Post on 02-Jan-2016
description
transcript
Kontrola krevního tlaku v primární a
sekundární prevenci CMP
Kontrola krevního tlaku v primární a
sekundární prevenci CMP
Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc.II. Interní klinika FN u sv. Anny
Masarykova univerzitaBrno
CMP je třetí nejčastější příčinou úmrtí hned za kardiovaskulárními onemocněními a rakovinou
roční incidence přibližně 700 tis. CMP v USA a 450 tis. v Evropě
30-denní mortalita na ischemickou CMP činí 7,6% a na hemoragickou CMP 37,5%
incidence CMP vzrůstá s rostoucím počtem starých lidí v industrializovaných zemích
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update.Statistical Office of the European Communities, 2002.
ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.
Epidemiologie CMPEpidemiologie CMP
CMP je vedoucí příčinou invalidity v rozvinutých zemích
z pacientů, kteří přežijí 6 měsíců po CMP, je přibližně 1/3 závislá na pomoci ostatních s denními aktivitami
většina pacientů po CMP bude potřebovat další služby jako fyzioterapii a logopedii
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update.Statistical Office of the European Communities, 2002.
Sociální dopad CMPSociální dopad CMP
předchozí CMP
vyšší věk
mužské pohlaví
jiná než bílá rasa
genetika
Neovlivnitelné rizikové faktory
hypertenze
ISH a PT
ranní vzestup TKateroskleróza karotid
diabetes mellitus
fibrilace síní
hyperlipidémie
kouření cigaret, obezita
Ovlivnitelné rizikové faktory
Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP!
Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP!
GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19.Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72.
Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.
Rizikové faktory a prediktory CMPRizikové faktory a prediktory CMP
Primární prevence CMPmodifikace rizikových faktorů k redukci rizika
primární CMP: snížení TK, terapie statiny, antikoagulace, změna životního stylu
Gorelick PB. Stroke. 2002; 33(3): 862-75.Goldstein LB et al. Circulation. 2001; 103(1): 163-82.
Akutní ischemická CMPintervence zlepšuje dopad CMP
terapie rt-PA během 3 hodin kdykoliv je vhodná; protidestičková terapie
Sekundární prevence CMPsnížení rizika další příhody:
protidestičková terapie, antikoagulace, revaskularizace karotid
Rehabilitacezlepšení neurologické funkce
Léčba a prevence CMPLéčba a prevence CMP
Rizikové faktory CMP
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hypercholesterolémie 25%
Kouření 25%
Obezita 18%
Fyzická inaktivita 25%
Zůžení karotid
Hypertenze 35%
Relativní riziko
Procenta udávají
prevalenci
1%
Alkohol
Straus et al. JAMA 2002;288:1388–1395
Relativní riziko oproti prevalenci
Fibrilace síní
18%
4%4%
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Rela
tivn
í sn
ížení ri
zika
(%
)Důsledek snížení TK na relativní riziko CMP
Bez anamnézyKVO
Předchozí CMP
Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106.
Bez anamnézyKVO
Předchozí CMP
Vysoké hodnoty TKBěžné hodnoty TK v populaci
KVO=kardiovaskulární onemocnění
-43%
-30% -28%-32%
►Snížení relativního rizika CMP při poklesu DTK o 5 mmHg
Rel
ativ
ní r
izik
o d
ruh
é C
MP
750.25
0.50
1.00
2.00
4.00
0.25
0.50
1.00
2.00
4.00
Rodgers A et al. BMJ. 1996: 313: 147.
Diastolický TK (mmHg) Systolický TK (mmHg)
95908580 120 170150140130 160
CMP a TK u 2435 pacientů s anamnézou TIA nebo drobné CMP
Epidemiologický vztah mezi TK a následnou CMPEpidemiologický vztah mezi TK a následnou CMP
2 x vyšší 3 x vyšší
ARBs snižují riziko první CMP
• 9,193 hypertoniků sledováno průměrnou dobu 4.8 roků
• Pokles STK/DTK mmHg byl 30/17 a 29/17 v losartanové, respektive atenololové větvi
Lepšíatenolol
Lepšílosartan
Primárnísložený
výsledek
Kardiovaskulárníůmrtnost
CMP Infarktmyokardu
Dahlöf et al. Lancet 2002;359:995–1003
Adju
stovaný p
om
ěr
rizi
ka
(95
% C
I)
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Studie LIFE: Losartan oproti Atenololu
Sekundární prevence CMP
• Meta-analýza 7 randomizovaných klinických studií
• Většina rozdílů mezi třídami byla způsobena hodnotou poklesu krevního tlaku
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
Odds
pom
ěr
-blokátory ACE inhibitory
Rashid et al. Stroke 2003;34:2741–2749.
Diuretika Diuretika +ACE inhibitory
Efekt různých tříd antihypertenziv
- 7%
- 45%
- 32%
- 7%
předchozí CMP
vyšší věk
mužské pohlaví
jiná než bílá rasa
genetika
Neovlivnitelné rizikové faktory
hypertenze
ISH a PTranní vzestup TK
ateroskleróza karotid
diabetes mellitus
fibrilace síní
hyperlipidémie
kouření cigaret, obezita
Ovlivnitelné rizikové faktory
Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP!
Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP!
GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19.Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72.
Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.
Rizikové faktory a prediktory CMPRizikové faktory a prediktory CMP
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update.Statistical Office of the European Communities, 2002.
Izolovaná systolická hypertenzeIzolovaná systolická hypertenze
0
1
2
3
4
5
Ženy Muži
NT
IDH
SDH
ISH
NT IDH SDH ISH NT IDH SDH ISH
RelativnírizikoCMP
He J, Whelton PK: JHypert 1999;17,Supl.2:S7-S13.
