ČESKÁ REPUBLIKA

Ministerstvo průmyslu a obchodu

Ministry oj lndustry and Trade

THE CZECH REPUBLlC

Licenční správa

Lieensing OJfiee

Číslo certifikátuCertificate No.Jméno a adresa dovozceName and address of Importer

Mezinárodní importní certifikátInternationai Import Certifieate

Číslo objednávkyOrderNo.Jméno a adresa vývozceName and address of Exporter

Jméno a adresa konečného uživateleName and address of End User

Číslo dovozní licence nebo povoleníNumber of import licence or permission

Účel dovozuPurpose of import

Popis zbožíDescription of the goods

PrinlN by: PTe PTagu'" a. s...C,ech Ii:epublic

Č. klas.Class No.

Množsl"íQuantity

HodnotaValue

1. Níže podepsaný tímto prohlašuje, že se zavázal dovézt do Ceské republiky zboží v uvedeném množstvínebo v případě, že zboží není dováženo do Ceské republiky, nebude měnit jeho směrování, lodění a neboje reexportovat na jiné místo určení bez oprávnění zodpovědného českého orgánu.

The undersigned hereby represents that he has undertaken to import into the Czech Republic thegoods in quantities described or if they are not imported into the Czech Republic, that he will notdivert, transship or reexport them to another destination except with the authorisation of the competentCzech authority.

2. Níže podepsaný se zavazuje okamžitě oznámit zodpovědnému českému orgánu jakoukoliv změnu údajůnebo úmysl je změnit. Pokud je vyžadován certifikát o ověření dodávky, níže podepsaný se rovněžzavazuje získat tento certifikát a zabezpečit jeho vystavení v souladu s takovým požadavkem.

The undersigned also undertakes to notify competent Czech authority immediately of any changes of factsor intention set forth herein. If a delivery verification is required the undersigned also undertakes to obtainsuch verification and make disposition of it in accordancc with such requirement.

Podpis oprávněné osobySignature of Authorizcd Person

DatumDate

Razítko dovozceSeal of Importer

1.Tímto se potvrzuje, že dovozce se zavázal dovézt do Ceské republiky výše uvedené zboží s tím, že nebudeměnit jeho směrování, lodění nebo je reexportovat na jiné místo určení, bez oprávnění zodpovědnéhočeského orgánu.

II is hereby certified that importer has undertaken to import into the Czech Republic the above mentionedgoods, and not to divert, transship or reexport them to another destination except with the authorisationof the competent Czech authority.

2. Tento dokument je neplatný, pokud není předložen zodpovědným zahraničním orgánům do 6 měsíců odedne jeho vydání.

This document ceases to be valid unless presented to the competent foreign authorities within six monthsof its date of issue.

Podpis zodpovědného pracovníkaSignature of Authorized Official

DatumDate

Razítko zodpovědného orgánuSeal of Competent Authority