1
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
Fakulta zdravotnických věd
Ústav ošetřovatelství
Chronická bolest v agenturách domácí péče v České republice a Kanadě
Bakalářská práce
Autorka:Petra Majkovičová
4. ročník bakalářský studijní program ošetřovatelství
forma studia: kombinovaná
studijní obor: OŠETŘOVATELSTVÍ
Vedoucí práce:Mgr. Helena Kisvetrová
2
Anotace
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Název práce v ČJ:
Chronická bolest v agenturách domácí péče v České republice a Kanadě.
Název práce v AJ:
Chronic pain in home care agencies in the Czech Republic and Canada.
Datum zadání: 2009-11-18
Datum odevzdání: 2010-05-03
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta zdravotnických věd
Ústav ošetřovatelství
Autor práce: Petra Majkovičová
Vedoucí práce: Mgr. Helena Kisvetrová
Abstrakt v ČJ:
Otázky šetření: Jaké jsou znalosti všeobecných sester o chronické bolesti ve srovnání
v agenturách domácí péče v ČR a Kanadě?
Práce se věnuje chronické bolesti v agenturách domácí péče v ČR a Kanadě.
Zjišťuje znalosti všeobecných sester o chronické bolesti. Výzkumná data byla získána
dotazníkovou metodou.
Práce se zabývá nejčastějšími příčinami, příznaky bolesti a hodnocením chronické
bolesti. Zaměřuje se na metody zmírnění bolesti s nejčastějšími vedlejšími účinky.
Zjišťuje informace o pracovištích léčby bolesti a názory všeobecných sester o příčinách
nedostatečného mírnění chronické bolesti.
Abstrakt v AJ:
The work deals with chronic pain in home care agencies in the CR and Canada. It
identifies general nursing knowledge of chronic pain. Research data was gathered using a
3
questionnaire.
Work deals with the most common causes, symptoms of pain and evaluation of chronic
pain. It focuses on methods of pain relief most common side effects. It identifies
information about workplace treatment of pain and nurses' general views on the causes of
insufficient alleviation of chronic pain.
Klíčová slova v ČJ:
chronická bolest, teorie bolesti, patofyziologie bolesti, druhy bolesti, metody hodnocení
bolesti, nocicepce, domácí péče.
Klíčová slova v AJ:
chronic pain, pain theories, pathophysiology of pain, types of pain, pain assessment
methods, nocicepce, home care
Rozsah: stran 109, příloh 9
4
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité
prameny jsem uvedla v seznamu literatury.
V Olomouci 3. května 2010
5
Děkuji Mgr. Heleně Kisvetrové, za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji MUDr.
Květě Kratochvílové, za cenné rady při zpracování této bakalářské práce a všeobecným
sestrám z agentur domácí péče v České republice a Kanadě. Velký dík za spolupráci při
výzkumném šetření patří Johnovi Flash a Daně Sládkové.
6
Obsah
Obsah .................................................................................................................................... 6
ÚVOD ................................................................................................................................... 8
TEORETICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 9
1 Bolest ................................................................................................................................. 9
1.1 Historie bolesti ............................................................................................................ 9
1.2 Definování bolesti ..................................................................................................... 11
1.3 Taxonomie bolesti ..................................................................................................... 13
1.5 Vnímání bolesti ......................................................................................................... 15
1.5.1 Nociceptory ........................................................................................................ 16
1.5.2 Perfiferní dráhy nocicepce .................................................................................. 16
1. 5. 3 Fáze nocicepce .................................................................................................. 17
1.5.4 Aspekty bolesti ................................................................................................... 18
1.5.5 Psychologické aspekty u klientů s chronickou bolestí ....................................... 19
1.5.6 Kvalita ţivota klientů s chronickou bolestí ........................................................ 20
1.6 Teorie bolesti ............................................................................................................. 21
1.7 Hodnocení bolesti ...................................................................................................... 23
1. 7.1 Faktory ovlivňující proţívání bolesti ................................................................. 23
1.7.2 Diagnostika bolesti z nonverbálních projevů: .................................................... 24
1.7.3 Proţívání chronické bolesti ................................................................................ 24
1.7.4 Vizuální a analogové škály ................................................................................. 25
1.8 Etika a léčba bolesti .................................................................................................. 26
2. Léčba ............................................................................................................................... 27
7
2.1 Farmakologické ovlivnění chronické bolesti ............................................................ 27
2.2 Intervenčí postupy v léčbě chronické bolesti ............................................................ 29
2.3 Stimulační terapie ...................................................................................................... 31
2.5 Psychoterapie ............................................................................................................ 33
2. 6 Přírodní léčba bolesti ................................................................................................... 34
3 Role sestry při léčbě bolesti ............................................................................................. 35
3. 1 Metody sniţování bolesti aplikované sestrou .......................................................... 36
3. 2 Související ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II a jejich kódy ... 38
4 Pracoviště pro léčbu bolesti ............................................................................................. 40
5 Domácí péče .................................................................................................................... 42
5. 1 Koncepce domácí péče v ČR ................................................................................... 42
5.2 Léčba bolesti v agenturách domácí péče ................................................................... 44
5.3 Systém domácí péče v Kanadě .................................................................................. 46
6 PRAKTICKÁ ČÁST ....................................................................................................... 50
6. 1 Cíle bakalářské práce a organizace výzkumného šetření ......................................... 50
6.2 Metodika výzkumu .................................................................................................... 51
6.3 Výsledky výzkumného šetření .................................................................................. 52
Diskuze ............................................................................................................................... 72
Závěr ................................................................................................................................... 75
Literatura a prameny: .......................................................................................................... 78
Seznam zkratek ................................................................................................................... 85
Seznam grafů ...................................................................................................................... 86
Seznam tabulek ................................................................................................................... 87
Seznam příloh ..................................................................................................................... 88
Přílohy ................................................................................................................................. 89
8
ÚVOD
Bolest je základním příznakem i synonymem nemoci. Mnozí klienti se domnívají,
ţe bolest patří k ţivotu, a kdyţ přijde, musí se snášet. Z jednoho pohledu je bolest
normální reakcí organismu na škodlivý podnět, zároveň tak varovným signálem
podílejícím se na ochraně organismu proti nepříznivým vlivům. Za určitých okolností se
stává příčinou utrpení nemocného a sniţuje kvalitu jeho ţivota. Bolest ruší spánek a tím
vysiluje, sniţuje schopnost soustředit se, sniţuje komunikaci s okolím a připomíná
přítomnost jeho nemoci. V medicíně se postupně uplatňuje holistický přístup ke klientům
s uvědoměním si souvislosti mezi tělesnou a duševní stránkou člověka. Postupně vznikaly
za pomoci odborníků odborné společnosti a instituce, které se věnovaly výhradně léčbě
bolesti.
Bolest je v dnešní době chápána jako multidimenzionální fenomén, leţí na pomezí
fyziologie a psychologie, její vnímání ovlivňují i vlivy sociální. Na vjemu bolesti se podílí
senzorické sloţky, kognitivní, motivační a emocionální.
Účinná kontrola chronické bolesti nabývá terapeutického významu.
Intenzivní bolest můţe navozovat změny organismu (hypertenze, tachykardie), v sociální
sféře (mezilidské problémy uvnitř rodiny, přáteli) a narušení schopnosti sebepéče se
sníţením kvality ţivota. Navíc klienti trpící chronickou bolestí bývají více náchylní k
emocionálnímu rozrušení, hůře reagují na léčbu. Účinná analgetizace můţe ovlivnit
fyziologické, psychologické i sociální stránky nemocného jedince.
Základní snahou se podpora komplexního přístupu k léčbě bolesti a vyuţití
prostředků k odstranění bolesti jako faktoru zásadně ovlivňujícího kvalitu ţivota.
9
TEORETICKÁ ČÁST
1 Bolest
1.1 Historie bolesti
Nestarší doloţení zprávy o léčitelství bolesti jsou ze starého Egypta ze čtvrtého
tisíciletí př. n. l. K tišení bolesti byly uţívány nadpřirozené síly. Ve starověké
Mezopotámii byla silná bolest a nemoc přisuzována posedlosti zlými démony. K léčbě
bolesti se pouţívaly prostředky na rostlinné a ţivočišné bázi. První zmínka o uţití opia se
datuje do 13. století př. n. l., pak se rozšířila z Egypta do celého středomoří. (Dušová,
2007, s. 3)
Základy akupunktury vznikaly v Číně, prováděly se pomocí ostrých kamenů či
kostí. Příčiny analgetického působení akupunktury byly odhaleny díky objevu vrátkové
teorie a opiátových receptorů. (Vrba, Strouhalová, 1998, s. 112-113)
Se starověkým Řeckem spojujeme Hippokratův citát o bolesti divinu mest opus
sedare dolorem (Boţské je mírnit bolest). Dle Hippokrata byl mozek povaţován za ţlázu,
která je centrem myšlení, pocitů, vnímání. Aristoteles věřil, ţe centrem pocitů a vnímání je
srdce. Platon hlásal, ţe čití u člověka je šířeno pohybem atomů cévami do srdce a jater,
které slouţí jako centrum pro hodnocení pocitů.(Vrba, Strouhalová. 1999, s. 98-99)
Ve starověkém Římě ţil v 1. st. n. l. lékař a badatel Celsus, který bolest povaţoval
za příznak varující před onemocněním. Bolest neměla mít ţádný pozitivní význam.
Nejznámějším lékařem byl Galenós z Pergamu, působil jako osobní lékař Marca Aurelia.
Přidal základní znalosti o typech bolesti a jejich úloze v organismu.
Středověká medicína byla ovlivněna Galénem. Významným představitelem byl
lékař Avicena, který ve svém díle „ Kánon medicíny “ popsal více druhů bolestí a v její
léčbě se obracel k přírodním analgetikům včetně opia, zároveň doporučoval i fyzikální
způsoby léčení jako je teplo a chlad.
10
Ve 13. stol. byly popsány metody předcházející dnešní anestézii. Vyuţívala
inhalační anestézie podávaná pomocí hub, které byly napuštěny omamnými látkami.
Pokrok v evropské medicíně probíhal na univerzitních půdách. V rámci víry a
křesťanského učení bylo třeba bolest snášet jako účast na utrpení.
Od 14. stol. se rozvíjela specializace v jednotlivých oborech a operovalo se pomocí
kovových nástrojů. Valerije Cordus syntetizoval éter a jako první napsal rozsáhlý lékopis.
V roce 1646 Severino ukazoval na anestetické a analgetické účinky chladu. Lékař
Paracelsus doporučoval uţití éteru při bolesti a vysoce oceňoval opium.
(Dušová, 2007, s. 4-5)
Roku 1847 byla provedena v nemocnici U milosrdných bratří v Praze první éterová
anestézie v Čechách, provedl ji mnich Celestýn Opitz.
V průběhu 19. stol. se rozvíjely analgeticko-anesteziologické metody. První
epidurální anestézie byla provedena v roce 1921. Anesteziologie se začíná prosazovat jako
samostatná odbornost a léčba bolesti (algeziologie) jako její nezbytná součást.
Anesteziolog John J. Bonica se zabýval péči o bolestivé stavy ve vojenské
nemocnici Madigan v roce 1944. Bonica odesílal své pacienty ke konziliím na ortopedii,
neurochirurgii, psychiatrii. Na základě toho doporučil interdisciplinární přístup, a zaloţení
multidisciplinárního pracoviště léčby bolesti ve všeobecné nemocnici v Tacomě v roce
1947. (Kozák, 2000, s. 23)
V roce 1973 Bonica zorganizoval. Konferenci zaměřenou na léčbu bolesti. Na této
konferenci byla zaloţena mezinárodní společnost pro studium bolesti s koncepcí
interdisciplinární spolupráci (IASP International Association for the Study of pain). První
prezidentkou se stala prof. Denise Albe Fessardová z Paříţe.
Dalším průkopníkem byl William K. Livingston, díky němu byl prosazen vznik
týmu výzkumníků, kteří se zabývali fyziologickými a psychologickými aspekty bolesti.
Pro dobrou komunikaci mezi odborníky podílejících se na léčbě bolesti, bylo
nezbytné zavést taxonomii terminologie bolestivých stavů. První taxonomii vytvořila
skupina Herolda Merskeye v roce 1979.
V České republice byla zaloţena Společnost pro studium a léčbu bolesti v roce
1990 spolupracující s odborníky jiných zemí. Dne 21. 4. 1992 vytvořen představenstvem
Společnosti pro studium a léčbu bolesti metodický pokyn pro budování pracovišť pro
11
léčbu bolesti.
První základy léčby bolesti v České republice poloţil anesteziolog D.
Miloschewsky z Fakultní nemocnice Bulovka. V roce1974 se podílel na vzniku komise
pro studium a léčbu bolesti při Společnosti anesteziologie a resuscitace České lékařské
společnosti Jana Evangelisty Purkyně a v roce1977 zaloţil ambulanci pro léčbu bolesti ve
Fakultní nemocnici Bulovka. Postupně vznikl odborný časopis Bolest, který vychází
čtyřikrát ročně.(Dušová, 2007, s. 5-6)
1.2 Definování bolesti
" Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo
potencionálním poškozením tkání. Je vţdy subjektivní symptom."
Podle trvání dělíme bolest na:
Akutní bolest přímo souvisí s vyvolávající příčinou a je zpravidla spojena s dalšími
reakcemi organismu. Její léčba je jednoznačná a efektivní tj. bolest ustává, je-li
tkáňové poškození zhojeno.
Chronická bolest je kaţdá bolest delší neţ 6 měsíců a je samostatnou nosologickou
jednotkou, nemocí samo o sobě. Chronická bolest nemá smysl, ztrácí charakter
ochranného signálu, který informuje organismus o skutečném či hrozícím poškození,
je škodlivá a destruktivní, Příčina není vţdy známa, proto se nemocní setkávají s
nepochopením. Bolest je provázena specifickými symptomy, jako je nespavost,
nechutenství, podráţděnost, sníţení tolerance bolesti, sociální nejistota aţ izolace.
Téměř vţdy je doprovázena změnami osobnosti. Chronická bolest se dělí na léčitelnou
a špatně ovlivnitelnou. Příčiny nepotlačitelné bolesti jsou onemocnění pohybového
aparátu, maligní onemocnění, psychiatrická a psychosomatická onemocnění,
fantómová bolest, neurologická bolest a neznámé etiologie.
(Kolektiv, 2006, s. 41- 43)
Pro léčbu bolesti platí jednoduchá pravidla:
- nezáleţí na původu bolesti, ale na intenzitě a kvalitě bolesti,
- step up- při volbě analgetik postupujeme na třístupňové škále analgetik dle WHO
12
od slabších analgetik po silnější,
- klasická analgetika se doplňují řadou adjuvancií, která umoţňují sniţování dávky
analgetik a zesilují jejich účinek,
- analgetika se podávají dle hodin, v pravidelných intervalech,
- během léčby se monitoruje účinnost léčby, neţádoucí a vedlejší projevy terapie,
- cílem léčby je nerušný spánek, úleva od bolestí v klidu, posléze při pohybu,
návrat k denním aktivitám,
- péče je multidisciplinární- podílí se algeziolog, neurolog, psycholog, psychiatr,
rehabilitační lékař, radiolog, ortoped, chirurg.(Benešová, S., Horká, E., 2001, s. 33-34)
V roce 1979 byla Mezinárodní společností pro výzkum bolesti (IASP) přijata
obecná definice bolesti: „Bolest je nepříjemná smyslová a emoční zkušenost, zážitek
spojený s aktuálním nebo potencionálním poškození tkáně nebo popisovaný výrazy pro
takové poškození.“(Mareš, 1997, s. 20)
Chronická bolest je déletrvající stav- přesahuje dobu šesti měsíců (Ševčík, 1994,
s. 38) Nelze u ní obvykle prokázat jednoduchý kauzální vztah mezi poškozením tkáně a
proţitkem klienta, ovlivňuje negativně celý biopsychosociální stav osobnosti. Často nemá
funkci varovného signálu, ale představuje určitý syndrom nebo nabývá sama o sobě
charakter nemoci. Při ní můţe docházet k psychickým poruchám na podkladě
subjektivních i objektivních příčin. Mezi subjektivní příčiny řadíme proţívání bolesti
různým způsobem, kdy záleţí na psychickém stavu a typu osobnosti člověka. Do
objektivních příčin je zahrnuta celá škála vlivu okolního prostředí.
Při chronické bolesti hraje roli limbický systém zejména hypotalamus a locus
coerelus, jsou odpovědné za emotivní a afektivní sloţku bolesti. U klientů s chronickou
bolestí dochází ke změnám ţivotního stylu, narušení rodinného a pracovního ţivota, jsou
pasivní, rigidní a vystupují u nich patologické odchylky.
Chronická bolest je patologický proces s nejasnou prognózou, znamená velkou
zátěţ pro klienta a jeho rodinu. Bývá spojena se sníţenou kvalitou ţivota. Příčinu
onemocnění se často nepodaří nalézt, nebo pokud je zjištěna, nelze ji odstranit. Úkolem
zdravotníků je najít způsob, jak klientovi pomoci, aby mohl dál ţít plnohodnotný ţivot.
(Kozák, 1999, s. 19)
13
1.3 Taxonomie bolesti
Allodynie- bolestivý vjem vyvolaný podnětem, která normálně bolest nevyvolává.
Anesthesia dolorosa-bolest v místě znecitlivění na jiné podněty.
Centrální bolest- bolest vyvolaná poškozením od úrovně spinální aţ po úroveň korovou.
Cluster headache- záchvatovitá unilaterální bolest v oblasti orbity doprovázená slzením,
sekrecí z nosu, pocením či miózou.
Dysautonomní bolest- bolest s předpokládanou aktivací sympatiku.
Dysestézie- vysoce nepříjemný vjem.
Fantomová bolest- bolestivý proţitek z neexistující částí těla nejčastěji charakteru původní
bolesti. Reakce na porušení zakódovaného tělesného schématu.
Hyperestézie- zvýšená citlivost na podněty bez jiných zvláštních pocitů.
Hypestézie- abnormální vjem, vyvolaný nebo spontánní.
Hyperalgezie- bolestivý syndrom charakterizovaný abnormní bolestivou reakcí na podnět
a zvýšeným prahem čití, je typická pro neuropatie.
Kausalgie- trvalá pálivá bolest po traumatickém poškození tkáně často kombinovaná
s vasomotorickou a sudomotorickou dysfunkcí.
Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS)- dříve algodystrofický syndrom.
Chronický bolestivý syndrom s aktivací sympatiku (edémem, potivostí, poruchou
prokrvení).
14
Migréna- unilaterální primární rekurentní cefalgie s aurou nebo bez ní, s nauzeou a
fotofobií.
Neuralgie- bolest v distribuční zóně nervu.
Neuropatie- porucha funkce, patologická změna nervu.
Neuropatická bolest- bolest způsobená poškozením nebo dysfunkcí nervu.
Pomalá a rychlá bolest- dlouhotrvající silné dráţdění koţní oblasti vyvolává dva odlišné
typy bolestivého čití. Po první atace bolesti se později objeví další pocit, který je trvalejší
neţ předchozí. První z nich se nazývá bolest akutní nebo bolest rychlá, druhému se říká
bolest pomalá nebo pozdní fenomén.
Přenesená bolest- bolest v místě nesouvisejícím nervově se spouštěcím místem.
Reflexní bolest- bolest způsobená reflexní reakcí svalstva.
Viscerální bolest- bolest způsobená dispenzí nebo kontrakcí dutých orgánů, napnutím
pouzder plných orgánů či ischemií viscerálních svalů.
Tenzí cefalea- bilaterální chronická nebo epizodická primární rekurentní cefalgie bez
nauzey a fotofobie.
(Opavský, 1998, s. 4-6)
15
1.4 Etiopatogeneze bolesti:
Nociceptivní bolest vznikající podráţděním speciálních receptorů pro
vnímání bolesti. Mohou být na kůţi, svalech a kloubech pak se nazývají
somatické receptory, nebo jsou- li přímo v jednotlivých orgánech, pak se tyto
receptory nazývají receptory viscerální. Somatickou bolest lze snadno
lokalizovat a popsat, kdeţto bolest viscerální můţe být přenesena do jiných
částí těla a tím zkomplikovat rozpoznání onemocnění.
Neuropatická bolest nevzniká dráţděním receptorů, ale poškozením části
nervového systému. Nefunguje jako varovný ani obranný signál. Poškození
nervových struktur můţe být způsobeno zánětem, přímým poškozením,
infekcí, nádorem, následek léčby (bolest po ozáření, po amputaci).
Neuropatická bolest vzniká např. u pásového oparu, zánět nervů, cukrovka,
nádorová onemocnění, poúrazové a pooperační stavy.
Psychogenní bolest deprese, hypochondrie, simulace, poruchy osobnosti
léčba spočívá v aplikaci psychofarmak.
Somatická bolest je lokalizovatelná. Objevuje se po podráţdění nocireceptorů
v kůţi, kostech, svalech, hlubokých tkáních a kloubech.
Viscerální bolest vzniká po aktivaci aferentních vláken v orgánech a okolo
nich. Klient udává bolest jako hlubokou, hlodavou, křečovitou, ostrá.
(Kolektiv, 2006, s. 216-217)
1.5 Vnímání bolesti
Bolest je samostatný vjem vnímacího receptory pro bolest tzv. nociceptory, jejich
práh dráţdivosti je vysoko, proto jsou aktivovány dráţděním, které tkáně poškozuje nebo
jim hrozí. Nervová struktura se nazývá nociceptivní systém. Nocicepcí je příjem, vedení a
centrální zpracování signálů o poškození.
(Larsen, 2004, s. 781)
16
1.5.1 Nociceptory
Nociceptory jsou volné struktury nervové membrány, jejichţ aferentní vlákna jsou
tenká myelinizovaná alfa vlákna a nemyelinizovaná vlákna C. Nachází se v kůţi, fasciích,
svalech, kloubních synoviích, okostici, pohrudnici, pobřišnici a v útrobách. Dělí se na
receptory:
- mechanosenzitivní nociceptory jsou aktivovány silným mechanickým dráţděním ostrých
předmětů,
- termosenzitivní nociceptory reagují na zahřátí kůţe na více jak 45°C,
- polymodální nociceptory reagují na různé dráţdění (mechanické, tepelné, chemické)
ihned jak je ohroţena celistvost tkání.
(Larsen, 2004, s. 781)
Mechanosenzitivní a termosenzitivní nociceptory se nazývají monomodální z
důvodu reakce na specifický druh podráţdění. Nociceptory mohou být přímo podráţděny,
nebo dochází k jejich aktivaci pomocí buněčných a tkáňových reakcí vyvolávajících
uvolnění algetických látek (jako jsou ionty H- a K+, histamin, serotonin, bradykinin,
acetylcholin). Citlivost nociceptorů ovlivňují prostaglandiny (sniţují reakční práh
noieptorů, na rozdíl od látek, které syntézu prostaglandinů tlumí, způsobí zvýšení prahu
vnímání bolesti. Nociceptivní neurony uvolňují do tkání látky sniţující práh citlivosti
nociceptorů, tyto látky se nazývají neurotransmitery (substance P).
U přenesené bolesti se vnímání bolesti liší od místa poškození. Nociceptivní
impulsy, vyvolané v aferentních nervových vláknech, jsou centrálním nervovým
systémem projektovány do oblasti aferentních vláken. (Larsen, 2004, s. 782)
1.5.2 Perfiferní dráhy nocicepce
Nociceptivní (bolestivé) impulsy jsou vedeny k míše myelinizovanými alfa vlákny
a nemyelinizovanými vlákny C. Nociceptivní aferentní neurony končí na zadních míšních
rozích. V neuronech zadních míšních rohů začíná přední dráha postranních provazců, k
nimţ patrí truncus spinothalamicus a tractus spinoreticularis. Anatomickým podkladem
17
veden í bolesti a vedení citlivosti na teplo je přední dráha postranního provazce. Stoupá k
mozkovému kmeni, spojuje se zde s nociceptivními aferenty z oblasti hlavy a pokračuje k
talamu a k retikulární formaci. Odtud nociceptivní impulsy pronikají do mozkové kůry.
Na zpracování nociceptivních signalů se podílí retikulární formace, talamus, mozková
kůra. Stupeň bdělosti ovlivňuje vnímání bolesti.
(Viz. Příloha 1: Dráha bolesti, s. 90)
V organismu existují descendetní dráhy (sestupné) tlumící nocicepci, které
vyvolávají pokles aktivity centrálních nociceptivních systémů a tím tlumí bolest. Tlumivé
systémy jsou uloţeny v šedé hmotě v sousedství mozkových komor mezimozku. Na
endogenních systémech útlumu bolesti jsou uloţeny opioidní receptory a jejich endogenní
ligandy (endorfiny, enkefaliny).
(Larsen, 2004, s. 782-783)
1. 5. 3 Fáze nocicepce
Transdukce
Během transdukce působí mechanické, termální nebo chemické podněty na
molekuly receptoru, které jsou na volných nervových zakončeních. Výsledkem je otevření
sodíkových kanálů a extracelulární sodík vstupuje do buňky, čímţ způsobí depolarizaci
molekuly receptoru za vzniku akčního potenciálu. Elektrická energie je vedena do míchy a
do mozku, jako signál bolesti.
Transmise
Ve druhé fázi postoupí akční potenciál z místa poranění do míchy. Děje se
odehrává v zadních rozích míšních. Látka P a jiné neurotransmitery převedou impulz z
nociceptoru na spinotalamický trakt. Talamus potom odesílá bolestivé impulzy do různých
oblastí mozku ke zpracování.
Percepce
Je dynamická a proměnlivá v závislosti na stupni vývoje člověka, jeho prostředí,
nemoci a poranění. Můţe trvat krátce, prodlouţeně nebo trvale.
18
Modulace
Při ní můţe být odpověď na nociceptivní podněty omezena. Podněty z mozku jdou
do míchy, spouští uvolnění látek jako například serotonin. Tyto látky se váţou na opiodní
receptory a brání uvolnění neurotransmiteru, čímţ se potlačí přenos bolestivých impulsů.
(Kolektiv, 2006, s. 12-20)
1.5.4 Aspekty bolesti
Chronická bolest je multidimenzionální jev, který má řadu aspektů. Křivohlavý
(1992, s. 8-10) je vymezuje následovně:
- fyziologicky – somatický,
- kognitivní a emocionální procesy zpracování chronické bolesti- obavy klienta, deprese,
zoufalství,
- behaviorální- projevují se způsoby jednání a chování klienta s chronickou bolestí
sociální ovlivňuje zaměstnání, sociální izolaci.
Podle Knotka hodnotíme chronickou bolest z následujících hledisek:
- z hlediska subjektivně proţitkových aspektů,
- z hlediska mechanismu vzniku a průběhu bolesti,
- z hlediska projevů chování,
- z hlediska následků bolesti a jejich somatických, psychických, interpersonálních
souvislostí. (Knotek, 1994, s. 21)
19
1.5.5 Psychologické aspekty u klientů s chronickou bolestí
Postoj klienta k nemoci podle Šimíčkové, 2007, s. 120-121
-Normální postoj odpovídá skutečnému stavu, klient je na nemoc adaptován.
- Bagatelizující postoj znamená zapuzení nemoci. Člověk nebere nemoc na vědomí,
potlačuje myšlenku na nemoc a úvahy na ni.
- Disimulační postoj nemocný záměrně zkresluje své potíţe, popřípadě je popírá,
neinformuje lékaře správně.
- Nozofóbní postoj charakterizuje jako nepřiměřenou obavu z nemoci, nemocný se
nechává opakovaně vyšetřovat, střídá lékaře.
- Hypochondrický postoj je tehdy, kdyţ se nemocný domnívá, ţe trpí váţnou
tělesnou nemocí.
- Nozofilní postoj bývá u člověka spojen s uspokojením a s příjemnými stránkami
nemoci.
- Účelový postoj je vystupňovaný nozofilní typ.
psychické obranné mechanismy
„Psychické obranné mechanismy jsou vnitřní strategie, jimiţ řešíme rozpory a
vyrovnáváme se se zkušenostmi, které jsou neslučitelné s naším sebepojetím.“ (Vymětal,
1999, s. 37). Mezi nejčastější psychické obranné mechanismy patří:
- Racionalizace- klient zdůrazňuje vlastní chování či jednání, které jsou únosné a
přijatelné, ale neodpovídají skutečnosti.
- Popření klient výběrově zaměří pozornost na jevy a ignoruje jevy jiné, které by
ho zklidňovaly.
- Vytěsnění jedná se o aktivní zapomínání obsahů, které jsou pro jedince
z nějakého důvodu nepřijatelné.
- Projekce do druhého člověka promítáme, tedy přisuzujeme mu vlastnosti,
motivy, úmysly, názory, jeţ jsou vlastní nám a tak se jich zároveň zbavujeme.
- Identifikace ztotoţňujeme se a vnitřně přijímáme obsahy duševního ţivota osoby.
- Kompenzace jedná se o proţívání, myšlení a jednání, jímţ vyrovnáváme osobní
nedostatek.
20
- Sublimace chování a vnitřní tendence, hodnocené subjektivně i společensky jako
neţádoucí, nahrazujeme způsoby všeobecně schvalovanými.
- Somatizace větší úzkost mizí a je nahrazena tělesným symptomem.
- Disociace jedná se o rozdvojenost, rozštěpenost člověka, ţe vedle sebe
v sebeopojení stojí obsahy a skutky protichůdné.
E.Kubler- Ross L. M. Horowitz vytvořili nejznámější strukturu psychické odezvy
klienta na sdělení závaţné zprávy:
Šok- klient po sdělení váţném nepříznivé zprávy se ocitá ve fázi patologické panické
ataky.
Odmítání- klient se brání výsledků vyšetření a lékařských doporučení.
Agrese- klient podle své osobnostní struktury proţívá hluboký odpor vůči nemoci.
Smlouvání- klient ţádá autority nebeské i pozemské o ţivot, o čas.
Deprese – smutek z hrozící ztráty, strach o zajištění rodiny, smutek.
Smíření- je schopen komunikovat.
(Kutnohorská, 2007, s. 72-74)
1.5.6 Kvalita ţivota klientů s chronickou bolestí
K všeobecným znakům patří:
- Soběstačnost při obsluze vlastní osoby a pohyblivost.
- Psychologicky jako míra seberealizace a duševní harmonie.
- Sociologický pocity a ţivotní úroveň speciálních skupin.
- Lékařský- na jaké úrovni a s jakým omezením ţijí lidé s chronickými chorobami.
(Hartl, Hartlová, 2000, s. 284)
21
1.6 Teorie bolesti
Teorie specifiky byla popsána Descartem v roce 1644. Vychází z předpokladu, ţe
impulsy bolesti jsou přenášeny specifickým nocireceptorem do centra bolesti v mozku.
(Melzack, 1978, s. 102)
Teorie kódu
Teorie vychází z toho, ţe informace je z periferie do centra přenášena formou
určitého kódu. Výsledný pocit vzniká aţ v centrálním nervovém systému dekódováním
této informace. (Melzack,1978, s. 115)
Patří sem:
- periferní teorie vzoru- periferní nervová vlákna jsou stejná a daný typ stimulace vláken
se interpretuje v centrálním nervovém systému jako bolest,
- centrální sumační teorie- podráţdění periferních senzitivních nervových vláken stimuluje
specifické oblasti zadních rohů míšních, které vyvolávají při stimulaci bolest,
- senzorická interakční teorie- na mechanismu bolesti se účastní dva typy nervových
vláken: tenká vlákna vedou bolestivé impulsy, silná vlákna tlumí bolestivé impulsy.
(Kozierová et al., 1996, s. 963)
Citová teorie bolesti
Citová teorie bolesti čerpá z učení Aristotela. Bolest je zařazena mezi citové stavy
a je povaţována za nelibost. Důraz je kladen na afektivní a motivační sloţku bolesti,
která nás nutí k činnostem zbavit se bolesti co nejúčinnějším způsobem. (Ševčík,
1994, s. 23)
Paralelní procesní model
Tento model Leventhal a Everharta integruje oba dva fyziologické a kognitivně-
emoční aspekty bolesti. Podle modelu fyziologické nebo neurologické dešifrování
pocitu bolesti a kognitivně- emočních vlastností uskutečňuje nervovými vlákny. Bolest
se promítá do tří úrovní. První zahrnuje autonomní nervové kódování stimulů bolesti
specifickými nervovými vlákny, umoţňuje uvědoměními, vyvolává emoce
z bolestivých stimulů a registruje lokalizaci, trvání a intenzitu. Druhá úroveň obsahuje
kombinaci nervového kódu s předcházejícími zkušenostmi z bolesti. Třetí uţívá
22
domněnek a názorů jedince na bolest, která ovlivňuje osobní potřeby a aktivity
související s bolestí. (Kozierová et al., 1996, s. 963)
Teorie vzoru
Zahrnuje několik teorií a to periferní teorii vzoru, centrální sumační teorii a
senzorickou interakční teorii. Periferní teorie vzoru uvádí, ţe periferní nervová vlákna
jsou stejná a daný typ stimulace vlákna interpretuje centrálnímu nervovému systému
jako bolest. Centrální sumační teorie předpokládá, ţe podráţdění periferních
senzitivních nerovových vláken stimuluje specifické oblasti v zadních rozích míchy,
které vyvolávají při stimulaci, pocit bolesti. Déle trvající aktivita stimuluje T-buňky,
které vysílají impulsy do místa interpretace bolesti do mozku. Senzorická interakční
teroru předpokládá, ţe do mechanismu bolesti jsou zapojena dva typy vláken- vlákna
s malým a velkým průměrem. Tenká vedou nervové impulsy vyvolávající bolest, silná
bolestivé impulsy tlumí. Při převýšení počtu tenkých nad počtem silných vzniká
bolest. (Kozierová et al., 1996, s. 963)
Vrátková teorie bolesti
V této teorii se Melzack pokusil o souhrnný výklad bolesti. Předpokládá, ţe
nervový mechanismus v zadních rozích míšních působí jako vrátka, která mohou zvyšovat
nebo sniţovat tok nervových vzruchů z periferních vláken do centrálního nervového
systému. Vznikne-li bolest je vedena pomalými vlákny a tento impuls překlopí vrátka.
Pokud jsou vrátka otevřená, převládá stimulace vláken bolesti a osoba pociťuje bolest.
Vrátka lze silnějším vlivem podnětů vedených rychlými vlákny přepnout zpět. Melzack a
Wall předpokládají, ţe v nervovém systému existuje spouštěcí zařízení tzv. centrální řídící
mechanismus, který uvádí v činnost selektivní mozkové procesy řídící senzorický vstup.
Dráha zadních provazců, která se vyvíjí současně s mozkovou kůrou, přenáší přesné
informace o povaze a místě dráţdění. Má velkou rychlost vedení a můţe působit
prostřednictvím centrálních řídících, aferentních vláken na vrátkový systém. U
chronických stavů vystupuje do popředí další struktury CNS propojené s retikulární
formací- tzv. limbický systém, hypotalamus a locus coerulus, které jsou odpovědné za
emotivní a afektivní sloţku bolesti. (Dušová, 2007, s. 14-15)
23
1.7 Hodnocení bolesti
Při získávání anamnézy je nutné zjistit lokalizaci, intenzitu, kvalitu a typ bolesti,
faktory, které ji vyvolávají, doprovodné symptomy, předcházející zkušenosti, zmírňující
faktory, časový průběh, abúzus alkoholu. Dosavadní léčba bolesti.
Intenzita bolesti se dělí podle WHO na:
- slabou bolest,
- střední a silnější bolest,
- nesnesitelnou bolest.
Intenzitu bolesti můţe klient hodnotit nejen na vizuální analogové škále, ale i
slovně popisem charakteru bolesti.
1. 7.1 Faktory ovlivňující proţívání bolesti
Kulturní a etnické faktory
V Evropě platí osa sever-jih, kdy obyvatelé severní části méně bolest projevují, na
rozdíl od jiţních obyvatel, kteří ji projevují více. Faktory ovlivňující proţívání bolesti jsou
ideově duchovní, materiálně- organizační a celkový způsob ţivota. (Nemčeková et al.,
2000, s. 11)
Důleţitou roli hrají vliv věku, pohlaví, typu osobnosti, učení, způsob výchovy,
kulturní zvyky, inteligence, zkušenosti. (Sofaer, 1997, s. 56)
Kultura ovlivňuje proces socializace jedince, utváření jeho zkušeností, včetně záţitku
bolesti a utrpení. Podílí se mna rozvoji individuality, hodnotových orientací, zvyků, tradic.
