Současné možnosti Současné možnosti léčby demencíléčby demencí

Richard KROMBHOLZRichard KROMBHOLZ

PL BohnicePL Bohnice

MottoMotto

Tamina sedí na plujícím prámu a dívá se Tamina sedí na plujícím prámu a dívá se dozadu, jen dozadu.Objem jejího bytí je dozadu, jen dozadu.Objem jejího bytí je jen to, co vidí tam daleko vzadu. Tak jak jen to, co vidí tam daleko vzadu. Tak jak se její minulost zmenšuje, ztrácí a se její minulost zmenšuje, ztrácí a rozplývá, tak se i Tamina zmenšuje a rozplývá, tak se i Tamina zmenšuje a ztrácí obrysy… zřítí-li se vratká stavba ztrácí obrysy… zřítí-li se vratká stavba vzpomínek jak špatně postavený stan, vzpomínek jak špatně postavený stan, zbude z Taminy jen pouhá přítomnost, ten zbude z Taminy jen pouhá přítomnost, ten neviditelný bod, to nic, sunoucí se zvolna neviditelný bod, to nic, sunoucí se zvolna ke smrti. ke smrti. M.Kundera „Kniha smíchu a zapomnění“ M.Kundera „Kniha smíchu a zapomnění“

Epidemiologie demencíEpidemiologie demencí

60-75 let - středně těžká a těžká demence 5-7% osob60-75 let - středně těžká a těžká demence 5-7% osob nad 85 let 20% osob, podle některých až 40%osobnad 85 let 20% osob, podle některých až 40%osob klienti ošetřovatelských ústavů 40-60% osobklienti ošetřovatelských ústavů 40-60% osob

v současnosti v ČR asi 100 000 osob trpících demencív současnosti v ČR asi 100 000 osob trpících demencí

Alzheimerova choroba celosvětově postihuje dle Alzheimerova choroba celosvětově postihuje dle střízlivých odhadů 25 000 000 obyvatelstřízlivých odhadů 25 000 000 obyvatel

každý rok nově onemocní DAT nejméně 4 600 000 pac.každý rok nově onemocní DAT nejméně 4 600 000 pac.

Struktura demencíStruktura demencí

P rim . d eg en era t. d em en cecca 8 5 % D A T

6 0 % všech d em en c í

S m íšen éD A T + vasku l

cca 2 0 %

Č is té vasku l. + sek . d em en cecca 2 0 %

D em en cece lkem

Z historie Alzheimerovy chorobyZ historie Alzheimerovy choroby

1906 Alois Alzheimer - Augusta D.1906 Alois Alzheimer - Augusta D. 1966 prof. Vondráček - Speciální psychiatrie1966 prof. Vondráček - Speciální psychiatrie choroba poměrně vzácná, přichází v 6.deceniu a trvá 4-5 letchoroba poměrně vzácná, přichází v 6.deceniu a trvá 4-5 let klin. obraz - slábnoucí paměť, poruchy koncentraceklin. obraz - slábnoucí paměť, poruchy koncentrace - poruchy 2.signální soustavy- poruchy 2.signální soustavy - dynamogenie fatická - mluví, ale beze smyslu- dynamogenie fatická - mluví, ale beze smyslu - demence, vědomí choroby zprvu zachováno- demence, vědomí choroby zprvu zachováno prognosa - quoad vitam et sanationem infaustníprognosa - quoad vitam et sanationem infaustní diagnosa a dif. dg. - zprvu velmi těžkádiagnosa a dif. dg. - zprvu velmi těžká therapie - bezmocná therapie - bezmocná

Cíl léčby demencíCíl léčby demencí

Ovlivnění kognitivních funkcíOvlivnění kognitivních funkcí Ovlivnění emoční reaktivity pacientaOvlivnění emoční reaktivity pacienta Ovlivnění jednání a chování pacientaOvlivnění jednání a chování pacienta

Zlepšení kvality života pacienta a Zlepšení kvality života pacienta a související kvality života pečujícíchsouvisející kvality života pečujících

