Prezentace aplikace PowerPointOrganizace a léba bolesti jako souást na pacienta orientované komplexní perioperaní pée
Pedatestaní kurz FNM podzim 2020
MUDr. Viktor Kubricht, PhD KAR Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. LF UK Praha
Co probrat? • Diagnostika a léba akutní bolesti je souást perioperaní pée • Perioperaní pée: indikace k operaci, píprava, operace, pooperaní pée, pípadn dále
dg a léba chronické pooperaní bolesti
• Léiva a techniky se mní relativn pomalu, hlavní posun k lepší diagnostice a léb bolesti v souasnosti spoívá v organizaních opateních, která vyuívají ad maximum potenciál existujících léiv a léebných postup
• Diagnostika a léba bolesti je souástí mezioborové perioperaní pée a je spojená s principy edukace pacienta, identifikace rizik (Frailty patient apod.), prehabilitace, fast- track chirurgie, a souborem opatení k zajištní co nejlepšího výsledku stávajících perioperaních postup (ERAS, Perioperative Surgical Home apod.)
• Základem úspšné pée o pacienta s akutní perioperaní bolestí je preventivní analgézie, multimodální analgézie, maximální vyuití regionální analgézie a omezení spoteby (nikoliv však vylouení za cenu bolesti) opioid
• Maximalizaci úinku dostupných léiv a technik zajišují mezioborové perioperaní sluby (anesteziologické ambulance, prehabilitaní týmy, tým pro lébu bolesti (acute pain service teams), jednotky poanestetické pée, týmy penesené intenzivní pée (critical care outreach teams)). Tyto lze zaloit a provozovat ve zdravotnických zaízeních rzného typu, od velkých nemocnic po malá zaízení provozující jednodenní chirurgii.
Pro léíme bolest v perioperaním období? Nápady?
Pro léíme bolest v perioperaním období?
1. Aby to nebolelo, aby netrpl 2. Aby se po operaci lépe hýbal, jedl, spal 3. Aby se co nejdíve dostal dom 4. Aby ho to nebolelo dlouhodob (chronifikace poop. bolesti) 5. Aby se ušetili prostedky zdravotního systému (prevence komplikací)
Patofyziologicky: Abychom zabránili:
Pro léíme bolest v perioperaním období?
Patofyziologicky: Abychom zabránili:
Periferní a centrální senzitizaci
Obr.:Essential Pain Management booklet
• Centrální senzitizace • zmny v neuronech zadních míšních provazc, které souvisí s
chirurgickým poškozením tkán
Periferní a centrální senzitizace (píklad u operace tíselné kýly)
Berri in Formosan Journal of Surgery, 2019
Co ovlivuje vznik, intenzitu, délku a udrování perioperaní bolesti?
• Nápady?
• Genetika neovlivnitelné • Typ operace neovlivnitelné • Pedoperaní oekávání, obavy, stres, katastrofizace ovlivnitelné • Pedoperaní analgézie ovlivnitelné • Míra poškození tkán a nerv ovlivnitelné • Perioperaní a pooperaní analgézie ovlivnitelné
Identifikace pacient rizikových z pohledu managementu pooperaní bolesti a její chronifikace
Vychází z uvedené patofyziologie akutní bolesti:
1. Genetika (zatím neumíme testovat) 2. Peoperaní bolest a její intenzita 3. Pedoperaní oekávání, obavy, katastrofizace 4. Rozsah a místo operace (rzné operace a místa rzn riziková) 5. Intenzita a délka trvání pooperaní bolesti
Preemptivní nebo preventivní? • Preemptivní analgézie – jakékoliv opatení, které sniuje vnímání perioperaní bolesti,
provedené ped incizí • Nefarmakologické – pouení, sníení stresu/deprese • Farmakologické – regionální (epid), NSAID, ketamin, paracetamol ? Ong 2005, White 2011, Bong 2006 aj.
• Preventivní analgézie – opatení, které sniuje intenzitu a délku perioperaní bolesti, provedené ped, bhem i po operaci samotné. Analgetický efekt petrvává déle, ne je pedpokládaná doba úinku daného opatení (nap. doba psobení léiva)
• Nefarmakologické – pouení, sníení stresu/deprese • Farmakologické – ketamin, gabapentoidy?, alfa-2 agonisté, regionální analgézie, NSAID, i.v. lokální
anestetika, opioidy ne..
Preemptivní nebo preventivní? • Výzkum i pístup se posouvá od naasování dávky analgetika ped operací (preemptivní) ke
konceptu modifikace senzitizace nervové tkán a tak k dosaení dlouhodobého vlivu na sníení bolesti. To je preventivní analgézie.
• Preventivní analgézie je kadá léba provedená kdykoliv kolem operace, její vliv petrvává za dobu oekávaného psobení konkrétního léiva - za dobu delší ne 5,5 biologického poloasu
• Pokud se lék s preventivními schopnostmi podá ped incizí, jde o preventivní i preemptivní podání
• Principem preventivní analgézie je minimalizace (centrální) senzitizace.
• Maximální úinek preventivní analgézie - pokud léba trvá po dobu, kdy me docházet k senzitizaci
• Preventivní analgézie zabrauje vzniku chronické pooperaní bolesti
Kissin 2014, Katz 2011, Katz 2008, Dahl 2004, Pogatzki-Zahn 2006
Pišel jsem do nemocnice eou Zašito Jdu dom
Preventivní
Preemptivní
Je nutná zmna paradigmatu?
• Dosud – léíme léky nebo metodami podle toho, jestli uleví více nebo mén od bolesti
• Nyní ji hodn nových poznatk o patofyziologii poop bolesti. Specifická entita. Trochu zántlivá, trochu neuropatická.
• Patofyziologicky je teba léit senzitizaci periferní a centrální
Jaké máme monosti?
