UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

Ústav radiologických metod

Kvapilová Sylva, DiS.

Zobrazovací metody v diagnostice a léčbě urolitiázy

Bakalářská práce

Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák

Olomouc 2012

2

ANOTACE

Název bakalářské práce

Zobrazovací metody v diagnostice a léčbě urolitiázy

Název bakalářské práce v anglickém jazyce

Imaging methods in diagnosis and treatment of urolithiasis

Datum zadání: 2011-09-20

Datum odevzdání: 2012-05-11

Datum obhajoby: 2012-06-07

Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav radiologických metod

Autor práce: Sylva Kvapilová, DiS.

Vedoucí práce: MUDr. Kozák Jiří

Klíčová slova v českém jazyce:

Urolotiáza, radiologické metody, ultrasonografie, výpočetní tomografie, magnetická

rezonance, nukleární medicína, léčba urolitiázy

Klíčová slova v anglickém jazyce:

Urolotiáza radiological methods, ultrasonography, computed tomography, magnetic

resonance imaging, nuclear medicine, treatment of urolithiasis

Rozsah: 41 s., 19 příl.

Místo uložení: Ústav radiologických metod, FZV UP - sekretariát

3

Abstrakt v českém jazyce:

Bakalářskou práci jsem věnovala tématu různých typů urolitiázy, jejich

diagnostice a v neposlední řadě i léčbě tohoto onemocnění. S rozvojem digitálních

zobrazovacích technik vznikly nové vyšetřovací algoritmy a tak je výběr sledu postupu

vyšetření ovlivněn vybavením jednotlivých pracovišť a zkušenostmi vyšetřujících.

Abstrakt v anglickém jazyce:

My bachelor thesis is focused on various types of urolithiasis, their diagnosis

and treatment of these diseases at all.New finding algorithms were invented in

connection with development of digital imaging techniques. It means that the selection

process of sequence of examination methods depends on workplace equipment on the

one hand and on expereince of investigatives on the other hand.

Otázka bakalářské práce:

1. Jaké poznatky byly dosud publikovány o vyšetřovacích metodách a léčbě

urolitiázy?

Cíle bakalářské práce:

1. Předložit publikované poznatky publikovány o vyšetřovacích metodách a léčbě

urolitiázy.

2. Vytvořit ucelený soubor využívaných radiologických metod a léčby urolitiázy.

3. Uvést indikace a kontraindikace k jednotlivým vyšetřením a zhodnotit výhody

a nevýhody jednotlivých zobrazovacích metod.

.

4

Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci na téma Zobrazovací metody v diagnostice

a léčbě urolitiázy vypracovala samostatně a použité bibliografické a odborné zdroje

jsem uvedla v seznamu literatury.

Olomouc 2012-05-11 .........................................................

podpis

5

Poděkování

Děkuji MUDr. Jiřímu Kozákovi za odborné a svědomité vedení mé práce, cenné

připomínky a rady při její tvorbě.

Olomouc 2012-05-11

6

OBSAH

ANOTACE ............................................................................................................ 2

OBSAH ................................................................................................................. 6

ÚVOD ................................................................................................................... 8

1 UROLITIÁZA ............................................................................................10

1.1 Příznaky onemocnění .................................................................................. 10

1.2 Laboratorní vyšetřovací metody ................................................................. 11

1.3 Vyšetřování glomerulární filtrace ............................................................... 11

1.4 Profylaxe ..................................................................................................... 11

1.5 Rizikové faktory tvorby kamenů ................................................................ 12

2 DIAG. ZOBRAZOVACÍ METODY BEZ POUŽITÍ KL ....................... 12

2.1 Prostý snímek ledvin a močového měchýře ................................................12

2.2 Ultrasonografie ........................................................................................... 13

2.3 Nativní spirální computerová tomografie .................................................. 16

3 DIAG. ZOBRAZOVACÍ METODY S POUŽITÍM KL ......................... 17

3.1 Intravenózní urografie ................................................................................. 17

3.2 Indikace a kontraindikace k vyšetření .........................................................19

3.3 Zásady intravaskulárního podání KL .......................................................... 20

3.4 Premedikace rizikového pacienta ............................................................... 21

3.5 Kontrastní nefropatie .................................................................................. 22

4 DIAG. ZOBRAZOVACÍ METODY – INVAZIVNÍ ............................. 23

4.1 Ascendentní pyelografie ............................................................................. 23

4.2 Descendentní pyelografie ................................................................ ............23

5 COMPUTEROVÁ TOMOGRAFIE .......................................................... 24

5.1 Spirální CT (SCT) ....................................................................................... 24

7

5.2 CT vyšetření s podáním kontrastní látky .....................................................26

6 IZOTOPOVÉ ZOBRAZOVACÍ METODY.............................................. 27

6.1 Dynamická scintigrafie ledvin (DSL) ......................................................... 27

6.2 Indikace a kontraindikace k vyšetření .........................................................28

7 MAGNETICKÁ REZONANCE .............................................................. 29

8 TERAPIE NEFROLITIAZY ..................................................................... 31

8.1 Konzervativní léčba .....................................................................................31

8.2 Operační léčba .............................................................................................31

8.2.1 Extrakorporální lithotrypse rázovou vlnou – LERV................................... 32

8.2.2 Perkutánní extrakce konkrementu – PEK ................................................... 32

8.2.3 Otevřené operace ........................................................................................ 33

ZÁVĚR ................................................................................................................. 35

BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTROTECHNICKÉ ZDROJE ...............................

SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................

SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................................

SEZNAM TABULEK ...........................................................................................

PŘÍLOHA ...........................................................................................................

8

Úvod

Historie a současnost urodiagnostiky

První písemná zmínka popisující urolitiázu v Čechách pochází z 12. století.

Popisuje rytíře, který si stěžuje že: „ ..kámen překáží v nošení zbroje“. Další písemná

zmínka pochází až ze 14.století. V lékařském rukopisu Ambrosia de Praga se dočteme:

„ ...ktoz nemnoz wody pustiti, wezmi slez a česnek, warziz to v winie az trzikrat

wyurze, a to wino pi a budes szati dobrze...“. Z roku 1349 spis magistra Galla nazvaný

Tractatus urinarium, popisující léčbu urolitiázy: „..do vany ať sedne do horké vody a půl

hodiny užívá to lékařství“.

Slavný Jan Jesenius lékař a filozof, popisuje počátkem 17. století léčbu

urolitiázy takto: „ ........ do otvoru močové trubice dát stinku neb veš, která by měchýř

ku stažení dráždila..“. Teprve koncem 17. století došlo ke zlepšení péče o nemocné.

Tzv. „řezači na kámen a kýlu“ se museli na Pražské vysoké škole (statut z roku 1695)

podrobit zkoušce. Názory na léčbu byly odjakživa nejednotné, ale o nutnosti operace

kamenů věděli lidé už ve středověku.

V roce 1894 vznikla první vědecká urologická publikace: „O lithiasi měchýře

močového v Čechách“, jejímž autorem byl pozdější profesor Otakar Kukula. Autor v ní

uvádí, že v letech 1871 – 1891 bylo na I. chirurgické klinice léčeno 303 případů litiázy

močového měchýře, na II. chirurgické klinice (německé) bylo v letech 1875 – 1891

léčeno 92 případů, v Dětské nemocnici pražské France Josefa 55. Dále bylo pozorováno

31 případů v ambulatoriu a ve venkovských nemocnicích 41 – celkem 522 případů.

Kukula z toho vyvodil, že obyvatelstvo Čech jeví zvláštní predispozici k vytvoření

močových kamenů.

Ve dvacátém století se urologie v Čechách vyvíjela jako součást chirurgie.

K oddělení oborů došlo až vznikem samostatné atestace z urologie v polovině 70. let.

Obor radiodiagnostika začíná roku 1895, kdy německý fyzik Wilhelm Conrad

Roentgen objevil a popsal při svých pokusech s katodovými trubicemi nové pronikavé

záření, které se ze zdroje šíří přímočaře, proniká hmotou, v ní se diferencovaně

absorbuje, má luminiscenční a fotochemický účinek. Toto záření bylo pojmenováno

po svém objeviteli a významně přispělo k rozvoji všech medicínských oborů.

9

Historie uroradiologie se dá rozdělit do tří částečně se překrývajících období:

preurografické (1895 – 1929

urografické (1929 – 1975),

posturografické (od roku 1975).

Za zakladatele uroradiologie je považován Skot John Mac Intyre, který na jaře

1896 diagnostikoval po 12ti minutové expozici konkrement v močovém měchýři, který

byl posléze chirurgicky odstraněn.

Rozvoj oboru byl velmi pomalý, největší rozmach nastal za druhé světové války,

kdy bylo potřeba léčení mnoha zraněných vojáků.

Postupem času docházelo ke zlepšování techniky, vyvinuly se kontrastní látky

pro vyšetřování urogenitálního traktu. Za zakladatele vylučovací urografie jsou

považováni M. Swick a Alexander von Lichtenberg.

Bohužel primitivní radiačně hygienická opatření této doby měly za následek

nemalé poškození či úmrtí osob vystavených častým aplikacím ionizujícího záření a to

díky přesvědčení, že ionizující záření je v malých dávkách neškodné.

Otázka bakalářské práce:

1. Jaké poznatky byly dosud publikovány o vyšetřovacích metodách a léčbě

urolitiázy?

