ZÁTĚŽ, STRES A ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
Seminář 4.5.2004 Státní zdravotní ústav
MUDr. Jana Šeblová
ÚSZS Středočeského kraje
Záchranná služba Praha - venkov
Stres, stresor a jejich význam
• stres = stav živého organismu při mobilizaci obranných/nápravných opatření - není to poškození systému!
• stresor = příčina, která stres vyvolala
• při ohrožení organismu se spouští poplachová reakce, která mobilizuje energetické zdroje a má vést k obnově homeostázy
• spustí se soustava „přednastavených“ rozhodnutí
Reakce na stresor
• 1. fylogenetická odpověď celého druhu
• 2. učení jednotlivce během jeho života– při silném stimulu však nad naučeným
převládne stará fylogenetická paměť– automatické spuštění reakce má výhody
(rychlost reakce), ale i nevýhody (nemusí být adekvátní)
– dnes již mnoho mechanismů neúčelných, neprospěšných či dokonce škodlivých
Poplachová reakce
• cílem:rychlé uvolnění energie, nerušená činnost CNS, optimální redistribuce krevního objemu (mozek, myokard, kosterní svaly), změny vodního a elektrolytového hospodářství
• nervový systém - spuštění a rychlé změny
• hormonální systém - pomalejší změny během poplachové reakce
Poplachová reakce - pokr.
• RTF - nespecifické aktivační mechanismy
• reflexy somatosenzorické, visceromotorické a endokrinní - jsou již nepodmíněné
• v intenzitě stresové odpovědi jsou značné individuální rozdíly
• při opakování zátěžové situace a jejím zvládnutí stresové odpovědi postupně slábnou - podstata ADAPTACE
Adaptace
• jedna ze základních charakteristik živé hmoty
• pomáhá přežít při změně zevních podmínek
• adaptace začíná dokonce již na subcelulární úrovni
Pozitivní a negativní význam stresu
• stresová reakce nezávisí na objektivní intenzitě stresoru, ale jak byl organismem signál vnímán
• méně intenzivní stres vede k adaptaci, zlepšení výkonu, je předpokladem aktivního života („eustres“)
• neřešitelný stres vyžaduje množství energie a vede k rozvrácení homeostázy („distres“)
Duševní (mentální) stres
• rychlé změny sociálního prostředí
• selekce informací při nadměrné stimulaci
• stresující je i senzorická (informační) deprivace
• schopnost lidského mozku (na rozdíl od počítačových modelů) přisoudit informaci subjektivní hodnotu
• o motivech chování často rozhoduje podvědomí
Specifika lidského mozku
• mozkový kmen - zajišťuje rytmičnost metabolismu, tato rytmičnost velmi setrvačná (výkyvy hladiny hydrokortisonu se nemění bez ohledu na noční práci…)
• v mozkovém kmeni i oblasti pro udržení vědomí
• automatizované chování - při duševním stresu porušeno
Specifika lidského mozku
• schopnost abstrakce, generalizace, symbolizace
• stresové mechanismy původně pro fyzické ohrožení přeneseny do oblasti společenské a symbolické
• poplachová reakce spuštěna úzkostí
• úzkost vzniká aktivací limbického systému, který je nejvíce spjat s emocemi
• úzkost se stupňuje nejistotou, nedostatkem informací
• repetitivní úkony zvyšují sebekontrolu - narůstání významu rituálů
Druhy stresu
• běžný stres - součástí běžného života, má i pozitivní funkci, zlepšuje adaptaci
• kumulativní stres - sčítání zátěže z jednotlivých oblastí života - může již být nadměrný nebo vede k syndromu vyhoření
• Critical Incident Stress - při kritické události, silný, jednorázový
• PTSP - kumulace psychologických problémů
Kritická událost (Critical Incident)
• Definice: jakákoliv událost natolik emocionálně silná, že přesahuje běžné ADAPTAČNÍ schopnosti člověka, vyvolá neobvykle silnou emocionální reakci, může negativně ovlivnit schopnost zdravého jedince fungovat během této událost nebo i poté, co přestala působit
Příklady kritických událostí
• smrt kolegy během výkonu služby
• vážné zranění během výkonu služby
• sebevražda kolegy
• vážné opakované nehody
• traumatická smrt dítěte
• medializované události– COKOLIV, CO JE JAKO KRITICKÉ
VNÍMÁNO!!!