40 mmHg 5,6%
60 mmHg 23,3%
Pulzní tlakPulzní tlak
Pulzní tlak Riziko vzniku fibrilace síní
Mitchel G. JAMA 2007;297:709-715.
předchozí CMP
vyšší věk
mužské pohlaví
jiná než bílá rasa
genetika
Neovlivnitelné rizikové faktory
hypertenze
ISH a PT
ranní vzestup TKateroskleróza karotid
diabetes mellitus
fibrilace síní
hyperlipidémie
kouření cigaret, obezita
Ovlivnitelné rizikové faktory
Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP!
Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP!
GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19.Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72.
Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.
Rizikové faktory a prediktory CMPRizikové faktory a prediktory CMP
STKSTK DTKDTK
Klinicky normální DTK
24h normální DTK (80 mmHg)
Klinicky normální STK
24h normální STK
*
* *
*
* p < 0.001Mancia G, Parati G. J.Hypertens 2004
Baseline Final120
130
140
150
160
170
mm
Hg
Baseline Final75
85
95
105
Kauzální TK 24h TK
Pacienti s kontrolovaným TK při měření v ambulanci nemusí mít TK kontrolovaný celých 24 hod.
Pacienti s kontrolovaným TK při měření v ambulanci nemusí mít TK kontrolovaný celých 24 hod.
Ranní vzestup krevního tlaku
Hyperteze Normotenze
9 12 15 18 21 24 3 6 9 9 12 15 18 21 24 3 6 9
50
200
150
100
Kre
vní tl
ak
(mm
Hg)
Denní období (hodiny) Denní období (hodiny)Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797
Reproduced with permission from Elsevier
Noc
Noc
Ranní vzestup TK
Den
Den
0–3 3–6 6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–240
10
20
200
100
0
Náhlé kardiální úmrtí
Ischemie myokardu300
Čas v průběhu dne
Trv
ání (
min
uty
)P
oče
t ú
mrt
í
Willich et al. Am J Cardiol 1992;70:65–68Rocco et al. Circulation 1987;75:395–400
01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00
Vzestup TK v časných ranních hodinách je úměrný zvýšení KV rizikaVzestup TK v časných ranních hodinách je úměrný zvýšení KV rizika
Weber M et al. Am J Cardiol 2002:89(suppl);27A–33A
Uvolněný
stres Fisura plátů
Arteriální trombóza
Hyperkoagulace
KV PŘÍHODY
Zvýšená
srdeční frekv.
Vzestup TK
Ranní
hypertenze
Vzestup
katecholaminů
Fyziologické zvýšení TK v časných ranních hodinách může vyvolat vznik KV příhodFyziologické zvýšení TK v časných ranních hodinách může vyvolat vznik KV příhod
Kario et al. Circulation 2003;107:1401–1406
Tiché cerebrovaskulárníTiché cerebrovaskulárníinfarkty - baselineinfarkty - baseline
CMP v průběhuCMP v průběhu 41- 41-měsíčníhoměsíčního sledovánísledování
**
n=466 n=53 n=466 n=53
*p<0.01
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Bez ranníhoZvýšení TK
Ranní zvýšeníRanní zvýšeníTKTK
Pac
ien
ti (
%)
02468
101214161820
Bez ranníhoZvýšení TK
Ranní zvýšeníRanní zvýšeníTKTK
Pa
cie
nti
(%
)
*p<0.01
Vzestup TK v časných ranních hodinách ve vztahu k CMPVzestup TK v časných ranních hodinách ve vztahu k CMP
SURGE 2Post-marketingové sledování
Design studie
8 týdenní, prospektivní, otevřená, observační studie
Pacienti ve věku od 18–80 let s mírnou až středně těžkou esenciální hypertenzí
Pacienti byli buď:
Neléčení
Při kazuálním měření neměli při stávající léčbě kontrolovaný TK
Terapie: Micardis/MicardisPlus v monoterapii nebo přidání ke stávající terapii v průběhu 8 týdnů
Design a zařazovací kritériaDesign a zařazovací kritéria
102; 67%
51; 33%
TK <135/85 mmHg
Vysoký TKKontrolovaný (ranní TK <135/85 mmHg)
87; 57%
66; 43%
Baseline Po 8 týdenní terapii
Kontrolovaný Kontrolovaný
TKTKVysoký TKVysoký TK Kontrolovaný Kontrolovaný
TKTKVysoký TKVysoký TK
Kontrola TK v časných ranních hodinách (n=874)Kontrola TK v časných ranních hodinách (n=874)
Fáze IV klinické studie
Vysoce rizikoví jedinci
Krevní tlak
CMP cíl
20,333 pacientů po dobu 4 roků
Prodělaná CMP
Normo- a hypertonici
CMP je primární cíl
31,546 pacientů po dobu 6 let
Prodělaná CMP nebo nedávná TIA, ICHS, ICHDKK, diabetes mellitus s postižením cílových orgánů
Normo- a hypertonici
CMP je součástí primárního kombinonovaného cíle
Probíhající studie
Shrnutí: současné léčebné poznatky
• Hypertenze je nejzávažnějším rizikovým faktorem CMP.
• Riziko vzniku všech typů CMP je nejvyšší časně ráno v období ranního vzestupu krevního tlaku.
• Antihypertenzní léčba snižuje riziko vzniku jak v primární tak v sekundární prevenci CMP.
• ARBs mají pravděpodobně ještě jiný, na snížení krevního tlaku nezávislý přínos na snížení rizika vzniku CMP.