TESTY AUTONOMNÍCH TESTY AUTONOMNÍCH NERVOVÝVH FUNKCÍNERVOVÝVH FUNKCÍ

Fakulta tělesné kultury UPRekreologie 4. a 5. ročník

Rozdělení:• Testy kardiovagální (parasympatické) funkce

– odezva SF na hluboké dýchání– poměr mezi maximální SF v průběhu Valsalvova

manévru a nejnižší SF měřenou po jeho skončení (Valsalva ratio)

– reakce SF na postavení• Testy adrenergní (sympatické) funkce

– odezva TK (tep po tepu) na Valsalvův manévr– handgrip s výdrží– reakce SF a TK na aktivní a pasivní ortostázu

• Sudomotorické testy

ORTOSTATICKÉ TESTY

• Schellongův test• Test na nakloněné rovině

SCHELLONGŮV TEST

Diagnostika • kolapsových stavů• stavů bezvědomí • ortostatických poruch regulace TK a SF

Výhoda: jednoduchost a dostupnost

Nevýhoda: nepostihuje změny, které probíhají v první minutě

postavení nehodnotí reakci DTK

SCHELLONGŮV TESTPostup vyšetření:

• Leh 8 min., poslední 3 min. podložit bérce tak, aby kyčle a kolena byly v pravém úhlu

• Během 4 s postavení, stoj dalších 5 min.• Měří se TK a SF na konci lehu a na konci stoje

Hodnocení (srovnání rozdílů TK a SF v obou polohách): snížení STK o více než 20 mm Hg

při zvýšení SF o více než 10 = sympatikotonická ortostatická hypotonie (typ II),

při zvýšení SF o méně než 10 nebo při nezměněné SF = asypatikotonická ortostatická hypotonie (typ IIa)

snížení STK nejvýše o 20 mm Hg = normotonická reakce

zvýšení STK o více než 10 mm Hg = hypertonická reakce (typ I)

SCHELLONGŮV TEST

Změny SF bezprostředně po postavení.POMĚR MAXIMUM : MINIMUM

poměr nejdelšího intervalu R-R 30. (±10) srdečního cyklu po postavení k nejkratšímu intervalu R-R

15. (±10) cyklu po postavení.Normální hodnota je 1,17 u 15-letých,

s rostoucím věkem poměr klesá.

TEST 30 : 15

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Nejdelší R-RNejkratší R-R

R-R = 0,968; SF = 62/min

TEST 30 : 15

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Nejdelší R-RNejkratší R-R

R-R : R-R = 1,17

R-R = 0,827; SF = 73/min

TEST NA NAKLONĚNÉ ROVINĚ

Head Upright Tilt Table Testing = HUTHodnotí reakci SF a TK na prolongovaný ortostatický test.Provedení by měl předcházet Schellongův test (okamžité

změny).

Indikace:• Diferenciální diagnostika synkop, zejména rozlišení

– ortostatické hypotenzeod

– neurokardiální synkopy• Diagnostika syndromu nemocného sinu (sick-sinus)• Diagnostika syndromu hypersenzitivního karotického sinu

TEST NA NAKLONĚNÉ ROVINĚ

Metody vyšetřeníliší se

sklonem polohovacího stolu (60 - 90o)dobou vyšetření (10 - 80 minut)farmakologickou provokací (FP)

bez FP (pasivní tilt table test - TTT)s FP (aktivní TTT)

PASIVNÍ TTTSenzitivita 40 - 60%Specifita 70 - 90%

Nejrozšířenější Westminsterský protokol:leh = 10 min.sklopení do 60o (nebo 70o) na dobu 45 min.

AKTIVNÍ TTTZvýšená senzitivita

• Nitroglycerin (nejčastěji, nejlépe 300 g sublinguálně ve 21. min. vertikalizace 60 nebo 70o, vertikalizace 45 min.

Limitující faktory• doba vertikalizace• čas a způsob aplikace• druh léku

Úhel sklonu (60 - 80o) méně významný

AKTIVNÍ TTTDoporučený postup:

Předtestovací fáze 24 hod před testem nekouřit, 24 hod před testem nepít kávu nebo alkohol,24 hod před testem vyvarovat se zvýšené fyzické nebo psychické

zátěže24 hod před testem tepelného stresuzavést kanylu do žílyna pracovišti vybavení pro kardiopulmonální resuscitacimožnost zavedení dočasné kardiostimulace

AKTIVNÍ TTT

Klidová fáze - 10 minut leží na zádech v horizontální polozePasivní fáze - poloha 60o nebo 70o po dobu 20 min.Aktivní fáze - (jestliže nebyla splněna kritéria pro přerušení

testu během pasivní fáze) na začátku 21. min. 300 g nitroglycerinu sublinguálně dalších 25 min. (celkem 45 min.).

senzitivita asi 85% (výrazně stoupá), specifita 75%, reproducibilita 90%

Doporučený postup:

