ČESKÁ REPUBLIKA
Ministerstvo průmyslu a obchodu
Ministry oj lndustry and Trade
THE CZECH REPUBLlC
Licenční správa
Lieensing OJfiee
Číslo certifikátuCertificate No.Jméno a adresa dovozceName and address of Importer
Mezinárodní importní certifikátInternationai Import Certifieate
Číslo objednávkyOrderNo.Jméno a adresa vývozceName and address of Exporter
Jméno a adresa konečného uživateleName and address of End User
Číslo dovozní licence nebo povoleníNumber of import licence or permission
Účel dovozuPurpose of import
Popis zbožíDescription of the goods
PrinlN by: PTe PTagu'" a. s...C,ech Ii:epublic
Č. klas.Class No.
Množsl"íQuantity
HodnotaValue
1. Níže podepsaný tímto prohlašuje, že se zavázal dovézt do Ceské republiky zboží v uvedeném množstvínebo v případě, že zboží není dováženo do Ceské republiky, nebude měnit jeho směrování, lodění a neboje reexportovat na jiné místo určení bez oprávnění zodpovědného českého orgánu.
The undersigned hereby represents that he has undertaken to import into the Czech Republic thegoods in quantities described or if they are not imported into the Czech Republic, that he will notdivert, transship or reexport them to another destination except with the authorisation of the competentCzech authority.
2. Níže podepsaný se zavazuje okamžitě oznámit zodpovědnému českému orgánu jakoukoliv změnu údajůnebo úmysl je změnit. Pokud je vyžadován certifikát o ověření dodávky, níže podepsaný se rovněžzavazuje získat tento certifikát a zabezpečit jeho vystavení v souladu s takovým požadavkem.
The undersigned also undertakes to notify competent Czech authority immediately of any changes of factsor intention set forth herein. If a delivery verification is required the undersigned also undertakes to obtainsuch verification and make disposition of it in accordancc with such requirement.
Podpis oprávněné osobySignature of Authorizcd Person
DatumDate
Razítko dovozceSeal of Importer
1.Tímto se potvrzuje, že dovozce se zavázal dovézt do Ceské republiky výše uvedené zboží s tím, že nebudeměnit jeho směrování, lodění nebo je reexportovat na jiné místo určení, bez oprávnění zodpovědnéhočeského orgánu.
II is hereby certified that importer has undertaken to import into the Czech Republic the above mentionedgoods, and not to divert, transship or reexport them to another destination except with the authorisationof the competent Czech authority.
2. Tento dokument je neplatný, pokud není předložen zodpovědným zahraničním orgánům do 6 měsíců odedne jeho vydání.
This document ceases to be valid unless presented to the competent foreign authorities within six monthsof its date of issue.
Podpis zodpovědného pracovníkaSignature of Authorized Official
DatumDate
Razítko zodpovědného orgánuSeal of Competent Authority