Očekávání v léčbě Očekávání v léčbě

Stabilizace nemocnéhoStabilizace nemocného Oddálení progrese chorobyOddálení progrese choroby Oddálení přechodu do těžších stádiíOddálení přechodu do těžších stádií Oddálení nutnosti hospitalizaceOddálení nutnosti hospitalizace Prodloužení doby soběstačnosti pacientaProdloužení doby soběstačnosti pacienta Zlepšení a prodloužení funkčních Zlepšení a prodloužení funkčních

schopnostíschopností Snížení náročnosti ošetřovatelské péčeSnížení náročnosti ošetřovatelské péče

Zlepšení stavu pacientaZlepšení stavu pacienta

Je klinicky zjevné, zlepší se funkční i Je klinicky zjevné, zlepší se funkční i kognitivní výkon pacientakognitivní výkon pacienta

Podaří se dosáhnout jen zřídkaPodaří se dosáhnout jen zřídka

Udržení dosavadního stavu Udržení dosavadního stavu pacientapacienta

Rovněž pozitivní výsledekRovněž pozitivní výsledek

Demence je choroba , jejímž základním Demence je choroba , jejímž základním znakem je trvalá progreseznakem je trvalá progrese

Zhoršování pomalejší, než lze Zhoršování pomalejší, než lze očekávatočekávat

Průměrná délka dožití od diagnozy 3-10 Průměrná délka dožití od diagnozy 3-10 let, medián 7 letlet, medián 7 let

I zhoršení menší, než lze předpokládat je I zhoršení menší, než lze předpokládat je terapeutickým úspěchemterapeutickým úspěchem

Nejčastější pokles MMSE u neléčeného Nejčastější pokles MMSE u neléčeného pacienta je 3 a více bodů MMSE/rokpacienta je 3 a více bodů MMSE/rok

Pokles o 2 a méně bodů za rok je léčebný Pokles o 2 a méně bodů za rok je léčebný úspěchúspěch

Terapie demenceTerapie demence

FarmakoterapieFarmakoterapie

Behaviorální ( nebiologická léčba)Behaviorální ( nebiologická léčba)

Farmakoterapie v léčbě demencíFarmakoterapie v léčbě demencí

Základní krokZákladní krok

Kognitivní terapie - základníKognitivní terapie - základní

Nekognitivní terapie - podpůrnáNekognitivní terapie - podpůrná

Farmakoterapie AD Farmakoterapie AD

Kognitivní terapieKognitivní terapie - symptomatická - - symptomatická - IAChE, memantinIAChE, memantin

Nekognitivní terapieNekognitivní terapie - symptomatická - - symptomatická - léčba BPDSléčba BPDS

Kauzální terapieKauzální terapie - není zatím dostupná, je - není zatím dostupná, je ve stadiu vývojeve stadiu vývoje

Kognitivní léčbaKognitivní léčba

Cílem je udržení, případně zlepšení Cílem je udržení, případně zlepšení kognitivního deficitukognitivního deficitu

V současnosti Inhibitory ACHE – na trhu 3 V současnosti Inhibitory ACHE – na trhu 3 účinné látky a memantinúčinné látky a memantin

Inhibitory lze podávat v kombinaci s Inhibitory lze podávat v kombinaci s memantinemmemantinem

Problémem jsou farmakoekonomické Problémem jsou farmakoekonomické aspektyaspekty

V současnosti plně či převážně hrazeny V současnosti plně či převážně hrazeny

Behaviorální terapie demencíBehaviorální terapie demencí

Nezbytný podpůrný krokNezbytný podpůrný krok

Motivace nemocnéhoMotivace nemocného AktivizaceAktivizace Kognitivní a tělesný tréninkKognitivní a tělesný trénink Somatická rehabilitace a reaktivizaceSomatická rehabilitace a reaktivizace Aktivní péče o výživuAktivní péče o výživu

Molekulární východiska pro Molekulární východiska pro farmakoterapii DATfarmakoterapii DAT

Post mortem zjištěná přítomnost Post mortem zjištěná přítomnost patologických proteinů v CNSpatologických proteinů v CNS

Beta amyloid extracelulárně ve formě plak a cévních depozitBeta amyloid extracelulárně ve formě plak a cévních depozit Tau protein intracelulárně jako hlavní součást neurofibrilárních Tau protein intracelulárně jako hlavní součást neurofibrilárních

klubekklubek

tvorba Beta amyloidu je zřejmě primární děj- vzniká tvorba Beta amyloidu je zřejmě primární děj- vzniká defektním štěpením amyloid. prekursorového proteinudefektním štěpením amyloid. prekursorového proteinu

z dalších mechanizmů - úloha cholinesterázz dalších mechanizmů - úloha cholinesteráz - volné O2 radikály- volné O2 radikály - aktivace cyklooxygenáz v CNS...- aktivace cyklooxygenáz v CNS...

