521Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

Mozková žilní trombóza u uživatelekhormonální antikoncepce

Cerebral venous thrombosis in the users of hormonal contraceptives

Klíčová slova

Key words

SouhrnCerebrální venózní trombóza (CVT) představuje nebezpečné onemocnění s náročným diagnos-tickým algoritmem. Retrospektivně analyzujeme 8 případů CVT u skupiny mladých žen hospita-lizovaných v období 18 měsíců mezi dubnem 2004 až říjnem 2005. U všech pacientek bylo pro-vedeno vyšetření trombofilních markerů. Nejčastějším příznakem byla bolest hlavy (100 %), poru-chy rovnováhy (87,5 %) a centrální hemiparéza nebo kvadruparéza (62,5 %). CT a MRI prokázalyvenózní infarkt nebo venózní kongesci v (62,5 %), s petechiálním krvácením ve (25 %). Digitálnísubtrakční venografie potvrdila nejčastěji kombinaci okluzí sinus transversus a sigmoideus (75 %)a sinus sagitalis superior (62,5 %). Homozygotní forma mutace metylentetrahydrofolát reduktázy(MTHFR-C677T) byla zjištěna u 3 pacientek, 2 měly mutaci genu pro inhibitor aktivátoru plazmi-nogenu (PAI-1) v homozygotní formě. CVT obvykle vzniká kombinací několika rizikových trom-bofilních faktorů. Včasná diagnostika a nasazení trombolytické terapie může snížit výskyt závaž-ných následných komplikací.

AbstractCerebral venous thrombosis (CVT) is a dangerous disease with a difficult diagnosis. We presenta retrospective analysis of 8 cases of CVT in young women who were hospitalised between April2004 and October 2005. Thrombophilic markers were examined in all patients. The most com-mon symptoms included headache (100%), vertigo (87.5%), hemiparesis or quadruparesis(62.5%). CT and MRI showed different types of parenchymal lesion infarction or vasogenicinflation in 62.50% and petechial haemorrhage in 25%. DSA venography confirmed the site ofocclusion in the lateral and sigmoide sinus in 75%, and superior sagittal sinus (62.5%). Wefound 3 cases of the homozygous form of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR-C677T),two patients had a plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) homozygous mutation. Coexistingthrombophilic risk factors are usually involved in the onset of CVT. Early diagnosis and applica-tion of thrombolytic therapy can improve the clinical outcome.

M. Procházka1, V. Procházka2,M. Lubušký1, J. Procházková3,T. Hrbáč4

1 Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc

2 Radiodiagnostický ústav FN Ostrava-Poruba

3 Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

4 Neurochirurgická klinika FN Ostrava-Poruba

�

MUDr. Martin Procházka, Ph.D.Porodnicko-gynekologická klinikaLF UP a FN OlomoucI.P. Pavlova 6, 775 20 Olomouce-mail: prochazka-martin@post.cz

Přijato k recenzi: 8. 3. 2007Přijato do tisku: 7. 5. 2007

Poděkování: Autoři si dovolují poděkovat školiteli a příteli doc. MUDr. Pavlu Drábkovi z Neuro-chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba za odbornou pomoc a podporu při zpra-covávání tohoto náročného tématu.

ÚvodCerebrální venózní trombóza je vzácným,ale život ohrožujícím onemocněním. Podlesoučasných studií umírá až 10 % pacientůs CVT. Ve starších pracích bylo prokázáno,že většina trombóz vznikla sekundárně ná-sledkem lokální či systémové infekce, více než30 % případů bylo považováno za idiopa-tických. Novější studie popisují další rizikovéfaktory, mezi které patří trombofilie či uží-vání hormonální antikoncepce.

Trombofilie je vrozená či získaná poruchahemostatického mechanizmu, charakterizo-vaná zvýšenou tendencí ke krevnímu sráženía trombotizaci. Typický je výskyt trombózdolních končetin, jejich časté recidivy nebolokalizace na neobvyklých místech. V případěvrozených forem je charakteristický rodinnývýskyt. U vrozených forem se jedná hlavněo mutaci genů kódujících faktor VLeiden(Leidenskou mutaci), protrombinu (variantuG20210A), o hyperhomocysteinemii a autozo-málně dědičný deficit antitrombinu III (AT III),proteinu C a proteinu S. Podstatně méněčasto se setkáváme s trombofilií podmíněnouhyperfibrinogenemií a dysfibrinogenemií.

