Gynekologicko - porodnická klinikaMasarykovy univerzity v Brně
Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.
Sérologický konflikt
1. Rh - izoimunizace2. Inkompatibilita v AB0 systému3. Imunizace v jiných systémech
As. MUDr. Ingrid Rejdová
Sérologický konflikt
Vznik systémových protilátek způsobují: • antigeny erytrocytů některých sérových bílkovin• HLA systémy leukocytů a trombocytů • jiné specifické skupinové antigeny
Systémové protilátky mohou vyvolat:onemocnění plodu - erythroblastosis fetalis.
Klinický význam mají zejména povrchové erytrocytární membránové systémyNejdůležitější:
• Rhesus-systém• systém ABO
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Rh-systém - složení:
z různých faktorů (C, D, E, c, d, e)
antigenně nejsilnější je faktor D.
• přítomnost D faktoru: Rh-pozitivní• nedostatek D faktoru: Rh-negativní
Ostatní faktory• antigenně slabší• pro imunizaci mají jen podružný význam.
Rh - izoimunizace
• antigeny Rh systému - Cc, Dd, Ee, Ff, Vv...
K izoimunizaci může dojít při senzibilizaci
jakýmkoliv antigenem, nejúčinnější je D !
• fetomaternální transfúze
(norma do 0,1 ml)
• 3 mg protilátky stačí zničit všechny
erytrocyty novorozence!!
1. Rh - izoimunizace ( Rh - inkompatibilita )
Výskyt v populaciVýskyt v populaci
• 83 % obyvatel Rh-pozitivních • 17 % Rh-negativních
Dle literatury: • 13 % Rh-inkompatibilních manželství • méně než 6 % potencionálně ohrožených dětí
Skutečný výskyt Rh-izoimunizace: • 0,5 % dětí
Poslední údaje + naše zkušenosti: • incidence fetální erytroblastózy se vlivem důsledné prevence Rh-izoimunizace stále snižuje
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Vznik Rh-inkompatibilityVznik Rh-inkompatibility
Primární příčina:
imunizace Rh-negativní ženy Rh-pozitivními erytrocyty:
1. V těhotenství: konfliktem v Rh-systému1. V těhotenství: konfliktem v Rh-systému
Rh-pozitivní erytrocyty plodu se dostávají do krve
matky po porodu, ale i během přerušení těhotenství
2. Transfuzí Rh-pozitivní krve
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Vznik Rh-inkompatibilityVznik Rh-inkompatibility
Primární příčina:
imunizace Rh-negativní ženy Rh-pozitivními erytrocyty:
1. V těhotenství: konfliktem v Rh-systému1. V těhotenství: konfliktem v Rh-systému
Rh-pozitivní erytrocyty plodu se dostávají do krve
matky po porodu, ale i během přerušení těhotenství
K největší feto-maternální transfuzi dochází při
porodnických operacích nebo patologiích, zejména u: • císařského řezu, • manuální lýzy, • předčasného odlučování placenty
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Vznik Rh-inkompatibilityVznik Rh-inkompatibility
a) Při prvním kontaktu nastává: primární imunitní reakce
imunitní systém matky vytváří anti-Rh protilátky proti antigenu D
Protilátky:• produkce trvá několik týdnů • v mateřském séru je lze prokázat nejdříve za 2 měsíce po porodu.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Vznik Rh-inkompatibilityVznik Rh-inkompatibility
b) V další graviditě:i malé množství fetálních erytrocytů Rh-pozitivníhoplodu stačí na tvorbu protilátek - nastává sekundární reakce.
Rh antigen ve fetálních erytrocytech je schopenjiž od 8. týdne gravidity působit antigenně.
Protilátky matky přecházejí transplacentárněa rozrušují erytrocyty plodu.
