CBT of substance addict

1

โดย นภสสรณ รงสเวโรจน

รองผอ านวยการดานการพยาบาล โรงพยาบาลธญญารกษเชยงใหม

Why CBT?

• 37% ของผปวยโรคตดยาและสารเสพตดมโรครวมทางจตเวช (dual diagnosis) ทง AXIS I และ AXIS II

• CBT ถกพฒนาและทดสอบประสทธผลอยางตอเนองในผปวย โรควตกกงวล โรคซมเศรา และ โรคบคลกภาพแปรปรวน

• กอนการบ าบด CBT ตองท า case formulation (conceptualization) ซงตอง ประเมนและรวบรวมขอมลจากประวต วนจฉยโรคทางจตเวช ขอมลความตระหนกร (cognitive profile) และความสามารถในดานตางๆ

2

• CBT ใชเวลาในการบ าบดคอนขางนอยเมอเทยบกบการรกษาดวยจตบ าบดชนดอนๆ

• CBT มงานวจยสนบสนนมากมายในผปวยยาและสารเสพตด

• CBT มแบบแผนในการรกษาทชดเจน (structured) มเปาหมายในการรกษา (goal-oriented) ใหความส าคญกบปญหาทเรงดวนกอน (hot issue)

• CBT เปนการบ าบดทมความยดหยน สามารถปรบใหเขากบผปวยแตละรายได

3

Active ingredients of CBT

• CBT เปน psychotherapy ชนดหนง

• Psychotherapy ทกชนด จะมสวนประกอบทคลายคลงกนอยบาง สงส าคญทสดคอสมพนธภาพทดกบผปวย (Therapeutic relationship) ทด

• เปนหนาทของผบ าบดทจะสรางสมดลระหวางการสรางสมพนธภาพทดกบผปวยและการชวยผปวยฝกฝน coping skills โดยใช เทคนคตางๆของ CBT

4

• สวนประกอบส าคญของ CBT ทท าใหแตกตางจากการบ าบดชนดอนๆ– Case formulation – การฝกใหรจก coping & craving– การจดการความคดเกยวกบการใชยา– Problem solving– Emergency planning– Refusal skill– Identify high risk situations– ฝก skill ใน session

5

CBT compare to other Rx:

• MI, MET: อาศยหลกการของแรงจงใจ แบงแรงจงใจในการรกษาออกเปน stage of change เนนการตอบสนองตอ ผปวยทอยในระยะตางๆ โดยการใชเทคนคตางๆ เพอใหสามารถเลกยาเสพตดได

• Relapse prevention: เปนรากฐานบางสวนของ CBT ทมใชกนอยในปจจบน เนนเรอง high risk situation และ coping skill training

6

• Twelve-step facilitation: เนนการพฒนาจตวญญาณ (spiritual) เนนกลมชวยเหลอตนเอง (eg: Alcoholics Anonymous; AA)

• Interpersonal psychotherapy: ตงอยบนพนฐานของทฤษฎทวาโรคทางจตเวชรวมไปถงโรคตดยาและสารเสพตด เกดจาก interpersonal function ทเสยไป

7

Basic principles in CBT

• Learned behavior : CBT ตงอยบนพนฐานของทฤษฎการเรยนรทางสงคม (social learning theory)

• ผปวยเรมตนใชยาและสารเสพตด และเรยนรจนเกดการใชอยางตอเนองจากสงเหลาน– Modeling

– Operant conditioning

– Classical conditioning

8

Modeling

• คนเราเรยนรจากการเหนคนอนท า จากนนลองท าตามดวยตวเอง

• เดกเลกๆหดพดจากการฟงพอแมพด

• วยรนเหนพอเครยดแลวดมเหลา จงเรยนรทจะจดการกบความเครยดดวยการดมเหลาบาง

• วยรนเหนเพอนสบบหรแลวลองท าตาม

9

Operant conditioning

• หลงน ายาเสพตดใหสตวทดลองกน พบวา สตวทดลองมพฤตกรรมเพอใหไดมาซงยาเสพตดทเคยมประสบการณลองใชแลวพบวามความสข

• ยาเสพตดเปน positive reinforcer (สงทสงเสรมใหเกดพฤตกรรมซ าๆ) ในการท าใหผปวยยงคงมพฤตกรรมอยากกลบไปใชซ า

• ผปวยใชยาเสพตดแลวมความสข รสกผอนคลาย มความมนใจมากขน ในรายทมโรครวมทางจตเวช ยาเสพตดชวยบรรเทาอาการของโรคทางจตเวช ไดดวย

• ผปวยทกรายมเหตผลทท าใหใชสารเสพตด การทราบขอมลนจะท าใหชวยผปวยไดมากขน

10

Classical conditioning

• Pavlov’s demonstration.