1. Nové léky
Nejsou na (blízkém klinickém) obzoru
To je souasná cesta
Základní principy soudobé perioperaní analgézie
1. Komunikace s pacientem, pouení, sníení obav 2. Šetrná operaní technika 3. Monitorace bolesti 4. Víme pacientovi 5. Doporuení pro lébu na konkrétních pracovištích/nemocnicích 6. Multimodální analgézie 7. Preventivní analgézie 8. Bezpeí (správné uití, správné dávky, monitorace neádoucích úink) 9. Léba bolesti integrální souástí perioperaní a pooperaní pée
(chirurgická technika, nutrice, prevence PONV, fyzioterapie)
Multimodální analgézie
• Koncept starý 20 let • Více analgetik najednou sniuje spotebu opioid a jejich NÚ • Kritéria:
1. Dosaení dostatené analgézie 2. Sníení spoteby opioid 3. Sníení nauzey/zvracení, obstipace
Multimodální analgézie
• Koncept starý 20 let • Více analgetik najednou sniuje spotebu opioid a jejich NÚ • Kritéria:
1. Dosaení dostatené analgézie 2. Sníení spoteby opioid 3. Sníení nauzey/zvracení, obstipace
4. Sníení periferní a centrální senzitizace – tj. preventivní analgézie
Ped operací i bhem operace Preemptivní analgézie
Metaanalýza 3261 pacient. • Spoteba analgetik • intenzita bolesti • as do prvního analgetika po operaci
Nejúinnjší preemptivní intervence je: 1. epidurální analgézie – vliv na všechny ti jevy 2. pedoperaní infiltrace rány 3. nesteroidní analgetika
4. NMDA antagonisté 5. Opioidy
Ong CK et al. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. AnestAnalg. 2005 Mar;100(3):757-73
vliv na spotebu analgetik a as do prvního analgetika, ne na intenzitu bolesti
vliv obojetný, nejasný
• Vtšina studií prokázala preventivn analgetický efekt rzných druh regionální analgézie
• Regionální techniky mly úinek delší ne 5,5 biol. poloasu uitého anestetika (8 hod lidocaine, 12 hod bupivacaine)
• Sniovaly spotebu analgetik a skóre bolesti 24 hodin a déle. • Preventivní úinek byl patrný, a byla regionální technika uitá ped
nebo bhem operace i bezprostedn po operaci Barreveld et al. Preventive Analgesia by Local Anesthetics: The Reduction of Postoperative Pain by Peripheral Nerve Blocks and Intravenous Drugs. Anesth Analg. 2013 May ; 116(5): 1141–1161
NSAID, COX2 inhibitory
zajišují dostatenou analgézii a sniují etnost nevolnosti/zvracení)
• Cave KI – senioi, krvácení, GIT, ledviny atd. Jen krátkodobé uití a zohlednní kontraindikací!
Ketamin
• NMDA antagonista • Opioid sparing effect • Velmi úinný hlavn u pacient se silnou bolestí (VAS 7/10 a více) • Vhodný u pacient s chronickým uíváním opioid • Preventuje opioidy indukovanou hyperalgézii (remifentanyl) • Prevence chronifikace bolesti • Ped incizí: 0,25 – 0,5 mg/kg • Bhem operace a po operaci 0,1 – 0,25mg/kg/hod
I.v. lidocaine
• Systémov podaný lidocaine má preventivní analgetický efekt • Analgeticky psobí 8 a více hodin po ukonení podávání (5,5x
biologický poloas je 8,5 hodiny) • Dávkování: 100mg (nebo 1,5 mg/kg) pi úvodu do anestézie • Udrovací infuze bhem operace, event. po operaci 1,5-3mg/kg/hod
Gabapentin, pregabalin
centráln tlumivých látek
• Typ operace • Typ pacienta
• Ne pro všechny výkony a ne pro všechny pacienty jsou uvedené postupy vhodné
• Individualizace na základ charakteristik pacienta zatím na úrovni kontraindikací (reg. analgezie, NSAID apod.)
• Individualizace na základ nap. genetického profilu zatím nedostupná • Individualizace na základ typu operace – aktuální cesta –
multimodální preventivní analgézie tzv. procedure specific (nap. postoppain.org)
PROSPECT postoppain.org (esraeurope.org/prospect
Bolest
Patofyziologie
Subjektivní proitek
analgézie, asné propuštní
Zásady prevence komplikací
Vhodná anestézie a analgézie
indikace píjem do nemocnice operace propuštní
Prehabilitace: • Pouení,
pedop bolesti
• Pouení • Sníení
stresu • Léba
pedop bolesti
An al
ge zie
p i
op er
ac i
Pooperaní analgézie
Analgézie pro období po propuštní ešení komplikací Chronická pooperaní bolest
Bolest To, co pacient za bolest oznauje.
Co musí být léeno.
Sociální faktory Nap. rodina, práce
Modified from Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines 2007
Bolest jako subjektivní vjem
Pouení, odstranní obav, placebo
• 166 pacient po bných chirurgických výkonech • 40 se obávalo analgézie a odmítali po operaci léky • Následovalo pouení a pohovor se sestrou pro lébu bolesti • 30 ze 40 pacient si vyádalo analgézii Wilder-Smith Postoperative analgesia: pain by choice? The influence of patient attitudes and patient education. Pain 1992;50 (3), 257-262
• Multianalýza 15 studií o vlivu edukace pacient s nádorovou bolestí. Edukace vedla ke sníení bolesti o 1,1 bodu na škále 0 – 10. V porovnání s jinými studiemi jde o srovnatelné sníení jako pi uití nkterých koanalgetik.
Bennett MI, Bagnall AM, Closs SJ. How effective are patient-based educational interventions in the management of cancer pain? Systematic review and meta-analysis. Pain 2009; 143(3): 192–199
• 96 pacient po bišním výkonu. Pedoperaní rozhovor a pouení o bolesti sníil hodnotu NRS a riziko výskytu stední a silné pooperaní bolesti.
Graeve JS et al. Impact of preoperative patient education on postoperative pain in consideration of the individual coping style. Schmerz 2010; 24(6):575-586
• Oekávání a conditioning • Staí informace, e pacient dostane dobrou lébu proti bolesti. Informace, e mu
podáváme lék na bolest. Informace, e úleva, kterou cítí je po konkrétním léku. Usmrnit nerealistická oekávání.
• Nápady?
1. Pohovor – asov nároné, efektivita dostaující – záleí na mnoství informací, které pacient dostává. Standard pro anesteziologickou ambulanci. Vhodné doprovodit vizuálním materiálem – tabulka s NRS apod. Nutné pi pouívání PCA.
Tip: vdy se zeptat, zda vysvtlení pacient porozuml a dát monost otázky
2. Vizuální materiály 1. Bannery na ze/do noních stolk do pokoj na oddlení 2. Videosmyky do ekáren (online dostupné píklady nap. z Penn Medical
nebo Toronto hospital a další).
