Fyziologie novorozence - Univerzita Karlova · Fyziologie novorozence MUDr. Blanka Zlatohlávková,...

transcript

Fyziologie

novorozence

MUDr. Blanka Zlatohlávková, Ph. D.Neonatologické oddělení

Gynekologicko–porodnická klinika a

Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK v Praze

Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK

Struktura prezentace

1. Definice porodu a potratu

2. Rozdělení novorozenců

3. Demografická data

4. Postnatální kardiopulmonální adaptace

5. Kůže novorozence

6. Termoregulace novorozence

7. Hematologie novorozence

8. Imunologie plodu a novorozence

9. Vývoj GIT a enterální výživa

10. Renální funkce a složení těla

11. Vývoj CNS

Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách

◼ Definice porodu: chybí

◼ Definice potratu: § 82…plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny

Porod, potrat

Vyhláška č. 297/2012 Sb. O náležitostech Listu o prohlídce zemřelého, způsobu jeho

vyplňování a předávání místům určení, a o náležitostech hlášení

ukončení těhotenství porodem mrtvého dítěte, o úmrtí dítěte a

hlášení o úmrtí matky - pokyny pro vyplnění

Ukončení těhotenství narozením živého nebo

mrtvého dítěte

Vyhláška č. 297/2012 Sb.

Narození živého dítěte

vypuzení nebo vynětí plodu z těla matčina, bez ohledu

na délku trvání těhotenství, jestliže plod po narození

dýchá nebo projevuje alespoň jednu ze známek života,

to je srdeční činnost, pulzace pupečníku nebo nesporný

pohyb kosterního svalstva, bez ohledu na to, zda byl

pupečník přerušen nebo placenta připojena

Vyhláška č. 297/2012 Sb.

Mrtvě narozené dítě

Plod bez známek života, jehož hmotnost je 500 g

a více, nelze-li porodní hmotnost určit, narozený

po 22. dokončeném týdnu těhotenství, a nelze-li

délku těhotenství určit, nejméně 25 cm dlouhý, a

to od temene hlavy k patě

Dělení novorozenců podle délky gestace

Zralý novorozenec 38.–42. GT

Hraničně zralý novorozenec 37. GT

Nezralý novorozenec lehce 36.–34. GT (late preterm)středně 33.–31. GTtěžce 30.–28. GT extrémně 28. GT (hranice viability 22.–25. GT)

Přenášený novorozenec 42. GT

Dělení novorozenců podle délky gestace

Rozdělení novorozenců podle

hmotností

Novorozenci nízké porodní hmotnosti

NNPH, LBWI - < 2500 g

Novorozenci velmi nízké porodní hmotnosti

NVNPH, VLBWI - < 1500 g

Novorozenci extrémně nízké porodní hmotnostiNENPH, ELBWI < 1000 g

zvláštní skupina < 750 g - ILBWI

Rozdělení novorozenců podle hmotností

ve vztahu ke gestačnímu týdnu

Novorozenci eutrofičtí

s hmotností mezi 3. a 97. percentilem

Novorozenci hypertrofičtí

s hmotností nad 97. percentilem

Novorozenci hypotrofičtí

s hmotností pod 3. percentil (5., 10. percentil)

Intrauterinní růstová retardace - IUGR

Průměrná hmotnost novorozenců ve

vztahu ke gestačnímu týdnu

22. GT – 500 g

27. GT – 1000 g

32. GT – holčičky 1800 g, kluci 1900 g

40. GT – holčičky 3350 g, kluci 3500 g

Novorozenecké období

Časné období: 1.–7. den (0.–6. den)

Pozdní období: 8.–28. den (0.–27. den)

