt principerna för stegvis vård.

Om dessa vårdriktlinjer har medfört en förbättring av diagnostik och behandling vid depression är oklart och därför är det av intresse att studera hur vi tar hand om våra patienter med depression på Kumla VC och analysera i vilken utsträckning vi följer de nationella riktlinjerna utifrån de resurser vi har tillgång till. Finns det brister i omhändertagandet och i så fall vad beror detta på?

Metod Projektet baseras på en systematisk retrospektiv journalgenomgång av de första 50 patienter som fick diagnos depressiv episod eller recidiverande depression under året 2011. Journalgenomgång ska innefatta ett års tid från det datum den enskilda patienten fick diagnos depression.

Exklusionskriterier: Patienter som remitteras till specialistvården vid första besöket och där

behandlingsansvaret övertas helt och hållet från psykiatri. Dock inkluderas de som får psykoterapi behandling från specialistvården men där behandlingsansvaret föreligger fortfarande på primärvården, och de som blir remitterad till psyk vid återbesök(har fått påbörja behandlingen på primärvården men remitteras pga ingen effekt).

Samtidig demenssjukdom Förlossningsdepression Barn Patienter som fick diagnos depressiv episod eller recidiverande depression innan 2011

men kommer under 2011 på återbesök.

Från journalerna har vi valt att ta fram de data som kan besvara nedanstående frågeställningar då vi bedömer att de har relevans för diagnostiken och omhändertagandet av patienterna:

1. Hur många av patienterna uppgav nedstämdhet som besöksorsak när de för första gången kontaktade vårdcentralen vid ett nytt skov av depression?(5)

2. Hur många har bokats efter telefonsamtal med sköterska/remiss från psyk. akuten/ via webben?

3. Hur lång var väntetiden till läkarbesöket efter telefonkontakt med sköterska/remiss från psyk. akuten, när frågeställningen var depression?

4. Diagnossättning: i vilken omfattning använder man skattningsskalor för att bedöma tillståndets svårighetsgrad? Hur många får diagnos lindrig/medelsvår/svår depressiv episod.(2)

5. Bedömning av beroende problematik: är patientens alkoholvanor eller ev. drogmissbruk dokumenterade i journalen?

6. Självmordsriskbedömning. a. Är det dokumenterat i journalen om det föreligger suicidrisk ? b. I vilken utsträckning är det dokumenterat att man gjort en strukturerad intervju (suicidtankar/planer, riskfaktorer, skattningsskalor)(6)

7. Vilka behandlingsalternativ erbjuds ( råd om egenvård, stödsamtal hos kurator, internetbaserad KBT, individuell KBT, annan typ av psykoterapi , farmakologisk behandling, kombination av farmakologisk och psykologisk behandling) beroende på graden av depression?(1)

ResultatFörsta bedömning med hög tillgänglighet (prio 1) (1)

Merparten av de vuxna och äldre som söker för nedstämdhet och depression söker och får sin behandling inom primärvården(1,4). Därför är det särskild viktigt att vi på Kumla VC har en stor tillgänglighet så att personer som söker vård snabbt kan få en första bedömning. De 3 första frågeställningar siktar på att kartlägga just denna tillgänglighet. Det är långt ifrån alla patienter som uppger nedstämdhet som besöksorsak när de för första gången kontaktar primärvården (5,4,9). Samma gäller Kumla VC. Men för att kunna bättre svara på den frågan behöver vi först tydliggöra sätten patienter kontaktade VC:n för att få en första mottagningstid hos läkare.

Sköterska; 36; 72%

Webben; 5; 10%

Läkare; 5; 10%Akut psyk; 1; 2% Kurator; 2; 4% Årlig kontroll; 1; 2%

Kontaktvägen

Enligt diagrammet ovan var det 36 patienter av 50 (72%) som bokades efter telefonsamtal med sköterska, 1 patient (2%) remitterades ifrån psykiatrisk AKM, 2 patienter (4%) bokades efter att kurator hade tagit kontakt med sköterska för att ordna tid åt patienten, 1 patient (2%) kom på årlig kontroll av annan kronisk sjukdom, 5 patienter(10%) bokades av läkaren själv efter telefonkontakt för annan orsak och då läkaren bedömer att besök krävs för förnyad bedömning. Sist var det 5 patienter(10%) som bokades via ”webben”. På det sättet bokade patienter sig själva via internet utan att ange kontaktorsak på en läkartid á 15 min och inom mindre än 24-timmar. Det är nu intressant att kolla hur många av patienterna som bokades efter telefonsamtal med sköterska eller läkare angav nedstämdhet som besöksorsak, eftersom prioritering och väntetiden beror starkt på orsaken patienterna uppger. Övriga patienter som bokades på annat sätt hade antingen nedstämdhet som självklart orsak till besöket-efter remiss från psykiatri, kontakt från kurator- eller fick en tid utan att ange orsak-via webben, årlig kontroll med automatisk kallelse med hjälp av väntelista.