Standardy pro vlastní léčbu Standardy pro vlastní léčbu DATDAT

Vycházejí z principů evidence-based medicineVycházejí z principů evidence-based medicine Italská psychogeriatrická společnost 2005Italská psychogeriatrická společnost 2005 síla důkazů - I randomizované kontrolované studiesíla důkazů - I randomizované kontrolované studie II otevřené, nebo case - control studieII otevřené, nebo case - control studie III mínění expertůIII mínění expertů I - inhibitory + memantinI - inhibitory + memantin II - ginko biloba, estrogeny, vitamin E…II - ginko biloba, estrogeny, vitamin E… III - kdy léčbu zahájit, kdy ukončitIII - kdy léčbu zahájit, kdy ukončit studie někdy jednostranně zaměřené na kognitivní funkce a studie někdy jednostranně zaměřené na kognitivní funkce a

neberou v úvahu aktivity denního života a behaviorální a neberou v úvahu aktivity denního života a behaviorální a psychologické příznaky demencepsychologické příznaky demence

Inhibitory acetylcholinesterázInhibitory acetylcholinesteráz

Určeny pro léčbu lehké až středně těžké DATUrčeny pro léčbu lehké až středně těžké DAT zhodnoceno 28 studií a 3 metaanalýzy pro zhodnoceno 28 studií a 3 metaanalýzy pro

použití inhibitů u DATpoužití inhibitů u DAT 14 klinických studií pro použití inhibitorů u 14 klinických studií pro použití inhibitorů u

smíšených a vaskulárních demencísmíšených a vaskulárních demencí účinnost jednotlivých inhibitorů byla srovnatelná účinnost jednotlivých inhibitorů byla srovnatelná

při terapeutických dávkách léčivpři terapeutických dávkách léčiv

Kognitivní terapie demencíKognitivní terapie demencí

dosud nejúspěšnější farmakoterapie DATdosud nejúspěšnější farmakoterapie DAT zpomaluje průběh a progresi choroby, zpomaluje průběh a progresi choroby,

neovlivní příliš délku trváníneovlivní příliš délku trvání oddálí těžká stádia DAToddálí těžká stádia DAT prodlouží dobu soběstačnosti pacientůprodlouží dobu soběstačnosti pacientů výrazně usnadňuje roli pečujícímvýrazně usnadňuje roli pečujícím

Další látky používané při léčbě Další látky používané při léčbě demencídemencí

protizánětlivé léky - pyritinol - účinnost není prokázánaprotizánětlivé léky - pyritinol - účinnost není prokázána extrakt z Ginko Biloba - zatím není účinnost prokázána, extrakt z Ginko Biloba - zatím není účinnost prokázána,

výsledky studií nejednoznačnévýsledky studií nejednoznačné estrogenní substituce u žen v menopauze má estrogenní substituce u žen v menopauze má

preventivní účinky, léčebné nebyly prokázánypreventivní účinky, léčebné nebyly prokázány vit E dlouhodobě podávaný ve vyšších dávkách (do 400 vit E dlouhodobě podávaný ve vyšších dávkách (do 400

IU denně)má protektivní účinky ve vztahu ke vzniku DATIU denně)má protektivní účinky ve vztahu ke vzniku DAT

Farmakoterapie BPDSFarmakoterapie BPDS

Afektivní poruchyAfektivní poruchy

Poruchy chování a psychotické projevyPoruchy chování a psychotické projevy

Komplikující stavy - deliriaKomplikující stavy - deliria

Afektivní poruchyAfektivní poruchy

Depresivní symptomatikaDepresivní symptomatika Zejména v časných stadiích nemociZejména v časných stadiích nemoci Často provázena úzkostíČasto provázena úzkostí Výrazná tendence k chronifikaci a Výrazná tendence k chronifikaci a

relapsům relapsům Působí pacientům značné utrpeníPůsobí pacientům značné utrpení Preferujeme moderní antidepresivaPreferujeme moderní antidepresiva