Složky odpovědi na stres: fyzické
• vycházejí z poplachové reakce:– zvýšený TK, Tf– žízeň, pocení, nevolnost, slabost, zvracení– dechové obtíže– bolest na hrudi– křeče, záškuby– bolest hlavy– obtíže s viděním
Složky odpovědi na stres: kognitivní
• zmatenost, snížení pozornosti, koncentrace, potíže s pamětí
• nerozhodnost
• zhoršené abstraktní myšlení, zhoršené řešení problémů
• obviňování někoho
• zvýšené nebo naopak snížené uvědomování si okolního dění
Složky odpovědi na stres: emocionální
• úzkost, nejistota, obavy, deprese, strach
• agitovanost, vznětlivost, hněv
• pocit viny
• popření
• akutní panická ataka
• ztráta emoční kontroly
• neadekvátní emoční odpověď
• pocit zahlcení
Složky odpovědi na stres: behaviorální
• změny v aktivitě, neschopnost odpočinku
• stáhnutí do sebe
• podezřívavost
• zvýšená lekavost
• změny v řečovém projevu
• emocionální výbuchy
• změna chuti k jídlu (snížení/zvýšení)
• nespecifické tělesné obtíže
Stresová odpověď
• VYSOCE INDIVIDUÁLNÍ
• teorie cílového orgánu - dáno genetickou výbavou (kardiovaskulární systém, GIT, dýchací, imunitní, pohybový aparát…)
• vliv chování na stresové odpovědi (rodičovské/pečovatelské modely chování)
• osobní životní zkušenosti a vlivy
Příklady klinických stavů s podílem následků stresu
• kardiovaskulární systém (ICHS, hypertenze, arytmie)
• GIT (vředy, kolitida, poruchy motility)
• pohybový systém (vertebrogenní obtíže, tenzní bolesti hlavy, náchylnost k úrazům)
• dýchací systém (astma, hyperventilace)
• imunitní systém (infekce, alergie, autoimunitní choroby, nádory)
Představa o záchranářích
• „syndrom Johna Wayna“ - rozhodnost, akceschopnost, nezranitelnost, železné nervy, neustálé řešení kritických situací….
• v seriálech ze záchranářského prostředí je neustálý hektický ruch, hraničící s chaosem
Realitu práce všichni známe...
• nekonečná trpělivost při čekání na práci a při jednání s opilci a komočními pacienty…
• schopnost rozhodnutí nesmí znamenat zbrklost• akceptování zodpovědnosti• určitá izolace • schopnost empatie• sociální inteligence• pokora
Osobnostní charakteristiky záchranáře
• orientace na detaily, obsedantně-kompulsivní rysy
• potřeba řídit
• ochota podstoupit vysoké riziko
• vysoká potřeba stimulace
• vysoká potřeba okamžitého ocenění
• vysoká odolnost vůči zátěži
• orientace na činnost
• vnitřní motivace
Techniky zvládání stresu
• pozitivní techniky zvládání stresu:
• cvičení - snižování svalového napětí, podporuje relaxaci, vylučování endorfinů, posiluje svaly, zrychluje se metabolismus, snižuje chuť k jídlu
• relaxace: psychické zklidnění, podporuje pocit sebekontroly, tlumí soustředění na starosti, snižuje svalové napětí
• výživa: jídlo, tekutiny, vitamíny, pozor na alkohol a nikotin...