KRITÉRIA UKONČENÍ TTT testem navozená synkopa pokles STK na hodnoty mezi 60 a 80 mm Hg setrvalá bradykardie 40/min a méně dosažení časového limitu 45 min. vertikalizace

HODNOCENÍ TTT typ I - smíšený: současný pokles STK pod 80 mm

Hg a SF (bez přítomnosti bradykardie pod 40/min.) typ II - kardioinhibiční:

typ IIA se setrvalou bradykardií pod 40/min bez přítomnosti asystolie delší než 3 s,

typ IIB s asystolií 3 s typ III - vazodepresorický: pokles STK pod 60

mm Hg, vedoucí k synkopě, SF nevykazuje významný pokles, spíše tachykardie

IZOMETRICKÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST „HANDGRIP“

rutinně při hodnocení TK není-li možno dynamické zatížení

při katetrizacipři echokardiografiipři scintigrafii srdceatd.

IZOMETRICKÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST „HANDGRIP“ Postup vyšetření:

změříme TK v klidu na kontralaterální paži + SF změříme maximální sílu stisku (MVC) dominantní

ruky (bez opěry o podložku, vsedě) pacient svírá dynamometr dominantní rukou

30% MVC > 5 min. nebo50% MVC 2 - 3 min. nebo50% MVC až do únavy

IZOMETRICKÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST „HANDGRIP“

Sledované hodnoty měříme po jedné minutě Sledované hodnoty měříme těsně před ukončením

stisku pro únavuPři zatížení je nutno vyloučit Valsalvův manévr

(možné komplikace - arytmie, IM, AP, atd.).

Postup vyšetření:

IZOMETRICKÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST „HANDGRIP“

Fyziologická odezva TK (19 - 60 let) do 185/125 mm Hg

(těsně před ukončením stisku 50% MVC pro únavu)

Hodnocení výsledků:

VÝDECH PROTI ODPORU (VALSALVŮV MANÉVR)

Využití:Diagnostika kardiogenních a neurogenních

poruch srdečního rytmuU autonomní srdeční neuropatií

Výhoda - jednoduchost a dostupnost

VÝDECH PROTI ODPORU (VALSALVŮV MANÉVR)

Postup vyšetření:Leh bez podložení hlavy 10 min., potom změřit SF a TKPo hlubokém nadechnutí udržet expiračním úsilím tlak ve

rtuťovém manometru na 40 mm Hg po dobu 15 s.Potom klidné dýcháníV 5 - 10 s intervalech měříme SF a TK (popř. EKG).Test opakovat až do dosažení dvou obdobných průběhů SF

a TK

VÝDECH PROTI ODPORU (VALSALVŮV MANÉVR)

EKG, SF, TKdélka nejdelšího intervalu R-R ve fázi zotavení = R-R maxdélka nejkratšího intervalu R-R při manévru = R-R minValsalvův poměr (VR) - (R-R max) : (R-R min)normální hodnoty

10 - 40 let 1,5;41 - 60 let 1,45;víc než 60 let 1,35.

Hodnocení:

VÝDECH PROTI ODPORU (VALSALVŮV MANÉVR)

Pokles TK ve 2. fázi (velký, tendence k návratu málo zřetelná) - adrenergní vazokonstrikční nedostatečnost.

Latence „přestřelení“ - doba latence od konce 2. fáze k přestřelení ve 4. fázi - dysfunkce sympatické regulace.

Bradykardická latence - doba od ukončení 2. fáze do zpomalení SF ve 4. fázi - fyziologická hodnota 7,4 ± 1,0 s - dysfunkce parasympatické regulace.

Hodnocení:

40 mm Hg

Začátek 2. fáze Konec 2. fáze

ADRENERGNÍ VAZOKONSTRIKČNÍ NEDOSTATEČNOST

TK

40 mm Hg

Začátek 2. fáze Konec 2. fáze

DYSFUNKCE SYMPATICKÉREGULACE

TK

40 mm Hg

Začátek 2. fáze Konec 2. fáze

DYSFUNKCE PARASYMPATICKÉREGULACE

SF6 - 8 s

40 mm Hg

BAROREFLEXNÍ SENZITIVITA (BRS)

Baroreceptory v sinus caroticus a v oblouku aorty udržují přiměřený TK a přiměřenou SF v klidu a zotavení.

BRS vyjadřuje aktivitu ANS.Snížení BRS je provázeno zvýšením aktivity sympatiku

a tachykardií.

Ukazatelem BRS je prodloužení intervalu R-R (ms) při zvýšení

STK o 1 mm Hg.

BAROREFLEXNÍ SENZITIVITA (BRS)

Metody vyšetření (záznam TK a SF tep po tepu):Klasická invazivní metoda - infuze vázokonstrikční

látky a přímé měření TK v a. brachialis.Neinvazivní metody

podtlak na krku (neck suction) - vede k roztažení karotických sinů a tím ke stimulaci baroreceptorů

podtlak na břiše a DKValsalvův manévr (během i ihned po)blokování průtoku v DDK (manžeta) po dobu 5 min; potom

uvolnění bloku sníží TK během 1 až 3 tepů o 10 až 20 mm Hg (trvá asi 10 s) - zkrácení R-R (ms) : pokles TK (mm Hg) = BRS.