Cíle bakalářské práce:

1. Předložit publikované poznatky publikovány o vyšetřovacích metodách a léčbě

urolitiázy.

2. Vytvořit ucelený soubor využívaných radiologických metod a léčby urolitiázy.

3. Uvést indikace a kontraindikace k jednotlivým vyšetřením a zhodnotit výhody

a nevýhody jednotlivých zobrazovacích metod.

10

1 Urolitiáza

Kameny v močových cestách patří mezi nejčastější urologická onemocnění.

Incidence se pohybuje mezi 0,1 až 0,5 %, prevalence 4 % – 10 %. Muži jsou postiženi

častěji než ženy a to v poměru 2:1, vrchol výskytu u žen je kolem 30. roku věku,

u mužů kolem 40. roku. Významná je recidivita urolitiázy, 35 % do 5 let, 50 % do 10ti

let. V civilizovaném světě postihuje skupiny s nadbytečnou konzumací živočišných

bílkovin a tuků a je projevem porušení rovnováhy mezi chemickými složkami moče.

Evropské písemnictví dělí ureterolitiázu na litiázu horní třetiny močovodu,

zahrnující konkrementy, které se nacházejí kaudálně od pyeloureterálního přechodu

po horní okraj sakroiliakálního skloubení. Druhou skupinu tvoří litiáza střední třetiny

močovodu, která je ohraničena kraniálně horním okrajem sakroiliakálního skloubení

a kaudálně kaudálním okrajem kosti křížové, což přibližně odpovídá místu zkřížení

ureteru s ilickými cévami. Třetí skupinu tvoří litiáza dolní třetiny močovodu, která je

kraniálně vymezena kaudálním okrajem kosti křížové a kaudálně ureterovezikálním

spojením [1] (Petřík, Urologické listy, 2008).

1.1 Příznaky onemocnění

Ledvinové kameny mohou být dlouho němé, nejčastějším symptomem je

mikroskopická hematurie a může být i slabá leukocyturie. Pokud však dojde k dislokaci

konkrementu do močovodu, projeví se stav nejčastěji ledvinovou kolikou. Jde o stav,

projevující se velmi prudkou bolestí v bedru, s projekcí podél močovodu do podbřišku,

někdy až do skrota u muže, případně do labií u ženy. Bolest v bedru prakticky nechybí

nikdy, lokalizace ostatních bolestí závisí na poloze konkrementu v močovodu.

U konkrementů těsně nad měchýřem se ještě připojují dysurické obtíže, nejčastěji

imperativní a frekventní mikce. Někdy je kolika doprovázena vegetativními příznaky,

meteorismem, nauseou, zvracením, pocením. Diferenciálně diagnosticky je třeba

vyloučit při pravostranné kolice cholecystolitiázu, oboustranně akutní pankreatitidu.

Typickým příznakem u ledvinové koliky je neklid nemocného, který stále hledá

úlevovou pozici, naopak u akutního zánětu slinivky břišní se pacient bojí pohnout

(Vobořil, Practicus, 2012).

11

1.2 Laboratorní vyšetřovací metody

K prvnímu základnímu vyšetřením urolitiázy patří vyšetření moči (chemicky

i mikroskopicky). Při uretrolitiáze se nacházejí v sedimentu erytrocyty i leukocyty

v různém rozsahu. Zhruba u 15% pacientů ale může mikrohematurie chybět, například

při úplné blokádě močových cest.

Dalším vyšetření by mělo být vyšetření koncentrace urey, kreatininu, kyseliny

močové a kalcia (Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).

1.3 Vyšetřování glomerulární filtrace

Při každém onemocnění ledvin je třeba vyšetřit, jak dalece je postižena funkce

ledvin. Základním a nejjednodušším vyšetřením, které umožňuje v denní praxi posoudit

funkci ledvin, je vyšetření sérové koncentrace kreatininu (SKr).

1.4 Profylaxe

Vyšetření kamenotvorných látek v moči a podrobná anamnéza patří k základním

bodům profylaxe bezprostředně po objevení a rozboru konkrementu.

Základní rozdělení konkrementů:

Cystinové konkrementy: [2] se diagnostikují při nálezu cystinurie.

Kalciové kameny: okolo 5% nemocných, kteří mají kalciové kameny, má

zjištěnou hyperparatyreózu.

Idiopatická hyperkalciurie: velice často na hereditárním podkladu, bývá

přítomna u 20 - 40% nemocných, u kterých se vytvořily Ca konkrementy.

U většiny nemocných s kontrastní urolitiázou jsou sérové hladiny vápníku

v mezích normy.

Kameny kyseliny močové: [3] se mohou objevit při snížení močového pH,

při kterém nedisociované urátové soli krystalizují.

Magnezium-amonium-fosfát (struvit): při jeho nálezu pomýšlíme na IMC

s mikrobiální flórou obsahující ureázu. Kameny jsou místem infekce a musí být

léčeny jako jiné infekce v těle. Na rozdíl od ostatních konkrementů, tyto

infekční kameny se nacházejí především u žen [4 a 5] (Teplan et al., Praktická

nefrologie, 1998, s.155).

12

1.5 Rizikové faktory tvorby kamenů

Mezi faktory, které mohou zvýšit riziko vzniku kamenů patří nedostatečný příjem

tekutin, hlavně čisté vody. Pokud trpí tělo nedostatekem tekutin, musí vodou šetřit a tak

jí do moči profiltruje méně. Moč je pak více koncentrovaná, obsahuje tak relativně víc

látek schopných krystalizovat a tvořit konkrementy. Mezi další faktory patří stravovací

návyky. Ke k tvorbě konkrementů napomáhají i diety se zvýšenou konzumací proteinů,

sodíku a také sníženou konzumací vápníku. Dalším z faktorů je nesprávné užívání

některých léků, vysoký krevní tlak, obezita a nízká pohybová aktivita.

2 Diagnostické zobrazovací metody bez použití KL

2.1 Prostý snímek ledvin a močového měchýře

Přehledný skiagram zhotovený vleže na zádech zobrazuje ledviny a odvodné

cesty od výše Th11 po symfýzu. Posuzujeme uložení, velikost a tvar obou ledvin,

oblast nadledvin, stíny a kontury psoatů, rozložení střevního plynu, tvar a strukturu

bederních obratlů a pánve. Zobrazí se kontrastní konkrementy a jiné kalcifikace

(Blažek, 1989, s. 228). Ledviny bývají dobře vidět, protože jsou obaleny tukem.

Močový měchýř se dobře zobrazí jen tehdy, je-li dobře naplněn. Prázdný jej

vyšetřujeme z důvodu verifikace močových kamenů, které se v měchýři naplněném

močí ztrácejí.

Na nativním snímku se nám zobrazí asi 4/5 kamenů ledvin a močových cest

také intraabdominální kalcifikace. Podmínkou jejich zobrazení je velký obsah

fosforu a vápníku. Kameny cystinové, xanthinové a nebo z kyseliny močové nejsou

na nativním snímku vidět, jsou nekontrastní. Nízká senzitivita nálezu kamínků může být

také způsobena superpozicí střevního obsahu, kostních struktur nebo jeho možnou

záměnou s flebolitem. Negativní nález nepopírá konkrement, ale ne každý stín musí

být konkrement.

13

Diagnostické potíže způsobují hlavně solitární kameny nebo žlučové kameny

obsahující uhličitan vápenatý (jejich stín se objevuje v krajině pravé ledviny). Přesnou

lokalizaci nám potvrdí bočný snímek. Objeví-li se v malé pánvi je vhodnější provést

semilaterální projekci, ideální pod skiaskopickou kontrolou. Ledvinné kameny se také

často zaměňují za zvápenatělé uzliny v jaterním a ledvinovém hilu, v mesenteriu,

v retroperitoneu a v malé pánvi, většinou tuberkulózního původu.

Hlavními indikacemi provedení prostého snímku ledvin a močového

měchýře je vyloučení kontrastní urolithiázy, podezření na tumory, kontrola pigtailu,

průkaz sarkodiózy nebo tuberkulóza ledvin

Finanční analýza nativního snímku břicha dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012

Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu

Prostý snímek břicha 89143 176 15

2.2 Ultrasonografie

Ultrazvuk je mechanické vlnění o tak vysoké frekvenci, že jej člověk neslyší.

Prostředím se šíří jako vlna střídavého zahušťování a ředění molekul. Zdrojem vlnění

je piezoelektrický krystal v ultrazvukové sondě. Různé tkáně mají různou echogenitu –

schopnost odrážet ultrazvukové vlny. Ultrazvuková vlna naráží při průchodu tělem

na tkáňová rozhraní, to jsou místa, kde jedna tkáň sousedí s druhou, například kůra

ledvin a okolní tuk. Na tkáňovém rozhraní se část vlny odrazí a zbytek projde dál,

k dalšímu tkáňovému rozhraní, aby se zase část odrazila a část prošla atd. Čím

rozdílnější jsou echogenity sousedících tkání, tím větší je odraz vlny. Ultrazvuková

sonda odražené vlny přijímá.

A – MODE je nejjednodušším ultrazvukovým zobrazením, v radiologické diagnostice

se nevyužívá, používá jen jen v oftalmologii pro přeměření nitroočních vzdáleností

před operacemi. „A“ je podle slova „amplituda“, což česky znamená výkmit, výchylka.

