VOŠ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Praha 2016 Milan Drážek

Objektivní vyšetřovací metody sférických a asférických refrakčních vad

Absolventská práce

Milan Drážek

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný oční optik

Vedouci práce: Bc. Petra Ustohalová

Datum odevzdání práce: 13.4.2016

Datum obhajoby: 13.6.2016

Praha 2016

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.

Praha 13. dubna 2016 Podpis

Děkuji Bc. Petře Ustohalové za vedení odborné absolventské práce. Děkuji také Mgr. Marcele Urbanové za cenné rady při měření objektivní refrakce a cenné rady při zpracování této práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKTDRÁŽEK, Milan. Objektivní vyšetřovací metody sférických a asférických refrakčních vad. Praha, 2016. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Bc. Petra Ustohalová.V mé práci jsem se zabýval měřením na objektivních vyšetřovacích přístrojích. Několik

měsíců jsem pravidelně docházel na Oční kliniku v Horních Počernicích, kde jsem se ve

vyšetřovací místnosti, která se pro pacienty nazývá též konzultační místnost, učil různá

měření. K dispozici jsem měl 20 pacientů. Tato skupina lidí se pohybovala ve věku 20-30 let.

Takovou věkovou hranici jsem si zvolil, protože je ideální na laserové zákroky, které se na

této klinice provozují od počátku provozu. K diagnostice na laserové zákroky jsou potřeba

celkem 4 přístroje. Já jsem si z této nabídky vybral tři objektivní přístroje. Prvním přístrojem

byl autorefraktokeratometr, pomocí kterého jsem u pacientů měřil velikost objektivní refrakce

a velikost nitroočního tlaku. Druhý přístroj, který jsem používal k diagnostice, byl pentacam.

Ten má za úkol zjistit mimo jiné tloušťku rohovky a podle toho se rozhoduje, zda je pacient

vhodný na laserový zákrok. Jako poslední přístroj jsem použil aberometr. Slouží k záznamu

endoteliálních buněk oka. V práci jsem se především zaměřil na velikost zornice pacienta.

Velikost zornice u pacienta je důležitá na kvalitu výsledku po laserovém zákroku. Po všech

těchto provedených měřeních jsem udělal grafy a porovnal naměřené hodnoty u mužů a žen.

Ve výsledcích dopadla všechna měření u mužů lépe, než u žen a přibližovali se více běžným

hodnotám emetropického oka. U přístrojů, na kterých jsem měřil, jsem porovnával jejich

rozdíly v ovládání, v obsluze i v subjektivních pocitech pacienta, jejich pozitivní i negativní

přínos pro práci optika, optometristy i lékaře.

Klíčová slova: Objektivní refrakce, refrakční vady, pentacam, aberometr, autorefraktometr.

ABSTRACT

DRÁŽEK, Milan. Objective investigation methods of refractive spherical and aspherical defects. Praha, 2016. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Bc. Petra Ustohalová.

In my thesis I deal with measuring using several objective devices. For several months I have

regularly visited the Eye Clinic in Horní Počernice, where I was in the examination room,

which is also called the consulting room, learning various measurements. I had the

opportunity to measure 20 patients. This group ranged in age from 20 to 30 years. I have

chosen this age limit because it is ideal for the laser surgery, which they have been doing

since their beginning. For the diagnosis of laser treatments are needed 4 devices in total. From

these devices I have chosen three objective devices. The first device is called

autorefraktokeratometr with which I measured the amount of patients’ objective refraction

and the amount of intraocular pressure. The second device, which I used for diagnosis, was

Pentacam. Pentacam measures the thickness of cornea, which is used for decision whether a

patient is able to undergo the laser surgery.As the last measuring instrument I used

aberometer. It allows to record the endothelial cells of the eye. During writing my thesis I was

mainly focused on pupil size of the patients. Pupil size of a patient is important for the quality

of the result after the laser surgery. After all these measurements I have performed some

graphs and I have compared the measured values of men and women. The results were better

for men than women. Results of men approached the normal values of emetropic

eye.Regarding the devices, on which I have performed the measuring, I have compared their

differences in operation and the subjective feelings of the patients, their positive and negative

contribution for opticians, optometrists and doctors.

Key words: Objective refraction, refraction defects, pentacam, aberometer, autorefractometer.

Obsah1 ÚVOD...............................................................................................................................................................1

2 ANATOMIE PŘEDNÍHO SEGMENTU OKA............................................................................................2

2.1 ROHOVKA..................................................................................................................................................22.1.1 Tvar a velikost rohovky.....................................................................................................................22.1.2 Tloušťka rohovky...............................................................................................................................32.1.3 Vrstvy rohovky...................................................................................................................................32.1.4 Slzný film rohovky.............................................................................................................................32.1.5 Výživa rohovky..................................................................................................................................42.1.6 Nervové zásobení rohovky.................................................................................................................4

2.2 KOMOROVÁ VODA.....................................................................................................................................52.3 ČOČKA.......................................................................................................................................................5

2.3.1 Funkce čočky – akomodace...............................................................................................................62.3.2 Fyzikální a fyziologická akomodace.................................................................................................62.3.3 Parametry čočky................................................................................................................................72.3.4 Čočkové pouzdro...............................................................................................................................72.3.5 Čočkový epitel...................................................................................................................................72.3.6 Jádro a kortex čočky.........................................................................................................................7

2.4 DUHOVKA..................................................................................................................................................82.5 ZORNICE....................................................................................................................................................8

3 REFRAKCE OKA........................................................................................................................................10

3.1 VÝVOJ REFRAKCE....................................................................................................................................103.2 NEJČASTĚJŠÍ REFRAKČNÍ VADY...............................................................................................................103.3 DŮLEŽITÉ POJMY Z HLEDISKA REFRAKCE................................................................................................12

3.3.1 Emetropické oko..............................................................................................................................123.3.2 Daleký bod......................................................................................................................................123.3.3 Blízký bod........................................................................................................................................123.3.4 Akomodační šíře..............................................................................................................................133.3.5 Akomodační interval.......................................................................................................................133.3.6 Ohnisko a ohnisková vzdálenost.....................................................................................................13

4 REFRAKČNÍ VADY....................................................................................................................................13

4.1 MYOPIE (KRÁTKOZRAKOST)....................................................................................................................134.2 HYPERMETROPIE (DALEKOZRAKOST)......................................................................................................154.3 ASTIGMATISMUS......................................................................................................................................16

4.3.1 Rozdělení astigmatismu...................................................................................................................16

5 VYŠETŘENÍ REFRAKCE..........................................................................................................................17

5.1 SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE..........................................................................................................................185.2 OBJEKTIVNÍ REFRAKCE............................................................................................................................18

6 OBJEKTIVNÍ VYŠETŘOVACÍ PŘÍSTROJE..........................................................................................19

6.1 SKIASKOPIE..............................................................................................................................................196.2 RETINOSKOPIE.........................................................................................................................................196.3 AUTOREFRAKTOMETR.............................................................................................................................206.4 HARTINGERŮV KOINCIDENČNÍ REFRAKTOMETR......................................................................................20

6.5 AUTOMATICKÉ REFRAKTOMETRY............................................................................................................216.6 PLUSOPTIX...............................................................................................................................................216.7 ABEROMETRY..........................................................................................................................................22

7 PRAKTICKÁ ČÁST.....................................................................................................................................24

7.1 ÚVOD.......................................................................................................................................................247.2 PRINCIP AUTOREFRAKTOMETRU..............................................................................................................247.3 MĚŘENÍ NA AUTOREFRAKTOMETRU........................................................................................................257.4 PRAKTICKÉ MĚŘENÍ NA AUTOREFRAKTOMETRU TONOREF II..............................................................25

7.4.1 Účel měření na autorefraktometru..................................................................................................257.4.2 Funkce autorefraktometru...............................................................................................................267.4.3 Ovládání přístroje...........................................................................................................................267.4.4 Přepínání měření mezi RK/NT........................................................................................................26

7.5 MĚŘENÍ NITROOČNÍHO TLAKU.................................................................................................................277.5.1 Princip měření NT...........................................................................................................................277.5.2 Funkce tonometru na TONOREF II................................................................................................28

7.6 PENTACAM...............................................................................................................................................297.6.1 Princip Pentacamu..........................................................................................................................297.6.2 Praktické měření na Pentacamu.....................................................................................................297.6.3 Správné zacházení s přístrojem a zadávání pacientů do databáze.................................................307.6.4 Vyšetřovací program.......................................................................................................................307.6.5 Zakončení měření...........................................................................................................................317.6.6 Vyhodnocení pachymetrie...............................................................................................................327.6.7 Topografie.......................................................................................................................................337.6.8 Rádius zakřivení..............................................................................................................................347.6.9 Topografie přední plochy rohovky..................................................................................................347.6.10 Topografie zadní plochy rohovky....................................................................................................35

7.7 ABEROMETR............................................................................................................................................357.7.1 Zrcadlový mikroskop EM-3000.......................................................................................................357.7.2 Seřízení výšky pacienta očí..............................................................................................................357.7.3 Ovládání joysticku...........................................................................................................................367.7.4 Dotykové vyrovnání.........................................................................................................................367.7.5 Finále měření..................................................................................................................................36

7.8 ZÁVĚR Z MĚŘENÍ.....................................................................................................................................38

8 ZÁVĚR...........................................................................................................................................................39

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………………………………………………………………....40 SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ……………………………………………………………………41

1 ÚVODTéma Objektivní vyšetřovací metody sférických a asférických refrakčních vad jsem si vybral,

protože je velmi blízké mému oboru. Myslím si, že z pohledu očního optika je dobré mít,

alespoň základní poznatky o funkcích a průběhu těchto vyšetřeních. Na mém pracovišti kam

docházím každý týden, se velmi prolíná práce optika, optometristy a očního lékaře. Tuto

skutečnost nelze v této firmě opomíjet a je důležité, aby každý zaměstnanec měl přehled o

tom, co dělá jeho kolega a mohla se práce co nejlépe přizpůsobit obrovskému chodu firmy.

