การเขยนรายงานกรณศกษา Case study report

ผศ.ดร.จรยา วทยะศภรโรงเรยนพยาบาลรามาธบด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

หวขอรายงานผปวย case report ของวารสารวชาการทางการแพทย

1. ชอเรอง2. ชอผเขยน3. ค ำส ำคญ (keyword) บทคดยอ (abstract) ถำม4. บทน ำ (introduction) 5. ขอมลคนไข/ประวตคนไข6. สงทพบทำงคลนก/กำรตรวจรำงกำย7. ขอวนจฉยและวธกำรบ ำบด (therapeutic interventions) 8. กำรตดตำมดแล (follow-up) / ผลกำรดแล รกษำ 9. บทวพำกษ (discussion), 10. มมมองคนไข (patient perspective), 11. กำรยนยอมอนญำตของคนไข (informed consent)

รายงานกรณศกษา: การประยกต Orem’s nursing theory

• ชอเรอง• บทน ำ /รวมกำรเกรนถงใชกรอบทบ ของ Orem และ ทบ ทเกยวของ เชน ทบทำงกำรแพทย/โรค• วตถประสงค/เปำหมำย/ผลลพธของกำรพยำบำล• ประวตคนไข/Basic Conditioning Factors

• ขอวนจทำงกำรพยำบำล/ควำมพรองในกำรดแลตนเอง/ควำมพรองในกำรดแลผปวย• ควำมตองกำรของผปวย• ควำมสำมำรถของผปวย/ผดแล

• กำรพยำบำล • กำรประเมนผลลพธของกำรพยำบำล• บทวพำกษ/ขอเสนอแนะ

รปแบบการเขยนรายงาน

ทวไป/ทางการแพทย

• ชอเรอง บทน า วตถประสงค เปาหมาย• ประวตคนไข

• ขอมลพนฐาน (Patient profile)• อาการส าคญ (Chief complaint)• ประวตเจบปวยปจจบน (Present illness)• ประวตการคลอด (OB-GYN history)• ประวตเจบปวยในอดต (Past history)• ประวตสวนบคคล (Personal history)• ประวตครอบครว (Family history)

การพยาบาล/Orem

• ชอเรอง บทน า วตถประสงค เปาหมาย• ประวตคนไข /basic conditioning factors

• อาย (age)• เพศ (gender)• พฒนาการ (developmental state)• ภาวะสขภาพ (health state)• สงคมวฒนธรรม (sociocultural orientation)• ปจจยระบบสขภาพ (health-care system factors)• ปจจยระบบครอบครว (family system factors)• แบบแผนการด าเนนชวต (patterns of living)• ปจจยสงแวดลอม (environmental factors)• แหลงประโยชน (resource availability and adequacy)

รปแบบการเขยนรายงาน

ทวไป/ทางการแพทย

• กำรตรวจรำงกำย และผลตรวจทำงหองปฏบตกำร

• กำรวนจฉยและกำรบ ำบด• กำรวนจฉยโรคขน ตน (Provisional

diagnosis) • กำรวนจฉยแยกโรคทำงคลนก(Clinical

differential diagnosis) • กำรตรวจสบคนเพมเตม(Investigation)เพอกำรวนจฉยและกำรดแลรกษำ

การพยาบาล/Orem

• กำรตรวจรำงกำยและผลตรวจทำงหองปฏบตกำร• กำรวนจฉยและกำรพยำบำล กำรวนจฉยควำมพรอง ควำมตองกำรทจ ำเปนควำมสำมำรถในกำรดแลตนเองของผปวย/ควำมสำมำรถของผดแลผปวย

• กำรพยำบำลและกำรประเมนผลลพธของกำรพยำบำล• ท ำใหท ำแทน (wholly compensate)• ท ำใหท ำแทนบำงสวน (partially compensate)• สนบสนน สอน ชแนะ (supportive educative

nursing system)

รปแบบการเขยนรายงาน

ทวไป/ทางการแพทย

• วพากษ (Discussion)• เนนอางจากหลกฐานเชงประจกษ ทบ งานวจย guideline

• สรปประเดน

การพยาบาล/Orem

• วพากษ (Discussion)• องครวม/ ปจเจกบคคล• ผลลพธของการพยาบาล• หลกฐานเชงประจกษ ทบ งานวจย guideline

• สรปประเดน

ความตองการในการดแลตนเองทจ าเปน Therapeutic self care demand

1. Universal self care requisites

2. Developmental self care requisites

3. Health deviation self care requisites

Universal self care requisites

“การกระท าทจ าเปนส าหรบการคงไวซงกระบวนการของรางกาย (life processes), โครงสรางและการท าหนาทของรางกาย และความผาสก”

1. คงไวซงอา หาร น า อากาศ ทพอเพยง

2. คงไวซงการขบถายและการระบายใหเปนไปตามปกต

3. รกษาความสมดลระหวางการมกจกรรมและการพกผอน

4. รกษาความสมดลระหวางการใชเวลาสวนตวและการมปฏสมพนธกบผอน

5. ปองกนอนตรายตางๆตอชวต หนาท และ สวสดภาพ

6. สงเสรมการท าหนาทและพฒนาการใหถงขดสงสดภายใตระบบสงคมและความสามารถของตนเอง (promotion of normacy)

