Vyšetření před anestezií,perioperační farmakoterapie

MUDr. Michal Horáček

KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha

Věstník MZd 1/2018

http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c1/2018_14762_3810_11.html

číslo 6

www.escardio.org

Terminologie

• Předoperační vyšetření: chirurg

– indikace a rozsah výkonu

• Předoperační vyšetření: PL, I, K, P

– schopnost pacienta podstoupit navrhovanou operaci

• Předanestetické vyšetření: anesteziolog

– schopnost pacienta podstoupit anestezii, rozhodnout o typu znecitlivění

Cíl předoperačních vyšetření a vyšetření před anestezií

• zvyšují perioperační riziko

• ovlivňují anesteziologický management

• nelze diagnostikovat jen podle anamnézya klinického vyšetření

• jsou natolik častá, aby se náklady vynaložené na vyšetření vyplatily

zjistit stav a dosud nepoznaná onemocnění, která:

Předoperační přípravaAkutní neodkladné výkony

• anamnéza– A - allergy

– M - medications

– P - previous illnesses

– L - last meal

– E - event

• fyzikální vyšetření

• dostupná laboratorní vyšetření podle typu a naléhavosti operace

Předoperační přípravaPlánované výkony

• anamnéza

• fyzikální vyšetření

• laboratorní a další vyšetření podle indikace

• indikace k výkonu, typ a rozsah výkonu

• anesteziologická vizita

• schopnost k anestezii, zhodnocení rizika, příprava k výkonu premedikace

Důvody pro nová doporučení

očekávané dožití se v 20. století zdvojnásobiloAm J of Geriatr Psychiatry 2006;14 (1): 6-20

Stárnutí pokračuje!

0-14 15-39 40-64

65-84 85+

http://www.czso.cz/csu/2003edicniplan.nsf/t/FF004F34A7/$File/4020rr02.xls

2009 2050

Český statistický úřad

84.8%

13.9%

1.3%

68.7%

26.0%

5.3%

Stárnutí

> 1/3 jedinců > 65 let má ≥ 2 nemoci> 2/3 jedinců > 80 let má ≥ 2 nemoci> 1/2 Američanů > 65 let potřebuje ≥ 1 operaci

úspěšné= zůstat zdravý

obvyklé= přibývá nemocí

Dožití ≠ zdravý život!

• naděje dožití (při narození v roce 2013):

– muži 75,23 let

– ženy 81,13 let

• střední délka zdravého života v ČR v 2012:

– muži: při narození 2012 62,3, v 65 letech 8,3 r.

– ženy: při narození 2012 64,1, v 65 letech 8,9 r.

– minimálně 5 let s nemocemi

• „Zdraví chápáno jako absence jakýchkoli handicapůa omezení.“

http://www.czso.cz13

https://www.czso.cz/documents/10180/25627994/310035144z.pdf/

473c258f-e78d-4548-a2ab-26b083f2b73d?version=1.0

14

Vliv stárnutí na anesteziologické výkony v ČR

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Anest.

(tis.) 837 838 842 848 842 864

Senioři

(%) 17 19 20 21 22 22

Děti (%) 12 12 12 12 12 11

Periop.

úmrt.

(do 24h

v %)

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Časná

periop.

úmrt.

(%)

0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02

+ 50 %

15

873

2017

25

0,0135

Naše výsledky nejsou skvělé!

nemocniční mortalita v ČR 2,3 %! (n=434)

v Evropě 4%

studie EuSOS: průměrný věk 46 539 pacientů 56,7±18,5 roku

Pears RM et al.: Mortality after surgery in Europe: a 7 day (4.-11.4.2011) cohort study.

Lancet 2012; 380:1059–1065

16

Pears RM et al.:

Mortality after surgery in Europe:

a 7 day (4.-11.4.2011) cohort study.