Vztahem hormonální antikoncepce a hlu-boké žilní trombózy dolních končetin se za-bývaly velké populační studie. Zvýšené riziko

bylo popsáno u uživatelek gestagenů 3. ge-nerace. Zvláště vysoké riziko vzniku trom-bózy je u uživatelek hormonální antikoncepces trombofilií. Toto zjištění potvrzuje do-mněnku, že u těchto žen dochází k vzájem-nému zesílení prokoagulačních mechanizmů.

Problematika trombózy mozkových žilu žen ve fertilním věku, které jsou uživatel-kami hormonální antikoncepce, byla studo-vána v několika málo studiích na nízkémpočtu pacientů.

Cílem naší studie je analýza případů CVTu 8 žen ve vztahu k věku, užívání hormo-nální antikoncepce a trombofilním stavůmv korelaci s nálezy CT, MRI, DSA a s klinic-kým neurologickým nálezem.

Soubor a metodikaProvedli jsme retrospektivní analýzu souboru8 případů žen s diagnostikovanou mozkovoužilní trombózou. Věkový rozsah souboru či-nil 18,7–39,3 let, průměrně 28,1 roku. Pa-cientky byly hospitalizovány v období mezidubnem 2004 a říjnem 2005. Všechny pod-stoupily CT/ MRI a DSA. 5 žen bylo léčenopouze terapeutickou dávkou nízkomoleku-lárních heparinů (LMWH) s přechodem naperorální antikoagulační léčbu, další 3 pa-cientky po neúčinné léčbě LMWH podstou-

pily endovaskulární lokální trombolýzu re-kombinantním tkáňovým aktivátorem plaz-minogenu (rt-PA) a mechanickou disrupcí.

Vyhodnoceny byly všechny lékařské zá-znamy, pacientky byly vyšetřeny fyzikálněa byla odebrána podrobná anamnéza. 7 pa-cientek užívalo hormonální antikoncepci s ges-tageny 3. generace, jedna užívala hormo-nální preparáty čistě gestagenní, žádná z pa-cientek nebyla kuřačka. U všech pacientekbyly provedeny následně krevní testy napřítomnost možných trombofilních stavů.Krev byla odebrána a testována před nasa-zením antikoagulační léčby a s odstupem3–6 měsíců po trombotické příhodě. Rezi-stence na aktivovaný protein C (APC rezi-stence) byla vyšetřována testem za užitífaktoru V deficitní plazmy (Coatestr APC re-zistence Chromogenix). Dále byla chromo-genně stanovována hladina proteinu C, an-titrombinu III (AT III), protrombinu, heparin IIkofaktoru a plazminogenu. Protein S byl sta-novován imunologicky jako volný protein S.

VýsledkyNejčastějšími subjektivními příznaky CVT bylybolesti hlavy (100 %) a poruchy rovnováhy(87,5 %) (tab. 1). Objektivně byly nejčastějizjištěny poruchy hybnosti – centrální hemi-

522 Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

MOZKOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA U UŽIVATELEK HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Tab. 1. Subjektivní a objektivní příznaky při přijetí.

Symptomy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. %

Bolest hlavy + + + + + + + + 100Vertigo + + + + + + + 87,5Centrální hemiparéza a kvadruparéza + + + + + 62,5Porucha zraku + + 25Senzitivní porucha + + 25Porucha chování + + 25Afázie + + 25Křečový stav + + 25Koma + + 25

Tab. 2. Okluze splavů/ kortikálních žil při DSA 3D-XR venografii.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. %

Sinus sagitalis superior + + + + + 62,5Sinus transversus, sigmoideus + + + + + + 75Hluboký žilní systém + + + + 50Kortikální žíly + + + + + 62,5V. jugularis interna + + + 37,5Mozečkové žíly + 12,5

parézy, popřípadě kvadruparéza (v 75 %),v počtu (25 %) byly zastoupeny křečovéstavy, poruchy chování, poruchy vědomí,senzitivní poruchy a afázie. CT a MRI vyšet-ření prokázala venózní infarkt respektivevenózní kongesci v 62,5 % s výskytem pe-techiálního krvácení ve 25 %. Digitální sub-trakční venografie potvrdila nejčastěji kom-binaci okluzí sinus transversus a sigmoideus(75 %), sinus sagitalis superior (62,5 %),kortikálních žil (62,5 %) a hlubokého žilníhosystému (50 %) (tab. 2).

