Výživa a dávka proteinů v procesu regenerace

u pacientů v intezivní péči

MUDr. Roman Mottl, Ph.D.

Interní JIP, Geronto-metabolická klinika Fakultní nemocnice Hr. Králové

Část 1.

Metabolicko hormonální

Metabolická odpověď na stres (sepsi)

↑ Katecholaminů

↑ Glukokortikoidů

↑ Glukagon

↑ Cytokinů, zánětlivých mediátorů

↑ Proteinů akutní fáze

Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997

liver

Keto -genesis

periphery

fat

glucose 140 g

glucose 200 g

AA 150 g

FA 20 g + glycerol

Zánět a podvýživa

Glyco -gen

ischemic tissue

lactateGluconeo -genesis

Regenerace = anabolismus

• Proteosyntéza

• Positivní dusíková bilance

• Glykogensyntéza, pokles insulin.rezistence

• Lipogenese

Energie v anabolismu

• Harris-Benedict x stres. faktor x faktor aktivity• 25-30 kcal/kg/denody weight/day• Nepřímá kalorimetrie

• Celkový energetický výdej kriticky nemocných výjimečně přesahuje 35 kcal/kg/den

(ESPEN Book - Basics in Clinical Nutrition, 3rd edition, Galen 2004 )

Energie v anabolismu: Kachexie

Nutno suplementovat depleční stav

Počítat na ideal body weight (= IBW)

Ideal Body Weight (muži) = 50 kg + 2.3kg * (výška (in) - 60 )

(ženy) = 45.5kg + 2.3kg *( výška(in) - 60) /Devine formula/

- Pro muže cca BMI 23 (výška x výška x 23 = IBW) - Pro ženy cca BMI 21

Klidový energet. výdej upravený na celkovou tělesnou hmotnost (REEa) u pacientů s normální váhou, s nadváhou, obézních a morbidně obézních. SD and 95% confidence interval. ANOVA prokázala signifikantní rozdíl mezi všemi skupinami (p<0.01). 1 p<0.01 srovnání s pac. s norm. hmotností, 2 p <0.01 srovnání s obézními pacienty

Energie v anabolismu: Obesita

Obésní: 25 kcal/kg/den je příliš – vhodné odečíst:

- 15% u pac. s nadváhou (BMI = 25-29,9 kg/m2) - 25% u obézních (BMI = 30-34,9 kg/m2) - 50% u morbidně obézních (BMI nad 35 kg/m2)

(SCCM + ASPEN: BMI>30: 22-25 kcal/kg IBW)

Denní příjem substrátů u kriticky nemocných

minim. dávka max. dávka (g/kg/den) (g/kg/den)

• Aminokyseliny 1,2 2,0• Glukosa 2 6• Lipidy 0,5 1,5

(ESPEN Book - Basics in Clinical Nutrition, 4th edition, Editor-in-Chief Luboš Sobotka, Galen 2011, p. :450 )

ESPEN

Tuky

• Monitorovat hladiny triglyceridů - hranice 3,0 – 4,5 mmol/l

• Tuky v regeneraci – menší obavy než v akut. fázi

- zvl.tuky na bázi sojového oleje /Battistella et al.: J.Trauma,1997/

Bílkoviny

• Požadavek 1.2-2.0 g/kg/day

• 20%-30% celk. kalorií

Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA

Bílkoviny – kachexie, obezita

Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically ill Patient: SCCM, ASPEN)JPEN, Vol.33, No.3,2009, 277-316

• Kachektičtí - BMI pod 18: 1,5-2 g/kg IBW

• Obesní - BMI 30-40 : > 2,0 g/kg IBW

- BMI nad 40: > 2,5 g/kg IBW

(pod 2,0 nestačí pro posit. N-balanci)

/Choban et al.:Morbid obesity and utrition support: is bigger different? Nutr.Clin.Pract.2005, 20: 480-487/

N-katabolismus ve stresu

10 20 30 40

28

24

20

16

12

8

4

0

Ztráty dusíky - g/den

Days

Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456

10 20 30 4010 20 30 40

28

24

20

16

12

8

4

0

Dny

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2

total protein loss (g/kg)

50

100

150

200

250

300

350

400

E/N

rati

o

total protein loss (g/kg)

E/N

ratio

The ratio of energy expenditure to nitrogen loss in diverse patient groups – A systematic reviewGeorg Kreymann, Mark H.DeLeggea, Gabriele Luftb, Mary E.Hisea, Gary P.Zaloga

Nelineární regrese mezi celk. ztártou bílkovin a E/N poměrem (91 kohort)

3 pásma ztrát proteinů: vysoké (1.2–3.1 g/kg/day)

mírné (0.8–<1.2 g/kg/day),

téměř zdraví dobrovolníci (<0.8 g/kg/day).

