Skrínink deliria v klinické praxi

The Confusion Assessment Method

for the Intensive Care Unit

(CAM ICUcz)

Košťálová Milena

Neurologická klinika LF MU a FN Brno

CEITEC MU Brno

Syndrom deliria:

terminologie, význam, diagnostická kritéria

akutní poruchy duševního stavu a chování

vyskytující se zvláště u nemocných vyššího

věku s organickým mozkovým postižením

Hippocrates „phrenitis“

(lat. „de lira“ mimo linii)

Syndrom deliria:

terminologie, význam, diagnostická kritéria

Poddiagnostikovaná jednotka - nerozpoznané

asi 2/3 případů, výskyt 30% hospitalizovaných

pacientů vyššího věku

Negativně ovlivňuje mortalitu, morbiditu,

zvyšuje náklady na péči, život ohrožující stav!

Narůst incidence v souvislosti se stárnutím

populace

poddiagnostikované

studie se liší ve stanovení četnosti

u seniorů 10 – 25 %

v průběhu hospitalizace se zvyšuje 11- 30%

u CMP 13 – 48 %

u pacientů v kritickém stavu až 80% (Oldenbeuving et al.,

2011, Gustafson et al., 1991, Sieber et al., 2010)

Syndrom deliria:

terminologie, význam, diagnostická kritéria

Etiopatogeneze

závažné somatické onemocnění, operace, úraz, vliv farmak či abstinence, primární mozkové léze

Hlavní rizikové faktory

vyšší věk, preexistující demence

Výzkum:

objasnění etiopatogeneze mozkové dysfunkce

specifické rizikové faktory

význam lokalizace mozkových lézí

?

Projekt

validace CAM-ICUcz

incidence deliria u pacientů po CMP x

pooperačního deliria

rizikové faktory deliria

CAM ICU

Test je snadno dostupný.

Nevyžaduje verbální odpověď, pacient může odpovídat

nonverbálně prostřednictvím předem dohodnutých

signálů ve významu „ano – ne“.

vyšetření testem netrvá déle než 3-5 minut

proveditelný u lůžka

Pokud jsou splněna kritéria proveditelnosti testu

(absence hlubší kvantitativní poruchy vědomí a možnost

jednoduché komunikace), je použitelný i u kriticky

nemocných včetně pacientů na umělé plicní ventilaci.

CAM ICUcz

je jednoduchý

Praktické zkušenosti s aplikací CAM-ICUcz u pacientů

po CMP potvrdily, že test může po předchozím zácviku

administrovat zdravotnický pracovník s lékařským i

nelékařským vzděláním bez erudice

v neuropsychologickém testování včetně zdravotních

sester.

Kritéria deliria Americké psychiatrické asociace „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (2000)

A. Porucha vědomí se sníženou schopností zaměřit, udržet a přesunout pozornost.

B. Změna kognitivních funkcí (poruch paměti, orientace, řeči) nebo poruchy percepce, které nelze vysvětlit preexistující demencí.

C. Rychlý rozvoj poruchy během hodin či dnů a tendence ke kolísání její tíže během 24 hodin.

D. Vznik - přímý důsledek obecné medicínské poruchy či onemocnění, intoxikace, vysazení léku či drogy nebo kombinované etiologie.

E. Zvláštní kategorií jinak nespecifikovaná deliria, která splňují kritéria A-C, nikoliv D (příčina není zřejmá)

Diagnostika deliria v klinické praxi na JIP

http://www.icudelirium.org/delirium/

modifikovaný test „Confusion Assessment Method

for the Intensive Care Unit“ CAM ICU

I. Fáze RASS vigilita + 3 až - 2

II.Fáze 4 kritéria hodnocení deliria

akutní začátek, fluktuující průběh (anamnéza,

sledování stavu během 24 h, kontinuální sedace)

poruchy pozornosti (auditivní, vizuální) ZVP

desorganizace myšlení (sady otázek, rozhovor)

změna vigility

I.fáze: RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale)

Skóre Hodnocení / Popis

+ 4 Bojovný / Bojovný, násilný, ohrožuje bezprostředně personál

+ 3 Velmi agitovaný / Agresivní, odstraňuje si či tahá za katetry, hadice apod.

