31
Tereza Podaná Centrum mezistátních úhrad ve spolupráci s Zdravotní pojištění při cestách po Evropské unii
Tereza Podaná
Centrum mezistátních úhrad
ve spolupráci s
Zdravotní pojištění při cestách po Evropské unii
styčný orgán ČR pro oblast zdravotní péče (pověření státem)
CMU je sdružením všech českých veřejných zdravotních pojišťoven. Ve Správní radě CMU i zástupci MZ, MPSV, MF.
Úkoly CMU: koncepční, metodická a informační činnost, provádění mezistátních plateb (hromadně za celý systém zdravotního pojištění), dohody s cizími styčnými orgány, spolurozhodování o výjimkách z právních předpisů, řešení a administrace sporných případů - právní pomoc a poradenstvízastupování ČR v evropských institucích, atd.
Aktuální informace o právu EU a mezistátních smlouvách– www.cmu.cz
CMU (Centrum mezistátních úhrad)
Evropská RadaEvropský parlament
spoluzodpovědní za přípravu přímo závazného práva EU (nařízení)
nařízení nadřazeno národní legislativě
Evropská komiseSprávní komise
Audit BoardTechnical CommissionAdvisory Commission (tripartitní)
Evropské instituce v oblasti koordinace
Evropský soudní dvůr (Lucemburk)
rozhodování v konkrétních případech (v rámci řízení o předběžných otázkách, nebo ve věci samotné )
rozhodnutí nejsou obecně závaznými předpisy hledání souladu s Dohodami o ES a sekundární legislativou,
některé rozsudky přímo vykládají jednotlivé články Dohod nebo nařízení
ESD nejvyšší autoritou při výkladu práva EU, jeho nálezy závazné pro národní soudy
nelze na národní úrovni postupovat v rozporu s výkladem učiněným ESD
Evropské instituce v oblasti koordinace
Nařízení 883/2004 a prováděcí nařízení 987/2009 (vstup v účinnost 1.5. 2010)
Rozhodnutí Správní komise
řada rozhodnutí, týkajících se původních nařízení
rozhodnutí k novým nařízením:
E1 – řešení přechodného období
A1 – platnost vydaných dokumentů, dialog a dohodovací řízení v případěsporů
A2 – vyslaní pracovníci
H3 – směnné kurzy
S1-8 – řada rozhodnutí, týkajících se dávek v nemoci
řada dalších rozhodnutí
Právní předpisy a další prameny koordinačního práva
Rozsudky ESD – o bydlišti, o placení pojistného, o platnosti potvrzujících dokumentů, o nárocích na dávky apod.
Bilaterální mezinárodní Smlouvy o sociálním zabezpečeníChorvatsko
Srbsko
Černá Hora
Turecko
Makedonie
a další
Právní předpisy a další prameny koordinačního práva
Osoby kryté nařízením 883/04 a 987/09
Nařízení se vztahuje na každou osobu, která:
podléhá, nebo podléhala jakémukoliv, byť i jedinému, systému sociálního zabezpečení kteréhokoliv z členských států a
která je státním příslušníkem jednoho z těchto států
nařízení se dále vztahuje na rodinné příslušníky a pozůstalévýše uvedených osob, a to bez ohledu na jejich státnípříslušnost.
Nařízení se vztahuje výslovně na aktivní i neaktivní osoby
Osobní rozsah nařízení
rovnost zacházení (stejná práva a povinnosti jako občané daného státu)
příslušnost k právním předpisům jednoho státu (na osobu se vztahují výlučněpředpisy sociálního zabezpečení jednoho jediného státu)
exportovatelnost dávek do zahraničí
sčítání dob pojištění
asimilace skutečností (skutečnosti existující v jiném státě posuzovány tak, jako by nastaly v příslušném státě - rozsah uplatnění principu v budoucnu může být sporný)
Základní principy koordinace
Nezaopatření rodinní příslušníci
Definice v čl. 1(i) nařízení 883/04.
Pro zdravotní péči primárně určující právní předpisy země bydliště.