Psychické faktory a osobnost
Podle Sofaer jsou psychologické oblasti důleţité osobnostní rysy, vztah úzkosti, a
deprese k bolesti. Bolest je spojována s obavami a strachem. Průběţné a pravdivé
informování klienta, poskytování emoční podpory a napomáhání začleňování rodiny vede
k lepšímu zvládání proţívání bolesti. (Vymětal, 2003, s. 212)
Strach je reakcí na poznané nebezpečí, úzkost na tušené nebezpečí. Mají signální a
obranou funkci zároveň zesilují záţitek bolesti, proţitá bolest vstupuje do zkušenosti
24
klienta a posiluje do budoucna emoční reakce. Klienty s chronickou bolestí doprovází
depresivní nálada, protoţe nejsou schopni aktivního společenského ţivota a mají potíţe
s běţnými denními činnostmi. (Sofaer, 1997, s. 12)
Sestra musí věnovat pozornost zachycení faktorů, které ovlivňují proţívání bolesti:
- biologické- poškození tkáně, senzitizace receptoru, toxicita léčby,
- psychologické- deprese, úzkost, hostilita, léková závislost,
- sociální- osamělost, sociální výhody,
- kulturní- etnikum, náboţenství, tradice.
1.7.2 Diagnostika bolesti z nonverbálních projevů:
- paralingvistické (pláč, vzdechy, naříkání),
- mimické,
- pohyby končetin (cukání),
- posturologie (polohy),
- aktivita autonomního nervového systému (zvracení, zrudnutí obličeje, lapání po dechu,
palpitace). (Janáčková, 2007, s. 58)
1.7.3 Proţívání chronické bolesti
U dlouhodobě působící bolesti dochází ke strachu, úzkosti a obavy. Postiţený
myslí na bolest, nespí, podráţděnost s řadou psychosociálních problémů. Čímţ dochází ke
sníţení prahu bolesti. Stává se intolerantní k bolesti, projevuje se bolestivé chování a
dochází časem k sociální izolaci. Mezi další změny patří zvýšená podráţděnost, změny
nálad, myšlení a vnímání sebe sama, omezení aţ neschopnost práce. (Janáčková, 2007, s.
58)
25
1.7.4 Vizuální a analogové škály
Pro zachycení intenzity a kvality bolesti byly sestaveny definice stupňů a jejich
subjektivní kriteria mající pomoci klientovi určit druh a intenzitu bolesti.
Analogové škály klientovi se předloţí úsečka o 10 cm dlouhá, na jednom konci ţádná
bolest, a na opačném konci "nesnesitelná bolest". Klient umístí značku pro vyjádření
intenzity
Stupnice číselného hodnocení VAS klient je vyzván, aby zvolil mezi číslicemi 0-10
intenzitu bolesti. (Viz. Příloha 2: Vizuální analogové škály, s. 91)
1-3 bolest mírná
3-6 bolest střední
6-9 velmi silná bolest
10 největší bolest, kterou je klient si schopen představit
Škály úlevy od bolesti slouţí k hodnocení účinnosti léčby bolesti, kdy klient subjektivně
pomocí stupnice odhadne, jakou úlevu mu léčba přinesla. Příklad:
0 ţádná úleva
1 mírná úleva
2 uspokojivá úleva
3 značná úleva
4 úplná úleva
(Staňková, 2001, s. 7-25)
Bourbonnais nástroj k hodnocení bolesti, jde o dva nástroje navzájem se
doplňující, jeden pro sestru a druhý pro klienta. Skládá se ze dvou částí: stupnice v
rozsahu od 0 (ţádná bolest) po 10 (nesnesitelná bolest) a seznam výrazů, které popisují
vnímání bolesti. Člověk trpící bolestí přiřazuje slovo, které popisuje jeho bolest, číslům,
která odpovídají intenzitě bolesti.
Londýnská tabulka bolesti obsahuje náčrt lidského těla, kam se zaznamenává
místo bolesti, verbálně popisnou škálu intenzity a opatření ke zmírnění bolesti.
(Richards,Edwardson, 2004, s. 52)
26
1.8 Etika a léčba bolesti
Výbor pro zdravotní politiku a výzkum (Agency for Healthcare Policy and
Research- AHCPR, 1994) doporučilo následující postup při hodnocení bolesti:
- ptejte s na bolest pravidelně a často, bolest hodnoťte systematicky,
- věřte tomu, jak klient a jeho rodina popisují bolest i prostředky, které ji zmírňují,
- vyberte léčebné moţnosti podle poţadavků klienta, jeho rodiny i zdravotnického
zařízení,
- léky podávejte včas, podle logického sledu a v koordinaci s dalšími léčebnými
prostředky,
- posilujte klienta a rodinu, umoţněte jim podílet se na rozhodování o způsobu léčby.
Deklarace IASP o právech pacientů na adekvátní léčení bolesti uvedlo do sedmi
zásad:
1. Právo na uznání bolesti. Bolest je subjektivní.
2. Právo na hodnocení a léčbu bolesti. Klient spolu s rodinou je součástí
zdravotnického týmu, který o klienta pečuje a snaţí se stanovovat realistické cíle
pro léčbu bolesti.
3. Právo na výsledky hodnocení bolesti a právo na přizpůsobivost na jejich základě se
rozhoduje o terapii a dosaţení efektivní úlevy.
4. Právo na péči poskytovanou profesionály s odbornou znalostí a zkušenostmi
v léčbě bolesti.
5. Právo na vhodnou a efektivní strategii léčby.
6. Právo na vzdělávání v oblasti léčebných moţností.
7. Právo na vhodný plán léčby po vyčerpání moţností akutní neodkladné péče.
(Janáčková, 2007, s. 83-84)
27
2. Léčba
2.1 Farmakologické ovlivnění chronické bolesti
Podle WHO se vyuţívá třístupňový model farmakologické léčby bolesti u nádorového
onemocnění (Viz. Příloha 3: WHO ţebříček bolest, s. 92):
I. stupeň: neopiátová analgetika + adjuvantní léčba
II. stupeň: nenarkotizující opioidy + adjuvantní léčba
III. stupeň: silné opioidy + adjuvantní léčba
Analgetika se pouţívají k tlumení bolesti. Podle mechanismu účinku se dělí na:
neopioidní analgetika – antipyretika
jejich účinkem je schopnost tlumení bolesti mechanismem nezávislým na interakci
s opiodními receptory. Tlumí i produkci prostagalndinů, čímţ sniţuje projevy
zánětu. Ovlivňují vznik a účinky mediátorů bolesti a zánětu a normalizují
zvýšenou tělesnou teplotu. Kontraindikace Salicylátů jsou hemoragická diatéza,
trombocytopenie, podávání perorálních antikoagulancií, porucha funkce jater,
vředová choroba gastroduodena. Neţádoucí účinky jsou nauzea, zvracení, bolesti
břicha, eroze ţaludeční sliznice. Paracetamol je indikován k tlumení bolestí.
Kontraindikace podání jsou poruchy jater a ledvin. Největším rizikem podávání je
intoxikace, která můţe vyústit aţ k akutnímu jaternímu selhání. (Suchopár, 1999,
s. 235- 244)
opioidní analgetika- anodyna
Tyto léky tlumí vnímání bolesti. Působí vazbou má specifické receptory v CNS a
v tkáních. Opioidy mohou působit buď tlumivě, nebo excitačně. Opioidy
s vysokou vnitřní efektivitou na příslušném receptoru jsou opioidní atomisté
(morfin, pethidin, fentanyl), opiody s nízkou efektivitou jsou opioidní antagonisté
(naloxon). Mezi kontraindikace podání anody je přecitlivělost, zvýšení nitrolební
28
tlak, kraniocerebrální poranění, poruchy funkce jater, útlum dechového centra a
laktace. Neţádoucí účinky:
1. CNS útlum dechového centra, sedace, ospalost. Dojde- li k zástavě
dýchání, uţívá se antidotum naloxon.
2. Trávicí systém: zvýšení tonus a sníţení motility střev vedoucí k zácpě,
spasmus Oddiho svěrače se vzestupem biliárního tlaku.
3. Urogenitální systém: zvýšení tonus svěrače močového měchýře
s následkem retence moče, sníţení děloţní motility.
4. Dýchací systém: bronchokonstrikce.
5. Cirkulace: vazodilatace, bradykardie, hypotenze.
6. Kůţe: svědění.
Projevem opakované aplikace anodyn je závislost projevující se po zrušení podání
příznaky abstinenčního syndromu. Projevuje se zvracením, bolestmi, průjmy, křeče,
neklid, podráţděnost. (Suchopár, 1999, s. 235-244)
Adjuvantní terapie
Tato terapie se pouţívá u chronické bolesti.
Antidepresiva, z nichţ se nejčastěji pouţívají tricyklická a tetracyklická
antidepresiva. Nástup účinku je zřetelný jiţ po 5 dnech aplikace. Mezi
nejčastější indikace patří neuropatická bolest, fantomová bolest, migrény,
centrální bolestivé stavy, bolest psychogenního původu.
Neuroleptika se pouţívají u bolestivých stavů spojených s neklidem,
agitovaností, nespavosti u chronických bolestí.
Centrální myorelaxancia se pouţívají při bolestivých kontrakturách
kosterního svalstva, dále u centrálních bolestivých stavů se svalovými
spasmy. Nejčastěji se pouţívá baclofen.
Kortikosteroidy se pouţívají při vzniklých útlacích v oblasti nervového
systému. V podpůrné terapii je výhodný i protizánětlivý, analgetický,
antiemetický a antiedematozní efekt.
29
Lokální anestetika uplatňují se v léčbě bolesti pomocí blokády vedení
bolestivých impulsů z periferie do mozku. Jsou to látky, které přechodně
blokují vznik a vedení vzruchů ve vzrušivých tkáních. Působí na míchu,
míšní kořeny, periferní nervy a jejich zakončení a vyvolávají vegetativní,
senzitivní a ve vyšší koncentraci motorickou blokádu.
Místa hlavního účinku terapeutických moţností na dráze bolesti Viz. Příloha 5, s. 94
(Kolektiv, 2006, s. 227-229)
2.2 Intervenčí postupy v léčbě chronické bolesti
Neurolytické postupy
Princip spočívá v nezvratném či dlouhotrvajícím rozrušením nervové tkáně chemickou
látkou s následným přerušením nociceptivních drah. Pouţívá se etanol (ve vztahu
k mozkomíšnímu moku je roztokem hypobarickým. Délka analgezie po aplikaci
subarachnoidálního prostoru je 4 měsíce. Při neurolytické blokádě sympatických
nervových struktur v rozmezí 1 měsíce aţ 1 roku) a fenol (aromatický alkohol o
hyperbarickém roztoku. Pouţívá se rozpuštěný ve vodě, fyziologickém roztoku. Po jeho
podání do blízkosti nervu se koagulují bílkoviny.
Radiofrekvenční léčba
Principem této léčby je střídání působení střídavého elektrického pole o vysoké
frekvenci na nervovou tkáň. Analgetického účinku je dosaţeno neurodestruktivní metodou
tzv. termolézí, kdyţ nastává tepelná destrukce nervových vláken v okolí hrotu elektrody,
tak i expozicí nervové tkáně elektrickému poli, které působí dočasné elektrofyziologické
změny ve vedení bolesti.
Neuroaxiální blokády
V léčbě bolesti jsou pouţívány katétrové techniyk zavedení do subarachnoideálního
prostoru. Tunelizovaný katétr je moţno ponechat několik týdnů. Pro dlouhodobé tlumení
bolesti se aplikují podkoţní port- systémy nebo ovladatelné podkoţní pumpy.
30
Neuromodulační metody
Tyto metody zajišťují nedestruktivní a reverzibilní přístup k léčbě. Patří sem stimulace
nervových tkání a intraspinální a nitrokomorové aplikace léků.
Neurostimulace
Neuostimulací je ovlivněn přenos bolesti stimulací nervových tkání či struktur
definovaným elektrickým proudem.
(Rokyta e al., 2006, s. 528-575)
Implantace portů
Implantované porty umoţňují přístup do cévního řečiště, epidurálního a
subarachnoideálního prostoru. K aplikaci do portů se pouţívají speciální jehly tzv.
Hubertovy jehly. Jedná se o speciálně zakončené jehly, tak aby membrána nebyla při
vpichu a následném vytaţení jehly poškozena a byla dlouhodobě zachována těsnost
systému. (Viz. Příloha 4: Implantační port, s. 93)
Lokalizace implantace portu:
- venózní port, arteriální port, peritoneální port, spinální a epidurální port.
Tvar portu:
- jednokomůrkový vyuţívá se k aplikaci analgetik, chemoterapie,
- dvoukomůrkové slouţí k dlouhodobé parenterální výţivě.
Výhody implantovaných portů v léčbě chronické bolesti:
- umoţní přesnou titraci léčby a prevence rychlé tachyfylaxe,
- ošetřování nezabere příliš času, snadná manipulace pro klienta,
- následná sebeobsluţnost klienta,
- nezávislost klienta na zdravotnickém zařízení,
- návaznost na domácí péči,
- zvýšení kvality ţivota,
- umoţnění napojení zevních pump.
(Rokyta et al., 2006, s 579-587)
31
Analgezie řízená nemocným
Mezi klienty s chronickou bolestí jsou oblíbeny tzv. PCA (patient controlled
analgesia). Jsou to elektronicky řízené pumpy, kdy si klient sám po aktivaci spínače
aplikuje látku bolusově. Nehrozí zde předávkování, jelikoţ pumpa obsahuje blokační
schopnost. Jinak pumpa dodává fixní dávky v trvalém přívodu pomocí lineárních
dávkovačů nebo perfuzorů. Nevýhodou je vysoká pořizovací cena a nutná aktivní
spolupráce klienta. (Larsen, 2004, s. 531-532)
2.3 Stimulační terapie
Jedná se o fyziologické metody, které mechanicky, tlakem nebo změnou teploty
stimulují či regulují nervové centrum nebo přímo samotné místo bolesti, a tím mohou
ovlivňovat její intenzitu či průběh.
Kryoterapie
Terapie chladem zahrnuje studené zábaly, sáčky s ledem a ledovou masáţ. Tato
terapie zuţuje krevní cévy v místě poranění, čímţ se sníţí průtok krve to místa bolesti.
(Kolektiv, 2006, s. 103-106)
Akupunktura
Jedná se o jednu z nejstarších mezinárodně uznávaných léčebných metod, při které
se stimulací jednotlivých specifických bodů na těle pomocí speciálních jehel posiluje
imunitní systém. Pozitivní vliv má také na nejrůznější psychosomatická onemocnění.
Jelikoţ se v akupunktuře mimo jiné stimulují přirozené tlumiče bolesti v těle, je léčba
jehličkami jednou z nejoblíbenějších alternativních terapií v případě bolesti hlavy, svalů či
osteoartrózy kolenou. V boji proti chronickým bolestem zad a krční páteře, dosahuje
téměř dvojnásobně lepších výsledků neţ klasická medicína. (Kolektiv, 2006, s. 129-132)
TENS
Transkutánní elektrická neurostimulace (TENS) je metoda elektroterapie, kdy jsou
přes kůţi vedeny elektrické impulzy elektrodami podobně jako při vyšetření EKG.
32
Nízkofrekvenční střídavé či stejnosměrné pulzní proudy, jejichţ intenzitu a frekvenci lze
libovolně nastavit, aktivují tělesný systém kontroly bolesti v mozku a stimulují
mechanismy těla potlačující bolest. Tímto způsobem dochází k zablokování přenosu
bolesti po nervových vláknech a k sekreci morfiu podobných látek potlačujících bolest.
Přístroj lze zakoupit i na domácí pouţití, má neurostimulační účinek.
(Kolektiv, 2006, s. 107-110)
2.4 Chirurgické intervence
Chirurgické intervence přichází na řadu, kdyţ je farmakoterapie neúčinná.
Neurotomie- znamená resekci částečnou nebo totální elizi spinálního nebo kraniálního
nervu. Jako neţádoucí efekt je ztráta motorického čití, zmírnění bolesti můţe být dočasné.
Rizotomie- znamená přeříznutí nervu k odstranění bolesti, motorické funkce jsou
zachované.
Chordotomie- provádí se jako otevřená operace nebo perkutánně.
Kryoanalgezie deaktivuje nerv za pomoci ochlazené sondy, která způsobí dočasné
poranění nervu. Nervové funkce se po čase navrátí, tato procedura se můţe
opakovat.
Radiofrekvenční termoablace narušuje nerv teplem a magnetickým polem, čímţ je
funkce nervu na delší dobu zničena.
Talamotomie znamená stereotaktické vytvoření lézí v talamu, coţ způsobí
nepřítomnost bolesti a čití teploty na opačné straně a v oblasti pod úrovní lézí.
(Kolektiv, 2006, s. 182-184)
33
2.5 Psychoterapie
Měla by být nedílnou součástí při léčbě chronické bolesti jakéhokoli původu. Dokáţe
totiţ zvýšit schopnosti člověka bojovat s negativními emocemi a myšlenkami spojenými s
nemocí a odstranit negativní vzorce chování. Emoční a psychologická dimenze
zdravotního stavu má navíc také vliv na průběh bolesti. Duševní rozpoloţení ovlivňuje a
zintenzivňuje bolest a naopak – bolest zhoršuje psychický stav postiţeného. Často je to
začarovaný kruh, ze kterého pomůţe jen odborná pomoc ze strany lékařů a psychologa.
Muzikoterapie
Na rozdíl od klasických psychoterapií není tato léčba zaloţena na slovech, ale na
poslechu hudby, podle konkrétní situace klasické či relaxační, velmi často se jedná i o
jednoduché rytmy bubnů či zvuky tibetské mísy. Cílem je uvolnění emočního napětí, které
přispívá ke sníţení intenzity bolesti. Muzikoterapii lze provádět jako skupinovou nebo
individuální. Kaţdá má svá specifika i účinnost, výběr konkrétní terapie závisí vţdy na
jednotlivci. (Kolektiv, 2006, s. 119-120)
Biofeedback
Přístrojová biologická zpětná vazba podporuje správné myšlení a učí pacienta
vědomé kontrole některých fyziologických funkcí těla, lepšímu uvolnění a také ovládání
bolestivých stavů. Pomocí elektrod připevněných k hlavě nebo senzoru umístěného na
prstu levé ruky je monitorován stav jednotlivých procesů v organismu a trénuje se
ovládání mozkových vln, jejich automatická regulace nebo správné dýchání a variabilita
srdeční frekvence pro rovnováţné fungování nervového systému a navození optimálních
dat. (Kolektiv, 2006, s. 135-137)
Kognitivně-behaviorální terapie
Kognitivní přístup se zaměřuje na ovlivnění klientovy interpretace záţitku bolesti.