Čím je větší imunizace matky, tím dřívější a závažnější je hemolytické poškození plodu.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Klinické projevyKlinické projevy
Různé formy hemolytické choroby novorozence - fetální erytroblastóza
1. Anaemia neonatorum
2. Icterus neonati gravis
3. Hydrops fetus universalis
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Klinické projevyKlinické projevy
1. Anaemia neonatorum:
• nejlehčí, nejčastější stupeň
• mírná nebo střední anémie
• novorozenci někdy nemají žádné klinické projevy
• těžší případy jsou subikterické se zvětšením jater
a sleziny
• rychlý vývoj žloutenky v časném poporodním období
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Klinické projevyKlinické projevy
2. Icterus neonati gravis:• vyskytuje se ve 25 - 30 % případů• žloutenka začíná většinou až několik hodin po porodu
Novorozenec se rodí • s výraznou anémií• závažném klinickém stavu • nápadně bledý
V některých případech:• již při narození palpačně zjistitelná hepatosplenomegalie• rychle nastává žloutenka, která jen pomalu ustupuje.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Klinické projevyKlinické projevy
2. Icterus neonati gravis:
Rychlá progrese klinického stavu může vést k:
• projevy bilirubinové encephalopathie• křeče• bezvědomí
Nejtěžší případy končí smrtí novorozence ( jádrový ikterus )
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Klinické projevyKlinické projevy
3. Hydrops fetus universalis:
nejtěžší stupeň hemolytické nemoci s extrémní anémií
projevuje se:• generalizovaným edémem s transudáty v serózních dutinách• kůže a sliznice jsou bledé a subikterické• játra a slezina jsou výrazně zvětšeny
Plod záhy umírá nebo se již rodí mrtvý
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prenatální diagnostikaPrenatální diagnostika
Spočívá:
• ve vyšetření krevní skupiny a Rh systému
• v pravidelném stanovování titru protilátek
u Rh-negativních těhotných žen
( 12. , 24., 32. týden - 3x v graviditě )
Při průkazu anémie u plodu se provádí:
a) amniocentéza
b) ultrazvukové vyšetření
c) kardiotokografie
d) kordocentéza
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prenatální diagnostikaPrenatální diagnostika
a) amniocentéza + vyšetření plodové vody na:
• přítomnost a koncentrace bilirubinoidů v plodové
vodě
- Lilleyho graf
- rozdělený do 3 prognostických zón
- rozhoduje se o dalším postupu a prognóze
• lecitin-sfingomyelinový index k ověření plicní zralosti
plodu.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prenatální diagnostikaPrenatální diagnostika
b) ultrazvukové vyšetření:
• stav plodu - hydrops, vzhled placenty
• známky hypercirkulace (Doppler)
c) kardiotokografie:
• často prokáže chronickou tíseň plodu
• charakteristický je silentní typ srdečních ozev
plodu
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prenatální diagnostikaPrenatální diagnostika
d) kordocentéza:
ultrazvukem řízená aspirační jehla
umožní přesné stanovení:• hemoglobinu a hematokritu• retikulocytů• krevní skupiny a Rh faktoru• sérové hladiny bilirubinu
umožní vyšetření • titru přímého Coombsova testu
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prenatální terapiePrenatální terapie
Intrauterinní transfuze plodu
přes stěnu břišní matky pod ultrazvukovou kontrolou:
Provádí se: • obvykle opakovaně v rozmezí mezi
20. a 35. gestačním týdnem • na specializovaných pracovištích
Symptomatická ( kauzální ) léčba:• nezabrání se další hemolýze• pouze se omezí vznik hypoxie plodu z anémie
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prenatální terapiePrenatální terapie
Indukce plicní zralosti s následným předčasným ukončení
porodu:
snaha ukončit další přísun protilátek od matky
zabránit prohlubování závažnosti hemolytické
choroby novorozence
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Postnatální terapiePostnatální terapie
Indukce předčasného porodu novorozence postiženého
hemolytickou nemocí:
• vždy volán pediatr
• porod je plánován na optimální dobu
• obvyklé ošetření novorozence na porodním sále
s časným podvázáním pupečníku
• překlad na jednotku intenzívní péče.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Postnatální terapiePostnatální terapie
Odběrem krve z pupečníku se stanoví:
• krevní skupina
• Rh faktor
• titr protilátek
• hladina sérového bilirubinu, Hb, erytrocytů,
reticulocytů
Pozitivita přímého Coombsova testu je rozhodující pro
průkaz hemolytické nemoci v Rh systému.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Postnatální terapiePostnatální terapie
Postnatální léčba hemolytické choroby novorozence patří
na novorozeneckou JIP perinatologických center.
Nutnost výměnné transfuze Rh negativní krve kompatibilní
v ABO systému se podstatně snížila zavedením
fototerapie:
Vlivem denního světla zářivek o intenzitě asi 3000 luxů
se bilirubin mění na netoxické produkty, které
se snadno vylučují z těla.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prevence Rh-izoimunizacePrevence Rh-izoimunizace
Účel: aplikací anti-D protilátkou zabránit vzniku primární senzibilizace.