Statistické údaje péče o

novorozenceMrtvorozenost - počet mrtvě rozených/1000 narozených

Perinatální úmrtnost – PÚ - počet mrtvě rozených a

zemřelých do 7. dne/1000 narozených

Novorozenecká úmrtnost – NÚ

počet zemřelých 1.–28. den/1000 živě narozených

Časná ČNÚ 1.–7. den

Pozdní PNÚ 8.–28. den

Novorozenecká úmrtnostČeská republika 1950-2017

2,1 1,8 1,54 1,42 1,49 1,580

1960 1970 1980 1990 2000 2004 2006 2007 2008 2013 2016 2017

N/1000

Novorozenecká úmrtnost ČR

http://www.neonatology.cz/zakladni-ukazatele

Celková

Bez VVV

1999-2018

Vývoj natality a NÚ (bez VVV) v ČR

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2016 2017

‰103

NATALITA

Vývoj natality a NÚ v ČR

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2017 2018

‰, %

NATALITA

NÚ 2018 ČR

1.37 promile© R.Plavka 2019

Vývoj mortality NNPH

< 750 g

750-999 g

1000-1499 g

1500-1999 g

2000-2499 g

1999-2000

Mortalita NENPH bez VVV

Mortalita a přežití dětí přijatých do

péče podle gestačního týdneNeonatologická JIP VFN v Praze a 1. LF UK

22 23 24 25

2009-2013

Zemřelí Propuštění

22 23 24 25

2014-2018

Zemřelí Propuštění

55% 86%62% 85%

Postnatální adaptace cirkulace a

dýchání

Zahájení dýchání s expanzí plic

pokles plicní cévní rezistence (PVR)

zvýšení průtoku krve plícemi (PBF)

Přerušení pupečníku

ukončení funkce placenty jako místa výměny

plynů a odstranění nízko-rezistentního zkratu

Fetální plíce

Velikost - 2% tělesné hmotnosti

K rozvoji nutná přítomnost plicní

tekutiny a dýchacích pohybů plodu

22.–24. týden - možnost efektivní výměny plynů

(cévy + povrch dýchacích cest)

Fetální plicní tekutina

Secernována pneumocyty I. typu

135–180 ml/kg/den

Vyplňuje dýchací cesty a alveoly - 30 ml/kg

Rovnováha sekrece do plic – ztrát do trachey

Před porodem sekrece → resorpce

Fetální dýchání

Malé kontrakce bránice

nutné k rozvoji plic

(omezené pohyby - oligohydramnion, hydrothorax,

muskuloskeletální poruchy, brániční hernie)

Gaspy při asfyxii

nebezpečí aspirace mekonia

Fetální cirkulace

PLACENTA

Fetální cirkulace

Fetální cirkulace – SaO2

52% 58%

26% DA

Disociační křivka Hb pro O2

Clearance plicní tekutiny

Za porodu z plic do trachey

↑ transpulmonálního tlaku změnou postury

plodu po odtoku plodové vody a při děložních

kontrakcích

flexe trupu ↑ abdominálního tlaku, elevace

bránice

intrathorakální tlak 88 – 265 cmH2O

Clearance plicní tekutiny

Po porodu z dýchacích cest do intersticia

Transepiteliální tlakový gradient při inspiriu

↑ intersticiálního tlaku, expanze hrudníku

Přechod tekutiny do intersticia - 3–5 vdechů

Očista plicními a lymfatickými cévami - hodiny

Zpočátku malý návrat tekutiny při výdechu

Podněty stimulující první vdechy

Pasivní vdech – dekomprese hrudníku?

Aktivní vdechy

Chlad (obličej)

Chemické podněty - pH, pCO2, pO2

Nespecifické podněty (poloha, hlavové reflexy,

sluchové a vizuální podněty, bolest)

Aerace plic 3 ml/kg/s ustanovení FRC

Plicní objemy

První vdechyAerace plic novorozence (RTG)

Lind J et al. Z Kindeheilkd 1963

První vdechyAerace plic králíčků (RTG – fázový kontrast)

Siew et al. J Appl Physiol 2009

První vdechy – ustavení FRC

Kardiopulmonální přestavba

Faktory snižující plicní cévní

resistenci

Mechanické faktory - expanze plic

aerace plic

Vzestup paO2 a pH

Pokles paCO2

Vzestup prostaglandinů E2, I2; NO

Faktory snižující plicní cévní

resistenci

Mechanické faktory

Vzestup paO2 a pH

Pokles paCO2

Hladiny prostaglandinů E2, I2

Patologie - PPHN perzistující plicní hypertenze novorozence

(PFC – perzistující fetální cirkulace)