Výsledky terapie byly výborné u 7 pacien-tek v základní terapii. Léčba zahrnovala kom-binaci nízkomolekulárního heparinu v lé-čebné dávce a následné zajištění warfarinem(tab. 3). U 3 pacientek při nedostatečnémléčebném efektu LMWH jsme použili lokálnítrombolýzu pomocí (rt-PA) s mechanickoudisrupcí. Jedna žena zemřela i přes akutnítrombolýzu a komplexní terapii. Výsledkykoagulačních testů prokázaly přítomnost ri-zikových trombofilních faktorů u všech žen

našeho souboru. Homozygotní forma mu-tace genu MTHFR-C677T byla zjištěna u 3 pa-cientek a 2 pacientky měly mutaci genu proPAI-1 v homozygotní formě. Kombinaceobou homozygotních mutací byla zjištěnau 1 pacientky, v heterozygotních formáchbyla kombinace pozorována u 2 pacientek.U 3 pacientek byla zjištěna vysoká hladinafaktoru VIII a u 5 pacientek byl nalezen de-ficit proteinu S, vždy v kombinaci s mutacígenu pro MTHFR-C677T, z toho 3× v jejíhomozygotní formě (tab. 4).

Pro ilustraci uvádíme kazuistiky 2 pacien-tek s prokáznou CVT.

1. Případ CVT s aplikacílokální fibrinolýzy24letá žena s negativním předchorobím, uží-vala gestagen 3. generace poslední měsíc.Pro týden trvající intenzivní bolesti hlavyv záhlaví provázené zvracením, byla přijatana JIP neurologického oddělení. Při přijetíbyla spavá, apatická, dysartrická, šíje opo-

novala. V neurotopickém nálezu byla zjištěnaoboustranná mióza 1mm s divergentnímstrabizmem a levostranná spastická hemi-paréza. CT ukázala hypodenzitu v bazálníchgangliích a talamu vpravo, edém tempo-rookcipitálně vpravo a malou hemoragii připravém transverzálním splavu. AG proká-zala částečný uzávěr horního šípového splavua úplný trombotický uzávěr pravého trans-verzálního a sigmoidálního splavu, Galenovyžíly a přímého splavu, edém talamu a ba-zálních ganglií vpravo. MR a MRV (magne-tická rezonanční venografie) potvrdila krevníhypervolemii a edém pravé poloviny mezen-cefala, pravého talamu a bazálních ganglií,a trombózu hlubokých mozkových žil a pří-mého splavu. Byla zavedena léčba daltepa-rinem a antibiotiky. Vzhledem k progredu-jící poruše vědomí byla nemocná na uměléplicní ventilaci přeložena na ARO oddělení.Přes aplikaci konvenční antikoagulační léčbya protiedémovou terapii se neurotopickýnález zhoršoval. 5. den byla přeložena do

523Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

MOZKOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA U UŽIVATELEK HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Tab. 3. Terapie.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Antikoncepce + + + + + + + +

Léčba LMWH LMWH LKT LKT LKT LMWH LMWH LMWH+ Wa + Wa + LMWH + LMWH + LMWH + Wa + Wa + Wa

+ Wa +Wa

Výsledný stav Kompletní Kompletní Kompletní Kompletní zemřela Kompletní Kompletní Kompletní uzdravení uzdravení uzdravení uzdravení uzdravení uzdravení uzdravení

Kouření – – – – – – – –

LMWH – nízkomolekulární heparin, Wa – warfarin, LKT – lokální kontinuální trombolýza

Tab. 4. Výsledky vyšetření trombofilních parametrů.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Faktor V Leiden – – – – – – – –

MTHFR ++ ++ +– +– – ++ +– +–

PAI-1 – – ++ – – ++ +– +–

Faktor VIII – – – + + + – –

Hyperhomo-cysteinémie + – – – – – – –

Deficit proteinu C + – + – – – – –

Deficit proteinu S + + – + – + – +

Deficitantitrombinu – – + – – – – -

– negativní, +– heterozygot, ++ homozygotMTHFR – methylentetrahydrofolát reduktáza, PAI – inhibitor plazminogen aktivátoru

intervenčního centra k endovaskulární léčbě.DSA s trojrozměrnou venografií (3D-XRV)potvrdila trombotický uzávěr vv. cerebri inter-narum, bazální v. Rosenthali, v. cerebri mag-nae, přímého splavu a pravostranného trans-verzálního a sigmoidálního splavu (obr. 1).