1. Podle platné směrnice MZ ČR je nutné: nejpozději do 72 hodin aplikovat anti-D imunoglobulin Rh-negativním matkám, které porodily Rh-pozitivní plod a nebyly imunizovány, při kompatibilitě v systému ABO a při negativitě Coombsova testu u novorozence
Dodané protilátky navážou Rh-pozitivní fetální erytrocyty, které pronikly do oběhu krve matky a zabrání vzniku imunitní reakce.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prevence Rh-izoimunizacePrevence Rh-izoimunizace
Dle doporučení WHO:
je postačující intramuskulární aplikace 250 ug Ig
anti-D (Rhega) k zábraně imunizace způsobené 25
ml plné fetální krve. U minimálního krvácení
a časných potratů postačuje podání 50 - 100 ug
Ig anti-D.
2. Imunoglobulin anti-D:
rovněž se podává všem Rh-negativním ženám
po potratu a mimoděložním těhotenství.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prevence Rh-izoimunizacePrevence Rh-izoimunizace
3. Další indikace:
• odběr choriových klků nebo amniocentéza provedená
u Rh-negativních žen, kde genotyp otce je
Rh-pozitivní nebo není znám.
• Doba podání by neměla přesáhnout 72 hodin
od ukončení gravidity.
1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita)
Prevence Rh-izoimunizacePrevence Rh-izoimunizace
4. Další prevence:
podávání kompatibilní krve při transfuzi.
Ve zcela vzácných případech inkompatibilní krevní
transfuze Rh-pozitivní krve nebo krevních produktů je
nutné rovněž podat anti-D Ig.
Vysoká účinnost této prevence se projevila:
snížením počtu senzibilizovaných žen a výměnných
transfuzí u novorozenců na méně než desetinu
původního počtu
2. Inkompatibilita v ABO systému
• Hemolytická nemoc způsobená nesnášenlivostí
v klasických krevních skupinách.
• Matka má v krvi imunní protilátky anti-ABO proti
erytrocytům novorozence.
• Obvykle má matka krevní skupinu 0 a dítě A nebo B.
Příčina:
1. přechod inkompatibilních erytrocytů plodu
z placentární bariérou do krve matky
2. transfúze inkompatibilní krve matce
2. Inkompatibilita v ABO systému
Protilátky v krvi matky vytvořily: • přechází diaplacentárně zpět do plodu• váží se na antigenní receptory erytrocytů plodu
Klinicky významná hemolytická nemoc novorozence způsobená systémem ABO:
• vyskytuje se u 0,6 - 0,7 % porodů• projevuje se až na konci těhotenství
• Plod není intrauterinně poškozen a výskyt je častější u primipar. • Průběh je mírný, hodnoty bilirubinu nedosahují takových hodnot jako u systému Rh. • Většinou stačí fototerapie.
Inkompatibilita ABO systému
• antigeny ABO systemu vyzrávají v
posledním týdnu těhotenství
• nejčastěji antigeny KELL, Lewis
3. Imunizace v jiných systémech
Imunizace způsobené jinými faktory Rh systému a jinými
antigeny erytrocytů mají u hemolytické nemoci
novorozenců jen podružný význam.
Imunizace matky fetálními, leukocytárními
a trombocytárními antigeny a sérovými proteiny:
Tyto látky mohou u matky vyvolat tvorbu protilátek
a zpětně působit na plod.
Rizika izoimunizace
• Porod 16 %
• Spontánní potrat 3 - 4 %
• ITP 5 - 6 %
• mimoděložní těhotenství 1 %
• amniocentéza 1 - 3 %
• transfúze 90 - 95 %
Patologie erythroblastosis fetalis
• Destrukce erytrocytů
• Anemie plodu
• Extramedulární hematopoesa:
– Portální obstrukce
– Alterace hepatální funkce -
hypoalbuminemie
• Hyperbilirubinémie - encephalopathie
Erythroblastosis fetalis
Formy hemolytické choroby novorozence
Mírná - Hb 120 g/l
Střední - Hb 70 - 120 g/l
Těžká - Hb méně 70 g/l
Hydrops fetus universalis
Diagnostika Rh - izoimunizace
• vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru
• vyšetření protilátek(norma titr 1:8, titr 1: 1024 vždy významný
• spektrometrie plodové vody ( Lilley )
• kordocentéza
Prevence Rh - izoimunizace
• rychlé odstranění antigenu z mateřského
oběhu ( do 72 hodin)
• IgG anti D
• porody, potraty, mimoděložní těhotenství