Vybral jsem si toto téma z důvodu možnosti rozšířit svoje znalosti přes ,, hranice optiky“. V

této práci jsem si dal za cíl porovnat výsledky měření na třech objektivních přístrojích a zjistit

zda muži, či ženy se více přibližují průměrným hodnotám emetropického oka. Objektivní

vyšetřovací metody jsou v dnešní době na velmi vysoké úrovni a jsou prvním krokem ke

zjištění případných refrakčních vad či očních onemocnění. V teoretické části jsem na začátku

zmínil anatomii předního segmentu oka, kterou je potřeba znát při objektivním vyšetření.

Dále jsem popsal sférické a asférické refrakční vady, které naměříme při objektivním

vyšetření, a nakonec jsem popsal objektivní vyšetřovací přístroje. V praktické části jsem se

zabýval, měřením na třech objektivních vyšetřovacích přístrojích. U každého zvlášť jsem

popsal jeho princip použití a správné zacházení s přístrojem. Nakonec jsem výsledky

naměřených hodnot vložil do grafů a vypsal naměřené hodnoty, které mi vyšli, z porovnání

objektivních vyšetřovacích přístrojů, mužů a žen.

1

2 ANATOMIE PŘEDNÍHO SEGMENTU OKA

2.1 RohovkaRohovka je hladká, lesklá průhledná bezcévná tkáň, která je z jedné strany

ohraničená vzduchem a z druhé komorovou vodou. Pro objektivní měření je

důležité mít rohovku transparentní, pokud je narušena transparentnost, objektivní

výsledky jsou zkreslené a nemusí vždy korespondovat s naměřenými hodnotami.

Obrázek č.1-Vrstvy rohovky

2.1.1 Tvar a velikost rohovky

Má elipsoidní tvar a v horizontálním směru měří 11,5-12 mm, ve vertikálním

směru pouze 11 mm. Způsobeno je to sklerálními vlákny, které zasahují dole i

nahoře hlouběji do rohovky. Pokud má rohovka menší horizontální průměr než 10

mm nazývá mikrocornea, při vyšší průměru nad 13 mm megalocornea. Přední

plocha rohovky má poloměr zakřivení asi 7,8 mm a zadní plocha přibližně 7 mm.

2

2.1.2 Tloušťka rohovky

Tloušťka rohovky v centrální části je přibližně 560 mikrometru a v periferní části

je tlustá 650-1000 mikrometrů. Celkově zaujímá rohovka 1/6 z povrchu očního

bulbu. Rohovka je nejdůležitějším refrakčním prostředím z optického hlediska.

Její optická mohutnost je 43 dioptrií a skládá se z 5 vrstev.

2.1.3 Vrstvy rohovky

První vrstva se nazývá rohovkový epitel. Představuje 10% tloušťky rohovky.

Epitel se skládá z pěti vrstev. Má velmi rychlou schopnost regenerace. Buňky

epitelu se obnoví přibližně za 7 dní. Druhou vrstvou je Bowmanova membrána je

tenká 8-12 mikrometrů, nemá regenerační schopnost a při porušení způsobí

rohovkovou jizvu. Třetí vrstva rohovky se nazývá stroma. Rohovkové stroma

tvoří z 90% tloušťky rohovky a má velmi malou regenerační schopnost. Čtvrtou

vrstvou je Descementova membrána, která je tenčí než Bowmanova, ale má

elastická vlákna, která jí propůjčí elasticitu a zároveň je velmi odolná při

poraněních a infekcích. Poslední vrstva Endotel, vystýlá zadní plochu rohovky. Je

složen z pravidelně plochých šestibokých buněk, které na sebe velmi těsně

naléhají. Běžný počet buněk endotelu je po narození 4000-5000. V průběhu

života, klesá počet buněk až na polovinu. Pokud poklesne počet buněk endotelu

pod 500/mm² je porušena hydratace rohovky může vést ke vzniku edému. (1), (2)

2.1.4 Slzný film rohovky

Povrch epitelu rohovky chrání slzný film. Tloušťka slzného filmu je přibližně 7 mikrometru a

skládá se ze tří vrstev. První olejová vrstva je silná 0,5 mikrometru, nazývá se také přední

lipidová vrstva. Funkcí této vrstvy je zabránit odpařování vodné složky slzného filmu.

Tvořena je sekrecí lipidů meibomských žláz. Druhá je vodná vrstva, která je asi 6 mikrometrů

silná a je tvořena sekrecí slzných žláz uložených ve spojivce (bazální sekrece). Dále máme v

oku reflexní sekreci. Na reflexní sekreci se podílí palpebrální a orbitální část slzné žlázy. Třetí

a zároveň poslední vrstvou je mucinová vrstva. Tato vrstva je produkována pohárkovými

buňkami uloženými ve spojivce. Jejím úkolem je snižovat povrchové napětí a umožnit tak

přilnutí vodné složky slzného filmu na hydrofobní povrch epitelu rohovky. (2)

3

Obrázek č.2-Slzný film

2.1.5 Výživa rohovky

Pavel Kuchyňka a kolektiv-Oční lékařství napsali: ,,Rohovka je bezcévná tkáň a společně se

sklérou, čočkou a sklivcem patří mezi tzv. bradytrofické tkáň.” Rohovku potřebujeme

k výživě glukózu a aminokyseliny. Je zásobována kyslíkem třemi různými cestami difúzí.

Pavel Kuchyňka a kolektiv-Oční lékařství sepsali: ,,Stabilní hydratace rohovky je zodpovědná

za stabilní refrakční index. Hlavní podíl na této stabilitě má funkce endotelií se svým aktivním

transportem (Na+/K+ pumpa) udržující stálý osmotický tlak třetí vrstvy rohovky, která se

nazývá stroma. Dále se na kontrole podílí nitrooční tlak, stav slzného filmu a epitelový

transport.” (2)

2.1.6 Nervové zásobení rohovky

Rohovka je bohatě inervována a zároveň je to nejcitlivější tkáň v těle. Nejvíce nervových

vláken leží v centrální oblasti a předních vrstvách. Vycházejí z husté pleteně nervových

vláken, které jsou umístěné nad řasnatým tělískem pod sklérou. Doc. MUDr. Květa

Kvapilíková popsala, že ,,během svého průběhu skrz rohovku se nervová vlákna stále více

rozvětvují mezi sebou opět spojují a vytvářejí hustou nervovou pleteň v nejsvrchnějších

vrstvách stromatu pod Bowmanovou membránou.” (1)

4

2.2 Komorová voda

Komorová voda je průhledná tekutina, která tvoří výplň přední a zadní komory v

předním segmentu oka a vyživuje čiré optické struktury předního segmentu,

čočku a rohovku. (2)

2.3 Čočka

Čočka má dvojvypuklý (bikonvexní) tvar a okraj je zakulacený ekvátorem.

Je umístěna za duhovkou v prohlubenině sklivce (fossa patellaris). Zavěšena je na

vláknech závěsného aparátu oka. Mezi řasnatým tělískem a ekvátorem

se rozpínají tenká vlákna, která dohromady tvoří závěsný aparát čočky (apparatus

suspensorius lentis). Čočka mění svůj tvar pomocí tahu vláken závěsného aparátu,

ale je to také závislé na věku. Po čtyřicátém roku života čočka ztrácí svoji

elasticitu a tuhne. Poté už není schopna změnit svoji lomivost a ztrácí schopnost

akomodace. (1)

Obrázek č.3-Oční čočka

5

2.3.1 Funkce čočky – akomodace

Na mechanismus akomodace nejsou zcela stejné názory, ale existují tři nejznámější teorie.

Teorie Helmholtzova,Schachara a Tscherninga a teorie Colemanova. Helmholtzovy teorie

vysvětluje vnější akomodační mechanismus. Tento proces se uskutečňuje pomocí pasivní a

aktivní akomodace. Aktivní akomodace je stah cirkulárních vláken ciliárního svalu

Müllerova-parasympatiku. U pasivní akomodace vlákna závěsného aparátu odstupují z

výběžků řasnatého tělíska a upínají se podél ekvátoru čočky. Pozbývají svého napětí a čočka

se vlivem elasticity svého pouzdra mění z oploštěného tvaru ve více kulovitý. Průměr čočky

se poté zvětšuje. Helmholtzovu teorie byla doplněna Allvarem Gullstrandem o vnitřní

akomodační mechanismus. Tento mechanismus spočívá v přesunu části hmoty čočky o

vyšším indexu lomu do optické osy a ve zvětšeném zakřivení předního pólu čočky. Schachar

spoléhal na aktivní spolupráci mezi ciliárním svalem a závěsným aparátem a předpokládá

přiblížení ekvátoru čočky ke skléře. Helmholtz zas spoléhal na pasivní uvolnění závěsného

aparátu a na vzdálení ekvátoru čočky od skléry. Tscherningova teorie je odlišná od

Schacharovy teorie tím, že Tscherning se domníval, že u akomodace ještě účast sklivce.

Během akomodace se mění tvar přední plochy čočky, kdy se čočka vyklenuje dopředu.

Zakřivení zadní stěny čočky se mění jen minimálně.

Akomodace pro vidění do dálky je aktivním pochodem. Při pohledu do dálky probíhá

kontrakce meridionálních vláken ciliárního svalu (Brückeova svalu sympatiku). Čočková

vlákna jsou napínána a čočka se oplošťuje. Tím klesá celková optická mohutnost oka a

nastává tzv. desakomodace. U akomodace probíhá vzájemná antagonistická (protichůdná)

činnost, kdy sympatikus zajišťuje vidění do dálky a parasympatikus vidění na blízko.