Behaviorální přístup pomáhá vytvořit si dovednosti bolesti a změnit reakci na bolest.
Kognitivní a behaviorální přístupy zahrnují meditaci, hypnózu.
(Kolektiv, 2006, s. 132-134)
34
2. 6 Přírodní léčba bolesti
Pro narůstají oblibu homeopatik, se lidé opět obrací k přírodní léčbě.
Tabulka 1: Vybrané bylinky ovlivňující bolest
Onemocnění Bylinky
Diabetická neuropatie Paprika, prvosenka
Migréna Devětsil, šalvěj, sedmikráska, kopretina
řimbaba, mučenka jedlá, máta peprná, vrba
Neuralgie Černý pepř, paprika, sedmikráska, bezinka,
chmel, kapraď samec, máta peprná, rozmarýn
Revmatická onemocnění Chřest, šafrán, bříza, bodlák, paprika, celer,
eukalypt, prvosenka, tymián
(Kolektiv, 2006, s. 344-346)
35
3 Role sestry při léčbě bolesti
Porozumění bolesti je klíčem ke správné léčbě a vhodnému přístupu ke klientovi.
Reakce na bolest je u klienta individuální. Sestra musí klienta dobře poznat, získat si jeho
důvěru a pak můţe zvolit nejvhodnější postup v ošetřovatelské péči. Vedoucí k odstranění
bolesti. Sestra je společníkem klienta, tráví s ním nejvíc času, sleduje jeho reakce na
léčbu, na prostředí. Sleduje jeho aktivitu a chování během dne a kvalitu spánku v noci.
Všechny získané informace o bolesti je zaznamenávat do speciálního záznamu o průběhu
bolesti, který se přizpůsobuje potřebám klienta.
Mezi předpoklady aktivní účasti sester v léčbě bolesti, by se měly sestry zapojit
v rámci multioborového týmu do komplexní léčby bolesti. Jedná se o odbornou přípravu a
soubor organizačních opatření s cílem vytvoření vhodných podmínek pro léčbu bolesti.
Odborná příprava by měla být součástí postgraduální přípravy. Odborná náplň by měla
jasně stanovena a koordinována v souladu se vzděláváním lékařů. Organizační opatření
zahrnuje vytvoření moţností pro rozvoj iniciativy a aktivity sester, motivace ideová a
hmotná, pověření k samostatným výkonům v rámci péče o nemocné s bolestí, zajištění
informačního toku- stanovení sběru, předávání a přijímání informací, vytvoření
potřebných podmínek časových, personálních a technických.
Činnosti sester se vztahující se k léčbě bolesti vymezuje vyhláška č.424/2004 Sb.,
kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků,
zejména ustanovení § 4 pís. A)odst. 3 a § 48 pís.a) odst. 3, pís. B) odst. 2. Vyhláška
stanovuje, aby sestry ve vyhodnocování potřeb, projevů onemocnění a rizikových faktorů
vyuţívali měřících technik. Dále, aby se podílely na poskytování preventivní,
diagnostické, léčebné, rehabilitační péče, podávaly léčivé přípravky aj. Sestrám se
specializovanou způsobilostí při léčbě bolesti doporučuje zaměřit se na edukaci pacientů,
připravovat informační materiály, hodnotit kvalitu poskytované péče a provádět činnosti
spojené s přípravou, průběhem a ukončením metod léčby bolesti.
V oblasti diagnostiky se sestra podílí:
- hodnocení aktuální intenzity bolesti na VAS,
- sledování dynamiky bolesti, vedení denních záznamů,
36
- sledování a hodnocení bolestivého chování,
- vyšetření bolestivých změn, zjištění ţivotních událostí, sledování komfortu nemocných.
V oblasti terapie se sestra podílí:
- sledování účinku farmakoterapie hodnocením VAS,
- podávání analgetik podle hodin účinku,
- sledování vedlejších účinku analgetické léčby,
- povrchová aplikace anesteziologického gelu.
(Neradílek, 1999, str. 60)
Mezi negativní vlivy ovlivňující ošetřovatelskou péči patří:
- nedostatečné porozumění zdravotníků o podstatě a intenzitě bolesti,
- nedostatečná znalost farmakologie analgetik a způsobu moderní léčby bolesti,
- nedostatečná interdisciplinární spolupráce a kompetenční spory,
- nedostatečná kontrola výsledků léčebného úsilí.
(Larsen, 2004, s. 786)
3. 1 Metody sniţování bolesti aplikované sestrou
Výběr metod závisí na zdravotním stavu klienta, věku vzdělání a osobnosti. Patří
sem:
- metoda odvádění pozornosti- klienta je moţno zaměstnat jinou činností např. čtení,
ruční práce,
- metoda přímého poučování- realizuje se přednáškou, rozhovorem, názornými
pomůckami,
- metoda představivosti,
- metoda dialogu,
- zmenšování strachu a úzkosti- klienti mají mít moţnost komunikovat o své bolesti,
strachu, důstojném zacházení,
- aplikace tepla- teplo stimuluje tvorbu serotoninu, který napomáhá subjektivnímu
pocitu bezstarostnosti, pokoje a bezpečí. Naopak vyčerpaná hladina serotoninu
37
vytváří napětí, podráţděnost, úzkost,
- aplikace chladu zpomaluje vedení impulsů do mozku a motorických impulsů do
svalů v bolestivé oblasti,
- pouţívání relaxačních metod- pomáhají zmírňovat úzkost, uvolňují,
- posilování vlastní aktivity klienta,
- aromaterapie- inhalace olejů z rostlin např. levandule, bazalka, heřmánek,
eukalyptu, rozmarýn, máta, skořicové listí,
- muzikoterapie- cíleně řízený proces interakce a intervence vyuţívající zvuku a
hudby, vede k obnovení, zachování, rozvoji fyzického a emocionálního zdraví
člověka (Kolektiv, 2006, s. 36),
- masáže- spočívají v tepání, tření svalstva a měkkých tkání.
(Dušová, 2007, s. 28-30)
Zásady ošetřování klientů trpících bolestí
- vybídnout klienta, aby svou bolest popsal,
- respektovat individuální citlivost kaţdého člověka na bolest,
- naučit klienta zaujmout úlevovou polohu,
- podávat a sledovat účinek analgetik,
- k tišení bolesti pouţívat podpůrné prostředky,
- při jednání s klientem šetrný přístup,
- po odeznění bolesti zajistit odpočinek klienta,
- umoţnění prodiskutování obav, hněvu a frustrace,
- nabídnout a naučit neinvazivní kroky ke zmírnění bolesti.
(Kapounová, 2007, s. 138)
38
3. 2 Související ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II a
jejich kódy
Tabulka 2: Vybrané ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách podle Marečkové,
2006
DOMÉNA TŘÍDA OŠ.
DIAGNÓZA
KÓD URČUJÍCÍ ZNAK,
SOUVISEJÍCÍ FAKTOR
nebo RIZIKOVÝ
FAKTOR
2 VÝŢIVA Příjem potravy Porušené
polykání
00103 UZ bolest v epigastriu
2 VÝŢIVA Příjem potravy Nedostatečná
výţiva
00002 UZ bolest břicha
2 VÝŢIVA GIT funkce Průjem 00013 UZ bolesti břicha
2 VÝŢIVA GIT funkce Zácpa 00011 UZ bolest při defekaci,
abdominální bolest
2 VÝŢIVA GIT funkce Riziko zácpy 00015 UZ opiáty
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Spánek-
odpočinek
Spánková
deprivace
00096 SF prolongovaný
dyskomfort (bolest)
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Aktivita- pohyb Zhoršená
pohyblivost
00085 SF medikace, bolest
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Riziko
imobilizačního
syndromu
00040 RF silná bolest
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Energetická
rovnováha
Porušená energie 00050 SF bolest
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Kardiovaskulární
a pulmonální
odezva
Neefektivní
dýchání
00032 SF bolest
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Kardiovaskulární
a pulmonální
odezva
Intolerance
aktivity
00092 UZ s námahou spojený
dyskomfort (bolest)
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Sebepéče Deficit sebepéče
při oblékání a
úpravě
zevnějšku
00109 SF bolest
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Sebepéče Deficit sebepéče
při koupáníí a
hygieně
00108 SF bolest
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Sebepéče Deficit sebepéče
při jídle
00102 SF bolest
4 AKTIVITA-
ODPOČINEK
Sebepéče Deficit sebepéče
při
00110 SF bolest
39
vyprazdňování
6 VNÍMÁNÍ
SEBE SAMA
Sebepojetí Riziko
bezmocnosti
00152 RF chronická onemocnění
9 ZVLÁDÁNÍ
ZÁTĚŢE-
ODOLNOSTIV
ŮČI STRESU
Reakce na
zvládání zátěţe
Strach 00148 SF zdroj strachu (bolest)
9 ZVLÁDÁNÍ
ZÁTĚŢE-
ODOLNOSTIV
ŮČI STRESU
Reakce na
zvládání zátěţe
Úzkost 00146 Uvědomování si symptomů
(bolest)
10 ŢIVOTNÍ
PRINCIP
Soulad hodnot,
přesvědčení, činů
Duchovní nouze 00066 SF bolest
11
BEZPEČNOST-
OCHRANA
Tělesné
poškození
Riziko
sebevraţdy
00150 RF chronická bolest
12 KOMFORT Tělesný komfort Chronická bolest 00133 SF chronická tělesná
nezpůsobilost
40
4 Pracoviště pro léčbu bolesti
Algeziologie- léčba bolesti, je nástavbový obor, nad základními obory vnitřního
lékařství, anesteziologie a intenzivní medicíny, pediatrie a neurologie. Zabezpečuje
interdisciplinární princip specializovaný na zdravotní péči zabývající se diagnostikou,
prevencí a léčbou klientů s bolestivými syndromy.
Důleţitým znakem je multidisciplinární přístup ke klientovi. Lékař, který odesílá
klienta na léčbu bolesti, předává informace o klientovi, dosavadní průběh a léčbu
onemocnění, výsledky vyšetření. Lékař ambulance bolesti či zhodnocení dosavadních
vyšetření a léčby navrhne další způsob léčby. Při léčbě nepotlačitelné bolesti se musí
dodrţovat zásady:
- mít porozumění a soucit,
- stanovit realistický ošetřovatelský a léčebný plán,
- zapojit rodinu do řešení problému,
- věnovat pozornost aktivitám klienta,
- mít odvahu očekávat úspěch,
- psychoterapie,
- pomocná léčebná opatření ergoterapie, hypnóza, akupunktura.
(Pachl, 1998, s. 104-106)
Indikace:
- Na základě dobré léčby i nadále pokračuje utrpení z bolestí.
- Je indikovaný specializovaný protibolestivý zákrok (epidurální anestesie,
neurolytické blokády).
- Je-li důleţité upřesnit nebo stanovit diagnózu bolesti a navrhnout nejvhodnější
postup léčby.
Charakteristika práce
Hlavním znakem je interdisciplinární diagnostický a léčebný program. Realizuje
jej algeziolog, klinický psycholog, ošetřující lékař. Další konziliární spektrum lékařů
(neurolog, fyzioterapeut, onkolog, neurochirurg) podmiňuje profil klienta, rozsah
41
poskytované léčby vychází z ministerstva ČR. Všichni členové se podílejí na
diagnostických, intervenčních programech.
Základním předpokladem k léčbě bolesti je vytvoření sítě pracovišť, které budou
poskytovat léčbu chronické bolesti. Podle Mezinárodní asociace pro studium bolesti
(IASP):
- Multidisciplinární centra pro léčbu bolesti plní činnost klinickou, výzkumnou a
výukovou. Jedná se o samostatná pracoviště lůţková, ambulantní nebo smíšená. Bývají
součástí fakultních nemocnic STŘEDISKA PRO STUDIUM A LÉČBU BOLESTI.
Multidisciplinární charakter vytváří zastoupení anesteziologa, neurologa, internisty,
ortopeda, psychiatra, rehabilitačních pracovníků, onkologů, chirurgů, akupunkturistů.
- Multidisciplinární poradny pro léčbu bolesti ODDĚLENÍ PRO LÉČBU
BOLESTIVÝCH STAVŮ jsou podobná jako u center, ale nemají výukovou ani
výzkumnou část.
- Syndromově orientované poradny pro léčbu bolesti PORADNA PRO LÉČBU
BOLESTI zde jiţ nepůsobí multidisciplinární tým. Jsou zaměřena na určité oblasti
bolesti a jsou součástí zdravotnického zařízení pro ambulantní léčbu.
- Speciálně zaměřené poradny ORDINACE PRO BOLESTIVÉ STAVY. Ovlivňují
bolest určitou metodou s uvedením jejího názvu v nápisu ordinace. Je u samostatně
praktikujícího lékaře. V rámci zdravotnického zařízení to je např. Anesteziologická
ambulance bolestivých stavů. Pacienti jsou do ordinace cíleně indikováni.
-HOSPIC jedná se o paliativní medicínu poskytující komplexní multidisciplinární
péči o psychické, sociální a duchovní problémy klientů, současně s léčbou symptomů. Je
určena především nevyléčitelně nemocným, kteří nemohou doţít za přítomnosti blízkých
osob v rodinném kruhu.
(Janáčková, 2007, s. 187-188)
42
5 Domácí péče
5. 1 Koncepce domácí péče v ČR
Koncepce domácí péče vychází z koncepce ošetřovatelství a koncepcí
souvisejících oborů. Domácí péče je zdravotní péče poskytovaná pacientům na základě
doporučení registrujícího praktického lékaře, lékaře praktického pro děti a dorost, nebo
ošetřujícího lékaře při hospitalizaci v jejich vlastním sociálním prostředí. Je zaměřena na
udrţení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení
nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Domácí péče ČR je
podle vyhlášky č. 55/ 2000 formálně evidována jako odbornost 925- domácí zdravotní
péče.
Cílem domácí péče je zajistit maximální rozsah, dostupnost, kvalitu a efektivitu
zdravotní péče a pomoci klientům, kterému je tato péče poskytována na základě
doporučení lékaře, a to v jejich vlastním sociálním prostředí. Právní předpisy související
s poskytováním péče jsou zejména zákon č. 20/1966 Sb., (o péči zdraví lidu, ve znění
pozdějších předpisů), zákon č. 96/2004 Sb., (o nelékařských zdravotnických povolání a
navazujících prováděcích vyhláškách), zákon ČNR č. 160/1992 Sb., (o zdravotní péči
v nestátních zdravotnických zařízeních), vyhláška MZČR č. 440/2000 Sb., (kterou se
upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické
poţadavky na provoz zdravotnického zařízení a ústavů sociální péče, ve znění pozdějších
předpisů), vyhláška MZČR č. 101/2002 Sb., (seznam zdravotnických výkonů s bodovými
hodnotami), vyhláška MZČR č.49/1993 Sb., (o technických a věcných poţadavcích na
vybavení zdravotnického zařízení).
Síť zařízení pro poskytování domácí péče je zajištěna § 46 odst. 1 zákona č.
48/1997 Sb., o veřejném zdravotnickém pojištění. S ohledem na indikační skupiny klientů
v domácí péči je ţádoucí zajistit nepřetrţitou dostupnost 24 hodin denně, 7 dní v týdnu.
Personální zajištění je doporučený kvalifikovaných zdravotnických pracovníků pro
zajištění nepřetrţitě dostupné domácí péče je 5,0 plných pracovních úvazků ve smluvním
vztahu. (Jarošová, 2007, s. 64)
43
Materiální a technické vybavení pracovišť podle vyhlášky č. 49/ 1993 Sb.,
podmínkou k vykonávání činnosti.
Technické a prostorové vybavení zařízení poskytujícího domácí péči musí
splňovat poţadavky pro bezpečný provoz dle platných právních předpisů. Vybavení:
kancelářský nábytek pro administrativní práci, uzamykatelná kartoték s dokumentací o
klientech, uzamykatelná skříň na léčiva, lednička s chladicím boxem, pevné a mobilní
linky se záznamníkem, informační technologie, osobní automobil. Mezi doporučené
pomůcky a přístroje jsou tonometry, fonendoskopy, teploměry, injekční stříkačky a jehly,
glukometry, zajištění sterilizace, nůţky, peány, emitní misky, irigátor, rektální rourky,
odsávačky, rukavice sterilní a nesterilní, roušky, dezinfekční roztoky, boxy k likvidaci
kontaminovaného materiály, ochranné pomůcky pro personál, sklad s pomůckami (berle,
zábrany, kompenzační pomůcky), polohovací pomůcky, stolek k lůţku, antidekubitární
pomůcky, přenosné EKG, infuzní pumpa, injekční dávkovač, inhalátor, ambuvak,
oxygenátor, nemocniční lůţka. (Jarošová et al., 2007, s. 67)
Domácí péče se dělí:
- Ambulantní domácí péči u klientů s akutní exacerbací onemocnění, které
nevyţaduje hospitalizaci.
- Dlouhodobá domácí péče u chronicky nemocných klientů, jejichţ zdravotní a
duševní stav vyţaduje dlouhodobou a pravidelnou domácí péči (CMP, roztroušená
skleróza).
- Preventivní domácí péče provádí se sledování fyziologických funkcí, monitoruje
se celkový stav klienta.
- Domácí hospicová péče u klientů v preterminální a terminální fázi ţivota
(management bolesti).
- Domácí péče ad hoc (jednorázová) výkony z ordinace praktického lékaře
například jednorázová aplikace injekcí, odběr biologického materiálu.
(Jarošová et al., 2007, s. 65-67)
44
Formy komplexní domácí péče
Péče je poskytována v rozsahu, který vychází z aktuálních potřeb klienta v těchto
oblastech:
- Odborná zdravotní péče (léčebná, rehabilitační) její rozsah určuje praktický lékař.
- Sociální péče a pomoc (pečovatelská péče, sociální dávky), jejichţ rozsah určuje
sociální diagnostika klienta a prostředí.
