Gunumuzde glokomlu olgularda en populer olan cerrahi giri~imtrabekulektomidir. Ancak bu cerrahi teknigin slg on kamara, koroidal dekolman,hipotoni, fleb ile ilgili sorunlar ve endoftalmi riskinde artl~ gibikomplikasyonlannm olabilecegi bilinmektedir (1-4). Viskokanalostomi glokomluolgularda goz iyi basmcml (GiB) azaltmaya yonelik yeni bir cerrahi tekniktir. ilkdefa 1991 Yllmda Stegmann tarafmdan tantmlanan bu teknigin en onemliavantajlan eksternal filtraslonun olmamasl ve parasentez dl~mda goz iyinegirilmemesidir (5). Bu yall~mada viskokanalostomi operasyonu uygulanan aylkaylll glokomlu olgulann prospektif olarak degerlendirilmesi amaylanml~tlr.
MATERYAL VE METOD
Bu yall~maya aylk aylll glokomu olan (29 gozde primer aylk aylllglokom, 6 gozde eksfoliyatif glokom, 2 gozde pigmenter glokom) ve duzenliolarak kontrollere gelen 32 hastanm 37 gozu dahil edilmi~tir. Daha ewel okulercerrahi geyirenler yall~ma kapsamma allnmaml~lardlr. Olgularda cerrahiendikasyon yukur-disk oranl, gorme alanl ve goz iyi basmcl degerlendirilerekkonulmu~tur.
(1,3) Dicle universitesi Tip Fakultesi G6z Hastahklan Anabilim Dah
(3) Diyarbaklr Devlet Hastanesi G6z Hastahklan Klinigi
DivARBAKIRDivARBAKIR
160
Tum hastalann operasyon 6ncesi duzeltilmi? g6rme keskinligi,komputerize perimetre, biomikroskopi, aplanasyon tonometresi ile GiB6lyumleri, gonioskopi, direkt ve indirekt oftalmoskopiyi iyeren oftalmolojikmuayeneleri yapllml?, operasyon ile aynntlll bilgi verilip yazllI izinleri allnml?tlr.Operaslonlar Stegmann'm (2) tarif ettigi ?ekilde geryekle?tirilmi? olup, tUmu tekcerrah tarafmdan (Ku) yapllml?tlr.
Cerrahi Teknik
Olgulann tUmunde cerrahi giri?im retrobulber anestezisi altmdageryekle?tirildi. Ost rektusa dizgin sutur atlldlktan soma saat 12 kadranmdakonjonktiva ve tenon insizyonunu takiben forniks tabanll konjoktival flebhazlrlamp, kanayan yerlere hafif derecede bipolar koter uygulandl. Daha somametal, yuvarlak uylu bir blyak (Grieshaber, katalog no: 681.26) ile kenarlan 4x4mm olan, parabol ?eklinde, saydam korneada 1 mm kadar ilerleyen ve 1/3sklera kallnllgmda olan skleral fleb hazlrlandl. Bu ilk flebin kenarlannm 1 mmiyerisinden yakla?lk 2/3 sklera kahnllgmda, koroid ve silier cisimin uzerinde incebir tabaka kalacak ?ekilde derin bir skleral fleb hamlandl ve Schlemm kanallaylga ylkartlldl. Diseksiyon Descemet membranma ula?tlgmda saat 3'te, limbalhattan parasentez uygulandl ve g6z iyi basmcl du?uruldu. Daha soma kuru birselluloz spony ile Schwalbe hattl hizaslndan hafifye basmy uygulanarakDescemet membranmda intakt bir pencere olu?turuldu ve ak6z hum6rundl?anya difuzyonu g6zlendi. Schlemm kanallnm sag ve sol tarafmdakiaylkllklardan kanal iyinde yakla?lk 4 mm kadar ilerletilen ince bir kanul(Grieshaber, katalog no: 149.40) aracllIgl ile yuksek viskoziteli bir viskoelastikmadde (Healon GV) kanal iyine enjekte edildi. Derin skleral flebin eksizeedilmesini takiben yuzeyel skleral fleb 5 adet 10-0 monoflaman naylon ileslzdlrmaz ?ekilde tek tek sutUre edildi ve bu flebin altl aynl viskoelastik maddeile dolduruldu. Konjonktiva yerine yaYllarak 1 adet 10-0 monoflaman naylon ilesUture edildi ve yara yerinden 1800 uzaga subkonjonktival deksametazonsodyum fosfat (4 mg) ve gentamisin (20 mg) enjeksiyonu ile operasyona sonverildi. Operasyon somasl topikal steroid ve antibiyotik ilk 3 gun 6x1, somaki 2hafta boyunca 4x1 kullamldlktan soma kesildi.
Operasyon somasl 1., 3. gun, 1. hafta, 1., 3., 6. ayda ve daha soma 3ayda bir olgulann oftalmolojik muayeneleri yaplldl ve aplanasyon tonometresiile allnan g6ziyi basmylan kallt edildi. G6z iyi basmcl 20 mmHg veya altmdaolan olgularda operasyon ba?anll olarak kabul edildi. Verilerin istatistikseldegerlendirmesinde Student's t testi kullamldl.