B - MODE je dvojrozměrné zobrazení. Jednotlivým výchylkám odpovídají různě jasné

body („B“ podle anglického „Brightness“= jas, jasnost).

14

Sonda přitom vysílá ultrazvukové vlny v jedné rovině. Toto vyšetření nám

postačí u většiny populace při vyšetření ledvin. Příčinou horšího zobrazení je špatný

průnik ultrazvuku svalnatých jedinců, dehydratace, atrofie ledviny, střevní meteorizmus,

ale hlavně obezita pacientů.

M - MODE („Motion“ = pohyb) toto zobrazení se využívá v kardiologii a D-MODE

(„Dopplerovské sono“) při vyšetření srdce a cév, má i významnou roli při vyšetření

urotraktu. Duplexní sonografie, podmíněná krevním tokem (nebo průtokem moči

v uretrálních ústích), umožňující mapovat tento pohyb nejen v tepnách, ale i v drobných

cévách parenchymatózních orgánů. Barevně kódovaná duplexní sonografie se využívá

v diagnostice transplantovaných ledvin, nádorových onemocnění, renální hypertenze

či trombotizací.

UZ se opírá o schopnost průniku tkáněmi, odraz od jejich struktur a možnosti

zachycení těchto odrazů (ozvěn). Ultrasonografie (USG) je zvukové vlnění o frekvenci

vyšší jak 20 000 kmitů za sekundu (Hz). Vyšetření se provádí pomocí sond různých

tvarů a frekvencí.

Je to nejjednodušší, nezatěžující vyšetření, které poskytuje základní informace

o tvarových vlastnostech ledviny. Nemá žádné kontraindikace a je možno jej

libovolně opakovat. Provádí se po vyprázdnění močového měchýře. Hydratace zlepšuje

rozlišení dřeně a kory (Teplan, Praktická nefrologie, 1998, s. 45).

Hlavními indikacemi k ultrasonografickým vyšetřením jsou:

bolesti břicha nejasné etiologie

příznaky postižení horních močových cest

cystické onemocnění ledvin

renální insuficience

konkrementy močových cest

poruchy drenáže moče

sledování transplantovaných ledvin a jiných ledvinných onemocnění

traumata ledvin, hematurie

cévní vyšetření renálních tepen a žil

vyšetření prostaty atd.

15

Ledviny lze vyšetřovat prakticky ve všech polohách, avšak nejvhodnější je

poloha na boku, neboť má řadu výhod. Za prvé umožňuje snadný přístup zepředu

i zezadu beze změny polohy, za druhé se střevní kličky sesunou a odhalí tak podstatně

širší pole a zatřetí lze nejsnáze provést tzv. koronární řez, který je velmi důležitý

pro správné zhodnocení nálezu [4]. Parenchym je izoechogenní v porovnání s játry

a slezinou, pokud je echogenita vyšší je nutno vyloučit onemocnění jater, sleziny nebo

ledvin. Parenchym může dosahovat místy až k sinu. Pyramidy jsou hypo-až

anechogenní, trojúhelnikového tvaru s hroty u sinu do 1 cm. Větší akustické okno

poskytnou játra [5] (Neuwirth, s 721).

Ultrasonografickým vyšetřením můžeme zjistit různé anomálie ledvin, zánětlivá

onemocnění například chronickou pyelonefritidu či pyelonefrózu. Spolehlivě můžeme

detekovat konkrementy přibližně kolem 5mm a za ideálních podmínek i menší.

Drobné kalcifikace lze nalézt nejen v dutém systému ledviny, ale i ve větvích renální

tepny. Výhodou je skutečnost, že chemické složení konkrementu nemá vliv na kvalitu

zobrazení.

Dobře patrné je městnání moči v HMC při jejich částečné či úplné obstrukci.

UZV vyšetřením lze snadno prokázat útvary obsahující tekutinu. Proto je toto vyšetření

cenné zvláště při rozpoznání cyst (naplněných tekutinou), zvětšení ledvinné pánvičky

(při poruše transportu moči) a hematomů v okolí ledviny. Stanovení diagnózy nádoru

ledviny je první krok pro určení taktiky léčby a prognózy onemocnění. Nespornou

výhodou je možnost diagnostikovat při jednom jediném vyšetření nejen primární nádor,

ale i případné metastatické postižení.

Močový měchýř lze spolehlivě vyšetřit za předpokladu jeho dostatečné

náplně. U většiny pacientů postačí, jestliže alespoň tři hodiny před vyšetřením

nemočí. Při časové tísni si můžeme pomoci indukovanou diurézou – pacient

vypije šálek kávy. Polohu MP a tedy i měchýř vyšetřujeme v poloze na zádech.

Vzhledem k anatomii skeletu pánve je to jediný možný přístup. Močový měchýř

je pro ultrasonografické vyšetření ideálním orgánem vzhledem ke značnému kontrastu

mezi zcela anechogenním obsahem a echogenní stěnou. Zobrazí se anomálie močového

měchýře např. divertikl nebo ureterokéla.

Diagnóza cystolitiázy nečiní žádé potíže. Kaménky mohou být mnohočetné,

jsou-li drobné, mohou se jevit jako kompaktní ložisko. Rovněž detekce nádorů

močového měchýře je při vytvoření optimálních podmínek dosti spolehlivá. UZV

16

močového systému by měly být vždy provedeny při vyšetření symptomatických IMC

u mužů a opakovaných infekcích u žen, pro vyloučení či prokázání abnormality,

urolitiáza, obstrukční uropatie a jiné možné příčiny recidivujících infekcí močových

cest bývá zpravidla dostačující vyšetřovací metodou ke stanovení diagnózy.

Močovod je příliš jemné struktury, a proto lze za normálních podmínek zobrazit

pouze pyeloureterální přechod. Nespornou výhodou je však skutečnost, že touto

metodou lze prokázat (sice vzácný) nádor v ureterokéle.

Finanční analýza UZ vyšetření břicha dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012

Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu

UZ horní poloviny břicha 89 513 277 20

UZ dolní poloviny břicha 89 514 277 20

Ultrazvukem lze přesně diagnostikovat dilataci ledvinného dutého systému

a konkrementy v ledvině.

Konkrementy v močovodu jsou sonograficky nehodnotitelné, s výjimkou

subrenální ureterolitiázy při současné dilataci močovodu.

Spíše vyjímečně může být ultrazvukem nalezen konkrement juxtavezikálně.

Je tedy jasné, že sonografie nestačí k přesné diagnostice s navržením optimální léčby

(Broďák et al., Urologie pro praxi, 2011).

Nutno podotknout, že sonografické vyšetření je vždy orientační, rozlišitelnost

přístrojů je stále větší, avšak záleží na habitu vyšetřovaného, zkušenosti vyšetřujícího

a velikosti konkrementu. Konkrementy do 3 mm nemusí být touto metodou

diagnostikovány vůbec. Ultrazvukové vyšetření by mělo být doplněno alespoň nativním

nefrogramem, lépe intravenózní vylučovací urografií, tou samozřejmě po odeznění

akutních potíží (Vobořil, Practicus, 2012).

2.3 Nativní spirální computerová tomografie

Základní metodou ve vyšetření pacientů, schopné identifikovat litiázu, určit její

velikost a denzitu. V případě, že litiáza není přítomna, je vyšetření schopné

identifikovat příčinu obtíží pacienta. Spirální CT zobrazuje i rtg nekontrastní litiázu

(urátová a xantinová litiáza). Pouze konkrementy z indinaviru nejsou na CT patrné.

Toto vyšetření umožňuje poskytnout i další informace (Petřík, 2011).

17

3 Diagnostické zobrazovací metody s použitím KL

3.1 Intravenózní vylučovací urografie (IVU)

Tato metoda podává detailní informace o kalichopánvičkovém systému ledvin

a anatomii ureterů. Je spolehlivá v diagnostice a lokalizaci urolitiázy. Metoda má řadu

variant, jejichž použití se řídí klinickými údaji a rozhodnutím vyšetřujícího lékaře,

který sleduje průběh výkonu. Součástí vyšetření je prostý snímek, který předchází

aplikaci KL intravenózně. Při standartním vyšetření snímkujeme po i. v. aplikaci KL

za 7, 14 a 21minut [6,7].

U traumat podáváme větší bolus KL a snímkujeme v pětiminutových intervalech

(Vomáčka, 2001, s. 111).

Jako doplňující postupy připadají tyto výkony:

Tomografie – při neostrých konturách ledvin nebo kalichopánvičkového

systému.

Snímek s kompresí – při nedostatečném zobrazení kalichopánvičkového

systému.

Šikmé nebo cílené snímky za skiaskopické kontroly – při deformaci

kalichopánvičkového systému.

Diuretický (furosemidový) test – tzn. Podání 1 ampule furosemidu i. v.

a zavodnění rychlou infuzí 15 ml fyziologického roztoku – při poruše

vyprazdňování pánvičky při podezření na stenózu pelviureterální junkce, snímky

se zhotovují v 5. a 10. min. po aplikaci furosemidu, tato metodika však dnes

nalézá větší uplatnění při radionuklidovém vyšetření jímž lze spolehlivěji

posoudit funkci ledvin.

Snímky vleže na břiše – při nedostatečné kontrastní náplni močovodů.

