Ošetřovatelská péče o pacienta v

kombinovaném šoku s nutností

napojení na V-A ECMO

Čapková M., Fujanová P.,Tůmová P., Hromádka M.

Kardiologická jednotka intenzivní péče

Centrum vysocespecializované komplexní

kardiovaskulární péče FN Plzeň

Extrakorporální membránová oxygenace - ECMO

Dočasná náhrada funkce plic/a srdce/dle typu zapojení ( pracuje na principu mimotělního oběhu )

Zapojení veno-arteriální ( selhávání srdce/postižení plic )

ECMO - indikace Podpůrná metoda

Důležitá je včasná indikace, při prodlevě vznikají nezvratné orgánové změny

Indikace V-A ECMO: kardiogenní šok, arytmické bouře, refrakterní zástava oběhu, plicní embolie, most k transplantaci srdce a jiné

Kazuistika pacienta -

anamnéza 63 – letý pacient dosud neléčený právník, žijící s

družkou

Před 4 týdny prochladl na golfu, nižší výkonost,

kašel, neléčil se, poté dovolená v Řecku – slabost,

návštěva praktického lékaře – normální nález, pouze

nižší počet leukocytů

Večer febrilie, bolest svalů, celého těla, Paralen

nezabírá, nejí, nepije, ve 21 hod. při návštěvě toalety

krátkodobá ztráta vědomí, volána RZP

Primární hospitalizace

Příjem do spádové nemocnice, s Dg. respirační

selhání, zjištěna těžká hypoxie SpO2 64%, pO2 v

arteriální krvi 5,11 kPa, polyglobulie

Příjem na Kardiologickou JIP

FN Plzeň Převoz na K JIP pro významné respirační selhání.

NIV – CPAP

Podpora oběhu: noradrenalin 2,08µg

Kultivační screening – nasazena kombinace ATB +

antivirová léčba ( Klacid 500mg 2xd, Unasyn 1,5g 4xd,

Tamiflu 75mg 2xd ).

Průběh 2.den

Ve 4 hod. nutná OTI + UPV

Analgosedace Fentanyl +Dormicum i.v. (10 – 15 ml/hod)

Furosemid 40mg/20ml/ 2 – 4ml/hod

Podpora noradrenalinu 2,08µg

ECHO s normální systolickou funkcí LKS, lehkou

dysfunkcí PKS, bez chlopenní vady a bez perikardiálního

výpotku.

RTG plic – obraz plicního městnání

Průběh 2.den

Leukopenie, trombocytopenie, elevace CRP,

prokalcitonin + ABR v normě

Progrese septického šoku s multiorgánovou dysfunkcí

včetně nově zjištěné dysfunkce LKS i PKS

Akutní renální selhání

SpO2 i při UPV (P SIMV) – 80%, připojení pacienta na V

– A ECMO, průtok 3,5 l/min

Zahájena kontinuální heparinizace

Volumoexpanze – pozitivní bilance +11litrů od přijetí

Průběh 2.den NIRS – mozek 50, LDK/PDK 77/45

Ve 24 hod zhoršení LDK/PDK na 77/15, ihned volán

kardiochirurgický tým

Rozvoj ischémie PDK - zavedena dodatečně spojka

s okysličenou krví pro perfúzi PDK

Korekce acidobazické rovnováhy, NaHCO3 8,4%,

krystaloidy, krevní deriváty včetně TN, CRP 210 mg/l

Průběh 3.den ECHO – těžká dysfunkce, EF 30% pravé i levé

komory, hemodynamicky nevýznamný perikardiální

výpotek.

Nově oboustranné pleurální výpotky

Nově tachyFIS, podán Cordarone i.v. kontinuálně

Zavedena oboustranná hrudní drenáž, vlevo odvedla

1460ml, vpravo 1460ml/24 hodin, výpotek byl

serózní, odeslán na cytologii, biochemii, KO, K+C

Průběh 3.den

UPV – SpO2 78%, hyperkapnie 7,5 kPa – nutná

bronchoskopie – odsána hlenová zátka

Léčba: trombocytopenie – podán trombonálev

Změna ATB léčby – K-PNC, Meronem, Klacid,

Ciprinol

Průběh 4.den

Anurie – zavedení dialyzační kanyly do v. fem. sin.,

napojení CVVH, citrát

Laboratorní monitorace (ABR art + smíšená krev,

ionty, APTT á 6 hodin)

Hrudní sání odvádí vlevo 80ml, vpravo 150ml/24

hodin, krev, proto dodáno 2 x ERD

Průběh 4.den Dle virologie neprokázáno H1N1, po domluvě s

mikrobiologickým centrem deeskalace ATB léčby

NGS na spád, AIO

SmofKabiven+Addamel+Soluvit+Vitalipid do CŽK

Noradrenalinová podpora 1,19µg

Hygiena prováděna s perfuzionistou pomocí

zvedáku

Průběh 5.den Zhoršení NIRS DK, PDK 25, zjištěn kompartment

syndrom v bérci způsobený přechodnou ischémií v

úvodu

Indikovaná fasciotomie na OS

Převazy – oplach Prontosanem, vlhké krytí+Jelonet,

sterilní krytí

Průběh 5.den Hrudní drény stále odvádí, vlevo 140ml, vpravo

100ml/24hod

CVVH

EEG monitorace- chybí odlišení krajin, dominuje

theta aktivita, difuzně nejsou přítomny EPI GE,

svalové artefakty ze záškubů bránice, nasazena

Keppra 2g/12hod

Vigileo – CI 1,9

6. až 7.den hospitalizace

Pro zlepšení systolické funkce, podáván levosimendan,

zlepšen CI 3,4

Furosemid, obnova renálních funkcí, postupně CVVH ex

ECHO – zlepšena funkce LK/PK umožňuje snížení

podpory ECMO

Denně převaz a kontrola PDK na COS

Parenterální výživa, pomalý přechod na enterální výživu

NIRS mozek 60%, PDK/LDK 77/95%

EEG monitorace – bez přítomnosti jednoznačných EPI

GE. Na algický podnět reaguje třesem a neklidem.

8. až 9. den Hrudní drény ex, NA ex

Postupné snižování parametrů ECMO až úspěšné

odpojení

Zlepšen CI 3,9

Mediální rána na PDK po fasciotomii uzavřena

kompletně kožním štěpem z pravého stehna

Perkutánní dilatační tracheostomie

Další dny hospitalizace Postupné zlepšování celkového stavu pacienta

Postupný weening od ventilátoru – 24.den ukončena

ventilace + extrakce tracheostomické kanyly

Přechod z enterální výživy na plný perorální příjem

Defekty po fasciotomii se postupně hojí, převaz BV,

mastný tyl, sterilní krytí

RHC dechová + pohybová

Další průběh léčby

28. den překlad na standardní lůžko

Propuštěn do ambulantní péče

Pravidelně chodí na rehabilitaci, chůze o hůlce

Navštěvuje kardiologickou ambulanci

Kvalita života zůstává dobrá