+ 2 Agitovaný / Časté neúčelné pohyby, interference s ventilátorem

+ 1 Neklidný / Úzkostný, ale pohyby nejsou časté ani prudké

0 Klidný a bdělý

- 1 Ospalý (somnolence I) / Není plně bdělý, ale na oslovení otevře oči, naváže oční kontakt a setrvá > 10 s.

- 2 Lehce utlumený (somnolence II) / Na oslovení se probere, otevře oči, naváže na chvíli oční kontakt < 10 s.

- 3 Středně utlumený (somnolence III) / Na oslovení otevře oči či se pohne,

ale nenaváže oční kontakt

- 4 Těžký útlum (somnolence IV) / Nereaguje na hlas, ale na fyzický kontakt (dotyk či bolestivý stimulus) otevře oči či reaguje pohybem

- 5 Neprobudný (sopor-kóma) / Žádná reakce na oslovení či fyzický kontakt (dotyk či bolestivý stimulus)

Pokud je hodnota < - 4 ukončit vyšetření a opakovat později! Sessler, et al AJRCCM 2002; Ely, E.W., et al.JAMA 2003

II.fáze : Hodnocení deliria

Kritérium 1: Akutní začátek změny psychického stavu

nebo kolísavý průběh nebo kontinuální sedace

Kritérium 2: Porucha pozornosti

Kritérium 3: Inkoherentní

(desorganizované)

myšlení

Kritérium 4:

změna vigility

Ely et al. Crit Care Med 2001; 29:1370 79

Ely E.W. et al. JAMA 2001; 286, 2703 2710 1370-2703

Delirium po CMP

vyšetření testem CAM ICUcz – vizuální pozornost

„Attention Screening Examination“

Delirium po CMP

vyšetření testem CAM ICUcz - auditivní pozornost

„Attention Screening Examination“

Delirium

vyšetření testem CAM ICUcz - myšlení

CAM ICU zkušenosti u pacientů

s neurogenní poruchou řeči či jazyka

Vyšetření poruch pozornosti:

použití obrázkového testu není možné u pacientů

s afázií a těžkými poruchami rozumění.

použití hláskového testu u pacientů s afázií

Inkoherentní myšlení:

nelze vyšetřit u pacientů s těžkou afázií.

?

?

Video: delirium a Wernickeova afázie po CMP

– CAM ICU „Attention Screening Examination“ - nelze

Nový test pro orientační vyšetření vizuální

pozornosti u pacientů s afázií u lůžka – zkouška

vizuální pozornosti

http://www.fnbrno.cz/nemocnice-

bohunice/neurologicka-klinika/zkouska-vizualni-

pozornosti/t4083

Diferenciální diagnostika ???

AFÁZIE

DYSARTRIE

DEMENCE

DELIRIUM DELIRIUM

Problematika diferenciální diagnostiky

fatická porucha delirium demence, deprese,

psychóza, epilepsie

vznik - náhlý začátek x kolísající x pozvolný začátek

(anamnestická data)

parafázie, neologizmy, inkoherentní myšlení, poruchy rozumění

lepší výkon v rozumění na povely týkající se axiální oblasti u WA???

psaní obsah i forma paragrafie, motorické poruchy třes, mikrografie a prostorová orientace postižení obsahu, perseverace kliček

čtení paralexie, redukce slov, vynechává řádky - pozornost???