Snímky s kraniokaudálním sklonem paprsků – při podezření na konkrement

v ureteru juxtavezikálně nebo lézi močového měchýře.

Předozadní a bočný snímek močového měchýře vestoje – při podezření

na cystokélu.

Šikmé snímky močového měchýře - při infiltraci stěny močového měchýře,

při pseudodivertiklech nebo při hyperplazii prostaty.

18

Pozdní snímky za 1, 2, 3, 12 i 24 hodin – při sníženém vylučování KL.

Mikční uretrografie – při podezření na intravezikální obstrukci močových cest,

u tohoto výkonu je však nutná dobrá koncentrace vylučované kontrastní látky.

Snímek močového měchýře po vymočení – při hyperplazii prostaty pro určení

postmikčního rezidua (jinak se běžně hodnotí USG vyšetřením).

Snímek ve stoje – při podezření na zvýšeně mobilní ledvinu.

U dětí lze odstranit rušivou sumaci střevního obsahu a kontrastně zobrazeného

dutého systému ledvin tzv. Mateiho manévrem (perorálním podáním šumivého

prášku, po němž se rozepne žaludek, a tak se „odkryjí“ ledviny (Sedmík et al.,

2006, Urol. listy 2006).

Hodnocení vyšetření

Ledviny - kontrolujeme tvar a uložení ledvin, ledvina může být změněna

při kongenitálních malformacích, retroperitoneálních expanzích, vyjímečně při zvětšení

jater nebo sleziny.

Dále sledujeme zevní konturu ledvin, normální parenchym je rovnoměrně široký

od 15 – 20 mm. Nepravidelnosti mohou být způsobeny fetální lobulací, kortikálními

jizvami způsobenými pyelonefritidou, infarktem nebo tuberkulózou. Měříme velikost

ledviny, zvětšení ledvin může být způsobeno jednostranně kompenzatorní hypertrofií,

např. při druhostranné nefrektomii, nádorem, hydronefrózou nebo trombózou renální

žíly (Vomáčka, 2001, s. 111).

Kalichopánvičkový systém – kontury kalichů jsou za normálních okolností

směrem k papilám konkávní a ostré. Pánvička je uložena intra – nebo extrarenálně.

Kalichy mají být rovnoměrně vzdálené od zevní kontury ledvin, jejich náplň bývá

homogenní. Rozšíření, způsobující kulovitý až kyjovitý tvar kalichů může být

způsobeno obstrukcí, chronickou pyelonefritidou, tuberkulózou aj.

Nehomogenitu kontrastní náplně kalichů a pánvičky způsobují nekontrastní

konkrementy, nádory a krevní koagula (Vomáčka, 2001, s. 111).

19

Uretery – náplň ureterů je sledovaná na jednotlivých snímcích jen částečně,

v závislosti na peristaltice a vylučování ledvin. Většinou se daří intermitentně zobrazit

celý jejich průběh. Šíře ureterů by neměla přesáhnout 7mm. Rozšíření nacházíme

zejména při obstrukci a vezikoureterálním refluxu u dětí (Vomáčka, 2001, s. 111).

Močový měchýř – na rtg snímku jej sledujeme centrálně v malé pánvi.

Při dostatečné náplni jsou jeho kontury hladké. U žen sledujeme na močovém měchýři

shora impresi způsobenou dělohou. Kontrastní nápň měchýře je za normálních

podmínek homogenní, defekty způsobují nádorová onemocnění a krevní koagula.

Tvarové deformace měchýře mohou způsobit expanze z okolních struktur, na spodině

především zvětšená prostata (Vomáčka, 2001, s. 111).

3.2 Indikace a kontraindikace k vyšetření

Indikace k IVU:

hematurie

bolest podezřelá z renálního či uropoetického původu

rekurentní infekce uropoetického traktu

klinická suspekce na patologickou renální masu

mikční problémy

Kontraindikace:

reakce na jodovou kontrastní látku v anamnéze

renální insuficience

gravidita

myelomatóza (mnohočetný myelom)

léčba perorálními antidiabetiky s obsahem metforminu

20

Vylučovací urografie má svá omezení a nevýhody. Jde o invazivní vyšetření,

kdy je potřeba nitrožilně podat kontrastní látku. To s sebou přináší první omezení – část

pacientů je na ni alergická. Menším rizikem je jakákoli jiná alergie, kdy je vhodné

podávat moderní neiontové kontrastní látky, jejichž cena je podstatně vyšší.

Vylučovací urografie je kontraidikována i u nemocných ve stadiu počínající

ledvinné nedostatečnosti, limitem je kreatinin 250mmol/l a vyšší.

Je třeba říci, že obstrukce v horních močových cestách vede ke snížení ledvinné

filtrace a někdy i k úplné afunkci. Výsledkem je pak zpomalení exkrece kontrastní

látky na postižené straně, snížení kvality zobrazení a někdy úplné chybění vylučování.

Ledvinná kolika je spojená i s reflexním obleněním peristaltiky, což většinou

vede ke zvýšené střevní plynatosti. Tím může být výrazně zhoršená čitelnost

rentgenových snímků (Broďák et al., Urologie pro praxi, 2011).

3.3 Zásady intravaskulárního podání KL

Před aplikací KL

zajistíme dostatečnou hydrataci vyšetřované osoby p.o. nebo i.v.

pacient musí být pacient lačný (alespoň 4hodiny před vyšetřením)

musíme znát alergickou anamnézu (včetně podání JKL v minulosti)

zajistíme periferní cévní přístup (pro aplikaci JKL nebo případnouu komplikaci)

Po aplikaci JKL

alespoň 30 minut po vyšetření observujeme vyšetřovaného, případně jej

předáme do péče zdravotnickému personálu

informujeme pacienty o nutnosti dostatečné hydratace po vyšetření

Vysokoosmolální JKL je možno podat:

u nerizikových pacientů bez alergické anamnézy s normální funkcí ledvin,

premedikace není nutná

21

Nízko-/izoosmolální JKL podáváme u rizikových pacientů, kam řadíme:

děti do 15 let

pacienty nad 70 let

předchozí reakce na jodovou KL + premedikace kortikoidy

pacienty kteří mají alergii nebo astma bronchiale

pacienta s poruchou funkce ledvin (hladina sérového kreatininu >130 µmol/l)

kumulace kontrastních vyšetření (CT, angiografie, IVU atd.)

diabetes mellitus

mnohočetný myelom

osoby s transplantovanou ledvinou

nestabilní klinický stav (srdeční selhávání, pooperační stavy.)

výkon bez zajištění řádné přípravy (nespolehlivý údaj o době lačnění apod.)

Kontraindikace podání JKL

závažná alergická reakce na předchozí podání JKL

těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 µmol/l)

tyreotoxikóza

mnohočetný myelom (při podání JKL nutno zajistit řádnou hydrataci k prevenci

precipitace bílkoviny v ledvinách)

léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce

před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy)

U těchto stavů vždy zvážit provedení jiného typu vyšetření (UZ, MR).

3.4 Premedikace rizikového pacienta

Prednison tbl: 40 mg (12-18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6-9 hodin před

aplikací JKL), v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit,

podáváme kortikoidy a antihistaminikum i.v. (např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg

Premedikaci podáváme u osob s polyvalentní alergií, s alergií na JKL nebo u pacientů

jenž mají astma bronchiale.

22

3.5 Kontrastní nefropatie

Kontrastní nefropatie je akutní zhoršení renální funkce vzniklé po podání JKL,

kde byla vyloučena jiná příčina. Je definována jako zvýšení sérového kreatininu o více

než 25 % či 44 µmol/l během 48 hodin oproti hladině před podáním JKL. Její incidence

u jedinců s normální hladinou kreatininu je 0-10 %. U nemocných s rizikovými faktory

však její incidence stoupá až na 25 %.

Rizikové faktory pro rozvoj CMIN

diabetes mellitus

riziková medikace

vyšší věk

preexistující ledvinné onemocnění

dehydratace

kardiální dekompenzace

Jodovou KL indukovaná nefropatie je závažným iatrogenním postižením, které

vzniká na základě expozice JKL. Tato komplikace je spojena s prodloužením doby

hospitalizace, v některých případech i s úmrtím pacienta. Protože tato komplikace

vzniká až delší dobu po odchodu pacienta z RDG, zdánlivě se nás tento problém netýká.

Vzhledem k tomu, že jodovou KL aplikujeme na našich odděleních, je na nás,

abychom věnovali zvýšenou pozornost anamnestickým údajům a mysleli na možný

vznik CMIN již při objednávání pacienta k vyšetření s aplikací jodové kontrastní látky.

Finanční analýza IVU dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012

Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu

IVU 89163 756 90

KL Iomeron 400 + 1688.18 Kč

KL Optiray 320 + 1579,20 Kč

23

4 Diagnostické zobrazovací metody – invazivní

Jde o metody zobrazení dutého systému ledvin a ureteru při výkonu

prováděném urologem na operačním sálku pod skiaskopickou kontrolou, případně

kontrolu provedeného výkonu na radiologickém oddělení.

4.1 Ascendentní pyelografie

Toto vyšetření začíná cystoskopií a cystoskopickým zavedením tenké cévky

do močovodu s následnou aplikací nefrotropní jodové kontrastní látky v nižších

koncentracích přímo do kalichopánvičkového systému ledviny a močovodu.