- Laická péče (péče rodinnými příslušníky, dobrovolníci), její rozsah je dán aktuální
situací v rodině.
(Jarošová et al, 2007, s. 61-62)
Agentury domácí péče jsou státní nebo nestátní zdravotnický zařízení, poskytující
domácí zdravotní péči ve spolupráci se státními a nestátními zdravotnickými institucemi.
Rozsah péče je limitován předpisy. Zřizovateli agentur domácí péče jsou sestry a lékaři,
kteří primární péči zakládají. (Misconiová, s. 19)
5.2 Léčba bolesti v agenturách domácí péče
Klientům trpících bolestí a jejich příbuzným musí být poskytována péče s ohledem
na jejich potřeby. Příčinou bolesti mohou být terapeutické postupy nebo výkony, anebo se
jedná o bolest s chronickým onemocněním. Při zavádění postupů k léčbě bolesti se
vychází z rozsahu poskytované péče a sluţeb, z charakteru zařízení a ze spektra klientů
spádové oblasti zařízení. Agentury vypracovávají postupy pro léčbu bolesti:
- ubezpečit klienty o tom, ţe bolest a případné symptomy budou přiměřeným
způsobem diagnostikovány a léčeny,
- zabezpečí, aby klienti s bolestivými stavy byli ošetřováni a léčeni důstojným
způsobem,
- zajistí dostatečně časté vyšetřování klientů zaměřené na diagnostiku bolesti a
případných dalších symptomů,
- stanoví preventivní a léčebná opatření k léčbě bolesti a dalších symptomů,
- zajistí informovanost zaměstnanců zařízení o léčbě bolesti a dalších symptomů.
45
V péči o klienty trpící chronickou bolestí, mohou v domácí péči napomoci standarty
v léčbě bolesti
- Zařízení pro uspokojování potřeb klientů podporuje jejich právo na zhodnocení
bolesti a na její účinnou léčbu.
Účel
Řada klientů trpí bolestí, kterou způsobuje jejich onemocnění, bolest můţe být
neţádoucím účinkem léčby, poskytované péče či sluţeb. Patří sem léčba chronického
onemocnění, rehabilitační péče pro znovunabytí určitých funkcí, bolest při zhoubném
onemocnění, terminální fáze onemocnění. Neléčená bolest má negativní somatické a
psychické důsledky. Zařízení respektuje právo klienta na diagnostiku a účinnou léčbu
bolesti, pomocí edukace klientů a jejich blízkých o moţnostech léčby bolesti a vzdělávání
pracovníků v diagnostice a léčbě bolesti. Indikátory tohoto standartu
- zařízení respektuje a prosazuje právo klienta na přiměřenou diagnostiku a léčbu
bolesti,
- zařízení stanoví s ohledem na rozsah poskytovaných sluţeb vnitřním
předpisem postup při diagnostice bolesti u klientů,
- zařízení stanoví přiměřený postup při informování klientů a pracovníků
zařízení o problematice léčby bolesti.
Při vyšetřování všech klientů se hodnotí přítomnost bolesti.
- Pokud zařízení zajišťuje klientům léčbu bolesti, je tato léčba součástí
individuálních plánů poskytované péče a služeb.
Účel
Při přítomnosti bolesti probíhá léčba na daném pracovišti, nebo je klient odeslán na
jiné pracoviště. Vyšetření klienta je přiměřené k jeho věku a zaměřuje se na diagnostiku
intenzity bolesti a na její kvalitu- typ bolesti, frekvence výskytu, lokalizaci a dobu trvání.
Výsledek vyšetření se dokumentuje, čímţ je umoţněna kontrola a sledování s ohledem na
potřeby klienta.
Indikátory standartu
- při vyšetřování klientů se posuzuje přítomnost bolesti,
- pokud je zjištěna přítomnost bolesti, klient je cíleně vyšetřen,
46
- výsledek vyšetření se zaznamenává způsobem, který umoţňuje kontroly a
sledování v souladu s potřebami klienta,
- pokud probíhá léčba bolesti přímo v zařízení, je součástí plánu poskytování
péče a sluţeb,
- pokud přesahuje rozsah léčby bolesti poslání a rozsah poskytované péče a
sluţeb zařízení, klienti jsou odesílání k další diagnostice a léčbě bolesti na jiné
pracoviště.
(Joint Commission Internationl, 2005, s. 117-125)
5.3 Systém domácí péče v Kanadě
Kanadské veřejné financování zdravotnictví je popsán jako soubor vzájemně
propojených deseti provincií a tří územních plánů zdravotních pojišťoven.“Medicare“ je
systém poskytující přístup ke komplexní nemocniční léčbě a sluţbám, které jsou
spravovány provinciemi, vládou a jsou poskytovány bezplatně. K rozdělení financování
zdravotní péče musí být a splněny podmínky komplexnosti, univerzálnosti, přenesenosti a
dostupnosti. Základ zdravotní péče tvoří primární zdravotní péče a sluţby, ve kterých
pracují týmy odborníků. Primární péče koordinuje sluţby pacientů a zajišťuje kontinuitu
péče a snadný přístup k celému systému zdravotní péče. Základní sluţby zdravotní péče
zahrnují prevenci, léčbu nemoci a úrazů, záchrannou sluţbu, paliativní péči, koordinace
specializované péče, péče o duševní zdraví, zdravý vývoj dětí a rehabilitační sluţby. VS
pracují v nemocnicích, ale zároveň poskytují i domácí péči. Domácí péče má tyto základní
funkce:
- nahradit nemocniční péči,
- zajisti péči a preventivní funkci umoţňující klientům zůstat v domácím prostředí.
Sluţby domácí péče jsou profesní sluţby tj. ošetřovatelské, sociální, pečovatelská
sluţba, zároveň poskytují i doplňující poradenské sluţby. Indikace do domácí péči určuje
rodinný lékař, ošetřující lékař, členové rodiny a komunitní péče. Domácí péče je zaměřena
na hodnocení klienta, rodiny a domácího prostředí. Koordinuje poskytování zdravotně
sociálních sluţeb klientům a udrţuje kontinuitu péče s měnícími se potřebami klienta.
47
Cíle domácí a komunitní péče:
- pomáhat udrţet zdravotní stav a kvalitu ţivota,
- udrţovat nezávislost klientů,
- podpora rodiny,
- usnadnění návratu klienta do domácího prostředí.
Sluţby domácí péče zahrnují:
- ošetřovatelskou péči,
- osobní péči – pomoc při hygieně, stravování, úpravě zevnějšku,
- fyzioterapie,
- logopedie a psychoterapie,
- sociální sluţby,
- spolupráce dietních sester,
- vedení domácnosti.
(Canadian Home Care Association, 2003)
Očekávané výsledky domácí péče jsou sníţení duplicity sluţeb, zlepšení zdravotního
stavu klienta, zabránění institucionalizace, zvýšení účasti klienta v péči, dosaţení cílů a
spokojenosti klienta. Pracovní tým domácí péče tvoří lékaři s licencí, registrované
všeobecné sestry, fyzioterapeut, ergoterapeut, sociální pracovníci, dentisté, psychologové,
rodinní lékaři, osobní asistenti. Péče v domácí péči je poskytována 24 hodin denně 7 dní
v týdnu s ohledem na péči včetně odborných zdravotních sluţeb.
Zařízení domácí péče:
- domácí ošetřovatelská péče,
- domácí pečovatelská péče,
- průběţná péče o domácnost.
Do roku 1970 se program domácí péče zaměřovala na profesionální sluţby a péče o
akutní stavy v domácím prostředí. Tyto sluţby byly poskytovány prostřednictvím agentur
viktoriánského Řádu sester a Červeného kříţe. V roce 1974 začalo zřizování pracovní
skupiny pro domácí péči, která se zabývala definicí, informacemi, modely postupů péče.
Od roku 1977 do roku 1996 došlo k zaloţení Programu financování, kdy část sluţeb byl
hrazen přímo federální vládou a také spoluúčastí provincií. V roce 1994 bylo zaloţeno
48
Národní fórum o zdraví lidu, která se snaţila o integraci domácí péče financované
z veřejných zdrojů zdravotnického systému. Došlo ke vzniku národního fóra pro výzkum
(HTF), které určilo oblasti priorit domácí péče, lékárenství, reformy v primární péči a
integrace sluţeb.
Veřejné sluţby poskytované domácí péči v pečovatelské sluţbě jsou nákupy, donáška
léků, denní centra pro dospělé, sociální interakční programy pro dospělé, case
management (vyhodnocuje a koriguje sluţby). Tyto veřejné programy jsou spravovány
místní zdravotnickými a sociálními sluţbami, místní komunitou a regionální zdravotní
radou.
(Dumont- Lemasson et al. 2005)
Domácí péče se musí přizpůsobovat změnám v dostupnosti organizace, trhu práce a
nabídce pracovních sil, demografických a sociálním prostředí, ve kterém probíhá péče.
Zejména pokroky v léčbě, technologii a farmakologii umoţňující péči v domácím
prostředí, proto jsou v Kanadě vyuţívány sluţby jednodenní chirurgie. Na rozvoj domácí
péče má vliv vývoj norem pro domácí péči, opatření pro kvalitu péče, vzdělávání, rozvoj
informačních systémů domácí péče. Měření kvality péče spočívá v organizaci péče,
zlepšování jakosti, akreditaci (v níţ jsou stanoveny standarty a hodnocení) a certifikace
jakosti. Domácí péče se dělí:
- Formální, která je poskytována odborníky ze zdravotnictví.
- Neformální, která je poskytována rodinnými příslušníky, kteří jsou informováni o
zdravotním stavu a prognóze. Mají umoţněn přístup ke sluţbám poskytujících
pomoc a informace.
Rozvoj domácí péče je dán stárnoucí populací, tendence sníţit náklady na zdravotní
péči a zvýšení účasti veřejnosti na péči o své zdraví.
Funkce domácí péče je nahradit institucionální sluţby, zajistit prevenci a umoţňuje
klientům zůstat doma. Zákon stanovuje dvě kategorie sluţeb:
- pojištění Health Services zahrnující nemocniční péči,
- rozšíření Health Care Services zahrnuje sanatoria, léčebny dlouhodobě
nemocných, domácí péče. (Spalding, k., Wialiams, A., P., 2006)
Kanadský zdravotnický systém péče je uveden v Health Act jako dostupná,
univerzální, komplexní péče. Pečovatelské sluţby nejsou zahrnuty v Health Act, ale
49
jsou součástí plánu pomoci ( SZP) a spadají do zdravotního a sociálního transferu.
Národní program Home Care, určuje, zda klienti budou mít přístup ke sluţbám.
V domácí péči existují etické otázky zásady zdravotní péče, jsou to: autonomie,
dobrovolnictví, bezpečnost a spravedlnost. Péče v domácím prostředí je tvořena
vztahy, které mají vliv na způsob, jakým je péče poskytována. Zatímco
v nemocničním prostředí je klient hostem, pak v domácím prostředí se stává
hostitelem. Poskytovatel péče je tedy host, který musí usilovat o nastavení profesních
hranic.
Nejčastější diagnózy v domácí péči: osoby s demencí a kognitivními poruchami,
duševní nemoci chronická onemocnění, paliativní péče, léčba bolesti, péče o děti.
Kanadská Home Care Association (CHCA) je národní nezisková organizace, v jejímţ
členství je více jak 600 organizací a jednotlivců z domácí péče.
Zásady domácí péče:
- Soustředění a pomáhání klientovi, rodinným příslušníkům všech věkových
kategorií, respektování jejich přání, kultury a hodnotového systému.
- Zvýšit podporu zdraví, prevence nemoci, sníţení rizik úrazů a poškození.
- Postupy aplikovat do praxe.
- Efektivní komunikace.
- Podporovat klienta v soběstačnosti.
- Reagovat na změny v prostředí klienta.
(Canadian Home Care Association, 2003)
Postup zahájení domácí péče:
- doporučení k domácí péči,
- odběr anamnézy, stanovení soběstačnosti,
- hodnocení potřeb, přání a vytýčení cílů péče,
- plánování sluţeb a koordinace péče, tvorba ošetřovatelských diagnóz, intervencí a
cílů,
- vlastní realizace návštěv a plánu,
- průběţné sledování výsledků péče z pohledu klienta, rodiny a poskytovatele péče,
- revize plánu péče s ohledem na změny ve stavu klienta.
50
6 PRAKTICKÁ ČÁST
6. 1 Cíle bakalářské práce a organizace výzkumného šetření
Cíle bakalářské práce:
1. Popsat nejčastější příčiny a projevy u klientů s chronickou bolestí a metody
k hodnocení chronické bolesti v agenturách domácí péče.
2. Zjistit uţívání metod ke zmírnění bolesti.
3. Zjistit znalosti o pracovištích léčby bolesti a nejčastější příčiny nedostatečného
tlumení bolesti.
Organizace průzkumného šetření
Pro splnění cílů jsem zvolila soubor všeobecných sester pracujících v agenturách
domácí péče v ČR a Kanadě. Po vytvoření dotazníku a jeho schválení vedoucí práce paní
Mgr. Helenou Kisvetrovou, byla provedena pilotní studie u 5 všeobecných sester za
účelem zjistit srozumitelnost poloţek dotazníku. Tyto respondenty nejsou započítány do
hodnocení. Před zahájením výzkumu byly osloveny vedoucí pracovníci, kteří se
zvoleným způsobem souhlasili (Viz. Příloha 6, s. 95- 102).
K realizaci jsem zvolila kvantitativní metodu výzkumu formou dotazníku (Viz.
Příloha 7 a 8, s. 103- 108). Distribuci dotazníků jsem zvolila se zaměřením zjistit znalosti
všeobecných sester o chronické bolesti v agenturách domácí péče v ČR a Kanadě.
V úvodu dotazníku je uveden cíl bakalářské práce a instrukce k jeho vyplnění.
Dotazníkové šetření obsahovalo dvě části. První část byla zaměřena na získání
identifikačních údajů (poloţky 1-3) agentura domácí péče, délka praxe, nejvyšší dosaţené
vzdělání. Druhá část obsahovala poloţky, jejichţ výsledkem bylo zjistit konkrétní
informace o chronické bolesti a o pracovištích pro léčbu bolesti (poloţky 4- 18).
Získaná data byla zpracována a vyhodnocena počítačovým programem Microsoft Excel a
Mikrosoft Offic operačního systému Windows. Data byla převedena do tabulek a
zobrazena grafickou podobou.
51
6.2 Metodika výzkumu
Jedná se o výzkum, jehoţ cílem je jednorázově zjistit názory všeobecných sester
na chronickou bolest, vyuţívání hodnocení bolesti a o moţnostech ovlivnění chronické
bolesti.
Pouţila jsem metodu dotazníkovou, kterou lze získat rozsáhlý soubor informací
v kratším časovém období. Poloţky v dotazníku jsou uzavřené, polytomické s moţnosti
výběru nabízených odpovědí a polozavřené otázky.
Rozdala jsem 170 dotazníků, zpět se vrátilo 83, tj. 48,8%. V Kanadě bylo rozdáno
50 dotazníků, z nich se vrátilo 41, tj. 82%. V ČR byl výzkum dvoukolový z důvodu malé
návratnosti. Z celkového počtu 120 dotazníků se vrátilo 42, tj. 35%. Původně bylo
rozdáno 70 dotazníků s návratností pouhých 20, proto muselo proběhnout druhé kolo
s rozdáním dalších 50 dotazníků, z nichţ se vrátilo 22. Pravděpodobná příčina nízké
návratnosti dotazníků z České republiky byla nezájem, nedostatek času a zahlcení agentur
domácí péče dalšími dotazníky.
Dotazník obsahuje 18 poloţek, které je z hlediska obsahu rozdělit do skupin:
- identifikační údaje- pracovní zařazení, délka praxe, vzdělání,
- znalosti všeobecných sester o chronické bolesti- příčin, projevy, změny u klientů,
monitorování bolesti,
- nejčastější metody k tlumení bolesti s vedlejšími účinky,
- znalosti o pracovištích pro léčbu bolesti.
V České republice výzkum probíhal v agenturách domácí péče v Litovli (2), v
Prostějově (8), v Ústí nad Orlicí (12), v Zábřeze na Moravě (14) a v Hranicích (6).
V Kanadě byl dotazník nejprve přeloţen rodilým mluvčím panem Johnem Flash za
spolupráce Dany Sládkové, která v Kanadě ţije uţ 20 let. Výzkum probíhal v městě St.
Catarines. Toto město leţí v kraji Niagara v městské části Ontaria. Hlavním městem této
oblasti je Toronto. V St. Catarines podle posledního sčítání lidu z roku 2006 ţije 131 989
obyvatel. Účast v této oblasti byla vysoká, z celkového počtu 50 dotazníků se vrátilo 41
vyplněných.
52
6.3 Výsledky výzkumného šetření
Poloţka 1: Pracoviště respondentů
Z celkového počtu 83 respondentů, tj. 100%, bylo 41 respondentů, tj. 49,40%,
z Kanady a 42 respondentů, tj. 50,60%, z České republiky.
Graf 1: Pracoviště respondentů
50,6
48,5
49
49,5
50
50,5
51
Pracoviště respondentů
ČR
Kanada
53
Poloţka 2: Délka praxe VS v agentuře domácí péče
Z výzkumu vyplývá délka praxe do 5 let 24 respondentů tj. 28,90%, od 6-10 let 29
respondentů tj. 34,9%, od 11- 15 let 20 respondentů tj. 24,10%, více jak 16 let 10
respondentů tj. 12,10%. Ve srovnání České republiky a Kanady je délka praxe zastoupena
stejnoměrně.
Graf 2: Délka praxe
0
5
10
15
20
25
30
35
40
do 5 let od 6-10 let od 11-15 let více jak 16 let
Délka praxe
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 3: Délka praxe
Celkem ČR Kanada
Do 5 let 24x - 28,91% 13x - 30,95% 11x - 26,83%
Od 6-10 let 29x - 34,94% 15x - 35,71% 14x - 34,15%
Od 11-15 let 20x - 24,10% 10x - 23,81% 10x - 24,39%
Více jak 16 let 10x - 12,05% 4x - 9,52% 6x - 14,63%
54
Poloţka 3: Nejvyšší dosaţené vzdělání VS
Z celkového počtu 83 respondentů tj. 100% je nejvyšší dosaţené vzdělání u
všeobecných sester:
- SZŠ u 58 respondentů tj. 69,88%,
- VZŠ u 5 respondentů tj. 6,02%,
- VŠ 17 tj. 20,5%,
- Jiné u 3 respondentů tj. 3,6%, tito odpověděli postgraduální specializační
studium.