Dåligt psykiskt mående

Sömn/värk/trötthet Somatiska besvär Sjukintyg05

1015202530

24

83 1

3

01 1

Kontaktorsak

Sköterska Läkare

Således av de 41 patienter som bokades efter telefonsamtal med sköterska eller läkare angav bara 27(66%) nedstämdhet som besöksorsak, medan 8 patienter(20%) sökte pga av somatiska besvär som kan bland annat bero på dåligt psykiskt mående som tex sömnbesvär, trötthet och värk, 4 patienter(10%) sökte p.g.a. andra somatiska besvär och 2(4%) patienter sökte för

sjukskrivning.

I diagrammet nedan undersöks väntetiden till en första läkarbesök av 35 av de 50 patienterna, 30 patienter där besöksorsak är nedstämdhet och ytterligare 5 som bokades via webben utan att ange orsak. Vi valde att inkludera de sistnämda i detta diagram eftersom webbokning är en aktiv åtgärd av VC:n för att öka den fysiska tillgängligheten. Den var från början avsedd till mindre allvarliga åkommor men den har blivit en viktig sätt att utöka tillgängligheten för mer invecklade patientkategorier för en snabb första bedömning då man kan lättare kartlägga allvarlighetsgraden än via ett telefonsamtal.

0 dagar 1 dag 2-3 dagar 4-7 dagar 12-15 dagar 5 veckor0123456789

10

Väntetid

Sköterska Läkare Kurator Akut psyk Webb

I diagrammet ovan ser vi att det var 5 patienter som angav nedstämdhet som fick en läkartid samma dag de ringde, 9 patienter som fick läkartid nästa dag, samt 3 som fick tid inom 2-3 dagar. Om man räknar med de 5 patienterna som bokades via webben så blir det 22 patienter av 35(63%) som får en läkartid inom 3 dagar med tonvikten på samma dag och dagen efter man kontaktade(54%). Av de övriga 13 patienter blir det 6 som fick läkartid inom en vecka. Således 28 patienter av 35(80%) fick läkartid inom vårdgarantin. Ytterligare 5 fick en tid inom 12-15 dagar, 4 av dem bokades efter telefonsamtal med sköterska och 1 efter telefonsamtal med läkare. Den sistnämda var det en välkänd patient hos läkaren som bedömde att väntetiden var rimlig. Av de 4 som bokades efter telsamtal med sköterska den ena kunde inte komma på en tidigare erbjuden tid, för de övriga 3 finns det inte någon förklaring i journalen för att de fick en sen tid. Vad gäller nu de 2 som fick vänta i c:a 5 veckor, den ena bokades efter telefonsamtal med läkare som kände väl patienten och gjorde bedömningen att väntetiden var rimlig, den andra remitterades ifrån psykAKM, där pat fick en första bedömning och initiering av behandling, med önskemål om uppföljning på VC:n inom 1-1 ½ månad. Att patienter med depression är en högt prioriterat grupp för Kumla VC kan man lättare inse om man jämför med väntetiden för de 14 patienter som angav kroppsliga besvär som besöksorsak.

0 dagar 2 dagar 6-12 dagar 3-5 veckor01234567

Väntetid vid somatiska besvär och sjuskrivning

Antal patienter

På diagrammen ovan ser vi att det var bara 1 patient som angav somatiska besvär som besöksorsak som fick en snar tid, inom 2 dagar, 4 som fick tid inom 6-12 dagar och flertalet patienter, alltså 7 stycken, fick en tid inom 3-5 veckor.

Diagnostik och bedömning

Enligt Socialstyrelsens rekommendationer är det prio 1 att inom primärvården genomföra diagnostik genom patientcentrerad konsultation, som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling. Strukturerad informationsinsamling är ett viktigt hjälpmedel för att kunna ställa rätt diagnos(1). Journalgenomgången visade att diagnostiska formulär(strukturerad eller semistrukturerad intervjuer som tex MINI, SCID-I, PRIME-MD) har inte används hos någon patient för att ställa diagnos. Däremot har vid få tillfälle används formulär för riktad screening eller symptomskattningsskalor (HADS, MADRS) som hjälpmedel för att bedöma svårighetsgrad. Detta avspeglas på nedanstående diagram.