Rychlost akomodace závisí na stavu autonomního (vlastního) nervového systému, únavě očí a

celkovém stavu pozornosti. (2), (11)

2.3.2 Fyzikální a fyziologická akomodace

Fyzikální komodace je ovlivňována dvěma faktory. Schopností čočky měnit svůj tvar pomocí

ciliárního svalu. A aktuální fyzikální deformací čočky, tu nazýváme fyzikální akomodace a

měříme ji v dioptriích,. Pokud se zvětší lomivá schopnost oka o 1D, mluvíme o výkonu 1D

akomodace. Fyziologická akomodace vyjadřuje stahující sílu ciliárního svalu, která je nutná

ke změně refrakčního stavu oka o 1D. Při presbyopii je narušena fyzikální akomodace. U

pacientů s nekorigovanou myopií, diabetem a obrnou bývá postižena fyziologická

akomodace. (4), (10)

6

2.3.3 Parametry čočky

Průměr čočky u dospělého člověka je asi 9-10mm. Tloušťka se pohybuje od 3,5-4

mm. Poloměr zakřivení přední plochy čočky bez akomodace je 10-11 mm

a poloměr zakřivení zadní plochy jen 6 mm. S přibývajícím věkem klesá

průhlednost čočky a jádro čočky žloutne, někdy až hnědne. Ve stáří to pak

ovlivňuje vnímání barev, zejména v modré oblasti. Váha oční čočky se pohybuje

mezi 190-220 mg. Čočka má optickou mohutnost kolem 19D, což tvoří třetinu

z celkové optické mohutnosti oka, která je 58,64D. (1)

2.3.4 Čočkové pouzdro

Přední čočkové pouzdro tvoří silná bazální membrána čočkového epitelu, která je

velmi pružná. Čočkové pouzdro je průhledné a jeho tloušťka

je rozdílná. Nejtenčí část je na zadní straně pólu. Přední čočkové pouzdro

obsahuje bílkovinu fibromeltin, který hraje roli v adhezi buněk a ovlivňuje

konečnou strukturu pouzdra. Čočkové pouzdro je homogenní struktury

a neobsahuje elastickou tkáň. Tloušťka čočkového pouzdra je závislá

na věku. S přibývajícím věkem se tloušťka zadního pouzdra zmenšuje. (1), (2)

2.3.5 Čočkový epitel

Čočkový epitel (epithelium lentis) je rozestlán pod pouzdrem přes přední plochu

čočky až k ekvátoru. Buňky epitelu jsou jednořadé, šestiboké

a mají jedno až dvě jádra. Struktura jader se na ekvátoru nemění,

ale stávají se oválnějšími a buňky se dostávají do šikmější polohy. (1)

2.3.6 Jádro a kortex čočky

Při histologickém vyšetření jsou jádro a kortex prakticky nerozlišitelné, ale někdy je možné

rozlišení při klinickém vyšetření. V centru máme embryonální jádro s embryonálními

čočkovými švy. V periferii je fetální jádro a na nejzevnější straně se vytváří jádro podmíněné

věkem, které můžeme vidět až po 10 roku života. Embryonální jádro obsahuje pouze primární

čočková vlákna. Ostatní části jádra se skládají pouze ze sekundárních vláken, které jsou

7

během růstu čočky koncentricky přidávána na předchozí vrstvu. Kortex leží periferně a skládá

se ze sekundárních vláken, které vznikají v dospělosti. Dále se kortex dělí na hluboký, střední

a povrchový. (1), (2)

2.4 Duhovka

Duhovka (iris) je prostoupena četnými cévami a je součástí předního segment oka. Tvoří

přepážku mezi přední a zadní komorou. Okružím je rozdělena

na část pupilární, ohraničující zornici a část ciliární, přecházející v řasnaté těleso. Přední

plocha duhovky s přední plochou čočky ohraničuje přední komoru ze zadní strany. Hranice

mezi pupilární a ciliární oblastí tvoří přechodná zóna duhovkové okruží. Na povrchu epitelu

duhovky jsou buňky obsahující pigment a ten dává oku jeho barvu. 1), (2), (4), (8)

Obrázek č.4-Duhovka

2.5 Zornice

Zornice (pupillae) je otvor kruhovitého tvaru uprostřed duhovky. Většinou stejná velikost na

obou očích. Průměr zornice je 2-5 mm. Zornice mění svojí velikost podle množství světla. Je

ovládána dvěma duhovkovými svaly, které se nazývají svěrač a rozvěrač. Inervována je

dvěma nervy parasympatickým a sympatickým. Jsou vůlí neovladatelné. Svěrač je inervován

parasympatikem a rozvěrač sympatikem. Její hlavní funkce je regulovat množství světla, které

se dostává do oka. Při denním světle máme úzkou zornici. Při tmě máme naopak rozšířenou,

aby se dostávalo co nejvíce světla do oka. Zornice se dále zužuje při akomodaci na blízkou a

8

tím snižuje např. chromatickou vadu oka. Dále se zornice může měnit při pocitech strachu

nebo bolesti. (4)

Obrázek č.5-Zornice

9

3 REFRAKCE OKA

Milan Anton sepsal, že: ,,Oko bývá ve své funkci obecně srovnáváno s fotografickým

aparátem. Vlastní komoru představuje dutina vyplněná sklivcem. Pigmentová vrstva cévnatky

obstarává zamezení reflexů. Rohovka, komorová voda a čočka nám představují objektiv.”

Přední a zadní plochu rohovky můžeme prakticky považovat za paralelní a dala by se

přirovnat svým optickým chováním k planparalelní destičce. Hmotu rohovky můžeme

zanedbat, tak že její dvě plochy budeme považovat za jednu. Index lomu sklivce a komorové

vody je velmi podobný, takže obojí tvoří jedno prostředí. Tím pádem se složitý optický

systém mění na jednoduchý, který je tvořen dvěma prvky. Přední plochou rohovky, která je z

jedné strany obklopena vzduchem a z druhé strany komorovou vodou, sklivcem a čočkou.

3.1 Vývoj refrakce

Obecně je však vývoj vidění složitý proces, který prochází dvěma fázemi, aktivní a pasivní.

Aktivní fáze je zajištěna stálým přísunem zrakových podnětů. Pasivní fáze je realizována tak,

aby zrakové podněty byly zobrazeny na sítnici a vznikl tam tak ostrý obraz pozorovaného

předmětu. Tento proces je ovlivňován několika hodnotami. Patří sem lomivost rohovky,

lomivost čočky, hloubka přední komory a předozadní délka oka. Tyto hodnoty určují refrakci

oka, která se mění v prvních měsících a letech vývoje dítěte. Změny refrakce jsou patrné až

do dovršení dospělosti. MUDr. Rudolf Autrata a MUDr. Jana Vančurová napsali, že: ,,v

průběhu života můžeme pozorovat dvě fáze hypermetropizace a dvě fáze myopizace s relativně

stabilním obdobím mezi dvacátým až padesátým rokem. Fáze hypermetropizace

a myopizace je velmi důležité zohlednit v možnostech laserových či refrakčních operací. Mezi

narozením a osmým rokem dochází k hypermetropizaci, kterou střídá myopizace mezi osmým

a dvacátým rokem. Druhá hypermetropizační fáze probíhá mezi padesátým a šedesátým

pátým rokem a po ní následuje druhá myopizační fáze. Charakteristické je pro tyto

fyziologické změny jejich pomalý plíživý průběh. Jakákoliv náhlá změna refrakce budí

podezření na chorobnou příčinu a vyžaduje pečlivé vyšetření. “ (4)

3.2 Nejčastější refrakční vady

Běžnější refrakční vady (ametropie) jsou osové (axiální).” To znamená, že hypermetropické

oko má předozadní délku menší než 24mm. U myopického oka je to přesně naopak. Méně

10

časté refrakční vady jsou systémové neboli lomivostní. Hypermetropické oko má tím pádem

větší lomivost než 58,64 D. Refrakční vady rozdělujeme na malé, střední a velké. Malé

refrakční vady jsme schopni kompenzovat akomodačním úsilím, nejsme-li v presbyopickém

věku. Cituji MUDr. Rudolfa Autratu a MUDr. Janu Vančurovou, že: ,,toto trvale zvýšené úsilí

spojené s korekcí refrakční vady, může vést ke vzniku astenopických potížích.” Velké

refrakční vady, které nemůžeme vykorigovat vlastním zvýšeným akomodačním úsilím

se projevují zhoršením zrakové ostrosti. Nejčastější příčinou snížené zrakové ostrosti bývají

refrakční vady v poměru mezi lomivostí optických prostředí k předozadní délce oka. Pro

dosažení komfortního vidění by měl být předpis korekce takový, že při optimální spolupráci

obou očí zajistí maximální možnou zrakovou ostrost. (4), (5)

Obrázek č.6-Refrakce oka

11

3.3 Důležité pojmy z hlediska refrakce

3.3.1 Emetropické oko

Emetropické oko je označení pro oko, které není zatížené žádnou refrakční vadou. Člověk

vidí dobře na všechny vzdálenosti. Paprsky vstupující do oka se po průchodu optickými

prostředími lomí a protínají se na sítnici na žluté skvrně (makule), což je místo nejostřejšího

vidění. Aby byly splněny požadavky ostrého obrazu pozorovaného předmětu, musí mít

rohovka a čočka pravidelné zakřivení a optická mohutnost musí odpovídat délce oka. Mezi

nejčastější ametropie patří stavy oka, kdy se paprsky neprotnou přímo na sítnici. (3)

Obrázek č.7-Emetropické oko

3.3.2 Daleký bod

Bod na optické ose oka, který se ostře zobrazí na sítnici při uvolněné (minimální-nulové)

akomodaci. Převrácená hodnota jeho vzdálenosti v metrech nám udává refrakční stav oka. (7)

3.3.3 Blízký bod

Bod na optické ose oka, který se ostře zobrazí na sítnici oka při maximální akomodaci. (7)