Lancet 2012; 380:1059–1065 17

Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1–9

18

Anesthesia Analgesia 2011;112(4):745-619

20

Funkce orgánových systémů klesají s věkem

21

Funkce KV systému klesá s věkem

• průřezové studie lineární pokles(o 5-10 % za dekádu, resp. o 5 ml O2/kg/min)

• longitudinální studie Baltimore Longitudinal Study of Aging (1978-98)735 žen a 778 mužů vyšetřováno na běhátkuvýsl. parametr: VO2max progredující pokles

• dobrá zpráva:aktivní mají VO2max vždy vyšší než neaktivní

MužiŽeny

Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:674-682

Senioři se velmi liší

E. Hosack, 101 let, 100 m za 43 s

Běh pro život, Praha, 11.9.2010

Dallas Bedrest and Training Study

5 zdravých mužů vyšetřeno v letech 1966 (19-21 let) a 1996 (50 let)

1966 po 8 týdnech

aerobního

tréninku

po 3 týdnech

klidu na

lůžku

1996

VO2max

(ml/kg/min)

43,0 ± 10,9 31,8 ± 11,1 31,0 ± 7,6

McGuire DK et al.: A 30-Year Follow-Up of the Dallas Bed Rest and Training Study. I. Effect of Age on the Cardiovascular Response to Exercise.Circulation 2001;104:1350-1357

3 týdny na lůžku = 30 let navíc !

Funkce KV systému klesá s věkem

MužiŽeny

Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:674-682 Ztráta nezávislosti!

25

Funkce KV systému klesá s věkemOhrožení nezávislého způsobu života

VO2max:< 18 ml O2/kg/min u mužů< 15 ml O2/kg/min u žen

Shephard RJ: Independence: a new reason for recommending regular exercise to your patients

Phys Sportsmed 2009;37(1):115-8

tj. přibližně 4 MET (4 x 3,5 ml/kg/min)!

Zdatnost je klíčovým faktorem výsledku

0

5

10

15

20

25

Mo

rtal

ita

(%)

< 75 fit < 75 unfit > 75 fit > 75 unfit

389 pacientů, velké hepatobiliární operace,

Fit = anaerobní práh >10 mL/kg/min, Unfit = Anaerobic Threshold <10 mL/kg/min

Ann Surg 2013;257: 999–1004

Význam vyšetření zdatnosti

nejdůležitější faktor kardiálního rizika (Barash 2013)

stratifikace rizika a prognóza

• srdeční selháníVO2max > 14 ml/kg/min spojeno s 1ročním přežitím 93 %Green P et al.: AM J Cardiol 2007 99:399-403

• operační období anaerobní práh < 11 ml/kg/min vysoké riziko perioper. úmrtí u starších pacientů postupujících velké výkonyOlder P et al.: Chest 1999116:355-362

Vyšetření tělesné zdatnostiCardioPulmonary Exercise Testing (CPET)

integrované hodnocení funkce:

• plic

• kardiovaskulárního systému

• krve

• neuropsychologie

• pohybového systému

Vyšetření tělesné zdatnostiCardioPulmonary Exercise Testing (CPET)

• stoupající zátěž - různé protokoly (Bruce, Naughton)

• výsledek

– spotřeba kyslíku při maximální zátěži (VO2peak)

– potřeba kyslíku na anaerobním prahu (VO2AT)

– ventilační ekvivalent pro kyslík (˙VE/˙VO2 ) (n. 20-30 l),

– ventilační ekvivalent pro CO2 (˙VE/˙V CO2 ) (zač. komp. MAC)

• nároky výkonů

– s nízkým rizikem: VO2 < 120 ml/m2/min

– se středním rizikem: VO2 120 – 150 ml/m2/min

– s vysokým rizikem: VO2 > 150 ml/m2/min

Tělesná zdatnost

• zátěžové vyšetření nebo alespoň anamnéza

• max. spotřeba kyslíku VO2max

– očekávaná zdatnost• muži: 3,5×[18,42- (0,16×věk)]

• ženy: 3,5×[14,72 - (0,13×věk)]

– 1 MET (Metabolic Equivalent Task) = spotřeba kyslíku vsedě v klidu, u 40letého muže 70 kg = 3,5 ml/kg/min

• mortalita stoupá o 15 % při poklesu o 1 MET

• mortalita klesá o 13 % při vzestupu o 1 MET

• klasifikace:

– dobrá - > 7 MET, slušná - 4 - 7 MET, špatná - < 4 MET

British J Anaesth 2012;109 (1): 35–9

Tělesná zdatnostMET1

4

> 10

činnost• péče o sebe sama?

• jídlo, oblékání, toileta

• chůze doma

• chůze venku 3 - 5 km/hod

• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)

• schody, chůze do kopce

• chůze po rovině 6 km/hod

• běh na krátkou vzdálenost

• těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání)

• rekreační sport

• namáhavý sport

Tělesná zdatnost určuje perioperační management

Vyjde do 2. patra?

Tělesná zdatnostMET1

4

> 10

činnost• péče o sebe sama?