11; 22%

2; 4%

37; 74%

Riktad screening/svårighetsgradHADS MADRS Inga

Ännu mindre har man använt sådana hjälpmedel för att följa upp sjukdomsförloppet, men detta är inte heller något som står med i SoS rekommendationer.

HADS MADRS Inget

11

20

21

0

Formulär för att följa förloppet

1:a besök Uppf besök

Nästa fråga som undersöktes är dokumentering av beroendeproblematik. Samsjuklighet är vanligt förekommande vid depression och det är välkänd att depressionssymptom förekommer vid missbruk av alkohol eller droger. Ett missbruk kan försvåra såväl bedömning som behandling av patienten i fråga. En korrekt ställd diagnos är en förutsättning för adekvat omhändertagande(1, 4,10). I diagrammet nedan ser vi att det dokummenterades i en liten andel av journalerna om beroendeproblematik frågan har lyfts.

Alkoholvanor Drogmissbruk Summa05

101520253035404550

112

11

3948

39

Bedömning av beroendeproblematik

Ej dokumenteratDokumenterat

Här ser vi att i 39 fall av 50 (78%) var patientnes alkoholvanor inte dokumenterade i journalen. I bara 2 fall av 50 (4%) fanns det dokumentation kring eventuellt drogmissbruk.

Nästa viktigt område i den diagnostiska processen är att i god tid kunna upptäcka självmordsnära personer. Det är prio 1 enligt SoS rekommendationer att genomföra strukturerade självmordsriskbedömningar när det finns misstanke om risk för självmord(1).Med självmordsriskbedömning menar Socialstyrelsen att den sker på ett likartat sätt och enligt en viss struktur/ordning, att den dokumenteras i journalen och att den upprepas regelbundet så länge självmordsrisk föreligger. I bedömningen ingår att dokumentera

psykiatrisk diagnos och aktuell behandling om patienten har självmordstankar och vari dessa i så fall består, hur ofta de

förekommer samt när de förekom senast om patienten har självmordsplaner och vari dessa i så fall består, hur ofta de

förekommer samt när de förekom senast, riskfaktorer, bland annat om patienten tidigare gjort självmordsförsök och när det i så

fall senast ägde rum samt en sammanfattande riskbedömning inklusive uppgifter om vilka åtgärder som vidtagits

i de fall det bedöms föreligga en risk för självmordMinneslistor över statistiska riskfaktorer för självmord och olika skattningsskalor avseende självmordsrisk kan vara ett bra stöd vid suicidriskbedömning. Värdering av självmordsrisk är dock alltid en klinisk bedömning.(1)

Nedan ser vi i vilken omsträckning är det dokumenterat att en sammanfattande riskbedömning är gjord.

6; 12%

44; 88%

Sammanfattande SU-riskbedömningJa Nej

Det är således hos en extrem liten andel patienter som vi dokumenterade en sammanfattande riskbedömning och även hos dessa få stod det inte alltid tydligt i journalen att denna bedömning var en resultat av en strukturerad genomgång av alla punkterna enligt ovan enligt SoS rekommendationer. Faktiskt hos 3 av dessa 12 patienter saknades det dokumentation av alla dessa punkter än den slutliga sammanfattande riskbedömningen. Det har varit tvärtom också, hos flera patienter dokumenterade vi några eller flera av de ovanstående punkterna utan att till slut dokumentera den sammanfattande bedömningen. I diagrammet nedan görs ett försök att avspegla i vilken utsträckning och vilka av punkterna ovan användes för att göra en SU-bedömning

Inte alls Tankar/planer Riskfaktorer Skattningsskalor

16

25

40

6

1

SU-risk bedömning

Således hos 16 av 50 patienter fanns det ingen dokumentation av SU-risk alls. Frågan om det rör sig om patienter med mild depression väcks. Journalgenomgången visade att hos 9 av dessa patienter fanns det ingen dokumentation heller av depressionssvårighetsgrad, 5 bedömdes ha en mild depressiv episod, 1 medelsvår och 1 svår depressiv episod med hallucinationer. 25 av 50 hade inga SU-tankar eller planer medan 6 av 50 hade tankar men inga planer. Enligt SoS ska man tydligt dokumentera vari dessa tankar består av, hur ofta de förekommer och när de förekom senast. Hos 4 av dessa 6 patienter dokumenterades inget annat än att patienten i fråga hade SU tankar, hos den ena av de andra 2 dokumenterades att tankarna hade funnits tidigare men inte nu utan att specificera vari dessa bestod av och när var det senast de hade förekommit och hos den sista patienten dokumenterades vad tankarna bestod av, att de inte förekom längre men inte när de förekom senast. Det är viktigt att lägga till här att hos 3 av dessa 6 patienter som angav pågående SU-tankar dokumenterades ingen sammanfattande SU-riskbedömning. Dokumentation av riskfaktorer fanns det hos bara 5 av alla 50 patienter, 4 där man dokumenterade om det hade ägts tidigare SU-försök och självskadebeteende och 1 där man dokumenterade statistiska riskfaktorer.Inga skattningsskalor användes till någon av alla 50 patienter för hjälp med bedömning av SU-risken.