Nebolí vbec Bolí trošku Bolí trošku víc Bolí ješt víc, u dost
Bolí moc Bolí nejvíc
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bez bolesti Strašná bolest,
nejhorší, kterou by si lovk uml
pedstavit
Silná a krutá bolest
Nemusíte snášet bolest! Pomozte nám ulevit Vám, eknte nám, jak moc to bolí!
ŠKÁLA HODNOCENÍ BOLESTI
Nemusíte snášet bolest!
Pomozte nám ulevit Vám, eknte nám, jak moc to bolí!
ŠKÁLA HODNOCENÍ BOLESTI
Bolí trošku víc
Globální kampan (nap. IASP)
Edukaní materiály, bannery, akce apod. Zvyšují povdomí personálu a pacient o urité problematice
Praktické tipy pro pouení pacienta – co by mlo zaznít
• Po operaci to me bolet vs. bude to bolet, se s tím smite
• Budeme dlat vše pro to, aby to bolelo co nejmén vs. to víte, dláme, co meme
• Aby to nebolelo, potebujeme vaší pomoc vs. nco vám napíšeme
• Mluvte s personálem o bolesti, íkejte si o léky, radji díve ne pozdji vs. pokejte si, sestika vám nco dá
• Stanovíme si cíle a oekávání pro první den, druhý den
Cílem je aktivovat pacienta. Pokud má pocit, e má vci ve svých rukách, snáší vše lépe. Pasivní role je kontraproduktivní. Platí nejen pro bolest, ale pro celou
perioperaní péi.
na jiném míst
• Oba typy bolesti mohou vést k: 1. Vyšší intenzit a délce trvání akutní pooperaní bolesti 2. Vyšší incidenci chronické pooperaní bolesti (CPSP)
Pedoperaní bolest jako rizikový faktor chronické pooperaní bolesti (CPSP)
Populaní Tromsø studie – 18,3% pacient trplo stední nebo silnou CPSP 3 msíce – 3 roky po operaci. Po vyazení lidí s pedoperaní bolestí v míst operace prevalence klesla na 10,5%, po vyazení všech pacient s bolestí další pokles na 6,2%. Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, Schirmer H, Stubhaug A. Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. Pain. 2012;153(7):1390-1396
Bolest v amputované konetin ped operací zdvojnásobuje riziko vzniku fantomové bolesti. Nikolajsen L, Ilkjaer S, Krøner K, Christensen JH, Jensen TS: The influence of preamputation pain on postamputation stump and phantom pain. Pain. 1997;72:393–405.
85% pacientek, které uvedly CPSP po gynekologické operaci v pánvi, trplo pánevní bolestí i ped operací. Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kehlet H, Jensen TS. Risk factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study. Anesthesiology. 2007;106(5):1003-12
poznatk
• Pedoperan: • informování pacienta, spolupráce, sníení obav – pozitivní expektace, podpora
v tom, e budeme bolest léit (placebo efekt) • Dávka lokálního anestetika do epidurálního prostoru nebo periferní nervová
blokáda • NSAID • Ketamin (NMDA agonisté) • Gabapentoidy (+ -) • i.v. lokální anestetikum
Shrnutí Návod na úinnou preventivní analgézii dle souasné úrovn
poznatk
metamizol, i.v. lok. anestetikum, i regionální analgézie – epidurální) • Infiltrace rány lokálním anestetikem
Shrnutí Návod na úinnou preventivní analgézii dle souasné úrovn
poznatk
s cílem sníit spotebu opioid (paracetamol, metamizol, NSAID v pravidelných intervalech). Procedure specific analgesia
There are numerous reports about appropriate techniques and drugs, but quality of acute pain management remains unsatisfactory…
It appears that the solution to the problems of postoperative pain management lies not so much in the development of new techniques but in the development of an organisation to exploit existing expertise… Rawal, Meissner
Acute Pain Service a perioperaní
pée
Vymezení tématu
• Acute Pain Service = organizovaný systém pée o pacienta s akutní bolestí
ve zdravotnickém zaízení
• Perioperaní pée = systém pée o pacienta, který jde na chirurgický výkon.
Zaíná indikací pacienta k operaci a koní zhojením akutního stavu
Populaní rámec
• 800tis operací/rok = 8% populace
• Incidence významné bolesti po operaci: ve svt 30-70% pacient (Somer 2008, Duncan
2014, Gregory 2016, studie PATHOS), v R obdobn (Kubricht 2011, Karbanová 2016)
• Komplikace: infekce, ischemie myokardu, stresové poruchy, chronická pooperaní bolest (po rzných výkonech 0-80% pacient) (Kehlet 2006, Málek 2006, Simanski 2014, Kubricht 2017 )
• Testy znalostí personálu ohledn léby akutní (pooperaní) bolesti – úspšnost cca 50% (McCaffery 2002)
Soudobá „Best Practice“ v léb akutní bolesti v nemocnici
1. Monitorace bolesti – víme pacientovi. Bolest je to, co pacient íká, e bolí
2. Závazné nemocniní postupy 3. Multimodální analgezie – léba více technikami/léky najednou 4. Bezpeí (správný lék, správná cesta podání, monitorace NÚ) 5. Léba bolesti souástí mezioborové pée 6. Nemocniní tým pro lébu bolesti
48
Acute pain service – definice
1. Systém léby bolesti postavený na práci týmu pro lébu bolesti 2. Zdravotnický manaerský projekt 3. Projekt z oblasti kvality a bezpeí zdravotní pée 4. Tým nastaví a dohlíí pravidla pro efektivní lébu bolesti 5. Pravidla a práce týmu zajišují bezpeí v léb bolesti – šetí zdraví a
zdroje 6. Tým umouje efektivní vyuití pokroilých technik analgezie
7. Jeden z základních kamen ERAS/Perioperative Surgical Home
49
Cíl léby akutní bolesti (a APS) Co nejmén nemocných, kteí procházejí nemocnicí zaívá bolest a pokud jí zaívá, je pokud mono co
nejvíce snesitelná
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
10,0
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 20 24 36 40 48
In te
nz ita
b ol
es ti
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
10,0
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 20 24 36 40 48
In te
nz ita
b ol
es ti
Díve a dnes Incidence komplikací
• Úmrtnost v souvislosti s anestézií: • Chloroformem 1 : 3000 • Etherem 1 : 15000 • Dnes 1 : 100 – 250 000
• Incidence akutní bolesti 30 – 70%
Díve a dnes Poskytovaná pée
Díve • Jeden léka na vše • Omezené monosti
léby
• Málo druh chirurgických procedur
postup, pístroj, technik
vznikají další • Široká paleta
Zdroj: Akutne.cz
ERAS a APS v souvislostech • Zakladatel konceptu ERAS – Olle Ljungquist
• Zakladatel konceptu nurse based, physician supervised APS – Narinder Rawal
• Co mají spoleného? Nemocnice Örebro
Pozice APS v perioperaní péi
• Organizan podobn jako klinický farmaceut, tým pro prevenci a kontrolu
infekcí, antibiotický stewardship, nutriní specialista apod.
