Screening VVV
Drahomíra Bezdíčková
ÚKBLD VFN a 1.LF UK
U Nemocnice 2 Praha 2
Screening DS a NTD
Statistické hodnocení
Imunochemické stanovení hCG, AFP… Délka těhotenství Věk těhotné Hmotnost těhotné
hCGglykoproteinový dimer tvořený a
podjednotkamiv raném těhotenství stimulace syntézy
progesteronu ve žlutém tělískutypický průběh koncentrace hCG
v těhotenství
AFPspecifický fetální protein
produkovaný žloutkovým váčkemtypicky stoupající koncentrace v
mateřském séruindikuje otevřené defekty plodu
nekryté kůží
uE3
estrogenní hormon produkovaný placentou
spolupráce plodu s placentoupoměrně nestabilní analyt
Hladiny stanovovaných markerů40
uE3AFP
hCG
15 16 17 18
týdny gestace
sestupný průběh u hCG
vzestupný trend u AFP a uE3
Hodnocení ve 2.trimestru
Stanovení mediánů pro příslušné týdny těhotenství pro AFP, hCG, (double test) resp.uE3 (triple test)Podstatné jsou počty vyšetření ročně
Hodnotící software – v 80% laboratoří se užívá ALPHA
Komunikace laboratoře s gynekology a genetiky
2.trimestr
Gynekologové
2.trimestr
Gynekologové
Laboratoř 2.trimestr
2.trimestr
Gynekologové
Laboratoř 2.trimestr
Screeningové centrum
2.trimestr
Gynekologové
Laboratoř 2.trimestr
Screeningové centrum
Spojí výsledky 1. a 2. trimestru
2.trimestr
Gynekologové
Laboratoř 2.trimestr
Screeningové centrumGenetik
Spojí výsledky 1. a 2. trimestruPozitivní výsledky
Nové trendy ve screeningu
Posun do 1.trimestru 8 – 11.týden
Zavedení nových markerůPAPP-A, free hCGMěření NT, NB
Využití provedeného screeningu v hodnocení dalšího průběhu těhotenství
1. trimestrStanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-
A
Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - NT
Stanovení volné podjednotkyhCG ?
Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/-
NT + FbhCG a PAPP-A jsou nezávislé markery.
Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem.
Zvýšení výtěžnosti na 90% při integrovaném screeningu oproti současným 60% při vyšetření pouze ve 2. trimestru resp.70% v I.trimestru
Volná podjednotkahCG
Problém s dosažením reprodukovatelnosti
Pro stanovení se musí materiál rychle transportovat
do laboratoře nebo separovat sérum
Transport v chladu
PAPPsPregnancy Associated Plasma Proteins
detekovány imunochemicky v séru těhotných 4 typy –
A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGF
B - funkce neznámáC = SP1 proteinD = lidský placentární laktogen (hPL)
PAPP-A v těhotenství
nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestrupo porodu okamžitě klesá, biologický poločas
rozpadu je 3 – 4 dnysnížená hladina u většiny chromozomálních
aberací – u M.Down jen v I.trimestru!nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potratzvýšená hladina u těžších forem preeklampsie
UZ plodu s označením měřené NT
I.trimestr - UZ koordinace
Skupina opírající se o práce K.H.Nicolaidese, R.Snidersové a K.Spencera
Fetal Medicine Foundation UK – společnost s pobočkami i v jiných evropských zemích
Zaměřeno na gynekology měřící NT, jejich proškolení a certifikaci
I.trimestr – laboratorní koordinace
tradiční přístup prof. N.J.Walda
4 markery pro II.trimestr – AFP, hCG, uE3, inhibin
I.trimestr PAPP-A, free hCG, NT
integrovaný screening
1.trimestr
Gynekologové
1.trimestr
Gynekologové
UZ - NT + délka těhotenství
Laboratoř 1.trimestr
1.trimestr
Gynekologové
UZ-NT + délka těhotenství
Laboratoř 1.trimestr
Screeningové centrum
1.trimestr
Gynekologové
UZ-NT +délka těhotenství
Laboratoř 1.trimestr
Screeningové centrumGenetik
Výsledky 1.trimestru +žádanka s doporučeným termínem odběru ve 2.trimestru
Pozitivní výsledky
1.trimestr
Gynekologové
UZ - NT +délka těhotenství
Laboratoř 1.trimestr
Screeningové centrumGenetik
Výsledky 1.trimestru
+ žádanka s doporučeným termínem odběru ve 2.trimestru
Pozitivní výsledky
Integrovaný test
1.trimestr stanovení PAPP A UZ určení délky
těhotenství změření NT předběžné hodnocení
ošetřujícím lékařem
2.trimestr stanovení AFP stanovení hCG
kombinované hodnocení spolu s výsledky z 1.trim.
Integrovaný test
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Falešná pozitivita (%)
De
tek
ce
(%
)
Triple test
Double test
Integrovaný test
Integrovaný test - PAPP-A, NT, AFP, hCG
Integrovaný screening vydává výsledky s nižší falešnou pozitivitou (do 2%)
Hodnocení NTD a dalších rizik spojených s vyšší hladinou AFP lze jen ve 2.trimestru
Provádění screeningu pouze v 1.trimestru je třeba dobře uvážit a nejprve zabezpečit fungující EQA i pro NT
Integrovaný test
Další péče o pozitivní nálezy
genetická konzultace + UZamniocentéza kultivace chromozomůdo 24.týdne lze přerušit těhotenství ze
zdravotních důvodův současnosti - od 22.týdne a 500g se mluví
o předčasném porodu.
Nové možnosti screeningu AMNIO-PCR
Provádí se z malého množství plodové vody Lze provádět od 12. týdne těhotenství Výsledek je znám do 24h po odběru Odhalí nejčastější chromozomální vady
Trisomie 21 (Downův syndrom) Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) Trisomie 13 (Patauův syndrom) Triploidie Sex chromosome aneuploidie cystická fibrosa
100% shoda detekce s kultivací
Těhotenský screening hypotyreózy
Při odběru krve na screening VVV
Nezatěžuje těhotnou
Vyšetření TSH, FT4 a anti TPO při vysokých anti TPO – poporodní thyreoiditida
Včasné nasazení léčby
Informovanost těhotných
Seznámení s podstatou testu před jeho provedením Možnost konzultace během celého těhotenství i na www
Komunikace laboratoře s gynekology i genetikyInformační materiály
Problematika laboratorního vyšetřování
v dětském věku
Odběr materiálu
Těžká komunikace s malými dětmi
Krev Z patičky novorozence hypothyreóza,
fenylketonurieŽilní krev
Moč Nalepené sáčky
Likvor
Množství materiálu
Mikrometody Problém v automatizovaném provozu
Uchování i malých zbytků
Častá hemolýza
Referenční meze
Některé metody mají naprosto odlišné referenční meze pro děti
Je dobré si od laboratoře vyžádat její vlastní meze
Biochemická vyšetření – většinou bez problémů – vysoké lipemie u dětí
Endokrinologie – hladiny hormonůToxikologie – odlišná rychlost
odbourávání lékůMožnost programů TDM
Poměr odbourávání léků dle věku
I dítě je jen člověk
Netraumatizovat zbytečně
Používat neinvazivní metody vyšetření