Kontrastní látka je aplikována pod skiaskopickou kontrolou a podle

skiaskopického obrazu je snímkovaná oblast zájmu.

Vyšetření je indikováno u obstrukčních uropatií, zvláště při překážkách v oblasti

močovodů, u intraluminálních procesů v oblasti kalichopánvičkového systému,

u papilární nekrózy a u afunkčních ledvin (Sedmík et al., 2006, Urol. listy 2006).

4.2 Descendentní pyelografie

Přímou punkcí ledviny se cestou dominantně dolního, případně středního

kalichu zavede do oblasti pánvičky nefrostomický drén, pig-tail. Vyšetření, stejně

jako u ascendentní pyelografie, spočívá v přímé aplikaci nefrotropní jodové kontrastní

látky v nižší koncentraci a za skiaskopické kontroly do kalichopánvičkového systému

ledviny a močovodu. Vyšetření je indikováno u obstrukčních uropatií, kontroly

postavení nefrostomických drénů, při kontrole stavů vývodných cest močových,

intervenčních zákrocích nebo detekci reziduální urolithiázy po perkutánní

nefrolitotrypsi. V návaznosti může radiolog dále provést úpravu nevhodně zavedeného

nefrostomického drénu (Sedmík et al., 2006, Urol. listy 2006).

Finanční analýza ascendentní a descendentní pyelografie dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012

Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu

Retrográdní pyelografie 89165 418 20

KL Optiray 320 + 1579,20 Kč

24

5 Computerová tomografie

Výpočetní tomografie vznikla na podkladě možností počítačového (digitální)

zpracování dat získaných při tomografickém vyšetření. CT přístroje využívají k získání

tomografického řezu koordinovaný pohyb dvou ze tří prvků systému, tj. rentgenky

a detektorů záření, které se pohybují kolem vyšetřované oblasti. Na rozdíl od sumačních

snímků, kdy se překrývají jednotlivé orgány a tkáňové struktury, jimiž záření prošlo,

podává CT vrstvový obraz, v něm každá složka záznamu odpovídá reálnému detailu

na vyšetřované vrstvě.

5.1 Spirální CT (SCT)

Nejmladší metoda (poprvé významněji roku 1995) se používá ve stoupající

míře. Provádí se nativně v rozsahu od vrcholu ledvin po dolní okraj symfýzy. Není tedy

potřeba žádné přípravy medikamenty ani lačněním. SCT umožňuje přesný popis

ledvinné tkáně, ve které můžeme diagnostikovat expanzivní proces (cystu, nádor),

vrozené anomálie apod. Při hodnocení parenchymu u ledvinné koliky se zaměřujeme

na jeho denzitu. Tu hodnotíme minimálně na třech místech a pro ledvinnou koliku

je typické snížení denzity.

Na snímcích SCT je dobře patrná dilatace dutého systému i močovodů.

Konkrementy jsou patrné bez ohledu na jejich složení [8]. Spirální CT navíc umožňuje

zobrazení v různých rovinách a tím lze získat přesnou představu o umístění

konkrementu.

Pomocí SCT můžeme hodnotit i další orgány dutiny břišní a retroperitonea.

Tak může být diagnostikována i jiná než urologická příčina bolesti, která připomíná

ledvinnou koliku. Tím, že se provádí nativně, odpadá riziko nefrotoxicity a alergických

komplikací. SCT je možné provést i u nemocných s elevací kreatininu nebo u alergiků,

u kterých by byla vylučovací urografie riziková nebo přímo kontraindikována.

Finanční analýza SCT aktuálního číselníku VZP pro rok 2012

Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu

SCT 89615 1881 40

25

Výhody spirálního CT proti vylučovací urografii SCT se zdá být u ledvinné

koliky výhodnou diagnostickou metodou, která IVU v mnohém překonává.

Narozdíl od IVU je neinvazivní, bez nutnosti kanylace periferní žíly,

rychlejší a bezpečnější z pohledu nefrotoxicity alergizace, jak bylo uvedeno výše.

Při detekci ureterolitiázy se dosahuje vysoké senzitivity i specificity. Tento druh

vyšetření naprosto spolehlivě diagnostikuje i velmi drobnou litiázu, ale naopak neřekne

nic o složení konkrementu, resp. Zdali je rtg kontrastní. Stejně jako velikost a poloha,

tak i rtg vizualizace je důležitá pro léčbu litiázy (Vobořil, Practicus, 2012)

Nativní spirální CT (SCT) je spolu s technikou mnohočetných simultánních řezů

(multi-slice imaging) hlavní revoluční technologií v CT zobrazení. Proč?

SCT je oproti klasickému podstatně rychlejší, neboť zdroj rtg záření rotuje

kontinuálně kolem pacienta. Odpadají tak „ztrátové mezičasy" mezi

jednotlivými „příčnými" snímky. Je tedy možné vyšetřit ať břicho či hrudník

„na jedno zadržení dechu" (do 30 vteřin).

Vzhledem k tomu, že rentgenka rotuje při SCT kontinuálně, je dosaženo

podstatně vyššího rozlišení a není nutno pacienta „vracet" zpět na vyšetřovací

stůl např. z důvodu, že byla vyšetřovaná afekce nezobrazena, či že se nachází

„mezi dvěma řezy".

Vzhledem k tomu, že se jedná o „minutové" vyšetření, je jeho kapacita obrovská

a hranice využití jsou dány pouze dokonalostí chlazení rentgenky. Ve velkých

diagnostických centrech je proto SCT vyšetřením první volby.

Při spirálním CT nejsou primárně zhotoveny příčné řezy, je tedy možno

konstruovat jakékoliv projekce. Tuto technologii je možno dále zpřesnit dalšími

axiálními řezy v různých úrovních („mezi řezy"). Toto simultánní mnohovrstevné

snímání (multi-slide scanning) představuje rovněž další podstatné zrychlení vyšetření.

Nativní spirální CT-vyšetření poskytuje urologům u pacientů s renální kolikou

validní informace o počtu a velikosti konkrementů, o jejich uložení ve vývodných

močových cestách, o stupni obstrukce nad překážkou nebo případně o jiné příčině

akutního stavu. Tato zobrazovací metoda sama postačuje k volbě terapeutického

postupu, pro plánování litotrypse, endoskopických výkonů k odstranění konkrementu

či pro rozhodnutío konzervativním postupu (Křikavová et al. Urol. Listy, 2006).

26

V podstatě hlavním problémem zůstává pouze záuční doba vyšetřujícího

personálu („learning-curve"), v rozpoznání kalficikaci v močovodu a mimo něj.

Proto je třeba znát anatomický průběh ureteru zejména ve vztahu ke gonadálním

vénám (vlevo k v. mesenterica inferior).

Kraniálně se totiž močovod nachází mediálně od cév, ve střední části za nimi,

a distálně laterálně od nich (Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).

Technika spirálního CT vyšetření

Tloušťka řezu 5mm

Pitch 1,5-3 mm

Rekonstrukční interval 3 mm

Filtr Měkotkáňový

Vyšetřovaná oblast Horní póly ledvin - symfýza

Směr skenování Kranio - kaudální

Okno WW 350/Wl 60

4.2 CT vyšetření s podáním kontrastní látky

Je-li při spirálním CT následně podána kontrastní látka a rekonstruovány

podélné řezy, získáme obraz jako při klasické vylučovací urografii s použitím výhod CT

(větší rozlišení, kombinace příčných i podélných řezů, možnost následných výpočetních

rekonstrukcí). Tento přístup je praktický zejména při vyšetřování hematurie, kde je

možno při jediném vyšetření posoudit možné odchylky renálního parenchymu

(adenokarcinom), diagnostikovat litiázu (Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).

Někteří autoři doporučují doplnit vyšetření aplikací furosemidu i.v. V oblasti

pánve, u této vyšetřovací metody, může dojít k záměně konkrementu a flebolitu.

V okolí flebolitu se však objevuje stín stěny žíly (Tamm et al. Radiology, 2003).

Finanční analýza CT vyšetření ledvin a MP dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012

Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu

CT s aplikací KL i.v. 89617 1191 30

+ Iomeron 400 100ml + 1688,18Kč

+ Omnipaque 350 100ml + 1719,60 Kč

27

6 Izotopové zobrazovací metody

Nejčastěji jsou v urologii využívány k posouzení ledvinné funkce a k diagnostice

kostních metastáz. Oproti morfologickým metodám (IVU, CT) jsou využívány urology

podstatně méně než by si zasluhovaly, výjimku tvoří oblast pediatrické urologie.

Principem radionuklidové diagnostiky je označení substance, která splňuje

specifickou fyziologickou funkci, její detekce gamma kamerou a měření emisí gamma

záření jako funkce času a prostorové distribuce. Vlastní radiofarmaka mohou být

primárně funkční či morfologická. První z nich jsou založeny na průtokovém principu

a trvají jen několik minut, u druhých je zapotřebí akumulace řádově až hodin

(Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).

6. 1 Dynamická scintigrafie ledvin (DSL)

Dynamická renální scintigrafie či sekvenční scintigrafie ledvin detekuje přesně

funkci i odtok moče z každé ledviny.

