1

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav fyzioterapie

„PROXIMÁLNÍ“ VERSUS „DISTÁLNÍ“ P ŘÍSTUP

VE FYZIOTERAPII HORNÍ KON ČETINY

HEMIPARETICKÝCH PACIENT Ů

Bakalářská práce

Autor: Věra Kotyzová

Obor: Fyzioterapie

Olomouc 2010

2

ANOTACE Druh práce: Bakalářská práce Název práce:

„Proximální“ versus „distální“ přístup ve fyzioterapii horní končetiny hemiparetických

pacientů

Název práce v Aj:

„Proximal“ versus „distal“ approach in physiotherapy of upper limb of hemiparetic

patients

Datum zadání: 2010-01-06 Datum odevzdání: 2010-04-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav fyzioterapie

Autor práce: Věra Kotyzová Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková Oponent práce: Mgr. Veronika Kristková Abstrakt v Čj:

Nedostatečná obnova či ztráta funkčnosti horní končetiny u hemiparetických pacientů

po prodělané cévní mozkové příhodě je jednou z nejvýraznějších nežádoucích

komplikací, která tyto pacienty nepříznivě ovlivňuje a limituje při

činnostech každodenního života. Proto je správně zvolený přístup k hemiparetické

horní končetině a včasné zahájení rehabilitace pro znovuobnovení ztracených funkcí

velmi důležité. Názory při volbě výhodnějšího přístupu, proximálního či distálního, se

však liší. Rozdílnost využívaných přístupů je patrná i mezi jednotlivými

terapeutickými koncepty a metodami založených na neurofyziologickém podkladě,

které se dnes běžně při rehabilitaci hemiparetické horní končetiny používají.

3

Abstrakt v Aj:

Insufficient recovery or loss functionality of upper limb of hemiparetic patients after

stroke is one of the most expressive undesirable complications, which these patients

affect adversely and limit in activities of daily life. Therefore, well selected approach

to hemiparetic upper limb and early initiation of rehabilitation is very important

for recovery of lost functions. There are different ideas of preferable approach,

proximal or distal. The difference of used approaches is evident too between several

therapeutic concepts and methods based on neurophysiological base, which are used

in rehabilitation of hemiparetic upper limb today.

Klí čová slova v Čj: cévní mozková příhoda, hemiparéza, horní končetina, rehabilitace Klí čová slova v Aj: stroke, hemiparesis, upper limb, rehabilitation Rozsah: 62 s.

4

Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně pod

odborným vedením Mgr. Veroniky Kristkové a uvedla jsem všechny použité literární

a odborné zdroje.

V Olomouci dne 26. dubna 2010 …………………………………….

5

Děkuji Mgr. Veronice Kristkové za cenné rady, připomínky a čas, který mi věnovala

při odborném vedení této práce. Poděkování patří také mé rodině za podporu

a trpělivost během tvorby této práce.

6

OBSAH

OBSAH .......................................................................................................................... 1

ÚVOD............................................................................................................................. 8

1 SOUHRN POZNATKŮ...................................................................................... 10

1.1 Cévní mozková příhoda.............................................................................. 10

1.1.1 Definice................................................................................................. 10

1.1.2 Porucha cévního zásobení mozku......................................................... 10

1.1.3 Léčba CMP ........................................................................................... 11

1.2 Neurofyziologie horní končetiny................................................................ 13

1.2.1 Charakter motorických korových oblastí.............................................. 13

1.2.2 Ruka...................................................................................................... 14

1.2.3 Rameno ................................................................................................. 16

1.2.4 Neuroplasticita motorických korových oblastí ..................................... 17

1.2.5 Fenomén kompetice kortikálních reprezentací ..................................... 18

1.3 Kineziologie horní končetiny – dosah a úchop......................................... 20

1.4 Patokineziologie horní končetiny .............................................................. 22

1.4.1 Porucha senzomotoriky......................................................................... 22

1.4.2 Svalové inkoordinace mezi trupem a ramenním pletencem ................. 22

1.4.3 Porucha koordinace dosah – úchop ...................................................... 23

1.4.4 Subluxace a luxace ramene................................................................... 24

1.4.5 Bolestivé rameno .................................................................................. 25

1.4.6 Kompletní regionální bolestivý syndrom (KRBS)............................... 25

1.5 Využívané fyzioterapeutické metody ........................................................ 27

1.5.1 Vojtova reflexní lokomoce ................................................................... 27

1.5.2 Posturální terapie dle Čápové ............................................................... 30

1.5.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)............................... 31

1.5.4 Bobath koncept ..................................................................................... 34

1.5.5 Koncept Davies..................................................................................... 35

1.5.6 Koncept Brunnström............................................................................. 36

1.5.7 Koncept Johnstone................................................................................ 36

1.5.8 Koncept Carr a Shephard...................................................................... 37

1.5.9 Koncept Brunkow.................................................................................37

7

1.5.10 Metoda Frenkel ..................................................................................... 38

1.5.11 Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové.................................. 38

1.5.12 Metoda Perfetti ..................................................................................... 39

1.6 Nejnovější trendy v rehabilitaci hemiparetické horní končetiny ........... 40

1.6.1 Využití zrcadel pro rehabilitaci............................................................. 41

1.6.2 Využití robotiky pro rehabilitaci........................................................... 42

1.6.3 Funkční elektrická stimulace (FES)...................................................... 44

1.6.4 Využití regionální anestézie pro obnovu funkce ruky .......................... 46

1.6.5 Význam výrazu hlasového vedení terapeutem ..................................... 47

1.6.6 Cvičení v představě (ideomotorika)...................................................... 47

2 DISKUSE............................................................................................................. 49

ZÁVĚR ........................................................................................................................ 55

REFERENČNÍ SEZNAM.......................................................................................... 56

SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 62

8

ÚVOD

V české i zahraniční společnosti se dnes stále častěji setkáváme s termínem

civilizačních onemocnění, která jsou způsobena z velké části životním stylem

a způsobem života, a mezi které patří i cévní mozková příhoda. V České republice

postihne toho cerebrovaskulární onemocnění ročně asi 30 000 osob, kteří si mohou

nedostatečně intenzivní a pozdní rehabilitací či špatně zvolenými terapeutickými

postupy odnést trvalé invalidizující následky, které značně ovlivní kvalitu jejich života.

Jednou z nejméně příznivých poruch způsobenou cévní mozkovou příhodou je

dysfunkce hemiparetické horní končetiny, která je charakterizována parézou, ztrátou

manuální a pohybové zručnosti a pohybovými abnormalitami, které mohou takto

postiženého pacienta značně limitovat při vykonávání běžných aktivit v každodenním

životě. Dochází ke ztrátě diferencované hybnosti ruky, která vede ke zvýšení aktivit

v ramenním pletenci, avšak ani ramenní pletenec není schopen zajistit složitější

a komplexní pohyby horní končetinou, kterých byl pacient před atakou schopen. Mezi

další významné negativní dopady cévní mozkové příhody je řazena i porucha

senzomotorických funkcí horní končetiny, zejména ruky, kdy má pacient problémy

s provedení kvalitního dosahu a úchopu pro manipulaci s předměty, u kterých není

schopen dostatečně rozpoznat charakter předmětu. Takto postižená paretická horní

končetina je v mnoha případech automaticky vyřazena z pohybových schémat a její

ztracené funkce jsou nahrazeny aktivitou neparetické horní končetiny. V porovnání

s motorickým deficitem a postižením paretické dolní končetiny dochází k návratu

ztracených funkcí horní končetiny později.

Aby byly tyto invalidizující poruchy dostatečně potlačena a zabránilo se jejich

progresi s následnou obnovou ztracených funkcí paretické horní končetiny, byly

vytvořeny dnes již známé a využívané metodické techniky a koncepty založené

ve většině případů na neurofyziologické bázi, a v současnosti vznikají stále další

metodické postupy, které se snaží pozitivně ovlivnit širokou škálu problematiky

paretické horní končetiny. Určit však, zda je výhodnější použití terapeutických metod,

které se primárně zaměřují na proximální či distální segment horní končetiny,

jednoznačně nelze.

9

Cílem této práce bylo shrnout dosavadní poznatky týkající se terapeutických

přístupů k hemiparetické horní končetině a zhodnotit, zda je pro tyto pacienty

výhodnější proximální či distální přístup ve fyzioterapii.

10

1 SOUHRN POZNATKŮ

1.1 Cévní mozková příhoda 1.1.1 Definice

Cévní mozkovou příhodu (CMP) definuje Světová zdravotnická organizace

(WHO - World Health Organization) jako „rychle se rozvíjející ložiskové, někdy

i celkové příznaky poruchy funkce mozku trvající více než 24 hodin nebo vedoucí

k úmrtí nemocného, které nemají jinou zjevnou příčinu než cévní onemocnění mozku“

(Herzig et Vlachová, 2007). Jedná se tedy o poruchu funkce mozku způsobenou

poruchou jeho cévního zásobení.

CMP je v dnešní době považována za jedno z nejčastějších a poměrně závažných

onemocnění mozku, které se po kardiovaskulárních a onkologických chorobách řadí

na 3. místo pomyslného žebříčku úmrtnosti ve vyspělých západoevropských

a severoamerických zemích a je zároveň nejčastější příčinou invalidity osob

v dospělém věku (Tibitanzl, 2003). V České republice je bohužel výskyt CMP jeden

z nejvyšších v Evropě a na toto onemocnění u nás umírá téměř dvojnásobek pacientů

ve srovnání se zeměmi EU (Tomek et Šrámek, 2007).

1.1.2 Porucha cévního zásobení mozku

Mozek je zásoben okysličenou krví karotickým a vertebrobasilárním povodím.

Hlavní podíl na zásobení mozku mají karotické tepny zhruba v poměru 6:1 vůči

tepnám vertebrálním (Tibitanzl, 2003). Klinický obraz pacienta postiženého CMP

proto může o lokalizaci mozkové hypoxie více napovědět.

Nejčastěji se ischemie vyskytují v karotickém povodí arteria cerebri media

(ACM), která je vyjádřena mimo jiné poruchou hybnosti kontralaterální horní

končetiny, zejména její akrální části a projevuje se typické flekčně addukční

Wernickeovo-Mannovo držení horní končetiny. Pokud dojde v karotickém povodí

k ischemii arteria cerebri anterior (ACA), která je méně častá, dochází taktéž

ke kontralaterální hemiparéze, avšak s výraznějším postižením dolní končetiny.

Hypoxie mozkové tkáně zásobené vertebrobasilárním povodím nehraje pro postižení

11

hybnosti horní končetiny výraznou roli, charakteristickými poruchami jsou poruchy

zraku (Nevšímalová, 2002).

1.1.3 Léčba CMP

Léčebné metody u CMP jsou dvojího typu. Nejčastěji se přistupuje k léčbě

farmakologické zahrnující antiagregační, antikoagulační, antihypertenzivní

a hypolipidemická léčiva. Druhým a zřídka využívaným postupem je léčba

neurochirurgická, tzv. intervenční terapie. Jedná o chirurgický zásah u stenóz a okluzí

mozkových tepen zavedením stentu, tento zákrok je však možný jen u malého počtu

pacientů (Školoudík aj., 2002).

Funkce antiagregačních léků spočívá v zamezení shlukování trombocytů

na ateroskleroticky porušené cévě. Jedná se tedy o tzv. protidestičkové léky, které

ovšem účinkují jen u CMP, která vznikla následkem aterosklerózy. Nejvíce je

tu využívána léčba kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Oproti tomu léčba

antikoagulačními léčivy je založena na snižování srážení krve a to především

u nemocných s fibrilací síní, kardiální embolizací a s hlubokou žilní trombózou.

Do této skupiny patří léčiva heparinového charakteru. Antihypertenzivní léčba je

určena pro pacienty po iCMP a zároveň slouží jako primární a sekundární prevence,

používají se ACE inhibitory. Hypolipidemická léčba je další terapií preventivní, která

snižuje riziko vzniku iCMP až o 32%. Účinnou látkou je v tomto případě podávání

statinů (Tomek et Šrámek, 2007; Neumann, 2007). Jako o dalším možném způsobu

léčby CMP se uvažuje o vazodilatační terapie, podávání neuroprotektiv a nootropik.

Jedná se však o terapie, u kterých ještě nebyl dostatečně prokázán jejich pozitivní

účinek a je možné, že v daných případech mohou pacientovi více ublížit než pomoci

(Školoudík aj., 2002).

V případě neurochirurgické intervence se jedná o chirurgický zásah u stenóz

a okluzí mozkových tepen zavedením stentu, tento zákrok je však možný jen u malého

počtu pacientů (Školoudík aj., 2002).

Nepostradatelnou součástí léčby pacientů po CMP je včasná a cílená

rehabilitace. Cílem rehabilitace je snížit negativní dopad CMP na osobní aktivity

a sociální účast pacienta a dosažení maximální samostatnosti. Je prokázáno, že díky

12

specifickému aktivnímu tréninku mohou být ztracené funkce mozku rychleji

a efektivněji obnoveny (Arnold aj., 2000).

13

1.2 Neurofyziologie horní končetiny

Volní hybnost horních končetin je řízena a kontrolována složitým funkčním

systémem, který je tvořen nejen specifickými oblastmi mozkové kůry, ale také

subkortikálními bazálními ganglii, některými oblastmi thalamu a mozkového kmene,

mozečkem a v neposlední řadě oblastmi spinální míchy (Koukolík, 2000). Určitá

rozdílnost mezi aktivací distálních a proximálních segmentů horní končetiny je zřejmá

především na úrovni motorických korových oblastí (Hluštík et Mayer, 2004). Proto

budou následující řádky věnovány zejména kortikální reprezentaci funkcí horní

končetiny a jejich vzájemným interakcím při vykonávání komplexních pohybů

v každodenním životě, které pro nás mohou být později vodítkem při volbě mezi

proximálním a distálním přístupem v pohybové terapii paretické horní končetiny.

1.2.1 Charakter motorických korových oblastí

Oblasti mozkové kůry zodpovědné za pohyb horními končetinami jsou

lokalizované ve frontálním laloku v části před sulcus centralis, jde o tzv. frontální

motorický obvod. Nejedná se však o jednu komplexní oblast, ve které by byly

zpracovávány všechny informace a která by zodpovídala za veškeré aspekty

motorického řízení, ale mapováním byla motorická mozková kůra rozdělena

na jednotlivé funkčně specializované arei, které se na řízení pohybu podílejí sice

odlišným způsobem, ale navzájem spolu společně s „nemotorickými“ oblastmi

mozkové kůry spolupracují a tak podněty pro provedení pohybů vychází z rozsáhlých

oblastí mozkové kůry (Čihák, 2004).

Rozlišuje se primární motorická korová oblast (area 4, gyrus praecentralis), která

zodpovídá za jednoduché pohyby jednoho nebo více kloubů prostřednictvím

pyramidové dráhy a zároveň vysílá vlákna i do senzitivních korových oblastí. Dále

premotorická korová oblast nacházející se v předním okraji gyrus praecentralis (area 6)

aktivovaná při složitějších volních pohybech a suplementární motorická korová oblast

(area 6 na mediální ploše hemisféry), která se považuje za místo přípravy a iniciace

volního pohybu (Čihák, 2004).

14

1.2.2 Ruka

Pro zdravého člověka jsou veškeré funkce, za které zodpovídá ruka při

každodenních činnostech, vnímány značně automaticky a mnohdy ani šíři schopností

ruky plně nevnímáme. Až spolu s omezením či ztrátou těchto dovedností si člověk

uvědomí, jak nepostradatelná a nesmírně důležitá funkce ruky v interakci s okolím je.

