53 20. 4. 2015

UROLOGIE

Karcinom prostaty je nyní nej-častějším nádorovým onemoc-něním u mužů. Pokračuje ná-růst jeho incidence?Bohužel ano, incidence karcino­mu prostaty se zvyšuje celosvě­tově. V České republice ročně ra­kovinou prostaty nově onemocní asi 8500 mužů. To je poměrně hodně, ale v této souvislosti je docela zajímavé, že výskyt je niž­ší než například v Německu nebo Švýcarsku. Není přesně známo, které faktory v nárůstu inciden­ce hrají hlavní roli, může to být životním stylem, ale i  tím, že nyní se do kritického věku pro onemocnění karcinomem pro­staty dostávají poměrně silné ročníky mužů. Vliv může mít i to, že zejména pokroky v léčbě kardiovaskulárních onemocně­ní umožnily vyšší průměrný věk dožití, asi o 10 let. Průměrný věk našich pacientů nově diagnosti­kovaných a indikovaných k chi­rurgické léčbě je 62 let a samo­zřejmě stále platí, že incidence karcinomu prostaty stoupá s vě­kem, prostě víc mužů se doži­je i rakoviny prostaty. To ovšem neznamená, že by se nemohla vyskytovat i u relativně mladých lidí, operovali jsme i muže, kte­rému bylo 42 let. Histologicky se jedná o adeno­karcinom, který obvykle vzni­ká nejprve na periferii prostaty. Průběh nemoci je mnohdy vel­mi pozvolný, záleží na agresivitě nádoru. Nízkorizikový karcinom lze sledovat často i 10 až 15 let bez jeho další progrese. Jestliže jej diagnostikujeme zejména ve vyšším věku, například v 80 le­tech, pochopitelně nelze očeká­vat dlouhou life expectancy. Pokud se však objeví u muže, kterému je 50 let a  je jinak zcela zdra­vý, měl by mít bez tohoto one­mocnění při průměrné očekáva­né délce doby života před sebou ještě 25 až 30 let. Bez správně vo­lené strategie léčby ho však kar­cinom prostaty s takřka stopro­centní jistotou skolí nepoměrně

dříve. S velkou pravděpodobnos­tí se u něj v průběhu onemocně­ní objeví i metastázy, někdy jsou to právě naopak až ony, které na onemocnění upozorní. Lokali­zovány bývají typicky v kostech a lymfatických uzlinách. Kostní metastázy mají převážně osteo­blastický charakter, přestavbou kostí způsobují bolesti a patolo­gické fraktury.

Jaký je nejvhodnější způsob ku-rativy lokalizovaného karcino-mu prostaty?Nejvhodnější standardní modali­tou léčby zhoubného nádoru pro­staty je v těchto případech radi­kální prostatektomie, samotná umožňuje v 80 procentech úplné vyléčení lokalizovaného nádoru. Prováděna může být klasickou otevřenou operací, laparosko­picky nebo, jako je tomu na naší klinice, roboticky. U nás ve Fakultní nemocnici Olo­mouc bylo před šesti lety otevře­no první univerzitní robotické centrum a my urologové operač­ního robota od samého začátku vy užíváme nejvíce ze všech chi­rurgických oborů, za námi ná­sledují gynekologické indikace. Právě radikální prostatektomie (zkráceně RP) je výkon, který s  „da Vincim“ provádíme nej­častěji. Dnes, tedy 31. března (den vzniku rozhovoru – pozn. redakce), jsme před chvílí dokončili již devade­sátý šestý robotický výkon tohoto roku. Od července 2009 do konce letošního března už je to 1150 ro­boticky provedených RP. Robotic­ky asistovanými operacemi také spolehlivě odstraňujeme menší maligní nádory ledviny, přičemž větší část ledviny zůstane nepo­rušena a je nadále funkční. Jako „robotický tým“ už jsme se do­pracovali k dokonalé souhře, ope­rujeme naprosto precizně. Kromě mne RP touto technikou provádě­jí už další tři operatéři, ale výbor­ný je celý tým a velmi důležitou úlohu v něm hrají nejen lékaři, ale i naše vynikající sálové sestry.

Proč jsou výsledky těchto vý-konů lepší než u vývojově star-ších modalit?Protože robotická chirurgie, jak už prokázala praxe a mnoho od­borných studií, výrazně zvyšu­je přesnost, kvalitu a radikali­tu chirurgických výkonů, a  to i  oproti běžněji užívané lapa­roskopii. Redukuje pooperační komplikace, zkracuje hospitali­zaci nemocného i celkovou dobu nutnou k jeho rekonvalescenci. Pravdou ale zůstává, že na ope­rační řešení nejčastějšího one­mocnění prostaty, jímž je benig­ní hyperplasie tohoto orgánu, by použití robota bylo z ekonomic­kého hlediska příliš nákladnou metodou. Lze říci, že v součas­né době v  Olomouci provádí­me roboticky všechny RP indi­kované pro karcinom prostaty, samozřejmě napřed prokázané histologicky biopsií, na podkla­dě zvýšené hladiny PSA. Co se týče úhrad za RP karci­nomu prostaty, zdravotní po­jišťovny nám hradí v průměru asi 80 tisíc korun za otevřenou či laparoskopicky provedenou operaci, za roboticky asistova­nou v průměru 115 tisíc korun. Rozdíl v ceně vyjádřený penězi je nesrovnatelně menší než benefit robotiky z hlediska objektivní si­tuace pacienta a v celkové efek­tivnosti pro celý zdravotnický systém. Na primárním chirur­gickém zákroku u onkologicky