12

3.3.4 Akomodační šíře

Vyjadřuje v dioptriích o kolik je schopna čočka zvýšit svou optickou mohutnost. K jejímu

zjištění je třeba znát polohu dalekého a blízkého bodu. (7)

3.3.5 Akomodační interval

Akomodační interval je vzdálenost mezi blízkým a dalekým bodem. Největší akomodační

interval vykazuje emetropické oko a měříme ho v metrech. (3)

Axiální refrakce

Axiální refrakci definujeme jako převrácenou hodnotu aR. Měří se v dioptriích. U

emetropického oka se AR=1,

u myopického oka je AR<0 a u hypermetropického je AR>0. (3)

3.3.6 Ohnisko a ohnisková vzdálenost

Paní Bc. Veronika Buryánová napsala, že: ,,obrazové ohnisko F´ je paraxiální obraz

nekonečně vzdáleného bodového předmětu ležícího na optické ose. Předmětové ohnisko F je

předmětový bod na optické ose, jehož paraxiální obraz se vytváří v nekonečnu.” (3)

4 REFRAKČNÍ VADY

4.1 Myopie (krátkozrakost)

Myopie je sférická refrakční vada, kdy se paprsky vstupující do oka lomí více než by měli a

tak se protínají před sítnicí. Na sítnici se pak vytvoří neostrý obraz. Myop vidí špatně do

dálky a dobře do blízka. Daleký bod je v konečné vzdálenosti před okem. Myopii lze rozdělit

podle velikosti refrakční vady. Od 0-3D je to lehká myopie, od 3,25-6D střední myopie a od

6,25-10D vysoká myopie. Dále existuje progresivní forma myopie, která způsobuje závažné

patologické změny na oku, mění se jeho fyziologie a nedá se léčit. Tato forma se projevuje už

od dětství a během jednoho roku může u dítěte narůst až o několik dioptrií. Dochází k

poškození sítnice, člověk se stává slabozrakým a může vést až k oslepnutí. Myopii dále

mužem rozdělit na axiální a systémovou. Je-li myopické oko delší než 24mm, jedná se o

13

axiální myopii. Při nárůstu oka již o 1mm dojde k navýšení myopické vady přibližně o 3,0D.

Zatímco lomivost zůstává stejná, jako u průměrného emetropického oka. Systémová myopie

se vyznačuje vyšší lomivostí optického systému, avšak délka oka je stejná jako

u emetropického oka. Systémovou myopii dále rozdělujeme na rádiusovou a indexovou. U

rádiusové myopie jsou lámavé plochy rohovky nebo čočky více vyklenuté a mají menší

poloměr zakřivení. Indexová myopie je vyznačována tím, že některé z optických prostředí

v optickém systému oka má větší index lomu. Myopii korigujeme rozptylnými čočkami. Po

průchodu rozptylnou čočkou získávají paprsky rozbíhavý (divergentní) směr a dojde k

vytvoření obrazu na sítnici.

Obrázek č.8-Myopické oko

14

4.2 Hypermetropie (dalekozrakost)

Hypermetropie je sférická refrakční vada, kdy se paprsky vstupující do oka lomí méně, než by

měli a tak se protínají za sítnicí. Na sítnici potom vzniká neostrý obraz. Hypermetrop vidí

špatně do dálky i do blízka, ale je to závislé na věku. Mladý hypermetrop má schopnost

akomodovat (schopnost čočky změnit její lomivost). Hypermetropii rozdělujeme

na axiální a systémovou. Axiální hypermetropie má předozadní délku oka kratší, než 24 mm

a lomivost u optického systému je jako u emetropického oka. U systémové hypermetropie

je předozadní délka stejná, jako u emetropického oka 24 mm, ale optický systém má menší

lomivost. Příčinou menší lomivosti je změna indexu lomu (u hypermetropie indexové) nebo

změna zakřivení (u hypermetropie rádiusové). Rádiusová hypermetropie má kulové lámavé

plochy rohovky nebo čočky, které mají menší poloměr zakřivení a proto je menší jejich

lámavost. Paprsek se láme za oko. Zvětšení poloměru křivosti rohovky o 1 mm navýší vadu

o +6,0D. Ke korekci používáme spojné brýlové nebo kontaktní čočky. Po průchodu spojnou

čočkou získávají paprsky sbíhavý (konvergentní) směr a vytvoří ostrý obraz na sítnici.

Obrázek č.9-Hypermetropické oko

15

4.3 Astigmatismus

Astigmatismus je asférická refrakční vada. Jedná se o nebodově zobrazující soustavu.

Rovnoběžné paprsky s optickou osou, které vstupují do oka, nevytváření na sítnici bodové

ohnisko, ale vytvoří 2 na sebe kolmé úsečky. Úsečky se nazývají fokály. V závislosti na typu

a velikosti astigmatismu jsou různě daleko od sebe. Čím je větší vzdálenost fokál, tím je

astigmatismus vyšší. Největší podíl na astigmatismu má přední plocha rohovky.

4.3.1 Rozdělení astigmatismu

Astigmatismus rozdělujeme na vrozený nebo získaný. Vrozený je způsoben geneticky.

Získaný může vzniknout úrazem oka, zákalem, popálením nebo také poleptáním rohovky.

Dále ho mužem rozdělit na pravidelný a nepravidelný astigmatismus. Pravidelný

astigmatismus je vrozený. Můžeme korigovat asférickou (torickou) brýlovou čočkou.

Nepravidelný astigmatismus nemá fokály na sebe kolmé. Nelze korigovat brýlovou čočkou,

ale pouze tvrdými kontaktními čočkami, která vyplní nepravidelnosti slzným filmem. Další

možností korekce je transplantací rohovky, ale musí pro to být vhodná indikace.

Astigmatismus dále můžeme dělit na rohovkový a čočkový. Rohovkový astigmatismus se

vyznačuje nepravidelným zakřivením rohovky. Příčina pravidelného rohovkového

astigmatismu je deformace přední plochy rohovky vzájemným působením nitroočního tlaku a

očních víček. Čočkový astigmatismu nebo-li proti pravidlu je důsledkem autokompenzace

oka. Postihuje více seniory a je to způsobeno tím, že člověku ve stáří ubývá v oku tuková tkáň

- není již takový tlak na rohovku. Astigmatismus lze korigovat ve většině případů torickou

brýlovou čočkou nebo kontaktní čočkou.

16

Obrázek č.10-Astigmatické oko

5 VYŠETŘENÍ REFRAKCE

Když vyšetřujeme zrak pacienta, tak je důležité začít anamnézou. U osobní anamnézy se

pacienta ptáme na onemocnění, léky a alergie. U oční anamnézy se zajímáme především o to,

jestli pacient podstoupil v předešlých letech operační zákrok nebo měl úraz hlavy, oční zánět,

vrozené oční vady, refrakce očí. Důležité je se zeptat jestli někdy nosil brýle nebo má

zkušenosti s kontaktními čočkami. Zajímá nás také rodinná anamnéze z nejbližšího rodinného

kruhu, jestli někdo z členů rodiny netrpí hypertenzí, hypotenzí, glaukomem, kataraktou,

strabismem, poruchou štítné žlázy nebo diabetem. U pacienta vyšetřujeme i celkový vzhled a

stav očních víček, spojivky. Vyšetřujeme zrakovou ostrost oka. Zraková ostrost je jinými

slovy rozlišovací schopnost. U hodnocení zrakové ostrosti se bod na sítnici nezobrazí jako

bod, ale jako rozptylový kroužek, protože optický aparát je zatížen aberacemi (vadami

optického aparátu). Dva body rozlišíme jako dva, když je mezi nimi, alespoň jeden volný

čípek a zorný úhel nesmí klesnout pod 1´ minutu. Minimální velikost pozorovacího úhlu, kdy

dva body rozlišíme jako dva je tg 1´. Základem zrakové ostrosti je 1´, která vychází ze

zobrazovacích poměrů na sítnici. Podle slov Bc. Veroniky Buriánové,, je zraková ostrost

ovlivňována fyzikálními faktory (vadami optického systému, barvou světla), fyziologickými

(adaptace, rozložení smyslových elementů)

17

a psychologickými (kontrast, pozornost). Tyčinky hrají důležitou roli při vidění za snížených

světelných podmínek. Tyčinek je v sítnici asi 200 miliónů a ve foveole zcela chybí. Jejich počet

se zvyšuje asi do 20 stupňů kolem centra a do periferie pak klesá.” (3)

5.1 Subjektivní refrakce

Subjektivní refrakce oka se provádí po vyměření objektivní refrakce je-li vyměřena. Při

vyšetření musí pacient úzce spolupracovat s optometristou, aby mohl docílit, co nejpřesnější

korekce.,, Bc. Veronika Buryánová napsala, že: ,,obvyklým postupem je stanovení nejlepší

sférické korekce a následně korekce astigmatismu, je-li přítomen. Stanovení nejlepší sférické

korekce spočívá v postupném předsazování spojek nebo rozptylek podle ametropie. U myopie

necháváme nejslabší mínusové sklo, se kterým je nejlepší možný vízus. U hypermetropie

necháváme nejtlustší plusové sklo, se kterým je nejlepší možný vízus. Vždy po korekci nejlepší

sféry děláme zkoušku na astigmatismus, která se nejčastěji provádí pomocí Jacksonovými

zkříženými cylindry.” (3)

5.2 Objektivní refrakce

Vyšetření objektivní refrakce nevyžaduje v plné míře aktivní spolupráci pacienta a

vyšetřujícího. Pacient by se jen měl řídit pokyny optometristy, které mu jsou sděleny v

několika sekundách hned po příchodu do vyšetřovací místnosti a zjištění anamnézy. Většinou

se jedná o pozorování daného místa nebo určité testové značky, na kterou by pacient měl

fixovat. Objektivní vyšetření jsou obvykle velmi rychlá a probíhají v řádu několika sekund.

