Výsledky HDR brachyterapie u lokalizovaného karcinomu prostaty
Blažek T, Somarová S, Homola L
KOC Nový Jičí – Odděle í radioterapie a o kologie
Brachyterapie v léč ě lokalizovaného karcinomu prostaty
Blažek T, Sou arová S, Ho ola L KOC Nový Jičí – Odděle í radioterapie a o kologie
Etalo léč lokalizova ého CaP
Radikální RT - zevní radioterapie Radikální prostatektomie
Brachyterapie
Vol a opti ál í léče é odalit ?
• Preference pacienta
• Charakter nádoru – stádium, histologie
• Přidruže é faktor – komorbidity pacienta, anatomické
anomálie
• Dostupnost jednotlivých modalit
• Zv klosti pra oviště - zkuše osti a důvěra v da ou odalitu
• Spolupráce a osobní kontakty
Definice brachyterapie
• Aplika e io izují ího záře í v těs é lízkosti ádoru e o jeho lůžka s dosaže í v soké dávk v o lasti tu oru při a i ál í šetře í zdravé tká ě
Zdroj záře í Ir192 = High Dose Rate BRT Pd103, I125 = Permanentní BRT
Součas á doporuče í pro brachyterapii CaP
Guidelines intersticiální BRT • American-Brachytherapy-Society www.americanbrachytherapy.org/guidelines - prostate brachytherapy
• GEC/ESTRO recommendation (The Groupe Européen de Curiethérapie and European SocieTy for Radiotherapy & Oncology) The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy
• NCCN www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17455870 (Soumarová R, Homola L, Perková H – Three dimensional conofromal external beam radiotherapy versus the combination of EBRT with HDR BRT in localized prostate cancer)
EAU GUIDELINES
Techniky brachyterapie CaP
HDR-BRT vs. LDR-BRT
Brachyterapie s vysokým dávkovým příko e HDR-BRT)
Specifika HDR-BRT
• Zdroj záře í Ir192 dávkový příko > G /hod.= ozáře í v i utá h
• Zdroj v pacientovi ezůstává • Frakcionovaná terapie: dle indikace a stádia nemoci 2-4frakce
• Výkon ve spinální anestezii za hospitalizace - 3dny/1frakce
• Cíle é ozáře í = i i ál í ozáře í zdravý h tká í - v porovnání se zevní RT nezávislé a poloze a ápl i orgá ů – prostaty, rekta a oč. ě hýře • Radiač í zátěž okolí/perso álu – minimální
Technika výkonu
USG navigovaná aplikace
Cílové objemy a konturing
Apex prostaty Baze prostaty
Prostata + baze SV
• Snímání objemu od baze s ěre k ape u • Konturace v transverzálních řeze h á
Rektum
Pubic arch
Uretra
Pokrytí cílového objemu 100% dávky
Aplikace speciálních dutých jehel s použití avádě í řížk
Napoje í jehel ke zdroji a ozáře í
Indikace HDR-BRT
• Kombinace iBRT-HDR + zevní RT
• iBRT-HDR monoterapie
• Salvage iBRT-HDR radiorekurentního CaP
• Nižší to i ita léč v porov á í s EBRT sa ostat á zev í RT - v užití te h ik IGRT-IMRT k i i aliza i ozáře í zdravý h tká í
• Dosaže í dávkové eskala e – íle ě v o lasti TU
- CaP je dávkově depe de t í = io he i ká ko trola koreluje s výší aplikova é dávk
- výsledná aplikovaná dávka v su ě a , G vs. 78Gy u samostatné zevní RT
- dávka v periferních lalocích – boost tumoru až 208Gy
• Zkrá e í elkové délk léč
• HDR boost formou 2frakcí - integrovaných v . a . týd ů zev í RT
• Optimální modalit zejména pro střed í a v soké riziko rekurence (Brachman 2000)
Kombinace iBRT-HDR a zevní RT
GEC/ESTRO-EAU doporuče í pro HDR BRT prostaty + EBRT
Indikace • T1b – T3b • jakékoliv GS • PSA < 100 • N0, M0 Kontraindikace • objem prostaty > 60 ml • TURP před é ě ež ěsí i • o strukč í s pto IPSS > 15 • e ož ost litoto i ké poloh , KI a estézie • Pubic arch interference
György Kovács, Richard Pötter, Tillmann Loch, Josef Hammer, Inger-Karine Kolkman-Deurloo, Jean J.M.C.H. de la
Rosette, Hagen Bertermann. GEC/ESTRO-EAU recommendations on temporary brachytherapy using stepping sources
for localised prostate cancer. Radiotherapy and Oncology 2005 (Vol. 74, Issue 2, Pages 137-148)
Evidence based – výsledky a publikovaná data
Výsledky kombinace HDR a EBRT
Studie Počet pa ie tů
Skupina rizika
Biochemická kontrola (%)
Cancer specific survival (%)
Medián follow up
ěsí e
Hoskin 107 All risk 66 81 85
Borghese 209 All risk 90 97 90
Kovács 144 All risk 72,9 82,6 96
Martinéz 207 Intermed.- High risk
74 98 54
Galalae RM, Martinéz
611 All risk 77 99 60
Dlouhodobé výsledky
Rizikové skupiny (bRFS)
Nízké riziko Střed í riziko Vysoké/velmi vysoké riziko
96-100% 85-100% 67-97% 5 let
93-98% 82-92% 62-71% 10 let
Pisansky a kol.