• Úzké spojení s chirurgickou ambulancí, anesteziologickou ambulancí,
critical care outreach, paliativním týmem
• Nástroje:
• Dokumentace – skóre vasného varování
Zdroje • Léiva • Pomcky • Pístroje
Bez bolesti
Supervizní tým
Vzdlání
Pekáky • Cokoliv budete organizovat: 1. Definujte si pekáky 2. Rozdlte je do kategorií 3. Vymyslete strategie k pekonání 4. Konejte
• Lidé • Legislativa • Organizace práce
Jaké máme pekáky, které brání k dobré péi o pacienta s bolestí? A co s nimi?
• Pacient
• Zdravotník
• Kdo je píše?
• Kdo je edituje?
• Na základ jakých dat, údaj?
Hádanka Která z uvedených sester má právo podat podle ordinace lék
do epidurálního katétru?
Všeobecná sestra – smí podávat léivé pípravky (dle ordinace lékae)
Praktická sestra – smí podávat léivé pípravky (dle ordinace lékae) s výjimkou nitroilní a epidurální cesty
Sestra intenzivní pée – smí jako všeobecná sestra + podávat léivé pípravky do epidurální katétru (dle ordinace lékae)
Porodní asistentka – smí provádt u eny a novorozence innosti spojené s pípravou, prbhem a ukonením metod léby bolesti, vetn hodnocení intenzity a tlumení bolesti
??? Vyhláška . 55/2011 Sb. MZR Vyhláška o innostech zdravotnických pracovník a jiných odborných pracovník
Competence based learning
• Personál má oprávnní provádt takové úkony, na které má kompetence
(kompetenní listy)
• K získání kompetence není teba konkrétní formální vzdlání, ale konkrétní
znalost daného úkonu
• Kompetenci lze získat kombinací proškolení a praxe
Na svt je 7 miliard lidí, ale všechno abych dlal jen já
• Poet sester na poet pacient standardní oddlení NHS:
• 1 sestra na 7,7 pacienta pes den a na 10 pacient v noci + staniní sestra
• 2/3 sestra se specializací, 1/3 sestra praktická
• Nejmenší poet v Kalifornii – zákonem dáno 1 sestra na 4 pacienty
• Personální vyhláška MZSR – chirurgie standard: • 1 sestra na 9 pacient ve dne a na 15 pacient v noci,
sanitá/asistent na 20 pacient ve dne a na 40 v noci.
Organizace a pravidla
• Identifikovat správné protokoly
Systematicky vytváené postupy/doporuení, které pomáhají zdravotníkm a pacientm v rozhodování o pimené léb v uritých klinických situacích
Field Mj et al. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, DC. National Academy Press, 1990.
Pro protokoly vznikají? • Poteba vychází z reality: 1. Vyšší poteba pée (stárnoucí a bohatší populace) +
náronjší pée, technika, léiva = rostoucí náklady 2. Pání zdravotník a pacient poskytovat/dostávat nejlepší
dostupnou péi 3. Rozdíly v péi mezi geografickými oblastmi, zdravotnickými
zaízeními i individuálními zdravotníky – pokud jsou rzné postupy/pée, pak nkteré musí být horší ne jiné. Které?
• Protokoly jsou pak nástrojem ke zúení mezery mezi tím, co zdravotníci dlají a co je prokázané na základ vdy a dostupných poznatk
Woolf S et al. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-530
Ideální protokol?
• Víme jak má vypadat ideální anestetikum, ale nemáme jej • Víme, jak má vypadat ideální protokol a mohli bychom ho mít
1. Zaloený na datech, EBM 2. Kde data chybí, pak toto piznat a pouít názor odborník 3. Data jsou kvalitn statisticky zpracovaná, doporuení v protokolu mají
definovanou svou váhu 4. Doporuení vytváejí lidé s erudicí v problému 5. Po vytvoení pak výstupy zhodnotí nezávislý hodnotitel 6. Protokol identifikuje situace, kdy podle nj postupovat a kdy podle nj
nepostupovat 7. Protokol prochází pravidelnou revizí
Hlavní úskalí • Nezájem – „Já to dlat nebudu, stejn to nefunguje“
• Setrvanost - „Vdycky jsme to takhle dlali, ne?“
• Vertikální „C-K model“ ízení nemocnic, klinik a oddlení, vedoucí má vdycky pravdu
• Strach z pedání kompetencí – malá interdisciplinární spolupráce „Tohle pece neme dlat sestra“
71
Úhelné kameny Acute Pain Service
• Bolest je 5. ivotní funkce, monitoruje se a její abnormální hodnoty se léí (koncept prochází ve svtle opioidní krize v USA revizí, ale u nás stále uitená pomcka)
• Rámcová nemocniní pravidla pro dg. a lébu bolesti a s ní spojených komplikací
• ádný pacient se nesmí nechat s bolestí ani by se nevyuily všechny monosti. V pípad selhání léby se konzultuje sestra a posléze léka APS.