11

• การใชสารเสพตดอาจถกจบคกบเงน อปกรณทใชเสพ เพอนทเสพดวยกน ความรสกเหงา เบอ อยในชวงเวลาหลงเลกงาน อยในงานเทศกาล

• เรยกสงตางๆเหลานวาตวกระตน

• ถงแมไมเหนสารเสพตด แตมตวกระตนกท าใหผปวยเกดอาการอยากใชสารเสพตดได เมอทนกบอาการอยากไมไดจงกลบไปใชสารเสพตด

12

ตวกระตน• ตวกระตนภายนอก

– สงคม: เพอนใชยาเสพตด

– สงแวดลอม: มสถานทใหซอยาหรอสารเสพตดใกลๆ การมเงนตดตวจ านวนมาก ชวงเวลาบางชวงของวนทเคยใชสารเสพตดเปนประจ า

• ตวกระตนภายใน– อารมณ: ทงดานดและไมด เชน เศรา เหงา กงวล มความสข ตนเตน

– ความคด: “ฉนไมสามารถจดการปญหานได ฉนอยากหนไปใหพนๆ”

– อาการทางกายจากการขาดยา: อาการขาดยาตามชนดของสารเสพตด ท าใหตองใชสารชนดนนๆเพอลดอาการ

13

Addictive beliefs

• ความเชอทวาฉนตองการยาเสพตดเพอท าใหจตใจและอารมณอยในภาวะสมดล

• ความคาดหวงทวายาเสพตดจะชวยท าใหเขาสงคมไดดขน ความคดความจ าดขน

• ความคาดหวงวาจะมความสข สนก ตนเตน จากการใชยาเสพตด

• ความเชอวายาเสพตดท าใหมพละก าลง

• ความเชอวายาเสพตดท าใหรสกด รสกสบาย

• เชอวายามฤทธคลายเหงา ลดกงวล แกเศรา

• ถาอยากยาแลวไมไดใชจะเกดความทรมานเปนอยางมากไมมทสนสด ไมสามารถทนได

14

Cognitive theory of addiction

• ลกษณะทพบในผเสยงตอการตดยาหรอสารเสพตด

– อดทนตอความรสกไมดไมคอยได (general exaggerated sensitivity to unpleasant feelings)

– การขาดแรงจงใจทจะควบคมพฤตกรรม (deficient motivation to control behavior)

– การขาดความยบยงชงใจ (impulsivity)

– แสวงหาเรองตนเตน ทนตอความเบอไมคอยได

– ทนตอความรสกหงดหงดเครยด ไมคอยได (low frustration tolerance; LFT)

– ไมมความสขกบการเขาสงคม15

Low frustration tolerance

• คนกลมททนตอความเครยดไมคอยไดน มความเชอ (complex beliefs) ดงน– ทกสงทกอยางควรด าเนนไปแบบราบรน ไมควรจะมอะไรผดคาด

– เปนเรองทแยมากถาท าอะไรแลวถกขดขวาง

– ฉนทนไมไดทจะอยแบบเครยดๆ

– คนอนท าใหฉนไมไดในสงทตองการ สมควรถกลงโทษ

– คนอนๆท าใหฉนล าบากเสมอ

16

LFT react to frustration

• รสกวาความสญเสยจากการถกขดขวางยงใหญมากเกนจรง• รสกวาความเสยหายทเกดจากการขดขวางมผลตามมาอกมากมายเกนจรง• โทษคนทขดขวาง• รสกโกรธอยางมาก• มองขามวธการแกปญหา มองแตวธทจะท าใหไดมาซงเปาหมายของตวเอง• จมอยกบความรสกโกรธ ตงเครยด เตมไปดวยแรงขบทไมเปนมตร (hostile

impulses)• เมอไดลองใชยาหรอสารเสพตดกจะรสกดขนเปนครงคราวได และน าไปส

การตดสารเสพตด

17

Craving scenario

• สภาวะแวดลอมภายนอกทเปนตวกระตน• ด ารงไปทงานศพในหมบาน พบเพอนทเคยดมสรารวมกน

• สภาวะแวดลอมภายในทเปนตวกระตน• รสกดใจอมเอบใจ ตอมากลายเปนเบอ เศรา เหนอย

• ความเชอทกระตนเรองสารเสพตด• ดมเหลาเปนเรองสนกมาก ดมแลวสงสรรคเฮฮากบเพอนไดสนกขน• ถงอยางไรชวตนกลมเหลวอยแลว ท าไมจะไมดมละ