Výsledky kombinace iBRT-HDR + EBRT v KOC NJ
Sou or pa ie tů
• Hodnoceno pa ie tů s lokalizovaným Ca prostaty • Pa ie ti léče í v o do í 10/2004 – 10/2010 • Stratifikace dle NCCN/D´Amico skupin rizika rekurence - low risk (29,5%) - intermed (38,5%) - high risk (32%) • Analýza 5-ti a 8-letých výsledků léč - medián follow up - resp. ěsí ů
29,5%
38,5%
32%
Zastoupení rizikových skupin
Low risk
Intermed. risk
High risk
5-ti leté výsledky celého souboru
• Hodnoceno pa ie tů
• Medián follow up 70 ěs. (32-126 ěs.)
• Biochemická kontrola - 92,3%
• CSS (cancer specific survival) – 99,15%
• OS (overall survival) – 93,73%
8-leté výsledky celého souboru
• Hodnoceno pa ie tů
• Medián follow up 96 ěs. (48- ěs.
• Biochemická kontrola - 81,95%
• CSS (cancer specific survival) – 96,85%
• OS (overall survival) – 86,72%
Srov á í s ji ý i pra ovišti
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
5 let bRFS 8 let bRFS
KOC NJ
Martinéz
Galalae RM
KOC NJ.
Hoskin
Kovács
Borghese
To i ita léč
Akutní toxicita dle RTOG Počet pa ie tů N=226 Technika IMRT vs.
3D-CRT %
Genito-urinární Gr. 0 Gr. 1 Gr. 2 Gr. 3 Gr. 4
108 (47,7%) 91 (40,2%) 24 (10,6%) 3 (1,32%)
0%
0%
14,6 vs. 26,1% 3,1 vs. 7,5% 0,4 vs. 0,9%
0%
Gastrointestinální Gr. 0 Gr. 1 Gr. 2 Gr. 3 Gr. 4
192 (84,9%) 31 (13,7%) 3 (1,32%)
0% 0%
0%
3,1 vs. 10,6% 0 vs. 1,3%
0% 0%
• V šší výsk t akut í to i it u skupi pa ie tů s technikou 3D-CRT
• GU to i ita Gr. ve for ě LUTS, frekventní mikce ev. uroinfekt - terapii ATB a alfa-lytiky s dostateč ý efekte
• GU toxicita Gr.3 i i ál í, v i dikova ý h případe h jed orázová či krátkodo á katetriza e • GIT toxicita minimální – spont. regrese a podpůr é terapii ez ut osti i terve e
Chronická toxicita dle RTOG Počet pa ie tů N=226 Technika IMRT vs.
3D-CRT % Medián doby do
manifestace toxicity ěsí e
Genito-urinární Gr. 0 Gr. 1 Gr. 2 Gr. 3 Gr. 4
134 (59,3%) 74 (32,7%) 23 (10,1%)
5 (2,2%) 0%
0%
11 vs. 21,6% 4,4 vs. 5,8% 0 vs. 2,2%
0%
0
12(10-18m.) 21(19-24m.)