Ve srovnání s Kanadou je vyšší počet VS s VŠ vzděláním a to u 14 respondentů tj.
34,10%, z celkového počtu 41 respondentů tj. 100%.
Graf 3: Nejvyšší dosaţené vzdělání
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SZŠ VZŠ VŠ Jiné
Nejvyšší dosažené vzdělání VS
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 4: Nejvyšší dosaţené vzdělání
Celkem ČR Kanada
SZŠ 31x - 69,88% 58x - 73,81% 27x - 65,85%
VZŠ 5x - 6,02% 5x - 11,91%
VŠ 3x - 20,48% 17x - 7,14% 14x - 34,15%
Jiné 3x - 3,61% 3x - 7,14%
55
Poloţka 4: Vliv bolesti na kvalitu ţivota
Z výzkumného šetření vyplývá, ţe pro VS v ADP má bolest významný vliv na
kvalitu ţivota. Z 83 respondentů tj. 100% uvádí 54 respondentů tj. 65,06%.
Graf 4: Vliv bolesti na kvalitu ţivota
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ano Spíše ano
Vliv bolesti na kvalitu života
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 5: Vliv bolesti na kvalitu ţivota
Celkem ČR Kanada
Ano 54x - 65,06% 32x - 76,19% 22x - 53,66%
Spíše ano 29x - 34,94% 10x - 23,81% 19x - 46,34%
56
Poloţka 5: Nejčastější příčina chronické bolesti
Nejčastější příčina chronické bolesti je z celkového počtu 83 respondentů tj. 100%:
- 25 respondentů tj. 30,12% onkologická onemocnění,
- 28 respondentů tj. 33,73% onemocnění pohybového aparátu,
- 6 respondentů tj. 7,23% neurologická onemocnění.
U respondentů v Kanadě byla nejčastější příčina chronické bolesti označena v 17
případech tj. 41,46% onkologická onemocnění z celkového počtu 41 respondentů tj.
100%. V odpovědi jiné byly uvedeny kombinace onkologická onem. a onemocnění
pohybového aparátu u 5 respondentů tj. 12,20%.
V ČR z celkového počtu 42 respondentů tj. 100%, uvedena nejčastější příčina chronické
bolesti onemocnění pohybového aparátu u 13 respondentů tj. 30,95% a z varianty jiné
byli uvedeny:
- u 5 respondentů tj. 11,90% kombinace onkologického onemocnění, pohybového
onem. A neurologického onemocnění,
- u 3 respondentů tj. 7,14% kombinace onkologického onemocnění a pohybového
aparátu,
- u 5 respondentů tj. 11,90%uvádí chronické rány.
Graf 5: Nejčastější příčina chronické bolesti
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Onkologická onem
Pohybová onem.
Neurologická onem.
Jiná
Nejčastější příčina chronické bolesti
Celkem
ČR
Kanada
57
Tabulka 6: Nejčastější příčina chronické bolesti
Celkem ČR Kanada
Onkologická onem. 25x - 30,12% 8x - 19,05% 17x - 41,46%
Pohybová onem. 28x - 33,73% 13x - 30,95% 15x - 36,59%
Neurologická
onem.
6x - 7,23% 2x - 4,76% 4x - 9,76%
Jiná 24x - 28,92% 19x - 45,24% 5x - 12,20%
58
Poloţka 6: Projevy chronické bolesti
Z výzkumu vyplývají projevy chronické bolesti z celkového počtu 83 respondentů tj.
100%:
- grimasa 32 respondentů 38,55%,
- pláč 24 respondentů 28,92%,
- agresivita 8 respondentů 9,64%,
- izolace 8 respondentů 9,64%,
- jiné 11 respondentů 13,25%: kombinace grimasa a pláč u 8 respondentů,
kombinace grimasa, pláč a agresivita u 3 respondentů.
Graf 6: Projevy klientů s chronickou bolestí
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Grimasa Pláč Agresivita Izolace Jiné
Projevy klientů s chronickou bolestí
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 7: Projevy klientů s chronickou bolestí
Celkem ČR Kanada
Grimasa 32x - 38,55% 16x - 38,10% 16x - 39,02%
Pláč 24x - 28,92% 10x - 23,81% 14x - 34,15%
Agresivita 8x - 9,64% 3x - 7,14% 5x - 12,20%
Izolace 8x - 9,64% 2x - 4,76% 6x - 14,63%
Jiné 11x - 13,25% 11x - 26,19%
59
Poloţka 7: Nástroje hodnocení bolesti
Z celkového počtu 83 respondentů nevyuţívají k hodnocení bolesti mapy bolesti u
32 respondentů tj. 38,55%, vizuální stupnice u 39 respondentů tj. 46,99% a ţádné
hodnocení bolesti u 12 respondentů tj. 14,46%, tato odpověď byla uvedena v České
republice (celkového počtu 42 respondentů tj. 100% odpovědělo 12 respondentů tj.
28,57%).
Graf 7: Nástroje hodnocení bolesti
0
10
20
30
40
50
60
Mapa bolesti Vizuální stupnice Žádné
Nástroje hodnocení bolesti
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 8: Nástroje hodnocení bolesti
Celkem ČR Kanada
Mapa bolesti 32x – 38,55% 10x - 23,81 % 22x - 53,66 %
Vizuální stupnice 39x – 46,99% 20x - 47,62% 19x - 46,34
Ţádné 12x – 14,46% 12x - 28,57%
60
Poloţka 8: Podněty k hodnocení bolesti
Nejčastějším podnětem k hodnocení bolesti z celkového počtu 83 respondentů byly
uvedeny neverbální projev u 16 respondentů tj. 19,28%, verbální projev u 35 respondentů
tj. 42,17%, paralingvistické projevy u 15 respondentů tj. 18,07%, odlišná aktivita u 2
respondentů tj. 2,41% a u 15 respondentů tj. 18,07% byla uvedena varianta jiná:
- kombinace neverbálního projevu, verbálního sdělení a
paralingvistických projevů.
Graf 8: Podněty k hodnocení bolesti
010203040506070
Podněty k hodnocení bolesti
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 9: Podněty k hodnocení bolesti
Celkem ČR Kanada
Neverbální projevy 16x - 19,28% 6x- 14,29% 10x - 24,39%
Verbální projevy 35x - 42,17% 11x - 26,19% 24x - 58,54%
Paralingvistické
projevy
15x - 18,07% 8x - 19,05% 7x - 17,07%
Odlišná aktivita
pacienta
2x - 2,41% 2x - 4,76%
Jiné 15x - 18,07% 15x - 35,71%
61
Poloţka 9: Nejčastější změny u klientů s chronickou bolestí
Z výzkumu vyplývají tyto nejčastější změny u klientů s chronickou bolestí:
- nespavost u 40 respondentů 48,19%,
- nechutenství u 4 respondentů 4,82%,
- podráţděnost a deprese u 12 respondentů 14,46%,
- sociální izolace u 3 respondentů 3,61%,
- kombinace u 24 respondentů 28,92%:
o nespavost, nechutenství, podráţděnost u 12 respondentů tj. 14,45%,
o nespavost, sníţená tolerance bolesti u 6 respondentů tj. 7,23%,
o nespavost, nechutenství, podráţděnost a sociální izolace u 6
respondentů tj. 7,23%.
Graf 9: Změny u klientů s chronickou bolestí
01020304050607080
Změny u klientů s chronickou bolestí
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 10: Změny u klientů s chronickou bolestí
Celkem ČR Kanada
Nespavost 40x - 48,19% 10x - 23,81% 30x - 73,17%
Nechutenství 4x - 4,82% 4x - 9,76%
Podráţděnost,
deprese
12x - 14,46% 8x - 19,05% 4x - 9,76%
Sociální izolace 3x - 3,61% 3x - 7,32%
Kombinace 24x - 28,92% 24x - 57,14%
62
Poloţka 10: Způsoby ovlivnění bolesti
Z celkového počtu vyplývá jako nejčastější metoda k tlumení bolesti perorální
aplikace u 63 respondentů tj. 75,90%, injekce u 61 respondentů tj. 73,49%. Nevyuţívané
metody k tlumení bolesti jsou TENS v 100%, akupunktura u 73 respondentů tj. 87,95%.
V Kanadě (z celkového počtu 41 respondentů tj. 100%) jsou nejvíce vyuţívány perorální
léky u 30 respondentů tj. 73,17%, injekce u 40 respondentů tj. 97,56%, anestezie u 33
respondentů tj. 80,49% a transdermální náplasti u 30 respondentů tj. 73,17%.
Tabulka 11: Způsoby tlumení bolesti celkem
Ano Spíše ano Ojediněle Vůbec
Per os 63x - 75,90% 15x - 18,07% 5x- 6,02%
Injekce 61x - 73,49% 20x - 24,10% 2x - 2,41%
Psychoterapie 7x - 8,43% 20x - 24,10% 33x - 39,76% 23x - 27,71%
Akupunktura 3x - 3,61% 7x - 8,43% 73x - 87,95%
Placebo 3x - 3,61% 5x - 6,02% 5x - 6,02% 70x - 84,37%
Uţití anestezie 33x - 39,76% 5x - 6,02% 2x - 2,41% 43x - 51,84%
Trans. Náplasti 53x - 63,86% 19x - 22,89% 5x - 6,02% 6x - 7,23%
TENS 5x - 6,02% 78x - 93,98%
Tabulka 12: Způsoby tlumení bolesti v České republice
Ano Spíše ano Ojediněle Vůbec
Per os 33x - 78,57% 9x - 21,43%
Injekce 21x - 50,00% 19x - 45,24% 2x - 4,76%
Psychoterapie 7x - 16,67% 10x - 23,81% 2x - 4,76% 23x - 54,76%
Akupunktura 1x - 2,38% 3x - 7,14% 38x - 90,48%
Placebo 3x - 7,14% 5x - 11,91% 34x - 80,95%
Uţití anestezie 2x - 4,76% 2x - 4,76% 38x - 90,48%
Trans. Náplasti 23x - 54,76% 11x - 26,19% 2x - 4,76% 6x - 14,29%
TENS 5x - 11,90% 37x - 88,10%
Tabulka 13: Způsoby tlumení bolesti v Kanadě
Ano Spíše ano Ojediněle Vůbec
Per os 30x - 73,17% 6x - 14,63% 5x - 12,20%
Injekce 40x - 97,56% 1x - 2,44%
Psychoterapie 10x - 24,39% 31x - 75,61%
Akupunktura 2x - 4,88% 4x - 9,76% 35x - 85,37%
Placebo 5x - 12,20% 36x - 87,80%
Uţití anestezie 33x - 80,49% 3x - 7,32% 5x - 12,20%
Trans. Náplasti 30x - 73,17% 8x - 19,51% 3x - 7,32%
TENS 41x - 100%
63
Poloţka 11: Neţádoucí účinky farmakologických přípravků
Mezi nejčastější neţádoucí účinky farmakologie byly uvedeny, z celkového počtu
83 respondentů, tj. 100%:
- nevolnost, zvracení u 37 respondentů, tj. 44,58%,
- sedace u 26 respondentů, tj. 31,33%,
-varianta jiné byla u 20 respondentů, tj. 24,10% z toho počtu bylo u 14
respondentů, tj. 16,87% ţádné neţádoucí účinky a u 5 respondentů tj. 6,02% to
byla kombinace sedace a nevolnosti.
Graf 10: Neţádoucí účinky farmakologických přípravků
0
10
20
30
40
50
60
Nevolnost, zvracení Sedace Jiné
Nežádoucí účinky farmakologických přípravků
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 14: Neţádoucí účinky farmakologických přípravků
Celkem ČR Kanada
Nevolnost, zvracení 37x - 44,58% 25x - 59,52% 12x - 29,27%
Sedace 26x - 31,33% 6x - 14,29% 20x - 48,78%
Jiné 20x - 24,10% 11x - 26,19% 9x - 21,95%
64
Poloţka 12: Uţití anestézie v praxi domácí péče
Vyuţití anestézie k tlumení bolestí bylo uvedeno u 35 respondentů tj. 42,17%.
Zbylých 48 respondentů tj. 57,83% nepouţívají k tlumení bolesti anesteziologické
metody. V Kanadě je pouţívání anesteziologických metod vyuţívána u 33 respondentů tj.
80,49% z celkového počtu 41 respondentů.
Graf 11: Uţití anesteziologických metod
0
20
40
60
80
100
120
Ano Ne
Užití anesteziologických metod
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 15: Uţití anesteziologických metod
Celkem ČR Kanada
Ano 35x - 42,17% 2x - 4,76% 33x - 80,49%
Ne 48x - 57,83% 40x - 95,24% 8x - 19,51%
65
Poloţka 13: Způsoby aplikace anesteziologických metod
Z celkového počtu 35 respondentů tj. 100% jsou k aplikaci anestetik. Metod
vyuţívány u 14 respondentů tj. 40,0% epidurální katétr, u 10 respondentů tj. 28,57%
tunelizace katétru a implantace portu u 11 respondentů tj. 31,43%.
Graf 12: Způsoby aplikace anesteziologických metod
0
10
20
30
40
50
60
Epidurální katétr Tunelizace katétru Implantace portu
Způsoby aplikace anesteziologických metod
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 16: Způsoby aplikace anesteziologických metod
Celkem ČR Kanada
Epidurální katétr 14x - 40,00% 1x - 50% 13x - 39,39%
Tunelizace katétru 10x - 28,57% 10x - 30,30%
Implantace portu 11x - 31,43% 1x - 50% 10x - 30,30%
66
Poloţka 14: Neţádoucí účinky u anesteziologických metod
Z celkového počtu 35 respondentů tj. 100% byly jako nejčastější neţádoucí účinky
anesteziologických metod uvedeny:
- sedace u 7 respondentů tj. 20%,
- nevolnost a zvracení u 20 respondentů tj. 57,14%,
- zácpa u 8 respondentů tj. 22,86%.
Graf 13: Neţádoucí účinky anesteziologických metod
0
10
20
30
40
50
60
70
Sedace Nevolnost, zvracení Zácpa
Nežádoucí účinky anesteziologických metod
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 17: Neţádoucí účinky anesteziologických metod
Celkem ČR Kanada
Sedace 7x - 20,0% 1x - 50% 6x - 18,18%
Nevolnost, zvracení 20x - 57,14% 20x - 60,61%
Zácpa 8x - 22,86% 1x - 50% 7x - 21,21%
67
Poloţka 15: Vyuţití PCA v praxi
Z celkového počtu 83 respondentů tj. 100% se 40 respondentů 48,19% se setkává
s vyuţitím PCA v praxi domácí péče a 43 respondentů tj. 59,81% se nesetkává s PCA.
V Kanadě se PCA vyuţívá u 33 respondentů tj. 80,49% (z celkového počtu 41
respondentů tj. 100%).
Graf 14: Vyuţití PCA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ano Ne
Využití PCA
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 18: Vyuţití PCA
Celkem ČR Kanada
Ano 40x - 48,19% 7x - 16,67% 33x - 80,49%
Ne 43x - 51,81% 35x - 83,33% 8x - 19,51%
68
Poloţka 16: Interval aplikace analgetických směsí
Z výzkumu vyplývá individuální časový interval aplikace analgetik (z celkového
počtu 83 respondentů tj. 100%) a to u 78 respondentů tj. 93,98%. Jiný časový interval byl
označen u 5 respondentů tj. 6,02%. Tato odpověď byla v České republice uvedena u 5
respondentů tj. 11,90% z celkového počtu 42 respondentů tj. 100%, kdy byly uvedeny
odpovědi dle ordinace lékaře 4 respondentů tj. 9,52% a 1x za 24 hodin u 1 respondenta tj.
2,38%.
Graf 15: Časový interval aplikace analgetik
0
20
40
60
80
100
120
po 6 hod. jinak
Časový interval aplikace analgetik
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 19: Časový interval aplikace analgetik
Celkem ČR Kanada
Po 6 hod 78x - 93,98% 37x - 88,10% 41x - 100%
Jinak 5x - 6,02% 5x - 11,90%
69
Poloţka 17: Pracoviště léčby bolesti
Většina respondentů uvádí výskyt pracovišť léčby bolesti v blízkosti jejich agentur
domácí péče u 70 respondentů tj. 84,34%, u 11 respondentů tj. 13,25% se nevyskytuje
pracoviště pro léčbu bolesti, 2 respondenti tj. 2,41% neví, zda se v jejich blízkosti
vyskytuje pracoviště pro léčbu bolesti. V Kanadě z celkového počtu 41 respondentů
uvedlo výskyt pracovišť pro léčbu bolesti 41 respondentů tj. 100%.
Graf 16: Výskyt pracovišť léčby bolesti
0
20
40
60
80
100
120
Ano Ne Nevím
Výskyt pracovišť léčby bolesti v blízkosti ADP
Celkem
ČR
Kanada
Tabulka 20: Výskyt pracovišť léčby bolesti v blízkosti ADP
Celkem ČR Kanada
Ano 70x - 84,34% 29x - 69,05% 41x - 100%
Ne 11x - 13,25% 11x - 26,19%
Nevím 2x - 2,41% 2x - 4,76%
70
Poloţka 18: Příčiny nedostatečné léčby bolesti
Na tuto poloţku si všeobecné sestry mohly vybrat z více moţností. Nejvíce
všeobecných sester vidí jako příčinu nedostatečné léčby bolesti:
- špatná komunikace sestra a pacient u 18 respondentů, tj. 21,69%,
- špatná komunikace lékař a pacient u 17 respondentů, tj. 20,48%,
- nedůvěra lékaře k sestrám u 11 respondentů, tj. 13,25%,
- kombinace variant byla u 26 respondentů:
- Nedostatek kompetencí sester, špatná komunikace lékař a pacient u 6
respondentů.
- Špatná komunikace lékař- pacient a nedůvěra lékaře k sestrám u 10 respondentů.
- Nedostatek kompetencí, neznalost hodnocení bolesti, nedůvěra lékaře k sestrám,
špatná komunikace lékař a pacient u 10 respondentů.