• Tým pro lébu akutní bolesti • Vzdlávání personálu • Pouení pacient • Principy zlepšování kvality pée – sbr dat, indikátory, cíle, audity, úprava
postup dle výsledk
„Trychtý“ pacient dle poteb analgetické intervence pi dobe zavedeném APS
Dostatená analgézie po pedpisu léby podle závazných
postup, bez nutnosti intervence APS týmu
Nutná intervence APS sestry
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
10,0
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 20 24 36 40 48
In te
nz ita
b ol
es ti
Hodiny po operaci
Sníení intenzity a doby trvání pooperaní bolesti (data z auditu ped a po zavedení APS)
prmr VAS 2009 prmr VAS 2012
S APS Bez APS Rozdíl AUC 44,7 67,2 22,5
Kumulativní intenzita bolesti je plocha pod kivkou intenzity bolesti bez a s APS
Kubricht V, Fabula A, Keharova K. Zavedení acute pain service vede k významnému poklesu výskytu pooperaní bolesti a nkterých vybraných jev. XX. Kongres SARIM Brno 2013. Anest. intenziv. Med. 2014;25(2):163 ISSN: 1214-2158; 1805-4412
Sekundární cíle APS Sníení NÚ léby bolesti a pooperaního stavu
Sníení incidence útlumu dechu a vdomí a odmítnutí podání analgetika personálem
Neádoucí jev 2009 2012
Útlum dechu** 9 epizod u 6 pacient
0 pacient (0%)
0 pacient (0%)
*pacient ádá analgetikum, personál mu jej odmítne dát **pacient mám 8 a mén dech (mimo kontrolovanou sedaci na JIP) *** pacient má hodnotu RSS > 4 (mimo kontrolovanou sedaci na JIP)
Kubricht V, Fabula A, Keharova K. Zavedení acute pain service vede k významnému poklesu výskytu pooperaní bolesti a nkterých vybraných jev. XX. Kongres SARIM Brno 2013. Anest. intenziv. Med. 2014;25(2):163 ISSN: 1214-2158; 1805-4412
Sekundární cíle APS Sníení NÚ léby bolesti a pooperaního stavu Sníení incidence ízn, chladu a PONV
2,80
ev u
na 1
p ac
ie nt
a/ 48
h od
Kolikrát prmrn zail pacient uvedený jev/48 hodin (data z auditu ped a po zavedení APS)
2009 2012
Kubricht V, Fabula A, Keharova K. Zavedení acute pain service vede k významnému poklesu výskytu pooperaní bolesti a nkterých vybraných jev. XX. Kongres SARIM Brno 2013. Anest. intenziv. Med. 2014;25(2):163 ISSN: 1214-2158; 1805-4412
Sekundární cíle APS Sníení NÚ léby bolesti a pooperaního stavu
Sníení incidence chronické pooperaní bolesti (CPSP)
625 pacient – identifikace rizikových faktor CPSP
.
Peters ML, Sommer M, de Rijke JM, Kessels F, Heineman E, Patijn J, Marcus MA, Vlaeyen JW, van Kleef M. Somatic and psychologic predictors of long term unfavorable outcome after surgical intervention. Ann Surg. 2007;245:487–494.
Krok 1 – Nikdo jiný to za nás neudlá
E.G. Stankiewicz
Krok 2 – Vytvoit si plán
1. Co chceme? Cíle krátkodobé (vytvoit APS) a dlouhodobé (sníení bolesti apod.)
2. Kdo to bude dlat? Sloení týmu, vedoucí 3. Co k tomu potebujeme? Jak se léí bolest te a jak chceme aby to
bylo. Lidi, léky, metody, DOKUMENTACE 4. Kolik to bude stát? Platy týmu, náklady na techniky
Krok 3 – pesvdte management
• Bez souhlasu a podpory vedení nemocnice to nemá valný smysl • Prezentace editeli/LPP námstkovi/Hlavní seste na max 20 minut • Nabídnout poctivý audit • Nabídnout pesah pes bolest – tj. pedvést dlouhodobý cíl ve smyslu
ERAS apod. • Spojit výhledov s Early warning systém, Critical care outreach,
paliativním týmem apod. – tj. postavit pacienta doprosted dní!
Krok 4 – stabilizovat tým
• 1 léka na ástený úvazek – nemocniní anesteziolog s dobrým kreditem mezi kolegy, komunikativní, schopný edukovat
• 1 – x sester dle velikosti nemocnice na plný úvazek (lze 2 sestry na 0,5 – zastupitelnost)
• Ve slub poskytuje konzultace anesteziolog nebo sestra, záleí na velikosti nemocnice a APS
• Kontaktní sestry (lékai) na oddleních • Spolupráce s: fyzioterapeuty, klinickým farmaceutem, oddlením
kvality, paliativním týmem, anesteziologickou ambulancí apod.
Krok 5 - píprava
1. Audit stavu bolesti a peri/pooperaních komplikací v nemocnici 2. Zjištní, jak se monitoruje bolest a ostatní vit. funkce, poctivá a
pelivá revize dokumentace a workflow sester/léka pi psaní dokumentace
3. Zjistit jak se bolest v nemocnici léí – preferované vs. opomíjené techniky a léky - vztáhnout k principm preventivní multimodální analgézie. Zhodnotit vyuití nefarmakologických metod. Zhodnotit vyuití edukace pacient.
Krok 6 - guidelines
• Návrh komplexního postupu pro nemocnici – me být i extenzivní v textu a struný a pehledný v pílohách
• Obsah: • Definice cíl • Definice postavení APS týmu • Definice kompetencí jednotlivých zdravotník u pacienta • Definice doporuených postup pro monitoraci a lébu bolesti
Definice postavení APS týmu
l. 1Komunikace len APS týmu – ošetující personál oddlení (1) len týmu APS prvotn pomáhá ošetujícímu personálu se zvládáním léby akutní
bolesti a pípadných komplikací s ní spojených. (2) Ošetující personál spolen s lenem týmu APS pravideln navštvují pacienty
s akutní bolestí, s lébou akutní bolesti a se zavedenými technikami léby akutní bolesti. (3) Léka týmu APS me mnit analgetickou a související lébu v medikaním listu.
O zmnách a dvodech informuje ošetujícího lékae. (4) Sestra týmu APS upozoruje sestry a ošetujícího lékae na pípadné nedostatky
v pedpisech léby akutní bolesti (dávkování, intervaly, postupy). Ošetující personál se me obrátit ve stanovených hodinách s ádostí o konzultaci na sestru i lékae APS, mimo stanovené hodiny na slubu konajícího anesteziologa.
Definice kompetencí jednotlivých zdravotník u pacienta l. 1
Sestra u lka (1) Sestra u lka je povinna:
a) monitorovat 1. bolest dle stanovených postup (NRS, obliejová škála, píp. objektivní známky
bolesti), 2. základní ivotní funkce podle stanovených postup, 3. výskyt pípadných komplikací v souvislosti s lébou akutní bolesti,
b) zaznamenávat údaje do pacientovy dokumentace, c) podávat léky k léb bolesti a k léb komplikací spojených s lébou bolesti podle
pedpisu, d) hodnotit spolen se sestrou APS
1. úspšnost léby bolesti u konkrétního pacienta (zkontorluje kadého pacienta po podání analgetik),
2. výskyt neádoucích úink, selhání technik a další události v souvislosti s lébou akutní bolesti,
e) kontaktovat ošetujícího lékae nebo sestru APS v pípad nedostatené léby akutní bolesti,
f) informovat podle poteby pacienta o monostech léby bolesti, g) absolvovat vzdlání v problematice léby akutní bolesti (semináe oddlení vedené
sestrou nebo lékaem APS, prbné vzdlávání praxí ve spolupráci se sestrou nebo lékaem APS).