64(46,5-82m.) 0
Gastrointestinální Gr. 0 Gr. 1 Gr. 2 Gr. 3 Gr. 4
195 (86,2%) 26 (11,5%) 3 (1,32%)
0% 0%
0%
3 vs. 8,4% 0 vs. 1,3%
0% 0%
0
17,5(12-23m.) 21(18-24m.)
0 0
• Nižší výsk t pozd í to i it u skupi pa ie tů s technikou IMRT • GU toxicita 2.st. ve for ě striktur, sklerosy hrdla ě hýře – terapie dilatace, OUTI,
terapie LUTS –afla-lytiky
• GU toxicita 3.st. – terapie deso trukč í TURP, per a e t í očový katetr • GIT toxicita minimální – u malého procenta pac. (1,32%)
iBRT-HDR monoterapie
iBRT-HDR monoterapie
• I dika e u pa ie tů s ově diag ostikova ý CaP 1/ Low risk = T1b-T2b a GS < 6 a PSA <10ng/ml
2/ Low tier intermed.risk = T2a, GS 3+4, PSA <10 nebo
GS < a hra ič í PSA těs ě ad - absence terciálního
Gleason gr. + součas ě < % pozitiv í h vzorků z biopsie
DÁVKA A FRAKCIONACE: fr. á G ěhe týd ů tz . ezi . a . frak í d ů pauza
• I dika e u pa ie tů s dupli it í CaP po před hozí RT a o last pávne (Neo/adjuvantní RT pro Ca recta, oč. ě hýře, RT pro seminom)
DÁVKA A FRAKCIONACE: fr. á , G ěhe týd ů tz . ezi . a . frak í d ů pauza
Výhody iBRT-HDR monoterapie
• Nízká to i ita léč – a se e podílu dávk zev í RT a přes é dodá í dávk íle ě do prostat a tu oru
• Mini-invazivní výkon bez nutnosti celkové anestezie
• Biochemická kontrola v lete h podlože á dat ze studií v prů ěru 90% apříč rizikový i skupi a i
• Nízká or idita a pooperač í ko plika e u pa ie tů s duplicitním CaP - po před hozí RT a o last pá ve
Publikované práce
Autor Počet pa ie tů
Gy/frakce Počet frak í Celková dávka
Medián follow
up
Biochemická kontrola (riziková skupina)
Hoskins et al, 2012
197 8,5-9 10,5 13
4(1implant) 3(1implant) 2(1implant)
34-36Gy 31,5Gy 26Gy
4,5-5 3
0,5
95% intermed.risk –
4roky
87% high-risk 4 roky
Mark et al, 2010
301 7,5 6(2implanty) 45Gy 8 % vše h rizikové skupiny
Martinez et al 2010
248 7 9,5
6(2implanty) 4(1implant)
42Gy 38Gy
4,8 91% low and intermed. risk
5let
Rogers et al, 2012
284 6 6(2implanty) 36Gy 3 94% intermed.risk 5
let
Zkuše osti s iBRT-HDR monoterapií v KOC NJ
• Preferova ý reži u pa ie tů s duplicitním CaP (po před hozí RT a o last pá ve
• Doposud léče o pa ie tů
• Medián follow up ěs. - ěs.
• U pa ie tů došlo k io he i ké u relapsu a ěs. od uko če í léč high risk dissease)
Salvage iBRT-HDR
Indikace k siBRT-HDR
Doporuče í RTOG,URONCOR - Urological Tumor Working Group of the Spanis Society of Radiation Oncology
• Biopticky verifikovaný lokální relaps!!