Při klasické dynamické scintigrafii je po dostatečné hydrataci nemocného

aplikována intravenozně buď 99mTc DTPA (dietyléntriaminopentaoctová kyselina)

nebo 99mTc MAG3 (merkaptoacetyltriglycín). Pomocí gamakamery se zaznamenávají

data do paměti počítače po dobu 20-30 minut. Snímky se v první minutě vyhodnocují

v jednovteřinových intervalech (perfúze ledvin), dále je frekvence záznamu snížena

na 20 vteřinové intervaly. Modifikací tohoto postupu je odběr vzorku krve po vyšetření,

či následná aplikace diuretika, kterým se navozuje diuretická fáze vyšetření. Celkově

rozdělujeme DSL na tři resp. čtyři fáze:

I.fáze: analýza krevního průtoku ledvinou, nazývaná též angioscintigrafie ledvin.

Zahrnuje první minutu vyšetření. Zde vyšetření vyhodnotí polohu, velikost ledvin

a zejména míru perfúze tkání, kdy lze získat obraz, který přesně detekuje ložiska

fokálních změn prokrvení ledvin a jejího okolí.

II.fáze: analýza funkce ledvinného parenchymu, neboli sekreční (clearenční) fáze

(druhá a třetí minuta vyšetření). Tato fáze vyhodnotí schopnost ledvin akumulovat

radioizotop. Tak je možno stanovit separovanou funkci ledviny vzhledem k celkové

28

funkci obou ledvin (tj. poměr funkce levá:pravá). Při podrobnější analýze je možné

detekovat i další parametry (čas maxima, hodnotu maximální aktivity).

III.fáze: exkreční analýza, neboli vylučovací fáze. Trvá do dvacáté minuty vyšetření.

Zde převládá odtok značeného radiofarmaka močí. Hodnotíme rychlost odtoku moče

a detekujeme stupeň obstrukce (trvalý vzestup křivky až do konce vyšetření). I zde

existuje řada pomocných parametrů k podrobnějímu vyhodnocení (residuální aktivita

ve 20. minutě, střední tranzitní čas a sekvenční scintigramy).

IV.fáze: diuretrická scintigrafie ledvin. Je využívána pouze v případě nejednoznačné

obstrukce. Po podání diuretika (furosemid 1mg/kg) nastane buď tzv. vymývací (wash-

out) efekt, tj. obstrukční křivka se změní v odtokovou [9] (v případě funkční či relativní

obstrukce) nebo se naopak blokáda zvýrazní (rezervoárový efekt).

6.2 Indikace a kontraindikace k vyšetření

Indikace k dynamické scintigrafii ledvin:

odhalení obstrukce močového systému

odlišení akutní a chronické blokády odtoku moče z ledviny

posouzení funkce

posouzení funkce transplantované ledviny.

DSL může být modifikována podáním diuretika k odlišení závažnosti obstrukce.

Zde je nutné upozornit na skutečnost, že každý nemocný musí být posuzován

individuálně: neboť rychlost drenáže a „wash-out" efektu po podání diuretika není

určován pouze stupněm obstrukce a rychlostí diuretického vylučování, ale i velikostí

a celkovou kompliancí ledvinného systému, která může být zejména u prostorných

chronických hydronefróz významně zkreslena (Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).

29

7 Magnetická rezonance

Magnetická rezonance je založena na principu pohybu vodíkových iontů v silném

magnetickém poli. Vodík je obsažen v 2/3 lidské tkáně. V normální tkáni jsou protony

vodíku uloženy nahodile. Jejich dlouhé osy směřují různě a jejich magnetické

momenty se navzájem ruší, proto je navenek magnetický moment roven prakticky nule.

Umístíme-li však protony do silného magnetického pole – B0, uspořádají se

„do řady“, rovnoběžně se siločárami magnetického pole.

Jedna část protonů je v paralelním postavení, druhá část je otočena o 180°,

tedy v antiparalelním postavení. Počet protonů v paralelním postavení je o minimum

větší a jsou zdrojem magnetického pole. Intenzita zevního statického magnetického

pole B0 se vyjadřuje v jednotkách T (Tesla). U běžně v praxi používaných přístrojů

se používá intenzita v rozmezí 0,5 – 1,5 T.

Každá tkáň má jiný obsah vody a podle toho se pak zobrazuje na výstupu

z rezonance. Přístroj zaznamenává signály z iontů v magnetickém poli a zpracovává

údaje pomocí složité výpočetní techniky. Výsledkem je obraz v mnoha ohledech

přesnější než CT obraz. Výhodou metody je možnost zvýraznit některé struktury

tzv. kontrastní látkou (Nekula, s. 8).

V diagnostice uropoetického systému se MR uplatňuje především v diagnostice

nádorových onemocnění MP a scrota, vyjímečně pokud ostatní zobrazovací metody

nejsou dostatečně přínosné i v diagnostice ledvin a nadledvin.

Neinvazivní MR angiografie (MRA) je metodou volby v diagnostice stenóz

renálních arterií. Širšímu uplatnění metody brání malá dostupnost a časová náročnost

vyšetření (Vomáčka s.114).

Před vyšetřením malé pánve je vhodný dostatečně naplněný močový měchýř.

Kontraindikací tohoto vyšetření je kardiostimulátor, srdeční defibrilátor, kochleární

protéza a voperovaná inzulínová pumpa. Zvláštní pozornost musíme také věnovat

umělým chlopním. Omezeni jsou i pacienti s voperovanými kovovými svorkami.

Dále je třeba obezřetně posuzovat indikaci vyšetření v prvních třech měsících

těhotenství. Podání KL do žíly může být ve vyjímečných případech komplikováno

alergickou reakcí.

30

Pro zobrazení morfologie orgánů soustavy močové a určení patologie je nutno

použít základní sekvence v rovině axiální, koronární a sagitální. Doporučená šíře vrstvy

je 5mm. T1W obrazy přinášejí nejlepší informaci o anatomickém uspořádání tkání,

vztah mezi retroperitoneálním tukem a uzlinami a ohraničení šíře patologického

procesu. T2W obrazy nejlépe demonstrují patologické stavy. Umožňují sledovat rozsah

šíření tumorů ledvin či zánětlivých procesů do okolních orgánů a přispívají k další

charakteristice tkáňového postižení.

Vyšetření se začíná T2W, potom T1W a nakonec po i. v. aplikaci kontrastní

látky. Aplikuje se obvykle chelát gadolinia (gadolinium DTPA) v množství 10ml.

Kontrastní látka má dobrou toleranci a vylučuje se glomerulární filtrací.

Gadolinium, paramagnetický kov, místně mění magnetické pole a zvyšuje T1W

signál. Zobrazení pomocí gadolinia v MR obraze je senzitivnější než při použití

jodové kontrastní látky v CT obraze. Vyšetření po aplikaci kontrasní látky nám dává

další informaace o anatomii a funkci [10].

Finanční analýza vyšetření MR břicha podle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012

Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu

MR břicha, pánve - nativní 89715 5008 60

MR břicha, pánve s apl. KL 89725 2606 30

Magnevist 20 ml +3.005,00 Kč

Gadovist 15 ml +4.173,00 Kč

31

8 Terapie nefrolithiasy

Pro konzervativní léčbu jsou vhodné drobnější konkrementy, dále konkrementy

z kyseliny močové a asymptomatická litiáza v oblasti kalichů ledvin. Malé solitární

konkrementy, nekomplikované obstrukcí či infekcí, nevyžadují speciální léčbu. Udává

se, že 70 – 80 % konkrementů může odejít spontánně.

8.1 Konzervativní léčba

Vždy usilujeme o eradikaci močové infekce, včetně dlouhodobého podávání

močových chemoterapeutik. Symptomatologii renální koliky utlumíme podle

potřeby i opiáty, současně podáváme spasmolitika, analgetika, anodyna

(Novalgin, Algifen, Buscopan, Dolsin, Tramal, Prokain i.v).

Pitný režim, pohyb, antiedematozní přípavky a antiflogistika (indometacin,

diclofenac, aescin, reparil, alfa blok) napomáhají odchodu konkrementu.

Litolýza konkrementů - pouze uráty, omezeně cystinové konkrementy.

Léčba přidružené IMC – ATB.

Observace – malé konkrementy v periferii dutého systému ledvin, nezpůsobující

žádné komplikace. Dále konkrementy jejichž odstranění by bylo pro pacienta

velkou zátěží.

Compliance - přání pacienta!

8.2 Operační léčba

U větších obturujících konkrementů je nutná intervence. Otevřené operace

nejsou zcela opuštěny, ale jejich četnost se pohybuje od 1% do 5% a to v závislosti

na erudici pracoviště a jeho technickém vybavení. V současné době asi neexistuje

pracoviště, které by nedisponovalo ureteroskopem k řešení ureterolitiázy, většina je také

vybavena nástroji k perkutánní extrakci konkrementu.

Zcela logicky nejsou všechna pracoviště vybavena mimotělním

litotryptorem, ale spolupráce mezi pracovišti je na dobré úrovni. Lze tedy prohlásit,

že není v republice pacient, kterému by byla odepřena mimotělní litotrypse. O indikaci

však rozhoduje výhradně urolog (Vobořil, Practicus, 2012).

32

7.2.1 Extrakorporální lithotrypse rázovou vlnou /LERV/

Termín pochází z řeckých slov lithos kámen a latinského thryptein mačkat.