Zavaděč byl zaveden do pravé společnéstehenní žíly pro venózní přístup a druhýdo stehenní tepny pro arteriální zobrazení.Katétr byl zaveden do pravé v. jugularis int.a mírným tlakem pronikal tromby v žilníchsplavech až do oblasti confluens sinuum.

Byla zahájena kontinuální trombolýza apli-kací rtPA se současným podáváním LMWHpři sledování hladin fibrinogenu, aPTT, KOa počtu trombocytů v 6hodinových interva-lech. Trombolýza byla ukončena po 48 ho-dinách a obnovení žilního průtoku. Kon-

524 Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

MOZKOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA U UŽIVATELEK HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Obr. 1. DSA, MRI + MR – venografie – „Time of Flight-TOF“.a) DSA (den 1) uzávěr sinus transversus, vena magna cerebri (Galen), vena cerebri interna a vena basalis Rosenthali.

Zachována drenáž kortikálních žilních kolektorů.b) T2 – vážené obrazy (den 4) – hyperémie resp. mozková turgescence pravostranných bazálních ganglií a talamu s obrazem

hyperintenzity signálu imitující mozkovou ischemii. c) Předo-zadní pohled MR-venografie – trombóza pravostranného sinus transversus a sigmoideus a vena jugularis interna vpravo.

a b c

Obr. 2. Kontrolní angiografie po trombolýze.d) Předozadní pohled – DSA (den 7.) – 48 hodin lokální trombolýzy – rekanalizace pravostranného sinus transversus a sigmoideus. e) 3D-Xra digitální rotační angiografie s kompletní rekanalizací sinus rectus, v. magna cerebri, v. basalis Rosenthali a vv. cerebri

internae.

d e

trolní 3D-XR venografie (obr. 2) potvrdilarekanalizaci hlubokých žil a žilních splavův zadní jámě, MR pak regresi hyperemiea edému v krajině talamu a bazálních gan-glií vpravo. V následujících dnech ustupovalkomatózní stav a kmenová symptomatika.7. den po výkonu dosáhla NIHSS škála 4 bodů.Vyšetření trombofilních stavů verifikovaloheterozygotní formu MTHFR: A/V 223 a ho-mozygotní formu mutace PAI-I 4G/5G ge-notypu. Pacientka byla nastavena na pero-rální antikoagulační léčbu warfarinem.Neuropsychologické vyšetření 3 měsíce popříhodě zjistilo normální psychomotorickétempo, paměťové a intelektové funkce(WAIS-R:IG globální test 141, verbální 128a nonverbální 146 s Wechslerovým pamě-ťovým kvocientem MQ 101). Objektivníneurologický nález byl v mezích normy.

2. Případ CVT s maligním průběhemU 33leté ženy s negativním předchorobím,užívající poslední měsíc gestageny 3. gene-race, se objevily bolesti hlavy v záhlaví, pro-vázené zvracením, po 5 dnech cefalgií pakzhoršováním zrakové ostrosti pravého oka.Po epileptickém záchvatu byla akutně přija-ta na neurologické oddělení kde CT nepo-tvrdilo ložiskovou lézi. 8. den hospitalizacedošlo náhle k bezvědomí s tonickými kře-čemi končetin, poté zmatenost, sledovanáprohlubující se somnolencí s nástupem le-vostranné centrální hemiparézy a meningeál-ního syndromu. Při MR vyšetření zjištěnedém pravého temporálního laloku, trom-bóza všech mozkových splavů a chyběníhlubokého žilního systému (obr. 3). Zaintu-bovaná komatózní pacientka byla převeze-na do intervenčního centra k emergentní-mu endovaskulárnímu výkonu. Při AG bylazjištěna opožděná kapilární náplň obou he-misfér a kompletní trombóza horního šípo-vého splavu, pravého transverzálního a sig-moidálního splavu a celého hlubokého žil-ního systému včetně přímého splavu. Přeszavaděč v pravé společné stehenní žíle bylinstalován katétr do bulbu vnitřní jugulárnížíly a odtud postupně zaváděn měkkýmitromby v pravém sigmoidálním a trans-verzálním splavu až do oblasti confluens si-nuum. Po umístění katétru v krajině torculybyla zahájena aplikace lokální trombolýzyrtPA se současnou aplikací LMWH. Kon-