Definice doporuených postup pro monitoraci a lébu bolesti
1. Monitorování akutní bolesti u spolupracujícího pacienta (1)Monitorování akutní bolesti u spolupracujícího pacienta se provádí
podle pravidel dále uvedených v tomto lánku. (2)Bolest se monitoruje minimáln dvakrát denn u kadého
hospitalizovaného pacienta, dále vdy pi píjmu do nemocnice a pi kadé návštv v ambulanci.
(3)Monitorování u hospitalizovaného pacienta provádí sestra u lka, pípadn ošetující léka bhem vizity, anesteziolog, sestra APS nebo léka APS.
(4)U pacienta, který udá, e trpí aktuáln bolestí se bolest dále monitoruje vdy po podání analgetika.
(5)U pacient po operaci nebo ve stavu, kdy by mohl mít akutní bolest (defekty, dekubity a další) se monitoruje bolest alespo tikrát denn.
(6)…………..
• Extenzivní pedpis – 22 stránek – obsahuje vše do detailu – postupy, pravomoci, organizaci, komplikace atd.
• Pílohy – 7 píloh, 7 stránek – obsahují vše nutné pro praxi
Intenzita bolesti Úvodní analgezie
VAS > 5
MORFIN 5-10 mg, à 4-6 hodin s.c., i.m. 1-3 mg i.v. á 10-15 min do úlevy vhodné v prostedí intenzivní pée s astjší monitorací pacienta
nebo DIPIDOLOR 7,5-15 mg à 4-6 hod s.c., i.m. 2-4 mg i.v. á 10-15 min do úlevy vhodné v prostedí intenzivní pée s astjší monitorací nemocného
Platí pro Dipidolor i Morfin: Poátení dávka záleí hlavn na vku a typu výkonu Na úvod lze zopakovat jednotlivou dávku à 30-45 min. do úlevy. preferovaná cesta aplikace je s.c.
Paracetamol 1 g p.o./p.r./i.v.
diclofenak 50 mg p.o./i.m. nebo jiné nesteroidní analgetikum v doporuené jednotlivé dávce
Pokud je vstupní NRS> 7, titrujte první dávku morfinu i.v. bolus á 1-3 mg á 5-15 minut do úlevy Pedepište jen jeden silný opiát. Nekombinujte.
Zvate redukci dávky u osob >70let, hypovolemických, s poruchou jaterních i renálních funkcí a u osob s tlesnou váhou < 50 kg (MORFIN 5 mg DIPIDOLOR 7,5 mg)
Pedepište antiemetikum (Ondansetron 4-8 mg pomalu i.v.) ve formátu „pi výskytu nevolnosti“
Nepodávejte paracetamol u poruchy jaterních funkcí. Nepodávejte nesteroidní analgetika u závané poruchy renálních funkcí, u rizika vysoké krvácivosti a u aktivního peptického vedu
Stední
TRAMADOL 50-100mg à 4-6 hodin podle poteby. p.o. nebo i.m.
nebo
Mírná
VAS 1-3
PARACETAMOL 0,5 – 1 g pi bolesti do celkové denní dávky 4g, p.o., p.r., i.v.
metamizol, diclofenak, jiné nesteroidní analgetikum
Léba akutní bolesti systémovými analgetiky (dosplý pacient, dít>12 let)
Krok 7 – úprava dokumentace
• Nutní spojenci – IT lovk, hlavní kvalitá a klíové vedoucí sestry • Bolest jako 5. ivotní funkce – monitorovací záznam pro kadého
pacienta, který toto obsahuje • Pedepisování lék iteln, jednoznan a jednoduše – IT úpravy v NIS
– pozitivní seznam preskripcí apod.
Kam zapisovat bolest?
1. Samostatná karta pro bolest – nap. v doporuení SARIM. Moné, ale nedoporuuji. Další papír, nkde hluboko v dokumentaci, duplicita zápis apod.
2. Bolest a nkteré související jevy se zapisují dohromady s TK, dýcháním, vdomím, TT, bilancí, glykémií atd. na jeden papír – pehledné, nikdo se bez toho neobejde, bolest se dostane do spolenosti ostatních parametr. Doporuuji.
Skóre vasného varování (Early warning score) =
systém vasné detekce zhoršení stavu pacienta Vstník MZ R, ástka 11/2019
• Systém záznamu vitálních funkcí (pedevším na standardních oddleních) TK (syst.), Pulsy, TT, poet dech, satO2, vdomí
• Kadé hodnot vitální funkce je piazená bodová hodnota Norma 0 b., mírné vychýlení 1 b., stední 2b., velké 3 b.
• Po kadém mení sestra sete hodnotu skóre. • Podle eskalaní tabulky eskaluje péi – zvýší frekvenci návštv a monitorace, volá
ošetujícího lékae nebo volá critical care outreach team nebo intenzivistu apod. • Ve svt ada systém (National EWS (NEWS), Modified EWS (MEWS), Between the Flags
(BF) apod.) • Bolest není souástí EWS, lze jí však piadit do stejné dokumentace. • S ohledem na lébu bolesti EWS pedevším vasn identifikuje pacienta s poínající
komplikací ve smyslu poruchy vitálních funkcí
Modifikace SVV pro postanestetickou jednotku
Modifikace SVV pro Covid standard/intermediál
Jak pedepisova léky?
• Vytvoit pozitivní verzi pedpisu analgetik • Tu vloit do NIS tak, aby se dal lék pedepsat „na jeden klik“. • Pozitiva
• sníení chybovosti a lidové tvoivosti • Zjednodušení preskripce – body pro pozitivní pijetí zmn v rámci zavedení
APS • Udlat systém pedepisování analgézie tak jednoduchý, e eliminuje pokusy o
zbytenou kreativitu ošetujícího sekundáe
Krok 9 - checklist
• Máme opravdu všechno do detailu hotové? • Pokud ne, je teba to udlat te • Kadá drobná chyba, zaškobrtnutí, nedostatek se vrátí stokrát vtší
zpt v podob pekáky v pijetí systému
Krok 10 – Edukace personálu
• Semináe • Letáky • Jiné vizuály
• Obsah • Obecné pouení o monitoraci a léb bolesti • Konkrétní návod k pouití
Krok 11
• Sníení udávané bolesti • Zlepšení celkového pocitu komfortu (pi zavedení dalších opatení, které
me APS tým dohlíet – zkrácení doby lanní po operacích, teplotní management apod.)