Klinické stavy spojené s PPHN

Shrnutí kardiopulmonálních

změnAerace plic + clearance plicní tekutiny

snížení plicní vaskulární rezistence (PVR)

zvýšení PBF zvýšení venózního návratu do

levého srdce

Pozdní podvaz pupečníku do spontánního

dýchání čas pro zvýšení PBF a stabilizaci

cirkulace

změn Ustanovení FRC - aerace plic, clearance plicní

tekutiny

Udržení FRC – surfaktant

změnUstanovení FRC - aerace plic a clearance plicní

tekutiny –

Udržení FRC – PEEP, surfaktant

Surfaktant

Fosfolipoprotein

Tvořen pneumocyty II. řádu

Snižuje povrchové napětí

Laplaceův zákon

změn Ustanovení FRC - aerace plic, clearance plicní

tekutiny

Udržení FRC – surfaktant, PEEP

FRC+PBF adekvátní výměna plynů

Zvýšení oxémie uzavírání P-L zkratů

Podpora udržení FRC distenzí -

Umělá plicní ventilace

Fyziologické hodnoty

Akce srdeční Dechová frekvence

100–160/minutu 30–60/minutu

Fyziologické hodnoty

Věková skupina Krevní tlak

Systolický Diastolický

Nedonošený 60 35

50–75 30–45

Donošený 75 45

60–90 40–60

1-12 měsíců 90 60

75–100 50–70

Kůže

Nedonošení

od 28. týdne krevní a lymfatické cévy,

vlasové folikuly, potní a mazové žlázy,

podpůrná tkáň

lanugo

epidermis - málovrstevná bez stratum corneum

chybí podkožní tuk

Kůže extrémně nezralého

novorozence po narození

Kůže extrémně nezralého

novorozence ve 4. týdnu života

Kůže

Donošení

funkčně nezralá kůže

mázek - vernix caseosa

erytém

toxický exantém - akne

Kůže hraničně zralého

novorozence

Kůže lehce nezralého

novorozence v 1. týdnu života

Kůže zralého novorozence

Kůže – toxický exantém

Kůže

Vulnerabilita - fyzikální, chemická

ztráty vody

protiinfekční bariera

alergická senzibilizace

Kůže extrémně nezralého novorozence

ve 3. týdnu života - exkoriace, erytém

Kůže extrémně nezralého hypotrofického

novorozence - hemangiom

Teplotní regulace

Tepelné ztráty = produkce tepla

KONDUKCE

KONVEKCE

RADIACE

EVAPORACE (1 ml = 560 cal)

Teplotní regulace

Teplota po porodu = teplota mateřského jádra

Termoneutrální prostředí v 1. týdnu po porodu

nahý donošený 32–34 oC

oblečený donošený 24–27 oC

Reakce na chlad - netřesová termogeneze

vasokonstrikce, neklid, flekční postura

Reakce na teplo - vazodilatace, pocení,

hypoaktivita, extenční postura

Hematologie

Červená řadaErytrocyty 5x1012/l

Hb 168 g/l, Hct 0,55 ve 24. GT 140 g/l

retikulocyty 3-10%, normoblasty 7/100 leukocytů

HbF -77%

přežívání 45–70 dnů

Anémie – žilní Hb < 130 g/l

Fyziologická anémie donošených v 8.–12. t. (110 g/l)

Anémie nedonošených ve 4.–8. t. (70–90 g/l)

Polycytemie - žilní Hct > 0,65 polyglobulie

Hyperviskózní syndrom

Hematologie

Bílá řada

Leukocyty 9–30x109/l, konec 1. t. 12x109/l

Diferenciální rozpočet:

Neutrofily 60% → 45% 1 týden → 35% 1 měsíc

Lymfocyty 30%→ 40% 1 týden → 55% - 1 měsíc

překřížení

HemostázaTrombocyty

normální počet 150–400 x 109/l

nižší funkční zralost

Koagulační systém

Prokoagulační faktory - hodnoty zejména vit.

K dependentních faktorů II, VII, IX, X

Prokoagulační inhibitory - ATIII, protein C, S

Hemostázaasi 50% aktivita faktorů

prodloužení koagulačních testů

Hemorhagická nemoc novorozence

časná forma - 1. den (medikace matky)

klasická forma - 2.–7. den (inadekvátní příjem K)

pozdní forma - 2. týden–6. měsíc (inadekvátní

příjem K vit., hepatobiliární onemocnění)

DIC - za patologických stavů

Imunita plodu a novorozence

„Nezralý“ imunitní systém novorozence –

evoluční adaptace na přechod z relativně

více tolerujícího intrauterinního

k postnatálnímu fenotypu schopnému

rozeznávat „hodné“ mikroby od patogenů

Goenka et Kollmann. J Infect 2015

Klíčové interakce vývoje imunity

Goenka et Kollmann. J Infect 2015

Intrauterinně: ochrana plodu před bakteriální infekcí plodovými

obaly, placentou a antibakteriálními faktory plodové

vody X placentární mikrobiota

Po porodu:

Adaptivní imunita

Minimální preexpozice patogenům

Nezralost T a B lymfocytů

Chybění imunitní paměti

Imunita novorozence

Vrozená imunita – první linie obrany

Biologické bariéry – kůže, GIT

funkce

arteficiální vstupy - vpichy, kanyly, CŽK, ETC

Buněčná imunita

Humorální imunita

Regulovaná neodpovídavost – zábrana

poškození vlastních tkání X riziko infekce

Vývoj imunity novorozence

Komplexní interakce mezi MM, střevním

prostředím a vyvíjejícím se imunitním

systémem

Munblit et al. Clin Exp Allergy 2014

Milani et al. Microbiol Mol Biol Rev 2017

Artis Nat Rev Immunol 2008

Dawod D and Marshall JS. Front Immunol 2019

Imunita – dyáda matka-dítě

Brandtzaeg P. J Pediatr 2010

B lymfocyty

normální počet, snížená tvorba protilátek

IgG - od 8. GT transplacentárně

IgM - produkce od 30. GT po stimulaci antigenem

IgA - v mateřském mléce, tvorba ve střevě od 4. týdne

IgE - hladiny v pupeční krvi - predikce alergií

Pasivní imunoprotekce-imunoglobuliny MM

Demers-Mathieu et al. Neonatology 2018

Faktory ovlivňující mikrobiotu MM a způsob

ovlivnění mikrobioty střeva a zdraví dítěte

Gestační věk

Způsob porodu

Medikace, ATB

Zdravotní stav

Geografická oblast

Stadium laktace

Výživa

MM: antimikrobiální,

promikrobiální,

imunomodulační faktory

Fyziologické

osídlení

Patologické

osídlení

Ovlivnění

bariérových

funkcí

střeva

Vyzrávání

slizniční a

systémové

imunity

Zdraví Homeostáza

ZánětAtopie

Obezita

Diabetes

Idiopatické

střevní

záněty

Le Doare et al. Front Immunol 2018

Moosavi et al. Front Pediatr 2018

Gastrointestinální trakt

Anatomická zralost ve 20. GT

diferenciace primárního střeva, rotace o 270°

Funkční zralost - diferenciace, maturace a růst střeva,

pankreatu a jater ve 33. GT schopnost zajistit nutrici

Výživa plodu - parenterální (v. umbilicalis)

enterální (plodová voda - 500–750 ml)

Výživa novorozence - enterální (MM další vývoj GIT)

Funkční odlišnosti GIT

DIGESCE, ABSORPCE

amyláza, lipáza, pankreatické enzymy

MOTILITA - motor migrating complex MMC

fetální MMC - 30.– 33. G

zralý MMC - 34. GT

BARIÉRA

neimunní - motilita, HCl, pankreatobiliární sekrety

x faktory MM, probiotika, probiotika (oligosacharidy)

imunní - sIgA

x faktory MM (sIgA, makrofágy, lymfocyty, komplement)

Digesce a absorpceG

Slinná amyláza

PepsinGastrická lipáza

Enterokináza

Pankreatická proteáza

Pankreatická amyláza

Transport monosacharidů

Sacharáza a maltáza

70% aktivity

Laktáza 50% aktivity

GGT8x vyšší aktivita

Amino a

dipeptidázy

Neu J. Seminar in Perinatology 1989

Digesce a absorpceG

Slinná amyláza

PepsinGastrická lipáza

Enterokináza

Pankreatická proteáza

Pankreatická amyláza

Transport monosacharidů

Sacharáza a maltáza

70% aktivity

Laktáza 50% aktivity

GGT8x vyšší aktivita

Amino a

dipeptidázy

Neu J. Seminar in Perinatology 1989

Motilita

Nekoordinované náhodné kontrakce od 25. GT

Fetální komplexy ve 30. GT

Zralý MMC ve 34. GT

tonus dolního ezofageálního sfinkteru

před 29. GT 4 mmHg, ve 40. GT 18 mmHg

Gastroanální tranzit 8–96 hodin - hlavní faktor intolerance stravy u nezralých

Sání a polykání

Přichycení a uchopení prsu rty od 28. GT

Nonnutritivní sání z prsu ve 29.–30. GT

Nutritivní sání od 31.–32. GT

Koordinace sání a polykání ve 34. GT

Plné kojení od 33.–39. GT

Laktogeneze

Syntéza mléka v laktocytech ze substrátů difundovaných z krve (glukosa, aminokyseliny, mastné kyseliny, minerály, vitaminy)

