TROMBOTIČNAMIKROANGIOPATIJA –

pogled hematologa

Polona Novak, Samo ZverZreče, april 2015

Klinični primer

• 64-letni pacient• Zbolel 14.1. 2015 s splošno slabim počutjem• 23.1. 2015 so mu začele dreveneti roke in noge• 26.1. je težko prijel kozarec, težje je govoril• 27.1. znaki poškodbe glave, padca se ne spomni, postane nemiren• SB MS CT glave bp• 28.1. Infekcijski oddelek SB MS: LP bp, Tr 14, Hb 100, MCV 82, Tr 14,

retikulociti 7 %, abs 235, bili 35/10, seč 9, krea 113, CRP pod 5, LDH 15

• Svojci: prekomerno uživanje alhohola, krvava driska

Diferencialna diagnoza

sepsa + sindrom DIK + krvavitev (testi hemostaze) imunska trombocitopenija + krvavitev (LDH, hemoliza) megaloblastna anemija (retikulociti) Evansov sindrom: AIHA + ITP (Coombs test) mielodisplastični sindrom bolezni krvi z bicitopenijo (PKM) anemija in trombocitopenija v sklopu napredovale bolezni jeter HIT s krvavitvijo PNH: paroksizmalna nočna hemoglobinurija TMA: TTP, HUS, aHUS Hemoragična mrzlica

Trombotična mikroangiopatija• Skupina stanj za katero je značina mikrovaskularna tromboza, ki vodi v

trombocitopenijo in hemolitično anemijo zaradi fragmentacije eritrocitov

• Je patofiziološka osnova TTP, HUS, aHUS, maligne hipertenzije, skleroderme,AFS, SLE, preeklampsije, nefropatije po obsevanju, TMA po presaditvi, HIV,diseminiranega karcinoma

• Napredek v razumevanju patogeneze – namesto klinične slike (prekrivanje)etiologija

Scully M J. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thromboccytopenic purpura and otherthrombotic microangiopathies: 2012.

“Časovnica” TMA

George JN, Nester CM. N Engl J Med 2014;371:654-666.

Trombotična trombocitopenična purpura

• Incidenca 3-6/milijon

• TMA pri kateri je akutna ledvična odpoved zelo redka (registri!)

• pentada le v 5-10%, 1/3 nima nevrološke prizdetosti

• Kongenitalna in pridobljena (idiopatska, sekundarna-HIV, nosečnost, zdravila,transplantacija, malignomi, pankreatitis-ADAMTS!)

• Diagnoza TTP-klinični in laboratorijski znaki: plazmafereza (preživetje iz 10 na 80%)

• Tveganje za relaps 20-50% pri pridobljeni TTP

• Dolgoročno-večja prevalenca kognitivnih motenj, depresije, SLE, AH in večja smrtnost

• ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloprotease with eight thrombospondin-1-likedomains): aktivnost, antigen in protitelesa v pomoč pri potrditvi diagnoze

Patofiziologija TTP

Moake JL. Thrombotic microangiopathies. NEJM 2002

HUS• Triada: mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija,

akutna ledvična odpoved

• D+ (E.coli O157:H7 idr.- šiga toksin, verotoksin) in D- ( S.pneumoniae) Koprokultura+serologija in/ali PCR

• V 33% primerov prisotna nevrološka simptomatika

• Podporno zdravljenje (antibiotiki!)

• SYN-SORB Pk, monoklonska protitelesa proti Stx

PATOFIZIOLOGIJA HUS

ATIPIČNI HUS• Zelo redka bolezen

• Akutna ledvična odpoved in AH zelo pogosta

• Disregulacija komplementa alternativne poti, ki vodi v TMA

• Poškodba endotelija in disregulacija kompelemta na površini Tr

• Plazmafereze, 60-100% relaps po transplantaciji ledvice

• Kljub plazmaferezi visok odstotek končne ledvične odpovedi (50%) umrljivost

25%

• Ekulizumab, presaditev jeter zelo redko

Campistol et al. Update for atypical haemolytic uraemicsindrome: 2013

Patofiziologija aHUS

Table I. aHUS diagnostic criteria.Exclusion Shiga toxin-associated HUSSecondary causesDrugs Infection (HIV, Streptococcuspneumonia) Transplantation (bone marrow,liver, lung, cardiac but not de-novo renal) Cobalamin deficiency Systemiclupus erythematosus Antiphospholipidsyndrome Syndrome Scleroderma ADAMTS13antibodies or deficiencyInclusion Renal biopsy showing a TMA And/orThe classic triad of microangiopathichaemolytic anaemia,thrombocytopenia, renal failure

aHUS terapevtske možnosti

Pred plazmaferezami:

• ELISA za protitelesa proti faktorju H

• Nivo faktorjev I, B in H v krvi – imunološki testi IMI (kvantitativno,

kvalitativno več)

• Nivoji C3, C4 IMI

• CD46 mutacije – pretočna citometrija

• Funkcionalno testiranje: faktor H

• Genetsko testiranje mutacij (več mesecev) – dokončna diagnoza

• Nizek nivo C3 v serumu in normalen C4 kaže na porabo in aktivacijo

alternativne poti komplementa pri CFH, CFI, CD46, (C3 je v 50%

normalen )

• C3 depoziti v glomerulih in arteriolah kažejo na aktivacijo

komplementa

• TMA – Imunska reakcija po zdravilih (kinin)- edinasubstanca, ki ima potrjeno drug-dependentantibodies (kjer so protitelesa dokumentirana)

• Druga zdravila: kvetiapin, gemcitabin (edinazdravila, pri katerih se je TMA pojavila ob ponovnemizpostavljanju)

• Akutna ledvična odpoved, lahko po letih po 1.izpostavitvi antigenu (tudi pijače)

• TOKSIČNOST ZDRAVIL• Kemoterapija, imunosupresivi• METABOLISM-MEDIATED (kobalamin C)• KOAGULATION MEDIATED (trombomodulin…)

Diferencialna diagnoza TMA

Campistol et al. Update for atypical haemolytic uraemic sindrome: 2013

Algoritem zdravljenja

Laboratorijski testi PRED plazmaferezo: HIV, HBV, HCV, presejalniavtoimunski testi, ščitnični hormoni, beta hcg pri ženskah, hemogram, DKS

in krvni razmaz, shizociti, haptoglobin, testi hemostaze, retikulociti, elektroliti,troponin, jetrni testi, kalcij, LDH, TSH, urin, direktni antiglobulinski test, krvna

skupina, ADAMTS 13 (antigen, protitelesa, aktivnost), koprokultura,serologija na šiga toksin ter tumorski markerji.

• Odvzem vzorcev plazme za preiskavo določitve ADAMTS 13 aktivnosti,ADAMTS 13 antigen, protitelesa ADAMTS 13 pri sumu na TMA:

• Kri, odvzeta v 4,5 mL epruveto z natrijevim (Na) citratom (svetlo modri zamašek,0,105 - 0,109 M natrijev citrat).

• Dostava v laboratorij v 2 urah po odvzemu ali vzorec shranimo:Kri centrifugiramo pri 1942 x g (3000 obratov/min), 15 minut pri +4ºC ali sobnitemperaturi. Plazmo odpipetiramo v plastično epruveto z zamaškom in pri tempazimo, da ne odpipetiramo eritrocitov.

Plazmo ponovno centrifugiramo pri 2600 x g (3500 obratov/min) v centrifugi, 15minut pri 4ºC ali sobni temperaturi. Vzorec zamrznemo - po 0,5 mL plazme(supernatant) prenesemo v novo plastično epruveto in vzorec zamrznemo pri –20ºC. Za daljše obdobje shranimo vzorce pri – 80ºC.

• Vzorce v našem laboratoriju na Polikliniki, I.nadstropje E hodnik, sprejemamo vsakdelovni dan od 730 do 1500.

Odvzem krvi za ADAMTS 13

Algoritem zdravljenja

Plazmaferezo je potrebno pričeti najkasneje 4-8 h po postavitvi suma na TTP.

V primeru izključitve TTP prenehamo s PF, sicer nadaljujemo do odgovora.

Pričnemo s kortikosteroidi, če se stanje kljub temu slabša – PF 2x/dan,visoke doze kortikosteroidov, Rituximab.

