Abstriche eSwab 1. Probe 2. Probe Stuhl Urin

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Rachen Konjunktiva CervixTonsillen Ohr (Otitis med.) Vag./CKNase Ohr (Otitis ext.) VaginaSinus Zunge analAndere: UrethraEjakulat Prostataexprimat Penis oberflächlich tief EiterSchleimhaut Haut intakt

Allgemeine BakteriologieCandida-hämolytische StreptokokkenPlaut-Vincent (mikroskopisch)Corynebacterium diphtheriaeActinomyces NocardiaMRSA-Screen ESBL VREAdenoviren (PCR)Enteroviren (PCR)B. pertussis / B. parapertussis (PCR)Influenza A/B (PCR)Varizella Zoster VZV (PCR)Herpes simplex HSV 1/2 (PCR)Chlam. trachomatis (PCR) LGVN. gonorrhoeae (PCR)Myco- / Ureaplasma genital (PCR)T. pallidum (PCR) / Haemophilus ducreyiHPV-Screening (PCR)Respiratorische Panels (PCR) Respi-Panel Bakterien Respi-Panel Viren

Synovia Bursa FruchtwasserDialysat Pleura PlazentaLiquor Sinus iv-KatheterAszites Eiter PeritonsillärabszessDouglas Mamma Duodenalsaft Allgemeine BakteriologieEubakterielle (PCR)Mykobakterien (M. tbc und NTM)Borrelia burgdorferi (PCR; Liquor / Synovia)Enteroviren (Cox./Echo/Polio; PCR)Parvovirus B19 (PCR)Tropheryma whipplei (PCR)CMV (PCR) (Liquor) EBV (PCR) (Liquor)FSME (PCR) (Liquor) HSV 1/2 (PCR) (Liquor)VZV (PCR) (Liquor) Polyoma JC-Virus (Liquor)Punktatblock (nativ), CRP, Eiweiss,Kristalle, Harnsäure, Glukose, RF Zellzahl+Differenzierung

Nährbodenträger (Uricult/Urotube/Medica-Tube) bebrütet unbebrütetUriSwab Nativurin Vacutainer braun (nativ)Mittelstrahl UriSwab ErststrahlEinmalkatheter UriSwab Dauerkatheter UriSwab vor nach Wechsel Allg. BakteriologieUrin-Status10 ml Nativurin/Vacutainer braunWenn auffällig: allgemeine BakteriologieCandidaPneumokokken AntigenLegionella AntigenChlam. trachomatis (PCR) Erststrahl LGVN. gonorrhoeae (PCR) ErststrahlMyco- / Ureaplasma (PCR) ErststrahlTrichomonas vaginalis (PCR) (NPL)Polyoma BK-Virus (PCR)Mykobakterien im Morgenurin(M. tbc und NTM) 50 ml Morgenurin andrei Tagen einzeln und sofort einsenden 1. Probe 2. Probe 3. ProbeRespiratorisches Sekret (nativ 5–10 ml in 50 ml Röhrchen)Sputum Andere:Bronchialsekret BronchoalveoläreTrachealsekret Lavage (BAL)Allgemeine BakteriologieLegionella Ag und Pneumokokken Ag siehe Urin Candida und AspergillusPneumocystis carini/jiroveciiMykobakterien im Morgensputum (5–10 ml)(M. tbc und NTM) Morgensputum an dreiTagen einzeln und sofort einsenden 1. Probe 2. Probe 3. Probe(Bitte separate Röhrchen für Tbc und Bakt.)M. tbc-Komplex (PCR) zusätzlich zur Kultur

Blutkultur (mindestens 2 Pärchen) BK-Set

1. Entnahme Datum: Zeit: 2. Entnahme Datum: Zeit:3. Entnahme Datum: Zeit: Dermatophyten(nativ in steril. Röhrchen)Nagelgeschabsel HaarwurzelnHautschuppenEktoparasiten (Milben etc.)

SpezialanalytikGynäkologieAllgemeinSiehe weitereAuftrags-Formulare 1 2 3 4 6

Mikrobiologie ∙ Parasitologie Resistenzprüfung je nach Art und Bedeutung der Isolate

Patientendaten Einsender, Auftraggeber

Rechnung anBearbeitungKlinische Angaben

BehandelnderArzt:Telefon-Nr.direkt / intern:

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Notfall bis:

Tel. Bericht:

Kranken-kasse:

Unfallvers.:

Mitglied-Nr.:

AHV/IV-Nr.:

PatientEinsender

Andere Rechnungsempfänger:

NPL: Nicht-pflichtleistung

sofortmit Beleg sofortmonatlich

Befundkopie an:Fax-Nr. odergenaue Postadresse

fecalSwab 1 fecalSwab 2 fecalSwab 3Nativstuhl 1 Nativstuhl 2 Nativstuhl 3

Erkrankungsbeginn

Entnahmedatum: Zeit:

Schwangerschaft

Antibiotika vor Entn.Antibiotika nach Entn.V. a. ProtheseninfektImmunsuppressionKontrolle nach Therapie

Klinische Fragestellung:

Version 9.5.A.0.1 - 06.2019D 0011

Allg. StuhlbakteriologieSalmonellen, Shigellen, Campylobacter, YersinienCampylobacterSalmonellenShigellenYersinienStuhlbakt. mit Reiseanamnesezusätzlich ETEC, Aeromonas/Plesiomonas, VibrioVibrio choleraeDarmpathogene E. coli (PCR): ETEC EHEC / EPEC / EIEC / EAECGastrointestinale Panels (PCR) Gastro-Panel Bakterien Gastro-Panel Viren Gastro-Panel ParasitenEnteroviren (Cox./Echo/Polio; PCR)Noroviren (PCR)Rotavirus (PCR) Rota-AntigenAdenovirus (PCR) Adeno-AntigenHepatitis E Virus (PCR)Helicobacter pylori (PCR) Nativstuhl oder Biopsie H. pylori-AntigenClostridium difficile (Kultur und Toxin)CandidaParasitologieSAF 1 SAF 2 SAF 3Nativstuhl 1 Nativstuhl 2 Nativstuhl 3Allg. Endoparasiten Protozoen (Amöben, Lamblien, Blastocystis)Helmintheneier/Wurmlarven SAF undGiardia lamblia AntigenCryptosporidien AntigenLarvenkultur (Strongyloides) Nativstuhl 10–20 gEndoparasiten (abgegang. Material)

Enterobius-Eier / Oxyuren Anal-Abklatsch (Objektträger) m. transpar. Klebestreifen

Entamoeba histol. (PCR)Parasiten-Panel (PCR)

Diverse AnalysenCalprotectinPankreas-ElastaseOccultes Blut (qFIT: GOLD®) 1. Probe 2. Probe 3. Probe

Wundabstriche

Lokalisation: Bitte immer angeben!

Punktate, Gewebe, Spülflüssigkeit

eSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwabeSwab

nativnativnativnativ(Liquor)nativ

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SAF

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Allergie Neurologie

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Markierung

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Richtig

Falsch

M I K R O B I O L O G I EWolfbachstrasse 17, Postfach 8024 ZürichTelefon: 044 269 99 99 ∙ Fax: 044 269 99 09

5H

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Frühere / letzte Bef.-Nr.

Praxisinterne Patienten-Nummer

Kind Vater/Muttermf

Name

Vorname

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PLZ / Ort

Geburts-Datum

Etikette

01

Kultur:

Mikroskopie

Tag 3 Datum/Visum

Kultur/BemerkungKZU U Keimzahl

BAKT NNOMISCH MengeNOHA Menge

LEUKEPITHEFEGARDMOCLUEGNSDOEDGPK

Stuhl

H

SM2

CIN

C

TCBS

MAC

CLO

CAN2

Allg.

Thio

SBA

CNA

MAC

CPS/SAB

GBS

CRO/KBA

SCS

NV

VCA

Medien

GPKKGPKHGPKDGPSGNKDMODETRERYTSPPIH

Keim 1 Menge ! Keim 2 Menge ! UDAN Menge BSTR Gr. Menge ! NORA Menge BSTRE NN BWAE NN NONA Menge ANMF Menge BWANA NN

Urinsediment

Leuk

Ery

Dys. Ery

Akant. Ery

Plattenepi

Rundepi

Bakterien

Zylinder

Kristalle

Clostridium difficile

Tox. Dir.

GDH-AG

Kultur

Tox. Kult.

CDITP CDITN CDIOTN

Stuhlbakterien

Campylobacter

Salmonella

Shigella

Yersinia

Aeromonas

Plesiom. shigel.

Vibrio

Parasiten/Würmer

E. hist./disp.

Lamblien

Blastocystis

andere Prot.

Helminthen

Enterobius

Sporestrip STER

STIX

im Block einzeln erfasst

Bitte auf dieser Seite nichts ausfüllen.

01

UREKUHAESP Menge !NOUR Menge

EJKU Ejakulat

GAURM MengeHAESP Menge !NOUR

ESWOEPSAE Menge !CASP Menge !ASGSP Menge !NOHA

GEKUA vaginal/zervikal

VAGS Gr. Menge ! CASP Menge ! NNGAVA Menge ! NNVALA Menge NN

REFO AEVK AETI URESCO URKLEB

Tag 2 Datum/VisumTag 1 Datum/Visum

DIFO