Behandling

Utifrån ett utbud av behandlingsåtgärder med väl dokumenterad effekt väljer hälso- och sjukvården, i samråd med patienten, behandling utifrån principerna för stegvis vård(1). Val av behandlingen bör bero på depressionens svårighetsgrad. Nedan analyseras SoS rekommendationer för behandling av vuxna med egentlig depression beroende på svårighetsgraden samt de behandlingsalternativ som vi på Kumla VC väljer beroende på depressionens svårighetsgrad. Men först kommer det ett diagram som visar i vilken omsträckning vi dokumenterade svårighetsgraden 2011.

Lindrig Medelsvår Svår Ej svår Ej dokumenterad

6 61 0 0

7

0

21

27

Dokumentation om svårighetsgrad

Med skattningssk Utan skattningssk

Här ser vi att vi dokumenterade depressions svårighetsgrad i bara 23 patienter av 50, och det är dessa vi kommer att analysera nedan.

Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med internetbaserad KBT(prioritet 3) eller individuell KBT

(prioritet 4) interpersonell psykoterapi(prioritet 4).

Hälso- och sjukvården kan erbjuda psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 5).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10).

Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda

läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3) (1)De åtgärder som dokumenterades som behandlingsalternativ för patienter med lindrig depressiv episod syns i diagrammet nedan:

Antidepressiva

Antidepressiva+Kuratorssamtal

Lugnande+sömnmedel

Privat psykolog redan innan besöket

5

5

1

2

Lindrig depression

Således 10 patienter av 13 fick antidepressiva trots att det är en prio 10 enligt SoS rekommendationer för patienter med lindrig depressiv episod. Ett observantum är faktiskt att det inte kontrollerades om några av dessa patienter hade haft en tidigare läkemedelskrävande depressiv episod.

Vid medelsvår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2) läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 2) psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och psykologisk

behandling(prioritet 10)Vid medelsvår egentlig depression med melankoliska drag bör hälso- och sjukvården erbjuda

läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 1) (1)De åtgärder som dokumenterades som behandlingsalternativ för patienter med medelsvår depressiv episod syns i diagrammet nedan:

Antidepressiva

Antidepressiva+kurator

Antidepressiva+kurator+FAR

Kurator

1

3

1

1

Medelsvår depression

Här ser vi åter att KBT, interpersonell psykoterapi och psykodynamisk korttidspsykoterapi saknades totalt som behandlingsalternativ. Istället 5 av 6 patienter blev insatta på antidepressiva(prio 2), de 4 av de hänvisades även till kurator. 1 av 6 patienter hänvisades bara till kurator.

. Vid svår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda

läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 1) (1) Alla 3 patienter som bedömdes lida av en svår depressiv episod blev insatta på antidepressiva, den ena av de remitterades samtidigt till psykolog. Det finns inte information kring vilken sorts psykologisk behandling patienten genomgick.