Neobsahují-li národní předpisy definici, jde o manžela(ku), nezletilé a nezaopatřené dítě
v ČR za manžela považován i registrovaný partner podle definice uvedené v zákoněČeské republiky č. 115/2006 Sb, o čemž též ČR učinila vklad do příslušné přílohy XI. nařízení 883/04.
Nezaopatřený RP = nevykonávající výdělečnou činnost, nepobírající nemocenskou, podporu v nezaměstnanosti nebo důchod.
V ČR nejčastěji manžel(ka) považovaná za OBZP nebo pečující o děti, dítě vykonávající školnídocházku nebo studující.
Definice obecných pojmů
Bydliště (čl. 11 prováděcího nařízení)
Místo, kde má osoba těžiště zájmů
kritéria pro posouzení bydliště:trvání a kontinuita přítomnosti v dotčených státechcharakter a podmínky činnosti (místo činnosti a stabilní povaha činnosti, trvání
pracovní smlouvy)rodinný stav a vazbyvýkon nevýdělečných aktivitzdroj příjmů u studentůbytová situace a její stáloststát daňové příslušnosti
nelze – li určit z uvedených kritérií – rozhodující je záměr osoby vyplývající z okolností
Definice obecných pojmů
Oznamovací povinnost (čl. 76, odst. 4 a 5 nařízení 883/04 a čl. 3 a 16 nařízení987/09)
dotčená osoba je povinna informovat příslušnou instituci a instituci v místěbydliště o jakékoliv změně situace významné z hlediska příslušnosti, resp. nároku podle nařízení.
Nesplnění povinnosti = sankce dle národních předpisů, jako v obdobných případech na národním území
Příslušnost k právním předpisům – oznamovací povinnost
aplikace právních předpisů jednoho státu
příslušnost určená podle 1408/71 platí dále do změny situace nebo do žádosti osoby o přehodnocení dle nového nařízení – max. však 10 let
nelze zároveň podléhat předpisům o sociálním zabezpečení dvou států
příslušnost se vztahuje k předpisům o všech systémech sociálního zabezpečení daného státu
příslušnost ke všem předpisům ovšem nemusí automaticky znamenat účast ve všech systémech určeného státu. Nutno zajistit rovnost zacházení s místními občany.
Pro podléhání předpisům daného státu nutno splňovat podmínky pro účast v alespoň jednom systému sociálního zabezpečení.
pojistné vybíráno podle určených předpisů ze všech příjmů, včetně příjmůzahraničních (jako by jich bylo dosaženo v přísl. státě)
Příslušnost k právním předpisům – základní principy
princip lex loci laboris (právo místa výkonu práce)
až na výjimky se na osobu vztahují předpisy státu, na jehož území vykonávázaměstnání nebo SVČ (tzn. sídlo zaměstnavatele nebo právo, kterým se řídípracovní smlouva, apod. nehrají obecně roli)
co je zaměstnáním nebo SVČ se řídí předpisy o sociálním zabezpečení dané země(tzn. ne každá práce musí zakládat příslušnost k předpisům státu jejího výkonu –např. stáže atd.)
za výkon činnosti se považuje i doba pobírání peněžitých dávek z činnosti vyplývajících, kromě důchodů (v ČR zejména nemocenská, peněžitá pomoc v mateřství, podpora v nezaměstnanosti)
neaktivní osoby podléhají právním předpisům státu bydliště
příslušnost k právním předpisům nezaopatřených rodinných příslušníků je odvozena od živitele rodiny
Příslušnost k právním předpisům – základní principy
Vyslaní pracovníci (čl. 12 nařízení 883/04 a rozhodnutí Správní komise A2)pracovníci vyslaní podnikem vykonávat činnost jménem zaměstnavatele do
jiného státu na dobu, jejíž očekávané trvání nepřesahuje 24vyslat se může i OSVČ. Podmínkou vyslání u OSVČ je udržení prostředků pro
výkon SVČ v původním státě
Další předpoklady vyslání:udržení přímé vazby zaměstnance se zaměstnavatelemzaměstnavatel vykonává podstatnou část činnosti ve státě, kde sídlípředchozí příslušnost osoby k pojištění státu, kde má sídlo vysílatel - alespoň
po dobu jednoho měsíce.