Díky moderní technice, která je v dnešní době na vysoké úrovni, jsou měření většinou velmi

přesná. Je to závislé na typu a modelu optického přístroje. Mezi nejběžnější přístroje na

vyšetření objektivní refrakce se používá autorefraktometr. Při měření na autorefraktometru se

snažíme, aby pacient co nejméně akomodoval, jelikož by mohly vzniknout nežádoucí

odchylky při měření. Ne, vždy lze vyloučit akomodaci, když nebereme v úvahu rozkapání očí

pacienta, které mu v tom zabrání. Proto je velmi důležité i subjektivní vyšetření pacienta. To

se však provádí většinou po vyšetření objektivní refrakce, která slouží pro zjištění základních

informacích o refrakčním stavu oka a celkovém stavu oka. (3)

18

6 OBJEKTIVNÍ VYŠETŘOVACÍ PŘÍSTROJE

6.1 Skiaskopie

Skiaskopie nebo-li pozorování stínů je v dnešní době rozšířená jako retinoskopie (vizualizace

sítnice). Je to velmi přesná objektivní vyšetřovací metoda, díky které jsme schopni najít

daleký bod oka bez peněžně nákladného vybavení. Základem měření je posoudit pohyby stínů

na duhovce a z toho jsme pak schopni určit ohniskové vzdálenosti oka. Cílem je najít daleký

bod klienta a k tomu nám dopomůže sada zkušebních čoček, které předsazujeme před

pacientovo oko. Mgr. Pavel Beneš, Ph.D. popsal, že: ,,Principem skiaskopie je posouzení

směru pohybu stínu duhovky v červeném reflexu, vyvolaným skiaskopickým zrcátkem od

externího zdroje (kloubová lampa, LED světlo).” Druhou možností měření je použít

elektrický skiaskop. Ten používá halogenovou žárovku jako zdroj světla. Jsou dvě možnosti,

jak provádět skiaskopii. Buď statickou, která je vyšetřovaná ve vzdálenosti na délku paže,

přibližně 50cm a nebo labilní. U

té není dodržována stálá vyšetřovací vzdálenost a je dobré toto měření provádět v zatemněné

místnosti. (6)

Obrázek č.11-Skiaskop

6.2 Retinoskopie

Retinoskop je přístroj, který je složen z rukojeti, pozorovací částí pro sledování

retinoskopických stavů a zdrojem světla. Je to obdobou skiaskopie. Pomocí retinoskopu

19

vyhodnocujeme pohyb červeného reflexu sítnice. Funguje to tak, že do oka svítí světelný

svazek ve tvaru pásu, kterým můžeme otáčet. Vyšetření je doporučeno provádět

v zatemněných místnostech, kde se pacientovi může, co nejvíce rozšířit zornice. Klient při

vyšetření fixuje vzdálený bod, může to být například světelná dioda, která uvolňuje klientovu

případnou akomodaci. Pak totiž nemůže dojít ke změnám refrakce vlivem akomodace. (6)

Obrázek č.12-Retinoskop

6.3 Autorefraktometr

Mgr. Pavel Beneš PhD. sepsal, že: ,, Objektivní automatické refraktomery využívají dva druhy

optických systémů. Osvětlovací, který přes clonu osvětluje fundus klientova oka a detekčně

pozorovací systém.” Pozorovací a osvětlovací svazky jsou od sebe odděleny polarizátory

nebo děliči světla. Eliminovány by, měli být odlesky od optických komponentů, aby

nedocházelo k chybám v měření. (6)

6.4 Hartingerův koincidenční refraktometr

Historicky prvním manuálním refraktometrem byl Hartingerův koincidenční refraktometr.

Byla to objektivně-subjektivní metoda měření, která byla založena pro zjištění koincidenční

zrakové ostrosti vyšetřovaného pacienta. Koincidence spočívala v posouzení testových značek

refraktometru. Jako testové značky jsou zvoleny dvě dělené přímky. Pokud se tyto přímky

jeví jako neostré na sítnici, nejsou v koincidenci (nenavazují na sebe). Značku je nutné uvést

do správné pozice. Sférická ametropie se zjišťuje dvojicí dvojúseček. U astigmatizmu se

využívá dvojice trojúseček. Optimální pozici můžeme docílit otáčením hlavy přístroje kolem

jeho optické osy. Tím zjistíme orientaci hlavních řezů při astigmatizmu.

20

6.5 Automatické refraktometry

Automatické refraktometry (autorefraktometry) se liší typem měřící metody a designem.

Všechny autorefraktometry využívají infračervené záření (rozsah vlnových délek 800 nm až

950 nm). Mgr. Pavel Beneš, Ph.D. popsal že: ,,Odrazivost fundu v infračerveném světle je asi

10x vyšší než ve viditelné oblasti spektra. Navíc všechny lomivé a průhledné části oka mají IR

oblasti nejvyšší transmitanci, tudíž vyšší intenzitu světla, která je pro měření výhodnější.”

Cílem autorefraktometrie je určit refrakční stav oka v oblasti viditelného záření. Proto jsou k

autorefraktometrům doplněny zařízení sloužící ke kontrole fixace oka a akomodace. Výsledná

měření se provádí podle oftalmologických metod a optických technologií. (6)

Obrázek č.13-Autorefraktometr

6.6 Plusoptix

Plusoptix je ruční binokulární autorefraktometr. Je určený pro zjišťování hodnot objektivní

refrakce u dětí. Funkčně by se dal přirovnat k videokameře. Během měření jsou testovány obě

dvě oči současně. Vyšetřovací vzdálenost je 1m a celé vyšetření trvá pár sekund. Vyšetření

probíhá za denního světla ve vyšetřovací místnosti. Tato vyšetřovací metoda má mnoho

výhod jako je například měření refrakčního stavu, pupilometrie, měření hodnot PD a

21

pohledový směr v reálném čase. Snímač je ovládán jedním spínačem a přístroj vydává

zvukový signál, aby zaujal dítě a to pak fixovalo. (6)

Obrázek č.14-Plusoptix

6.7 Aberometry

S autorefraktometrem jsme schopni změřit jen aberace nižších řádů, jako jsou například

defocus (rozostření) a astigmatizmus. Tento typ refrakční vady můžeme korigovat pomocí

brýlí a kontaktních čoček. Zraková ostrost však může být snížena i jinými vadami v optickém

zobrazení jako jsou například sférická aberace, koma a trefoil. Laserové terapie mají v

posledních letech možnost nabídnout možnost korekce pomocí aberometrů nebo wavefront

analyzátorů. Mgr. Pavel Beneš, Ph.D. sepsal, že: ,,Aberace rohovky výrazně přispívají k

celkovým aberacím oka jako optického systému a jsou způsobené geometrickými a fyzikálními

vlastnostmi oka.“ (6)

22

Obrázek č.15-Aberometr

23

7 PRAKTICKÁ ČÁST

7.1 Úvod

V praktické části jsem se zabýval měřením na objektivních vyšetřovacích přístrojích. Několik

měsíců jsem pravidelně docházel na Oční kliniku v Horních Počernicích, kde jsem učil různá

měření. Vybral jsem si tyto tři přístroje, autorefraktokeratomer, pentacam a aberometr. Každý

z těchto přístrojů byl jinak náročný na ovládání. Nejjednodušší měření a zároveň i nejrychlejší

bylo na autorefraktokeratometru. Celkově jsem naměřil 20 pacientů tedy 40 očí. Věková

kategorie souboru byla 20-30 let. Věková skupina je ideálním potencionálním pacientem na

laserový zákrok. Genderové rozdělení bylo přesně 50 % mužů a 50% žen. Moje prvotní

očekávání byla určitě jiná, než jsem předpokládal. Začínal jsem s myšlenkou, že muži mají

v průměru výraznější ametropie než ženská část souboru. S přibývajícími zkušenostmi jsem

bylo nastudovat i technickou část přístroje a její funkčnost.

7.2 Princip autorefraktometru

Autorefraktometry pracují na principu zpětného rozptylu světla z malého bodu nebo bodů

očního pozadí, jako sekundární zdroj elektromagnetického záření. Autorefraktometr je složen

hlavně z infračerveného světla, fixačního bodu a Badalova optometru. Infračervený zdroj

světla (přibližně 800 - 900 nm) je primární, vzhledem k očnímu přenosu a odrazu dosaženého

na sítnici. Tato vlnová délka je důležitá z důvodu odrazu světla do hlubších struktur oka

(cévnatka, bělima). Jelikož je zde zaznamenána barevná vada oka, v konečném důsledku to

vytvoří chybu =0,50 D. Tato hodnota je automaticky autorefraktometrem přidána pro

vyrovnání korekce pro viditelné světlo. Pro správné změření zraku jsou potřeba fixačních

terčů. Liší se tvary i propracováním. Všechny autorefraktometry nyní používají mlžící metodu

pro relaxaci akomodace před objektivním měřením. Fixační bod je při začátku měření

rozmazaný -toto rozmazání se děje pomocí zamlžovací čočky. Skrz obdélníkový otvor, který

se nachází v rotačním bubnu, vyzařuje infračervené světlo. Světlo prochází přes paprskový

spínač do optometrického systému. Polarizovaný svazek účinně odstraňuje odražené světlo od

sítnice, zatímco vytvořený obrázek na sítnici prochází skrz polarizační snímač. Systém měří

nejméně ve třech meridiánech oka, aby vyvodil optickou mohutnost oka za pomocí sinusové

funkce. (9)

24

7.3 Měření na autorefraktometru

Pacient se pouze posadil před vyšetřovací přístroj a fixoval určitou světelnou značku. Mým

úkolem bylo změřit refrakci oka a nitrooční tlak. Refrakce oka se měří, tak že si přístroj,

co nejvíce přizpůsobíme podle výšky pacienta, ten se dívá do autorefraktokeratomeru a fixuje

testovou značku. Na displeji se nám zobrazí pacientovo oko, na které musíme dostat do středu

oka testovací značku. To uděláme pomocí joysticku, kterým můžeme pohybovat ve všech

směrech a to i nahoru a dolu. Pro započetí měření se přiblížíme s přístrojem na pár centimetrů

před pacientovo a pak začne automatické měření. Když je změřena refrakce oka, přístroj

se přepne na měření nitroočního tlaku, toto měření probíhá velmi podobně s tím rozdílem, že

na konci je pacientovi do oka vpraven stlačený vzduch.