Diskussion Det är tydligt att patienter med depression är en högt prioriterade grupp för Kumla VC. De patienterna som angav depressiva symptom som besöksorsak prioriterades högre och fick snabbare tid för läkarbedömning jämfört med övriga patienter. Depression är en allvarlig sjukdom och det är viktigt att vi fortsätter att prioritera patienter med depressiva symptom. Kännedom om att alla patienter som diagnostiseras med depression anger inte depressiva symptom som besöksorsak när de ringer för att få tid till läkare, i kombination med en långt ifrån idealisk situation på VC:n och primärvården överhuvudtaget när det gäller tillgänglighet och bemanning sätter större krav på lyhördhet, öppenhet och bemötande vid patienternas första kontakt med vården som oftast sker via telefonsamtal med sköterska. En annan viktig budskap är att det finns risk att vi underdiagnostiserade patienter med depression under år 2011. Av alla 50 patienter som fick diagnos depression var det bara 16 som angav kroppsliga symptom som besöksorsak, dvs 32%, och bara 1 patient, dvs 2%, som kom på årlig kontroll av annan kronisk sjukdom som diagnostiserades med depression. Det är en stor skillnad jämfört med vad man har sett i både svenska och internationella studier. Enligt en screeningsstudie från WHO genomförd 1991–1992 i 14 länder,( inte i Sverige) fann man mycket varierande förekomst av somatiska besvär hos deprimerade patienter i primärvården. Mellan 45 och 95 procent av patienter som uppfyllde angivna depressionskriterier angav endast somatiska, ofta flera diffusa besvär(11). Samma visas I en studie från Umeå där 254 icke selekterade patienter i åldrarna 18–65 år vid fyra vårdcentraler besvarade en väntrumsenkät (Hospital Anxiety and Depression Scale) i avsikt att identifiera aktuella fall av depression och ångest. Flertalet angav kroppsliga besvär som kontaktorsak och en mindre del diagnostiserades som deprimerade(9) . På en VC i Stockholm under 2003 var det knappt hälften av patienter med depression som uppgav nedstämdhet som besöksorsak vid första kontakten(5, 12). På samma studie var det 13% av patienterna som kom på kontroll av en kronisk sjukdom och 5% som kom för förlängning av sin sjuskrivning eller för receptförnyelse diagnostiserad med depression vid denna kontakten. Egentlig depression förekommer ofta tillsammans med andra sjukdomstillstånd och ses enligt olika uppskattningar hos 20–40 % av alla hjärtinfarktpatienter(13) . Vid stroke anges andelen deprimerade till25–50 %, vid cancer upp till 50 %, vid kronisk smärta 30 % och vid svårt tinnitus 60 %(14) . Allt detta talar för att vi underdiagnostiserade depressionen speciellt hos patienter som kom på kontroll av kronisk kroppslig sjukdom men förmodligen även i den kategorin som sökte med ospecifika kroppsliga symptom. En orsak till det är antagligen att vi inte använder diagnostiska hjälpmedel. För att man ska kunna säkrare identifiera patienter med depression och även för att kunna diagnostisera eventuell samsjuklighet mellan depression och andra psykiska sjukdomar rekommenderar SoS användning av diagnostiska formulär (strukturerad eller semistrukturerad intervjuer som t.ex. MINI, SCID-I, PRIME-MD) samt formulär för riktad screening och symptomskattningsskalor som komplement i den patientcentrerade konsultationen. Diagnostiska formulär användes inte hos någon av alla patienter som undersöktes, medan formulär för riktad screening och symptomskattning användes i väldigt liten omfattning. Enligt en systematisk litteratur översikt som publicerades i Lancet 2009 och som omfattade 41 studier från 10 olika länder (inte Sverige) kan distriktsläkare identifiera egentlig depression baserad bara på sin kliniska bedömning och utan att använda strukturerad eller semistrukturerad intervju hos 47,3 % av patienterna. Specificiteten ligger högre på 81,3 % (24). Även om ingen svensk studie ingick, bedömdes resultaten av översikten vara överförbar i svensk sjukvård enligt SBU rapport Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom 2012(8). Baserad på denna översikt finns det risk att vi på Kumla VC missade c:a hälften av patienter med egentlig depression eftersom vi baserade diagnosen på bara vår kliniska

bedömning. Däremot använde vi HADS som är ett formulär för riktad screening i c:a 22% av fallen. Enligt SBU rapporten från 2012 finns det stor spridning i både sensitivitet och specificitet av detta formulär i studierna och man avråder från användning av det(8). Detta resultat kom ett år efter året vi undersökte och det är viktigt att det kommer i läkarekollegiets kännedom. Hos en liten andel av patienterna användes MADRS-s för att mäta depressionsdjup men även för att följa upp förloppet. I SBU rapporten 2012 kunde inkluderas bara 2 studier, en svensk(25) och en schweizisk(26),som kontrollerade samstämmigheten mellan expert och självskattad MADRS . Båda visade en bra samstämmighet men det vetenskapliga underlaget bedöms som otillräcklig enligt SBU-rapporten(8). Det innebär inte att formuläret är dåligt, men att flera studier behövs för att det ska kunna utvärderas på ett pålitlig sätt. Formuläret kan därmed fortsätta användas.