Graf 17: Příčiny nedostatečné léčby bolesti
010203040
506070
Příčiny nedostatečné léčby bolesti
Celkem
ČR
Kanada
71
Tabulka 21: Příčiny nedostatečné léčby bolesti
Celkem ČR Kanada
Nedostatek kompetencí
sester
3x - 3,61% 3x - 7,14%
Neznalost hodnocení
bolesti
8x - 9,64% 8x - 19,05%
Nedůvěra lékaře
k sestrám
11x - 13,25% 2x - 4,76% 9x - 21,95%
Špatná komunikace
lékař- pacient
17x - 20,48% 17x - 41,46%
Špatná komunikace
sestra-pacient
18x - 21,69% 3x - 7,14% 15x - 36,58%
Jiné 26x - 31,33% 26x- 61,91%
72
Diskuze
Bakalářská práce se zabývala chronickou bolestí v agenturách domácí péče v ČR a
kanadě. Práce se skládá z teoretické týkající se chronické bolesti a systému domácí péče v
ČR a Kanadě a praktické části s výzkumným šetřením. Výzkumná část zjišťovala základní
znalosti všeobecných sester o chronické bolesti, jejích příčinách, změnách, hodnocení a
moţnostech léčby.
Základním zjištěním bylo vyšší vzdělání u všeobecných sester v Kanadě pro
komunitní péči. V České republice je vypracován rámcový vzdělávací program pro
získání specializované způsobilosti v oboru komunitní ošetřovatelská péče. Komunitní
sestra je podle nařízení vlády č. 463/2004 Sb., kterým se stanovuje obor specializačního
vzdělávání a uznání odbornosti zdravotnických pracovníků. Tento program obsahuje cíle
tohoto vzdělávání, podmínky pro zařazení. Délka studia je 36 měsíců, zahrnující jak
teoretickou tak i praktickou výuku. Ukončení tohoto programu je po vykonání atestační
zkoušky podle §60 Zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání
způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, podle Vyhlášky č. 394/2004
Sb., kterou se upravují podrobnosti o konání atestační zkoušky k vydání osvědčení k
výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, závěrečné zkoušky
akreditovaných kvalifikačních kurzů a aprobační zkoušky a zkušební řád. (MZ ČR,
Věstník 2/2006, s. 96-104)
Jediné místo poskytující specializační studium komunitní sestry uskutečňuje
projekt NCONZO Brno, který vypracoval vzdělávací program pro komunitní péči z
důvodu neexistence podobného vzdělávacího oboru. V současné době je 297 ţádostí o
toto studium a 65 jiţ studium započalo.(NCONZO Brno)
Vzdělávání všeobecných sester v Kanadě je s maturitou, bakalářské a magisterské
studium. Specializace na vysokých školách je se zaměřením na komunitní péči, paliativní
péči nebo na veřejné zdraví.
Znalosti všeobecných sester o příčinách, příznacích a změnách u pacientů s
chronickou bolestí je v obou zemích na dobré úrovni. Ve výzkumném šetření byla jako
73
jedna z hlavních příčin chronické bolesti v 15 % uvedena onkologická příčina. Podobný
výsledek byl zjištěn v centru pre študium a liečbu bolesti v Bánské Bystrici, kde v roce
2001 tvořila onkologická příčina chronické bolesti také 15,6 %.
Zajímavým zjištěním v České republice, při hodnocení bolesti, je nevyuţívání
metod, jako jsou mapy bolesti, vizuální škály. Na základě výsledků monitorování bolesti
můţe lékař hodnotit analgetický účinek léků a neţádoucí účinky. Monitorování bolesti
také pomáhá k zajištění dostatečného komfortu pro pacienta (Kseňáková, M., 2006, s. 58).
Názor B. Sofaer, která ve své knize Bolest- příručka pro zdravotní sestry (1997, s. 61)
píše, ţe by si měl kaţdý pacient vést záznam bolesti v průběhu dne. S tímto názorem
souhlasím, protoţe poskytne informace o průběhu bolesti během dne a umoţňuje úpravu
léčby. Při hodnocení je důleţitá edukace a ověření si, ţe pacient dané škále porozuměl a
uţívá ji ve stejném významu jako zdravotník (Vorlíček et al., 2006, s. 133)
Nedostatečná léčba chronické bolesti výrazně ovlivňuje kvalitu ţivota. Důleţité
jsou znalosti zdravotníků, přehled o nových trendech a umění bolest hodnotit a sledovat
(Kašpárková J., Fessl V., 2006, s. 155). Podle Rokyty a spol. vedou nedostateční
informace o bolesti a její léčbě ke zbytečným obavám a k bagatelizaci bolesti (Rokyta et
al., 2006, s. 305). Při léčbě chronické bolesti se vyuţívají farmakologické metody. Jako
nejčastější vedlejší účinky byly uvedeny nevolnost, zvracení a sedace. Tyto vedlejší
účinky uvádí i Mudr. Martuliak v článku Manaţment leičby chronickej bolesti z pohladu
algeziológa a zdravotnej sestry. Narozdíl od mého výzkumu také uvádí malátnost,
hypotenzi, retenci moče, pruritus a sucho v ústech v závislosti na způsobu aplikace.
(Martuliak, I., Snopková, J., 2002, s. 17-21)
Světová federace anesteziologických společností (WFSA) navrhuje schéma pro
invazivní anesteziologické metody, jako jsou nervové blokády uţívající se u chronické
bolesti. Vyuţití PCA v České republice je velmi nízké. ( Klevetová, D., 2003, s. 34-36).
Podle Chapmana (1991) se pacient dostává do situace, kdy si sám můţe rozhodnout o
dávce a frekvenci medikace, hodnotí si sníţení bolesti a neţádoucí účinky léčby
(Raudenská, J., 2003, s. 115-161)
Při dávkování analgetických směsí je důleţitý individuální přístup. Analgetika
74
musí být podávána v dostatečně účinných dávkách a odpovídajících časových intervalech,
které by neměly být kratší neţ 4 hodiny. Další dávka musí být podána dříve, neţ odezní
účinek dávky předchozí a neţ se objeví bolest (Benešová S., Horká, E., 2001, s. 33-34)
Organizace léčby bolestí začala v roce 1961 ve městě Tacoma ve státě
Washington. Zakladatelem byl John Bonika. V roce 1973 byla zaloţena Mezinárodní
organizace pro studium bolesti IASP v USA. V České republice byla v roce 1990 zaloţena
Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSLB), která je členem České lékařské
společnosti ČLS JEP. SSLB spolupracuje s ligou proti rakovině, se sdruţením Algos,
které podporuje projekty v algeziologii. Jejím cílem je podpora studia a léčby bolesti na
pregraduální a postgraduální úrovni. Hlavním úkolem je ustanovit léčbu bolesti a
paliativní medicíny jako samostatného oboru s nástavbovou specializací.
(Kozák, J., 2002, s. 364 -369)
Úkolem všeobecné sestry v péči o pacienta s chronickou bolestí je nejen odborná
stránka, ale i psychická podpora. Velkou pozornost věnuje na sníţení nepříjemných vjemů
a usiluje o zapojení pacienta do běţného ţivota v míře, kterou mu dovolí jeho
onemocnění. Důleţitý je individuální přístup.
Výzkumy týkající se chronické bolesti jsou zaměřeny na zjišťování názorů a
postojů pacientů. V odborném vzdělávání zdravotníků se soustřeďuje na medicínskou
stránku zdravotní péče, s chybějícími psychologickými a komunikačními zkušenostmi. V
medicíně je zaznamenáván nárůst vědeckých poznatků, rozrůstá se administrativa, která
přináší problémy v rozhodování, ale i nové etické problémy. Jednou z cest je zlepšit
vědomostní vybavenost zdravotnických pracovníků pro komunikaci s pacientem a jeho
rodinou.
75
Závěr
V bakalářské práci jsem si stanovila tři cíle, kterých bylo ve výzkumné části dosaţeno.
Byly to tyto cíle:
1. Popsat nejčastější příčiny a projevy u klientů s chronickou bolestí a metody
k hodnocení chronické bolesti v agenturách domácí péče.
2. Zjistit uţívání metod ke zmírnění bolesti.
3. Zjistit znalosti o pracovištích léčby bolesti a nejčastější příčiny nedostatečného
tlumení bolesti.
První cíl se zaměřoval na znalosti všeobecných sester o příčinách, projevech,
změnách u klientů s chronickou bolestí a hodnocení bolesti. Výsledky ukázaly, ţe výskyt
bolesti u klientů má velký vliv na kvalitu ţivota. Mezi nejčastější příčiny byly uvedeny
onkologická onemocnění, onemocnění pohybového aparátu, neurologická onemocnění a
chronické rány (dekubity, bércové vředy). Všeobecné sestry uvádí jako nejčastější projevy
při chronické bolesti pláč a grimasu. Mezi změny doprovázející chronickou bolest, byly
uvedeny nespavost a deprese. Hodnocení bolesti se vyuţívají mapy bolesti a vizuální
stupnice. V České republice čtvrtina dotázaných nepouţívá ţádné hodnocení bolesti. Jako
podnět k hodnocení bolesti uvádí verbální a neverbální projevy klientů.
Druhý cíl se vztahoval k léčbě chronické bolesti. Mezi nejčastější metody tlumení
bolesti se pouţívají farmakologické prostředky a to formou perorální, injekční a
transdermální náplasti. Neţádoucí účinky farmakologických prostředků byly uvedeny
nevolnost a sedace.
U 20 respondentů (z celkového počtu 83) nejsou uvedeny ţádné neţádoucí účinky
farmakologických prostředků, coţ je velmi příjemným zjištěním. Časový interval aplikace
léků je individuální, coţ svědčí o dobrém tišení bolesti podle potřeby klienta s ohledem na
medikaci lékařem. Anesteziologické metody jsou ve velké míře pouţívány v Kanadě neţ
v České republice. K aplikaci směsi při uţití anesteziologických metod se pouţívají
veškeré moţnosti, nejvyšší počet byl uveden u epidurálních katétrů. Z neţádoucích účinků
anesteziologických metod byly uvedeny sedace, nevolnost a zácpa vlivem aplikace
častých opiátů. Jako příčina vyššího vyuţívání anesteziologických metod v Kanadě je
76
lepší systém péče o klienty s chronickou bolestí a vyuţívání více metod k tišení bolesti.
Vyuţití pacientem aplikované autoinjekce se vyuţívají více v Kanadě neţli u nás.
Třetí cíl zjišťoval znalosti o pracovištích chronické bolesti v blízkosti agentur
domácí péče a o příčinách nedostatečného tišení bolesti. Všeobecné sestry mají znalosti o
výskytu těchto pracovišť, coţ svědčí o zájmu specializované péče o klienty. Jako příčiny
nedostatečné léčby chronické bolesti byly uvedeny špatná komunikace lékař a pacient,
špatná komunikace sestra a pacient, neznalost hodnocení bolesti, ale i nedůvěra lékaře
k všeobecným sestrám. Komunikace a úzká spolupráce lékařů, všeobecných sester a
pacientů je důleţitým faktorem k tišení bolesti.
Bolest je nepříjemný vjem, a proto pokud je v našich silách, měli bychom pomoci
s jejím zmírněním. Není člověk, který by řekl, ţe ho v ţivotě nic nebolelo. Je jen na nás,
jak se k člověku, který trpí bolestí, postavíme a co uděláme, abychom ho bolesti zbavili.
Empatie je důleţitou vlastností zdravotníků a díky ní pomáháme lidem odstranit fyzické
trápení, ale i psychické. V moderně probíhajícím léčebném a ošetřovatelském procesu má
hlavní úlohu multidisciplinární přístup k léčbě chronické bolesti, ve které hraje podstatnou
roli všeobecná sestra. Sestra je součástí týmu odborníků, kteří cíleně usilují o dosaţení
uspokojivého terapeutického účinku při léčbě bolesti, a tím i ke zkvalitnění ţivota klienta.
Postoj zdravotníků je významný faktor ovlivňující hodnocení a léčbu bolesti.
S bolestí se setkáváme kaţdý z nás. Zdravotnický personál je v pozici
naslouchajícího a úlevu přinášejícího pozorovatele. Člověk trpící bolestí od nás očekává
pomoc.
V moderně probíhajícím léčebném a ošetřovatelském procesu má hlavní úlohu
multidisciplinární přístup k léčbě chronické bolesti, ve které hraje podstatnou roli
všeobecná sestra. Sestra je součástí týmu odborníků, kteří cíleně usilují o dosaţení
uspokojivého terapeutického účinku při léčbě bolesti, a tím i ke zkvalitnění ţivota klienta.
Postoj zdravotníků je významný faktor ovlivňující hodnocení a léčbu bolesti.
77
Návrh na řešení zjištěných nedostatků
Jeden z návrhů je napomoct odstranění mýtů o bolesti a to formou seminářů pro odborníky
a laickou veřejnost. Někteří lidé si myslí, ţe musí bolest vydrţet. Obávají se, ţe při
vyjádření bolesti dojde k velkému počtu vyšetření, při kterých by mohly být odhaleny
další nemoci. Vhodné by bylo také vytvořit informační broţury pro klienty agentur
domácí péče a pro zdravotnický personál. Zejména pro hodnocení intenzity bolesti je
nutné pouţívání stupnic či škál bolesti, které slouţí k objektivizaci intenzity bolesti. Po
osobním setkání v agenturách domácí péče, by byl o seminář k chronické bolesti zájem,
zejména v důsledku narůstajícího počtu klientů s chronickou bolestí.
78
Literatura a prameny:
ALLAN, L., ZENS, M. Chronická bolest. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7262-084-3.
BAŠTECKÝ, J., ŠAVLÍK, J., ŠIMEK, J. Psychosomatická medicína. Praha: Grada
publishing, 1993. 223 s. ISBN 80-7169-031-7.
BENEŠOVÁ, S., HORKÁ, E. Léčba chronické a nepotlačitelné bolesti. Zdrav. Nov. ČR.
2001, č. 19, 50 s. ISSN 0044-1996.
BENEŠOVÁ, S., HORKÁ, E. Léčba chronické a nepotlačitelné bolesti. Zdrav. Nov. ČR.
2001, č. 22, 33-34 s. ISSN 0044-1996.
CANADIAN HOME CARE ASSOCIATION. Portraits of Home Care: A Picture of
Progress and Innovation [online], November 2003. Dostupné z www:
<http://www.cdnhomecare.on.ca/chca_admin/documents/portraits_backgrounder_nov_29
_03.pdf.
ČECHOVÁ, V., MELLANOVÁ, A., ROZSYPALOVÁ, M. Speciální psychologie. Brno:
IDVZ, 1997. 173 s. ISBN 80-7013-243-4.
CONNOR, M., O., ARANDA, S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha: Grada
Publishing, 2005. 89-99 s. ISBN 80-247-1295-4.
DOENGES, M., MOORHOUSE, M., F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vydání,
Praha: Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
DUMONT- LEMASSON, M., DONOVAN, C., WYLIE, M. Provincial and Territorial
Home Care Programs: A Synthesis for Canada.[online]. Canadian Home Care
79
Association, March 2005 [cit. 2010 -01- 11]. Dostupné z www: <http://www.hc/sc.gc.ca.
DUTKA, J., MICHÁLEK, P., MASOPUST, V. Intervenční postupy v léčbě bolesti. Praha:
B. A. R., 2002. ISBN 80-902928-0-1.
DUŠOVÁ, B. Chronická bolest jako ošetřovatelský problém. Vydavatel:Ostravská
univerzita v Ostravě, 1. vydání, 2007. ISBN 978- 80- 7368-461-7.
HARTL, P., HARTLOVÁ, H. Psychologický slovník. Praha: Portál, 2000. 774 s. ISBN
80-7178-303-X.
FEESSARD, A., D. Bolest- mechanismy a základy léčení. Praha:Grada Publishing, 1998,
224 s. ISBN 80-7169-588-2.
IVANOVÁ, K., JUŘÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým
zaměřením. 2. vydání. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 2005. ISBN 978-
80-244-1832-2.
JAKOUBKOVÁ, J. Trendy soudobé onkologie. Galén, 1998. 51-65 s.
ISBN 80-85824-78-7.
JANÁČKOVÁ, L. Bolest a její zvládání. 1. vydání. Nakladatelství Portal, 2007. ISBN
978-80-7367-210-2.
JAROŠOVÁ, D. Úvod do komunitního ošetřovatelství. 1.vyd. Praha: Grada Publishing s.
r. o., 2007. 59- 65 s. ISBN 978-80-247-2150-7.
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Mezinárodní akreditační standarty pro
dlouhodobou péči. Praha: Grada, 2005. 117-125 s. ISBN 80-247-1001-3.
80
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada Publishing s.
r.o, 2007. 137-142 s. ISBN 978-80-247-1830-9.
KAŠPÁRKOVÁ, J., FESSL, V. Chováme se k nemocným s bolestí správně, anebo léčíme
správně bolest? Bolest- Časopis pro studium a léčbu bolesti, 2006, č. 3, 155 s.
ISNN 1212-6034.
KELNAROVÁ, J. Thanatologie v ošetřovatelství. 1. Vyd. Brno: Littera, 2007. 46-50 s.
ISBN 978-80-85763-36-2.
KLEVETOVÁ, D. Onkologická bolest v domácí péči. Sestra, 2003, č. 7/8, 34- 36 s.
ISSN 1210-0404.
KOZÁK, J. Chronická bolest a její léčba. Lékařské listy. 1999, Roč. 37, č. 38, 1-3 s.
KOZÁK, J. Chronická bolest nejčastěji postihuje hlavu, záda a páteř. Lidové noviny, 1999,
Roč. 12, č. 103, 19 s.
KOZÁK, J. Léčba bolesti v ČR- chronická bolest a trendy v invazivních postupech.
Remedia, 2002, Roč. 12, č. 6, 364-369 s. ISNN 0862-8947.
KOZÁK, J., VONDRÁČKOVÁ, D., VRBA, I. Z historie bolesti. Bolest- časopis pro
studium a léčbu bolesti- Supplementum, 2000, s. 5-7.
KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin:
Osveta,1996. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0.
KSEŇÁKOVÁ M. Význam monitorování bolesti. Sestra, 2006, roč. 16, č. 6, 58 s. ISSN
1210-0404.
81
KŘIVOHLAVÝ, J. Bolest- její diagnostika a psychoterapie. Brno IDVZ, 1992. 66 s.
ISBN 80-7013-130-6.