7.4 Praktické měření na autorefraktometru TONOREF II

7.4.1 Účel měření na autorefraktometru

Účelem provádění refrakce je především získání referenčních hodnot pro předpis brýlových

i kontaktních čoček ke korekci ostrosti vidění. Měření poloměru zakřivení rohovky slouží

převážně k vystavení předpisu na čočky ke korekci ostrosti vidění kontaktními čočkami,

k určení optické mohutnosti očních čoček, které je třeba pacientovi implantovat po operaci

katarakty a k pooperačnímu zjištění tvaru rohovky.

Obrázek č.16-Automatický refrakto-kerato-tonometr

25

7.4.2 Funkce autorefraktometru

Automatický refraktor-kerato-tonometr model TONOREF II je určen k provedení objektivní

refrakce, k měření tvaru rohovky oka a k bezdotykovému měření nitroočního tlaku. Tento

přístroj sdružuje tedy v jednom funkčním celku standardní automatický refraktometr,

keratometr a přístroj k měření nitroočního tlaku (tonometr). Funkce objektivní refrakce

se používá k měření sférické optické mohutnosti, cylindrické mohutnosti a osy cylindricity.

Funkce měření tvaru rohovky oka pacienta umožňuje měřit poloměr zakřivení rohovky (tedy

její refraktivitu), směr nejstrmějšího meridiánu a velikost astigmatizmu rohovky. Funkce

bezdotykové tonometrie slouží k měření nitroočního tlaku bez dotyku pacientova oka. (12)

7.4.3 Ovládání přístroje

Po zapnutí přístroje se na LCD stínítku zobrazí formát měření. Formát měření se zobrazí s

režimem měření R/K (refrakce) nebo měření NT (nitroočního tlaku). Pacienta necháme

usadit do židle, otřeme čelní opěrku a opěrku brady, které přicházejí do styku s pacientem,

čistým tampónem z bavlněné vaty a čisticím prostředkem . Požádáme pacienta, aby si sundal

brýle a nebo aby odstranil z očí kontaktní čočky a posadil se na židli. Poté si položí

co nejhlouběji bradu na opěrku brady a čelem se zlehka opře o čelní opěrku přístroje.

Nastavíme výšku opěrky brady tlačítkem pro její pohyb vzhůru a dolů tak, abyste nastavili

úroveň středu pacientova oka přesně na značku úrovně oka. Před nastavením výšky opěrky

brady informujte pacienta o tom, že opěrka brady bude pojíždět nahoru a dolů. Jestliže je

opěrka brady v horní nebo dolní mechanické koncové poloze, zobrazí se ve formátu stínítka

značka příslušné koncové polohy. Při měření se na pozadí pacientova oka se optickým

projekčním systémem promítnou šetrně působící měřicí paprsky a následně proběhnou

výpočty, vycházející z vyhodnocení odrazu těchto paprsků, vytvářejícího kruhový obrazec.

Výsledkem je zjištění chyby refraktivity (SPH, CYL, AXIS) pacientova oka. (12)

7.4.4 Přepínání měření mezi RK/NT

Při přepínání z režimu měření R/K do režimu NT se změní značka režimu měření na a na

displeji se vypíše zpráva PULL BACK, která operátora upozorňuje na to, že musí vytáhnout

hlavní těleso přístroje směrem k sobě. V pravém horním rohu formátu stínítka se zobrazí

formát pro pozorování předního segmentu pacientova oka. Při vytahování hlavního tělesa

26

přístroje směrem k operátorovi se přepne měřicí část. Je ovšem třeba dávat pozor na to, aby se

neporušilo nastavení předního segmentu oka ve směru doprava, doleva, vzhůru anebo dolů.

Po dokončení přepnutí zmizí pozorovací formát předního segmentu oka, který byl až dosud

vyobrazen v pravém horním rohu stínítka LCD. (12)

7.5 Měření nitroočního tlaku

7.5.1 Princip měření NT

Na základě Imbert-Fickova principu (W = Pt x A) se výpočtem určí velikost nitroočního tlaku

tak, že se hodnota tlaku vyfukovaného vzduchu podělí velikostí plochy povrchu rohovky,

převedené zploštěním do roviny. Přístroj stlačuje vzduch, který se následně vyfukuje proti

rohovce pacientova oka úměrně s časem. Tvar rohovky se postupně mění v tomto pořadí,

konvexní tvar -> rovinný povrch -> konkávní tvar. Změna tvaru se opticky detekuje a přístroj

z ní vypočte čas, potřebný k přechodu stlačovaného povrchu do roviny po výfuku stlačeného

vzduchu proti rohovce. Ze zjištěného času se vypočte tlak vzduchu, potřebný k přechodu části

stlačeného povrchu rohovky do roviny a dalším výpočtem se určí velikost nitroočního tlaku.

(12)

Vlastní zdroj-Naměřené hodnoty nitroočního tlaku na autorefraktokeratometru u mužů a žen

Pravé oko Levé oko Pravé oko Levé okorespondent č.1 11,00 11,00 respondent č.1 12,00 14,00respondent č.2 16,00 14,00 respondent č.2 14,00 14,00respondent č.3 14,00 12,00 respondent č.3 12,00 11,00respondent č.4 14,00 14,00 respondent č.4 22,00 24,00respondent č.5 12,00 12,00 respondent č.5 18,00 17,00respondent č.6 15,00 14,00 respondent č.6 12,00 13,00respondent č.7 13,00 16,00 respondent č.7 17,00 19,00respondent č.8 11,00 11,00 respondent č.8 20,00 18,00respondent č.9 12,00 15,00 respondent č.9 21,00 24,00respondent č.10 16,00 17,00 respondent č.10 13,00 11,00

Autorefraktokeratometr-Muži NT Autorefraktokeratometr-Ženy NT

27

Vlastní zdroj-Graf nitroočního tlaku u mužů

Vlastní zdroj-Graf nitroočního tlaku u žen

7.5.2 Funkce tonometru na TONOREF II

APC je funkce automatického řízení výfuku vzduchu (Automatic Puff Control)

Nitrooční tlak se měří s co nejnižší hodnotou tlaku vyfukovaného vzduchu. Jestliže se rozsah

měření nastaví při prvním měření na „APC 40“ anebo na „APC 60“, aktivuje se funkce

automatického uzávěru, která zastaví výfuk vzduchu okamžitě, jakmile se detektorem zjistí

odraz světla od rohovky a zamezuje tak nadměrnému ofukování oka stlačeným vzduchem.

Při dalších měřeních se aktivuje funkce APC, která umožní provést měření s minimálním

možným tlakem vzduchu, jehož velikost vychází z předchozích na-měřených hodnot. Protože

28

je oko pacienta chráněno proti nadměrnému tlaku vzduchu, je možno minimalizovat

nepříjemné pocity pacienta a umožnit tak hladký průběh plynulého měření. (12)

7.6 Pentacam

7.6.1 Princip Pentacamu

Pentacam je rotující Scheimpflugova kamera. Díky rotujícímu měřícímu postupu dodává

Scheimpflugovy obrázky ze tří prostorových úrovní, bodová mřížka je v důsledku rotace ve

středu hustší. Kompletní snímání předního segmentu oka trvá maximálně 2 vteřiny. Při tom

dojde k zachycení a korekci eventuelních pohybů oka. Pentacam vypočítá až z 25 000

změřených, skutečných výškových hodnot trojrozměrný model předního segmentu oka.

Topografie přední a zadní plochy rohovky a také pachymetrie se propočítají a zobrazí z celé

plochy rohovky od limbu k limbu. Analýza přední komory obsahuje výpočet úhlu komory,

objem komory a výšku komory. V pohyblivém trojrozměrném modelu se zobrazí přední

a zadní plocha rohovky, duhovka a čočka. Je kvantifikována denzitometrie čočky.

Scheimpflugovy obrázky, které jsou nasnímány v průběhu vyšetření, jsou v měřícím dílu

digitalizovány a poté zaslány do počítače. Jestliže je snímání ukončeno, počítač vypočítá

trojrozměrný model předního segmentu oka, ze kterého jsou odvozeny všechny další

informace. (13)

7.6.2 Praktické měření na Pentacamu

Pro začátek měření se do databáze musí přidat jméno, datum a rok narození a potom se teprve

může přejít k měření, které je vhodné provádět za tmy. Výšku stolu a přístroj upravíme, dle

parametrů pacienta a pak se snažíme pomocí joysticku dostat červený bod na červenou

přímku, která je zobrazena na monitoru. Poté pacient po dobu 2 vteřin nesmí mrknout a

proběhne kompletní snímání předního segmentu oka. Toto měření bylo daleko náročnější než

měření na autorefraktometru, dostat červený bod na lajnu nebylo vůbec jednoduché, protože

joystick je velmi citlivý na dotek a je těžké ho udržet nějaký čas na určitém místě. Po

vyměření se na monitoru objeví snímky a parametry zakřivení rohovky.