SONU~LAR
On yedi kadm ve 15 erkekten olu?an toplam 32 hastanm ya? ortalamasl62,4 yildl. Toplam 37 g6zun 29'unda primer aylk aylll glokom, 6'smdaeksfoliyatif glokom, 2'sinde pigmenter glokom mevcuttu.
Operasyon slrasmda 5 g6zde Descemet membranmda Ylrtlk olu?maslve 1 g6zde de Schlemm kanallnm aylga ylkartllamamasl nedeniyle toplam 6g6zde trabekulektomi operasyonuna d6nuldu. Bu 6 g6zun 4'u opere edilen ilk10 g6z arasmdaydl. Viskokanalostomi operasyonunun tamamlandlgl 31 g6zdepreoperatif g6z iyi basmylan 22-43 mm Hg arasmda (ortalama 28,4 8,1 mmHg)
~-
161
degi~mekteydi. Ortalama takip suresi 7,8 2.9 ay (3-13 ay) olan bu olgulannpostoperatif ortalama GYB'I 1. gunde 13.1 4,4, 3. gunde 11,8 3,9, 1. haftada11,3 3,9,1. ayda 12,3 4,1,3. alda 14,3 4,7,6. alda 15,2 4,9 ve son kontrolde15,8 4,9 mmHg olarak saptandl. Operasyon sonrasl tUm kontrollerdekiortalama GiB'lan preoperatif ortalama GiB'dan istatistiksel olarak anlamliderecede du~uk bulundu (p<0.05).
Son kontrolde viskokanalostominin tamamlandlgl 31 gozun 26'smdaGiB'1 ila<;:slz20 mmHg veya altmdaydl (%83,87). Bir beta bloker ile GiB'1 21mmHg'nin altma inen 2 goz de bu rakama ilave edildiginde ba~an oranmm%90,32 oldugu goruldu. Goz i<;:ibasmcmdaki en fazla du~me 42 mmHg'den 10mmHg'e oldu. Goz i<;:ibasmcl 21 mmHg'nin ustUnde kalan 3 gozde iseoperasyon sonrasl GiB'daki ortalama du~u~oranl %21.2 idi.
Postoperatif donemde 2 gozde hifema gozlendi. Bir gozde on kamaranm0.3'unu dolduran, diger gozde mikroskobik olan kanama 72 saat igerisindekendiliginden gekildi. Bir gozde postoperatif 1. gun GiB'da olu~an yukselmenedeniyle 5 gun antiglokomatoz tedavi kullanildl. Olgulann hi<;:birindeslg onkamara, koroidal dekolman, hipotoni, cerrahiye bagli katarakt geli~imi ya dafiltran fleb gibi komplikasyonlar gozlenmedi. Son kontrolde duzeltilmi~ gormekeskinligi vakalann %93.5'inde preoperatif seviyeleri ile aynlydl.
TARTI$MA
Viskokanalostomi operasyonu glokomlu olgularda uygulanan yeni bircerrahi tekniktir. Bu teknigin en onemli avantajlan eksternal filtrasyonunolmamasl, iridektomi gerektirmemesi, konjonktival ve episkleralskatrizasyondan etkilenmemesidir (5). Bu yontemde Oescemet membranmdakipencereden yuzeyel skleral flebin altlndaki bo~luga dogru filtre olan akozhumorun Schlemm kanalina, buradan da normal fizyolojik kanallara gegtigi vebu ~ekilde goz i<;:ibasmclnm du~tUgudu~unulmektedir (6).
9all~mamlzda son kontrolde viskokanalostomi operasyonuntamamlandlgl gozlerin %83,87' sinde GiB'1 ila<;:slz20 mmHg veya altmdaydl.Stegmann ve ark. (6) ortalama 35 ayllk takipten sonra viskokanalostomiuyguladlklan siyah Afrikall hastalannm % 82,7'sinde goz igi basmcmm medikaltedavisiz 22 mmHg veya altmda saptaml~lardlr. Yazarlar GiB'mm bir betabloker ile 22 mmHg veya altma inen hastalannl da bu rakama ilave ettiklerindeba~an oranmm %89.0'a <;:Iktlgml bildirmi~lerdir. Carassa ve ark. (5) iseortalama 2,3 ayllk takip sonunda GYB'nm olgulannm %73,3'unde 16mmHg'nin, % 84,2'sinde ise 21 mmHg'nin altmda kaldlgml rapor etmi~lerdir.Ara~tlrmacllar olgulannm son kontrollerindeki ortalama goz igi basmcmloperaslon oncesi ortalama degere gore istatistiksel olarak anlamll derecededu~uk bulmu~lardlr. Gunen<;:ve ark. (TOO XXXII. Ulusal Oftalmoloji Kongresi,Bursa, 1998) ise viskokanalostomi cerrahisi oncesi olgulannda 26.8 mmHg olanortalama goz i<;:ibasmclnm operasyon sonrasl 3. ayda 15.8 mmHg oldugunu vegozlerin %81'inde postoperatif ila<;:slzgoz igi basmcmm 20 mmHg'nin altmdakaldlgml gozlemlemi~lerdir. Gimbel ve ark. (8) ise fakoemulsifikasyon veviskokanalostomi operasyonlannl birlikte uyguladlklan olgularmda operasyonsonrasl 6. aya kadar yapllan ol<;:umlerdeortalama goz i<;:ibasmcl degerlerinipreoperatif degerlere gore istatistiksel olarak anlamll derecede du~uk
162
bulduklanm bildirmi~lerdir.