Návrat ztracené či omezené funkce ruky probíhá v porovnání s ramenem pomaleji,

zejména pokud se jedná o cévní mozkovou příhodu v povodí ACM, která je

charakterizována právě větším poškozením akrální části horní končetiny. Aktivita

primární motorické korové oblasti se v tomto případě přesouvá do suplementární

a premotorické arei a dochází tak k méně diferencovanému řízení (Hluštík et Mayer,

2004).

Spolu s mozkem a zrakem se ruka řadí mezi nejdůležitější nástroje člověka

a svou funkční rozmanitostí patří mezi základní elementární lidské atributy (Hluštík

et Mayer, 2004). Kromě základních funkcí ruky, typu dosahových a uchopovacích

schopností s následnou manipulací předmětů pro soběstačnost a samostatnost při

každodenních činnostech, může ruka do určité míry podporovat lokomoci, orientovat

se pomocí ruky v prostředí, podílet se na komunikaci a dorozumívání se s okolím

(Beebe et Lang, 2008).

Z důvodu diferencovaných a specifických schopností ruky, náročnosti

a přesnosti při provádění pohybů je funkce ruky v mozkové kůře vysoce

kortikalizovaná a stranově diferencovaná (Hluštík et Mayer, 2004). Platí, že čím

jemnější pohyb musí být svalovými skupinami vykonán, tím větší oblast motorické

mozkové kůry jim odpovídá (Čihák, 2004).

Pro řízení a kontrolu motoriky ruky je nutné zapojení primární motorické korové

oblasti (area 4), která přijímá aferentními vlákny podněty z mozečku a thalamu

a po zhodnocení situace vysílá eferentní podněty pyramidovou drahou

k motoneuronům, respektive k jejich interneuronům, na kterých pyramidové dráhy

končí (Čihák, 2004). Funkční motorická mapa této primární oblasti na základě

předchozího pozorování zobrazovacími metodami a provedených studií určila „oblast

ruky“ ve střední části této motorické oblasti, dorzálně od hlavy a trupu. Pro názornost

vznikl v roce 1937 spoluprací Penfielda a Boldreye tzv. motorický homunkulus

(Koukolík, 2000). Před nimi v roce 1931 však vyslovil Hughlings Jackson názor, že je

15

„většina“ každé jednotlivé části těla umístěna v jednom bodě gyrus praecentralis, ale

i v jiných částech, avšak s rozdílnou intenzitou a v kombinaci s ostatními částmi těla.

Na tento poznatek navázal v roce 1936 Foerster, který při opakované stimulaci

povrchu jedné části gyrus praecentralis evokoval sérii rozličných pohybů jednotlivých

prstů, což bylo objasněno tak, že každý jednotlivý bod obsahuje neuron reprezentující

určitou část těla (Hluštík aj., 2001). Motorický homunkulus prošel v průběhu let

dalším vývojem a slouží dnes jako schéma korových okrsků pro jednotlivé části těla

v primární motorické korové oblasti (Koukolík, 2000).

V 90. letech minulého století však bylo pomocí snímání elektrické aktivity

mozkové kůry při izometrických kontrakcích v různých částech těla prokázáno, že

v rané fázi kontrakce je korová odpověď difuzní a aktivovaná korová pole příslušné

„oblasti ruky“ se překrývají – neodpovídají tedy tradičnímu schématu motorického

homunkula (Koukolík, 2000). Sami autoři už však ve své době varovali před

zjednodušováním o rozdělení a „nepřekrývání se“ somatotopie v primární motorické

korové oblasti. V současné době existují nové studie, které potvrdily přítomnost

rozložení více ložisek zodpovědných za vybavení vzruchů. Toto zjištění neplatí pouze

pro korovou reprezentaci ruky, ale pro veškeré korové oblasti různých částí těla

(Hluštík aj., 2001).

Již v roce 1994 byla pomocí funkční magnetické rezonance sledována aktivita

mozkové kůry při pohybu akrální části horní končetiny. Tehdy byla monitorována

aktivita mozkové kůry způsobená poklepáváním prstu jedné ruky. Byla prokázána

aktivace v kontralaterální primární motorické a senzitivní korové oblasti,

suplementární motorické a premotorické korové oblasti. O rok později přišel Sanes

et al. s poznatkem, že pohyby ruky a prstů vyvolávají aktivitu mnohočetných korových

oblastí, které se vzájemně překrývají. Obdobná studie byla prováděna pomocí

pozitronové emisní tomografie (PET) a kromě výše uvedeného prokázala při

jednoduchém i složitém pohybu jednoho prstu aktivaci kůry homolaterálního mozečku

(Koukolík, 2000).

I přes dobře zdokumentované somatotopické uspořádání není stále jednoduché

charakterizovat přesnou reprezentaci jednotlivých prstů v precentrální mozkové kůře

(Burman aj., 2009). Penfield a Boldrey se ve své studii z roku 1937 zmínili o tom, že

pohyb prstů může být vyvolán stimulací z oblasti o šířce 55 mm táhnoucí se podél

sulcus centralis v premotorické kůře (Hluštík aj., 2001). Studie, které byly od 50. let

16

minulého století prováděny pomocí mnoha metod (nízkoprahová elektrické stimulace,

transkraniální magnetická stimulace, magnetoencefalografie, funkční magnetická

stimulace aj.), se shodují, že korová reprezentace palce se nachází v primární

motorické korové oblasti níže než ostatní prsty a pohyb více než jedním prstem

aktivuje stejnou oblast motorické mozkové kůry. Příčina zřejmého překrývání

korových oblastí není zcela jasná, protože aktivace prstem závisí na faktorech jako je

druh pohybu (např. flexe či extenze), koordinace mezi svaly (oba agonisté

a antagonisté), trajektorii pohybu pořadí pohybu prstů a stabilizace ostatních kloubů,

které se na pohybu přímo nepodílejí (Burman aj., 2009).

Dále bylo prokázáno, že pravidelným cvičením motoriky prstů roste

„překrývání“ jejich korové reprezentace. Studie zaměřená na plasticitu mozkové tkáně

tuto domněnku potvrzuje – účastnili se jí hudebníci, u kterých byla zaručena

pravidelná motorická aktivita prstů, a prokázala se rozšířená korová reprezentace prstů

(Burman aj., 2009).

1.2.3 Rameno

Celý ramenní pletenec představuje nejproximálnější část horní končetiny a je

důležitým spojovacím prvkem mezi trupem a horní končetinou. Jakýkoli dynamický

pohyb horní končetinou, tudíž i aktivace jejich svalů, je svým způsobem závislá právě

na optimálním nastavení ramenního pletence, který se aktivací vhodných svalových

souher v oblasti ramenního pletence a lopatky stává za fyziologických podmínek

ideální atitudou pro následný pohyb celé horní končetiny.

Spojitost s funkcemi ruky není zanedbatelná. Aby bylo akrum horní končetiny

vůbec schopno výkonu svých funkcí při činnostech každodenního života, zejména

úchopu, musí být při dosahových aktivitách a následné manipulaci s předměty vhodně

nastaven a zaktivován proximální segment horní končetiny, tedy ramenní pletenec. Jak

uvedl Mucha ve své publikaci z roku 2000, který sledoval aktivace jednotlivých svalů

horní končetiny, při úchopových funkcích se nejprve aktivují proximální svaly

končetiny před distálními (Mucha, 2000). Při stavech po CMP je možno sledovat

přesun aktivity paretické horní končetiny směrem k proximálnímu segmentu, kdy jsou

17

možné ztracené funkce ruky do určité míry kompenzovány právě ramenním pletencem

(Macháčková aj., 2007).

V primární motorické korové oblasti v gyrus praecentralis je korová oblast

zodpovídající za rameno podstatně menší v porovnání s kortikalizací ruky. Motorický

homunkulus stanovuje korovou oblast pro rameno pod vrcholem hemisféry na zevní

straně – nachází se těsně pod oblastí inervující svalstvo trupu (Čihák, 2004).

V primární motorické korové oblasti však dochází k překrývání oblastí pro proximální

a distální svaly horní končetiny a axony z obou oblastí, které procházejí

subkortikálními strukturami, se nacházejí hustě vedle sebe (Beebe et Lang, 2008).

Při poškození mozkové tkáně pro oblast ramene a ruky dochází také k fenoménu

kompetice mezi těmito korovými oblastmi, který byl zmíněn a vysvětlen již

v předchozí části (Hluštík et Mayer, 2004). Další korové oblasti pro rameno jsou

přítomny v premotorické korové oblasti, kdy její částečná léze vede ke snížení svalové

síly svalů ramene, zejména pak abduktorů horní končetiny (Čihák, 2004).

1.2.4 Neuroplasticita motorických korových oblastí

Neuroplasticita je považována za základní vlastnost nervové tkáně, která je

schopna reagovat funkčními a strukturálními změnami stavebních jednotek nervové

soustavy na měnící se podmínky zevního a vnitřního prostředí a přizpůsobovat se jim

(Havlíčková, 1996). V šedé hmotě mozkové tak dochází k reorganizaci, která nastává

v okamžiku, kdy se zvýší nebo naopak sníží počet informačních vstupů (Koukolík,

2000). Tato schopnost nervové tkáně však klesá s věkem (Havlíčková, 1996). Studie

prováděné u dospělých osob po cévní mozkové příhodě přinesly naději výrazného

potenciálu pro další zlepšování během terapie (Hluštík et Mayer, 2006).

Kdykoli je motorický systém mozkové kůry poškozen, část „repertoáru“ pohybů

se stane poškozenou a nepoužitelnou (Hluštík et Mayer, 2006). Při nedostatečné

výživě mozkové tkáně dochází ke strukturálním změnám snižováním počtu a délky

dendritů a axonů, zmenšováním jejich tloušťky a snižováním hustoty synapsí (Trojan

et Pokorný, 1997). Tento stav však nemusí být trvalý a výrazné zotavení poškozené

kůry je možné díky schopnosti nervového systému rozsáhlými plastickými změnami

(Hluštík et Mayer, 2006). Výsledným efektem je funkční a morfologická obnova

18

poškozených neuronálních okruhů a mozkové tkáně – jedná se o tzv. reparační

plasticitu (Trojan et Pokorný, 1997). Lze předpokládat, že sama plasticita je

zodpovědná za většinu obnovy poškozených funkcí po mozkové lézi (Hluštík

et Mayer, 2006).

Samotná obnova poškozených funkcí začíná na úrovni regeneračních změn

nervové soustavy. Neuroplastické děje jsou založeny na modulaci přenosu vzruchu

na synapsích, kdy se v presynaptických částech neuronů zvyšuje hladina mediátoru

a zároveň s tím roste citlivost postsynaptické membrány právě na tento mediátor

(Havlíčková, 1996). Dalším možným způsobem neuroplastických změn mohou být

změny vztahů mezi neurony, a to např. změnou počtu a druhu synapsí či zapojení

jednotlivých neuronálních okruhů (Trojan et Pokorný, 1997). Pro účinnost synapsí

platí tzv. Hebbovo pravidlo, které říká, že účinnost synapsí se zvyšuje s častým

převodem vzruchů v určité synapsi. Další změny jsou označovány jako aberantní

plasticita, při které dochází k tvorbě nového větvení nervových axonů a dendritů

a následuje vznik nových kolaterálních okruhů a synapsí. Všechny tyto strukturální

změny jsou závislé na zvýšené hladině nervových růstových faktorů

a neurotransmiterů (Havlíčková, 1996).

1.2.5 Fenomén kompetice kortikálních reprezentací

S rozvojem moderních zobrazovacích technik a samotné vědy neurofyziologie

byla na úrovni korových reprezentací prokázána tzv. kompetice kortikálních

reprezentací, která popisuje vztah mezi sousedícími korovými sektory primární

motorické korové oblasti při fyziologickém či patologickém nálezu (Hluštík et Mayer,

2004).

Korové oblasti, které sousedí s místem infarktu mozkové tkáně, svojí funkční

schopnost při rehabilitaci neztrácejí. Prokázalo se, že se rehabilitace podílí na funkční

korové reorganizaci, kdy bylo v některých případech pozorováno rozšíření oblasti

reprezentující ruku do oblastí reprezentujících loket a rameno (Koukolík, 2000).

Zjednodušeně řečeno se jedná o stav, kdy je určitá část těla nadměrně používána

a stimulována tréninkem v porovnání s její sousedící korovou oblastí, a dochází tak

k tomu, že aktivovanější korová část přebírá motorickou kůru sousedním korovým

19

oblastem. Při intenzivnější stimulaci dané oblasti se kompetice prohlubuje

a z původního reverzibilního stavu se stává nevratnější a tento stav se upevňuje

(Hluštík et Mayer, 2004).

Pokud tento fenomén zaměříme na horní končetinu, vycházejí nám z toho

poznatky nesmírně důležité pro správně vedenou léčebnou rehabilitaci paretické

končetiny. Jakákoliv nadměrná aktivace ramenního pletence „odebírá“ primární

motorickou oblast postižené ruce a jestli tento stav nebude později změněn, nikdy

nedosáhneme požadované optimální funkce ruky – rameno tedy inhibuje ruku. Tento

názor potvrdila i studie provedená Muelbacherem v roce 2002, při které byly

deaktivovány aferentní a eferentní podněty ramenního pletence a došlo tak

k okamžitému zlepšení motorických funkcí ruky a pozitivním výsledkům rehabilitace

paretické ruky (Hluštík et Mayer, 2004).

Nabízí se tu však i opačný vztah mezi rukou a ramenním pletencem, který ovšem

ještě není zcela vědecky podložen a prokázán. Hluštík s Mayerem vyslovuje názor, že

primární aktivace paretické ruky vede ke zlepšení funkce ramenního pletence a k jeho

zaktivování. Zároveň dochází k centraci ramene, za kterou zodpovídá suplementární

a premotorická area a subkortikální oblasti. Takto zacentrované rameno se stává

dynamicky stabilním a svojí posturou (nastavením) podporuje manipulační funkce

ruky v prostoru. Můžeme tedy vyslovit hypotézu, že ruka aktivuje rameno (Hluštík

et Mayer, 2004).

20

1.3 Kineziologie horní končetiny – dosah a úchop

Schopnost úchopu předmětů a manipulace s nimi se v průběhu vývoje lidského

druhu vyvíjela až do dnešní dokonalé podoby. Tento vývoj má zajisté počátky

v období vzpřimování, kdy postupně docházelo k přechodu z kvadrupedální lokomoce

na bipedální, čímž se horní končetiny dostaly do zcela nové role - ztratily svou

původní lokomoční funkci a bylo nutné se novým podmínkám přizpůsobit.

Interakcí mezi rukou a uchopovaným předmětem získává mozek množství

senzorických informací o vlastnostech předmětu a může mu tak přizpůsobit typ

úchopu, který bude pro danou funkci nejoptimálnější a nastavení ruky pro úchop se

vlastnostem předmětu plně přizpůsobí (Brúhnová, 2002). Provedení úchopu vyžaduje

tedy výběr typu úchopu, respektive výběr nastavení prstů a dlaně, které se zúčastní

interakce s předmětem (Gentilucci aj., 2003). Kvalita dosaženého úchopu závisí také

na dalších okolnostech, jako je např. počet stupňů volnosti horní končetiny. Platí zde,

že čím bude vyšší počet stupňů volnosti ramenního kloubu a ruky, tím bude dosaženo

většího rozsahu a adaptability úchopu člověka (Brúhnová, 2002). Svou roli

v provedení kvalitního úchopu hraje také Konečná postura paže a ruky, která by měla

být výrazně stabilní pro danou orientaci na objekt a manipulaci s ním (Michaelsen aj.,

2004).