Techniky zvládání stresu
• kontraproduktivní mechanismy reakce na stres:
• tendence k nadměrné kontrole událostí a jevů
• rezignace na kontrolu nad vlastním životem
• abúzus alkoholu a ostatních psychoaktivních látek
• repetitivní kompulze
Akutní reakce na stres
• přechodná porucha, avšak závažně významná
• odpověď na výjimečný duševní nebo fyzický stres
• projevy: zúžení vědomí, pozornosti, dezorientace, stažení nebo naopak agitovanost, hyperreaktivita
• může být amnézie
Syndrom vyhoření
• objevuje se v důsledku dlouhodobého stresu• častý u profesí s častým stykem s lidmi • častý tam, kde je vysoká zodpovědnost• dochází ke zničení adaptačních mechanismů a
schopnost vyrovnat se se zátěží• tři složky syndromu vyhoření:
– 1. emocionální vyčerpání– 2. depersonalizace– 3. snížená osobní výkonnost
Projevy syndromu vyhoření
• 1. fáze: přetrvávající vznětlivost, úzkost, poruchy koncentrace, bolesti hlavy, zapomínání
• 2. fáze: odkládání povinností, nespolehlivost, snížení schopnosti jednat, stažení se do sebe, únava, zvýšená spotřeba alkoholu, cigaret
• 3. fáze: fyzické vyčerpání, projevy deprese, chronické bolesti hlavy, emocionální únava, suicidální myšlenky
Posttraumatická stresová porucha
• rozvoj po expozici kritické události, s následnou reakcí strachu, bezmocnosti, děsu
• příznaky trvají déle než měsíc
• je významný stav nepohody
• zasažení sociálního, pracovního i rodinného života
Posttraumatická stresová porucha: příznaky
• vtíravé myšlenky (přetrvávají nepříjemné vzpomínky na událost, sny nebo pocit, že se událost znovu vrací, při vzpomínce výrazný pocit psychické nepohody i silné fyziologické reakce)
• vyhýbání (myšlenkám a činnostem, které připomínají událost, neschopnost přesně si vybavit určité části, snížení zájmu, odcizení ostatním lidem, zúžené prožívání, pocit omezení budoucnosti…)
Posttraumatická stresová porucha: příznaky (pokr.)
• hypervigilance (potíže se spánkem, vznětlivost, výbuchy vzteku, obtíže se soustředěním, nadměrná čilost, nadměrná lekavost…)
CISM• Critical Incident Stress Management
– příprava a prevence před kritickou událostí – debriefing (do 24 - 72 hodin)– odložený debriefing - (až do 3 měsíců)– defusing (do 8 hodin)– demobilizace (po ukončení směny)– podpora na místě události (on-scene support)– individuální krizová intervence– podpora rodinných příslušníků– následné služby
CISM
• předpoklad působení technik CISM:
• vytvoření odolnosti proti psychologické traumatizaci (PTSP), vede k pochopení reakce na krizovou událost
• normalizuje stresovou reakci a obnovuje normální úroveň fungování jedince
• učí vhodné mechanismy adaptace na stres
• je zaměřen na specifická profesní rizika
CISM je:• diskuze
• proces
• podpora
• strukturované setkání po události, týkající se právě kritické události
• systém prvků a postupů, cílem je preventivní působení na možnou psychologickou morbiditu (80% účastníků zvládne kritickou událost bez rozvoje PTSP)
CISM není:
• psychologická nebo psychiatrická léčba
• psychoterapie, i když využívá podobných technik jako některé školy
• psychologické poradenství
CISM
• Komu je určen?
• při kritické události rozlišujeme: – primární oběti - postižené nehodou,
katastrofou (těm jsou určeny další podpůrné psychologické služby)
– sekundární oběti: záchranáře (nutnost odložení emocí během výkonu práce!!)