C;all~mamlzda gorulen intraoperatif komplikasyonlar Descemetmembranmda Ylrtlk olu~masl (5 goz) ve Schlemm kanalinm aylgaylkartllamamaslydl (1 goz). Su 6 gozun 4'unun opere edilen ilk 10 goz arasmdaolmasl bu cerrahi giri~imde bir ogrenme perilodu oldugunu du~undurmektedir.Carassa ve ark. da (5) yall~malannda viskokanalostomi operasyonununtamamlanamadlgl ve trabekulektomi operasyonuna donulen vakalannm 2/3'unun ilk 10 olgu iyinde yer aldlgml bildirmi;>lerve viskokanalostomi giri~imindebir ogrenme periyodu oldugu sonucuna varml~lardlr. Gimbel ve ark (7) iseogrenme periyodundan soma intraoperatif komplikasyon risk oranmm du~ukoldugunu belirtmi~lerdir.
Operasyon somasl olgulanmlzda ciddi bir komplikasyon (koroidaldekolman, persistan hipotoni, endoftalmi vb.) geli~medi. C;all~malarda (5-7)postoperatif komplikasyonlar iyerisinde bildirilen hifema 2 olgumuzda (%6)gozlendi ve cerrahi giri~ime gerek kalmadan kendiliginden duzeldi. Sir olgudaise cerrahi somasl 1. gunde geli~en GiS'mdaki artl~ antiglokomatoz medikaltedavi ile 5 gun iyerisinde duzeldi.
C;ali~mamlzdason kontrolde viskokanalostomi operasyonunun ba~anslzoldugu (GiS'121 mmHg'nin ustunde) 3 goz (%9,67) mevcuttu. Gimbel ve ark (7)fakoemulsifikasyon ve viskokanalostomi kombinasyonunda ba~anslzllknedenleri olarak one surdugu, ancak bizim sadece viskokanalostomi uygulananolgularda da geyerli oldugunu du~undugumuz 3 ana nedenden biri Descemetmembranm anterior ve posterior yuzeyinde akozun diffuzyonunu engelleyenfibroblastik proliferasyon olmasldlr. Sir diger neden Descemet membranlnyuzeyel skleral flebin altmdaki bo~luga invaginasyonu ve Schlemm kanalinlnher iki taraftaki aylkllgmrn bloke olmasl ve akozun kollektor kanallarageyememesidir. Sonuncu neden ise iris inkanserasyonu veya ozellikle Sl9 onkamarali olgularda irisin Descemet membranrndaki pencereyi bloke etmesidir.
Sonuyta viskokanalostomi operasyonunu aylk aylll glokomu olanolgularda ba~an oram yuksek, postoperatif komplikasyon ve ogrenmeperiyodundan soma intraoperatif komplikasyon oranlan du~uk bir teknik olarakdegerlendirdik. Ancak bu cerrahi teknigin uzun donem ve farkll glokomtiplerindeki ba~an oranlanmn belirlenebilmesi iyin yall~malara gereksinimvardlr.
163
SUMMARY
VISCOCANALOSTOMY: SHORT-TERM RESULTS
In this prospective study viscocanalostomy was performed in 37 eyes of32 patients with open-angle glaucoma. Ophthalmic examination includingintraocular pressure (lOP) measurement was performed preoperatively and at1, 3, 7 days, 1, 3, 6 months and the last available follow-up postoperativelyIntraoperative and postoperative complications were recorded.
In 6 eyes, the procedure was converted into trabeculectomy; in 5 eyes,Descemet's membrane was ruptured, and in 1 eye Schlemm canal was missed.Four of this eyes were among the first 10 operated eyes. There was astatistically significant difference between the mean preoperative lOP (28,4 8,1mmHg) and the mean postoperative lOPs (p<0.05). In the last examination(mean lOP was 15,8 4,9 mmHg), postoperative lOP of 20 mmHg or less wasachieved without medical therapy in 26 of 31 of eyes (83.87%). Postoperativecomplications included 2 self-resolving hyphema and 1 temporary lOP spike.
Viscocanalostomy provided a good lOP control with a low rate ofpostoperative, and intraoperative complications after learning period in patientswith open-angle glaucoma.
