FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA BARU

PROGRAM DOKTOR (S3)

MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM (MPI)

PASCASARJANA IAIN SURAKARTA

Gedung Pascasarjana : Jl. Pakis – Wonosari Pakis Delanggu Klaten

Telp. (0272) 5533410 Kodepos 57473

Website : www.pascasarjana.iain-surakarta.ac.id

Email : ppsiainska@yahoo.co.id

pascasarjanaiainska pascasarjanaiainska @PpsIAINSka

PMB ONLINE : siakad.iain-surakarta.ac.id/pmb.php

TEMPEL

PAS PHOTO

4X6

BERWARNA

NO. PENDAFTARAN : ………………………………………………

NAMA : ………………………………………………

PROGRAM STUDI : ………………………………………………

TAHUN AKADEMIK : ………………………………………………

1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA

PASCASARJANA Jl. Pakis – Wonosari Pakis Delanggu Klaten Telp. (0272) 5533410 Kodepos 57473

Website : www.pascasarjana.iain-surakarta.ac.id Email : pascasarjana@iain-surakarta.ac.id

PENGANTAR

Formulir ini merupakan blangko seleksi pendaftaran masuk Program Doktor (S3)

Manajemen Pendidikan Islam (MPI) Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN)

Surakarta yang harus diisi lengkap. Pengisian dilakukan dengan tulisan tangan yang

jelas dalam huruf cetak. Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya

disahkan oleh pejabat yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi saudara di

kemudian hari.

Formulir ini sebagai salah satu persyaratan administrasi Program Doktor (S3)

Manajemen Pendidikan Islam (MPI) Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN)

Surakarta sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di

samping itu, Pascasarjana IAIN Surakarta akan mengadakan seleksi masuk Program

Doktor (S3) Manajemen Pendidikan Islam (MPI).

Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran dapat

diserahkan di Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru Pascasarjana Institut Agama Islam

Negeri (IAIN) Surakarta.

Semoga saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Doktor (S3)

Manajemen Pendidikan Islam (MPI) Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN)

Surakarta.

Surakarta, …………………..........

Direktur,

Dr. H. Baidi, M.Pd

NIP. 19640302 199603 1 001

2

Ditanggung Sendiri oleh Mahasiswa

Beasiswa dari : …………………………………………………………………………..

(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupanya)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

2. NIP/ NIY*) :…………………………………………………………………….

3. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan

4. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………………

5. NIK : …………………………………No. KK ..………………………

6. Alamat : Jl. .........................................................................................

.......... Dsn. ………………… RT/RW ……………. Kel. …………….

Kec. ………………… Kab. ………………... KP. …………….

7. No. Telp/ HP : ……………………………………………………………………

8. E-mail : ……………………………………………………………………

9. Agama/ Warga Negara : …………………………….. Indonesia Asing

10. Pekerjaan/Penghasilan: …………………………….. Rp. ……………………/ bulan

11. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………

12. Tinggi /Berat Badan : ………………cm ……………. kg

13. Golongan Darah : ……………………………………………………………………

14. Tahun Masuk/ Angktn : ……………………………………………………………………

15. Jalur Masuk : tes bebas tes beasiswa

Perguruan Tinggi yang pernah di tempuh sampai selesai :

A. Pendidikan S1

1. Asal Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………

2. Bidang Keilmuan/ Jurusan : ……………………………………………………………

3. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………

3. Alamat Perguruan Tinggi :……………………………………………………………

……………………………………………………………

4. Nomor Ijazah : ……………………………………………………………

5. Lulus Tanggal : ……………………….. SKS ………….. IPK ………..

1. BIAYA PENDIDIKAN

2. DATA PRIBADI

3. RIWAYAT PENDIDIKAN

3

B. Pendidikan S2

1. Asal Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………

2. Bidang Keilmuan/ Jurusan : ……………………………………………………………

3. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………

3. Alamat Perguruan Tinggi :……………………………………………………………

……………………………………………………………

4. Nomor Ijazah : ……………………………………………………………

5. Lulus Tanggal : ……………………….. SKS ………….. IPK ………..

1. Ayah

a. Nama :……………………………………………………………………

b. NIK :...............................................................................................

c. Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................................................

d. Agama :...............................................................................................

e. Pekerjaan/ Penghasilan: ............................................ Rp. ......................................

f. Pendidikan Terakhir :...............................................................................................

g. Alamat :...............................................................................................

.................................................. HP. ....................................

3.2 Ibu

a. Nama :……………………………………………………………………

b. NIK :...............................................................................................

c. Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................................................

d. Agama :...............................................................................................

e. Pekerjaan/ Penghasilan: ............................................. Rp. .....................................

f. Pendidikan Terakhir :..............................................................................................

g. Alamat :...............................................................................................

..................................................... HP. .................................

1. Pekerjaan : ……………………………………………………………………

2. Jabatan : ……………………………………………………………………

3. Nama Instansi : ……………………………………………………………………

5. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR

4. DATA ORANG TUA/ WALI

4

4. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Telepon : …………………………. Fax : …………………….

E-mail : …………………………………………………………

5. Nama Atasan : ……………………………………………………………………

Telepon/ HP : …………………………..………………………

No PRESTASI TINGKAT

No JUDUL TAHUN DIMUAT PADA

6. PRESTASI YANG DIMILIKI

7. KARYA ILMIAH YANG DIPUBLIKASIKAN

5

Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan, ditulis tangan dengan huruf balok

yang jelas dan rapi serta dilampiri persyaratan sebagai berikut :

1) Foto copy ijazah S1 dan S2 dilegalisir sebanyak 2 lembar;

2) Foto copy transkrip nilai S1 dan S2 dilegalisir sebanyak 2 lembar;

3) Pas Foto ukuran 2 X 3 sebanyak 2 Lembar;

4) Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 Lembar;

5) Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 Lembar;

6) Softcopy Foto;

7) Foto copy KK 2 lembar;

8) Foto copy KTP 2 lembar;

9) Curriculum Vitae (CV);

10) Sertifikat TOEFL dan TOAFL,minimal skor 500;

11) Surat rekomendasi dari 2 (dua) Guru Besar yang dapat memberikan penilaian

kelayakan akademik;

12) Surat ijin atasan, apabila sudah bekerja;

13) Rencana Proposal Disertasi.

8. PERSYARATAN PENDAFTARAN

6

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, ………………………………….. dengan

disaksikan oleh *) ……………………………………… atasan langsung / orang tua / wali

saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.

2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam Penerimaan

Mahasiswa Baru Program Doktor (S3) Manajemen Pendidikan Islam (MPI) di

Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.

3. Apabila saya diterima di Program Doktor (S3) Manajemen Pendidikan Islam (MPI)

Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta, maka saya akan

mentaati semua ketentuan yang berlaku di Pascasarjana Institut Agama Islam

Negeri (IAIN) Surakarta.

….………………………........

Mengetahui/ menyetujui *)

…………………………………

(Nama lengkap & Tandatangan)

Calon Peserta

…………………………………

(Nama lengkap & Tandatangan)

Catatan :

Bagi pendaftar yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui dan disetujui

oleh atasan langsung.

*) Atasan langsung bagi yang sudah bekerja/ Orang tua/ Wali

9. PERNYATAAN PROSEDUR PASCASARJANA

Materai

6000