Princip rázové vlny je znám od padesátých let dvacátého století, ale do osmdesátých let

minulého století byla rázová vlna v urologii používána ke kontaktnímu drcení

měchýřových kamenů cystoskopicky. Ostatně většina laserů používaných k drcení

kamenů pracuje na principu rázové vlny (Vobořil, Practicus, 2012).

Intenzivní rázová vlna [11], která vzniká mimo tělo pacienta a prostupuje

tkáněmi do ohniska, ve kterém se nachází konkrement. Úlomky odchází spontánně

močovými cestami, možno zajistit drenáž ledviny stentem.

Litotrypse pomocí extrakorporálních rázových vln výrazně zlepšila léčebné

postupy u konkrementů do 1cm lokalizovaných v ledvinné pánvičce či nejproximálnější

části ureteru. V akutních případech, kdy je nutno zajistit drenáž ledviny - sepse,

protrahovaná kolika, drénujeme ledvinu JJ stentem či punkční nefrostomií.

V současnosti se uvádí jako vhodný k LERV konkrement do velikosti 20 mm,

lépe 12 mm, který je umístěn v dutém systému ledviny mimo dolní kalich a v případě

distální litiázy je na rozhodnutí pacienta, zdali zvolí LERV nebo ureteroskopii (Vobořil,

Practicus, 2012).

Úspěšnost odstranění konkrementu je obvykle hodnocena na podkladě nativního

nefrogramu a sonografického vyšetření provedeného v odstupu 3 měsíců od výkonu

(Petřík, Urol. Listy, 2008)

7.2.2 Perkutánní extrakce konkrementu – PEK

Metoda je vhodná zejména k terapii nefrolitiázy. Používá se pro konkrementy

větší než 2 cm a v případě litiázy odlitkové.

Další indikací bývá litiáza dolního kalichu v případě, kdy se předpokládá špatný

odchod konkrementu. Pokud známe složení konkrementu, pak zejména u litiázy

cystinové je PEK [12] metodou volby.

Perkutánního přístupu [13] se dá použít při ureterorenoskopii antegrádní cestou

a extrakci ureterolitiázy proximálního močovodu.

Absolutní kontraindikací je nekorigovatelná koagulopatie, mezi relativní

kontraindikace patří výrazná kyfoskolióza, dystopie ledviny, gravidita a morbidní

obezita.

33

Předoperační vyšetření a příprava

V rámci předoperačního vyšetření je nutné vyšetření:

močového sedimentu

koagulačních parametrů

krevní skupiny

ledvinných funkcí (musí být provedena IVU)

Operace se provádí v celkové či spinální anestezii ve cloně ATB.

Technika provedení PEK

V poloze na zádech provedeme cystoskopii. Do močovodu na operované straně

zavedeme ureterální cévku, nejlépe s okluzním balonkem, který slouží k prevenci

dislokace konkrementů do močovodu.

Poté po změně polohy na břicho a dezinfekci operačního pole provádíme

pod sonografickou či skiaskopickou kontrolou punkci dutého systému ledviny.

Výhodou zde může být retrográdní nástřik kontrastní látky a indigokarmínu zavedenou

ureterální cévkou [14].

Punkční jehlou punktujeme dutý systém, nejčastěji cestou dolního kalichu.

Správné zavedení jehly do dutého prostoru ledviny nám signalizuje odkapávání moči

jehlou zbarvené indigokarmínem.

Poté luminem jehly zavedeme vodič a po něm pak postupně kovové dilatátory,

kterými dilatujeme punkční kanál až na kalibr, kdy můžeme zavést plášť nefroskopu

[15]. Po přehlédnutí dutého systému konkrement [16] či konkrementy extrahujeme

buďto kleštěmi vcelku, nebo použijeme různé metody trypse, jak bylo zmíněno výše.

Pokud se jedná o objemnou či odlitkovou litiázu, můžeme s výhodou provést

operaci ve dvou dobách (tzv. second look).

Na závěr výkonu ponecháváme nefrostomický drén po dobu několika dní.

Před jeho odstraněním provádíme nefrostomogram pro kontrolu, zda není reziduální

litiáza a zda je volný odtok kontrastní látky močovodem. Pokud je vše v pořádku,

pak nefrostomii extrahujeme.

34

7.2.3 Otevřené operace

Některé konkrementy v pánvičce a ureteru vyžadují i chirurgické řešení

především tam, kde jsou spojeny s infekcí. Konkrementy menší než 1 cm v dolním

ureteru mohou být uvolněny endoskopicky, např. pomocí cystoskopicky zavedeného

drátěného košíčku s postupným sestupem konkrementu.

Otevřené operace se celosvětově podílí pouze 2-5% u léčby urolithiásy.

Indikací jsou hlavně selhání endoskopických metod a LERV, anatomické abnormity -

stenosy UPJ, ureterů, lithiasa v ektopické ledvině, velká odlitková lithiasa.

Metody:

pyelolithotomie

nefrotomie

resekce ledviny - klínovitá, polární

nefrectomie - při poklesu funkce ledviny pod 20%

35

Závěr

Mým hlavním záměrem bylo zpracovat rentgenové metody při vyšetřeních

uropoetického systému, zejména urolithiázy a konečně způsob léčby tohoto onemocnění

konzervativním, tak i operativním způsobem, jehož nemalým podílem je i přítomnost

radiologického asistenta na operačním sále.

Pacienti s renální kolikou přicházejí většinou s bolestmi v bederní krajině. Tyto

bolesti jsou doprovázeny horečkou a zvracením. Je proto nasnadě co nejrychlejší

stanovení diagnózy. Výběr zobrazovacího procesu by měl být volen tak, aby nedošlo

k vysokému zatížení pacienta rentgenovým zářením a zároveň musíme brát v úvahu

použití kontrastní látky (přítomnost alergie, zvýšená hladina kreatininu, neléčené

hypertyreóza, těhotenství, kojení aj.)

Za intravaskulární podání kontrastní látky obvykle odpovídá radiolog,

ale indikující urolog by měl mít základní znalosti o rizicích spojených s používáním

kontrastní látky a tak dodržovat sled vyšetřovacích metod a omezit co nejvíce radiační

zátěž pacientů.

Při akutní renální kolice byla zlatým standartem intravenózní urografie. I dnes je

toto vyšetření stále často využíváno, ale je to vyšetření, kde podání kontrastní látky

vyžaduje lačnění pacienta, vyšetření trvá zhruba 1 hodinu a je tedy nutnost pacieta

objednat (pokud nejde o superakutní vyšetření). Množství provedených snímků

se na různých pracovištích liší, někdy je potřeba provést doplňující vyšetření v jiných

projekcích, proto nelze tak jednoznačně stanovit o kolik je dávka záření menší

než provedením CT nefrogramu.

Nástupem spirálního CT dochází k celkové větší radiační zátěži pacienta, ale

úkolem erudovaného radiologického asistenta je tuto dávku co nejvíce snížit upravením

některých parametrů (mA, pitch, šířkou kolimace). Vysoká dávka záření je však

vykompenzována tím, že nemusí být pacientovi aplikována KL (nedochází k poškození

ledviny stagnující nefrotoxickou KL), a také nám odpadá i případné riziko alergické

reakce. Dále není potřeba nutnosti kanylace žíly a výrazně se také sníží čekací doba

pro stanovení diagnózy.

Ve srovnání se sumačním snímkem, kdy se projeví například meteorizmus a jiné

aspekty, nedochází tak ke zkreslení diagnostických informací, protože jde o objemové

získávání dat.

36

Náklady na provedení spirálního CT jsou srovnatelné s vylučovací urografií.

Pokud použijeme při urografii nealergizující kontrastní materiál, je cena SCT dokonce

nižší. Ve vybraných případech můžeme dodatečné informace týkající se funkce ledvin

získat kombinací těchto dvou vyšetření, sled vyšetření však nelze dodržovat plošně.

Jedním z cenných darů techniky v medicíně je ultrasonografie. Je to jediná

metody, kterou lze vyšetřit téměř všechny orgány lidského těla a to bez sebemenší

bolesti, zátěže radiací, rizika alergické reakce či poranění, s velkou diagnostickou

výtěžností. Vyšetření se provádí snadno, rychle a podle potřeby i opakovaně. UZV

je vhodný pro diagnostiku konkrementů větších než 2 mm. Pro kameny v ureteru je

však nevyhovující, známky obstrukce prokáže jen nepřímo. Naposledy je podstatné

zmínit i to, že toto vyšetření závisí na zkušenostech vyšetřujícího.

Déle přetrvávající překážka při urolitiáze může nezvratně poškodit funkci ledviny.

Proto by měla být klinická diagnóza doplněna vhodnou zobrazovací metodou v co

nejkratší době.

Spirální CT je stále častěji aplikovanou metodou volby zjištění nebo potvrzení

obstrukce močových cest, sice při trochu větší radiační zátěži, kterou však, jak jsem

již zdůraznla, můžeme snížit, protože rozdíl denzit konkrementů a měkké tkáně nám

vždy podá hodnotitelný výsledek vyšetření.

Dále díky postprocesingu můžeme přesně určit lokalizaci kamene. Naposledy bych

zdůraznila krátkou dobu vyšetření a proveditelnost tohoto vyšetření ještě tentýž den,

kdy se pacient dostaví na urologickou ambulanci.