rozdíl mezi vysláním a souběžným výkonem ve dvou státech – posuzována stálost a/nebo místo výkonu práce dle pracovní smlouvy
Příslušnost k právním předpisům – hlavní výjimky ze základních principů - vyslání
státní úředníci a osoby za takové považované (např. diplomaté)
podléhají vždy předpisům státu, kde sídlí zaměstnávající úřad, i když jsou na území jiného státu
smluvní pracovníci evropských institucí
mohou si zvolit příslušnost ke státu kde pracují, nebo ke státu z nějž přicházejí. Volba jen jednou, při podpisu smlouvy.
Příslušnost k právním předpisům – hlavní výjimky ze základních principů
osoby, kterým byla udělena výjimka z příslušnosti k předpisům
na žádost státu, který chce zůstat kompetentní, může být osobě, nebo skupiněosob, udělena výjimka z příslušnosti k předpisům státu, kde pracuje
žádost podávána pověřené instituci ve státě, jejíž příslušnost má být zachována a následně předávána pověřené instituci dotčeného státu k rozhodnutí. V ČR pověřenou institucí u aktivních osob ČSSZ. Žádost o výjimku musí být v rámci ČR konzultována s CMU. V případě rozdílného stanoviska obou institucí rozhodujípříslušné úřady. V případě souhlasu vydá příslušná instituce A1.
Příslušnost k právním předpisům – hlavní výjimky ze základních principů
Výkon výdělečné činnosti ve více státech (souběh)
pravidla pro určení příslušnosti v případě souběhu
Osoba, která je zaměstnána na území dvou a více států:
Pokud je jednou ze zemí, kde pracuje, stát bydliště, je pojištěna v tomto státě za podmínky, že zde vykonává alespoň 25% své činnosti z hlediska pracovní doby a/nebo mzdy. V úvahu je brán i očekávaný vývoj v příštích 12 měsících.
Pokud by šlo o vícero zaměstnání pro vícero různých firem, které mají sídla v různých zemích, zůstává pojištěna v zemi bydliště.
Pokud pracuje pro jednu firmu ve vícero zemích, z nichž ani jedna nenízemí bydliště, je pojištěna v té zemi, kde má firma sídlo.
Příslušnost k právním předpisům
Výkon výdělečné činnosti ve více státech (souběh)
pravidla pro určení příslušnosti v případě souběhu u OSVČ
OSVČ na území dvou a více států:
Pro OSVČ vykonávající činnost na území dvou a více členských států, platípředpisy státu, kde bydlí. Podmínkou je alespoň 25% činnosti z hlediska obratu, pracovní doby, množství poskytovaných služeb a příjmu v tomto státě. V úvahu je brán i očekávaný vývoj v příštích 12 měsících.
V ostatních případech podléhá předpisům státu, kde má centrum činnosti. Pro určení centra je rozhodné místo výkonu podnikání, povaha a trváníaktivit, množství poskytovaných služeb a záměr vyplývající ze všech okolností.
Příslušnost k právním předpisům
Výběr pojistného ze zahraničí
vybíráno stejně jako v případě běžných českých pojištěnců. Pro zařazení do kategorie plátců asimilovány skutečnosti, existující v druhém státě – např. péče o dítě, studium apod. (důležité hlavně u RP)
za nezaopatřené rodinné příslušníky spadající do státní kategorie je plátcem MF ČR, ostatní platí (sami nebo prostřednictvím živitele) jako OBZP
pojistné vybíráno i od zaměstnavatelů, sídlících v jiném státě (měli by se registrovat jako plátci podle českých předpisů).
Pojistné též může za zaměstnavatele hradit přímo zaměstnanec (nutná dohoda, předaná ZP a ČSSZ)
Pro převod měn by měl být dle rozhodnutí H3 použit kurz dle ECB
Příslušnost k právním předpisům - některé praktické důsledky a výklady pro uplatnění v ČR
Nezbytná péče
Rozhodnutí Administrativní komise S3.