18

• ความเชอทฝงรากลก (core belief)• ฉนลมเหลว ฉนสนหวงในชวต ชวตฉนสนหวง

• ความคดอตโนมต• ท ามนไปเถอะ นเปนสงทดเยยม เราจะไดรบการปลดปลอย

• ใหความสนใจไปยงผลลพธระยะสน• ด ารงกลบไปใชสรา

19

Skill training

• การฝกทกษะเปนกระบวนการเรยนรใหมเพอน าไปสการหยดเสพสาร

• กระบวนการตดยาหรอสารเสพตดเกดจาก การเรยนรผาน– Modeling

– Operant conditioning

– Classical conditioning

• การชวยผปวยใหหยดเสพกท าผานสามกระบวนการนเชนเดยวกน

20

Modeling

• ใหผปวยฝกในบทบาทสมมตกบผรกษา

• ผบ าบดจะแสดงใหดเปนตวอยางกอน ใหผปวยไดเรยนร จากนนลองท าเองในชวโมงการบ าบด

• พฤตกรรมทผปวยจะไดเรยนรใหม ไดแก การฝกปฏเสธ การฝกจ ากดหรอลดความสมพนธกบเพอนทใชยาหรอสารเสพตดลง

21

Operant conditioning

• ผบ าบดพยายามท าความเขาใจถงสาเหตทผปวยตองกลบไปใชสารเสพตดในสถานการณตางๆ และเขาใจบทบาทของสารเสพตดทมตอชวตของผปวย

• ผบ าบดจะสามารถบอกถงสถานการณทมความเสยงสง(high-risk situation) ทท าใหผปวยอาจกลบไปเสพซ าได

• ฝกทกษะทจ าเปนตอ high risk situation ของผปวย• ชวยผปวยหาสงทท าแลวมความสข มคณคา เพอเปน reinforcer ใหม

ทจะมาแทนสารเสพตด เชน งาน งานอดเรก การเรมตนความสมพนธใหม

22

Classical conditioning

• Pavlov ท าการทดลองสนกระดงโดยไมใหอาหารสนข ชวงแรก สนขยงมน าลายไหล แตพอนานๆไปเมอสนกระดงโดยไมไดอาหารไปเรอยๆ น าลายกไมไหลอกตอไป เรยกปรากฏการณนวา extinction

• กรณของผปวยกเชนเดยวกน อาการอยาก (craving) เปนการตอบสนองตอสงกระตนทท าใหนกถงยาหรอสารเสพตด แตเมอไมไปหาสารเสพตด แตใชวธการจดการตวกระตนแบบตางๆ ทง หลกเลยง และจดการกบความรสกอยาก ครงตอไปความอยากกจะลดลงจนกระทงหายไปในทสด

23

Generalizable skills

• ควรใหขอมลผปวยดวยวาทกษะทฝกน สามารถน าไปใชไดตลอด และใชกบปญหาอนในชวตไดดวย ไมใชแคการเลกสารเสพตดเทานน

• เชนเมอจดการกบตวกระตนและความอยากไดแลว (ผปวยบอกไดวาอะไรเปนตวกระตน และจะหลกเลยงหรอจดการกบตวกระตนตางๆ อยางไร) กสามารถน าทกษะนไปปรบใชกบการจดการอารมณโกรธของตวเองได

• ทกษะการแกปญหา (problem solving) สามารถน าไปใชกบปญหาอนทอาจไมเกยวของกบสารเสพตดได

24

Basic skills first

• เรมใหผปวยฝกทกษะจากทงายๆ กอน เชน ท าความรจกกบความอยาก (craving) และทกษะการเผชญหนากบสถานการณฉกเฉน (emergency condition)

