STENÓZY PÁTEŘNÍHO KANÁLU pohled urologa

MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D.

Urologické oddělení

Krajská nemocnice Liberec a.s.

Stenózy páteřního kanálu

• abnormální zúžení spinálního kanálu pod 11 mm

• kongenitální

• vlivem stárnutí – zesílení ligament, kostní cysty, kostní ostruhy, artritida, spondylolistéza, tumory, záněty, zlomeniny obratlových těl, zlomeniny fasetových kloubů, herniace disků

• National Low Back Pain Study – asi 35% bone related spinal nerve compression.

*http://www.spinalstenosis.org/

Neurogenní dysfunkce DMC

Komprese míchy – kořene

• postižení je závislé na intenzitě a délce komprese

• edém → ischemie→ léze

Dysfunkce je závislá na:

• zasažené části nervového systému

• fyziologické funkci, která je zasažena

• charakteru léze (destruktivní vs. iritační)

Suprasakrální léze

v úrovni C1-T6

• vykazují netlumené kontrakce detruzoru bez pocitu náplně

• dyssynergie vnitřního svěrače

• dyssynergie zevního sfinkteru

• syndrom autonomní dysreflexie

v úrovni T6-S2

• vykazují netlumené kontrakce detruzoru bez pocitu náplně

• synergie vnitřního svěrače

• dyssynergie zevního sfinkteru

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

• spastická paréza svalstva

• hyperreflexie

• porucha čití

Subsakrální léze

Trauma nebo onemocnění pod segmentem S2-3

• areflexie detruzoru během míšního šoku

• → vysoká/norm. compliance v závislosti na rozsahu a lokalizaci léze

• dysfunkce vnitřního sfinkteru

• dysfunkce zevního sfinkteru (není volní kontrola, reziduální tonus), snížení pclo

• chabá paréza, ↓ reflexů, absence čití

Léze

v o

bla

sti S

MC

Motorické a descendetní dráhy

Senzorické a ascendentní dráhy

Pyramidální dráhy Tr. corticopinalis lat. Tr. corticospinalis ant.

Extrapyramidální dráhy Tr. rubrospinalis Tr. reticulospinalis Tr. olivospinalis Tr. vestibulospinalis

Fasciculus gracilis, cuneate

Tr. spinocerebellaris

Anterolaterální systém Tr. spinothalamicus

Změny spinální inervace Porušení neurální kontroly nad úrovní SMC → segmentální míšní reflex

• Reorganizace synaptických spojů v míše

• Změny metabolismu neurotransmiterů a jejich uvolňování

• Změny aferentního výstupu z močového měchýře

• Změny v syntéze a uvolnění neurotrofních faktorů

• Ztráta inhibičního vlivu bulbospinálního traktu

De Groat W. et al. Urology Suppl. 1990; 6:36-52

Cruz F et al. The Scientific World J 2011; 11: 214-234

• Nemyelinizovaná C- vlákna – podíl na aferenci, změna vlastností

• Neurochem. změny transmise glutamát -GABA

• Transientní receptory (TRPV1)

• zvýšení NGF, CGRP, P-ACP

• NDO • Narušení koordinované mikce

– PMC→ DSD (funkční obstrukce)

Stenózy páteřního kanálu

• nejčastěji bez prolapsu disku

• symptomatologie dle výšky léze a místa komprese míchy (retikulospinální trakt ↓ vs. zadní funiculus ↑)

• až 50% pac. se SPK má NDDMC

• kauzální léčbou je uvolnění kanálu Významnější je zúžení A-P

• zlepšení NDDMC u 50% operovaných. ČAS !! Deen HG et al. J Neurosurg 1994;80:971–976.

Prieto-Fingerhu T et al. Rehabil Nurs 1997; 22: 299-302.