Péče nezbytná z lékařského hlediska, poskytovaná tak, aby pacient nemusel odcestovat dříve než zamýšlel (nebo dříve než je toho schopen). Nesmí jít o vycestování cíleně za touto péčí.
Dávky při chronické nemoci vždy součástí nezbytné péče – např. kyslíková terapie, dialýza, chemoterapie, ošetření při astma, echokardiografie. Nutno předjednat s poskytovatelem před vycestováním.
Delší pobyt = téměř plný rozsah péče. Vyloučeny jen dávky, které nelze považovat za nezbytné - např. preventivní prohlídka nebo očkování bez zvláštního med. důvodu
Plánovaná péče
jakákoliv péče, za níž pacient cíleně vycestoval do jiného státu
Plná péče
všechna zdravotní péče, poskytovaná místním pojištěncům ve státě bydliště
Rozsah zdravotní péče
Přechodné pobyty českých pojištěnců v jiných členských státech Evropské unie, EHP a Švýcarsku
Obecně:
nárok českých pojištěnců (včetně těch bydlících a registrovaných v jiném státě EU), na nezbytnou péči za stejných podmínek jako u místních pojištěnců
nárokový doklad: EHIC nebo Potvrzení dočasně nahrazující EHIC (REPL)
doklad předkládán poskytovateli
v případě chronické nemoci nutno domluvit ošetření předem (týká se např. dialýzy, kyslíkové terapie, chemoterapie, echokardiografie, ošetření astma apod. - viz. rozhodnutíS3)
Postup :
1.Vydání EHIC pojištěnci
2.V případě, že EHIC nemá, zaslání Potvrzení na žádost do státu pobytu (žádá pojištěnec nebo zdravotnické zařízení) nebo zaslání příslušného SEDu (případně REPL) , potvrzujícího nárok (pokud vyžádáno institucí v místě pobytu)
Poskytování zdravotní péče - přechodný pobyt mimo ČR
Po vycestování:
3. Poskytnutí péče
4. Úhrada péče na území státu pobytu: místní pojišťovnou přímo poskytovateli, nebo refundováno pacientovi (pokladenské systémy)
Po návratu do ČR:
5. Mezinárodní úhrada péče: místní pojišťovna účtuje náklady prostřednictvím styčných orgánů české ZP,
nebo
6. Refundace nákladů pojištěnci českou ZP v případě, že zaplatil v hotovosti
refundace v cenách státu pobytu nebo českých cenách (záleží na pojištěnci)
možnost refundace podle českých cen, i když ze zahraničí potvrzena nula. Pro refundaci použit kurz dle ECB ke dni úhrady.
Nařízení 883/2004 a 987/2009 – poskytování zdravotní péče -přechodný pobyt mimo ČR
Obecná pravidla:
Nárok na konkrétní péči odsouhlasenou ZP
Nárok z českého pojištění mají čeští pojištěnci, včetně těch bydlících a registrovaných v jiném státě EU. Výjimkou čeští důchodci a rodiny bydlící jinde než pracovník, registrovaní ve státech, účtujících paušály (9 států)
Rozhodování ZP ve správním řízení - rozhodnutí přezkoumatelné soudem
Nárokový doklad – S2 nebo do konce přechodného období E112
tam, kde by byla na území ČR hrazena doprava a doprovod, stejný nárok i při vycestování mimo ČR
nárok na úhradu dle vyšší ceny (cena v rámci veřejného systému státu léčení, nebo cena v rámci českého zdravotního pojištění)
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR
Postup:
Před vycestováním
Žádost o souhlas ZP podává pacient s doporučením ošetřujícího lékaře
ZP povinna souhlasit, pokud péče v ČR hrazena a nejde ji poskytnout bez zbytečného odkladu. V ostatních případech na zvážení.