• Pacienti < let, resp. očekáva á délka přežití >10let
• rT1c – rT2c
• PSA doubling time >10 – ěs. • Biochemický relaps > rok od pri ár í léč
• PSA <10ng/ml v do ě i dika e salvage iBRT
• NEGATIVNÍ RESTAGINGOVÁ VYŠETŘENÍ – N0, M0
DÁVKA A FRAKCIONACE: fr. á , G ěhe týd ů tz . ezi . a . frak í d ů pauza
Publikované výsledky – dlouhodobá data
Autor Rok Modalita N Follow up ěsí e
Výsledky Toxicita Grade 3/4
Vaidya 2000 RP 6 27 83% 3year FFP 0%
Bianco 2005 RP 100 60 55% 5year FFP 33%
Grado 1999 LDR 49 64 34% 3year BRFS 28%
Beyer 1999 LDR 17 62 53% 5year FFP 24%
Nguyen 2007 LDR 25 47 70% 4year BRFS 40%
Lopéz 2007 LDR/HDR 42 48 80,6% 4year BRFS 21%
Dabkowski 2008 HDR 106 64 48% 5year BRFS 6%
Yang 2013 HDR 22 45 75% 4year BRFS 18%
Burri 2010 HDR 37 86 54% 10year BRFS 11%
Chien 2013 HDR 52 60 51% 5year BRFS 4%
Hendriquez 2014 LDR/HDR 56 48 77% 5year BRFS 27%
Yamada 2014 HDR 42 38 70% 3year BRFS 10%
Baumann 2015 LDR/HDR 39 60 76% 5year BRFS 67% 7year BRFS
20%
Význam salvage iBRT-HDR
Biochemický relaps po radikální RT • Nezapo í at a ož ost lokálního relapsu
• Hormonální terapie NENÍ jedinou léče ou ož ostí • Určitá skupi a pa ie tů profituje s lokální salvage terapie • Cave TOXICITA salvage modalit !!!
Optimální pacient: • S velmi pozvolnou, „plíživou“ progresí el. PSA (PSADT >10- ěs. • PSA <10ng/ml • Bez známek generalizace • Bez toxicity primární radikální RT gr. >2 • Motivova ý, pouče ý a ak eptují í rizika to i it
Zkuše osti se salvage iBRT-HDR v KOC NJ
• Doposud léče o pa ie tů od r.
• Medián follow up ěs. - ěs.
• Biochemická kontrola 100% – dosaže a u vše h pa ie tů
• CSS (cancer specific survival) – 100%
• OS (overall survival) – 100%
Brachyterapie s nízkým dávkovým příko e LDR-BRT = permanentní BRT
Specifika LDR-BRT
• Zdroj záře í Pd103, I125 dávkový příko >0,4-2,0Gy/hod.) - ve for ě „radioaktiv í h zr “ • Léč a v frak i ěhe de í hospitaliza e
• Výkon v celkové anestezii v délce 3,5-4hod.
• Zdroj zůstává v těle pa ie ta po elou do u života - e po e iál í pokles aktivit v čase - po 2 letech od operace nulová aktivita zdroje • Radiač í zátěž okolí – malá - restrik e s ohlede a těhot é že a děti, které e ěl ýt v těs é blízkosti oblasti hráze a pánve a ěsí e po i pla ta i
Technika výkonu LDR-BRT
• Obdobná jako u HDR-BRT
- transrektální USG navigoaná aplikace
- litotomická poloha pacienta
- konturing ílový h o je ů, rekontrukce 3D modelu prostaty a
on-line plánování dávkové distribuce
• Rozdíl vůči HDR
- fixace prostaty pomocí speciálních fi ač í h jehel - příprava zdrojů – zrna v kazetách
- loading jehel + dozimetrická kontrola
Fi ač í jehla
Příprava zdrojů - zrn
Loading jehel
Aplikace za kontroly USG
I dikač í kritéria dle ABS a EAU (American Brachytherapy Society, European Association of Urology)
• LDR-BRT monoterapie: 1/ Low risk = T1b-T2b a GS < 6 a PSA <10ng/ml 2/ Low tier intermed.risk = T2a, GS 3+4, PSA <10 nebo GS < a hra ič í PSA těs ě ad - absence terciálního Gleason gr. + součas ě <50% pozitivních vzorků z biopsie
V ČR hraze a pouze i dika e pro low risk CaP • Do roku ut á spoluúčast pa ie ta – cena zdroje I125 – 4tis. EU
• Od roku 2015 pl ě hraze výko i zdroj záře í pro pojiště e VZP pts./rok
• Pro pojiště e ostatních ZP ut é žádat o úhradu = ve větši ě případů klad é
v hově í žádosti
LDR-BRT LDR-BRT
EBRT
EBRT
LOW RISK INTERMEDIATE RISK
Data o úči osti LDR-BRT z PROCARS databáze multicentrických studií
Výhody LDR-BRT
• Rychlost
- aplikace v celkové anestezii 3,5-4hod.