Zajímavé informace o zakódování motorických složek úchopu v korových

oblastech mozku, přinesla studie z roku 2003 provedená Gentiluccim a kol., která se

snažila určit, zda jsou parametry úchopu kontrolovány nezávisle na biomechanických

vlastnostech uchopujícího efektoru, kdy byly porovnávány a sledovány pohyby při

provádění úchopu rukou a za použití přístroje. Tento přístroj se skládal ze dvou

mechanických prstů, jejichž otevírací a zavírací fáze vyžadovala stisk rukojeti flexí

prstů a uvolnění úchopu následnou extenzí prstů. K úchopu byl tedy využíván pouze

palec a ukazovák a sledovala se kinematika mechanických a „biologických“ prstů.

Uchopování předmětu přístrojem ukázalo některé kinematické vlastnosti překvapivě

shodné s úchopem přirozeným. Proto autoři vytvořily hypotézu, která nepředpokládá

žádný rozdíl v kinematice prstů, pokud je změněn efektor úchopu. Byl tím tak

podpořen názor o společné motorické reprezentaci úchopu, která je v mozkové kůře

zakódována v parietálním – premotorickém obvodu. Korová reprezentace dosahu má

své místo také v premotorické korové oblasti (Gentilucci aj., 2003).

21

Schopnost dosahu na předem určený předmět a předmět následně kvalitně

uchopit je klíčovou vlastností normální funkce horní končetiny. Tato činnost je

rozdělena přinejmenším na dvě komponenty pohybu. První z nich, komponenta

dosahu, popisuje charakteristickou dráhu a trajektorii pohybu horní končetiny

k danému předmětu. Druhá komponenta, komponenta úchopu, sleduje pohyb otevření

ruky s následným sevřením předmětu, při které se mění vzdálenost mezi palcem

a ukazováčkem. Obě tyto komponenty musí být dokonale zkoordinovány tak, aby bylo

úspěšně zajištěno uchopení předmětu (Vliet et Sheridan, 2007). U pacientů, kteří mají

problém s kontrolou některých pohybů vykonávaných horní končetinou, může být

poškozena pouze jedna ze dvou funkcí (dosah či úchop) nebo mohou být postiženy obě

dvě zároveň (Shumway-Cook et Woollacott, 2001).

22

1.4 Patokineziologie horní končetiny

Se ztrátou účelné pohybové funkce hemiparetické horní končetiny souvisí

i patologické změny v oblasti kineziologie ramenního pletence i ruky, které vznikají

v období po prodělané CMP jako komplikace, které znesnadňují rehabilitační léčbu

horní končetiny, a které mohou mít svůj původ i ve špatném vedení rehabilitace

terapeutem (Schusterová aj., 2007; Krobot, 2005).

1.4.1 Porucha senzomotoriky

Pojem senzomotorika vyjadřuje skutečnost, kdy je motorická reakce silně

závislá na senzorických impulzech ze zevního i vnitřního prostředí. Pokud však

tyto aferentní stimuly nepřicházejí ke zpracování k řídící CNS, není dostatečná

motorická odpověď a u pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním, kde je již

deficit hybnosti horní končetiny přítomen chybějícími eferentními impulsy pro

provedení pohybu se tento stav nedostatečné hybnosti horní končetiny ještě

prohlubuje (Véle, 1997).

Porucha senzomotoriky hemiparetické horní končetiny může být jednou

z podstatných příčin, které negativním způsobem ovlivňují funkci horní končetiny,

zejména pak ruky, která je v každodenní interakci se zevním prostředím pro

veškeré sebeobslužné činnosti, k manipulaci a komunikaci. Čití a diferencovaná

hybnosti ruky je poškozena a proto se aktivity nahrazující funkce ruky přesouvají

k ramennímu pletenci (Macháčková aj., 2007).

1.4.2 Svalové inkoordinace mezi trupem a ramenním pletencem

Na toto téma byla provedena studie (Michaelsen aj., 2004), která se zabývala

posturální synergií mezi trupem a ramenním pletencem hemiparetické horní

končetiny v rámci kompenzace poškozené akrální motoriky a neschopností

úchopových funkcí. Studie se zúčastnili pacienti v chronickém stádiu po CMP

a kontrolní skupina zdravých jedinců, kteří měli provádět dosahové a úchopové

aktivity ke dvěma předmětům umístěných před sebou a to bez fixace trupu.

Výsledky přinesly zjištění, že při aktivitách hemiparetické horní končetiny

23

zaměřených na dosah k cílovému předmětu se trup vychyluje anteriorně a rotačně

za pohybující se horní končetinou pro usnadnění a určitou asistenci pohybu akrální

motoriky končetiny (Michaelsen aj., 2004). Centrální porucha koordinovaných

pohybů horní končetinou se tedy kromě omezené hybnosti hemiparetickou horní

končetinou projevuje ještě poruchou svalové koordinace mezi trupem a pletencem

(Schusterová aj., 2007). Získané informace provedené studie naznačují, že pohyb

trupu přispívá k nastavení ruky a kompenzaci její ztracené dosahové aktivity, nelze

však chápat souhyby trupu jako přímý důsledek léze (Michaelsen aj., 2004).

Velmi důležitou roli hrají v této problematice i kineziologické změny

m. latissimus dorzi související s hemiparetickým postižením. Jednalo se původně

pouze o končetinový sval, který se v průběhu vývoje stal svalem spojujícím horní

končetinu s trupem a pánví. Proto je v rámci vztahu mezi trupem a pletencem tak

důležitý. V důsledku rozpadu posturální synergie tohoto svalu dochází k omezení

mobility lopatky po hrudníku s její abnormální pozicí spojenou s úklonem trupu

k hemiparetické straně těla a retrakcí, vnitřní rotací a depresí ramene (Schusterová

aj., 2007).

Kineziologické změny se týkají také m. serratus anterior, který se

za normálních okolností podílí na vzpažení a abdukci ramenního pletence,

svalovou smyčkou s mediálním m. trapezius fixuje lopatku ke stěně hrudníku

a zároveň stáčí dolní úhel lopatky laterálním směrem (Véle, 1997). U hemiparetiků

je jeho funkce utlumena spastickými mm. rhomboidei a m. trapezius. Tím horní

končetina ztrácí schopnost elevace nad horizontálu způsobenou nedostatečnou výše

zmíněnou rotací lopatky (Schusterová aj., 2004).

1.4.3 Porucha koordinace dosah – úchop

Schopnost dosahu, kdy se ruka pohybuje po určité trajektorii směrem

k danému předmětu se změnou pozice zápěstí v průběhu prováděného pohybu,

a schopnost úchopu předmětů, který je definován jako změna vzdálenosti mezi

ukazovákem a palcem v průběhu času, je jednou z klíčových funkcí horní

končetiny. Oba tyto pohyby musí být během pohybu dobře zkoordinované, aby

bylo možné předmět úspěšně uchopit. Doba, která je zapotřebí, závisí

24

na zkušenostech vykonavatele pohybu, vlastnostech objektu a záměru, co chci

s daným předmětem provést (Vliet et Sheridan, 2007).

Provedená studie (Vliet et Sheridan, 2007) zkoumající tuto problematiku

přinesla výsledky, které dokázaly, že schopnost vědomého ovládání komponent

dosah – úchop se u zdravých pacientů výrazně nelišila v porovnání s mírně funkčně

zotavenými hemiparetickými pacienty, nicméně jejich provedení pohybů nebylo

tak obratné jako u zdravých jedinců a prokázaly se nedostatky v přesnosti

provedení pohybu s nedostatkem účinnosti pohybu k cíli. Existuje důkaz, že doba

začátku rozevření ruky koreluje s dobou začátku pohybu ruky směrem k předmětu

a čas maximálního rozevření ruky koreluje s časem maximálního zpomalení ruky.

Hemiparetičtí pacienti mají zvětšenou maximální štěrbinu úchopu a potíže při

otevírání ruky, protože extenzory prstů a palce jsou slabší než odpovídající flexory.

Hrubý pohyb horní končetinou byl proveden rychleji než etapa regulace

a zpomalování pohybu k cíli, vysvětluje se to tím, že hemiparetičtí pacienti

potřebují tuto fázi kontroly pohybu pomocí zpětné vazby více než zdraví jedinci,

aby vyrovnali zvýšenou variabilitu pohybu a tím zlepšili přesnost v provedení

daného pohybu. Velikost uchopovaného předmětu hrála také svou roli – bylo

zjištěno, že úchop většího předmětu je pro jedince po CMP náročnější kvůli jejich

slabším extenzorům prstů a proto je tedy zapotřebí delšího časového úseku pro

provedení širšího úchopu (Vliet et Sheridan, 2007).

1.4.4 Subluxace a luxace ramene

Dislokace hlavice glenohumerálního kloubu je častou ne-neurologickou

patologií u hemiparetické horní končetiny. Ve většině případů dochází k této

dislokaci ve směru ventrokaudálním (Krobot, 2005). Zpočátku dojde nejprve

k poruše schopnosti centrace ramene, až poté k subluxacím či úplné luxaci. Příčina

těchto komplikací je v nedostatečné neuromuskulární stabilizaci svalů rotátorové

manžety (m. subscapularis, m. infraspinatus, m. supraspinatus) vůči m. deltoideus

a v nedostatečné funkci ligament fixujících hlavici kloubu v jamce, ke které

dochází zvýšenou laxicitou vaziva. Dislokované postavení glenohumerálního

kloubu dráždí šlachu m. biceps brachii, kdy za tohoto stavu vzniká tendinitida

a pacient tento stav vnímá jako bolestivý (Schusterová aj., 2007). Nemůžeme však

25

zaměňovat luxaci glenohumerálního kloubu za bolestivé hemiparetické rameno

(Krobot, 2005).

1.4.5 Bolestivé rameno

Bolestivé rameno je častým nálezem u pacientů po prodělané CMP, statistiky

uvádějí, že se tato komplikace může objevit až u 80% pacientů na hemiparetické

horní končetině. Informace o incidenci se však v jednotlivých studiích liší (Krobot,

2005). Co se týče období prvních projevů bolestivého ramene, ani v tomto případě

nejsou údaje totožné. Někteří autoři udávají projevení prvních příznaků již

v počátečních několika dnech po vzniku CMP, další data hovoří o období mezi

2. až 4. měsícem. Obecně tedy můžeme vznik bolestivého ramene stanovit na první

rok po vzniku CMP (Krobot, 2005; Schusterová aj., 2007). Nesprávně vedená

rehabilitace s nefyziologickou obnovou thorako-skapulo-humerální synergie může

také vznik bolestivého ramene podnítit (Schusterová aj., 2007).

Počáteční bolesti mají lokální charakter, který je provokován i pasivními

pohyby ramenního pletence, které mimo poškození vazivového pouzdra ramenního

kloubu mohou vést i ke kompresím subakromiálních a bicipitolabrálních struktur.

Nejčastější lokalita těchto bolestí je v oblasti mezi processus coracoideus

a acromionem. Pozdější typ bolesti má charakter difúzní a projevuje se pouze

u některých pacientů. Příčinami těchto klidových difúzních bolestí mohou být

dlouhodobé imobilizace, nesprávný handling terapeuta během rehabilitační léčby

či častá mikrotraumata ramene (Krobot, 2005).

1.4.6 Kompletní regionální bolestivý syndrom (KRBS)

Terminologie této problematiky je různorodá, popis stejné patologie najdeme

také pod názvem reflexní sympatická dystrofie, reflexní dystrofický syndrom

či starším označením syndrom „rameno – ruka“ (Schusterová aj., 2007; Krobot,

2005).

Tento klinický obraz se nejčastěji objevuje mezi 1. až 3. měsícem od vzniku

první ataky CMP (Schusterová aj., 2007). Typickými projevy jsou bolesti

hemiparetické horní končetiny, především dorzální části akra končetiny, dále vznik

otoku končetiny a kožní změny, které se projevují poškozením kůže a kožních

26

adnex, postižena je rotátorová manžeta společně se subakromiální burzou, které

značně omezují pohyb v glenohumerálním kloubu, a mnoho dalších příznaků

(Schusterová aj., 2007; Opavský, 2007). Nález rozvoje KRBS je častější

u pacientů, u kterých bylo výrazné postižení hybnosti (těžší stav parézy či plegie)

s vyšším stupněm spasticity nebo u pacientů, u kterých se při vzniku ischemického

ložiska projevovala těžká porucha vědomí (Opavský, 2007).

27

1.5 Využívané fyzioterapeutické metody

Pro znovuobnovení hybnosti a nácvik volních pohybů byla vypracována řada

speciálních facilitačních metod, které se při terapii mohou kombinovat a to s ohledem

na aktuální stav pacienta. Dnes se ukazuje účinnějším postupem individuálně zvolená

kombinace několika terapeutických prvků z více fyzioterapeutických konceptů, které

respektují aspekty motorické ontogeneze, než plošné používání jedné metody. Jejich

působením dochází k cílené stimulaci proprioceptorů z muskuloskeletární periferie

a zároveň k facilitaci aferentních drah. Obecně lze říci, že pro vyvolání pohybové

odpovědi je nutné vytvořit podnětové situace v zevním prostředí.

V dnešní době se při terapii hemiparetických pacientů v České republice

ve většině případů přistupuje ke kombinaci 3 hlavních facilitačních metod, kterými

jsou Bobath koncept, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) a Vojtova

metoda reflexní lokomoce. Ostatní metody, uvedené v této práci, nejsou v České

republice příliš používané a známé jsou častěji využívány u jiných diagnóz

a primárně nebyly vytvořeny pro terapii pacientů po CMP. Mají však při pohybové

reedukaci hemiparetiků také svůj význam a je nutné je zmínit.

1.5.1 Vojtova reflexní lokomoce

Prof. Václav Vojta (1917 – 2000), český dětský neurolog, se ve své praxi

zabýval systematickým pozorováním dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO). I přes

rozdílnost typu postižení u jednotlivých dětí nacházel společné kineziologické prvky,

které se objevují i u dospělých osob s centrální poruchou hybnosti (Hencelová, 2003).

Předpokládal, že dítě přichází na svět s geneticky zakódovanými pohybovými

programy, které se s postupným vývojem zapojují do motoriky, jsou učením

individuálně doplňovány a tím vznikají individuální (specifické) motorické programy

každého jedince (Véle, 1997). Tyto pohybové programy lze „oslovit“ vhodnou

prolongovanou stimulací, kdy je u dítěte vyvolán pohyb nezávislý na vůli (Pavlů,

2003).

Pro samotnou terapii reflexní lokomoce vytvořil prof. Vojta dva umělé globální

lokomoční vzory, kterými jsou reflexní plazení a reflexní otáčení (Vojta et Peters,

28

1995). Tyto pohybové vzory se ve spontánní lidské lokomoci nevyskytují, proto nesou

přívlastek umělé, i přesto však byly během prvních 12-ti až 18-ti měsíců motorické

ontogeneze objeveny některé dílčí vzory, které jsou podobné některým částem

globálních lokomočních vzorů. Tyto vrozené programy jsou reflexně realizovatelné

(Vařeka, 2000).

Pacient je nejprve uložen do specifické výchozí polohy těla a poté terapeut

tlakem stimuluje přesně určité, tzv. spoušťové zóny. Aby došlo k požadovaným

koordinovaným svalovým souhrám a centracím klíčových kloubů, musí být výchozí

nastavení a stimulace provedena s naprostou přesností (Hlavatý, 2002). Je tedy

nesmírně důležité zaujetí kvalitní a přesné atitudy, která dává možnost postupnému

šíření aktivity proximodistálním směrem. Odpovědí na aferentní signály z periferie je

spuštění geneticky kódovaného pohybového vzoru v CNS a provedení plynulého

automatického pohybu ve smyslu otáčení, vzpřimování se až k lokomoci (Vařeka,

2000). Z výše uvedených informací tedy vyplývá, že se jedná o terapeutický přístup

proximální.