BAROREFLEXNÍ SENZITIVITA (BRS)

Diagnostickéesenciální hypertenze (BRS obvykle snížen na polovinu)hypertenze s vyšší BRSnormotenze s nízkou BRS

Terapeutickéesenciální hypertenze bez úpravy BRS po léčení, přestože TK

se udržuje dlouhodobě na normální úrovniPrognostické

po IM (velký pokles = riziko náhlé smrti - sudden death syndrome)

Indikace:

BAROREFLEXNÍ SENZITIVITA (BRS)

Klidové hodnoty - 20 - 8 ms/mm Hg (stoupají s věkem)Patologické hodnoty

esenciální hypertenze = 4 ms/mm Hgpo IM s vysokým rizikem < 2 ms/mm Hg

Při fyzické a psychické zátěži se vzrůstající aktivitou sympatiku klesá BRS.

Hodnocení:

ms/mm Hg

14

12

10

8

6

16HODNOTY BRS ZDRAVÝCH OSOBHODNOTY BRS ZDRAVÝCH OSOB

K FZ MZ po MZ

TEST S HLUBOKÝM DÝCHÁNÍMIndikace:

Autonomní srdeční neuropatie (většinou u DM).Postup:

Řízená DF (6 dechů/min - 5 s Ins a 5 s Exp).SF odečítáme kontinuálně.V každém dechovém cyklu nejkratší a nejdelší R-R;

vypočítáme jejich průměr.Hodnocení:

poměr Exp : Insp (R-R max : R-R min) - fyziologické hodnoty mezi 1,221,22 (15 let) a 1,101,10 (65 let).

rozdíl SF v Exp a Insp (SF max - SF min) - fyziologické hodnoty nad 15 tepů/min15 tepů/min, abnormální pod pod 10 tepů/min.10 tepů/min.

TEST S KAŠLEM (COUGH TEST)Indikace:

Autonomní srdeční neuropatie - reakce malá.Postup:

Leh 3 min3-krát zakašlat maximální silou během 3 szotavení 12 sregistrace EKG v průběhu celého testu

Hodnocení:průměr délky R-R v posledních 10 s v klidu před kašlem

(R-R x)nejkratší interval R-R v zotavení 12 s po zakašlání (R-R

min)„index CT“ = (R-R x) : (R-R min)

TEST S KAŠLEM (COUGH TEST)Kritické hodnoty indexu CT (vybrané věkové skupiny):

25 - 29 let 1,23

40 - 44 let 1,17

50 - 54 let 1,14

60 - 64 let 1,12

70 - 74 let 1,09

75 - 79 let 1,08

CHLADOVÝ ZÁTĚŽOVÝ TESTChlad - periferní vázokonstrikce - zvýšení TK - aktivace

baroreceptorů a vagového centra.

Může vyvolat stah koronárních tepen (vyvolá AP) výraznou bradykardii až srdeční zástavu

Postup vyšetření:Sed - ponoří obě ruce a předloktíobě ruce a předloktí do umyvadla se

studenou vodou (5o až 7o C) 1 - 2 min.Pokud následuje mírná bradykardie a zvýšení TK, ponoří

obličejobličej do vody na 30 - 50 s.

MENTÁLNÍ ZÁTĚŽOVÉ TESTYU pacientů s

ICHS, hypertoniků, starých osob, atd.,

může mentální zátěž vyvolatvzestup TK a SF,pokles ejekční frakce,zvýšení periferní koronární vázoreaktivity, AP, IM, event. kardiální smrt.

MENTÁLNÍ ZÁTĚŽOVÉ TESTYVhodná spolupráce s psychologem.

Indikace:ICHSprevence rizikových situací a stavůkontrola výsledků příslušné léčby a prevence

MENTÁLNÍ ZÁTĚŽOVÉ TESTYPostup vyšetření (příklad):

Mentální aritmetický stresor (rychlé odečítání čísla 7 od trojčíslí; případné chyby jsou ostře vytýkány.

Vyvolání rozčilení (vzteku) - vzpomínka na znechucující událost s následnou diskusí a vkládáním iritujících otázek.

Každá zátěž 6 min, mezi 6 min přestávka.6 min po ukončení druhé psychické zátěže test na

bicyklovém ergometru (25 W po 3 min do dosažení některého z konečných bodů).

MENTÁLNÍ ZÁTĚŽOVÉ TESTYHodnocení:

psychologická odezva (hodnotí psycholog)EKG, SF, TKejekční frakce, kinetika stěn LK (radionuklidová

ventrikulografie)periferní cévní rezistencesrovnání odezvy na psychickou a fyzickou zátěžatd.