29

7.6.3 Správné zacházení s přístrojem a zadávání pacientů do databáze

Nejprve zapneme počítač a teprve potom zapneme Pentacam. Po rozjetí systému vyskočí na

počítači okno, kde na levé straně je možné přidat nového pacienta nebo případně dohledat již

dříve přidaného pacienta, kteří jsou řazeni podle abecedy. Po zapsání do databáze se může

přejít k měření. Po vybrání pacienta můžeme spustit vyšetřovací program pomocí třech

tlačítek, podle toho co budeme chtít měřit. Na výběr máme tlačítka keratograph, twinfield a

pentacam. V mém měření, jsem použil tlačítko pentacam, protože jsem potřeboval zjistit

tloušťku rohovky. Po načtení program se v levém rohu zobrazí lišta s menu k řízení programu.

V levém rohu je okénko pacient, kde se po jeho rozkliknuti ukončuje vyšetřovací program a

vrací se do složky dat pacientů. Okénko vedle examination (vyšetření) slouží k načtení

provedeného měření nebo pomocí něj můžeme začít úplně nové měření. Další následuje

okénko display, kde po rozkliknuti uvedené položky v tabulce si můžeme zvolit jednu z

mnoha možností zobrazených výsledků z daného vyšetření. Posledním okénkem je settings

(nastavení) a zde si můžeme zvolit různá programová nastavení.

7.6.4 Vyšetřovací program

Pro spuštění programu najedeme kurzorem na okénko examination (vyšetření). Zde zvolíme

položku scan. Pak můžeme začít s měřením. U pacienta si nastavíme výšku stolu, tak aby byla

úměrná k jeho velikosti a vyhovovala mu při mírném předklonu hlavy. Potom požádáme

pacienta, aby si opřel hlavu o opěrku čela a brady. Modré štěrbinové světlo vyzařující z

pentacamu nastavíme, aby osvětlovalo pacientovu zornici. Joystickem si navolíme výšku

pentacamu, tak že se na monitoru v prostředním okně zobrazí pacientovo oko. V pravém okně

se snažíme dostat žlutý kroužek na střed zobrazovacího kříže. Žlutý kroužek označuje apex

rohovky, což je místo ve středu rohovky, kde je rohovka nejtenčí a nejstrmější. Pentacam

nastavíme tak, aby byly zobrazeny aktuální Scheimpflugovy obrázky a v levém okně se

zobrazil červený bod. Joystickem pak pohybujeme a natáčíme ho podle šipek ukazujících se

na monitoru do té doby, než dostaneme červený bod na červenou přímku v levé horní části

okna. Poté poprosíme pacienta, aby široce otevřel oko a nemrkal. Při udržení červeného bodu

a červené přímce se v centru zaměřovacího okénka objeví černý kříž a automaticky spustí

měření, které trvá přibližně kolem 3sekund. Po skočení měření přejedeme joystickem na

druhé oko a celý proces zopakujeme.

30

7.6.5 Zakončení měření

Po měření se digitálně přenesou data do počítače a zobrazí se obrázky. Zpracování obrázků

začne automaticky. Ze zadaných Scheimpflugových obrázků systém vypočítá virtuální oko

předního segmentu oka. Z něj se dále vypočítá další informace, jako je analýza přední

komory, topografie, pachymetrie, atd. Oblasti, které nebyly změřeny a byly nějakým

způsobem měření nepřístupné (obočí nebo řasy) jsou na topografických a pachymetrických

mapách označeny černými body nebo zabílenými oblastmi.

Vlastní zdroj- Naměřené hodnoty na pentacamu u mužů a žen

Pentacam Muži Pentacam ŽenyPravé oko Levé oko Pravé oko Levé oko

respondent č.1 555,00 548,00 respondent č.1 512,00 515,00respondent č.2 573,00 569,00 respondent č.2 477,00 487,00respondent č.3 554,00 540,00 respondent č.3 517,00 541,00respondent č.4 565,00 558,00 respondent č.4 587,00 582,00respondent č.5 548,00 553,00 respondent č.5 594,00 594,00respondent č.6 539,00 545,00 respondent č.6 548,00 553,00respondent č.7 562,00 558,00 respondent č.7 518,00 521,00respondent č.8 560,00 565,00 respondent č.8 566,00 574,00respondent č.9 546,00 552,00 respondent č.9 538,00 522,00respondent č.10 563,00 568,00 respondent č.10 545,00 557,00

Vlastní zdroje-Grafy naměřených hodnot na pentacamu u žen a mužů

31

7.6.6 Vyhodnocení pachymetrie

Tloušťka rohovky je zobrazena barevně po celé ploše od limbu k limbu. Jakýkoliv bod může

být zvolen a vyhodnocen individuálně kliknutím levým tlačítkem myši. Tloušťka ve

zvoleném bodě je zobrazena v µm a jeho pozice je označena osami x a y. Okraj pupily je

zobrazen černobílou čarou. Bílý kříž označuje centrum pupily a bílý kruh označuje apex

rohovky. Sloupec barev na pravém okraji obrázku popisuje, jakým hodnotám pachymetrie

barvy odpovídají. Kliknutím na barevný sloupec můžete změnit odstupňování barevné škály.

7.6.7 Topografie

32

Keratometrie rohovky

Přední a zadní plocha rohovky je analizována a popsána:

Rf/K1: Plošší centrální rádius v 3mm zóně.

Rs/K2: Strmější centrální rádius v 3mm zóně.

Rm/Km: Střední centrální radius, aritmetický průměr Rf a Rs.

QS: Vyjádření kvality

Axis: Osa rohovkového astigmatismu

Astig.: Rohovkový astigmatismus v centru.

Q-val.: faktor tvaru rohovky ve 30°, může se měnit s průměrem

Rper: Udává průměrný rádius zóny mezi 7mm a 9mm kruhem.

Rmin: Nejmenší zakřivení rohovky (13)

33

7.6.8 Rádius zakřivení

Máme dva typy rádiusového zakřivení, buď je tangenciální zakřivení anebo sagitální

zakřivení. Tangenciální zakřivení odpovídá zakřivení rohovky v měřeném bodě. U

tangenciálního zobrazení vystupují silněji do popředí nepravidelnosti rohovky. Sagitální

(nebo axiální) zakřivení odpovídá délce kolmice stojící kolmo k tangentě v měřeném bodě, od

měřeného bodu až k průsečíku s osou. V sagitálním zobrazení je hodnota zakřivení závislá na

stoupání v bodě rohovky, kromě toho je důležitý vztah k optické ose. Sagitální zobrazení

představuje spíše optické působení rohovky

7.6.9 Topografie přední plochy rohovky

Topografie přední plochy rohovky je zvolena a zobrazena v podobě mapy sagitálního

zakřivení v mm a vpravo dole je popsána jednotka a forma zobrazení. Zde je zobrazen případ

pravidelného astigmatismu. Hodnoty centrálního zakřivení přední plochy rohovky jsou na

levé straně obrázku uprostřed více popsány pojmy centrální rádius, rohovkový astigmatismus,

osa a excentricita. (13)

7.6.10 Topografie zadní plochy rohovky

Topografie zadní plochy rohovky je zvolena a zobrazena v podobě mapy sagitálního zakřivení

v dioptriích (dpt) a vpravo dole je popsána jednotka „D“a forma zobrazení. Pro výpočet

lomivosti bylo použito referenční „ Gullstrandovo oko “, hodnoty pro zadní plochu rohovky

jsou negativní kvůli negativnímu refrakčnímu indexu mezi rohovkou a komorovou vodou.

Stejné zobrazení může být také zobrazeno v tangenciálním zakřivení. Sloupec barev na

pravém okraji obrázku popisuje, podle barevného zobrazení, jakým hodnotám zakřivení nebo

lomivosti barvy odpovídají. (13)

7.7 Aberometr

7.7.1 Zrcadlový mikroskop EM-3000

34

EM-3000 je analyzátor korneálního endothelia, který zaznamenává snímky korneálních

endoteliálních buněk oka pacienta, automaticky analyzuje pořízené snímky a počítá buněčnou

hustotu. Je rovněž vybaven funkcí měření tloušťky rohovky. Pacient položí svou bradu na

opěrku brady a podívá se do lampy pro fixaci zraku v záznamovém oknu. Když lékař sleduje

oko pacienta na obrazovce monitoru a provede hrubé vyrovnání, automaticky se provede

jemné vyrovnání a záznam snímku. Pokud není možné zaznamenat buňky automaticky,

vyrovná se pozice záznamu joystickem a stisknutím tlačítka na joysticku se zahájí měření

záznamu. Po zahájení záznamu osvítí zelená LED dioda oko pacienta a zaznamená se

korneální endoteliální snímek. Stisknutím spínače analysis po záznamu snímku se

automaticky spočítají různé parametry rozměrů a tvarů buněk. (14)

7.7.2 Seřízení výšky pacienta očí

U seřízení výšky necháme pacienta položit obličej na opěrku brady. Výšku opěrky brady

nastavíme, aby byl roh oka vyrovnán se značkou výšky oka. Pro určení přesné výšky oka

pacienta lehce přitlačíme obličejem proti opěrce čela, abychom zajistily jeho pozici. Poté by

se přibližně na středu obrazovky mělo zobrazit pacientovo oko. Pro zdvihnutí nebo snížení

testové značky na obrazovce můžeme použít otáčecí kroužek na joysticku. Pro konečné

dorovnání se stačí dotknout prstem středu pupily na obrazovce a vyrovnat střed značky.

Případně ji můžeme dorovnat joystickem.

7.7.3 Ovládání joysticku

Jsou dva druhy činností. Hrubá činnost pro posun hlavní jednotky do hrubého nastavení a

jemná činnost pro jemné nastavení hlavní jednotky. Tlačítko joysticku pro záznam snímku je

umístěno na vrcholu joysticku. Otáčením kroužku na joysticku po směru hodinových ručiček

se hlavní jednotka zdvihá a otáčení v proti směru hodinových ručiček hlavní jednotka klesá.

Joystickem lze pohybovat i dopředu a dozadu.