1.5.1.1 Vzor reflexního plazení

Tento vzor se neobjevuje u dítěte spontánně, je však vybavitelný reflexně

z výchozí polohy na břiše. Již během výchozí polohy dochází k protažení svalů, které

drží tuto polohu, a tyto svaly reagují na toto protažení svalovou kontrakcí. Distální

konce končetin se stávají opěrným bodem, na které je přeneseno těžiště celého těla,

a díky změně směru tahu svalů distálním směrem k opěrnému bodu se trup pohybuje

kraniálním směrem, zvedá se od podložky a končetiny se pohybují ve zkřížené

koordinaci. Distální směr tahu svalu je nezbytným předpokladem otáčení, lezení

po čtyřech a bipedální chůzi (Vojta et Peters, 1995).

Účinek reflexního plazení na horní končetiny je rozdílný pro čelistní a záhlavní

horní končetinu, kdy dochází k odlišným pohybům a svalovým souhrám (Hencelová,

2003). Čelistní horní končetina (ČHK) je nastavena v takové poloze, že punctum

fixum přebírá mediální epikondyl humeru, tah svalů se změní na distální směrem

k lokti, což vyvolá aktivací m. brachialis a m. brachioradialis napřimování humeru

proti gravitaci. Přes hlavici humeru se bude později pohybovat celý osový orgán

ve směru kranio-laterálním, nejprve je však aktivitou dlouhé hlavy m. triceps brachii,

29

m. biceps brachii a zevními rotátory tažena tímto směrem lopatka, která se činností

m. serratus anterior stává opěrným bodem pro následný pohyb hrudníku k lopatce.

Na předloktí ČHK se kontrahují ventrální i dorzální svaly předloktí, jejich činností

dochází k pronaci předloktí, dorzální flexe s radiální dukcí na zápěstí, metakarpální

kosti jsou od sebe abdukovány a klouby prstů flektovány pro úchop předmětu (Vojta

et Peters, 1995).

Záhlavní horní končetina (ZHK) je při reflexním plazení končetinou nakračující.

K tomu, aby došlo k flexi v ramenním kloubu, je však zapotřebí nadzdvihnutí trupu,

tedy funkčnímu propojení s čelistní horní končetinou a to díky adduktorům lopatky

čelistní strany. V ramenním kloubu klouže hlavice humeru v kloubní jamce tahem

m. infraspinatus, m. teres minor a pars spinalis m. deltoidei do lehké zevní rotace

a flekční pohyb humeru zajišťuje m. biceps brachii, m. coracobrachialis a přední

vlákna m. deltoideus. Potřebnou abdukční komponentu paže provádí pars acromialis

m. deltoide a m. supraspinatus. K flexi dochází dále i v oblasti loketního kloubu, kdy

ve funkci flexorů pracují hlavně m. brachioradialis, m. brachialis a obě hlavy m. biceps

brachii, a tento pohyb doprovází supinační pohybová komponenta předloktí hlavně

kontrakcí m. supinator, která souvisí ze zevní rotací v rameni. Na akru končetiny

dochází stejně jako na čelistní horní končetině k dorzální flexi zápěstí s radiální dukcí

způsobené aktivací extenzorů zápěstí a ruky a také k abdukci metakarpů díky

mm. interossei dorsales. Reflexním plazením tedy dochází mimo jiné k rozvinutí ruky

a stereognózii vlivem opěrné funkce horní končetiny, nikoli cvičením taktilního

vnímání úchopu (Vojta et Peters, 1995).

1.5.1.2 Vzor reflexního otáčení

Jde o globální pohybový vzor, který začíná z polohy na zádech, pokračuje

na boku a končí v poloze na břiše. Toto reflexní otáčení ze zad na břicho odpovídá

spontánní motorice dítěte v 6. měsíci života. Cílem reflexního otáčení je lezení

po čtyřech. Průběh reflexního otáčení byl pro praktické použití rozdělen na dvě fáze

(Vojta et Peters, 1995).

Cílem první fáze je dosažení polohy trupu na boku záhlavní strany jeho rotací

a její hlavním spoušťovým bodem je hrudní zóna v oblasti 6. – 9. žebra na čelistní

straně. Touto stimulací se poloha na zádech stává opěrnou polohou, která je nutná pro

30

pohyb končetin, na lopatce vzniká aktivitou adduktorů lopatky a m. serratus anterior

punctum fixum, který hraje důležitou roli pro následné zaktivování 1. a 2. břišního

řetězce pro rotaci trupu na bok záhlavní strany. Horní končetiny ležící volně podél těla

se pohybují do zevní rotace, abdukce a flexe v kloubu ramenním, v loketním dochází

k semiflexi a střednímu nastavení předloktí, zápěstí se pohybuje do dorzální flexe

a radiální dukce a ruka se rozvíjí (metakarpy se abdukují a prsty extendují) pro funkci

opory. Nejprve však opora při rotaci trupu přejde z lopatky na hlavici humeru a loket

(Vojta et Peters, 1995).

Cílem druhé fáze je dosažení chůze po čtyřech z výchozí polohy na boku. V této

poloze jsou stimulovány spoušťové body margo medialis scapulae a spina iliaca

anterior superior. Opěrná funkce spodní horní končetiny se přesouvá přes ramenní

kloub na loket a postupně dojde k rozevření ruky pro budoucí oporu o ruku. Směr tahu

svalů je opět distální, rotaci trupu z polohy na boku do kvadrupedální pozice zajistí

činnost m. pectoralis major et minor, m.coracobrachialis, dlouhá hlava m. biceps

brachii a pars clavicularis m. deltoidei. K tomu je však zapotřebí fixovat trup

k ramennímu kloubu, tuto funkci zastávají zevní rotátory paže, adduktory lopatky

a střední a spodní vlákna m. trapezius. Díky opěrnému bodu na lopatce jsou dále

aktivovány oba šikmé břišní a dorzální řetězce, které jsou nezbytné pro hybnost

zbývajících částí těla (Vojta et Peters, 1995).

1.5.2 Posturální terapie dle Čápové

Stejně jako prof. Vojta využívá i Jarmila Čápová ve své terapii kineziologii

ontogeneze primární vertikalizace člověka. Domnívá se, že vertikalizace každého

jedince obsahuje tzv. bazální programy (např. otáčení, šikmý sed, lezení, atd.), které se

sice vyskytují při motorické ontogenezi u všech dětí, ale u každého je projev

individuální. Každý bazální program se skládá z tzv. bazálních podprogramů, které

jsou geneticky a druhově preformované, jsou tedy stejné pro všechny lidi a každý

motorický projev zdravého člověka by je měl obsahovat. O bazálních podprogramech

tedy můžeme říci, že jsou základními pohybovými vzory pro veškerou motorickou

aktivitu (Čápová, 2008).

31

Při této terapii hraje důležitou a zásadní roli oblast ramenního kloubu

s následnou oporou o horní končetinu. Čápová vychází z poznatku, že během

motorické ontogeneze je nejprve aktivována opora o horní končetinu a až později

fázické pohyby. Na kvalitě dynamicky vyvážené opěrné funkce horní končetiny jsou

závislé nejen její složitější schopnosti jemné motoriky a diferenciace ruky v prostoru,

ale také kvalita všech následných hybných projevů člověka. Proto je dynamicky

centrovaný a stabilizovaný ramenní kloub považován za nejdůležitější prvek terapie

pro návrat fyziologického stavu - přesněji řečeno jde o dynamickou stabilizaci lopatky,

kterou podle terminologie můžeme nazvat jedním z mnoha bazálních podprogramů.

Pro dosažení tohoto stavu je nutná aktivace svalových smyček, které se vůči sobě

chovají v jiných situacích jako antagonisté. Stabilita dolního úhlu lopatky proti pohybu

do abdukce či addukce je zajištěna koaktivací mm. rhomboidei a dolních vláken

m. serratus anterior, střední vlákna m. serratus anterior se aktivací společně se

středními vlákny m. trapezius podílejí na stabilitě lopatky ve frontální rovině

a nakonec zajištění stability lopatky v neutrálním postavení mezi elevací a depresí

způsobuje aktivace m.levator scapulae, m. pectoralis minor, m. omohyoideus, dolní

vlákna m. serratus anterior a m. trapezius. Rovnováha aktivity výše uvedených svalů

uvede lopatku do neutrálního a dynamicky stabilizovaného postavení a stane se tak

funkční oporou pro svalstvo paže (Čápová, 2008). Jedná se tedy o proximální přístup

k horní končetině.

1.5.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)

Základy této facilitační metody vytvořil v polovině 20. století americký

neurofyziolog Herman Kabat, který při studiu základních neurofyziologických

principů zjistil, že svalová odpověď je ovlivněna odporem kladeným proti pohybu,

stretch reflexem, iradiací a dalšími proprioceptivními signály. Tyto poznatky převedla

do praxe fyzioterapeutka Margaret Knott a později i Dorothy Voss (Pavlů, 2003).

Při centrálních motorických poruchách nepřicházejí z mozku na periferní

motoneuron žádné eferentní impulzy schopné vyvolat volní motorickou odpověď.

Za těchto patologických stavů jsou periferní motoneurony stimulovány terapeutem

pomocí PNF, při které dochází k cílenému ovlivňování těchto motoneuronů v předních

32

rozích míšních prostřednictvím aferentních impulzů z proprioceptivních orgánů šlach,

svalů a kloubů pomocí facilitačních mechanismů, mezi které patří protažení, odpor

a manuální kontakt terapeuta (Pavlů 2003). Zároveň jsou tyto motoneurony

stimulovány eferentními impulzy z mozkových center, které dostávají taktilní,

sluchové a zrakové informace o prováděném pohybu (Holubářová, 2007).

Jako základní elementy PNF byly vypracovány velké pohybové stereotypy

třísložkové pohybové vzorce (patterns), které mají flekční či extenční, abdukční či

addukční a zevně či vnitřně rotační charakter a diagonální, spirálovitý průběh doktor

Kabat totiž vycházel z poznatků, že svaly na dlouhých kostech směřují vůči kosti

šikmo až spirálovitě. Každá diagonála má 2 pohybové vzorce, které jsou vůči sobě

v antagonistickém vztahu (Holubářová et Pavlů, 2007).

Při praktickém provádění pohybových vzorců na horních končetinách začínají

všechny pohyby distoproximálním směrem s rotační iniciální pohybovou

komponentou. Podle aktuálního stavu pacienta si terapeut zvolí, kterou část horní

končetiny bude prostřednictvím PNF facilitovat, v konceptu se běžně používá několik

technik, které mají posilovací či relaxační účinek – záleží, zda jsou použity pro

agonistické či antagonistické svaly a ve kterém vzorci horní končetiny budou

používány. Výhodou terapie je, že při použití jednoho vzorce dochází k ovlivnění

svalových komponent celé horní končetiny od akra až po centrální ramenní pletenec,

a terapeutem vedený pohyb lze v jakékoli fázi pohybu zastavit a dále ovlivňovat

vhodnými facilitačními technikami. Při terapii není nutné dokončit celou diagonálu až

do cílového krajního nastavení (Adler aj., 2008)). Pro horní končetinu se používají

2 diagonály, z nichž každá obsahuje flekční a extenční vzorec se svými obměnami.

Vedené pohyby jednotlivých pohybových vzorců vycházejí vždy z přesně definované

a nastavené výchozí polohy končetiny, která je vždy přesně opačná pohybovým

komponentám a dosažené cílové pozici končetiny (Holubářová et Pavlů, 2007).

V 1. diagonále flekčního vzorce dochází ke svalovým aktivacím ve směru

distoproximálním. Zahajovací pohyb je rotační – v krátkém časovém sledu probíhá

supinace předloktí, radiální dukce a flexe zápěstí. Aktivovány jsou tak m. supinator,

m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus společně s hlubokými a povrchovými

flexory prstů ruky. Zároveň se supinací předloktí dochází ke zaktivování

m. infraspinatus, který svou zevní rotací nastavuje horní končetinu do cílové pozice

a usnadňuje elevaci končetiny. V ramenním kloubu dochází kromě zevní rotace ještě

33

k flekční a addukční komponentě pohybu aktivací m. coracobrachialis, ventrální části

m. deltoideus, klavikulární části m. pectoralis major a m. biceps brachii.Se změnou

polohy celé horní končetiny se mění i pozice lopatky, která se činností m. serratus

anterior a sestupných vláken m. trapezius dostává do abdukce, elevace a zevní rotace

dolního úhlu lopatky. Takto dosažená poloha horní končetiny se všemi aktivacemi

svalů odpovídá přesné aktivaci výchozí pozice extenčního vzorce stejné diagonály,

kdy se prováděným pohybem extenčního pohybového vzorce dostává končetina

do své cílové polohy, která je totožná s výchozí polohou flekčního pohybového vzorce.

Extenčním vzorcem se aktivují opět nejprve svaly distálního segmentu horní končetiny

s rotační komponentou pohybu, jejichž aktivací dojde k pronaci předloktí se současnou

dorzální flexí a ulnární dukcí zápěstí. Aktivují se při tom tyto svaly – m. pronator

quadratus, m. extensor carpi ulnaris a extenzory prstů zodpovědné za extenzi zápěstí.

Následuje pohyb v ramenním kloubu a pohyb lopatky činností mm. Rhomboidei

a vzestupnými vlákny m. trapezius pro addukci, vnitřní rotaci a depresi dolního úhlu

lopatky a aktivací m. teres major, zadní porce m. deltoideus, m. latissimus dorzi

a caput longum m. triceps brachii pro extenční, abdukční a vnitřně rotační komponentu

pohybu v ramenním kloubu Pohyb v loketním kloubu i se všemi jeho svalovými

aktivacemi je závislý u obou pohybových vzorců 1. diagonály na zvolené variantě

pohybu, lze totiž oba vzorce provádět s flexí i extenzí v loketním kloubu (Holubářová

et Pavlů, 2007; Adler aj., 2008).

Součástí 2. diagonály je také pohybový vzorec flekční a extenční, avšak oproti

předchozí diagonále je tato v linii s pomyslnou spojnicí středu kontralaterálního

kyčelního kloubu s daným ramenním kloubem. Počáteční pohyb flekčního vzorce je

opět rotační, pronované předloktí se aktivací m. brachioradialis supinuje, aktivují se

i extenzory prstů ruky a m. extensor carpi radialis longus et brevis pro pohyb

do dorzální flexe s radiální dukcí ruky. Následně se aktivují další svaly

proximálnějších částí horní končetiny, zevní rotátory a mediální část m. deltoideus

provádějí v ramenním kloubu flexi a abdukci spojenou se zevní rotací a lopatka se

činností m. levator scapulae a m. trapezius stáčí do zevní rotace, elevace a addukce.

Pro tuto diagonálu opět platí, že nastavení cílové pozice flekčního pohybového vzorce

je výchozí pozicí opačného vzorce, tedy extenčního a naopak. Při provádění

extenčního pohybového vzorce se horní končetina dostává do extenze, vnitřní rotace

a addukce ramenního kloubu aktivací m. subscapularis a sternální části m. pectoralis

34

major. Tento pohyb kopíruje lopatka také vnitřní rotací dolního úhlu, depresí a abdukcí

činností m. pectoralis major, m. subclavius a dolními vlákny m. serratus anterior.

Je nutné zmínit, že stejně jako u předchozích pohybových vzorců je i tento extenční

vzorec započat rotační složkou pohybu – předloktí se pohybuje ze supinačního

postavení do pronace díky m. pronator teres a pohyb zápěstím jde do palmární flexe

s ulnární dukcí pomocí aktivovaných m. flexor carpi ulnaris, m. flexor palmaris longus

a opět hlubokých a povrchových flexorů prstů ruky. Stejně jako u 1. diagonály lze

provádět i tuto diagonálu vícero variantami nastavením loketního kloubu s flexí

či extenzí (Holubářová et Pavlů, 2007; Adler aj., 2008).

Jak již bylo výše uvedeno, že v každé diagonále je pohyb primárně aktivován

rotační komponentou distálního segmentu horní končetiny, lze tuto metodu řadit mezi

metody s distálním přístupem.