– přihlížející, svědkové neštěstí– členové rodin sekundárních obětí
Historické kořeny
• většinou během válečných událostí, cílem technik podobných dnešnímu debriefingu bylo obnovení akceschopnosti vojáků
• 1. světová válka - individuální pohovor s psychiatrem, vyšší účinnost okamžitě poskytnuté psychologické pomoci
• 2. světová válka - Dr. S.L.A. Marshall, velmi podobné dnešnímu pojetí debriefingu
Historické kořeny - pokračování
• Korea, Vietnam - Marshallovy debriefingy
• první výzkumný projekt, který prokázal význam debriefingu - během Libanonské války v roce 1982
• Mitchellův model prvně popsán v roce 1983
Debriefing - popis a vysvětlení fází• úvod - vysvětlení účelu, co bude probíhat
• fáze faktů - jméno, úloha při události, co se stalo… všichni
• fáze myšlenek - přechodová fáze k emocím
• fáze reakcí - emocionální úroveň
• fáze symptomů - shrnutí, vysvětlení symptomů
• fáze učení - přechod zpět na kognitivní úroveň, vysvětlení technik zvládnutí stresu
• návrat na výchozí úroveň - ukončení sezení
Defusing - popis a vysvětlení fází
• úvod - totožný jako u debriefingu
• průzkum - spojení fáze myšlenek, faktů a reakcí, naslouchání a identifikace symptomů stresové odpovědi
• informace - shrnutí informací, seznámení s možnostmi zvládnutí stresu, uzavření sezení a stanovení pokračování
Demobilizace
• na konci směny při katastrofách velkého rozsahu
• 10 minut informace, týkající se příznaků stresu, technik zvládnutí stresu, praktická doporučení (jídlo, spánek, alkohol…)
• odpočinek a relaxace 20 minut
• demobilizace má usnadnit odpočinek, „vypnutí“
Podpora na místě události
• aktivní vyhledání osob s projevy stresu (pracovníci s příznaky, vedoucí zásahu, svědci a rodinní příslušníci obětí, kteří jsou přítomni na místě…)
• krátká, účelná podpora
• má stabilizovat situaci, obnovit fungování (v průběhu zásahu!)
• má normalizovat zkušenost
Členové týmu a jejich funkce
• vedoucí pro debriefing - odborník z oblasti duševního zdraví (psycholog, lékař), vhodná praxe, vede celé sezení
• spoluvedoucí - víc času na naslouchání, pozorování - vstupuje s podporou vedoucího
• peer - stejného profesního zaměření jako skupina, procházející debriefingem
Tým pro CISM - ideální stav
• vedoucí týmu CISM - supervize, vzdělávání, výběr členů, vyhodnocování
• koordinátor - organizační řízení• odborníci na duševní zdraví - lékaři,
psychologové, účastní se dle potřeby sezení debriefingu
• peerové - podpora v terénu• týmový styčný důstojník - spolupráce se
sponzory, technická a administrativní podpora
Problematika výzkumu v oblasti CISM
• „… při studiu psychických dějů jsme současně diváky i herci…“
(Profesor Josef Charvát)
• CISM má mít preventivní působení, těžko se měří porucha, která nenastala
• obtížné stanovení výzkumných skupin dle zásad EBM, zejména obtížné vytvoření kontrolní skupiny
Problematika výzkumu v oblasti CISM
• nelze někomu upřít podpůrné služby, např. kvůli randomizaci
• náhodnost výskytu kritických událostí - nemožnost plánování
• většinou malá velikost zkoumané skupiny z hlediska statistiky
• nepřesné definování intervence pomocí debriefingu
Některé studie z oblasti CISM
• 1994 - vojáci války ze Zálivu, náchylnost k onemocnění
• 1996 - záchranáři po zemětřesení
• 1996 - ženy po potratu, výskyt depresí
• 1996 - oběti automobilových nehod
• 1997 - oběti požáru, výskyt PTSP