Diferenciální diagnostika

AFÁZIE DELÍRIUM

syntax - +

parafázie - +

orientace, myšlení + -

chování + -

PM neklid + -

halucinace + -

kolísání stavu + -

cyklus spánek x bdění + -

Epizoda deliria u pacientů s akutním iktem

0

5

10

15

20

25

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64

Číslo pacienta

Dn

y p

o v

zn

iku

iktu

Dny bez deliria Dny s deliriem

Ilustrace výskytu deliria u pacientů po CMP

Vytvoření české verze CAM ICU a jeho validace

CMP

delirium 46,25 %

Délka trvání deliria průměrně 5 dní

Počátek během 1.-4. dne po CMP

CAM-ICU detekovalo delirium u 36 / 37 nemocných s deliriem senzitivita 97,3 %.

CAM-ICU vykázal výsledek bez deliria 40 / 43 u nemocných bez přítomnosti deliria specificitě testu 93,0 %.

CAM ICUcz

Demence, deprese, schizofrenie

76 pacientů mělo výsledek CAM-ICU negativní

(znak 1 – pozitivní u pacientů s depresí a schizofrenií, znak 2 – pozitivní u pacientů s demencí)

Speciticita testu – 100%

UPV

10 pacientů

6 pacientů epizoda deliria (shoda expertního posouzení

s CAM – ICU) 100%

CAM-ICU

určený pro zdravotnické pracovníky, kteří nejsou

specialisty v neuropsychologickém testování

validovaná česká verze (CAM-ICUcz) má

vysokou senzitivitu i specificitu

detekce deliria – základ pro další výzkum a

zkvalitnění péče o nemocné

Projekt podpořen IGA MZČR 10216-3 a VZ MŠMT ČR

MSM0021622404

Incidence deliria 43%

(u 65% přítomno delirium v prvních 24 hodinách)

Významné rizikové faktory deliria:

vyšší věk >80

preexistující demence (BDS >3)

chronický abusus ethanolu AUDIT

anticholinergní medikace

CMP: NIHSS Den1 >10, infarktové ložisko nebo hematom

léze pravé hemisféry a hemineglect

shrnutí

Test CAM ICUcz je skrínink použitelný pro detekci deliria u neurologicky nemocných

http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training_Czech.pdf

PŘÍTOMNOST SYNDROMU DELIRIA KOMPLIKUJE DIAGNOSTICKÉ

I LÉČEBNÉ INTERAKCE A ZNEMOŽŇUJE PROVEDENÍ DETAILNÍ DIAGNOSTIKY

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

AFÁZIE, DELIRIA (A DEMENCE) -

NEUROLOG, KLINICKÝ LOGOPED, PSYCHIATR, NEUROPSYCHOLOG

shrnutí

DIAGNOSTIKA DELIRIA U NEMOCNÝCH S AFÁZIÍ A DYSARTRIÍ

VYŽADUJE MODIFIKACI PŘÍSTUPŮ ODPOVÍDAJÍCÍ SPECIFICE

A ZÁVAŽNOSTI KOMUNIKAČNÍ PORUCHY

U PACIENTŮ S DELIRIEM PODPOROVAT ZAVEDENÍ

STIMULACE K BĚŽNÉ ORIENTACI

USMĚRŇOVÁNÍ KONTAKTU S OKOLÍM

PODPŮRNÉ PSYCHOTERAPIE

Literatura:

Mitášová A, Bednařík J, Košťálová M, Michalčáková R, Ježková M,

Kašpárek T, Skutilová S, Straževská E, Šályová P, Šikolová V,

Šrámková L. Standardizace české verze The Confusion Assessment

Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICUcz). Cesk Slov Neurol N

2010; 73/106: 258-266.

Mitášová A, Mitáš L, Urbánek I, Ryba L, Hanke I, Ruber M,

Michalčáková R, Košťálová M, Bednařík J. Incidence a rizikové faktory

pooperačního deliria. Cesk Slov Neurol N 2012; 75/108(5):

Mitasova A, Kostalova M, Bednarik J, Michalcakova R, Kasparek T,

Balabanova P, Dusek L, Vohanka S, Ely EW. Poststroke delirium

incidence and outcomes: Validation of the Confusion Assessment

Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med

2012;40(2):484-490.