Herniace disku

• degenerativní - traumatická

• posterolaterální protruze → kořen

• centrální protruze → komprese

• conus medularis Th12-L1-2, nejčastěji ve středu obratlového těla L1

• Cauda equina – somatická a parasympatická vlákna

• L → C → Th

Herniace disku

• V 6 deceniu má až 1/3 pacientů výhřez 1 nebo více plotének1

• 90% symptomatických výhřezů je lokalizováno v segmentech L4-5, L5-S12

• Korelace mezi věkem a výškou herniace – s rostoucím věkem je vyšší lokalizace L herniace

• Krční mícha: C6-7 60-70%, C5-6 20-30% herniací • Symptomatické výhřezy Th disků – 0,25-0,57%

všech symptomatických herniací3

1 Spinner M et al. Clin Orthop 1974;104:46-47 2 Siebner HR et al. Acta Neurochir 1990;105:124-131 3 Awwad EE et al. Neurosurgery 1991;28: 180-186

Herniace disku

Krční mícha

• Dong et al.: 12 pac. s HD. 10 hyperreflexii detruzoru (8 s DSD, 2 bez DSD), 2 areflexní detruzor. (70% mělo změny na HMC !)1

1 Dong D et al. Neurourol Urodyn 2006; 25: 446-450

Hrudní mícha

• Stillerman et al.: soubor 82 pac s HD.

• 71 pac. operováno. 17 z nich (24%) mělo mikční obtíže, nejčastěji urgence2

až 35 % má dysfunkci močení

2 Stillerman CB et al. J Neurosurg 1998; 88: 623-633

Herniace disku – lumbální (LHD)

• 95% HD je v lumbální nebo lumbosakrální krajině

L4-5, L5-S1 • kořen - ztráta reflexů a čití perinea společně s radikulární

iritací (S2-4, S1-2 dermatomech) • centrální - Cauda equina syndrom – 1-15% prolapsů L disků ztráta čití perineálně, ztráta volní kontroly análního a

uretrálního sfinkteru (komprese vláken ze sgm. S2-4) Goldman et al. (n=131) herniace L disku : dysfunkce močení u

27-92% , manifestace současně s bolestí zad1

UDM nálezy areflexie detruzoru 26%, normální nález 74%2

1Goldman HB et al. Lumbar disc disease. 2000 2Bartoloin Z et al. Urol Res 2002;30:219–222

Herniace disku – lumbální (LHD)

CT studie příčných řezů PK – není signifikantní rozdíl v šíři míšního kanálu mezi pac. s/bez dysfunkce močení (pacienti s dysfunkcí močení měli A-P rozměr kanálu v průměru o 8 mm kratší)1

Cauda equina – somatická a parasympatická vlákna • výskyt vezikouretrální dysfunkce 1-16% • Rosomoff – zavedení urodynamiky v rámci předoperačního

vyš. 96% hypoaktivní měchýř2

Jannet WB et al. – poprvé popsal retenci moči jako symptom

LHD3

1Inuy Y. Spine 2004; 29:869-73 2Rosomoff HL. Surg Gyn Obstet 1963; 117:263-70 3 Jannet WB et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956; 19: 109-116

Symptomatologie

• není žádný patognomický příznak1

• pouze malá část pacientů spontánně sděluje mikční obtíže1, 2 !!! AKTIVNÍ PŘÍSTUP

akutní nebo chronická močová retence1, 2, 3

dysurie2

vymizení normálního pocitu na močení1, 2, 3

slabší proud moči1, 2, 3

inkontinence moči – stresová nebo z přetékání1, 2, 3 1 Jones DL et al.: Br J Urol 1973; 45: 39-43 2 Ross JC et al.: Br Med J 1971; 3: 752-754 3 Susset JG et al.: Urology 1982; 20: 461-463

Poranění sakrálních nervů

• 5 pac. bilaterální a 4 pacienti unilaterální resekci sakrálních nervů pro tumor

• posoudit klinické a funkční konsekvence • oboustranné přetnutí pod S2 → akontraktilní detruzor • jednostranné přetnutí S1-S5 nebo S2-S5 → zachovaný

mikční reflex • všichni pac. po jednostranné resekci měli zachovanou

funkci měchýře, erekci. FORENZNÍ DŮSLEDKY • Pokud má pacient dokumentovanou (klinicky, zobrazovací

vyš., operační protokol) unilaterální lézi jako důsledek léčby tak není mikční/střevní nebo sexuální dysfunkce patrně důsledkem poranění nervu