Developmental Self Care Requisites

1. พฒนาและคงไวซงความเปนอยทชวยสนบสนนกระบวนการของชวตและพฒนาการทชวยใหบคคลเจรญเขาสวฒภาวะในวยตางๆ

2. ดแลเพอปองกนการเกดผลเสยตอพฒนาการโดยจดการเพอบรรเทาเบาบางอารมณเครยดหรอเอาชนะตอผลทเกดจาก

ตวอยาง การขาดการศกษาปญหาการปรบตวทางสงคมการสญเสยญาตมตรความเจบปวย การบาดเจบ และการพการการเปลยนแปลงเนองจากเหตการณตางๆในชวตความเจบปวยในขนสดทายและการตาย

Health Deviation Self Care Requisites

1. การแสวงหาความชวยเหลอจากบคคลทเชอถอได

2. รบร สนใจ และดแลผลของพยาธสภาพ ผลกระทบตอพฒนาการ

3. ปฏบตตามแผนการรกษา การวนจฉย การฟนฟ และปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนอยางมประสทธภาพ

4. รบร สนใจ และดแลแลปองกนความไมสขสบายจากผลขางเคยงของการรกษาหอจากโรค

5. ปรบตวตอการเปลยนแปลงทเกดขนจากความเจบปวย และการรกษา โดยรกษาไวซงอตมโนทศนและภาพลกษณทดของตนเองปรบบทบาทของตนเองใหเหมาะสมในการพงพาตนเองและบคคลอน

6. เรยนรทจะมชวตอยกบผลของพยาธสภาพ หรอ ความเปนอย

ความสามารถและคณสมบตขนพนฐาน 5ประการ

ความสามารถขนปฏบตการ

พลงความสามารถ10 ประการ

ความสามารถในการดแลตนเอง (self-care agency)

ความสามารถขนปฏบตการ

1. คาดการณ2. ปรบเปลยน3. การลงมอปฏบต

พลงความสามารถ 10 ประการ

1. สนใจ เอาใจใสในตนเอง2. ควบคมพลงงานทางดานรายกายของตนเองใหเพยงพอส าหรบการรเรม3. ควบคมสวนตางๆ ของรางกายเพอการเคลอนไหวทจ าเปนในการรเรม4. ใชเหต ใชผล เพอการดแลตนเอง5. มแรงจงใจทจะกระท าการดแลตนเอง6. ทกษะในการตดสนใจเกยวกบการดแลตนเอง7. การเสาะแสวงหาความรเกยวกบการดแลตนเองจากผทเหมาะสม8. กระบวนการทางความคดและสตปญญา9. จดระบบการดแลตนเอง10. ปฏบตการดแลตนเองอยางตอเนอง

พลงความสามารถ 10 ประการ

1. สนใจ เอาใจใสในตนเอง2. ควบคมพลงงานทางดานรายกายของตนเองใหเพยงพอส าหรบการรเรม3. ควบคมสวนตางๆ ของรางกายเพอการเคลอนไหวทจ าเปนในการรเรม4. ใชเหต ใชผล เพอการดแลตนเอง5. มแรงจงใจทจะกระท าการดแลตนเอง6. ทกษะในการตดสนใจเกยวกบการดแลตนเอง7. การเสาะแสวงหาความรเกยวกบการดแลตนเองจากผทเหมาะสม8. กระบวนการทางความคดและสตปญญา9. จดระบบการดแลตนเอง10. ปฏบตการดแลตนเองอยางตอเนอง

ความสามารถและคณสมบตขนพนฐาน

1. ความสามารถทจะร (Knowing) กบความสามารถทจะกระท า (Doing)

2. คณสมบตหรอปจจยทมผลตอการแสวงหาเปาหมายของการกระท า

ความสามารถและคณสมบตขนพนฐาน

1. ความสามารถและทกษะในการเรยนร2. หนาทของประสาทรบความรสก3. การรบรในเหตการณตางๆทงภายในและภายนอกตนเอง 4. การเหนคณคาในตนเอง5. นสยประจ าตว6. ความตงใจ7. ความเขาใจในตนเอง8. ความหวงใยในตนเอง9. การยอมรบตนเอง10. การจดล าดบความส าคญ รจกแบงเวลาในการกระท ากจกรรมตางๆ11. ความสามารถทจะจดการเกยวกบตนเอง

ระดบความสามารถ/ความพรอง

1. Undeveloped ยงไมพฒนา2. Developing ก าลงพฒนา3. Developed but not stabilized พฒนาแลวแตยงไมคงท ยงตองการพฒนาตอไป

1. In need of continued development 2. In process of continued development 3. In need of redevelopment 4. In process of redevelopment

4. Developed and stabilized พฒนาและคงท ตองการทบทวน1. In need of redevelopment2. In process of redevelopment3. Redevelopment and stabilized

5. Developed but declining เคยพฒนาแลวแตถดถอยลง

ระบบการพยาบาล วธการชวยเหลอ

• ระบบทดแทนทงหมด•ทดแทนบำงสวน• ระบบสนบสนนและใหควำมร

1. ท ำใหหรอท ำแทน2. ชแนะ3. สนบสนน4. สอน5. สรำงสงแวดลอม

NS System & Helping Method

Dorothy E Orem

NSA

SC

TSCDSCA

TSCD>SCA/DCA

BCF

BCF

NSA

SC

TSCDSCA

TSCD>SCA/DCA

BCF

BCF

BCF

DCA

DC

Thank you