7.7.4 Dotykové vyrovnání

Dotykové vyrovnání je funkce umožňující vyrovnání pomocí dotykového panelu. Je k

dispozici ve všech režimech vyrovnání. Dotyková vyrovnávací funkce se používá pro hrubé

nastavení. Pro jemnou činnost se doporučuje vyrovnání pomocí joysticku. Dotykové

35

vyrovnávání je velmi jednoduchá činnost, kde se prstem dotkneme místa, kam chceme hlavní

jednotku zaměřit. Při měření je důležité, aby se pacientovi zobrazilo oko, co nejvíce ve středu

obrazovky. Poté už jen ručně zaměříme střed pupily a zbytek vyrovnání se provede pomocí

joysticku.

7.7.5 Finále měření

Joystickem pohybujeme buď dopředu, nebo dozadu a cílem je zaostřit indikátor. Pokud je

indikátor příliš daleko zobrazí se horizontálně a pokud je blízko, tak vertikálně. Po dosažení

přesné vzdálenosti, kdy se indikátor zaostří. Pro pořízení snímku je důležité, aby pacient

doširoka otevřel oko a v zobrazeném prstenci na obrazovce byla pouze přední část oka. Do

snímku by neměli zasahovat řasy ani okraje víček. Poté zmáčkneme tlačítko na joysticku a

proběhne měření, které trvá asi 5 sekund. Pro zobrazení výsledků klineme na obrazovce na

ikonu analysis a zobrazí se nám výsledná analýza, kde se především zajímáme o počet

endoteliálních buněk. Průměrná hodnota je 3000-4000 buněk na mm².

Pravé oko Levé oko Pravé oko Levé okorespondent č.1 7,13 6,80 respondent č.1 6,50 6,64respondent č.2 6,65 6,70 respondent č.2 6,40 6,20respondent č.3 5,57 5,78 respondent č.3 6,92 6,85respondent č.4 7,27 7,13 respondent č.4 5,34 4,69respondent č.5 7,00 7,00 respondent č.5 5,99 5,83respondent č.6 6,80 6,89 respondent č.6 6,87 6,73respondent č.7 7,23 7,17 respondent č.7 5,71 5,64respondent č.8 6,53 6,66 respondent č.8 5,88 5,92respondent č.9 6,92 7,00 respondent č.9 6,19 6,25respondent č.10 7,11 7,14 respondent č.10 5,90 6,10

Vasca (aberometr)-Muži Vasca(aberometr)-Ženy

Vlastní zdroj- Naměřené hodnoty na aberometru u mužů a žen

36

Vlastní měření-Grafy naměřených hodnot u mužů a žen na aberometru

7.8 Závěr z měřeníPo vyměření na všech objektivních přístrojích a vyhodnoceních podle grafu jsem porovnával

měření u mužů a žen na jednotlivých přístrojích mezi sebou. Ženy oproti mužům dopadli ve

výsledcích výrazně hůře.

37

38

8 ZÁVĚR

Na začátku své práce jsem se domníval, že objektivní vyšetření je velmi jednoduchá

záležitost. Po zmáčknutí tlačítka se automaticky naměří hodnoty a práce je již hotová. Pro

pochopení celé situace jsem musel zacílit i na anatomii oka. Přístroje, které ve své práci

zmiňuji, měří pouze přední segment oka. V anatomii proto popisuju pouze ty nejdůležitější

části předního segmentu potřebné pro získání uspokojivého výsledku. Cílím na hodnoty, které

potřebuji dále ve své práci. Celou praktickou část jsem vykonával pod dohledem zkušeného

optometristy a pacienty jsem si sám vyměřoval. Jako vyšetřující musíme jednat při měření

s klidem, rozvahou, ale zároveň s přesností. Všechna měření, která jsem ve své práci

uskutečnil, jsem subjektivně vyzkoušel sám na sobě. Pro pacienta není jednoduché vše

zvládnout bez chyb. Neustálá kontrola pacienta je důležitá pro kvalitu výsledku měření. Ve

své práci popisuji většinu objektivních metod měření refrakce. Skiaskopie či třeba Plusoptix

jsou objektivní metody, které se při vyšetření standardně nepoužívají, ale ve světě očního

lékařství a optometrie mají své místo. Více jsem se zaměřil na objektivní přístroje, které se

týkaly mé absolventské práce. Autorefraktometr patří dnes mezi nejrozšířenější objektivní

přístroje na měření refrakce, velká část lékařské personálu si bez tohoto stroje neumí

představit následnou subjektivní refrakci. V mé práci jsem na autorefraktotonometru Tonoref

II měřil velikost nitroočního tlaku. Tlak by měl být měřen při každé preventivní návštěvě

očního lékaře. U laserových zákroků je to nezbytností. Na dalším přístroji jsem měřil tloušťku

rohovky. Pentacam je přístroj, který na očních klinikách potřebujeme k mapování rohovky.

Bez tohoto přístroje by žádná oční klinika nemohla operativně odstranit dioptrie. Používá se i

pro diagnostiku astigmatismu či keratonu. Poslední přístroj, na kterém jsem měřil pacienty,

byl aberometr. Soustředil jsem se na velikosti zornice. Zornice funguje jako clona ve

fotoaparátu a musíme k ní i takto přistupovat. Tato měření se zohledňují hlavně při implantaci

nitroočních čoček. Cílem mé práce bylo vytvořit ucelený přehled objektivní vyšetřovacích

metod, jejich pozitivní i negativní pro práci optika, optometristy či lékaře. Všechny

vyšetřovací metody jsem shledal jako pozitivní, zvláště pro práci optometristy a očního

lékaře. Pro optika je to spíše nahlédnutí do dalších možností refrakce a propojení znalostí

s optikou. Jelikož jsem při měření měl genderové rozdělení přesně napůl, porovnal jsem

muže a ženy. Muži dopadli v mém měření obecně ve všech měřených hodnotách lépe. Nelze

to považovat za závazné informace vzhledem k malému souboru dat – 10 žen a 10 mužů.

39

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

(1) KVAPILÍKOVÁ, Květa. Anatomie a embryologie oka. Vyd. 1. Brno: Institut pro další

vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. ISBN 80-701-3313-9.

(2) KUCHYNKA, Pavel. Oční lékařství. 1.vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-

1163-8.

(3) Bc.Veronika Buriánová Výskyt refrakčních vad a způsoby jejich korekce v populaci

studentů optometrie [online]. [cit. 2016-04-10].

(4) AUTRATA, Rudolf. Nauka o zraku. Vyd. 1. Brno: Institut pro další vzdělávání

pracovníků ve zdravotnictví, 2002. ISBN 80-701-3362-7.

(5) ANTON, Milan. Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. Vyd. 3., přeprac. Brno:

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. ISBN 80-

701-3402-X.

(6) BENEŠ, Pavel. Přístroje pro optometrii a oftalmologii. Vydání první. Brno: Národní

centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2015. ISBN 978-80-7013-

577-8.

(7) BAŠTECKÝ, Richard. Praktická brýlová optika. Praha: R H Optik, 1997.

(8) NOVOTNÝ, Ivan a Michal HRUŠKA. Biologie člověka: [pro gymnázia]. 4., rozš. a upr.

vyd. Praha: Fortuna, 2007. ISBN 978-80-7373-007-9.

(9) Magazín OPTOMETRY TODAY, June 4., 2004.

(10) KRAUS, Hanuš. Kompendium očního lékařství. Vyd. 1. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-

716-9079-1.

(11) ŘEHÁK, Svatopluk. Oční lékařství: celostátní vysokoškolská učebnice pro lékařské

fakulty v ČSSR. 2., přeprac. vyd. Praha: Avicenum, 1989

(12) NÁVOD K POUŽITÍ NIDEK AUTOMATICKÝ REFRAKTO-KERATO-

TONOMETR II

(13) NÁVOD K  POUŽITÍ PENTACAM, PENTACAM HR Měřící a vyhodnocovací

systém pro přední segment oka

40

(14) NÁVOD K OBSLUZE ZRCADLOVÝ MIKROSKOP EM-3000

SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ

(1) Obrázek č.1 https://cs.wikipedia.org/wiki/Rohovka#/media/File:Rez_lid_rohovkou.gif

(2) Obrázek č.2 www.cocky.cz/slzny-film.html

(3) Obrázek č.3 https://cs.wikipedia.org/wiki/%C4%8Co%C4%8Dka_(oko)

(4) Obrázek č.4 www.cockyshop.cz/slovnik-pojmu/duhovka

(5) Obrázek č.5 www.novinky.cz/veda-skoly/385579-kmenove-bunky-rostouci-na-nanovlaknech-z-liberce-zachranuji-zrak.html

(6) Obrázek č.6 http://optikavaneckova.cz/refrakce/

(7) Obrázek č.7 https://is.muni.cz/th/101074/lf_m/Diplomova_prace_-_Veronika_Buryanova10.pdf

(8) Obrázek č.8 http://www.izakvisioncenter.sk/pics/oko_kratkozrakost.jpg

(9) Obrázek č.9 http://www.izakvisioncenter.sk/pics/oko_dalekozrakost.jpg

(10) Obrázek č.10 http://www.izakvisioncenter.sk/pics/oko_astigmatizmus.jpg

(11) Obrázek č.11 https://www.dao-ag.de/equipment-shop/refraktion-kl/handgeraete/heine-strich-skiaskop-beta-200-mit-batteriegriff.html

(12) Obrázek č.12 www.askin.sk/--52-370-retinoskop

(13) Obrázek č.13 http://www.sprzet-medyczny.pl/oferta.php?id=AUTRFK-POP-001&nazwa=Autorefraktometr_TonoRef_II

(14) Obrázek č.14 www.okulista-szczecin.pl/?p=6

(15) Obrázek č 15. http://www.skyview.hk/specular-microscope-2.html

(16) Obrázek č. 16. Návod k použití NIDEK AUTOMATICKÝ-REFRAKTO-KERATO-TONOMETR TONOREF 2

41

42