V primeru Tr nad 150 2 dni, lahko prenehamo s PF in nadaljujemo s kortikosteroidi-

Ob eksacerbaciji nadaljujemo s PF in Rituximabom.

Če so Tr stabilni 1-2 tedna, nižamo kortikosteroide.

Remisija: Tr normalni 30 dni po zadnji PF.

Pri relapsu TTP zdravimo z rituksimabom ali ciklosporinom A.

Diagnostični TMA ALGORITEM.

Cataland S R , and Wu H M Blood 2014;123:2478-2484

Klinični primer

- 28.1. epi napad, premeščen v SIIT, intubiran, sediran, povišan TnI-ADAMTS aktivnost 0%-Od 29.1. plazmafereze-Klinična slika boljša-Ob odpustu aktivnost ADAMTS upada

Indikacija Priporočilo Razlaga

Začetno zdravljenjeTTP

2 C Podatki kažejo, daaplikacija skrajšahospitalizacijo,manj je relapsov

Zdravljenjerefraktarne TTP

1 C V primeru, če niodziva na PF inkortikosteroide

Zdravljenje TTP vremisiji

1 C Proti aplikaciji

Zdravljenje z rituximabom pri TTP

Do l. 2013

• Določen ADAMTS13 antigen in protitelesa (ELISA) vobdobju 2005-2013 – (140) – diagnoze

• Izključili DIK, sepse, HIT, anemije, porabnetrombocitopenije, AIHA,…

• 60 bolnikov z diagozo TTP/HUS: 48 TTP in 12 HUS

Klinična slika TTP in HUSTTP (48) HUS (12)

Starost 54 (24-85) 47 (30-86)

Spol 30 ž, 18 m 9 ž, 3 m

Nevrološkasimptomatika

20 (42%) 3 (25%)

Vročina 11 (23) 3 (25%)

Driska 7 (15%) 8 (6x izoliranae.coli O157H7,VTX2) 66%

Bruhanje 7 (21%) 6 (50%)

* Od l. 2005-2013 le 15% odvzemov pred plazmaferezo

TTP HUS

ADAMTS13 antigen (350-730 ng/mL)

24/48 (50%) znižan 4/12 (33%) znižan

ADAMTS13 protitelesa(poz. nad 9,6 E/mL)

32/48 (66%) povišana, 16normalna*

3/8 (37,5%), 5 normalna

Št. Bolnikov 9 (2 m, 7 ž)Aktivnost ADAMTS 13 0ADAMTS protitelesa Nad 60 pri 6, nad 50 pri 3Št. trombocitov 29 (9-67)Hemoglobin 90 (66-119)Shizociti 6 % (1-11)LDH 15 (3-20)Bilirubin celokupni 46 (8-70)Bilirubin direktni 13 (3-23)Sečnina 7 (3-10)Kreatinin 78 (56-107)Nevrološki simptomi 2Vročina 3Driske 2Relapsi 4 (2 v enem letu)Splenektomija 1Rituksimab 2

Primerjava ADAMTS13 pri idiopatski in sekundarni TTPTTP idiopatska (38) TTP sekundarna

(10)ADAMTS13 antigen

(350-730 ng/mL)250 389

ADAMTS13protitelesa (poz. nad

9,6 E/mL)

31 8

Relaps 6 0

Idiopatična TTP 38 (imunska, avtoimunska, zdravila: tiklopidin, klopidogrel)Sekundarna TTP 10 (pečatnocelični Ca želodca, AML po nesorodni alo PKM,SLE, MALT limfom, maligna hipertenzija, CMV, po fetocidu, adenokarcinomželodca, influenca B)

Zaključek• V zadnjem desetletju izjemen napredek v razumevanju patofizioloških

mehanizmov TMA

• Trenutno vodilo v terapiji po sklepu vseh mednarodnih priporočil je:“hitra in empirična” plazmafereza

• Vključevanje pacientov s TMA v registre in klinične raziskave jepotrebno za bolj z dokazi podprto medicino in premik k bolj specifičniin učinkoviti terapiji

• Še veliko raziskav in kliničnega dela bo potrebnega tudi pri nas zausmerjeno, učinkovito, dostopno in varno zdravljenje

HVALA ZAPOZORNOST

?