1.5.4 Bobath koncept

Koncept manželů Bobathových vznikl v polovině 20. století a byl původně

vypracován pro děti s dětskou mozkovou obrnou (DMO). Ve své době byl jednou

z nejpřínosnějších technik zlepšující motorický deficit u dětí po DMO. Se svým

manželem, neuropsychiatrem Karlem Bobathem, těchto poznatků využili a na základě

dalšího zkoumání vytvořili koncept, který neustále obměňovali a zlepšovali podle

nových neurofyziologických poznatků (Pavlů, 2003).

Dříve byly pro terapii stanoveny jako klíčové problémy vyvíjející se spasticita,

která omezuje při volní motorice rychlost prováděného pohybu, svalovou sílu,

koordinaci, přesnost a jemnost pohybů, snaha ovlivnit kompenzační patologické

pohybové vzorce s přítomností vývojově nižších tonických reflexů, ztráta selektivních

pohybů a porucha reciproční inervace, která vede buď k současnému útlumu agonistů

a antagonistů, nebo naopak k jejich patologické kokontrakci (Hlavatý, 2002). Vývojem

tohoto konceptu se však priority terapie podstatně změnily, rehabilitace probíhá

komplexně a nejsou ošetřovány jednotlivé dílčí segmenty těla, základním terapeutický

cílem se stala obnova funkcí používaných v každodenním životě. Nejedná se však

o pasivní terapeutické provedení, pro efektivnost je nutná aktivní spolupráce pacienta

s terapeutem a motivace stále pracovat na zlepšování. Narozdíl od jiných

35

terapeutických technik se při praktickém provádění nepoužívá odpor proti pohybu,

neboť je v konceptu chápán spíše jako facilitační zákrok prohlubující spasticitu

a zvyšující svalové napětí (Kristková, 2009).

Při aplikaci konceptu na horních končetinách podle zásady hands on/hands off

se jako první přistupuje k terapii v uzavřeném kinematickém řetězci, tzv. closed

kinematic chain, pro pacienta je tato zvolená pozice jednodušší pro kvalitní kontrolu

vykonávaného pohybu. Toto platí ve většině případech, neboť převážná část pacientů

má problém s proximálním i distálním segmentem horní končetiny zároveň. Jedná se

především o zlepšování funkce opory o paretickou horní končetinu s velkým

množstvím variant provedení. Až později se zlepšením stavu se přistupuje k terapii

v otevřeném kinematickém řetězci, která je náročnější pro zvýšený počet stupňů

volnosti horní končetiny. Terapie i tady opět začíná z jednodušších poloh, a to nejprve

v odlehčených polohách, ve kterých se zlepšují dosahové a úchopové funkce horních

končetin, a později se tyto funkce cvičí v gravitačním poli (Kristková, 2009). Tento

koncept využívá proximální přístup k hemiparetické horní končetině.

1.5.5 Koncept Davies

Koncept fyzioterapeutky Patricie Davies vznikl v 70. letech 20. století, který je

zcela zaměřen na dospělé pacienty postižené hemiplegií. Svou činností hlouběji

propracovala Bobath koncept, respektive část zaměřenou na práci s plegickými

končetinami, později i trupem. Pro rehabilitaci horní končetiny detailně rozpracovala

funkce ruky a zabývala se problematikou bolestivého ramene (Pavlů, 2003). Před

pasivní mobilizací paretické horní končetiny doporučuje provést nejprve mobilizace

v krční oblasti a oblasti trupu, protože hybnost proximálního segmentu inhibuje

hypertonus v distálním segmentu. Pro získání aktivní kontroly pohybu v rameni se

využívá terapeutem facilitovaný pohyb pro dotek a hlazení se rukou na záhlaví, při

kterém je dlaň spolu s prsty v kontaktu s hlavou pacienta. Tento pohyb může být dále

veden až k obličeji a ústům pacienta a pacient leží v poloze na zádech. Dalším

výhodným způsobem facilitace pohybů v rameni je pohyb, jehož základní pozice je

s lehce flektovaným loketním kloubem. Terapeut drží zápěstí a prsty paretické horní

36

končetiny v extenzi a vede tímto způsobem pohyb v rameni až do úplné vertikální

polohy celé horní končetiny (Davies, 1994).

1.5.6 Koncept Brunnström

Tento koncept vytvořila v polovině 20. století švédské fyzioterapeutka Signe

Brunnström. Hlavní důraz klade na ošetření paretických částí těla pohybovou

reedukací aplikací různých facilitačních technik vyvolávající reflexní svalové synergie.

Využívají se odporové izometrické a izotonické cvičení (Pavlů, 2003).

Pro horní končetiny jsou využívány extenční synergie a flekční, které obvykle

převažují. Facilitací subkortikálních motorických reflexů (tonických šíjových,

labyrintových a bederních) se aktivují primitivní synergie, které se postupně při terapii

nahrazují ovládáním těchto synergií samostatně pacientem a postupným zlepšováním

volní hybnosti horní končetiny. Zejména akrum horní končetiny vyžaduje velkou

pozornost, obnovení funkce ruky a prstů vyžaduje velké nároky na řídící funkci

mozkové kůry. Pro facilitaci akrální hybnosti se využívá senzorické stimulace formou

poklepové stimulace kůže, šlach a bříšek svalů ruky a pasivní pohyby (Pavlů, 2003).

Tento koncept lze na základě reflexních svalových synergií, které jsou vyvolávány

zpočátku více v oblasti ramenního kloubu, zařadit mezi terapeutický koncept

s proximálním přístupem. Dnes se však u hemiparetických pacientů ve většině případů

nevyužívá.

1.5.7 Koncept Johnstone

Ve 2. polovině 20. století vytvořila skotská fyzioterapeutka Margaret Johnstone

koncept určený pro hemiplegické pacienty. Při reedukaci hybnosti horní končetiny je

snaha o obnovu normálního svalového tonu a posturálních hybných mechanismů.

Zvýšený svalový tonus je normalizován pasivními pohyby horní končetiny

a korekčním polohováním. Plegická horní končetina je polohována v extenčním držení

předloktí a ruky a rameno je uloženo v zevní rotaci. Základní částí rehabilitace je však

pohybová reedukace na podkladě ontogenetického vývoje, kdy se začíná nejprve

37

obnovou funkce proximálního (ramenního) kloubu pro pozdější nácvik selektivních

pohybů. Z toho vyplývá časnější reedukace motoriky hrubé před jemnými pohyby

distálně uložených kloubů. Při terapii jsou také využívány speciální pomůcky, pro

horní končetinu používané tzv. nafukovací splinty (dlahy), které se po aplikaci podílejí

na snižování svalového tonu a spastických synergií a pomáhají zastabilizovat klouby

paretické horní končetiny pro její další funkčnost (Pavlů, 2003).

1.5.8 Koncept Carr a Shephard

Dvě australské fyzioterapeutky Janet Carr a Roberta Shephard vytvořily

v 80. letech 20. století koncept nazvaný Motor relearning programe (program

opětovného učení motorických funkcí). Vycházely z poznatku, že pro pozitivní

ovlivnění funkčnosti celého těla je nezbytné ovládání motorických funkcí. Sestavily

sedm základních funkcí, které jsou v každodenním životě nezbytné a je nutné se na ně

při terapii primárně zaměřit, mezi nimi také funkce horních končetin. Důraz je kladen

mimo jiné na opětovné získání svalové síly a správnou koordinaci pohybů horních

končetin s častým opakováním a procvičováním naučených pohybů v běžném životě

(Pavlů, 2003). Proto lze předpokládat, že se při cílené terapii pro obnovu funkčnosti

paretické horní končetiny ovlivňuje zejména distální část.

1.5.9 Koncept Brunkow

Terapeutický koncept vzpěrných cvičení vytvořila německá fyzioterapeutka

Roswitha Brunkow. Pozorováním zjistila, že při izometrických kontrakcí svalů

končetin během vzpěru je tato kontrakce přenášena i na svalstvo zbylých částí těla,

aktivací diagonálních svalových řetězců, která je podle Roswithy Brunkow

zprostředkována subkortikálními reflexními mechanismy, které však nejsou

z neurofyziologického hlediska zcela jasné a bezchybné. Touto aktivací se mimo jiné

zlepšuje funkce oslabených svalových skupin (Pavlů, 2003).

Před samotným praktickým prováděním metody je nesmírně důležité správné

nastavení výchozích poloh, které se dodržují i během cvičení. Klouby distálních částí

38

končetin jsou nastaveny v maximální dorzální flexi současně se středním postavením,

loketní kloub v lehké flexi a proximální ramenní kloub ve středním postavení bez

rotací a minimální abdukcí. Pro praktické využití metody slouží tzv. vzpěrná

(napínací) cvičení. Aktivace svalových řetězců začíná od distálních částí horní

končetiny právě dorzální flexí ruky směrem proximálním. Druhým využívaným

terapeutickým prostředkem jsou tzv. izometrická vzpírání, při kterých dochází naopak

k aktivaci svalových řetězců od proximálních částí k distálním (Pavlů, 2003).

1.5.10 Metoda Frenkel

Původně byla metoda vypracována švýcarským neuropsychiatrem Heinrichem

S. Frenkelem pro léčbu ataxií. Proto je většina uvedených cvičebních jednotek

zaměřena na obnovu hybnosti dolních končetin, při které začíná trénink nejprve

proximálních částí končetin s následným nácvikem stoje a chůze. Podstatou je

soustava opakovaných cviků, které se provádějí systémem od jednoduchých

po složitější a jejichž účinkem je navrácení pohybové koordinace a normálních

pohybů, které jsou znesnadněny výpadkem proprioceptivních informací z periferie

(Pavlů, 2003).

1.5.11 Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové

Český neurolog a rehabilitační lékař prof. Vladimír Janda vypracoval s pomocí

fyzioterapeutky Marie Vávrové metodiku, která byla inspirována Freemanovým

konceptem proprioceptivní stimulace. Podstatou je kožní a proprioceptivní facilitace

receptorů, která má za následek reflexní automatické pohybové aktivace žádaných

svalů bez výrazné kortikální kontroly. Pohyb je řízen subkortikálními částmi mozku

a výsledný pohyb je pro pacienta méně náročnější a rychleji proveditelný než při řízení

pohybu z korových oblastí. Lze tedy využít tuto metodu pro hemiparetické pacienty

s poruchou hlubokého čití, deficitem proprioceptivních podnětů z periferie (Pavlů,

2003).

Při terapii je ovlivňována nejprve periferie, tedy distálně uložené struktury

končetin s následným postupem terapie ve směru proximálním. Lze během terapie

39

využít i speciální balanční pomůcky - pro horní končetinu méně časté využití kulových

a válcových úsečí a balančních míčů (Pavlů, 2003).

1.5.12 Metoda Perfetti

Carlo Perfetti, italský neurolog a rehabilitační lékař, vypracoval svou metodu

v 2. polovině 20. století. Tento neurofyziologický koncept je nazýván „Kognitivním

terapeutickým cvičením“ a v dnešní době je stále častěji používán (v Itálii a německy

hovořících zemích) při terapii hemiparetických pacientů a je dále rozvíjen (Pavlů,

2002).

Cílem terapie není obnova ztracených pohybových vzorů, ale vytvoření nových

individuálních pohybů využívajících plasticity nervového systému, protože při snaze

zaktivovat a provádět původní naučené pohybové vzory dochází k současným

přidruženým synergistickým pohybům, které nejsou žádané. Perfetti vidí zásadní

problém, který znesnadňuje motoriku hemiparetického pacienta, ve spasticitě – nejen

jako abnormální reakci na protažení a nedostatečnou aktivaci spastického svalu

s kvalitativními a kvantitativními změnami kontrakce, ale také ve vzniku nevědomých

souhybů a synergistických schémat aktivovaných během provádění vědomých volních

pohybů (Pavlů, 2003).

Pacient nejprve při zavřených očích vnímá směr a rychlost pasivně vedeného

pohybu terapeutem, který protahuje jeden či více svalů, a soustředí se hlavně

na informace taktilní a kinestetické. Později se terapie zaměřuje na schopnost pacienta

kontrolovat nevědomé souhyby, a to již z části aktivně s částečnou zrakovou kontrolou

a snažit se tyto abnormální souhyby vyloučit (Pavlů, 2003).

V metodě Perfettiho hrají důležitou roli terapeutické pomůcky. Většina z nich je

vyrobena ze dřeva (např. špalíčky, vkládací obrázky a písmena, kolébavé desky pro

ruce atd.), pomůcky každodenního života považuje při terapii za nevhodné z důvodu

vyžadování komplexních pohybů (Pavlů, 2002). Ač není v použité literatuře konkrétně

popsána používaná cvičební jednotka, která by objasnila Perfettiho terapeutický

přístup k paretické horní končetině, z používaných pomůcek během tréninku je však

zřejmé, že aktivace a cílené ovlivňování hybnosti horní končetiny je soustředěno

primárně na distální segment.

40

1.6 Nejnovější trendy v rehabilitaci hemiparetické horní končetiny

V posledním desetiletí se vedle zaběhlých facilitačních metod a konceptů, které

spočívají především na neurofyziologickém podkladě, začala objevovat řada nových

postupů a technik. Některé z nich se již v České republice staly využívaným

doplňkovým výkonem při klasicky vedené rehabilitaci, využití ostatních technik však

stále ještě na své objevení čeká a zkušenosti s nimi jsou u nás minimální.

Po předchozích pozitivních výsledcích provedených studií se u některých s testováním

stále pokračuje, jejich efekt však mohou posoudit stále pouze pacienti v zahraničí.

V následujícím textu budou podrobněji popsány nejnovější trendy, které se svým

účinkem zaměřují na terapii komplexní mimovolní poruchy tonu příčně pruhovaných

svalů – spasticity. Je typickým nálezem u pacientů po CMP a vyznačuje se

abnormálním zvýšením tonických napínacích reflexů, které způsobují hypertonus

svalů podmíněnou rychlým pasivním protažením svalu (Ehler, 2001). Patofyziologicky

se vysvětluje abnormálním zpracováním proprioceptivních informací vedených vlákny

Ia a Ib, kdy je narušena rovnováha mezi inhibičními vlivy dorzální retikulární dráhy

na napínací reflex a vlivy facilitačními, které svými mediálními retikulárními drahami

a částečně drahami vestibulárními působí na svalové napětí extenzorů (Voháňka

et Mičánková Adamová, 2009). Jednoduše řečeno není poškozená mozková tkáň

schopna regulovat svalové napětí svým inhibičním vlivem na míšní reflexy

(Schusterová aj., 2004). Tato nerovnováha má nepříznivější dopad na horní končetinu,

kde flekční typ spasticity vede k podstatně větší poruše funkce než je tomu u dolní

končetiny, u které se vyskytuje zejména extenční spasticita, která výrazně neovlivňuje

jejich funkci pro stoj a chůzi (Ehler, 2001).

U horní končetiny je spasticita vyjádřena addukcí paže s vnitřní rotací,

flektovaným loktem, předloktí je v pronačním držení a ruka ve flexi s flektovanými

a addukovanými články prstů (palec sevřený v pěsti), které znemožňují vykonávat

jakoukoli funkci ruky v každodenním životě (Ehler, 2001). Proto je snahou terapeutů

kompenzovat či substituovat inhibiční vliv poškozené mozkové tkáně neustálou

podporou zejména proprioceptivní aference z periferie (Schusterová aj., 2004).

41

Několik následujících novějších trendů v rehabilitaci hemiparetické horní

končetiny již není primárně zaměřeno pouze na ovlivňování spasticity, ale jejich cílem

je komplexní obnova ztracených motorických funkcí horní končetiny, zlepšení svalové

síly, koordinace pohybů a návrat volní kontroly řízení pohybů.