trolní CT po 24 hodinách zjistilo masivníedém celého mozku s vyhlazenou gyrifikací,zašlými mozkovými komorami a bazálnímicisternami, setřelou strukturou bazálních gan-glií, talamů a mozkového kmene. Neurolo-gické vyšetření prokázalo areaktivní kómas nevýbavnými kmenovými reflexy bezspontánní dechové aktivity, odpovídající smrtimozku. Pitva potvrdila rozsáhlou cerebrálnívenózní trombózu – durální, kortikální a hlu-bokého žilního systému – s průvodnýmedémem mozku, zvláště v oblasti mozko-vého kmene (obr. 4). Laboratorní vyšetřenítrombofilií prokázalo zvýšenou aktivitu fak-toru VIII, bez průkazu mutace genu kódují-cího faktor V-Leiden.

DiskusePrvní klinický obraz a patologický nález ce-rebrální venózní trombózy byl popsán Rib-sem v roce 1825 u 45letého muže s gene-ralizovaným maligním procesem. V obdobíbez možnosti angiografického zobrazení byladiagnóza stanovována na základě klinickéhoobrazu – progredujících bolestí hlavy, edémuoční papily, křečí, fokálního ložiskovéhodeficitu, kómatu a většinou potvrzena pa-tologicko anatomickým nálezem trombózydurálních sinů, doprovázených hemoragic-kou infarzací [1]. V éře před CT a MR zob-razením byla dominantní diferenciálnědiagnostickou metodou angiografie a do-posud dává 3D-XR venografie nejpřesnější

525Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

MOZKOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA U UŽIVATELEK HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Obr. 3. MRI vyšetření a MR venografie – (TOF) – subakutní fáze.f) T1WI-MRI axiální scan s obrazem hyperintenzního signálu trombózy sinus trans-

versus vpravo a hyperémie resp. venózní kongesce pravého temporálního laloku. g) TOF-MR venografie s nálezem trombózy sinus sagitalis superior, sinus transversus

a sigmoideus vpravo, hlubokého žilního systému – sinus rectus, v. magna cerebri,vv. cerebri internae, a v. basalis Rosenthali.

f g

Obr. 4. Patologická anatomický nález.h) Trombóza sinus sagitalis superior patrna po otevření splavu a po sejmutí tvrdé

mozkové pleny.i) Trombóza perimedulárních žil s hyperémií prodloužené míchy.

h i

zobrazovací výsledky. V roce 2001 byla pu-blikována významná studie „InternationalStudy of Cerebral Vein Thrombosis“– ISCVT,která prospektivně sledovala data 624 pa-cientů s touto diagnózou [2].

Hluboký žilní systém zahrnující vv. cerebriinternae, v. basalis Rosenthali, v. magnacerebri a sinus rectus, drénující mezimozek,bazální ganglia a hluboké struktury bíléhmoty hemisfér, je postižen v 10 % případůcerebrálních venózních trombóz. Těžší kli-nické obrazy zahrnující hemiparézy nebokvadruparézy jsou způsobeny útlakem cap-sula interna při jednostranném nebo obou-stranném postižením talamů či bazálníchganglií a lze je diagnostikovat neinvazivnímivyšetřeními, jako je CT nebo MRI pod obra-zem edému nebo hemoragického infarktu.Omezení žilního odtoku vede k mozkovéhyperémii, edému a nakonec k mozkovémuinfarktu, většinou nalezené při MRI vyšetřenípacientů s CVT [3,4,5].

Diagnóza CVT v našem souboru pacien-tek byla potvrzena MRI zobrazením, MR ve-nografií a následně DSA. Liang et al potvr-zují významnost trojdimenzionálního kon-trastně zesíleného zobrazení magnetickourezonanční MP-RAGE venografií v diagnos-tice trombóz durálních sinů, která byla rov-něž užitečná u naší skupiny pacientů [6].Pro diagnostiku CVT lze alternativně využítCT venografii doplněnou o techniku sub-trakce kostních struktur –„Matched MaskBone Elimination“ (MMBE) [7]. 3D-Xra-di-gitální rotační venografie dává excelentní al-ternativu s možností zobrazení rychlostia směru průtoku v normálním úseku žilníhosystému jakož i v částečně trombózovanýchúsecích durálních splavů a hlubokého žilníhosystému.

