10-ti minutové neurologické vyšetření
Rudolf Černý, Jaroslav Jeřábek
http://www.lf2.cuni.cz/projekty/neuratlas
Vyšetření = testování hypotézy stanovené z anamnézy
Kde je léze – topikaEtiologie ?Diferenciální diagnostika ?Terapie (kauzální, symptomatická)PrognózaKvalita života pacienta (ICF, ……..)
Vyšetřovací schéma
Intelektové funkceFunkce fatické a praktickéMotorika – vyloučení parézyPorucha koordinace stoje, chůzeMozečkový, vestibulární syndrom Meningeální syndrom Poruchy čití
Zavolejte si sami pacienta
Chůze – rozšířená, nejistá, souhyby končetin, boty
Tremor – některé pouze patrné při chůziVýraz obličejeŘeč„Kdo nedokáže vyšetřit pacienta klinicky tak, jak to uměli praktici v 19. století, může být špičkový odborník, ale je špatný doktor“
Anamnéza
Objektivní anamnéza – poruchy vědomí, demenceZdravotnická dokumentaceSymptomy:
Den, měsíc, rok vznikuCharakter a intenzitaLokalizace a iradiaceČasový průběhPřidružené příznakyAgravace, disimulaceDosavadní léčba
Polypragmasie
Vyšetření kognitivních funkcí
BdělostOrientace: osobou místem, časemPozornost a koncentrace:Paměť: recentní – schopnost zopakovat jméno a adresu po 5 minutách. Staropaměť …..
Exekutivní funkce - F lalok
Iniciace – slovní plynulost (vyjmenovat co nejvíce slov začínajících určitým písmenem/ min N=15, vyjmenovat ovoce, zvířata N= 20)Abstraktní uvažování (vysvětlit přísloví)Kognitivní odhady: Kolik je velbloudů v Holandsku, jaká je průměrná výška žen,…..Alternující pohyby rukou (Lurjův test …)
Testování dominantní hemisféry
AfasieŘeč: artikulace, plynulost, gramatika, parafasie (záměna podobně znějících slov- fonemická, záměna podobných kagorií – sémantická).Pojmenování předmětůPorozumění: jednoduché, komplexní, koncepčníČtení, psaníPočítáníPraxe: zamávejte, jak zatloukáte hřebík kladivem
Testování nedominantní hemisféry
Neglect: pacient ignoruje stimuly z levé strany.Neschopnost simultánně zareagovat na stimuly zprava a zleva (jednotlivě ano)Hemineglect (nakreslí polovinu obličeje, hodin)Apraxie oblékáníKonstrukční schopnostiProsopagnosie: porucha poznání obličejů
Krok 1
1. Stoj, nohy u sebe2. Zavřené oči3. Ruce předpažené dlaně nahoruKombinace vyšetření:
Rombergova Dufourova testu
Krok 1.2
Stoj – titubace – úchylka
• systematická ke straně – periferní vestibul. syndrom, paréza • do stran – centrální vest., cerebellární syndrom, intoxikace,, zadní
provazce• naznak - paleocerebellární syndrom
Horní končetiny– pokles, pronace, flexe v lokti
• známky parézy– tremor v předpažení – posturální – esenciální, metabolický,
fyziologický– tremor klidový – statický – parkinsonský– asterixis – flapping tremor – jaterní insuficience
Krok 2 – stále stojí
Zavřete oči – maximální silou– sledujeme symetrii funkce mimického svalstva – paréza
facialis, „znamení řas“– synkinetický stah ostatních mimických svalů je normální,
hodnotíme symetriiDotkněte se ukazovákem nosu – zkouška taxe– koordinace pohybu– přesnost
• hypermetrie – neocerebellární syndrom ipsilaterálně• hypometrie (bradykineze, hypokineza) – parkinsonský syndrom
– akční = intenční tremor
Krok 3
Otevřete oči a sledujte očima pohyb mého prstuZornice– symetrie – izokorie– reakce na osvit ihned při otevření– reakce na konvergenci
Pohyby oční– plynulé sledovací pohyby
• superpozice nystagmu• sakadizace – skokový, neplynulý pohyb - ipsilat. léze mozečku, OP
laloku– nystagmus – diplopie
Krok 4
1. Chůze – otevřené oči2. Chůze – zavřené očiPosuzujeme :• Koordinaci, stranovou úchylku• Známky parézy – hůře odvíjí plosku, • Pohyby HK – synkinéza
– chybí u parkinsonismu– zvýšené u cerebellárního syndromu
• Báze chůze, délka kroku– široká u cerebellárního syndromu– zúžená u parkinsonismu
Krok 5Pacient sedí na vyšetřovacím stole, sundá boty a ponožky
Proximální svalová síla– elevace ramen– abdukce humeru– flexe, extenze předloktí– zvedání kolene– extenze kolene
Reflexy HK – biceps, flexorů prstůReflexy DK – patellární, Achillovy šlachySpastické jevy HK – Hofmanův jevExtenční jevy na DK – BabinskiČití – dotaz na symetrii vjemů při vyšetření
Svalový test
Stupeň Výkon
0 žádný
1 záškub
2 pohyb s vyloučením váhy končetiny
3 pohyb jen proti váze končetiny
4 pohyb pro odporu, menší než proti zdravé straně, lze dělit na 4-, 4+ apod.