1.6.1 Využití zrcadel pro rehabilitaci

Podnětem pro testování zrcadel v rámci léčebné terapie u hemiparetických

pacientů bylo zjištění, že u lidí, kteří byli po amputaci, vznikali při pozorování pohybů

neamputovanou končetinou v zrcadle pocity pohybu v amputované končetině, které

však nebyly možné (Altschuler aj., 1999).

Pro studii, kterou provedl Altschuler, byli vybráni pacienti, kteří byli

přinejmenším 6 měsíců po CMP a to proto, aby tím byla vyloučena samovolná

regenerace postižených segmentů. Po dobu osmi týdnů pacienti plnili cvičební plán,

kdy prováděli souměrný pohyb oběma horními končetinami jak nejlépe dovedli

a přitom v zrcadle sledovali pohyb nepostižené končetiny. Tyto pohyby prováděli

pacienti směrem od proximálního k distálnímu. Pacienti sami pociťovali tuto terapii

spíše jako metodu, která „procvičovala“ jejich mozek a CNS a při které měli pocit

pohybu paretickou horní končetinou, třebaže tomu tak nebylo (Altschuler aj., 1999).

Tato terapie funguje na principu získaných vizuálních informací o prováděném

pohybu, které mohou částečně nahrazovat často snížené či chybějící informace

z periferních proprioceptorů (Altschuler aj., 1999). Existuje spojení mezi

premotorickou mozkovou korovou oblastí a vizuálními informacemi – premotorická

mozková kůra je totiž vysoce citlivá na zrakové podněty, kterými jsou ovlivňovány

sestupné pyramidové dráhy (Lum aj., 2002). Ač pohyb v postižené horní končetině

chybí, obraz pohybující se zdravé končetiny v zrcadle je vnímán právě jako pohyb

postižnou končetinou. Na tomto principu je stimulována premotorická mozková kůra

a tím je napomáháno obnově motoriky Altschuler aj., 1999).

42

1.6.2 Využití robotiky pro rehabilitaci

Ač výzkumné a vývojové snahy v oblasti rehabilitační robotiky začaly již v roce

1978 v zahraničí spoluprácí mezi zdravotnickým systémem VA Palo Alto a školou

inženýrství na Stanfordské univerzitě, jsou i po mnoha testovacích zkouškách nutné

další vypracované studie, které by zaručily stejný či lepší efekt než u tradiční terapie

(Burgar aj., 2000). Přesto mají dosavadní výsledky studií pozitivní výsledky v obnově

motoriky paretické horní končetiny a dosažení samostatnosti v ADL.

Zůstává otázkou, zda mají robotické přístroje tak unikátní účinky, které není

schopen pacientovi poskytnout terapeut. Na jedné straně zintenzivňují motorický

trénink a nabízí určitou šanci pro těžce postiženou a špatně rehabilitovatelnou horní

končetinu (Hesse aj., 2008). Avšak další z jejich nevýhod je dostupnost – je obtížné si

představit, že by měl každý pacient takový přístroj doma, tudíž aktivní trénink

v domácím prostředí můžeme vyloučit a chyběla by i motivace a osobní lidský kontakt

s terapeutem (Lum aj., 2002). Robotické přístroje proto nejsou brány jako náhrada

tradiční rehabilitace s terapeutem, ale věří, že by mohly mít potenciál zlepšovat

motorické funkce díky poskytování intenzivního a interaktivního tréninku (Burgar aj.,

2000). V následujícím přehledu budou postupně představeny a podrobněji popsány

některé vybrané robotické přístroje, jejichž pozitivní efekt při léčebné terapii byl již

prokázán.

1.6.2.1 MIT – MANUS

Tento přístroj představil jako první Hogan a spol. z MIT institutu

(Massachusetts institute of technology) v Bostonu (Werner aj., 2003). Paretická

horní končetina zde objímá robotické rameno, které napomáhá končetině při

jednostranném pohybu o dvou stupních volnosti v horizontální rovině a to

v ramenním a loketním kloubu. V klinickém testování byla prokázána zvýšená

svalová síla svalů proximální části horní končetiny, které se na pohybu podílely,

a v porovnání s pacienty v subakutním stadiu po CMP, kteří tento přístroj používali

minimálně, došlo také ke snížení motorického deficitu a zároveň k mírnému

zlepšení při ADL. Tento přístroj může být zároveň naprogramován pro kladení

mírného odporu pro daný pohyb a simulovat tak odpor kladený terapeutem (Lum

aj., 2002).

43

1.6.2.2 MIME

Přístroj MIME (Mirror image movement enabler) předvedl v roce 2000

Burgar a spol., který využívá bilaterálního použití na zdravou i postiženou horní

končetinu. Díky tomuto bilaterálnímu použití dochází k dráždění oblastí mozkové

kůry v hemisféře s postiženou horní končetinou přes nervová vlákna probíhajících

přes corpus callosum z nepostižených oblastí, zkráceně k facilitaci postižené

končetiny (Werner aj., 2003).

Při používání přístroje byly opět obě horní končetiny připoutány předloktím

o robotická ramena tak, aby bylo zabráněno pohybům v zápěstí a prstech a zároveň

parametry sedadla omezovaly kompenzační pohyb trupu. Přístroj dovoloval pohyb

v šesti stupních volnosti Byly použity 4 cvičební režimy – pasivní, aktivní

asistovaný, při kterém pacient pohyb volní kontrolou zahájil směrem k cíli a byl

dále podporován přístrojem, aktivní resistovaný režim, kdy se pacientovi

v maximálním úsilí dosáhnout cíle dával lehký odpor, a bimanuální režim, při

kterém pohyb předloktím zdravé končetiny vyvolat totožný pohyb paretické

končetiny vedený robotem. V kontrolní skupině se pacienti podrobili tradičně

vedené terapii pro paretickou horní končetinu (Lum aj., 2002).

Výsledky přinesly největší zlepšení v oblasti ramene a lokte, které byly při

terapii cíleně ovlivňovány. Zlepšení funkce ruky a zápěstí se mezi testovanou

a kontrolní skupinou nelišilo. U skupiny používající robota nebyla před terapií

možná flexe v ramenním kloubu, po terapii byl pohyb proveden aktivně

do poloviny požadovaného. Navíc se aktivovala řada agonistů ramenního kloubu,

která se před terapií neaktivovala. Skupina využívající robotického přístroje

dosáhla výrazného zlepšení svalové síly pro pohyb do flexe, abdukce a addukce

v ramenním kloubu a extenze v kloubu loketním. Schopnost cílených pohybů se

zlepšila u obou skupin, ale větší pokrok ukazuje skupina využívající robotický

přístroj – získaná data poukazují na přesnější aktivaci a inhibici svalových skupin

(Burgar aj., 2000). Hypotézy naznačují, že dostatečná zraková kontrola pohybu

nahrazuje proprioceptivní informace z periferie – jde o to, že premotorická

mozková kůra je velice citlivá na zrakové podněty a dochází k ovlivnění sestupné

pyramidové dráhy, která vede nervové impulsy do obou horních končetin (Lum aj.,

2002).

44

1.6.2.3 BI – MANU – TRACK

Tento přístroj umožňuje bilaterální použití pro dvojici pohybů -

supinace/pronace předloktí a flexe/extenze zápěstí, které lze provádět pasivně či

aktivně s dalšími nastavitelnými parametry, kterými jsou rychlost, amplituda

a odpor pohybu (Werner aj., 2003).

Studie, kterou provedla Werner et al., se zúčastnilo 12 pacientů s počátkem

ataky před minimálně 6 měsíci od začátku studie, aby byla vyloučena spontánní

neurologická obnova. Po dobu 3 týdnů byl tento přístroj používán 20 minut denně

jako doplněk tradičně vedené terapie. Přístroj umožňoval pacientů pasivní

a aktivní trénink – pasivní pohyby udržovaly mobilitu a rozsahy pohybů společně

se snižováním spasticity, repetitivní aktivně prováděné izolované pohyby extenze

zápěstí vedly ke zvýšení svalové síly a zároveň k celkovému zlepšení motoriky

horní končetiny, bimanuální cvičení se podílelo na facilitaci postižené

kontralaterální oblasti mozkové kůry aktivací zdravé horní končetiny výše

zmíněnými vlákny přes corpus callosum a v neposlední řadě prováděné cvičení

distální a proximální části horní končetiny (Werner aj., 2003).

Terapeutický účinek přístroje přinesl u některých pacientů snížení hypertonu

ruky a prstů, zlepšení motoriky a především zlepšení svalové síly. Subjektivně byla

terapie hodnocena pozitivně, pacientům přinesla pocit volnější a živější končetiny

při ADL a zmírnění bolestí (Werner aj., 2003).

1.6.3 Funkční elektrická stimulace (FES)

Úchop, schopnost udržet předmět (holding) a následná manipulace s předměty

jsou každodenními funkcemi horní končetiny které u 55% až 75% pacientů zůstávají

po dobu 3 – 6 měsíců po CMP nedostatečně obnoveny a kompletní funkční obnova

horní končetiny je pouze u 5% až 20% pacientů (Alon aj., 2007). Klíčovým bodem

k uchopovací funkci je nutná obnova extenze zápěstí a prstů, která je jedním

z nejobtížnějších pohybů, které je nutné po CMP znovu získat. Ztráta této aktivity je

příčinou výpadku funkce ruky (Cauraugh aj., 2000). Dnes většina klinických

odborníků souhlasí s názorem, že pro úspěšnou terapii poškozené CNS je nutné

opakované cvičení postiženou horní končetinou a včasný a co nejdříve započatý

trénink (Popovic aj., 2002).

45

Alonem provedená studie byla zaměřena na obnovu funkčnosti hemiparetické

horní končetiny pomocí povrchové neuromuskulární elektrické stimulace při

specifickém a stupňujícím se tréninku. Z 51 pacientů bylo ze studie vyloučeno 36 osob

pro těžké motorické poškození s malou pravděpodobností pro návrat funkce ruky.

Pacient byl instruován k tomu, aby se během stimulace snažil vědomě připojovat co

nejvíce volních pohybů. Pokud toho nebyli schopni, pohyb byl vykonáván terapeutem

nebo zdravou rukou pacienta a požadovaný pohyb si představovali alespoň v mysli.

Typickým příkladem specifických pohybových úkolů během stimulace je pokus

natažení horní končetiny směrem k předmětu, jeho uchopení, manipulace s následným

uvolněním úchopu a upuštěním předmětu z ruky. Tento program umožňoval také

unilaterální a bilaterální použití (Alon aj., 2007).

Počáteční výsledky použití FES se specifickým a opakujícím se tréninku přinesly

výrazné zlepšení funkční obnovy horní končetiny u pacientů v chronickém

a subakutním stadiu. Neuromuskulární elektrická stimulace aplikovaná na svaly

předloktí pro pohyb zápěstí a prstů zlepšila kloubní rozsahy pohybů a volní kontrakce

svalů při obnovování motorické kontroly. Dokonce i pacienti, kteří na začátku studie

nebyli schopni žádné funkční dovednosti, byli schopni po 12-ti týdenním tréninku

manipulovat a přemisťovat předměty na stole. Autoři zastávají názor, že samotné

dosažení a uchopení předmětu nemusí představovat smysl funkce horní končetiny,

protože k tomu, aby bylo dosaženo funkčního „prospěchu“, by měli být pacienti také

schopni pohybovat předměty a následně je uvolnit z ruky, tedy ne je pouze uchopit

(Alon aj., 2007).

Terapeutický účinek FES vytváří velmi silný centrální smyslový vjem, který se

pravděpodobně začleňuje do nově vytvořeného senzomotorického schématu

zodpovědného za zlepšení ztracených funkcí. Tato intenzivní terapie postižené horní

končetiny přispívá k jinak nedostupným proprioceptivním informacím do CNS.

Liepert a jeho kolegové v roce 2000 mapovali kortikální motorické oblasti svalů ruky

během používání FES. Před touto terapií byla motorická oblast pro ruku výrazně menší

než po použití FES, kdy se tato korová oblast postižené hemisféry výrazně zvětšila,

což odpovídalo následnému zlepšení motorického výkonu paretické končetiny

(Popovic aj., 2002).

46

1.6.4 Využití regionální anestézie pro obnovu funkce ruky

K obnově funkce ruky dochází v porovnání v návratem hybnosti nadloketní části

horní končetiny (upper arm) později a kvalita obnovené funkčnosti ruky není

v porovnání s nadloktím dostatečná. Je všeobecně známé, že co se do roka po atace

nezíská ze ztracených funkcí, je následně velmi těžké dosáhnout nějakého zlepšení

a po zbytek života zůstává pacient pouze na dosažené úrovni. Proto je právě u pacientů

po CMP s již chronickou slabostí ruky nutné napomáhat a podporovat alespoň nějakou

obnovu funkce ruky, i kdyby bylo dosaženo třeba jen minimálních pozitivních

výsledků (Muellbacher aj., 2002).

Nové pojetí plasticity mozkové tkáně dalo vzniknout nové léčebné strategii,

která podporuje obnovu funkce ruky u pacientů po CMP v chronickém stadiu. Vychází

se z poznatku, že v senzomotorické mozkové kůře dochází při těchto stavech

ke „konkurenčnímu boji“ mezi korovými oblastmi. Proto v případě, kdy je zcela

omezena aferentace z určitých korových oblastí mozku pro daný segment těla, zvětšuje

se kortikální reprezentace okolních přilehlých korových oblastí, tento proces se značně

zvyšuje s volní aktivitou těchto přilehlých oblastí. Jedná se o regionální anestezii

nadloktí, která přináší neočekávaně pozitivní výsledky zlepšení funkce a motoriky

ruky. Je proveden vpich do interscalenové rýhy a elektrickou stimulací jsou následně

lokalizovány kořeny horního brachiálního plexu, do kterých se injekčně zavádí

lidocaine. Tím dochází k zamezení toku řídících impulsů z korové oblasti pro nadloktí.

Efekt lidocainu nastává záhy, uvádí se 15 minut, kdy dojde k anestézii ramenní oblasti

a paže a je tak snížena i svalová síla těchto dvou oblastí. Za tohoto stavu je prováděno

aktivní cvičení akrálního segmentu za podpory transkraniální magnetické stimulace,

která zlepšuje efektivnost a motorický výkon svalů ruky (Muellbacher aj., 2002).

Výsledný efekt regionální anestézie nadloktí tedy přinesl výrazné zlepšení

motoriky a obnovy funkce ruky a došlo také k dalšímu výraznému zlepšení úchopu

ruky, v tomto případě špetky. Lze tedy říci, že takto prováděná anestézie podporuje

a podílí se na znovuobnovení funkcí ruky pro každodenní aktivity (Muellbacher aj.,

2002).

47

1.6.5 Význam výrazu hlasového vedení terapeutem

Jedna z novějších studií docenta Hluštíka (Hluštík, 2010) se zabývala barvou

a výrazem hlasového vedení terapeutem a jeho možným vlivem na terapii, ať

pozitivním, tak negativním. Je známo, že terapeut poskytuje pacientovi svým

kontaktem rozmanitost aferentních informačních zdrojů, které mohou podporovat

a usnadňovat motorickou obnovu hemiparetické horní končetiny. Význam hlasového

projevu terapeuta byl sledován u chronických pacientů, kteří plnili jednoduché pohyby

ve smyslu uchopení a uvolnění úchopu v reakci na emočně zabarvený hlas, hlas

nevýrazný a v neposlední řadě neutrální hlas terapeuta s klasickou dynamikou a sílou

hlasu. Tato zajímavá studie sice nepřinesla významné výsledky, které by odhalily

výrazné rozdíly při rozdílném hlasovém projevu a vedení terapeutem na zlepšení

funkčnosti ruky, avšak stojí za zmínku, že se při emočně zabarveném hlasu prokázala

rozsáhlejší aktivace senzomotorické korové oblasti u hemiparetických pacientů

vzhledem k pacientům, kteří byli vedeni neutrálním hlasovým doprovodem terapeuta

(Hluštík, 2010).