• Sníení etnosti nkterých komplikací (pooperaní infekce dýchacích cest, tromboembolické píhody, komplikace z analgetické medikace)
• asnjší mobilizace, asnjší propuštní • Organizace týmu, vstupní audit a vytvoení guidelines 6-12 msíc • První výsledky 1 – 2 roky • Úplné pijetí systému jako samozejmosti 4 – 6 let
Kadodenní provoz – APS sestry
• APS sestra 12 hodin denn v pracovní dny • ranní a odpolední smna • ranní kontrola pacient z pedchozích dn, od poledne 2
sestry do 15.30 – kontrola operovaných z daného dne • v podveer kontrola operovaných z odpoledních hodin • Nemocniní mobilní telefon s jednotným íslem • Kontrola nemocných, kontrola medikace (zda odpovídá
dohodnutým postupm) • Konzultace problematických pacient • Kontrola pokroilých metod analgézie • Konzultace pro sestry u lka, ošetující lékae,
anesteziology • Vedení dokumentace APS
velmi nemocní pacienti, thotné/kojící, dti)
• Procedurální analgézie • Zlepšení pée (více návštv personálu u pacienta)
• Spolupráce s paliativním týmem • Racionální farmakoterapie
APS 5 bod k udrení
1. Stabilní tým – podmínky pro práci
2. Vzdlávání personálu (formáln, u lka, v rámci adaptaního
procesu atd.)
4. Sbr a analýza dat
5. Mezioborová pravidelná setkání
Shrnutí - tipy a triky pro úspšné zavedení úinného systému pro diagnostiku a lébu akutní bolesti a ERAS
1. Vdy jako oficiální program celého zdravotnického zaízení – deklarovaný managementem
2. Dedikovaný personál – dlat nco „ásten“ pináší „ástené“ výsledky
3. Vytvoení guidelines – závazných a vymahatelných
4. Konkrétní zmny v dokumentaci – bolest viditelná. Skóre vasného varování ke zvýšení bezpeí a vasné identifikaci pacienta s problémy
5. Úprava preskripce – knihovna správných lék apod. – udlat to personálu jednoduché
6. Anesteziologická ambulance – vasná identifikace pacienta v riziku. Vasná intervence. Pouení.
7. Jednotka poanestetické pée/jednotka pro regionální analgézii – ped a pooperaní analgetické intervence. Hladký provoz sál bez zdrení. Minimalizace komplikací. Kvalitní „dospání“.
8. Regionální anestézie/analgézie
9. Mezioborový pístup k pacientovi (není „mj/tvj pacient“, je „náš pacient“). Multioborové schzky.
10. Prostor pro vzdlávání personálu – semináe, u lka. Souást adaptaního procesu nových zamstnanc
11. Trplivost a asertivita.
Bolest a prchod pacienta v rámci perioperaní pée
1. Anesteziologická ambulance 2. Block room – pacu – anest. pípravna 3. Operaní sál 4. APS po operaci 5. APS po propuštní (anest. ambulance) 6. Ambulance bolesti po delší dob (chronifikace bolesti)
Regionální analgézie je nejúinnjší a zárove je úzkým hrdlem lahve. Odpor k RA asto daný tím, e zdruje, zpomaluje program. To vede ke stresu personálu, nechuti. Málo výkon = malá expertiza = vyšší etnost selhání
A jak je v echách (a na Morav) ?
APS 2019
Dotazníková studie SARIM
Dotazníková studie APS SARIM 2019 • Rozeslána všem vedoucím pracovník lkových ARIM oddlení • Cíl: zmapovat aktuální stav organizace APS v R • K 30. 9. 2019: 40 odpovdí • Koordinátoi Kubricht, Štoura, erný
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - PACU
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - APS
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - protokoly
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - organizace
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - rzné
APS, organizace perioperaní pée a ekonomika
• Náklady na úrovni nemocnice vs. na úrovni spolenosti (délka PN, etnost CPSP)
• RA je nejúinnjší analgetickou metodou, ale zdruje • Zlepšení flow pacient pi zízení RA týmu • Provádí RA s dostateným odstupem ped operací, sniují se prostoje na OS,
sniuje se etnost selhání a komplikací RA
Náklady
kontrol/návštv v nemocnici
Náklady
• Plat personálu - sestry APS • Vstupní investice do zmn dokumentace • Vyšší spoteba analgetik/materiálu • Vstupní investice do PCA pump
Náklady píklad - Oblastní nemocnice na kraji msta
• 8000 anestezií/rok: mzdové náklady na APS sestru – cca 700 – 800tis korun ron (vetn odvod zamstnavatele). 2 sestry = 1.500.000 K
• Cca 2500 pacient ošetených APS sestrou/rok, tj. 600 K/pacienta, cca 2 dny pée o pacienta – 300 K/pacienta/den
• Systémová analgézie – odhad nárstu cca 30 K/pacienta/den – pi 8000 pacientech + 3 dny plné analgézie – 720 000 K/nemocnici
• Regionální analgézie - ? Velmi individuální – spektrum výkon, kompetence apod.