Poruchy chování a psychotické Poruchy chování a psychotické symptomysymptomy

Spíše v pokročilejších stadiích nemociSpíše v pokročilejších stadiích nemoci Často v rámci deliriosních stavůČasto v rámci deliriosních stavů Klinický obraz měnlivý, dominují Klinický obraz měnlivý, dominují

paranoidně persekuční projevyparanoidně persekuční projevy Časté poruchy spánku, cirkadiálního rytmuČasté poruchy spánku, cirkadiálního rytmu Zatěžují zejména pečující osobyZatěžují zejména pečující osoby Preferujeme moderní antipsychotika Preferujeme moderní antipsychotika

Komplikující stavy Komplikující stavy

Nejčastěji deliria nasedající na demenciNejčastěji deliria nasedající na demenci Až v 90% mají zjistitelnou příčinuAž v 90% mají zjistitelnou příčinu - nejčastěji somatická dekompensace- nejčastěji somatická dekompensace - adaptační deliria- adaptační deliria - syndrom soumraku- syndrom soumraku

Stav výrazně komplikují, zhoršují Stav výrazně komplikují, zhoršují prognozu, úmrtnost až 50%prognozu, úmrtnost až 50%

Farmakoterapie behaviorálních a Farmakoterapie behaviorálních a psychologických příznaků demencepsychologických příznaků demence

antidepresiva 3. a 4. generace lépe snášeny než antidepresiva 3. a 4. generace lépe snášeny než 1.a 2. generace, účinnost srovnatelná1.a 2. generace, účinnost srovnatelná

antipsychotika 2. generace jsou zatížena antipsychotika 2. generace jsou zatížena podstatně menším množstvím NÚ u dementních podstatně menším množstvím NÚ u dementních pacientůpacientů

je nutno titrovat a podávat redukované dávky je nutno titrovat a podávat redukované dávky psychofarmakpsychofarmak

Nefarmakologické přístupy v léčbě DATNefarmakologické přístupy v léčbě DAT

Léčba realitní orientací - střední účinnost na kognit. Léčba realitní orientací - střední účinnost na kognit. funkce a BPDSfunkce a BPDS

trénink paměti, reminiscenční, validizační th - účinnost trénink paměti, reminiscenční, validizační th - účinnost zatím není prokázána studiemi na větších souborechzatím není prokázána studiemi na větších souborech

muzikoterapie, fototerapie - zlepšení BPDSmuzikoterapie, fototerapie - zlepšení BPDS

Kombinace farmakologické a nefarmakologické Kombinace farmakologické a nefarmakologické léčby prokazatelně zlepšuje kognitivní funkce a léčby prokazatelně zlepšuje kognitivní funkce a BPDSBPDS

Kdy léčbu zahájit a kdy ukončit? Kdy léčbu zahájit a kdy ukončit?

Nepanuje zcela shodaNepanuje zcela shoda léčba by měla být zahájena co nejdříve po stanovení dg.léčba by měla být zahájena co nejdříve po stanovení dg. jsou studie o přínosu léčby u pacientů s MMSE 20-21b, nebyla jsou studie o přínosu léčby u pacientů s MMSE 20-21b, nebyla

prokázána účinnost u mírné poruchy poznávacích funkcíprokázána účinnost u mírné poruchy poznávacích funkcí

dle NICE pozbývá smysl léčit inhibitory u MMSE pod dle NICE pozbývá smysl léčit inhibitory u MMSE pod 12b, dle Italské psychogeriatr. spol. pod 10b.12b, dle Italské psychogeriatr. spol. pod 10b.

jsou studie i klinické zkušenosti o zhoršení stavu jsou studie i klinické zkušenosti o zhoršení stavu pacientů po vysazení a o účinnosti léčby i u pokročilých pacientů po vysazení a o účinnosti léčby i u pokročilých demencídemencí

ukončení léčby je problém nejen medicínský, má ukončení léčby je problém nejen medicínský, má i etické a ekonomické aspekty !!i etické a ekonomické aspekty !!

Léčba přidružených onemocněníLéčba přidružených onemocnění

Počet dg roste s věkem - 65% 70ti letých má 6 a více dg.Počet dg roste s věkem - 65% 70ti letých má 6 a více dg.