• 1999 - oběti násilí, PTSP, deprese
Některé studie z oblasti CISM
• 1997 - pracovníci zásahových jednotek po hurikánu
• 2000 - vojáci z mírové mise - deprese, úzkost, požívání alkoholu, PTSP
• 2000 - vojáci a hasiči po zásahu při automobilové nehodě v tunelu
Dotazníková studie ČR 2003
Rozdělení podle profese
15%
51%
18%
14%
2%
lékaři
SZP/VOŠ
dispečeři/dispečerky
řidiči
nespecifikováno
Dotazníková studie ČR 2003
Rozložení dle délky praxe na ZS
19%
19%
28%
17%
12%
5%
do 3 let
4 - 6 let
7 - 10 let
11 - 15 let
nad 15 let
neuvedeno
Dotazníková studie ČR 2003
Rozložení podle věku2%
24%
28%
22%
22%
2%
do 23 let
24 - 31
32 - 41
42 - 50
51 a více
neuvedeno
Dotazníková studie ČR 2003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
úmrtí/zranění kolegy popáleniny KPR dítěte hromadné DN
Expozice rizikovým faktorům - celý soubor
nikdy méně než 5 méně než 10 nad 10
Dotazníková studie ČR 2003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
úmrtí/zranění kolegy popáleniny KPR dítěte hromadné DN
Expozice rizikovým faktorům - lékaři
nad 10
méněnež 10
méněnež 5
nikdy
Dotazníková studie ČR 2003
0%
20%
40%
60%
80%
100%
úmrtí/zranění kolegy popáleniny KPR dítěte hromadné DN
Expozice rizikovým faktorům - SZP/VOŠ
nad 10x
méně než10x
méně než5x
nikdy
Dotazníková studie ČR 2003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
úmrtí/zranění kolegy popáleniny KPR dítěte hromadné DN
Expozice rizikovým faktorům - řidiči
nad 10x
méně než10x
méně než5x
nikdy
Dotazníková studie ČR 2003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
nehoda napadení střelba infekce stav vozu strach/nejistota
Riziko vlastního ohrožení - specifikace rizik
nikdy méně než 5 x méně než 10x nad 10x
Dotazníková studie ČR - 2003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
nehoda napadení střelba infekce stav vozu stres/nejistota
Riziko vlastního ohrožení - specifikace rizik - lékaři
nikdy méně než 5x méně než 10x nad 10x
Dotazníková studie ČR 2003
0%
20%
40%
60%
80%
100%
nehoda napadení střelba infekce stav vozu stres/nejistota
Riziko vlastního ohrožení - specifikace rizik - SZP/VOŠ
nikdy méně než 5x méně než 10x nad 10x
Dotazníková studie ČR - 2003
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
nehoda napadení střelba infekce stav vozu stres/nejistota
Riziko vlastního ohrožení - specifikace rizik - řidiči
nikdy méně než 5x méně než 10 nad 10x
Dotazníková studie ČR 2003
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Syndrom vyhoření podle profese
1,38 1,44 1,54 1,27 1,15
celý soubor lékařidispečeři/disp
ečerkySZP/VOŠ řidiči
• Syndrom vyhoření:• do 2 kladných
odpovědí - bez rizika
• 3-5 -počínající
• 6-8 - rozvoj
• 9-10 akutní potřeba odborné péče
Dotazníková studie ČR 2003
Syndrom vyhoření - míra rizika
31%
52%
14%
3%
0 bodů
1 - 2 body
3 - 4 body
5 a více
Dotazníková studie ČR 2003
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Syndrom vyhoření podle délky praxe
0,93 1,34 1,5 1,38 2,09
do 3 let 4 - 6 let 7 - 10 let 11 - 15 let nad 15 let
Dotazníková studie ČR 2003
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Syndrom vyhoření podle věku
0,67 1,12 1,44 1,66 1,5
do 23 let 24 - 31 32 - 41 42 - 50 50 a více
Dotazníková studie ČR 2003
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Syndom vyhoření - rozdíly podle pohlaví
1,48 1,2
muži ženy