nemocného by se nemělo šetřit, protože rozhoduje o dalším vý­voji onemocnění a kvalitě života pacienta. Pokud se provádí robo­ticky, je velký předpoklad, že zá­krok dopadne výborně nebo ales­poň velmi dobře. Mírně efektivnější jsou urologic­ké operace provedené roboticky i z onkologického hlediska, právě pro preciznost zákroku. Prokázán je u nich menší výskyt relapsů onemocnění. Minimální inva­zivnost přináší malé krevní ztrá­ty, menší pooperační bolest i ri­ziko infekce a další výhody, jaké ale mají i laparoskopické opera­ce. Oproti laparoskopii má robot výhodu větší preciznosti prove­dení zvláště rekonstrukční fáze. Při prostatektomii robot umož­ňuje precizně separovat jednot­livé struktury tkání a zároveň co nejméně narušit nervově­cév­ní svazky, které jsou zodpověd­né hlavně za erekci a zčásti i za kontinenci. Pokud se tyto svaz­ky jakkoli tepelně poškodí, tře­ba zkoagulují elektrickým prou­dem, což je případ laparoskopie, nebo přeruší, pacientovi se ne­obnoví příslušná nervová spoje­ní a následně reflexy. Prostřednictvím robota pracu­ji nejen ve 3D, ale i při desetiná­sobném zvětšení, se zafixovanou hlavou i rukama. Ke zmíněné­mu desetinásobnému zvětšení medikům při výuce říkám, že cit rukou dávám do očí a mám ho

v nich, i když robotem kompri­muji tkáně nebo třeba uzlím ši­cí materiál. V rekonstrukční fázi je velmi důležité rovněž přede­jít pooperačním komplikacím v podobě postprostatektomické inkotinence. V našem centru provádíme jako součást RP zároveň plastiku svalů pánevního dna. Výsledky máme výborné, operovaní už po vytaže­ní močového katétru (asi šest dní po operaci) většinou udrží moč a podle studie, kterou jsme pro­vedli, po čtrnácti dnech převáž­ná většina nemívá s kontinencí téměř žádné potíže. Ty dříve po výkonu přetrvávaly v průměru tři měsíce i téměř rok. Komplikace, které muže po operaci prostaty totiž nejvíc trápí, bývají chrono­logicky vzato nejprve pooperač­ní inkontinence a pak erektilní dysfunkce.

Operace prostaty bývá spojo-vána s představou „konce se-zóny“ v oblasti sexuální aktivi-ty, někdy je to jeden z důvodů, proč ji pacient odsouvá…Mnozí muži se ostýchají na toto téma mluvit, ale ve skutečnosti jim na tom velice záleží. Zmíně­né obavy pacientů jsou v souvis­losti s RP velmi časté a na mož­nost vzniku erektilní dysfunkce (ED) je opravdu třeba myslet už před operací. Set kal jsem se s mu­ži, kteří po této operaci mají právě kvůli erektilní dysfunkci i znač­

Radikální prostatektomie a „konec sezóny“O  souvislosti chirurgických řešení karcinomu prostaty a erektilních dysfunkcí jsme hovořili s  přednostou Urologické kliniky LF UP a  FN Olomouc a  předsedou České společnosti ro-botické chirurgie ČLS JEP doc. MUDr. Vladi-mírem Študentem, Ph.D.

Fo

to: V

ikto

r Č

áp

54  20. 4. 2015

urologie

ná psychická traumata a depre-se. Prediktivní roli v tom, zda je po zákroku tato komplikace a ze-jména v jaké míře postihne, ne-hraje pouze věk, ale i rozsah tu-moru, kvalita erekce před operací, různá cévní onemocnění. Součástí předoperačních vyšetře-ní musí být i andrologické vyšet-ření, je velmi důležité stanovit erektilní funkci už před operací a informovat pacienta ohledně ri-zika vzniku ED a dalších možných komplikací. Pacientů se vždy ptá-me na jejich stávající sexuální ži-vot a víme, že přibližně 60 až 70 % mužů kolem 62 let, což je průměr-ný věk našich operovaných paci-entů, má ještě stále o sex zájem a  chtěli by v  sexuální aktivitě i nadále pokračovat. Vždyť jsou v nejlepších letech. Informace tohoto typu jsou pod-statné i pro operatéra, protože pokud má pro pacienta erektil-ní funkce zůstat zachovaná, je třeba co nejstriktněji dbát na še-tření nervově-cévních svazků. Největším přínosem pro zacho-vání erektilních funkcí bylo po-dle mého názoru právě zavede-ní „nerve sparing“ prostatektomie. Pokles množství funkčních ner-

vových vláken a tím odezvy efek-tivitu hladkého svalstva snižuje i nejmodernější farmakoterapie, kterou doporučujeme nasadit. V souvislosti s farmakoterapií do-poručujeme motivovaným paci-entům, aby už čtrnáct dní před zákrokem užívali medikaci v po-době malých dávek inhibitorů PDE-5, podle našich zkušeností to přispívá k rychlejší penilní re-habilitaci po operaci.