En annan viktig del i den diagnostiska processen är nämligen identifiering av samsjuklighet med andra psykiska och somatiska sjukdomar och speciellt samsjuklighet med alkoholberoende och även drogberoende. Ett missbruk kan försvåra såväl bedömning som behandling av patienten i fråga och en korrekt ställd diagnos är en förutsättning för adekvat omhändertagande. Genomgången av patientjournalen från Kumla VC under 2011 visade tyvärr att det rådde stor brist i dokumentation av alkoholvanor och eventuellt drogmissbruk. Vi ser att alkoholvanor fanns dokumenterade i endast 22% av fallen, medan eventuell användning av droger hos 4%. I en WHO studie från början av 1990-talet från 15 olika länder(inte Sverige)(15,16) samt flera andra studier(17,18,19) finner man att det finns en väldig hög förekomst av samsjuklighet mellan egentlig depression och andra psykiska diagnoser. I en studie inom ramen för det så kallade Michigan Depression Project i USA fann man att 42,6 procent av fall med egentlig depression hade samtidigt missbruk(20). Enligt DSM-IV 25% av patienter med depression -gäller dock de som har varit inlagda på psykiatrisk avdelning- har samtidigt alkoholberoende(21). Alkoholism ökar 2-3 gånger risken för samtidigt depression(22,23). Det är således mycket viktigt att ta reda på om det föreligger samtidigt missbruk hos patienter med depression. Brist på dokumentation är inte lika mycket med brist på kännedom om beroendeproblematik föreligger, men eftersom detta är en jätte viktigt del av den diagnostiska processen blir det ett budskap som vi på Kumla VC måste begrunda oss i.

Dokumentation av en sammanfattande suicidriskbedömning är ytterligare ett område som behöver förbättras. En sådan bedömning fanns dokumenterad i ett väldigt litet antal patienter. SU är en viktig orsak till den ökade dödligheten man har sett hos depressiva patienter i många studier(32,33,34 ). Suicid är fortfarande den vanligaste dödsorsaken för män i åldersgruppen 15-44 och utgör 28,5 % av alla dödsorsaker. Bland kvinnor i samma åldersgrupp är tumörer den vanligaste orsaken följt av suicid som utgör 21%. Enligt WHO dör mer än 800.000 människor världen över varje år, 90% har haft en psykiskt sjukdom och merparten av dem depression. Att patienter som söker till primärvården har oftast lätt till måttlig depression räcker inte för att acceptera den bristande dokumentationen. Det finns flera studier som visar att även vid de lättare tillstånden är suicidförsöksfrekvensen klart förhöjd( 30). En av dessa är Zurichstudien, en kohortstudie från 1995 som undersökte 591 unga människor från 19-20 till 34-35 års ålder och visade att risken för suicidförsök hos dem med egentlig depression var 26% medan risken för lätt depression var 11% (31). Men det gäller inte att bara dokumentera den sammanfattande riskbedömning men även vad baserar man sin bedömning på. Det är väldigt viktigt att dokumentera den psykiska diagnosen. De olika diagnoserna inom depressionsspektrum har olika risk för SU-försök (31). Samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar som t.ex missbruk, ADHD, borderline personlighetsstörning, antisocial personlighet ökar risken för SU ytterligare(35,36,37). För att man ska kunna göra en

suicidrisk bedömning måste man ta reda på var i den suicidala processen patienten befinner sig. Med suicidala processen menar man utvecklingen från den första allvarliga suicidtanken över suicidmeddelanden och suicidförsök till suicid(28,38). Man bör även ta reda på förekomst om olika riskfaktorer. Viktigaste av alla är tidigare suicidförsök. Många suicid föregås av suicidförsök och särskild alarmerande är det om det förekommit flera suicidförsök, om de kommer tätare och med större allvar i metod och planering. Risken för suicid är större första året efter föregående suicidförsök(39,40). Andra viktiga riskfaktorer är separationer, kränkningar, arbetsrelaterade problem, sömnstörning, alkohol (29,40). En strukturerad suicidriskbedömning som beskriven ovan är långt ifrån vad vi har konstaterat på journalegenomgången. Med de fakta som finns i litteraturen gör behovet av ändring i rutinerna absolut nödvändig.

En korrekt ställd diagnos är förutsättningen för en adekvat behandling. Val av behandlingen ska ske i samråd med patienten och enligt principen för stegvis vård. Socialstyrelsen har rangordnat psykologisk behandling, framför allt KBT, högt vid i princip alla lindriga och medelsvåra tillstånd av depression. Det finns starkt stöd för att beteendeterapi, kognitivterapi, kognitivbeteendeterapi och interpersonell psykoterapi är effektiva för att behandla lindriga och måttliga egentliga depressioner (4,41,42,43,44,45), att de är minst lika effektiva som tricykliska antidepressiva, samt sannolikt lika effektiva som SSRI (4,46,47,48,49). Effekten av framgångsrik kognitiv terapi är mer långvarig än av framgångsrik läkemedelsbehandling under ett år efter avslutad behandling (4,50,51,52). Vid svår egentlig depression har dock antidepressiva bättre effekt än psykologisk terapi (53,54,55) och vetenskapligt stöd för att behandla med enbart psykoterapi är otillräckligt. Istället för KBT eller interpersonell psykoterapi valde vi på Kumla VC att behandla med SSRI 77% av patienter med lindrig depression trots att detta är en prioritet 10 (icke-göra) enligt Socialstyrelsen, samt 83% av de med medelsvår episod. Alla 3 patienter med svår depressiv episod behandlades med SSRI (prioritet 1). Anledning till att psykoterapi saknades nästan totalt (bara en patient fick remiss till psykolog) som behandlingsalternativ är att 2011 saknades personal på vårdcentralen med kompetens inom KBT och interpersonell psykoterapi och tillgång via remittering till psykiatri var begränsad. I brist på andra behandlingsalternativ valde vi farmakologisk behandling även vid lindriga fall utan egentligen indikation för en sådan behandling.