• jídlo, oblékání, toileta

• chůze doma

• chůze venku 3 - 5 km/hod

• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)

• schody, chůze do kopce

• chůze po rovině 6 km/hod

• běh na krátkou vzdálenost

• těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání)

• rekreační sport

• namáhavý sport

křehkost

dobrá zdatnost

Bezpečný sex pro muže s ICHS

• Viagra - inhibitor fosfodiesterázy typu V• kontraindikace společného užití nitrátů

• sex vyžaduje 4 - 6 MET

• riziko AIM 2,5x vyšší do 2 hodin po koitu• Viagra se jeví bezpečná u pacientů s dobrou

zdatností

JAMA 2002:287:766-767

U 30-60 % pacientů dojde ke zhoršení fungování po hospitalizaci!

„Sešup“ do závislosti

u 30-60 % hospitalizovaných zhoršení funkce

Hoogerduijn J et al.: Prevention of functional decline in older hospitalized patients:

Nurses should play a key role in safe and adequate care.

International Journal of Nursing Practice 2014; 20: 106–113 37

Lze to předpovědět?

PLOS ONE (www.plosone.org) 1 July 2014 |

Volume 9 | Issue 7 | e101745

(Frail, non Disabled)

Operace se podařila, ale pacient zemřel, nebo ztratil nezávislost!

• komplikace v perioperačním období• klid na lůžku

– pokles zdatnosti = svalová síla, atrofie (vč. srdce)Vis JC et al: 'The sedentary heart': Physical inactivity is associated with cardiac atrophy in adults with an intellectual disability. Int J Cardiol. 2011 Feb 25. [Epub ahead of print]

– kognitivní dysfunkce (demaskování, zánět, anestetika?)• katabolismus, výživa• řešení:

– uvážlivá indikace operace– předoperační příprava (prehabilitace)

Jack S et al.: Perioperative exercise training in elderly subjects.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011 Sep;25(3):461-72

– enhanced recovery after surgery (ERAS®), fast track– posoudit i psychiku pacienta, životní síla!

„Každé poranění (i nemoc)má i svou psychickou stránku!“

Chris Wellington, mistryně světa v triatlonu 2007-9, 2011

Křehkost (frailty)snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěži

Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

Diagnóza: úbytek hmotnosti (4,5 kg v posledním r.)

vyčerpání / únava (škála CES-D)

svalová slabost (↓ síla stisku) (< 25 kp)

pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/hod)

nízká tělesná aktivita

Dg. křehkosti, pokud ≥ 3 prvky„Prefrail“, pokud 1 nebo 2 prvky

Křehkost

Výskyt:

• 7 % populace ≥ 65 let v USA1

• 30 % populace v USA ≥ 80 let1

• 19 % dospělých v komunitě ≥ 65 let studie LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam)2

1. Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M1562. Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411

Křehkost predikujesmrt a nepříznivé výsledky

• Women’s Health Initiative:

křehké pacientky umírají s 2x vyšší pravděpodobností1

• Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA)

5-letá mortalita křehkých mužů byla 50 %, kdežto „nekřehkých“ mužů jen 15 % 2

1. Woods NF: J Am Geriatr Soc. 2005;53(8):1321-1330.2. Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411

LASA

3.3.2014

235 stran

Křehkost v Guidelines léčby chlopenních vad 2014

6.9.2011

kognitivní dysfunkce = porucha paměti a myšlení• lehká: ovlivňuje pozornost, jazyk, úsudek, paměť, čtení a psaní

20 % starší populacePetersen RC et al.: Mild cognitive impairment: ten years later. Arch Neurol 2009;66:1447–55

• demence = tak závažná dysfunkce, že ovlivňuje denní aktivity1,5 % populace v USA

Sachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of ExcessMortality: A Cohort Study Ann Intern Med September 6, 2011 155:300-308;

Soběstačnost!

• 6 základních aktivit denního života (ADL - Katz 1970)(jídlo, oblékání, toileta, kontinence, hygiena, pohyb)

• 8 instrumentálních aktivit denního života (IADL - Lawton 1969)(telefon, nákup, příprava jídla, domácnost, praní, transport, užívání léků, placení účtů)

47

Byl byste schopen samostatného

života?

Aktivity denního života Soběstačnost!