Výnosy
• Sníená etnost komplikací – ICHS, infekce, trombemolie, ICU delirium • asnjší rehabilitace a dimise • APS výrazn pomáhá v implementaci fast track operativy, zlepšuje monosti
jednodenní chirurgie apod. • PR
• V podmínkách R není práce, která by úsporu prokazovala. • Ve svt vícemén jakbysmet • Metodologicky nároné, „mimo obor“. Téma ke zvenutí ze zem – pro
zdravotníky a ekonomy
Cost-utility, cost-effectiveness
• Qality adjusted life year se pro poteby zhodnocení úinku léby bolesti pevádí na PPDA – postoperative pain days averted
• Dále se sledují pooperaní komplikace dle DRG skupin a hodnotí se úspora/zdraení
Economic evaluation of Acute Pain Services (APS)
• Costs for establishment of APS - $ 44 per patient, net savings in costs of care $ 43 per patient (savings in shorter ICU stay, shorter hospital stay and in lower number of postop complications)
• Cost/benefit analysis related to Quality Adjusted Life Years (QALY) concept – in case of postop pain treatment it is Postoperative pain days averted (PPDA). If PPDA is quantified as an earnig, effective pain service brings 32,25 Euro in postop day 1 (declining next days)
Brodner G. et al: Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Eur. J Anaesthesiol 2000;17:566-75
Stadler M. et al: A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J of Clin. Anesthesia16:159-167, 2004
Stadler M. et al: A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J of Clin. Anesthesia16:159-167, 2004
1 = bez bolesti 0 = maximální bolest
PPDAs = Postoperative pain days averted
PPDAs = −
Náklady vs utilita (cost- utility analysis) APS
Monosti evaluace léby akutní bolesti v nemocnici
1. Bez zhodnocení nevíme, jak to funguje 2. Ke zhodnocení jsou teba data 3. Data je teba správ: sbírat, zpracovat, interpretovat 4. Praktický nástroj – klinický audit 5. Vhodné zhodnotit vstupní situaci 6. Na základ odborných doporuení, místních podmínek a moností
zavést zmny v praxi 7. S odstupem provést toté mení jako bylo to vstupní
Co mit?
Co mit?
1. Intenzitu bolesti v rzných asech po operaci 2. Incidenci komplikací (útlum dechu/vdomí, PONV, selhání
regionální anestézie/analgézie) 3. Compliance personálu oddlení s nastavenými guidelines 4. Znalosti personálu na dané téma ped/po proškolení a dále s
odstupem asu 5. ???????????
Kvli datm. Data umoují kvalifikované rozhodování Data dávají argumenty do diskuzí
• Lze zhodnotit výsledky našeho snaení • Lze identifikovat slabé a silné stránky a tím se zamit na to, co nejde
a zbyten nemrhat síly • Lze odhalit skryté problémy • Lze plánovat, co dál
Tipy na vdu
1. Výzkum preventivn analgetického úinku kombinace rzných technik pro rzné výkony
2. Výzkum analgetické efektivity pro rzné typy výkon 3. Výzkum analgetické efektivity a bezpeí pro specifické skupiny
pacient (senioi, dti, thotné apod.) 4. ?????
Pro dnešek stailo…
Dkuji a tším se na další setkávání Drím palce k atestaci!
Perioperaní pée a pacient s bolestíOrganizace a léba bolesti jako souást na pacienta orientované komplexní perioperaní péePedatestaní kurz FNM podzim 2020
Co probrat?
Stípek patofyziologie
Identifikace pacient rizikových z pohledu managementu pooperaní bolesti a její chronifikace
Preemptivní nebo preventivní?
Preemptivní nebo preventivní?
Snímek íslo 13
Snímek íslo 14
Multimodální analgézie
Multimodální analgézie
Preventivn analgetický úinek regionální anestezie/analgezie
NSAID, COX2 inhibitory
Bolest a perioperaní medicína
Bolest jako subjektivní vjem
Pouení, odstranní obav, placebo
Jak pouit pacienty o dg a léb bolesti? Metody edukace pacient
Metody edukace pacient
Snímek íslo 35
Globální kampan (nap. IASP)Edukaní materiály, bannery, akce apod.Zvyšují povdomí personálu a pacient o urité problematice
Praktické tipy pro pouení pacienta – co by mlo zaznít
Léba pedoperaní bolesti
ShrnutíNávod na úinnou preventivní analgézii dle souasné úrovn poznatk
ShrnutíNávod na úinnou preventivní analgézii dle souasné úrovn poznatk
ShrnutíNávod na úinnou preventivní analgézii dle souasné úrovn poznatk
Snímek íslo 43
Vymezení tématu
Populaní rámec
Acute pain service – definice
Díve a dnesIncidence komplikací
Díve a dnesPoskytovaná pée
Poskytovaná operativní pée
Snímek íslo 54
Snímek íslo 55
Zdroje
Snímek íslo 61
Jaké máme pekáky, které brání k dobré péi o pacienta s bolestí? A co s nimi?
Legislativa
HádankaKterá z uvedených sester má právo podat podle ordinace lék do epidurálního katétru?
Competence based learning
Na svt je 7 miliard lidí, ale všechno abych dlal jen já
Organizace a pravidla
Pro protokoly vznikají?
„Trychtý“ pacient dle poteb analgetické intervence pi dobe zavedeném APS
Primární cíl APS
Sekundární cíle APSSníení NÚ léby bolesti a pooperaního stavuSníení incidence útlumu dechu a vdomí a odmítnutí podání analgetika personálem
Sekundární cíle APSSníení NÚ léby bolesti a pooperaního stavuSníení incidence ízn, chladu a PONV
Sekundární cíle APSSníení NÚ léby bolesti a pooperaního stavuSníení incidence chronické pooperaní bolesti (CPSP)
Krok 1 – Nikdo jiný to za nás neudlá
Krok 2 – Vytvoit si plán
Krok 3 – pesvdte management
Krok 4 – stabilizovat tým
Definice doporuených postup pro monitoraci a lébu bolesti
Guidelines – extenzivní verze a krátké shrnující pílohy
Snímek íslo 88
Skóre vasného varování (Early warning score)=systém vasné detekce zhoršení stavu pacientaVstník MZ R, ástka 11/2019
Snímek íslo 92
Snímek íslo 93
Jak pedepisova léky?
Snímek íslo 97
Snímek íslo 98
Snímek íslo 99
Snímek íslo 100
Snímek íslo 101
Krok 9 - checklist
Kadodenní provoz – APS sestry
APS 5 bod k udrení
Shrnutí - tipy a triky pro úspšné zavedení úinného systému pro diagnostiku a lébu akutní bolesti a ERAS
Bolest a prchod pacienta v rámci perioperaní pée
A jak je v echách (a na Morav) ?
Dotazníková studie APS SARIM 2019
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - PACU
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - APS
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - protokoly
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - organizace
Dotazníková studie APS SARIM 2019 - rzné
Snímek íslo 119
Náklady
Výnosy
Economic evaluation of Acute Pain Services (APS)
Stadler M. et al: A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J of Clin. Anesthesia16:159-167, 2004
Monosti evaluace léby akutní bolesti v nemocnici
Co mit?
Co mit?
Tipy na vdu
Snímek íslo 132
Pro dnešek stailo…