- celková doba hospitalizace 3dny
• Mini-invazivita
- transperineální USG navigovaná aplikace
s i i ál í perioperač í a pooperač í or iditou
• Šetr ost
- příz ivý resp. nízký profil toxicity léč - zejména pozdní
- šetr ost ve vztahu k erektilním funkcím
Rychlý návrat do aktiv ího života
Bezpeč ost LDR-BRT
• Sexuální funkce – částeč á ED u a % pa ie tů Robinson JW, Mortiz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54(4): 1063-1068.
• I duk e seku dár í h ovotvarů – NE! Velmi nízká a prakticky srovnatelné riziko rozvoje sekundární malignity s pa ie t po radikál í prostatekto ii , u očového
ě hýře a , pro kar i o rekta . Nieder AM, Porter MP, Soloway MS - Radiation therapy for prostate cancer increases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study. J Urol 2008; 180(5): 2005-2009; discussion 2009-2010.
Toxicita LDR-BRT
• Převáž ě akut í GU to i ita - akutní retence 2-30% • Rizikové faktory: o je prostat , počet aplikova ý h zr , počet jehel >20, medikace finasterid
• Manifestace akutní toxicity ejví e ěhe . ěsí e od léč –
trvat ůže až ěs. • Prospektivní studie (Roeloffzen) – ávrat kvalit života k původ í
hodnotám po jednom roce po PBRT a i po lete h se eliší od vstupního hodnocení
• Pozdní GU i GIT toxicita velmi nízká - zanedbatelná
Vývoj IPSS po LDR a HDR BRT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 2 4 12 6 12 18 24 30 36
I-125
HDR
Weeks Weeks Weeks Months Months Months Months Months Months
IPSS
György Kovács,
Peter Hoskin
Interstitial Prostate
BRT 2013
Zkuše osti s LDR-BRT v KOC NJ
(79,5%)
(1,5%)
(16,1%) (2,90%)
Dissease free
Biochemický relaps
PSA bounce fenomén
Úmrtí naeo kologi kou příči u
Léče é výsledk KOC NJ
Medián follow up 38 ěs. od ěs. do ěs.
pa ie tů
- 1 biochemický relaps - 11 PSA bounce fe o é ů - 2 úmrtí z neonkologických příči
Toxicita – LDR-BRT v souboru KOC NJ
Akut í radiač í to i ita RTOG/EORTC
Počet pa ie tů N=68
Genito-urinární toxicita Gr.0 Gr.1 Gr.2 Gr.3
6 (8,8%)
37 (54,4%) 24 (35,3%)
1 (1,5%)
Gastro-intestinální toxicita Gr.0 Gr.1
63 (92,6%)
5 (7,4%)
• Rizikové faktory GU toxicity - objem prostaty - počet jehel/vpi hů ví e jak + počet aplikova ý h zr - vstupní IPSS a anamnéza pacienta – dlouhodobá medikace Finasterid
• Terapie akutní toxicity: a)medikamentózní - alfa-lytika, antibiotiky, paralytika b) intervence – katetrizace u 1 pacienta
Chro i ká radiač í to i ita dle RTOG/EORTC
Počet pa ie tů N=68
Genito-urinární toxicita Gr.0 Gr.1 Gr.2 Gr.3
22 (32,4%) 38 (55,8%) 8 (11,8%)
0 (0%)
Gastro-intestinální toxicita Nemanifestována
• GU toxicita: - u vše h pa ie tů a ifesta e ve for ě LUTS – o strukč í ik e, zhorše í IPSS skóre • Terapie GU toxicity U vše h pa ie tů edika e tóz ě: alfa-lytika, kombinace alfa-lytika + paralytika - doposud ez ut osti i vaziv í terapie TURP, katetriza e… • Dávka a hrdle očového ě hýře D < % sig ifika t í s íže í rizika
chronické toxicity
Spolupráce Osobní kontakty
Dostup á péče = SPOKOJENÝ A VYLÉČENÝ PACIENT
"Neříkej vžd to, o víš, ale vžd se s až vědět, o říkáš."