1.6.6 Cvičení v představě (ideomotorika)

Pouhá představa motorické akce může hrát určitou pozitivní roli při zlepšování

motorických dovedností jak u zdravých osob, tak během rehabilitace pacientů

s neurologických poškozením ke stimulaci navrácení motorických schopností.

V současné době se vybavení motorické dovednosti v představě využívá nejen

u profesionálních hudebníků, ale také u sportovců, a to zejména ke zlepšení

výkonnosti. V této souvislosti se o tomto procesu mluví jako o „mentálním nácviku“

pohybu nebo též o kinetické představě (Solodkin aj., 2004).

Na toto téma byla provedena studie pomocí funkční magnetické rezonance, která

si za svůj cíl stanovila objasnit vztahy mezi korovými oblastmi při provedeném

pohybu a pohybu pouze v představě a přinesla zjištění, že navzdory rozsáhlému

překrývání aktivací korových oblastí při pohybu v představě a při aktivně prováděném

pohybu nejsou neuronální podklady aktivací kortexu při těchto způsobech pohybového

chování identické. Během kinetické představy byla prokázána zvýšená vzrušivost

kortikospinální dráhy a pomocí elektromyografu (EMG) byl zjištěn při těchto

motorických představách nárůst tonu svalů korespondujících s provedeným pohybem.

48

Navíc se při cvičení v představě objevovaly změny, které jsou fyziologické při aktivně

prováděném pohybu – mimo jiné se zvýšila srdeční a dechová frekvence (Solodkin aj.,

2004).

Vyšetřením pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) byla prokázána

aktivita mnoha korových oblastí na kontralaterální straně vůči končetině s mentálním

nácvikem, a to dorzolaterální prefrontální kůra, premotorická kůra, korová oblast před

suplementární motorickou korovou oblastí a dolní část temenní kůry (Koukolík, 2000).

Nedostatečná účast primární motorické korové oblasti se vysvětluje jako způsob

nervového systému zabránit pohybovým aktivitám během představy o pohybu.

Zjednodušeně řečeno je aktivace primární motorické korové oblasti větší při aktivní

hybnosti než u kinetických představ, jinak je rozložení aktivace korových oblastí

v obou případech podobné (Solodkin aj., 2004).

49

2 DISKUSE

Problematika cévní mozkové příhody je v dnešní době stále aktuálnější

a vzhledem ke stárnutí populace a životnímu stylu lze předpokládat, že pacientů

s cévní mozkovou příhodou bude i nadále přibývat. Bohužel se dnes už netýká pouze

osob v pokročilém věku, jak uvádí Vlachová a Herzig (Herzig et Vlachová, 2007) jsou

v posledním desetiletí stále častější případy cerebrovaskulárních onemocnění u osob

kolem 40. roku života, především žen. Riziko invalidity a nedostatečné obnovy všech

tělesných funkcí, které byly z příčin cévní mozkové příhody významně sníženy, je

přitom velké – cévní mozková příhoda je nejčastější příčinou invalidity osob

v dospělém věku. Pokud se tedy zaměříme pouze na ztrátu či omezení funkčnosti

hemiparetické horní končetiny a možnost určité invalidity, která ji hrozí a která by

výrazně ovlivnila kvalitu života postižené osoby, vedou nás tyto obavy k dosažení

a aplikování takových terapeutických postupů a technik, které budou mít dostatečnou

schopnost riziku invalidity maximálně předcházet a zabraňovat a které svou

efektivností obnoví maximum ze ztracených funkcí. V tomto bodě se však dostáváme

ke kolizi názorů odborné veřejnosti, které nejsou při stanovení nejefektivnějších

rehabilitačních postupů sjednocené a totožné. Existuje totiž velké množství

metodických technik a konceptů, jejichž cílem je co nejlepší obnova ztracených funkcí

hemiparetické horní končetiny, avšak každá z nich dosáhne pozitivního výsledku

jiným metodickým postupem, a vzhledem k individualitě pacienta může být výsledek

terapie odlišný v použité terapii. Výsledný efekt terapie však může ovlivnit i celá řada

vedlejších okolností, kterými terapeut na pacienta působí, třebaže minimálně. Je tedy

z výše uvedeného textu patrné, že stanovení ideální léčebné rehabilitace pro

hemiparetickou horní končetinu není jednoduché.

Názory, které by se výrazněji přikláněly a podporovaly jako vhodnější přístup

jeden z možných, sice existovaly, ale názor, který by jasně a jednoznačně určil, který

z terapeutických přístupů má důležitější význam a rehabilitační přínos pro pacienta,

nebyl k dispozici. Různorodost názorů a provedených studií na toto téma je velká.

Avšak zpřehlednění názorů a informovanost o terapeutickém vedení proximálního

a distálního segmentu nám může být přínosem a vodítkem při volbě mezi přístupy.

Za zmínku stojí studie, kterou v roce 2008 provedl Justin A. Beebe společně

s Catherine E. Lang na univerzitě ve Washingtonu, a která se zabývala otázkou

50

snížené pohyblivosti a proximodistálního gradientu hemiparetické horní končetiny

a u pacientů v akutní fázi po atace cévní mozkové příhody. Studie se zúčastnilo 33

pacientů, kteří byli v průměru 14 dní po atace, a snahou bylo zjistit míru postižení

jednotlivých segmentů horní končetiny – rameno, loket, předloktí, zápěstí a prsty,

a podpořit či vyvrátit tvrzení Twitchella z roku 1951 a Saladina z roku 1996 o tom, že

po prodělané cévní mozkové příhodě je paréza distální části horní končetiny závažnější

než paréza v části proximální a porovnat výsledky se studií Muellbachera a kol. z roku

2002, která přinesla domněnku, že ztráta schopnosti pohybovat distálním segmentem

horní končetiny, tedy omezení distální části, způsobuje ztrátu funkčnosti ruky.

Beebe a Lang ve své studii zjistili, že u hemiparetických pacientů byla schopnost

pohybovat každou z pěti částí horní končetiny omezena podobně společně se stejně

velkou ztrátou síly ve všech částech horní končetiny a nepřevládalo tedy výrazně

omezení distálního segmentu. Jinými slovy řečeno, v akutní fázi po cévní mozkové

příhodě se neprojevoval proximodistální gradient u snížené pohyblivosti

hemiparetickou horní končetinou. Také tato studie přinesla důležitou hypotézu, že

proximální části přispívají k funkčnosti ruky stejnou měrou jako část distální a je proto

správná funkce ruky závislá na schopnosti kvalitního pohybu všemi částmi

hemiparetické horní končetiny, nejen distálního segmentu. Tato hypotéza je založena

na předpokladu, že funkčnost ruky nesouvisí pouze s manipulací pomocí prstů

a distálních částí horní končetiny, ale také s vhodným nastavením ramenního pletence

v prostoru jako „postury“ pro následnou orientaci a manipulaci ruky v prostoru. Tuto

teorii potvrdil v roce 1981 i Kapandji, který uvedl, že schopnost pohybovat

proximálním segmentem horní končetiny se jeví jako důležitou komponentou pro

funkčnost ruky, aby se celá dlaň a prsty mohly k danému předmětu vůbec přiblížit

a dotknout se jej. Plusové body pro vedení rehabilitace nejprve na proximálním

segmentu hemiparetické horní končetiny přineslo i tvrzení studie z roku 1999 a 2000,

kterou provedl Volpe a kol., a která informuje o tom, že u lidí, u nichž se rehabilitace

zaměřovala na proximální část horní končetiny, došlo k obnově funkčnosti ruky

u velké části těchto pacientů.

Další významné informace, které bychom měli brát při rozhodování mezi

zvolenými přístupy v potaz, nám přináší obor neurofyziologie zaměřený na korovou

reprezentaci horní končetiny a procesy, které probíhají v mozkové tkáni po vzniku

cévní mozkové příhody. Jedním z takových procesů je fenomén kompetice korových

51

reprezentací, kdy dochází k situaci, že při nadměrném tréninku či používání určité části

horní končetiny probíhají i změny v korové reprezentaci této části společně se

změnami sousedních korových oblastí – aktivovanější korová oblast v tomto případě

přebírá motorickou kůru sousedním oblastem. Hluštík společně s Mayerem provedli

v roce 2004 na toto téma studii, která tento proces reorganizace korových oblastí

vzhledem k hemiparetické horní končetině potvrdila. Proto tedy jakákoliv nadměrná

stimulace a aktivace ramenního pletence přebírá primární motorickou distální části

horní končetiny, ruce, a slovy autorů se jedná o inhibici ruky ramenem. Stejní autoři se

však také zabývali situací opačnou, při které je nejprve aktivována distální část před

proximální a je v porovnání s ní nadměrně stimulována. Zjištěné výsledky nebyly

dostatečně vědecky potvrzeny, ale přinesly další z důležitých názorů, že je možné, aby

při počáteční aktivaci ruky docházelo ke zlepšení funkce ramenního pletence,

zjednodušeně řečeno, že ruka aktivuje rameno. Z těchto získaných poznatků se autoři

přiklání k možnostem léčebné rehabilitaci hemiparetické horní končetiny vedené

primární a intenzivní aktivací paretické ruky, tedy distálního segmentu končetiny.

Terapie ruky by měla začít co nejdříve různými senzorickými stimulacemi se

zvláštním ohledem na prsty, cvičení by mělo zahrnovat série opakovaných selektivních

a diferencovaných pohybů prováděných zpočátku pasivně a postupně s rostoucí aktivní

účastí pacienta. Dále by se mělo začít co nejdříve s nácvikem složitějších úkolů

a bránit izolovanému zvýšení aktivity ramenního pletence zvláště v počáteční fázi

rehabilitace. Existují také autory uváděné důkazy, že včasná a intenzivní terapie ruky

může přispět k prevenci spasticity a v některých případech také předcházet

bolestivému rameni. I přes snahu o intenzivní trénink paretické ruky, bychom však

měli respektovat pacientovu únavu a schopnost soustředit se a udržet pozornost.

Je vhodné, aby se během terapie postupně přecházelo do takových situací, ve kterých

jsou prováděné úkoly podobné každodenním situacím v životě.

I přesto, že je v předchozím odstavci psáno o inhibičním vlivu ramenního

pletence na funkčnost ruky a významu časné rehabilitace distálního segmentu

hemiparetické horní končetiny, většina informací a názorů, které podporují myšlenku

opačnou, tedy zaměřit se u pacientů po cévní mozkové příhodě vzhledem k léčebné

terapii hemiparetické horní končetiny nejprve na proximální segment končetiny,

převažovala. Zjednodušeně řečeno, bez správného nastavení a obnovení funkcí

ramenního pletence nemůžeme docílit požadovanou obnovu funkčnosti a aktivace

52

distálního segmentu horní končetiny, ruky. Jak říká tradiční čínská medicína: „teprve

až se brány ramen otevřou, může proudit čchi do rukou“. Klíčovým bodem rehabilitace

hemiparetické horní končetiny jsou tedy svalové struktury ramenního pletence,

respektive stabilizační synergie pletencových svalů společně s kokontrakční synergií

druhostranné horní končetiny. Samotná motorika ruky nebude dostatečně kvalitní bez

reflexní synergie svalů celé horní končetiny. Tuto skutečnost popisuje i profesor Vojta

a jeho následovníci, kteří na základě analýzy motorické ontogeneze definovali směr

vývoje proximodistálním a kraniokaudálním směrem.

Na základě výše uvedených skutečností je prioritou číslo jedna v aktivaci

a obnově funkce ramenního pletence obnova dynamické stabilizace lopatky. Cíl je

podle Krobota v obnově posturálních synergií svalů, které mají spojitost s lopatkou,

a ve schopnosti pacienta udržel mediokaudální pozici lopatky. Dosažení

mediokaudální pozice lopatky je podpořena správně nastavenou polohou páteře během

polohování tzv. torakolumbální lordotizací společně se zevní rotací abdukované paže

paretické horní končetiny. Pro dosažení klouzavého pohybu lopatkou po hrudní stěně

je dále využívána mobilizace lopatky společně s následnou aproximací ramenního

kloubu. Rehabilitace začíná nejprve v jednodušších pozicích, tedy v uzavřeném

kinematickém řetězci, který není zpočátku terapie tak náročný na svalovou koordinaci.

Až později se po dosažení dostatečně kvalitních opor o paretickou horní končetinu

přistupuje k tréninku pletence v náročnějším otevřeném kinematickém řetězci.

V efektivnosti terapie a obnovení ztracených funkcí hemiparetické horní

končetiny hraje svou roli i řada okolních vlivů během terapie. Jedním z nich je i studie

Morrise a kol. (Morris aj., 2008), která se zabývala srovnáním terapeutického výsledku

při včasné rehabilitaci bilaterálním a unilaterálním tréninkem hemiparetické horní

končetiny. Nebylo prokázáno, že by byl bilaterálně vedený trénink horními končetiny

přínosnější než trénink unilaterální, ba naopak - skupina pacientů, která se podrobila

bilaterálně vedené terapii hemiparetické horní končetiny, nepřinesla viditelné zlepšení,

pouze se u pacientů v chronické fázi po cévní mozkové příhodě zvýšila rychlost

a plynulost prováděných pohybů a celkově se obě skupiny motoricky zlepšily.

Myšlenka postupovat při rehabilitaci hemiparetické horní končetiny bilaterálně, tedy

zapojit do pohybu společně s postiženou horní končetinou i horní končetinu zdravou,

která by poskytovala pohybový vzor paretické končetině, nepřinesla viditelně pozitivní

výsledek terapie. Kontrola totožného pohybu horními končetinami nastává centrálně

53

prostřednictvím bilaterálně rozdělených nervových okruhů propojených přes corpus

callosum a dále zahrnující kortikální a subkortikální oblasti mozkové tkáně. Pacienti,

kteří se však bilaterálnímu tréninku horní končetiny podrobili, shledali úkoly

vyžadující rozdělenou pozornost oběma horním končetinám zároveň jako obtížné.

I úkoly v každodenním životě jsou nejčastěji prováděny unilaterálně bez

doprovodných synchronních pohybů neparetickou horní končetinou. Zlepšení

bilaterálním tréninkem se prokázalo pouze u skupiny chronických pacientů.

Jedna z nejnovějších studií, která zde bude publikována, je z roku 2009, provedl

ji Schweighofer a kol. a byla zaměřena na zhodnocení hypotézy, že existuje určitá

funkční hranice (limit) pro paretickou horní končetinu a ruku. Prognózy předpovídaly,

že pokud je aplikovaná terapie vedena v dostatečných „dávkách“, které přesahují tento

funkční limit, může být již terapie ukončena. Výsledky analýzy dat z EXCITE

(Extremity constraint-induced therapy evaluation), které byly získány při dlouhodobé

terapii trvající několik měsíců, přinášejí informace o změnách v používání paretické

horní končetiny. Pokud dosažená obnova funkce přesáhla funkční limit, zvýšilo se tak

spontánní používání horní končetiny. V opačném případě, pokud bylo dosaženo funkce

pod tímto funkčním limitem, spontánní využívání končetiny kleslo, tento stav se

zhoršoval a zvyšovala se kompenzační aktivita neparetické horní končetiny. To, že

takový funkční limit existuje, demonstruje další výsledek, který byl získán při

rozdílných „dávkách“ terapie u těchto pacientů. Funkční stav paretické horní končetiny

se při terapii v malých „dávkách“ sice mírně zvýšil, ale po ukončení efektu terapie se

stav opět vrátil na nízkou úroveň a horní končetina se stala opět nevyužívanou. Terapie

v režimu středních „dávek“ nepřinesla žádnou změnu využívání horní končetiny

a intenzivní terapie přinesla jednoznačné zvýšení funkčnosti a využívání paretické

horní končetiny. Cílem budoucích studií bude proto zjistit a přesně určit tyto funkční

limity u jednotlivých pacientů s paretickou horní končetinou.