• การบ าบดครงแรกๆ สอนใหผปวยทราบทกษะพนฐานกอน เชน ความรสกสองจตสองใจ และไมแนใจวาตนเองจะสามารถเลกสารเสพตดได ความอยากเสพ เพอใหผปวยหยดเสพกอนในเบองตน

25

• การบ าบดครงตอๆมาจงเพมพนทกษะพนฐานใหดขน ใหผปวยรสกมนใจวาสามารถควบคมการใชสารเสพตดได

• จากนนจงเพมทกษะทซบซอนให เชน problem solving การบอกถงอารมณทน ามาสการเสพสารเสพตดและทราบวธการจดการ

26

Match material to patient needs

• CBT ถกท ามาใหยดหยน เหมาะกบแตละบคคลได ไมเหมอนการอานต าราใหผปวยฟง

• ผบ าบดหาชวงเวลา เนอหา ทเหมาะสมกบผปวยแตละรายตามแตปญหาทน าผปวยไปสการเสพสารเสพตด

• CBT เปนการบ าบดทใชเวลานอยเมอเทยบกบการบ าบดชนดอน แตไมไดหมายความวา ผบ าบดจะตองรบท าใหถงเปาหมายโดยไว เพราะผปวยอาจไมใหความรวมมอ และอาจเสยสมพนธภาพทดในการรกษาได

27

• ใชภาษาทเขาใจงาย เหมาะกบระดบการรบรของผปวย

• ผบ าบดท าการตรวจสอบวาผปวยไดรบสงทเหมาะสมกบเขาหรอยง

• อาการทสงเกตไดวา การรกษาทใหอาจไมเหมาะกบผปวย เชน ผปวยไมสบตาระหวางบ าบด ตอบค าถามสนๆ ยกตวอยางถงสถานการณไมได ไมใหความรวมมอในการท าการบาน

• การยกตวอยาง เปนประโยชนในประเดนทเปนนามธรรมมากๆ

28

Use repetition

• การฝกทกษะจ าเปนตองใชเวลาและการท าซ า

• ผปวยใชเวลาในการลอง การใช และการตดสารเสพตดมานาน จนกระทงรสกชนและสบาย

• เปนเรองส าคญทผบ าบดตองเขาใจวา การจะใหผปวยเรมเปลยนพฤตกรรมใหมๆ การตอบสนองแบบใหมตอสถานการณเดมๆ เปนเรองยาก บางคนตองทดลองท าหลายครงจงจะส าเรจ

• บางรายอาจมภาวะความคด ความจ าบกพรองจากการใชสารเสพตด การท าซ าๆจะชวยกระบวนการเรยนรได

29

Practice mastering skills

• คนเราไมไดเรยนรทกษะทซบซอนจากการอานหรอฟง• แตเราเรยนรจากการฝกปฏบต ลมเหลว หาขอผดพลาด และลองท า

ใหม• การบ าบดแบบ CBT ผปวยตองไดลองฝกทกษะทงในสถานการณสมมต

ทมผบ าบดคอยชวยและในชวตจรง จงจะทราบวาทกษะแบบไหนทจ าเปนหรอใชไดผลกบตนเอง

• ใหขอมลกบผปวยถงความจ าเปนในการฝกทกษะตางๆ• ใหผปวยพดออกมาเปน commitment วายนดจะฝกทกษะตางๆ

เหลาน

30

• ในตอนทายของการบ าบดแตละครงผปวยควรไดแสดงความกงวลเกยวกบสงทไดรบมอบหมาย การบาน หรอทกษะทตองไปฝกฝน

• ผบ าบดถามถงรายละเอยด สงทคดวาจะเปนอปสรรค ถามผปวยใหคดโดยใช problem solving เปนหลกในการจดการ

• การบานเปนสงทยดหยนได ปรบใหเขากบบรบทของผปวยได และเปนความยนยอมของผปวยทจะท า

• ผบ าบดพดคยกบผปวยถงการบานในชวงตนชวโมง สงทผปวยไดเรยนรจากการบาน

31

• คนหาความหมายของแรงตาน

• การไมท าการบาน ไมฝกฝนทกษะทตกลงกน อาจหมายถง: ความรสกสนหวง ไมคดวาการฝกจะชวยอะไรได ชวตยงเหยงยงจดการไมได

• ท าความเขาใจและชวยใหผปวยผานพนความทาทายนไปได

• ท าใหผปวยเหนวาตนเองเขาใกลความส าเรจมากขน (praise approximation)

32

33