1 Guntenberg B et al.: Invet Urol 1975; 13: 183-188

Cystoskopie

1. snížení nebo absence čití při zavádění cystoskopu, menší dyskomfort při dotyku trigona

2. pocit plnosti v podbřišku (místo nucení na močení)

3. absence trabekulizace stěny i při velkém reziduu

• tato triáda evokuje možnost HD, dokonce i při negativním neurologickém nálezu1, 2, 3

1 Emmett JL et al.: J Urol 1968; 99: 597-606

2 Ross JC et al.: Br Med J 1971; 3: 752-754 3 Emmett JL et al.: J Urol 1971; 105: 86-91

Uroflowmetrie

• snížení Qmax a Q mean1, 2, 3

• undulace křivky při použití Valsalvova manévru2, 4

• Konturi et al. – vztah mezi stupněm komprese nervu a snížením flow3 – v dalších studiích nepotvrzen

• až 50% má normální flow2

1 Andersen JT et al. Urology 1976; 46: 281-286 2 Mosdal C et al.: Acta Neurochir 1966; 95: 805-808-808 3 Konturi M et al.: Ann Chir Gynaecol Fenn Suppl 1968; 162: 1-53 4 Cheek WR et al.: Urology 1973; 2: 30-33

Cystometrie

• areflexie detruzoru asi u 25% pacientů s LHD1, 2, 3

• zvýšení kapacity moč. měchýře během plnící fáze a křivka je plochá, hypotonická1, 2, 3

• první nucení na močení je oddálené nebo chybí1, 2, 3 • během mikční fáze hypokontraktilita detruzoru2-3

experimentální studie na zvířatech4 • cystometrie je senzitivní až od určitého stupně komprese (blokáda

axoplasmatického průtoku), první změny při neurovenózní kongesci

1 Aho AJ et al. Acta Chir Scand 1969; 135: 413-420 2 Ivanovici F et al. J Urol 1970; 104: 284-286 3 Ross JC et al.: Br Med J 1971; 3: 752-754 4 Delamarter RB et al.: Spine 1990; 15: 864-870

Cystometrie

• Bartolin et al.: prospektivní studie 122 pac: 32 pac. (26%) areflexní detruzor, zbylých 90 pac. (74%) mělo normální funkci detruzoru1

• Jones et al.: koexistenci LHD a hyperreflexie detruzoru u 22/81 pac.2

• Yamanishi et al.: soubor 80 pac. se spinální lézí pod L3(31 LHD, 49 SPK). 31/81 mělo hyperaktivitu detruzoru. Jen 10 sledováno po operaci a u 50% hyperaktivita vymizela3

1 Bartolin Z et al.: Urol Res 2002; 30: 219-222 2 Jones DL et al.: Br J Urol 1973; 45: 39-43 3 Yamanishi T et al. Eur Urol 1998; 34: 308-312

Cystometrie

• ideální ke zhodnocení viscerální inervace

• arefelexní měchýř při HD má normální compliance (proti SCI - ↓DC)

• areflexie je primárně důsledkem léze senzorických vláken nebo nekompletní léze parasympatických pregangliových vláken1

• léze svalových vláken je důsledkem dlouhodobé distenze při chronické retenci2, 3

1 Fanciullacci F et al.: Paraplegia 1989; 27: 254-358 2 Gleave JR et al.: Br J Neurosurg 1990; 4: 205-209 3 Sandri SD et al.: Neurourol Urodyn 1987; 6: 11-19

Profilometrie

• McGuire et al.: analýza UPP u pacientů s LHD, u části pacientů snížení pclo v oblasti membranózní uretry

• Kontturi et al.: nález normální profilometrie u všech pac., nebylo možno stanovit vztah mezi parametry UPP a mírou komprese

• Chuang et al.: snížení pclo u pacientů s LHD → předpoklad poranění pudendálního nervu

1 McGuire EJ el al.: Urology 1975; 6: 63-70

2 Konturi M et al.: Ann Chir Gynaecol Fenn Suppl 1968; 162: 1-53

3 Chuang TY et al.: Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 375-379

EMG

• snaha registrovat aktivitu análního sfinkteru jako indikátoru aktivity pudendálního nervu