Patienter med depression är en högt prioriterad grupp för Kumla VC. Trots en svår bemanningssituation 2011 var tillgängligheten av denna patientgrupp högre jämfört med andra patientkategorier och detta är något vi bör fortsätta med. Den dåliga bemanningen kan förklara till vis del varför Socialstyrelsens riktlinjer följdes inte i en stor andel fall. Det är viktigt att läkaren har tillräckligt med tid för att kunna göra en väl strukturerad bedömning och fånga alla viktiga delar i den diagnostiska processen. Det är viktigt med genomgång av nationella riktlinjerna för att utesluta brist på kunskap som bidragande faktor till icke följsamheten. Primärvården är i stor behov av ökade resurser både vad gäller läkare men även andra yrkeskategorier med kompetens inom psykiatriska sjukdomar och dess behandling.

Referenser:1. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 - stöd för

styrning och ledning, Socialstyrelsen.2. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010-bilaga 3-

sammanfattning av diagnostikseminarier.

3. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010-bilaga 4- indikatorer.

4. SBU-rapport. Behandling av depressionssjukdomar - en systematisk litteraturöversikt, 2004.

5. Vård av patienter med depression och ångest - en nulägesrapport, Socialstyrelsen 2009.

6. Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt, Socialstyrelsen 2003.7. Troon J. Om läkarkontinuitet på vårdcentralerna i Jönköpings län 2008.

Qulturumrapport 2009:5, Jönköping 2009.8. SBU-rapport. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom , 20129. Bodlund O. Ångest och depression dolt problem i primärvården, endast vart fjärde fall

identifieras. Läkartidningen 1997;94:4712-4617.10. Wittchen HU, Lieb R, Wunderlich U, chuster P. Comorbidity in primary care-.

Presentation and consequences. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 7:29-36;discussion 37-8.

11. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M,Fullerton C. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999;341(18):1329-35.

12. Socialstyrelsen. Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa. Studier av praxis i primärvården. 2006.

13. Glassman AH, Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 1998;155(1):4-11.

14. Goldman LS, Nielsen NH, Champion HC. Awareness, diagnosis, and treatment of depression. J Gen InternMed1999;14(9):569-80.

15. Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y,Wittchen HU. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary healthcare. Br J Psychiatry Suppl 1996(30):38-43.

16. Üstün TB, Sartorius N, editors.Mental illness in general health care – an international study. Chichester: John Wileyand Sons on behalf of WHO; 1995.

17. Berardi D, Berti Ceroni G, Leggieri G,Rucci P. Mental, physical and functional status in primary care attenders. Int J Psychiatry Med 1999;29(2):133-48.

18. Wittchen HU, Lieb R, Wunderlich U, Schuster P. Comorbidity in primary care:presentation and consequences. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 7:29-36; discussion 37-8.

19. Klinkman MS, Schwenk TL, Coyne JC.Depression in primary care – more like asthma than appendicitis: the Michigan Depression Project. Can J Psychiatry 1997;42(9):966-73.

20. Coyne JC, Fechner-Bates S, Schwenk TL. Prevalence, nature, and comorbidity of depressive disorders in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1994;16(4):267-76.

21. Melartin TK, Rytsala HJ, Leskela US, Lestela-Mielonen PS, Sokero TP, Isometsa ET. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiatry. 2002;63:126-34.

22. Swendsen JD, Merikangas KR, Canino GJ, Kessler RC, Rubio-Stipec M, Angst J. The comorbidity of alcoholism with anxiety and depressive disorders in four geographic communities. Comprehensive Psychiatry. 1998;39:176-84.

23. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Liu J, Swartz M, Blazer DG. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry Suppl. 1996;17-30

24. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet 2009;374:609-19.