A jak dál, když už má operaci šťastně za sebou on i jeho ner-vově-cévní svazky v malé pán-vi, aspoň většina z nich?Pacient především nesmí ztra-tit trpělivost a již zmíněnou mo-tivaci, právě dostatečná osob-ní motivace je nesporně jedním z prediktivních faktorů návratu erektilní funkce i po PR. Pro její obnovení je po operaci mimo ji-né důležité i včas zahájit penilní rehabilitaci. K zotavení erektilních funkcí do-poručujeme v rámci penilní re-habilitace již týden až deset dní po operaci začít opět podávat ava-nafil (nejnovější inhibitor PDE-5 s minimem nežádoucích účinků) a podávat ho chronicky. Mecha-

nismus působení tohoto léčiva spočívá ve vazodilataci a zlepše-ní prokrvení svalových buněk ka-vernózních těles, protože zvyšuje oxygenaci kavernózních cév. Stu-die hodnotící dlouhodobé užívání avanafilu prokazují příznivý efekt na funkci endotelových buněk. Existují samozřejmě i  vakuo-vé pumpy a injekčně aplikova-né prostředky, i ty při rehabilita-ci erektilní dysfunkce pomáhají. V některých případech lze dopo-ručit i kombinaci avanafilu a va-kuové pumpy. To má význam ze-jména, pokud pacient chce co nejdříve obnovit svoji sexuální aktivitu a překlenout i interval před úplným nástupem působení avanafilu. Vypadá to paradoxně, ale nakonec pak třeba i v pětaše-desáti mají tito muži, v důsled-ku penilni rehabilitace po prosta-tektomii, vyšší sexuální aktivitu než před ní.

Jak to víte?Oni se tím někteří pacienti u nás i docela rádi pochlubí. Někdy si tu pak připadám jako farář, co všechno musím vyslechnout… Ale na druhé straně – přijít do prostředí velké nemocnice a za-

čít se svěřovat nemůže být jed-noduché. Někteří se ostýchají, proto my sami začínáme aktivně i o jejich sexuální aktivitě, a zda ji ještě plánují. Třeba i malinko v žertu, ale dozvědět se to musí-me. Někdy jsou v horší situaci než já mladé lékařky, jsou i pa-cienti, kteří při takovém rozho-voru s chutí uvádějí do rozpaků i onkoložku. Lidé jsou různí.

Nedoufají přitom vskrytu, že i  problém s  erekcí se spraví sám od sebe?Může se to spravit samo, ale jsou studie prokazující, že s  uvedenou farmakoterapií je penilní rehabilitace podstatně rychlejší. Vzhledem k jeho vě-ku a psychice je pro muže dob-ře pro to něco udělat. Pomůže mu to i od pocitu, že se sice zba-vil rakoviny, ale už není takový chlap, jakým by podle svého mí-nění měl být.

Tím se vracíme obloukem na začátek. Vy jste velmi často právě ten lékař, který sdělí pa-cientovi fatálně znějící diagnó-zu a řešení pro něj může zna-menat impotenci…

Ano. Nemohu mu stoprocent-ně garantovat, že tak nedopad-ne, ale vysvětlím mu, že operač-ní zákrok umíme udělat šetrně a že jsou léky, které mu pomo-hou při erektilní rehabilitaci. Je pravda, že se mě ve fázi diagnos-tikování nádoru často zeptají, co jim v jejich situaci doporučuji, aby se stalo. Pokud jde o  nově diagnostiko-vaný případ karcinom prostaty a jim je nějakých padesát, pět-apadesát let, zpravidla jsem pro radikální prostatektomii. A na operaci je nejlépe jít tam, kde mají velkou zkušenost a operují v těchto indikacích často, ať už jakoukoli technikou. Na každém pracovišti se vyskyt-nou operační komplikace, ale zkušený tým je umí lépe před-vídat a řešit. Neplatí to jen pro chirurgické zákroky, klinická on-kologická centra mají také lepší výsledky v podávání chemotera-pií než malá pracoviště, kde jich podávají málo. Je to dáno velký-mi zkušenostmi s možnými kom-plikacemi. Momentálně v  me-dicíně spěje vše ke koncentraci výkonů – a je to dobře.

Jana Jílková

Inzerce M151000061