Složení◼ Proteiny: syrovátka, kasein, muciny

(alpha-laktalbumin, imunoglobuliny, albumin, laktoferrin, lysozym,…

◼ Nonproteinový dusík: AMK? Urea, kys. močová, kreatinin,nukleotidy, enzymy, hormony, růstové faktory,…)

◼tuky (triglyceridy, mastné kyseliny)

◼cukry (laktosa, glukosa, galaktosa, oligosacharidy)

◼minerály, ionty, stopové prvky, vitaminy, voda

Laktogeneze

Laktogeneze Iod ½ těhotenství diferenciace epiteliálních buněk alveolů v sekreční

laktocyty

tvorba kolostra

Laktogeneze II2. (3.) – 8. den po porodu

Laktogeneze III galaktopoeza – zralé mléko

Složení zralého mateřského mléka

Nutriční složky ve 100 ml zralého MM

bílkoviny 0,9-1,2 g

cukry 6,7– 7,2 g

tuky 3,5– 4,2 g

energie 67 kcal

Zadní mléko

1,5 g bílkovin /100 kcal

3-4 g/100 ml 10 g/100 ml

Nenutriční význam MM

Komplexní tekutina - směs bioaktivních látek

Umožňuje:

• postnatální adaptaci GIT stimulací růstu buněk a

zvyšováním maturace digestivních funkcí

• ustavení mikrobiomu

• vývoj střevní lymfatické tkáně (GALT)

Vliv MM na imunitu dítěte

Pasivní imunoprotekce: substituce

chybějících obranných faktorů

Aktivní působení:

◼ Vliv na vyzrávání bariérové funkce střevní

sliznice

◼ Vliv na slizniční a systémovou imunitní

maturaci

Routava S and Walker WA. Breestfeed Med 2009

Donovan SM and Comstock SS. Ann Nutr Metab 2016

Nepřímý vliv – modulací

složení střevní

mikrobioty

Přímé působení

Význam mateřského mléka a kojení

Prokázány unikátní nutriční i nenutriční výhody pro

matku i dítě

Doloženy krátkodobé i dlouhodobé výhody pro

zdraví kojence, dítěte i zdraví v dospělosti, stejně

tak jako růst dítěte a jeho vývoj

Potvrzeno a kvantifikováno riziko nekojení

Výživa novorozenců a kojenců záležitostí

veřejného zdraví, ne pouze otázkou životního stylu

AAP. Section on Breastfeeding. Pediatrics 2012

Potvrzené klinické efekty

kojení

◼ Ochrana před infekcemi:

◼ Snížení rizika zánětlivých chorob:

◼ Zlepšení kognitivního vývoje

Le Doare et al. Front Immunol 2018

Dýchací

AtopieDiabets

Obezita

Idiopatické

střevní záněty

Pasivní

ochrana

Aktivní

ochrana

Imunita – dyáda matka-dítě

Růst – růstový graf

Fenton. BMC Pediatrics 2013

Uropoetický systémglomerulární funkce

Glomerulární filtrace

počátek mezi 9.-12. GT

Zvyšování s gestačním stářím a postnatálním věkem

(systémového TK, cévní rezistence ve splanchniku)

Vyzrávání do 5.–8. týdne po porodu (u nezralých déle),

aktivace kortikálních glomerulů

GFR po porodu 1–2 ml/min/m2

v 1 měsíci 50 ml/min/m2

Uropoetický systémtubulární funkce

Funkční nezralost tubulů

kratší Henleova klička - snížená

účinnost protiproudového systému

senzitivita k regulujícím hormonům

snížená koncentrační a diluční schopnost

schopnost udržet volum a složení tělesných tekutin

schopnost rychle vyloučit solnou, vodní a kyselou

nálož

zrání tubulů po dobu 3–5 měsíců

Složení těla

20. GT

sušina

20. GT

Složení těla

20. GT 40. GT

sušina

20. GT 40. GT

Složení těla

20. GT 40. GT 1 rok

13 15 17

sušina

20. GT 40. GT 1 rok

Složení těla

20. GT 40. GT 1 rok

13 15 17

sušina

20. GT 40. GT 1 rok

Fyziologický hmotnostní spád

Donošení 5–10%, nezralí až 15%

CNS - vývoj mozku

Kapellou PLoS Medicine 2006

CNS – vývoj mozku

Kapellou PLoS Medicine 2006

Fyziologie novorozence - Univerzita Karlova · Fyziologie novorozence MUDr. Blanka Zlatohlávková,...

Documents