Co se týče preferování jednotlivých přístupů k hemiparetické horní končetině

v jednotlivých konceptech a metodách, který vznikaly v průběhu 20. století, ani zde

nenajdeme shodu ve zvoleném přístupu pro obnovu ztracených funkcí horní končetiny.

Dříve používané metody byly velice často založeny na empirii a příliš se nebádalo po

nějakém detailním neurofyziologickém vysvětlení, takže i tak je těžké říct, zda a jaký

je jejich účinek a co jde na úkor spontánní úpravy hybnosti, která je takřka vždy

přítomna.

54

Paradoxem však je, že ač si každá z metod zvolila jiný přístup k hemiparetické

horní končetině a přistupovala k ní odlišnými způsoby, přinesly i tyto terapeutické

odlišnosti pozitivní efekt a přínos pro pacienta a jsou dnes tyto metody a koncepty,

které jsem se snažila ve své práci přiblížit, stále používány, i když s rozdílností mezi

jednotlivými státy Evropy. Proto se tu nabízí domněnka, že ač si zvolím pro terapii

hemiparetického pacienta metodu, která je založena na proximálním ošetření segmentu

horní končetiny, či metodu, která upřednostňuje počáteční terapii distálního segmentu,

obě by tedy měly mít relativně podobný efekt a stejnou měrou přispět k návratu

a obnově ztracených funkcí po cévní mozkové příhodě. Podle mého názoru to však

bohužel nelze takto zjednodušovat. Vždy před námi bude stát pacient – individualita,

která bude mít potíže a potřeby odlišné od ostatních a právě tato různorodost

a variabilita omezených a ztracených funkcí horní končetiny nám ve zjednodušeném

pohledu na problematiku proximálních a distálních přístupů brání.

55

ZÁVĚR

Cílem této bakalářské práce bylo z mnoha různých úhlů pohledu přinést

a zpřehlednit informace, které souvisí s volbou mezi proximálním a distálním

přístupem ve fyzioterapii horní končetiny hemiparetických pacientů.

První kapitola shrnuje obecné poznatky o problematice CMP a nastínila postupy

léčby tohoto onemocnění, především farmakologické. Protože existuje určitá

rozdílnost mezi aktivacemi motorických korových oblastí pro distální a proximální

segment paretické horní končetiny, následující kapitola je věnována kortikální

reprezentaci funkcí horní končetiny a jejich vzájemným interakcím. Bylo prokázáno,

že stavy po CMP přináší reorganizační funkční změny v motorických korových

oblastech pro jednotlivé části horní končetiny, a že poškozená mozková tkáň je

schopna určitého stupně regenerace díky neuroplastickým změnám, které v mozku

probíhají. Třetí kapitola je zaměřena zejména na vztah mezi dosahem a úchopem, tedy

mezi proximálním a distálním segmentem při funkčních aktivitách, na kterou navazují

informace z kapitoly o patokineziologii paretické horní končetiny, ve které jsou

uvedeny některé komplikace znesnadňující následnou rehabilitaci. Poslední část práce

je věnována nejčastěji využívaným terapeutickým metodám a konceptům založeným

ve většině případů na neurofyziologickém podkladě, které se však mezi sebou liší

právě ve „směru“ přístupu k hemiparetické horní končetině. Jsou zde také zmíněny

postupy novější, které na své širší uplatnění ještě čekají.

Na základě získaných informací můžeme konstatovat, že nelze s absolutní

přesností určit, zda je pro terapii hemiparetické končetiny vhodnější proximální či

distální přístup. Většina používaných terapeutických konceptů a metod je však

zaměřena spíše proximálním „směrem“, ať už své působení vysvětluje jakkoliv.

Přestože zdůrazňování distálního přístupu v terapii horní končetiny hemiparetických

pacientů zůstává stále ještě spíše v oblasti teorie, je nutno mít jej na zřeteli, neboť

každý z přístupů má, ostatně jako jakýkoliv postup v rehabilitaci, svá pro a proti.

A i když už bylo o problematice hemiparetické horní končetiny hodně zjištěno,

do budoucna zůstává otázka fyzioterapeutických přístupů z hlediska jejich efektivity

stále otevřená.

56

REFERENČNÍ SEZNAM

ADLER, Susan S. aj.. PNF in praktice. 3. vyd. Heidelberg: Springer, 2008, ISBN 13-

978-3-540-73901-2.

ALON, Gad aj.. Functional electrical stimulation enhancement of upper extremity

functional recovery during stoke rehabilitation: a pilot study. Neurorehabilitation

and neural repair. ISSN 1545-9683. 2007, roč. 21, s. 207-215.

ALTSCHULER, Eric Lewin aj.. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with

a mirror. Lancet. ISSN 0140-6736. 1999, roč. 353, s. 2035-2036.

ARNOLD, M. aj.. Rehabilitation nach Hirnschlag. Schweizerische Ärztezeitung. ISSN

1424-4004. 2000, roč. 22, č. 22, s. 1188-1192.

BEEBE, Justin A., LANG Catherine E.. Absence of a proximal to distal gradient of

motor deficits in the upper extremity early after stroke. Clinical

Neurophysiology. ISSN 1388-2457. 2008, roč. 119, č. 9, s. 2074-2085.

BRÚHNOVÁ, L.. Testování úchopu jako základ pro nácvik úchopových forem.

Rehabilitácia. ISSN 0375-0922. 2002, č. 2, s. 102-106.

BURGAR, Charles G. aj.. Development of robots for rehabilitation therapy: The Palo

Alto VA/Stanford experience. Journal of rehabilitation research and

development. ISSN 0748-7711. 2000, roč. 37, č. 6, s. 663-673.

BURMAN, Douglas D. aj.. Altered finger representations in sensorimotor cortex of

musicians with focal dystonia: precentral cortex. Brain Imaging and Behavior.

ISSN 1931-7557. 2009, roč. 3, s. 10-23.

CAURAUGH, James aj.. Chronic motor dysfunction after stroke: recovering wrist and

finger extension by electromyography-triggered neuromuscular stimulation.

Stroke. ISSN 1524-4628. 2000, roč. 31, s. 1360-1364.

57

ČÁPOVÁ, Jarmila. Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“. 1. vyd.

Ostrava: Repronis, 2008. ISBN 978-80-7329-180-8.

ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2.vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-

1132-X.

DAVIES, Patricia M.. Starting again: early rehabilitation after traumatic brain injury

or other severe brain lesion. 1. vyd. Berlin Heidelberg: Springer, 1994. ISBN 3-

540-55934-5.

EHLER, Edvard. Současná terapie spasticity se zaměřením na lokální aplikaci

botulotoxinu. Neurologie pro praxi. ISSN 1213-1814. 2001, č. 3, s. 128-132.

GENTILUCCI, Maurizio aj.. Grasping an object naturally or wih a tool: are these tasks

guided by a common motor representation?. Experimental Brain Research. ISSN

0014-4819. 2004, roč. 157, s. 496-506.

HAVLÍČKOVÁ, L.. Neuroplasticita. Rehabilitace a fyzikální lékařství. ISSN 1803-

6597. 1996, č. 4, s. 139-140.

HENCELOVÁ, M.. Využitie Vojtovho princípu v rehabilitácii centrálnych paréz u

dospelých jedincov – teoretické základy a vlastné pozorovanie. Rehabilitácia.

ISSN 0375-0922, 2003, č.4, s 230-242.

HERZIG, Roman, VLACHOVÁ, Ivanka. Cévní onemocnění mozku a míchy. In

KAŇOVSKÝ, Petr, HERZIG, Roman a kol.. Speciální neurologie. 1. vyd.

Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, s. 25-39. ISBN 978-80-244-

1664-9.

HESSE, Stefan aj.. Roboter- und gerätegestützte Rehabilitation nach Schlaganfall.

Deutsches Ärzteblatt. ISSN 0176-3989. 2008, roč. 105, s. 330-336.

58

HLAVATÝ, J.. Liečebná rehabilitácia NCMP: literárny prehlad, porovnanie súčasných

prístupov a vlastné pozorovanie. Rehabilitácia. ISSN 0375-0922. 2002, č.1, s.

47-50.

HLUŠTÍK, Petr. Pracovní materiál, 2010.

HLUŠÍK, Petr, MAYER, Michal. Ruka u hemiparetického pacienta. Neurofyziologie,

patofyziologie, rehabilitace. Rehabilitácia. ISSN 0375-0922. 2004, č. 1, s. 9-13.

HLUŠTÍK, Petr aj.. Somatotopy in human primary motor and somatosensory hand

reprezentations revisited. Cerebral cortex. ISSN 1047-3211. 2001, roč. 11, č. 4,

s. 312-321.

HLUŠTÍK, Petr, MAYER, Mchal. Paretic hand in stroke: from motor cortical

plasticity research to rehabilitation. Cognitive and behavioral neurology. ISSN

1543-3633. 2006, roč. 19, č. 1, s. 34-40.

HOLUBÁŘOVÁ, Jiřina, PAVLŮ, Dagmar. Proprioceptivní neuromuskulární

facilitace. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2007. ISBN 978-80-246-1294-2.

KOUKOLÍK, František. Lidský mozek: funkční systémy, norma a poruchy. 1. vyd.

Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-379-X.

KRISTKOVÁ, Veronika. Výukový materiál, 2009.

KROBOT, Alois. Rehabilitace ramenního pletence hemiparetických nemocných.

Neurologie pro praxi. ISSN 1213-1814. 2005, č. 6, s. 296-301.

LUM, Peter S. aj.. Robot-assisted movement training compared with conventional

therapy techniques fot the rehabilitation of upper-limb motor function after

stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation. ISSN 0003-9993. 2002,

roč. 83, č. 7, s. 952-959.

59

MACHÁČKOVÁ, K. aj.. Diagnostika poruch senzomotorických funkcí ruky pacientů

po ischemické cévní mozkové příhodě. Rehabilitace a fyzikální lékařství. ISSN

1803-6597. 2007, č. 3, s. 114-121.

MICHAELSEN, Stella M. aj.. Compensation for distal impairments of grasping in

adults with hemiparesis. Experimental Brain Research. ISSN 0014-4819. 2004,

roč. 157, s. 162-173.

MORRIS, Jacqui H. aj.. A comparison of bilateral and unilateral upper-limb task

training in early poststroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Archives

of physical medicine and rehabilitation. ISSN 0003-9993. 2008, roč. 89, s. 1237-

1245.

MUELLBACHER, Wolf aj.. Improving hand function in chronic stroke. Archives of

neurology. ISSN 0003-9942. 2002, roč. 59, s. 1278-1282.

MUCHA, C. Poradie aktivácie svalov hemiparetickej hornej končetiny. Rehabilitácia.

ISSN 0375-0922. 2000, č. 4, s. 222-223.

NEUMANN, Jiří. Současné možnosti péče o pacienta s akutní ischemickou cévní

mozkovou příhodou. Medicína pro praxi. ISSN 1803-5256. 2007, roč. 1, č. 1,

s 30-31.

NEVŠÍMALOVÁ, Soňa aj.. Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002: Karolinum. ISBN

80-7262-160-2.

OPAVSKÝ, Jaroslav. Bolesti po cévních mozkových příhodách. Bolest. ISSN 1212-

0634. 2007, č. 3, s. 133-137.

PAVLŮ, Dagmar. Kognitivní terapeutická cvičení – koncept dle C. Perfettiho.

Rehabilitace a fyzikální lékařství. ISSN 1803-6597. 2002, č. 3, s. 97-99.

60

POPOVIC, Dejan B. aj.. Neurorehabilitation of upper extremities in humans with

sensory-motor impairment. Neuromodulation. ISSN 1094-7159. 2002, roč. 5, č.

1, s. 54-67.

SHUMWAY-COOK, Anne, WOOLLACOTT, Marjorie H.. Motor control: Tudory

and practical applications. 2. vyd., Lippincott Williams and Wilkins, 2001.

ISBN 0-683-30643-X.

SCHUSTEROVÁ, Bronislava aj.. Podstata a cíle léčebné rahabilitace ramenního

pletence u hemiparetika. Rehabilitace a fyzikální lékařství. ISSN 1803-6597.

2004, č. 1, s. 52-58.

SCHWEIGHOFER, Nicolas aj.. A functional threshold for long-term use of hand and

arm function can be determined: predictions from a computational model and

supporting data from the extremity constraint-induced therapy evaluation

(EXCITE) trial. Physical therapy. ISSN 0031-9023. 2009, roč. 89, č. 12, s. 1327-

1336.

SOLODKIN, Ana aj.. Fine modulation in network activation during motor execution

and motor imagery. Cerebral Cortex. ISSN 1047-3211. 2004, roč. 14, s. 1246-

1255.

ŠKOLOUDÍK, David aj.. Následná terapie po prodělaném ischemickém iktu. Interní

medicína pro praxi. ISSN 1803-5256. 2002, roč. 6, č. 6, s 29-34.

TIBITANZL, Jan. Obliterující onemocnění karotických tepen. Interní medicína pro

praxi. ISSN 1803-5256. 2003, roč. 12, č.12, s 582-585.

TOMEK, Aleš, ŠRÁMEK, Martin. Současné možnosti léčby ischemické cévní

mozkové příhody. Kardioforum. ISSN 1214-2255. 2007, roč. 2, č. 2, s 18-22.

61

TROJAN, Stanislav, POKORNÝ, Jaroslav. Teoretický a klinický význam

neuroplasticity. Bratislavské lékařské listy. ISSN 0006-9248. 1997, roč. 98, č.

12, s. 667-673.

VAŘEKA, I.. Vojtova reflexní lokomoce a vývojová kineziologie. Rehablilitácia.

ISSN 0375-0922. 2000, č.4, s 196-200.

VÉLE, František. Kineziologie pro klinickou praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,

1997. ISBN 80-7169-256-5.

VLIET, Paulette M., SHERIDAN, Martin R.. Coordination between reaching and

grasping patients with hemiparesis and healthy subjects. Archives of physical

medicine and rehabilitation. ISSN 0003-9993. 2007, roč. 88, s. 1325-1331.

VOHÁŇKA, Stanislav, MIČÁNKOVÁ ADAMOVÁ, Blanka. Botulotoxin a jeho

využití v neurologii. New EU Magazine of Medicine. ISSN 1802-1298. 2009, roč. 1, č.

2, s. 13-21.

VOJTA, Václav, PETERS Annegret. Vojtův princip: Svalové souhry v reflexní

lokomoci a motorická ontogeneze. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995. ISBN

80-7169-004-X.

WERNER, Cordula aj.. Počítačom riadený tréning hornej končatiny u ťažko

postihnutých pacientov po cievnej mozgovej príhode. Rehabilitácia. ISSN 0375-

0922. 2003, č.2, s. 77-81.

62

SEZNAM ZKRATEK

ACA arteria cerebri anterior

ACM arteria cerebri media

ADL Activity of daily living

ASA kyselina acetylsalicylová

CMP cévní mozková příhoda

CNS centrální nervový systém

ČHK čelistní horní končetina

DMO détská mozková obrna

EMG Elektromyografie

EU Evropská unie

FES Funkční elektrická stimulace

HK horní končetina

HKK horní končetiny

iCMP ischemická cévní mozková příhoda

KRBS kompletní regionální bolestivý syndrom

MIME Mirror image movement enabler

MIT Massachusetts institute of technology

PET pozitronová emisní tomografie

PNF Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

VA Veterans Affairs

WHO World Health Organization – světová zdravotnická organizace

ZHK záhlavní horní končetina