Clock-in-the-Box (CIB) test

Přečtěte si, prosím, následující pokyny a pečlivě je proveďte:• Do modrého rámečku

na dalším listu papíru• Nakreslete obrázek

ciferníku hodin• Do ciferníku napište

všechna čísla hodin• Nakreslete ručičky,

aby ukazovaly čas 11 hodin 10 minut

Vraťte tento list zpět lékaři a pokračujte na dalším listu.

list 1 – formát A4

list 2 – formát A4

hodnocení 0-8 bodů

http://www.heartbrain.com/cib/

Výsledky 44 pacientů (ČSARIM 2017)

• průměrné CIB skóre 6 ± 2 (rozmezí 0-8)

• možná kognitivní dysfunkce (CIB ≤ 5): 16 pacientů (37,2 %, 7 mužů, 9 žen, věk 73,5 ± 7,7 let)

CIB 8 bodů CIB 4 body

Operanti

Řada složitých rozhodnutí• vyšší věk

• přidružená onemocnění

– 1/3 osob > 65 let má ≥ 2 nemoci

• současně užívané léky

– hospit. pac. užívá Ø 8 léků

• větší či neodkladný výkon

• mnoho pomocných vyšetření

– jen základní laboratoř ≈ 16

Časový tlak

Různé, často protichůdné cíle

Mnoho hráčů

Stanovení rizika srdečních příhod

Lee revised cardiac risk i.

– ICHS (st.p. IM, nebo AP)

– srdeční selhání

– iktus, TIA

– diabetes na inzulinu

– renální dysfce/dialýza (kreatinin > 170 umol/l a/nebo GFR < 1 ml/s)

Perioperative Cardiac Risk Calculator:

− věk

− ASA

− kreatinin (> 132,5 umol/l)

− funkční stav

− výkon

Circulation. 2011 Jul 26;124(4):381-7

Prateek K. Gupta

http://www.surgicalriskcalculator.com/

http://www.surgicalriskcalculator.com/infrainguinalbypass-risk-calculator

Prateek K. Gupta

Riziko srdečních příhod podle typu operace

Nízké (< 1 %) Střední (1-5 %) Vysoké (> 5 %)

Prs Břicho Aorta a velké cévy

Zuby CEA Periferní cévy

Endokrinní Angioplastiky cév

Oči Stentgraft aorty (EVAAR)

Gynekologie Hlava a krk

Plastika Kyčel, páteř

Malá ortopedie Tx plic, ledvin, jater

Malá urologie Velká urologie

Boersma E et al.: Perioperative cardivascular mortality in noncardiac surgery:

validation of the Lee cardiac risk index. Am. J Med 2005;118:1134-1141

Stanovení rizika srdečních příhod

• biomarkery (troponin, CRP, BNP a NT-proBNP)

rutinní vyšetření předem se nedoporučuje

• EKG

• klidová echokadiografie

u operací s vysokým rizikem

u bezpříznakových pacientů se nedoporučuje

• vyšetření ischemie (zátěžové echo, scinti)

u vysoce rizikových operací pacientů s 3 rizik. f.

Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists

prof. Emory A. Rovenstine

1895-1960

Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists

Skupina Risk

• 1: zdravý pacient 0,06 %

• 2: lehké celk. onem. bez omezení výkonnosti 0,47 %

• 3: těžké celk. onem. s omezením výkonnosti 4,39 %

• 4: těžké celk. onem. ohrožující život 23,48 %

• 5: moribundní pacient, smrt lze čekat do 24 hod 50,77 %

Akutní výkony zvyšují riziko 1,5-2,0xMarx, G.: Computer analysis of postanesthetic deaths.

Anesth 1973;39:54

Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists

Br J Anaesth. 2006 May;96(5):569-75

univ. nem.

1996-2005

Předoperační vyšetření – kdo může provést

Laboratorní předoperační vyšetření

rutinní soubor testů

• Pro

– úspora času

– možnost opominutí?

• Proti

– náklady

– pravděpodobnost výsledku měnícího postup

cíleně indikované testy

• Pro

– úspora nákladů

• Proti– organizační a časová

náročnost

Patologický výsledek

• normální rozdělení

5% zdravých patologické h.

• akční limity = odchylky měnící další postup– 1828 rutinních vyšetření

– 1818 (99.5 %) normálních

– 10 (0.5 %) mimo AL

– 4 (0.2 %) s důsledky

Kaplan, E.B.: The usefulness of pre-operative laboratory screening.

JAMA 1985: 253: 3576-3581

Kritéria k posouzení, zda je laboratorní či konsiliární vyšetření indikováno

• diagnostická efektivnost: může vyšetření poruchu správně identifikovat?