KUTNOHORSKÁ, J. Etika v ošetřovatelství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing s.r.o,
2007. 70-80, 84-88 s. ISBN 978-80-247-2069-2.
LARSEN, R. Anestezie. 2. vydání. Havlíčkův Brod: Grada Publishing s.r.o, 2004. 780-809
s. ISBN 80-247-0476-5.
MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada
Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3.
MARTULIAK, I., SNOPKOVÁ, J. Manaţment liečby chronickej bolesti z pohladu
algezióga a zdravotnej sestry. Sestra- slovenská verze, 2004, č. 7/8, 20-21 s.
ISSN 1335-9444.
MELZACK, R. Záhada bolesti. Praha:Avicenum, 1978. 192s. ISBN 08-041-78.
MISCONIOVÁ, B. Koncepce oboru domácí péče. Asociace domácí péče ČR. Zdrav.
Noviny, 2001, roč. 50, č. 6, s. 12- 15. ISSN 004-1996.
MISCONIOVÁ, B. Nejčastější otázky spojené s komplexní domácí péčí. 2. vydání. Praha:
Asociace domácí péče- Národní centrum domácí péče. S. 19
MZ ČR. Věstník 12/2004 [online]. [ Cit. 2010-03-10]. Dostupné
z http://www.mzcr.cz/odborník/Pages/340-vestnik-122004.html
MZ ČR. Věstník 2/2006 [online]. [ cit. 2010-03-10]. Dostupné
z http://www.mzcr.cz/odborník/Pages/340-vestnik-22006.html
82
NCONZO Brno. Projekt v komunitní péči. [online]. [ cit. 2010-03-10]. Dostupné
z http://www.communitycare.cz
NEMČEKOVÁ, M., ŢIAKOVÁ, K., MIŠTUNA, D. Práva pacientov. Bratislava: Iris,
2000. ISBN 80-88-77-8-94-8.
NEMČEKOVÁ, M.,ŢIAKOVÁ, K. Kvalita života ľudí trpáscích bolesťou. Martin:
Univerzita Komenského, 1997. 57 s. ISBN 80-88866-03-0.
NERADÍLEK, F. Léčba bolesti jako zvláštní lékařská disciplína. Zdraví, 1999, roč. 8, č.
12, s. 1-5.
OPAVSKÝ, J. Terminologie bolesti. Bolest- časopis pro studium a léčbu bolesti, 1998, č.
1, roč. 3, 4-6 s.
PACHL, J. ET AL. Anesteziologie a resuscitační péče díl. 6. vydavatel: Medinter spol.s
r.o. 1998
PRCHALOVÁ, E. Léčba a ošetřovatelská péče u pacientů s bolestí. Vydavatel:Nadační
fond pro léčbu a výzkum plicních a přidruţených onem. 2005. 7-10,34-38 s. ISBN 80-
239-6053-9.
RAUDENSKÁ, J. Psychologické aspekty léčby opiody u pacientů s chronickou
nenádorovou bolestí. Bolest- Časopis pro studium a léčbu bolesti, 2003, č. 3, 155-161 s.
ISSN 1212-0634.
RICHARDS, A., EDWARDSON, S. Repetorium pro zdravotní sestry. 1. vydání. Praha:
Grada Publishing, 2004. 51-52, 118-123 s. ISBN 80-247-0932-5 .
83
ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. Vydavatel: Tigis, 1. vydání, 2006. ISBN
80-903750-0-6.
SOFAER, B. Bolest- příručka pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-
309-X.
SPALDING, K., WILLIAMS, A., P. This report was prepared for the Home and
Continuing Care Unit of the Health Care Policy [online]. Health canada, June, 2006.[ cit.
2010-01-11]. Dostupné z www: <http://www.hc-sc.gc.ca
STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6 Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské
praxi. 1. vydání. Brno:IDVZ, 2001. 7-25 s. ISBN 80-7013-323-6.
ŠIMÍČKOVÁ, J., ZACHAROVÁ, E. Psychologie pro zdravotnické obory: vybrané
kapitoly. 1. vydání. Ostravská univerzita, 2007. 120-121 s. ISBN 978-80-7368-334-4.
ŠEVČÍK, P. Bolest a možnosti její kontroly. Brno: IDVZ, 1994. 236 s. ISBN 80-7013171-
3.
SUCHOPÁR, J. et al. Compendium. Vydavatelství: Panax, 3. vydání, 1999. ISBN 80-
902126-5-4.
VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry.
Praha Grada Publishing, 2006. 133 s. ISBN 80-247-1716-6.
VRBA, I., STROUHALOVÁ, L. Z historie bolesti. Bolest- Časopis pro studium a léčbu
bolesti, 1998, č. 4, 112-113 s.
VRBA, I., STROUHALOVÁ, L. Z historie bolesti. Bolest- Časopis pro studium a léčbu
bolesti, 1999, č. 2, 98-99 s.
84
VYMĚTAL, J. Lékařská psychologie. 1. vydání. Praha: Psychoanalytické nakladatelství,
1999. 37 s. ISBN 80-86123-08-1.
ŢAMBOCHOVÁ, K., ŘEHÁKOVÁ, K. Epidurální analgezie u chronické bolesti. Sestra.
2005, č. 6, 32 s. ISSN 1210-0404.
KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti. 1. vydání. Praha Grada Publishing a.s., 2006.
ISBN 80-247-1720-4.
85
Seznam zkratek
ADP agentura domácí péče
CMP cévní mozková příloha
DP domácí péče
IASP Mezinárodní asociace pro studium bolesti
MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky
NCONZO Brno Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů
PCA analgezie řízená nemocným
RF rizikový faktor
SF související faktor
TENS transkutánní elektrická neurostimulace
UZ určující znak
VAS vizuální analogová škála
VS všeobecná sestra
WHO Světová zdravotnická organizace
86
Seznam grafů
Graf 1: Pracoviště respondentů ........................................................................................... 52
Graf 2: Délka praxe ............................................................................................................. 53
Graf 3: Nejvyšší dosaţené vzdělání .................................................................................... 54
Graf 4: Vliv bolesti na kvalitu ţivota .................................................................................. 55
Graf 5: Nejčastější příčina chronické bolesti ...................................................................... 56
Graf 6: Projevy klientů s chronickou bolestí ...................................................................... 58
Graf 7: Nástroje hodnocení bolesti ..................................................................................... 59
Graf 8: Podněty k hodnocení bolesti ................................................................................... 60
Graf 9: Změny u klientů s chronickou bolestí .................................................................... 61
Graf 10: Neţádoucí účinky farmakologických přípravků .................................................. 63
Graf 11: Uţití anesteziologických metod ........................................................................... 64
Graf 12: Způsoby aplikace anesteziologických metod ....................................................... 65
Graf 13: Neţádoucí účinky anesteziologických metod ...................................................... 66
Graf 14: Vyuţití PCA ......................................................................................................... 67
Graf 15: Časový interval aplikace analgetik ....................................................................... 68
Graf 16: Výskyt pracovišť léčby bolesti ............................................................................. 69
Graf 17: Příčiny nedostatečné léčby bolesti ....................................................................... 70
87
Seznam tabulek
Tabulka 1: Vybrané bylinky ovlivňující bolest .................................................................. 34
Tabulka 2: Vybrané ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách podle Marečkové,
2006 .................................................................................................................................... 38
Tabulka 3: Délka praxe ....................................................................................................... 53
Tabulka 4: Nejvyšší dosaţené vzdělání .............................................................................. 54
Tabulka 5: Vliv bolesti na kvalitu ţivota ............................................................................ 55
Tabulka 6: Nejčastější příčina chronické bolesti ................................................................ 57
Tabulka 7: Projevy klientů s chronickou bolestí ................................................................ 58
Tabulka 8: Nástroje hodnocení bolesti ............................................................................... 59
Tabulka 9: Podněty k hodnocení bolesti ............................................................................. 60
Tabulka 10: Změny u klientů s chronickou bolestí ............................................................. 61
Tabulka 11: Způsoby tlumení bolesti celkem ..................................................................... 62
Tabulka 12: Způsoby tlumení bolesti v České republice .................................................... 62
Tabulka 13: Způsoby tlumení bolesti v Kanadě ................................................................. 62
Tabulka 14: Neţádoucí účinky farmakologických přípravků ............................................. 63
Tabulka 15: Uţití anesteziologických metod ...................................................................... 64
Tabulka 16: Způsoby aplikace anesteziologických metod ................................................. 65
Tabulka 17: Neţádoucí účinky anesteziologických metod ................................................. 66
Tabulka 18: Vyuţití PCA ................................................................................................... 67
Tabulka 19: Časový interval aplikace analgetik ................................................................. 68
Tabulka 20: Výskyt pracovišť léčby bolesti v blízkosti ADP ............................................ 69
Tabulka 21: Příčiny nedostatečné léčby bolesti .................................................................. 71
88
Seznam příloh
Příloha 1: Dráha bolesti ...................................................................................................... 90
Příloha 2: Vizuální analogové škály ................................................................................... 91
Příloha 3: WHO ţebříček bolesti ........................................................................................ 92
Příloha 4: Implantační port ................................................................................................. 93
Příloha 5: Místa hlavního účinku terapeutických moţností na dráze bolesti ..................... 94
Příloha 6: Ţádosti o umoţnění výzkumného šetření ........................................................... 95
Příloha 7: Dotazník pro Českou republiku ....................................................................... 100
Příloha 8: Dotazník pro Kanadu ....................................................................................... 106
Příloha 9: Broţura domácí péče v Kanadě ........................................................................ 109
89
Přílohy
90
Příloha 1: Dráha bolesti
Dráha, kterou se bolestivé podněty šíří v procesu vnímání bolesti. Začíná na
periferii receptory, jejichţ těla jsou uloţena v zadních rozích, kde se nachází i synapse,
pak se vlákna kříţí střední čárou a přechází na druhou stranu míchy, kde pokračují v
anterolaterální provazci. Spojky v oblasti retikulární formace a mozkového kmene
zajišťují reflexní děje spojené s vnímáním bolesti. Spojení s limbickým systémem a
hypotalamem jsou odpovědné za emoční změny při bolesti. (Allan et. al. , 1999, s. 13)
91
Příloha 2: Vizuální analogové škály
(Staňková, 2001, s. 20-21)
92
Příloha 3: WHO ţebříček bolesti
(Larsen, 2004, s. 140)
Farmakodynamika opioidních analgetik (Larsen, 2004, s. 123)
Centrální nervový systém
- tlumí vnímání bolesti
- emocionálně uklidní
- mohou působit psychomotorický útlum,
zmatenost
- vyvolávají pocit euforie, halucinace
- tlumí kašel
- mohou vyvolat nauzeu a zvracení
Gastrointestinální trakt
- působí zácpu tlumením peristaltiky,
zvýšení svalového tonu
- mohou zesílit kontrakce sfinkterů
- zpomalují vyprazdňování ţaludku
- působí suchost v ústech
Dýchací systém
- tlumí dýchání
- působí bronchokonstrikčně
Urogenitální trakt
- působí retenci moče pro útlum vnímání
pocitů plného močového měchýře a
spasmus jeho svěrače
Kardiovaskulární systém
- působí hypotenzi
- mohou způsobit bradykardii
Různé
- mohou uvolňovat histamin (pruritus, koţní
exantém, bronchokonstrikce)
- pocení
93
Příloha 4: Implantační port
Boční průřez s jehlou aplikovanou do portu. 1. silikonová membrána, 2. rezervoár
portové komůrky, 3. stěna rezervoáru, 4. plastový obal, 5. spojovací konektor, 6.
silikonový katétr. (Rokyta et al., s. 400)
94
Příloha 5: Místa hlavního účinku terapeutických moţností na dráze bolesti
(Rokyta, 2006, s. 48)
95
Příloha 6: Ţádosti o umoţnění výzkumného šetření
96
97
98
99
100
101
102
103
Příloha 7: Dotazník pro Českou republiku
Váţená kolegyně, váţený kolego, prosím Vás o vyplnění dotazníku, jehoţ cílem je zjistit znalosti registrovaných
sester o chronické bolesti v agenturách domácí péče v České republice a Kanadě. Zjištěné informace budou pouţity pouze ke zpracování bakalářské práce a budou chráněny před zneuţitím. U jednotlivých poloţek označte kříţkem odpověď, která nejvíce vystihuje Váš názor, nebo poţadovaný údaj doplňte. Předem děkuji za Váš čas a pečlivé vyplnění dotazníku. S pozdravem Petra Majkovičová 1. Zařízení, na kterém pracujete? a. agentura domácí péče ČR b. Agentura domácí péče Kanada 2. Délka praxe v agentuře domácí péče?
a. do 6 let b. 6-10 let c. 11-15 let d. více jak 16 let
3. Vaše nejvyšší dosaţené vzdělání?
a. SZŠ b. VZŠ c. VŠ d. jiné (uveďte) e. pracující v Kanadě uveďte způsob vzdělání
4. Má pro Vás přítomnost bolesti zásadní význam z hlediska kvality ţivota? a. ano b. spíše ano c. spíše ne d. ne e. Nedokáţu posoudit 5. Co bývá nejčastější příčinou chronické bolesti u vašich klientů? a. onkologická příčina b. onemocnění pohybového aparátu c. neurologická onemocnění d. jiné (uveďte) 6. Nejčastější projevy chronické bolesti u Vašich klientů? a. grimasa b. pláč c. agresivita d. izolace e. jiné (uveďte)
104
7. Jaké hodnocení bolesti vyuţíváte ve spolupráci s klientem? a. mapa bolesti b. vizuální stupnice c. jiné- uveďte d. ţádné 8. Co je pro Vás podnětem k měření bolesti? a. neverbální projev b. verbální sdělení c. paralingvistické projevy (vzdechy) d. odlišná aktivita pacienta e. jiné (uveďte) 9. Které změny jsou nejčastější u klientů s chronickou bolestí? a. nespavost b. nechutenství c. sníţená tolerance bolesti d. podráţděnost, deprese e. sociální izolace 10. Jak nejčastěji tlumíte bolest?
Lék ANO SPÍŠE ANO OJEDINĚLE VŮBEC
Per os
Injekce- i.v.,i.m.,s.c
Psychoterapie
Akupunktura
Placebo efekt
Uţití anestezie
Transdermální náplasti
TENS
11. S jakým neţádoucím účinkem aplikace farmakologických přípravků se setkáváte? a. nevolnost, zvracení b. pocení c. sedace d. euforie e. jiné- uveďte 12. Uţíváte epidurální či subarachnoideální anestezii? (Pokud odpovíte ano, odpovězte na otázku č. 13 a 14) a. ano b. ne
105
13. Nejčastější metody k aplikaci anesteziologickým metod pouţíváte? a. epidurální katétr b. tunelizace katétru c. implantace portu 14. Neţádoucí účinky vyskytující se při uţívání anesteziologických metod? a. sedace b. nevolnost, zvracení c. poruchy vyprazdňování moče d. zácpa e. jiné (uveďte) 15. Setkáváte se s PCA (pacient aplikovaná autoinjekce)? a. ano b. ne 16. V jakém časovém intervalu podáváte analgetické směsi? a. po 4 hodinách b. po 6 hodinách c. individuálně d. jinak (uveďte) 17. Nachází se ve vaší blízkosti pracoviště pro léčbu bolesti? a. ano b. ne c. nevím 18. Jaké jsou příčiny nedostatečné léčby bolest? a. nedostatek kompetencí sester b. nezájem sester c. neznalost hodnocení bolesti d. nedůvěra lékaře k sestrám e. špatná komunikace lékař- pacient f. špatná komunikace sestra - pacient g. jiné (uveďte)
106
Příloha 8: Dotazník pro Kanadu
Dear Madame, Sir,
I would be pleased if you could take a time and fill out this form.
It will help us to indicate the depth of knowledge of chronic deceases that registered
nurses should be familiar with.
All the information that is given to us will be kept confidential.
Please, mark the answers that apply to you.
Thank you very much for your cooperation.
Yours truly,
Petra Majkovicova
1 Place of your work
a. agency of personal home care in CZ
b. agency of home care in Canada
2. The length of your practice for the agency
a. less than 5 years
b. 6-10 years
c. 11-15 years
d. more than 16 years
3. Your highest education
a. college of registered nurses
b. medical faculty
c. university
d. other (please specify)
e. workers in Canada, please specify your education
4. If your client is in pain, do you think it influences his/her behavior?
a. yes
b. most likely yes
c. most likely not
d. not
e. I do not know
5. What is the most common chronic pain of your clients?
a. oncology pain
b. joint pain
c. psychology illness
d. other
107
6. What are the most common signs of a pain of your clients?
a. face expressions
b. crying
c. aggressiveness
d. isolation
e. other
7. How do you rate your clients pain?
a. pain rate scale
b. own judgment
c. other (specify)
d. none
8. How do you indicate that your client is in a pain?
a. non-verbal expressions
b. verbal expressions
c. paralinguistic expressions
d. unusual behavior
e. other (specify)
9. What changes do your clients experience that are caused by chronic pain?
a. sleeplessness
b. lack of appetite
c. less toleration of a pain
d. depression
e. isolation from public
10. How do you calm down any pain? ALL MEDICATION
YES MOSTLY YES UNIQUE NOT AT
Per os
Injection
Psychotherapy
Acupuncture
Placebo
Anesthetics
Transdermal patches
TENS
11. What are the most common side effects of some medications?
a. sickness, dizziness
b. sweating
c. sedative
d. euphoria
e. other (specify)
108
12. Do you use epidural or sub arachnid anesthesia? (if yes, answer question 13
and 14)
a. yes
b. no
13. Most common anesthetic methods
a. Epidural catheter
b. tunneled catheter
c. implantation of a port
14. Most common side effects of anesthetic methods
a. sedation
b. sickness, vomiting
c. difficulties of urinating
d. constipation
e. other (specify)
15. Do you get in touch with patients that are using auto injections?
a. yes
b. no
16. What is the time range that you apply analgesics?
a. after 4 hours
b. after 6 hours
c. as needed
d. other (specify)
17. Is there any hospital near by your workplace?
a. yes
b. no
c. I do not know
18. What are the causes of insufficient pain relief treatments?
a. lack of registered nurses
b. no interest from nurses
c. wrong judgment of a pain
d. disagreement between doctor and nurse
e. lack of communication between doctor and patient
f. lack of communication between nurse and patient
g. other (specify)
109
Příloha 9: Broţura domácí péče v Kanadě