Léčba pacientů s intrakraniální venóznítrombózou závisí na včasnosti klinickéhopodezření na CVT a následném potvrzenídiagnózy zobrazovacími technikami. Léčbaheparinem je v současné době považovánaza metodu volby pro léčbu CVT [2]. Nicméněefekt heparinu může být u podskupiny pa-cientů s rychle progredujícími symptomya postižením většiny durálních sinů a hlubo-kého systému příliš pomalý. Tato skupinapacientů by měla být indikována k trombo-lytické léčbě, protože jejich mortalita dosa-huje 10 % [8,9,10,11]. Naše zkušenosti rov-něž ukazují na možnost mechanické reka-

nalizace obturovaného žilního řečiště rheo-lytickou trombektomií a mechanickým roz-rušením trombu balónkovými kat0try [12,13].

Trombofilní stavy jsou přítomny u 25–35 %pacientů s mozkovou žilní trombózou [14,15]. Hormonální antikoncepci užívá v sou-časnosti více než 100 miliónů žen. Krátcepo jejím zavedení do praxe v 60. letech seobjevila zvýšená incidence trombotickýchvaskulárních komplikací, především hlubokéžilní trombózy DKK, spojených s interakcíhormonálních kontraceptiv a hemokoagu-lačního systému [16,17,18]. Zvýšená aktivitakoagulačních faktorů VII, VIII, X a fibrino-genu je všeobecným nálezem u většiny pří-padů [19]. Martinelli et al uvádějí ve svépráci relativní riziko vzniku mozkové žilnítrombózy u uživatelek hormonální antikon-cepce RR = 6,1 (95% CI = 3,3–11,00). Totopotenciální riziko může být dále umocněnovrozenými poruchami hemostázy [20].

Perorální kontraceptiva vyvolávají rozsáhlézměny ve fibrinolytickém systému. Docházíke vzestupu plazminogenu, komplexu plaz-min-alfa2-antiplazmin, zvyšuje se aktivitatkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA)a naopak dochází ke snížení hladiny anti-genu inhibitoru aktivátoru plazminogenu-I(PAI-I), poklesu PAI-I aktivity a celé řadědalších změn. Ve svém důsledku je fibrino-lýza u uživatelek antikoncepce zvýšená, cožje pravděpodobně odezva a kompenzaceprotrombogenního stavu vyvolaného hor-monálními preparáty. Tyto změny jsou stejnéjak u preparátů obsahujících levonorges-trel, tak u preparátů obsahující gestagenytřetí generace [21]. Geneticky podmíněnétrombofilní stavy fibrinolytického systému(PAI-I) zvyšují potenciální riziko vzniku trom-bózy u uživatelek HAK. Byla rovněž pozo-rována zvýšená aktivita destiček a jejich shlu-kování [22].

Hormonální kontraceptiva s gestageny třetígenerace jsou spojovány s vyšším rizikemvenózních trombóz než předchozí generacekontraceptiv. Toto riziko je rovněž přítomnoi u žen bez mutace faktoru V Leiden nebopozitivní rodinné anamnézy [23]. Určitýmpřekvapením byl vysoký výskyt homozy-gotní formy MTHF-C677T v našem souboru(37,5 %), což by mohlo být v souladu sezjištěním Martinelliho et al, kteří prokázalrelativní riziko vzniku CVT u uživatelek hor-monální antikoncepce s hyperhomocystei-

nemií RR = 19,5 (95% CI = 5,7–67,3). Hla-dinu homocysteinu jsme u našich pacien-tek neurčovali. Dalšími častými nálezy bylamutace genu inhibitoru aktivátoru plazmi-nogenu (PAI-1) a deficit proteinu S, kterése mohou vyskytovat i v kombinacích zesi-lujících protrombogenní efekt. Nepozoro-vali jsme naopak výskyt faktoru V Leidenu pacientek s CVT, který je v literatuře zdů-razňován jako významný rizikový trombo-filní faktor. Domníváme se, že u zemřelépacientky hrála roli spíše pozdní diagnózaCVT než zvýšená hodnota faktoru VIII.