Clinical Nutrition Volume 31, Issue 2, April 2012, Pages 168– 175

E/N poměr (kcal/g N)

Stres. úroveň

Kcal : g dusíku

Procento bílk./celk.Kcal

Bílkoviny/kg hmotnosti

No Stress

> 150:1

< 15% protein

0.8 g/kg/day

Moderate Stress

150-100:1

15-20% protein

1.0-1.2 g/kg/day 1.5-2.0 g/kg/day

> 20% protein

< 100:1

Severe Stress

One size (vak all-in-one) – doesn´t fit all !

Insulin

Insulin – klinický efekt

Posit.:

• Kompletně anab. hormon

• Stimuluje syntézu proteinů při stresu

• Snižuje katab.proteinů při stresu

• Zvyš.transport glukosy, MK do bb.

Neg.:

Riziko hypoglykemie

Demling R.: The Use of Anabolic Agents in Catabolic StatesJournal of Burns and Wounds, vol.6, 2007:33-49

p.:14-17

Růstový hormon

Růstový hormon – klinický efekt

Posit.

• Zvyšuje vychytávání AK v bb.

• Zvyšuje protein.syntézu

• Snižuje katabolismus

• Zvyšuje IGF-1

Neg:

• Zvyšuje insulin.resistenci, hyperglykemii

• Zvyš.metabolický obrat ( o 10-15%)

• Není protizánětl. efekt

N Engl J Med 1999;341:785-92.

P<0,001RR=1,9(CI:1,3-2,0)

P<0,001RR=2,4 (CI:1,6-3,5)

Anabolické steroidy:

Oxandrolon

Oxandrolon - klin.efekt

Analog testosteronu – 10x větší anab.aktivita než testost.

Posit.

• Stimuluje syntézu proteinů - pouze v lean mass• Bez efektu na glukosový metab• Snižuje katabolismus• Schválen FDA

Neg.• Nelze u androgenních TU – CA prostaty, CA prsu u mužů• Hepatotoxicita – ale nižší než jiné anab. steroidy• Virilizace, retence tek. - mírná

THE ANTICATABOLIC AND WOUND HEALING EFFECTS OF THETESTOSTERONE ANALOG OXANDROLONE AFTER SEVERE BURN INJURY

Robert H. Demling, MD, Dennis P. Orgill, MD, PhDThe Burn Center, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School Boston, MA

J Crit Care, March 2000; 15:12-18

Část 2.

Anabolická rezistence

33. kongres ESPEN 2012 - Sir David Cuthbertson Lecture:

Anabolic rezistance: a road map to malnutrition. G.Biolo (Italy)

Insulin

- může zlepšit mikrocirkulaci u svalů

- u popálených – i přes IR – dokáže zvýšit anabolismu bílk.

33. kongres ESPEN 2012 - Sir David Cuthbertson Lecture:

Anabolic rezistance: a road map to malnutrition. G.Biolo (Italy)

Cvičení:

– zvýšení mikrovaskulárního nutritivního blood-flow ve svalech

Renál. selhání

bílk. 0,6g/kg/d – bez cvičení – negat. N-balance = katabolismus

- s cvičením – posit. N-balance = anabolismus

Anabolická rezistence

Zvl. chron.nemocní:

- nádory

- COPD

- cirhosa

- revm.artritida- stařecká sarkopenie- Diabetes mellitus I + II. Typu- ICHS - renál.onemocnění - léčba kortikoidy- obesita- immobilní, neurologická onemocnění....

Část 3.

Klinický pohled

Výživa a regenerace – zachování sval.funkce

• Odpojení od UPV

• Toaleta dých.cest

• Vertikalizace – prevence dekubitů, atelektáz

• Uchování samoobslužnosti

• Chůze – samostatnost

Od příjetí myslet na výsledný cíl: Dimise domů !

Nehybnost

Důsledky akutního onemocnění

Zánět

Podvýživa

Ztráta svalstva

Nutno cvičit – svaly i přes adekvátní výživu bez cvičení atrofují!

Critical Care Rounds, Volume 8, Issue 4, 2011

Pacient se sarkopenickou obesitou - Interní JIP GMK

Děkuji za pozornost.

Volume 6,2007, p.: 33-49

Use of human growth hormone combined with nutritional support in a critical care unit.

Ziegler TR, Young LS, Ferrari-Baliviera E,et al.:

J. Parenter. Enter. Nutr. 1990; 14: 574–81

Neuromuskulární elektrická stimulace