37

Seznam zkratek

ZKRATKA

DEFINICE

ACEI Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu

AXR Prostý snímek břicha

CT Výpočetní tomografie

CTA CT angiografie

DSA Digitální subtrakční

DSL Dynamická scintigrafie ledvin

FOV Stanovení velikosti zobrazovaného pole

HCM Horní cesty močové

IMC Infekce močových cest

JKL Jodová kontrastní látka

KL Kontrastní látka

KPS Kalichopánvičkový systém

LERV Extrakorporální litotrypse

MCUG Mikční cystouretrografie

MM Močový měchýř

MP Malá pánev

MRA MR angiografie

MRI Zobrazení magnetickou rezonancí

NM Nukleární medicína

PEK Perkutánní extrakce konkrementu

RF Radiofarmakum

SCT Spirální CT

TK Krevní tlak

US Ultrasonografie

UZV Ultrazvukové vyšetření

38

Seznam příloh

Příloha č. 1 Výskyt konkrementů................................................................................. I.

Příloha č. 2 Urátový konkrement................................................................................ II.

Příloha č. 3 Fosfátový konkrement ........................................................................... III.

Příloha č. 4 Pravá ledvina v bočném podélném řezu zezadu dopředu .................... .IV.

Příloha č. 5 Pravá ledvina v bočném podélném řezu zezadu dopředu ...................... V.

Příloha č. 6 IVU Objemná pravostranná nekontrastní pyelolitiáza ...........................VI.

Příloha č. 7 IVU Pyelolitiáza a stent zavedený do pánvičky pravé ledviny ............VII.

Příloha č. 8 Nativní spirální CT močových ............................................................VIII.

Příloha č. 9 Dynamická scintigrafie ledvin: normální a obstrukční nález ........... ....IX.

Příloha č. 10 Snímek břicha (ledvin) pořízený 3 Tesla magnetickou rezonancí ......... X.

Příloha č. 11 Princip účinku rázové vlny na konkrement .......................................... XI.

Příloha č. 12 Perkutánní extrakce konkrementu ....................................................... XII.

Příloha č. 13 Schéma málo invazivního přístupu k řešení urolitiázy ...................... XIII.

Příloha č. 14 Nefroskopický pohled do ledvinné pánvičky .................................... XIV.

Příloha č. 15 Nefroskop ............................................................................................ XV.

Příloha č. 16 Nefrolitiáza ........................................................................................ XVI.

39

Bibliografické a elektronické zdroje

1. BLOCK, Berthold; Průvodce sonografií. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing

v Praze, 2005. 300s. ISBN 80-247-0825-3

2. KŘIKAVOVÁ, Lucie; VÁLEK, Vlastimil; MECHL, Marek; ČERMÁK, Aleš;

Nativní CT vyšetření u urolitiázy. Dostupné na:

http://www.urologickelisty.cz/pdf/ul_08_03_02.pdf

3. MYSLIVEČEK, Miroslav; KAMÍNEK, Milan; KORANDA, Pavel; HUŠÁK,

Václav; Nukleární medicína 1. Vyd. 1. Olomouc: Universita Palackého

v Olomouci, 2007. 131s. ISBN 978-80-244-1723

4. NEKULA, Josef; HEŘMAN, Miroslav; VOMÁČKA, Jaroslav, et al.,

Radiologie 3. vyd. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci, 2005. 205s.

ISBN 80-244-1011-7

5. NEKULA, Josef; CHMELOVÁ, Jana; Základy zobrazování magnetickou

rezonancí. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská Univerzita v Ostravě, 2007. 68s. ISBN

978-80-7368-335-1

6. NEUWIRTH, Jiří; Kompendium diagnostického zobrazování. Vyd. 1. Sv. 1,

Praha, Triton, 1998. ISBN 80.85875-86-1

7. PETŘÍK, Aleš; Dnešní indikace extrakorporální litotrypse v léčbě urolitiázy.

Dostupné na: http://www.urologickelisty.cz/pdf/ul_08_03_02.pdf

8. PETŘÍK, Aleš; Diagnosika a terapie urolitiázy.

Dostupné na: http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2011/03/07.pdf

9. TAMM, E. P., SILVERMAN, P. M., SHUMAN, W.P.,Vyšetřování nemocných

s bolestí v boku, jejíž příčinou může být konkrement v ureteru./ Evauation of

the patient with flank pain and possible ureteral calculus./ Radiology, 228, 2003,

č. 2, s. 319-329

10. TEPLAN, Vladimír; Praktická nefrologie. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing

v Praze, 1998. 274s. ISBN 80-7169-474-6

11. VIDLÁŘ, Aleš; BUREŠOVÁ, Eva; HRABEC, Martin; ŠTUDENT Vladimír;

Urolitiáza-diagnostika a léčba. Dostupné na:

http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/01/06.pdf

12. VOBOŘIL, Vladimír; Diagnostika a léčba urolitiázy. Dostupné na:

http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2012-02/7

40

Seznam tabulek

Tabulka č. 1 Indikace k perkutánní extrakci konkrementu ................................... XVII.

Tabulka č. 2 Souhrn faktorů ovlivňujících výběr metody pro řešení urolitiázy .. XVIII.

41

Přílohy

I

Příl. č. 1 - Výskyt konkrementů

Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx

II

Cystinový konkrement

Příl. č. 2 - Urátový konkrement

Zdroj: http://www.cus.cz/img/docs/internet/kapitoly/2stupen/obecna_urologie

III

Fosfátový konkrement

Příl. č. 3 - Odlitkový kámen z pánvičky ledvinné tvořený vrstvami struvitu a apatitu.

Zdroj: http://www.google.cz/imgres?q=fosfátový+konkremen

IV

Struvit

Příl. č. 4 - Struvit

Zdroj: http://www.google.cz/imgres?q=struvitové+kameny

V

Příl. č 4 – UZV, Pravá ledvina v bočném podélném řezu zezadu dopředu

Zdroj: Berthold Block, Průvodce sonografií

VI

Příl. č. 5 – UZV, Pravá ledvina v bočném podélném řezu zezadu dopředu

Zdroj: Berthold Block, Průvodce sonografií

VII

Příl. č. 6 – IVU, Objemná pravostranná nekontrastní pyelolitiáza

Zdroj: http://www.cus.cz/img/docs/internet/kapitoly/3stupen/obecna_urologie3/

VIII

Příl. č. 7 – IVU a stent zavedený do pánvičky pravé ledviny

IX

Příl. č. 8 - Nativní spirální CT močových cest (axiální řez) u pacienta s pravostrannou

ureterolitiázou, konkrement velikosti 10 mm.

X

Příl. č. 9 - Dynamická scintigrafie ledvin: normální a obstrukční nález

Zdroj: http://www.cus.cz/img/docs/internet/kapitoly/3stupen/kchps_mocovod3/funkce_poruchy3.htm

XI

Příl. č. 10 - Snímek břicha (ledvin) pořízený 3 Tesla magnetickou rezonancí

Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Magnetick%C3%A1_rezonance

XII

Příl. č. 11 - Princip účinku rázové vlny na konkrement

Zdroj: www.zdn.cz

XIII

Příl. č. 12 - Perkutánní extrakce konkrementu

XIV

Příl. č. 13 - Schéma málo invazivního přístupu k řešení urolitiázy Zdroj: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2012-02/7-Diagnostika-a-lecba-urolitiazy.pdf

XV

Příl. č. 14 - Nefroskopický pohled do ledvinné pánvičky, se zavedenou ureterální

cévkou a konkrementem

Zdroj: www.zdn.cz

XVI

Příl. č. 15 - Nefroskop

Zdroj: www.zdn.cz

XVII

Příl. č. 16 - Nefrolitiáza

Zdroj: www.zdn.cz

XVIII

I. Stavy spojené s konkrementem

odlitková litiáza

konkrementy > 2cm (resp. 1,5 cm v případě cystinu)

konkrementy dolního kalichu > 1cm (výběrově)

konkrementy spojené s cizími tělesy horních močových cest

(např. objemné kalcifikace stentu

II. Stavy nevhodných anatomických poměrů s možností obtížného

odchodu

litiázy po případné extrakorporální litotrypsi

obstrukce pyeloureterálního přechodu

přidružená překážka v močovodu

stenóza krčku kalichu

tvarové a polohové anomálie ledvin

III. Stavy na straně pacienta, kdy extrakorporální litotrypse není vhodná,

nebo je předpoklad, že bude neúčinná

obezita

skolióza/kyfoskolióza

aneuryzmarenální arterie nebo břišní aorty

preference pacienta

IV. Selhání předchozí méně invazívní léčby

selhání extrakorporální litotrypse

selhání ureteroskopie

V. Složení konkrementu (důraz na složení se u různých autorů liší)

Cystin

brushlt

kalcium oxalát monohydrát

Tab. 1 - Indikace k perkutánní extrakci konkrementu, upraveno podle Türk a kol.

Autor: Postgraduální medicína

XIX

Faktory konkrementu Faktory pacienta Ostatní faktory

Velikost Překážka v močových cestách Zkušenosti lékaře

Umístění Přítomnost infekce

nebo urosepce

Přístrojové

vybavení pracoviště

Počet Skeletové malformace

Složení Habitus/obezita

Tvar Přítomnost symptomů

Přítomnost koagulopatie

Těhotenství

Preference

Tab. 2 - Souhrn faktorů ovlivňujících výběr metody pro řešení urolitiázy

Zdroj: Postgraduální medicína