5 plná síla
Svalová síla - HK
Svalová síla - DK
Myotatický reflex
Čití
kvality čití – taktilní, bolestivé, tepelné, vibrační, diskriminace dvou bodů, extinkce, psaní cifertyp poruchy – globální x disociovaná (syringomyelie)distribuce poruchy – periferní nerv, polyneuropatie, plexus, kořen míšní, míšní segment, míšní provazec, subkortikální, kortikální léze.
Zkrácené neurologické vyšetření :
Základní vyšetřovací schéma lze aplikovat na dospělou, spolupracující osobu.Intelekt, fatické, praktické a mnestické funkce :Mini Mental State Examination, celkem 10 kvalit, maximum je 34 bodů, pod 21 jde o demenci.Orientace : osobou, místem, časem, situací.Poznání předmětů, exprese a rozumění řeči, tělové schéma, barvy, početní úlohy.
MN :
čichorientační – konfrontační vyšetření perimetruzornice, postavení a hybnost bulbů, (nystagmus, diplopie v 9 polohách). Fotoreakce, reakce na konvergenci.výstupy trigeminu, čití v obličeji, masseterový reflex, korneální reflexsymetrie a aktivní hybnost obličeje (čelo-víčka, nasolabiální rýha, cenění zubů, platysma) Axiální reflexy, Chvostkův fenoménjazyk, uvula , patrové oblouky, fonace, polykání, dávivý reflex
Krk
krční páteř – bolestivost, Valeixovy periostální body, hybnost ve všech rovinách aktivní, pasivní.karotidy – šelest, pohmatmízní uzliny krční, štítná žláza
HK
konfigurace, aktivní a pasivní hybnostsíla dle svalového testu ve všech segmentechMingazzini, Dufour, retardace – pyramidové jevy zánikovéJuster, Marie – Foix – pyramidové jevy iritační, paraaxiální „obživné“ reflexy (ruka-ústa ) palcobradový a dlaňobradovýmyotatické, napínací monosynaptické míšní reflexy :
– C5 bicipitový– C6 pronátorový– C7 tricipitový– C8 flexorový
elementární reflexy posturální (ERP) – hodnocení svalového tonusu –rigidita, spasticita, hypotonie, nejlépe na šlaše m. biceps brachiivyšetření mozečku – taxe, diadochokineza, přetáčení, pasivita.Kožní reflexy břišní :
Kožní reflexy břišní :
polysynaptické, nocicepční reflexyepigastrický, mesogastrický, hypogastrickýmediopubický – odpověď dolní a horní, disociacecremasterový reflex u muže
DK :
fenomény napínací – Lassegue, Kerniguesíla ve všech segmentech, hybnost aktivní, pasivníMingazzini, Barré – pyramidové jevy zánikovépyramidové jevy spastické – extenční – Babinski, Siccard, Vítek– flekční – Rossollimo, Žukovskij Kornilov
myotatické reflexy – L2-4 patellární– L5-S2 reflex Achilovy šlachy, medioplantární
taxe – zkouška pata, koleno
Stoj a chůze
Stoj :o široké baziúzká bázeII + zavření očísrovnání II a III = Rombergův test, příznakvliv polohy hlavy na úchylky. Úchylky stoje = titubaceChůze :otevřené očizavřené očiHodnotíme rytmus, délku kroku, mimovolní souhyb HK, držení trupu.