ZávěrNaše zkušenosti poukazují na možnost vznikuCVT u mladých žen užívajících hormonálníantikoncepci, na kterou je nutno pomýšletv případě vzniku intrakraniálních obtíží. CVTse nejčastěji projevuje bolestmi hlavy a po-ruchami rovnováhy. Při jejich náhlém vznikuu dosud zdravé ženy je třeba v diferenciálnídiagnostice pomýšlet i na tuto diagnózu.Iniciální CT resp. MRI vyšetření je proto nut-no zaměřit na možnost postižení venózní-ho intrakraniálního systému. MRI a MR-ve-nografie či 3D-XR venografie významnězkracují diagnostický proces skupiny pacien-tek s postižením hlubokého žilního systémumozku a rychlým rozvojem symptomatologie.Přímá endovaskulární trombolýza s možnostíi mechanické revaskularizace může drama-tickým způsobem zlepšit klinický průběhpacientů s trombózou mozkových žil a ne-dostatečným efektem antikoagulační tera-pie při rychle progredující poruše vědomí.Trombolytická terapie rovněž snižuje výskytsekundárních komplikací po trombózáchmozkových žil, jako jsou chronická intra-kraniální hypertenze s poruchami vizu ne-bo vznik durálních arteriovenózních zkratů[24,25]. Vzhledem k výskytu těchto závaž-ných komplikací považujeme, v souladus doporučeními České gynekologicko-po-rodnické společnosti ČLS JEP, před zaháje-ním podávání HAK za nezbytnou pečlivouanalýzu osobní a rodinné anamnézy a v in-dikovaných případech podrobné vyšetřeníeventuální přítomnosti trombofilních stavů.Význam jednotlivých trombofilních mutacíje nestejný. Absolutní kontraindikací nasa-zení HAK jsou deficit antitrombinu III, deficitproteinu C, homozygotní forma faktoru V Lei-den. Screeningové vyšetřování žen před

526 Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

MOZKOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA U UŽIVATELEK HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

předpisem HAK na přítomnost trombofil-ních mutací není indikováno [26]. V našemsouboru měly ovšem všechny pacientkyi přes pečlivý retrospektivní rozbor negativníjak osobní tak rodinnou anamnézu. S ohle-dem na tuto skutečnost se nabízí otázkafakultativní možnosti vyšetření trombofiliíhrazené ženou na její přání před nasaze-ním HAK.

Literatura1. Berenstein A, Lasjaunias P, Ter Brugge KG,Venous Occlusive Disease. In: Surgical Neu-roangiography vol. 2.1 Clinical and Endovas-cular Treatment Aspects in Adults. 2nd ed.Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag 2004:135–152.2. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG,Barinagarrementeria F. For the ISCVT Investi-gators. Prognosis of cerebral vein and duralsinus thrombosis, results of the InternationalStudy on Cerebral Vein and Dural Sinus Throm-bosis (ISCVT). Stroke 2004; 35: 664–670.3. Forbes PNK, Pipe JG, Heiserman JE. Eviden-ce for cytotoxic edema in the pathogenesis ofcerebral venous infarction. AJNR Am J Neuro-radiology 2001; 22: 450–455.4. Peeters E, Stadnik T, Bissay F, SchmeddingE, Osteaux M. Diffusion-weighted MR imagingof an acute venous stroke. AJNR Am J Neuro-radiology 2001; 22: 1949–1952.5. Ducreux D, Oppenheim C, Vandamme X,Dormont D, Samson Y, Rancurel G et al. Dif-fusion-weighted imaging patterns of brain da-mage associated with cerebral venous throm-bosis. AJNR Am J Neuroradiology 2001; 22:261–268.6. Liang L, Korogi Y, Sugahara T, OnomichiM, Shigematsu Y, Yang D et al. Evaluation ofthe Intracranial Dural sinuses with a 3D con-trast-enhanced MP-RAGE sequence: prospec-tive comparison with 2D-TOF MR venographyand digital subtraction angiography. AJNRAm J Neuroradiology 2001; 22: 481–492.7. Majoie CHB, van Straten M, Venema HW.Multisection CT Venography of the dural si-nuses and cerebral veins by using matched