• Andersen et al.: nezaznamenali aktivitu u 1/18 pacientů1

• Fanciullaci et al.: bez aktivity 16/22 a abnormální nález 6/22 pac.2

1 Andersen JT et al.: Urology 1976; 8: 94-96 2 Fanciullacci F et al.: Paraplegia 1989; 27: 254-358

Elektromyelografie

• dochází k prodloužení bulbokavernozního reflexu1

• reflex je narušen až u 2/3 pac2, 3

• snížení prahu citlivosti penisu/klitorisu 3, 4

• rozdíl časů bulbokavernózního reflexu > 3 ms mezi pravou a levou stranou je signifikantní4, 5

• anální reflex

1 Susset JG et al. Urology 1982; 20: 461 – 463 2 Andersen JT et al.: Urology 1976; 8: 94-96 3 Fanciullacci F et al.: Paraplegia 1989; 27: 354-8 4 Podnar S. Eur J Neurol 2005; 12: 150-5 5 Amarenco G et al.: Neurourol Urodyn 2000; 19: 565-76

Pooperační výsledky

• urodynamické nálezy se mohou normalizovat1, 2, 3

• ALE – až u 10% normální UDM → po operaci na patologický

• perianální anestezie – prognostický indikátor4

• uretrální funkce se obnovuje rychleji než funkce detruzoru5

• Fanciullacci et al.: aferentní větev pudendálního reflexu je zranitelnější než eferentní (perzistence perianální anestezie)6

1 Emmett JL et al.: J Urol 1968; 99: 597-606 2 Malloch JD et al.: Br J Urol 1965; 37: 579 3 Rosomoff HL et al. J Neurosurg 1970; 33: 67-74 4 Bartolin Z et al.: J Urol 1999; 161: 1885-7 5 Yamanishi T et al.: Neurourol Urodyn 2003; 22: 670-5 6 Fanciullacci F et al.: Paraplegia 1989; 27: 354-8

Timing operace

• znalosti o větší zranitelnosti senzitivních vláken, čas ischemie axonu (6 hod)

• → časná dekomprese – větší šance na zlepšení funkce detruzoru1, 2, 3, 4, 5

• jiné práce neprokazují rozdíl v timingu operace a normalizaci funkce detruzoru6, 7,8, 9

Bartolin et al.: 27 pts s areflexií detruzoru předoperačně - u 6 normalizace nálezu. Z počtu 71 pts s normálním nálezem před OP → 4 NDO, 3 areflexie9

1 Inui Y et al. Spine 2004; 29: 869-73 2 Bartolin Z et al. Urol Res 2002; 30 219-22 3 Kennedy JG et al.: Eur Spine J 1999; 8: 317-22 4 Shapiro S. Spine 2000; 25: 348-51 5 Jannet WB et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956; 19: 109-116 6 Gleave JR et al.: Br J Neurosurg 1990; 4: 205-209 7 Kostiuk JP et al. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 368-91 8 Gleave JR et al. Br J Neurosurg2002; 16: 325-8 9 Leroi AM et al.: Neurochirurige (Paris) 1994; 40: 301-6 9Bartoloin Z et al. Urol Res 2002;30:219–222

Závěr

• Laterální HD s unilaterální kompresí kořene nevyvolá dysfunkci mikce

• Při bilaterální kompresi kořene/kaudy → uretrovezikální dysfunkce

• Areflexní detruzor – důsledek postižení aferentních, senzitivních drah s vlivem na motorickou větev reflexu

• Snížení uzavíracího tlaku sfinkteru jako důsledek komprese somatických vláken n. pudendus

• Senzorická porucha je často irreverzibilní

Závěr

• Akutní močová retence bez jiných symptomů • Pocit plnosti v podbřišku, absence nucení na

močení • Snížené Q max, plochá cystometrická křivka,

vysoká compliance, prodloužení BC reflexu • Zobrazovací vyšetření • Léčba – extirpace HD, uvolnění kanálu • Chirurgická léčba nemusí zlepšit dysfunkci • Reparace funkce detruzoru v řádu měsíců – let • Nutnost pečlivé dispenzarizace