Mortalitní studie - 1. Kardiovaskulární chorobyMortalitní studie - 1. Kardiovaskulární choroby 2. Cerebrovaskulární choroby2. Cerebrovaskulární choroby 3. Neoplazmata3. Neoplazmata

Dohromady více než 75% úmrtíDohromady více než 75% úmrtí

Léčba přidružených onemocněníLéčba přidružených onemocnění

Polymorbidita ve stáříPolymorbidita ve stáří Dle četnostiDle četnosti - atherosklerosa a její komplikace- atherosklerosa a její komplikace - poruchy kardiovaskulárního systému, hypertenze- poruchy kardiovaskulárního systému, hypertenze - poruchy pohybového ústrojí- poruchy pohybového ústrojí - poruchy dýchacího ústrojí- poruchy dýchacího ústrojí - poruchy GIT- poruchy GIT - metabolicé poruchy - DM- metabolicé poruchy - DM - duševní poruchy- duševní poruchy Klinická diagnoza vs. funkční diagnozaKlinická diagnoza vs. funkční diagnoza

Léčba přidružených onemocněníLéčba přidružených onemocnění

U pacientů trpících demencí je stejně důležitá léčba U pacientů trpících demencí je stejně důležitá léčba vlastní demence jako léčba přidružených somatických vlastní demence jako léčba přidružených somatických komplikacíkomplikací

pacient trpící demencí profituje ze spolupráce pacient trpící demencí profituje ze spolupráce ošetřujícího psychiatra, internisty, praktika a neurologaošetřujícího psychiatra, internisty, praktika a neurologa

týmová spolupráce zlepšuje prognózu nemocných, týmová spolupráce zlepšuje prognózu nemocných, kvalitu jejich života a usnadňuje roli pečujícíchkvalitu jejich života a usnadňuje roli pečujících

Ekonomické aspekty léčby DATEkonomické aspekty léčby DAT

Péče o jednoho alzheimerovského Péče o jednoho alzheimerovského pacienta stojí více než 25 000 eur ročněpacienta stojí více než 25 000 eur ročně

incidence nových případů demence je v Itálii 12,5 na incidence nových případů demence je v Itálii 12,5 na 1000 osob staršího věku1000 osob staršího věku

stadium onemocnění a klinický stav pacientů ovlivňují stadium onemocnění a klinický stav pacientů ovlivňují náklady na péčináklady na péči

Ekonomické aspekty léčby DATEkonomické aspekty léčby DAT Americká studie publikovaná v r. 2006Americká studie publikovaná v r. 2006 180 pac. s DAT prům.- věku 75,4 let180 pac. s DAT prům.- věku 75,4 let

AA - - Přímé medicínské nákladyPřímé medicínské náklady - hospitalizace, amb. - hospitalizace, amb. péče, léky, zdrav. pomůckypéče, léky, zdrav. pomůcky

B B - - Nemedicínské přímé nákladyNemedicínské přímé náklady - domácí péče a - domácí péče a asistenceasistence

CC - - Nepřímé nákladyNepřímé náklady - neplacená ošetřovatelská péče - neplacená ošetřovatelská péče Průměrně Průměrně AA 7918 USD, 7918 USD, BB 1842 USD a 1842 USD a CC 15906 USD 15906 USD Zhoršení o jeden bod na škále BDRS zvyšuje Zhoršení o jeden bod na škále BDRS zvyšuje AA o 1411 o 1411

USD a USD a BB a a CC o 2718 USD o 2718 USD Nejvyšší náklady ve skupině s nejtěžším stupněm onem.Nejvyšší náklady ve skupině s nejtěžším stupněm onem.

Správně léčený pacient s DATSprávně léčený pacient s DAT

Má nasazené kognitivum - méně Má nasazené kognitivum - méně zapomínázapomíná

Užívá moderní antidepresiva - má dobrou Užívá moderní antidepresiva - má dobrou náladu náladu

Užívá antipsychotika 2.generace - nezlobíUžívá antipsychotika 2.generace - nezlobí Stará se o něj tým specializovaných lékařů Stará se o něj tým specializovaných lékařů

a terapeutů a je v péči rodiny - stojí méně a terapeutů a je v péči rodiny - stojí méně penězpeněz

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost

Těším se na shledanouTěším se na shledanou