mask bone elimination. AJNR Am J Neurora-diology 2004; 25: 787–791.8. Rael JR, Orrison WW Jr., Baldwin N, Sell J.Direct thrombolysis of superior sagittal sinusthrombosis with coexisting intracranial he-morrhage. AJNR Am J Neuroradiology 1997;18: 1238–1242.9. Spearman MP, Jungreis ChA, Wehner JJ,Gerszten PC, Welch WC. Endovascular throm-bolysis in deep cerebral venous thrombosis.AJNR Am J Neuroradiology 1997; 18:502–506.10. Ciccone A, Canhao P, Falcao F, Ferro JM,Sterzi R. Thrombolysis for cerebral vein anddural sinus thrombosis. Cochrane Corner.Stroke 2004; 35: 000–001.11. Frey JL, Murro GJ, McDougall CG, DeanBL, Jahnke HK. Cerebral venous thrombosis-combined intrathrombus rtPA and intrave-nous heparin. Stroke 1999; 30: 489–494.12. Opatowsky MJ, Morris PP, Regan JD,Mewborne JD, Wilson JA. Rapid thrombecto-my of superior sagittal sinus and transverse si-nus thrombosis with a rheolytic catheter de-vice. AJNR Am J Neuroradiology 1999; 20:414–417.13. Dowd ChF, Malek AM, Phatouros CC,Hemphill JC III. Application of rheolytic throm-bectomy device in the treatment od dural si-nus thrombosis: A new technique. AJNR AmJ Neuroradiology 1999; 20: 568–570.14. Provenzale JM, Barboriak DP, Allen NB,Ortel TL. Antiphospholipid Antibodies: Find-ings at Arteriography. AJNR Am J Neurora-diology 1998; 19: 611–616.15. Reuner KH, Ruf A, Grau A, Rickmann H,Stolz E, Jüttler E et al. Prothrombin GeneG20210>A transition is a risk factor for ce-rebral venous thrombosis. Stroke 1998; 29:1765–1769.16. Lüdemann P, Nabavi DG, Junker R, WolffE, Papke K, Buchner H et al. Factor V Leidenmutation is a risk factor for cerebral venousthrombosis. A Case-control study of 55 pa-tients. Stroke 1998; 29: 2507–2510.17. Cantu C, Alonso E, Jara A, Martínez L,Rios C, Fernandez ML et al. Hyperhomocys-

teinemia, low folate and vitamin B12 concen-trations and methylene tetrahydrofolate reduc-tase mutation in cerebral venous thrombosis.Stroke 2004; 35: 1790–94.18. Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vanden-broucke JP. Oral contraceptives, hormone re-placement therapy and thrombosis. ThrombHaemost 2001; 86: 112–123.19. Bloemenkamp KWM, Helmerhorst FM,Rosendaal FR, Vandenbroucke JP. Thrombo-philias and gynaecology. Best Practice&Re-search Clinical Obsterics & Gynaecology2003; 3: 509–528.20. Martinelli I, Battaglioli T, Pedotti P, Catta-neo M, Mannucci PM. Hyperhomocysteine-mia in cerebral vein thrombosis. Blood 2003;102: 1363–1366.21. Norris LA, Bonnar J. The effect of oestro-gen dose and progesteron type on haemo-static changes in women taking oral contra-ceptives. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:261–267.22. Kunz F, Pechlander C, Taberelli M, SolderE, Zwierzina WD. Influence of oral contracep-tives on coagulation tests in native blood andplasma. Am J Obstet Gynaecol 1990; 163:417– 420.23. World Health Organization. Cardiovascu-lar disease and steroid hormone contracep-tion. Report of a WHO Scientific group. WHOTechnical Report Series, no. 877. Geneva:World Health Organization 1998.24. Stolz E, Gerriets T, Bödeker RH, PenzelMH, Kaps M. Intracranial venous hemodyna-mics is a factor related to a favorable outcomein cerebral venous thrombosis. Stroke 2002;33: 1645–1650.25. Phatouros C, Halbach VV, Dowd ChF,Lempert TE, Malek AM, Meyers PM et al.Acquired pial arteriovenous fistula followingcerebral vein thrombosis. Stroke 1999; 30:2487–2490.26. Čepický P, Cibula D, Dvořák K, Dvořák V,Fait T, Fanta M et al. Doporučení k předpisukombinované hormonální kontracepce (CC).Aktualizace 2005. Čes Gynek 2005; 4:320–324.

527Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

MOZKOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA U UŽIVATELEK HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

528 Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

MOZKOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA U UŽIVATELEK HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

529Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

MOZKOVÁ ŽILNÍ TROMBÓZA U UŽIVATELEK HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

530 Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

531Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):

532 Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(5):