v případě udělení souhlasu vhodné domluvit podmínky s cizím poskytovatelem nebo pojišťovnou předem (zda lze přeúčtovat přes S2 nebo E112)
předem lze také zjistit, zda jde o péči hrazenou v rámci systému státu léčení
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR
Po vycestování
nárokový doklad by měl být zásadně nejdříve předán místní instituci (lze ale domluvit/ověřit možnost zprostředkování poskytovatelem)
péče poskytnuta a uhrazena podle místních předpisů (zaplacena poskytovateli, nebo refundována - pokladenské systémy)
v případě potřeby rozšíření léčení by měla místní instituce požádat českou ZP o souhlas
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR
Úhrada nákladů výpomocné instituci nebo přímo pojištěnci
Náklady zpravidla přeúčtovány prostřednictvím styčných orgánů
Pokud se obrátí pojištěnec s účtem na českou ZP (zaplatil celé sám – např. při dodatečném udělení souhlasu, nebo zaplatil část nákladů – spoluúčast podle místních předpisů) může požádat o úhradu dle výhodnějších předpisů
Pokud zaplatil část nákladů, musí předložit doklady specifikující péči, ZP musínásledně počkat na vyúčtování ze zahraničí. Spočítá, kolik by péče stála v ČR a doplatírozdíl mezi zjištěnou částkou a částkou uhrazenou výpomocně v druhém státě.
Pokud zaplatil celé náklady, obrátí se ZP na instituci druhého státu – zjištění kolik by stála péče tam. Předpokladem doklady specifikující výkony. Refunduje zjištěnou částku. Pokud pojištěnec požádá o zjištění výše nároku dle českých předpisů, ocení ZP poskytnutou péči a případně doplatí rozdíl mezi českou cenou a cenou ve 2. státě.
Celková částka refundace vždy omezena částkou, kterou pojištěnec zaplatil.
Je-li nutné použít kurz, použije se kurz dle ECB ke dni výplaty.
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR
Refundace nákladů mimonemocniční péče na základě judikatury ESD
nárok na refundaci nákladů plánované mimonemocniční péče (včetně léků), poskytnuté v jiném státě bez souhlasu ZP a zaplacené pojištěncem, do výše české ceny
ZP na žádost pojištěnce ověří českou cenu péče (nutno mít doklady specifikující péči) a zjištěnou částku refunduje
zdrojem judikatura ESD
podmínkou refundace – péče hrazena na území ČR a splněny existující podmínky dle českých předpisů (např. doporučení nebo předpis lékařem příslušné odbornosti)
Nemocniční péče – vyžaduje hospitalizaci, nebo jde o vysoce specializovanou péči, nebo péči představující riziko pro pacienta
Plánovaná péče českých pojištěnců mimo ČR
Čeští pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci, bydlící na území jiného členského státu EU
Obecné principy
Nárok na plnou péči ve státě bydliště i v ČR na účet české ZP
Nárokový doklad – S1, S072 (nebo do konce přechodného období E106, 109, 120, 121) – označeno datum vzniku pojištění v ČR nebo datum přestěhování
Typicky osoby pracující v ČR, nebo čeští důchodci, bydlící v jiném státě (+ jejich rodiny). Může jít i o dlouhodobě vyslané Čechy. Výjimečně může jít i o RP českéOBZP. Rodinní příslušníci též mohou bydlet v jiném státě sami.
Poskytování zdravotní péče – čeští pojištěnci bydlící v jiném státě
Registrace ve státě bydliště
účinky má až registrace
instituce potvrzuje registraci – S073 za každou registrovanou osobu (během přechodného období lze potvrdit i prostřednictvím E-formulářů)
na S073 datum registrace, které může česká ZP zpochybnit – S050
Hrazení pojistného za osoby registrované v jiném státě
placeno podle českých předpisů
u rodinných příslušníků nutno vyzvat k předložení dokladů o příslušnosti do kategorie státních pojištěnců – skutečnosti v jiném státě naroveň skutečnostem v ČR (asimilace faktů). Pokud nedoloženo – platí jako OBZP
Poskytování zdravotní péče – čeští pojištěnci bydlící v jiném státě
Děkuji za pozornost
Otázky a odpovědi