• diagnostická účinnost: ovlivní vyšetření dříve stanovenou diagnózu?

• terapeutická efektivnost: změní se na základě výsledku vyšetření náš postup?

• terapeutická účinnost: změní se na základě znalosti vyšetření léčebný výsledek?

Clin Chem 1994; 40:1621–1627

Naplnit nejméně 2 kriteria

© prof. Cvachovec

Rutinní nebo indikované testy? Indikované kým a kdy?

Opominutí testu nebo přehlédnutí patologického výsledku?

Co je horší?

A co když výsledek bude opravdu patologický?

Kdo to zaplatí? Stihne se to?

A co když ne?

Změní to něco?

Právní otázky• „Neexistuje právní důvod provádět rutinní před-

operační laboratorní vyšetření.“Hesse, S. et al.: Ambulante Anästhesie: Welche Voruntersuchungen sind notwendig?

Anaesthesist 1999; 48: 108-115

• „Lze-li prokázat, že se anesteziolog podrobně sez-námil se stavem pacienta, že učinil vše, aby riziko snížil a zábranil nehodě a že si počínal lege artis, pak nelze hovořit o zavinění z úmyslu či z hrubé nedbalosti.“Drábková, J.: Základy anesteziologie

vyd. Avicenum, zdrav. nakl. Praha, 1. vydání, 1981

Předoperační laboratorní vyšetření

Věstník MZd 1/2018

http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c1/2018_14762_3810_11.html

Předoperační vyšetření - platnost

• ASA 1, 2: praktický lékař, nebo OL platnost 1 měsíc

• ASA 3-5: internista, kardiologčerstvé vyšetření

• Děti: pediatrplatnost: 2 týdny

Premedikace

• cíle:– zmírnit strach a úzkost

– usnadnit úvod, snížit spotřebu anestetik

– tlumit bolest, je-li potřeba

• léky:– benzodiazepiny, opioidy?, atropin?

• způsoby podání:– per os, i.m.?, i.v. v akutních stavech

Důležité otázky perioperační farmakoterapie

• Indikace, léková skupina, dávka, snášenlivost

• Vedlejší účinky?

• Interakce s anesteziologiky?

• Důsledky odnětí léčby?

• Existuje substituční léčba?

• Znovuzahájení léčby po operaci?

Řešení – optimálně 1 týden před anestezií

Obecné zásady perioperační farmakoterapie

1.Pokračovat v obvyklé léčbě až do dne operace, je-li to možné.

2.Podávat obvyklé léky jinou cestou, dokud není perorální podání znovu možné.

3.Nejsou-li dostupné alternativy, nahradit lék jiným lékem z téže, nebo jiné skupiny.

4.Obnovit co nejdříve perorální příjem.

Ad 1. Kluger MT et al.: Perioperative drug prescribing pattern and manufacturers' guidelines: an audit. Anaesthesia 1991;46:4569.

Vysazení léčby

• vysadit léky, které mají:

– interakce s anestetiky

– negativní vliv na operaci

• nevýhody vysazení

– syndrom z odnětí

– zhoršení léčené nemoci

Předoperační farmakoterapie

• řešit optimálně 1 týden před anestezií

• nevysazovat!– betablokátory, statiny

– antiparkinsonika (DOPA)

• vysadit! (možnost náhrady, zhoršení nemoci?, sy z odnětí?, znovuzahájení léčby?)– irreverzibilní inhibitory MAO

• ostatní:podle indikace! a farmakokinetiky

Kdy operovat po PCI?

• 5-25 % pacientů se stentem potřebuje operaci do 5 let

• 20% mortalita, proto operaci odložit > 2-4 týdnyG.L. Kaluza, J. Joseph, J.R. Lee et al.: Catastrophic outcomes of noncardiac

surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 35 (2000), pp. 1288–1294.

• za alespoň 6 týdnů Wilson SH et al.: Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two

months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2003 Jul 16;42(2):234-40.

• u potahovaných stentů ještě déle – 6 měsíců

Optimalizace stavu před operací

• kompenzace přidružených chorob

• ATB profylaxe

• profylaxe TEN

• prehabilitace?

– 3-4 tréninky týdně po dobu 4-6-8 týdnůDebes et al.: Prehabilitation. Preparing patients for surgery to improve functional recovery and reduce postoperative morbidity.Ann Fr Anesth Reanim. 2014 Jan;33(1):33-40.

• ERAS – Enhanced Recovery After Surgery

• psychika?