25. Cunningham JL, Wernroth L, von Knorring L, Berglund L, Ekselius L. Agreement between physicians’ and patients’ ratings on the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale. J Affect Disord 2011;135:148-53

26. Bondolfi G, Jermann F, Rouget BW, Gex-Fabry M, McQuillan A, Dupont-Willemin A, et al. Self- and clinician-rated Montgomery-Asberg Depression Rating Scale: evaluation in clinical practice. J Affect Disord 2010;121:268-72

27. Beck A, Kovacs M, Weissman A. Hopelessness and suicidal behavior: An overview. JAMA 1975;234:1146ñ1149

28. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: The scale for suicide ideation. J Consult Clin Psychol 1979;47:343-52.

29. Beck AT, Steer RA, Kovacs M, Garrison B. Hopelessness and eventual suicide: A 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. Am J Psychiatry 1985;142(5):559-63.

30. Angst J, Sellaro R, Merikangas K. Depressive spectrum diagnoses. Compr Psychiatry. 2000;41:39-47

31. Angst J. The epidemiology of depressive disorders. European Neuropsychopharmacology. 1995;5:95-98.

32. Høyer EH, Mortensen PB, Olesen AV. Mortality and causes of death in a total national sample of patients with affective disorders admitted for the first time between 1973 and 1993. Br J Psychiatry. 2000;176:76-82

33. Ösby U, Brandt L, Correia N, Ekbom A, Sparen P. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:844-50

34. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry. 1998;173:11-53.

35. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999;156:1563-69.

36. Berglund M, Öjehagen A. The influence of alcohol drinking and alcohol use disorders on psychiatric disorders and suicidal behavior. Alcohol, Clin Exp Res 1998;22 (7 Suppl S):333Sñ345S

37. Chen Y, Dilsaver S. Lifetime rates of suicide attempts among subjects with bipolar and unipolar disorders relative to subjects with other Axis I disorders. Biol Psychiatry 1996;39:896-99.

38. Beskow J. Självmord inom den psykiatriska vården. Stockholm: Socialstyrelsen; 198539. Nordström P, Samuelsson M, Åsberg M. Survival analysis of suicide risk after

attempted suicide. Acta Psychiatr Scand 1995;91(5):336-40.40. Nordström P, Samuelsson M, Åsberg M, Träskman-Bendz L, Åberg-Wistedt A,

Nordin C, et al. CSF 5-HIAA predicts suicide risk after attempted suicide. Suicide Life Threat Behav 1994;24(1):1-9.

41. Barkham M, Shapiro DA, Hardy GE, Rees A. Psychotherapy in two-plus-one sessions: outcomes of a randomized controlled trial of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal therapy for subsyndromal depression. J Consult Clin Psychol 1999;67(2):201-11

42. Selmi PM, Klein MH, Greist JH, Sorrell SP, et al. Computer-administered cognitive-behavioral therapy for depression. Am J Psychiatry 1990;147(1):51-6

43. Selmi PM, Klein MH, Greist JH, Sorrell SP, Erdman HP. Computer-administered therapy for depression. MD Comput 1991;8(2):98-102

44. Scogin F, Jamison C, Gochneaur K. Comparative efficacy of cognitive and behavioral bibliotherapy for mildly and moderately depressed older adults. J Consult Clin Psychol 1989;57(3):403-7

45. O’Hara MW, Stuart S, Gorman LL, Wenzel A. Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Arch Gen Psychiatry 2000;57(11):1039-45.

46. Williams JW, Jr., Barrett J, Oxman T, Frank E, et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: A randomized controlled trial in older adults. JAMA 2000;284(12):1519-26

47. DeRubeis RJ. Research on the changes produced by cognitive therapy, an effective psychological treatment for depression. In. Philadelphia; 2003

48. Jarrett RB, Schaffer M, McIntire D, Witt-Browder A, et al. Treatment of atypical depression with cognitive therapy or phenelzine: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1999; 56(5):431-7.

49. Dunner DL, Schmaling KB, Hendrickson H, Becker J, et al. Cognitive therapy versus fluoxetine in the treatment of dysthymic disorder. Depression 1996; 4(1):34-41.

50. Blackburn IM, Bishop S, Glen AI, Whalley LJ, et al. The efficacy of cognitive therapy in depression: a treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination.Br J Psychiatry 1981;139:181-9

51. Evans MD, Hollon SD, DeRubeis RJ, Piasecki JM, et al. Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):802-8

52. Kovacs M, Rush AJ, Beck AT, Hollon SD. Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy. A one-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 1981;38(1):33-9.

53. Thase ME, Friedman ES. Is psychotherapy an effective treatment for melancholia and other severe depressive states? J Affect Disord 1999;54(1-2):1-19.

54. Thase ME, Simons AD, Reynolds CF, 3rd. Psychobiological correlates of poor response to cognitive behavior therapy: potential indications for antidepressant pharmacotherapy. Psychopharmacol Bull 1993;29(2):293-301.